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Monitorización de los valores séricos de vitamina D en mujeres con osteoporosis posmenopáusica tratadas con dosis habituales de vitamina D
Med Clin (Barc). 2012;138(5):199–201
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original breve
Monitorizacio´n de los valores se´ricos de vitamina D en mujeres con osteoporosis posmenopa´usica tratadas con dosis habituales de vitamina D Jose´ Ivorra a,*, Elia Valls b, Nagore Ferna´ndez-Llanio Comella a, Inmaculada Chalmeta Verdejo a, Marı´a Jesu´s Oliver Oliver c y Jose´ Andre´s Roma´n Ivorra b a b c
Servicio de Reumatologı´a, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, Espan˜a Servicio de Reumatologı´a, Hospital Polite´cnico y Universitario La Fe, Valencia, Espan˜a Seccio´n de Hormonas, Laboratorio de Ana´lisis Clı´nicos, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 17 de mayo de 2011 Aceptado el 12 de julio de 2011 On-line el 23 de diciembre de 2011
Fundamento y objetivo: El objetivo del trabajo es evaluar la efectividad de las dosis habituales de suplementos de vitamina D (25[OH]D) para alcanzar valores se´ricos o´ptimos (30 ng/ml). Pacientes y me´todo: Estudio transversal en 165 mujeres con osteoporosis posmenopa´usica, tratadas con suplementos de vitamina D oral con dosis superiores a 800 UI/dı´a durante al menos 3 meses. Se dividio´ a las pacientes en 3 grupos: grupo 1, 800-1.000 UI/dı´a; grupo 2, 1.001-1.600 UI/dı´a; grupo 3, > 1.600 UI/ dı´a. Se comparo´ la proporcio´n de pacientes con valores se´ricos superiores a 20, 30 y 40 ng/ml. ˜ os. El porcentaje de pacientes con valores superiores a Resultados: La edad media (DE) fue de 69 (10) an 20 ng/ml fue del 79,5% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 63,5-88,5), 92,7% (IC 95% 78,7-96) y 97,6% (IC 95% 90,6-100) en los grupos 1, 2 y 3, respectivamente (p = 0,009), el de pacientes con valores superiores a 30 ng/ml del 27,7% (IC 95% 14,7-44,7), 53,6% (IC 95% 37,6-70) y 90,2% (IC 95% 81,2-96,6), respectivamente (p < 0,001) y el de pacientes con valores superiores a 40 ng/ml del 7,2% (IC 95% 1-20), 24,4% (IC 95% 12-40) y 61% (IC 95% 49-72), respectivamente (p < 0,001). Conclusiones: Las dosis diarias recomendadas de suplementos de vitamina D (800-1.000 UI) pueden ser insuficientes para conseguir valores se´ricos o´ptimos en mujeres osteoporo´ticas posmenopa´usicas. ß 2011 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Vitamina D Colecalciferol Suplementos diete´ticos Efectividad
Vitamin D status in osteoporotic postmenopausal women taking oral recommended vitamin D supplementation A B S T R A C T
Keywords: Vitamin D Cholecalciferol Dietary supplements Effectiveness
Background and objective: To assess the effectiveness of currently recommended daily intakes of vitamin D (25[OH]D) to bring optimal serum concentrations (30 ng/ml) in postmenopausal osteoporotic women. Patients and methods: We reviewed 25(OH)D serum concentrations in 165 consecutive osteoporotic postmenopausal women who were taking oral vitamin D daily supplements above 800 IU during at least 3 months. The proportion of patients who achieved 25(OH)D levels of 20, 30 and 40 ng/ml were compared according to daily vitamin D intakes (group 1: 800-1,000 IU, group 2: 1,001-1,600 IU, group 3: > 1,600 IU). Results: Mean patient age was 69 (10) years. Percentage of patients with serum 25(OH)D levels above 20 ng/ml was 79.5% (63.5-88.5%), 92.7%(78.7-96%) and 97.6% (90.6-100%) in group 1, 2, and 3 patients, respectively (P = .009). Serum levels above 30 ng/ml were achieved in 27.7% (14.7-44.7%), 53.6% (37.670%) and 90.2% (81.2-96.6%), respectively (P < .001). Serum levels above 40 ng/ml were reached in 7.2% (1-20%), 24.4% (12-40%) and 61% (49-72%), respectively (P < .001). Conclusion: Daily reference intakes of vitamin D supplements (800-1,000 IU) may be insufficient to achieve optimal serum levels of vitamin D in postmenopausal osteoporotic women. ˜ a, S.L. All rights reserved. ß 2011 Elsevier Espan
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (J. Ivorra). ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2011.07.024
200
J. Ivorra et al / Med Clin (Barc). 2012;138(5):199–201
Introduccio´n La administracio´n de suplementos de vitamina D se ha relacionado con una disminucio´n en la incidencia de fracturas osteoporo´ticas no vertebrales1. Existen receptores de vitamina D en mu´ltiples tejidos2 y cada vez hay ma´s evidencias de su efecto beneficioso en la prevencio´n del dolor, infecciones, enfermedades autoinmunes, ca´ncer, enfermedad cardiaca, deterioro cognitivo y en la disminucio´n de la mortalidad3. La dosis diaria de suplementos de vitamina D recomendada para mujeres posmenopa´usicas es de al menos 800-1.000 UI. Dosis inferiores no han demostrado eficacia en la reduccio´n de fracturas1. El valor se´rico o´ptimo de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) es de 30 ng/ml porque con e´l se normalizan los valores de parathormona4 (PTH) y se consigue una ma´xima absorcio´n del calcio intestinal3. Los valores de vitamina D necesarios para influir sobre otros aspectos de la salud se situ´an alrededor de 40 ng/ml3. El objetivo principal de este estudio es valorar la efectividad de distintas dosis de vitamina D utilizadas en la pra´ctica clı´nica habitual para alcanzar diferentes valores se´ricos de 25(OH)D (20 ng/ml-30 ng/ml-40 ng/ml) en mujeres osteoporo´ticas posmenopa´usicas. Pacientes y me´todo Se incluyeron de forma consecutiva 164 mujeres posmenopa´usicas seguidas en consultas externas de Reumatologı´a y que ˜ os, 12 meses cumplı´an los siguientes criterios: edad mayor de 48 an de amenorrea, densitometrı´a a nivel de cadera total, cuello femoral o columna con T-score < -2,5 desviaciones esta´ndar (DE), recibir cualquier tipo de suplemento de vitamina D oral durante al menos 3 meses a una dosis estable mı´nima de 800 UI diarias y que el dı´a de la consulta contara con una determinacio´n de valores de 25(OH)D, calcio, fosfato y creatinina en sangre. Se excluyeron las pacientes que presentaban alguna de las siguientes situaciones: intolerancia a preparados con calcio o vitamina D, mala cumplimentacio´n con estos suplementos (menos del 80% de las tomas), tratamiento con teriparatida o 1-84 PTH, aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min (fo´rmula de Cockroft-Gault), sı´ndromes de malabsorcio´n o antecedentes de litiasis renal. El 30% de las pacientes tenı´a una enfermedad reuma´tica inflamatoria. La medicio´n de la 25(OH)D se realizo´ en un u´nico laboratorio mediante inmunoensayo automatizado por electroquimioluminiscencia. Se utilizo´ el me´todo Elecsys Vitamin D3 (25-OH) Immunoassayß mediante un autoanalizador Cobas 601ß de Roche Diagnostics. Todas las pacientes que participaron firmaron el consentimiento informado para la recogida de datos. El estudio fue aprobado por el comite´ e´tico del hospital.
Se distribuyo´ a las pacientes en 3 grupos atendiendo a 2 factores: las unidades diarias y las diferentes combinaciones de suplementos habitualmente utilizadas (tabla 1): grupo 1, entre 800 y 1.000 UI/dı´a; grupo 2, entre 1.001 y 1.600 UI/dı´a, y grupo 3, ma´s de 1.600 UI/dı´a. Se comparo´ la proporcio´n de pacientes que alcanzaron valores se´ricos de 25(OH)D iguales o superiores a 20 ng/ml, 30 ng/ml o 40 ng/ml en los 3 grupos. En un ana´lisis post hoc se analizo´ la influencia de la e´poca de realizacio´n de los ana´lisis en la efectividad de los suplementos. Para comparar proporciones se utilizo´ la prueba de ji al ˜ as cuadrado con correccio´n de Yates para muestras pequen mediante el paquete estadı´stico SPSS.17. Resultados Se incluyeron 165 pacientes, con una edad media (DE) de 69 ˜ os. El ı´ndice de masa corporal (IMC) medio fue de 27,6 (4,6) (10) an kg/m2 y la 25(OH)D media de 32,7 (14,8) ng/ml (tabla 1). En los 3 grupos de ingesta de suplementos de vitamina D (grupos 1, 2 y 3) se alcanzaron valores se´ricos de 25(OH)D iguales o superiores a 20 ng/ml en el 79,5% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 63,5-88,5), 92,7% (IC 95% 78,7-96) y 97,6% (IC 95% 90,6100) en los grupos 1, 2 y 3, respectivamente (p = 0,009), el de pacientes con valores superiores a 30 ng/ml fue del 27,7% (IC 95% 14,7-44,7), 53,6% (IC 95% 37,6-70) y 90,2% (IC 95% 81,2-96,6), respectivamente (p < 0,001) y el de pacientes con valores superiores a 40 ng/ml del 7,2% (IC 95% 1-20), 24,4% (IC 95% 1240) y 61% (IC 95% 49-72), respectivamente (p < 0,001). En el grupo 3 el porcentaje de pacientes que alcanzan los valores superiores a 30 ng/ml y 40 ng/ml es significativamente superior a cualquier de los otros grupos (p < 0,001). ˜ o (56%). La mayorı´a de las extracciones se realizaron en oton Solo en el grupo 3, la mayorı´a de los pacientes alcanzaron los ˜ o (tabla 2). valores o´ptimos con independencia de la estacio´n del an En el grupo 3 se detectaron 2 pacientes con calcio se´rico > 10,5 mg/dl, sin repercusio´n clı´nica, y un caso de hipercalciuria. Discusio´n La insuficiencia de vitamina D es un hallazgo habitual en mujeres con osteoporosis5. Diversas guı´as recomiendan suplementos de vitamina D entre 600 y 1.000 UI diarias para este grupo de pacientes de alto riesgo3. En nuestro grupo de mujeres con osteoporosis posmenopa´usica, solo el 27% de las que recibı´an suplementos de vitamina D, a dosis de 800 a 1.000 UI diarias, alcanzo´ los valores o´ptimos de esta (30 ng/ml). En cambio, el 90% de las pacientes superaron dichos valores con 1.600 UI/dı´a. Ma´s de la mitad de estas pacientes recibı´an dosis superiores a 2.000 UI/dı´a.
Tabla 1 Caracterı´sticas de la poblacio´n estudiada y distribucio´n en grupos segu´n dosis de suplementos de vitamina D Caracterı´sticas generales ˜ os Edad media (DE), an IMC medio (DE), kg/m2 Valor medio 25(OH)D (DE), ng/ml Valores 25(OH)D (% pacientes)
Grupos de ingesta Ingesta 25(OH)D Grupo 1 (800-1.000 UI/dı´a), n = 83 Grupo 2 (1.001-1.600 UI/dı´a), n = 41 Grupo 3 (> 1.600 UI/dı´a), n = 41
69 (10) 27,6 (4,6) 32,7 (14,8) < 20 ng/ml (13) 20-29,9 ng/ml (39) 30-39,9 ng/ml (23) 40 ng/ml (25) Tipo suplemento predominante
Mediana; mı´n-ma´x
Edad media (DE), ˜ os an
IMC medio (DE), kg/m2
Porcentaje de pacientes
Colecalciferol + Ca/alendronato Colecalciferol + calcifediol Calcifediol + colecalciferol
800; 800-880 1.466; 1.066-1.600 2.133; 1.700-3.086
67,5 (9,9) 71,6 (9,9) 70 (9,6)
27,6 (4,3) 26,5 (4,4) 28,5 (5,5)
50,3 24,85 24,85
J. Ivorra et al / Med Clin (Barc). 2012;138(5):199–201
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Tabla 2 ˜o Porcentaje de pacientes que alcanzaron valores se´ricos de vitamina D 30 ng/ml, segu´n la dosis administrada y la e´poca del an Grupo 1 (n = 83), 800-1.000 UI/dı´a Verano (n = 27) ˜ o (n = 93) Oton Invierno (n = 22) Primavera (n = 23)
46% (IC 95% 15-78) (n = 13) 26% (IC 95% 16-39) (n = 59) 0% (n = 5) 16% (IC 95% 1-50) (n = 6)
Grupo 2 (n = 41), 1.001-1.600 UI/dı´a 50% 55% 13% 55%
(IC (IC (IC (IC
95% 95% 95% 95%
19-81) (n = 2) 32-77)b (n = 22) 0-48) (n = 8) 27-85) (n = 9)
pa
Grupo 3 (n = 41), > 1.600 UI/dı´a b
100%(IC 95% 75-100) (n = 12) 83% (IC 95% 48-85)b (n = 12) 89% (IC 95% 54-99)b,c (n = 9) 87% (IC 95% 52-100)b (n = 8)
p = 0,011 p < 0,001 p = 0,001 p = 0,03
IC 95%: intervalo de confianza del 95%. a Diferencias entre los tres grupos. x2. Con correccio´n de Yates. b p < 0,05 respecto al grupo 1. c respecto al grupo 2.
vitamina D entre los grupos. No hemos analizado las diferencias de ingesta de vitamina D en la dieta, sin embargo parece que en nuestro paı´s es un hecho poco relevante8. La variabilidad que existe entre los distintos me´todos automatizados de deteccio´n de la vitamina D tambie´n hace difı´cil extrapolar los resultados10. A pesar de estas limitaciones creemos que el estudio aporta informacio´n u´til basada en la pra´ctica clı´nica. Un alto porcentaje de mujeres posmenopa´usicas con osteoporosis necesitan, al menos inicialmente, suplementos de vitamina D a dosis superiores a 1.600 UI diarias para conseguir unos valores o´ptimos de esta ˜ o. durante todo el an
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.
Bibliografı´a 1. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Stuck AE, Staehelin HB, Orav EJ, et al. Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2009;169: 551–61. 2. Gu¨erri- Ferna´ndez RC, Dı´ez-Pe´rez A, Mellibovsky Saidler L, Quesada-Go´mez JM. La vitamina D como elemento inmunitario en las infecciones. Med Clin (Barc). 2009;133:344–8. 3. Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr. 2006;84:18–28. 4. Gonza´lez-Molero I, Morcillo S, Valde´s S, Pe´rez-Valero V, Botas P, Delgado E, et al. Vitamin D deficiency in Spain: a population-based cohort study. Eur J Clin Nutr. 2011;65:321–8. 5. Lips P, Hosking D, Lippuner K, Norquist JM, Wehren L, Maalouf G, et al. The prevalence of vitamin D inadequacy amongst women with osteoporosis: an international epidemiological investigation. J Intern Med. 2006;260:245–54. 6. Heaney RP. The Vitamin D requeriments in health and disease. J Steroid Biochem Mol Biol. 2005;97:13–9. 7. Larrosa M, Grataco´s J, Ferna´ndez ME, Berlanga E, Casado E, Go´mez A, et al. Administracio´n de calcidiol y valores se´ricos de 25-OH-D3. Que´ pauta clı´nica utilizar? Rev Esp Reumatol. 2003;30:548–53. 8. Vaqueiro M, Bare´ M, Anto´n E, Andreu E, Moya A, Sampere R, et al. Hipovitaminosis D asociada a exposicio´n solar insuficiente en la poblacio´n mayor de 64 ˜ os. Med Clin (Barc). 2007;129:287–91. an 9. Hathcock JN, Shao A, Vieth R, Heaney R. Risk assessment for vitamin D. Am J Clin Nutr. 2007;85:6–18. 10. Wagner DM, Hanwell HEC, Vieth R. An evaluation of automated methods for measurement of serum 25-hydroxivitamin D. Clin Biochem. 2009;42:1549–56. ?
Estos resultados concuerdan con los obtenidos por otros autores, que aconsejan suplementos diarios de vitamina D superiores a 2.000 UI al dı´a para conseguir valores o´ptimos6. Por el contrario, Larrosa et al.7 concluyen, en un ensayo clı´nico, que una pauta inicial de 16.000 UI a la semana de calcifediol durante un mes, seguida de una dosis mensual de 16.000 UI, es suficiente para mantener valores de 25(OH)D superiores a 25 ng/ml. Nuestros datos tambie´n indican que dosis de 800 UI/dı´a de colecalciferol pueden ser suficientes para alcanzar valores de 20 ng/ml, pero no para conseguir valores o´ptimos en la mayorı´a de las pacientes. Las pacientes del grupo 1 utilizaban combinaciones de calcio junto a colecalciferol, y/o alendronato junto a colecalciferol, mientras que en los grupos 2 y 3 la pauta predominante (53%) ˜ adir calcifediol a las combinaciones anteriores (tabla consistı´a en an 1). Por ello no podemos descartar que nuestros resultados puedan reflejar diferencias en la eficacia de los distintos tipos de suplementos. La variacio´n de los valores de vitamina D dependiendo de la ˜ o es un hecho comprobado8. Los resultados del estacio´n del an ana´lisis post hoc sugieren que solo las dosis elevadas de vitamina D ˜ o. Estos resultados no aseguran un nivel o´ptimo durante todo el an son generalizables debido a que la mayorı´a de las extracciones se ˜ o, y el nu´mero de pacientes en las dema´s efectuaron en oton ˜ o (tabla 2). estaciones era muy pequen En las guı´as se aconseja no superar las 2.000 UI diarias de vitamina D por motivos de seguridad; sin embargo, en pacientes sin otras comorbilidades, dosis de hasta 10.000 UI diarias parecen ser seguras9. En nuestro trabajo 2 pacientes presentaron valores elevados de calcio se´rico, inferiores a 11 mg/dl y sin sı´ntomas de hipercalcemia. En uno de los casos se diagnostico´ un hiperparatiroidismo primario. Al tratarse de un estudio transversal, no podemos descartar que dosis elevadas de vitamina D mantenidas durante largo tiempo produzcan toxicidad. El cara´cter transversal de nuestro estudio basado en la pra´ctica clı´nica habitual en una consulta de Reumatologı´a hace que tenga bastantes limitaciones a la hora de generalizar los resultados. Nuestra poblacio´n probablemente tiene una osteoporosis ma´s grave o comorbilidades asociadas que podrı´an justificar unos menores valores de vitamina D. No hemos recogido la duracio´n del tratamiento y no descartamos que parte de las diferencias sean motivadas por distintos tiempos de exposicio´n al suplemento de
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Historia del artı´culo: Recibido el 17 de mayo de 2011 Aceptado el 12 de julio de 2011 On-line el 23 de diciembre de 2011
Fundamento y objetivo: El objetivo del trabajo es evaluar la efectividad de las dosis habituales de suplementos de vitamina D (25[OH]D) para alcanzar valores se´ricos o´ptimos (30 ng/ml). Pacientes y me´todo: Estudio transversal en 165 mujeres con osteoporosis posmenopa´usica, tratadas con suplementos de vitamina D oral con dosis superiores a 800 UI/dı´a durante al menos 3 meses. Se dividio´ a las pacientes en 3 grupos: grupo 1, 800-1.000 UI/dı´a; grupo 2, 1.001-1.600 UI/dı´a; grupo 3, > 1.600 UI/ dı´a. Se comparo´ la proporcio´n de pacientes con valores se´ricos superiores a 20, 30 y 40 ng/ml. ˜ os. El porcentaje de pacientes con valores superiores a Resultados: La edad media (DE) fue de 69 (10) an 20 ng/ml fue del 79,5% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 63,5-88,5), 92,7% (IC 95% 78,7-96) y 97,6% (IC 95% 90,6-100) en los grupos 1, 2 y 3, respectivamente (p = 0,009), el de pacientes con valores superiores a 30 ng/ml del 27,7% (IC 95% 14,7-44,7), 53,6% (IC 95% 37,6-70) y 90,2% (IC 95% 81,2-96,6), respectivamente (p < 0,001) y el de pacientes con valores superiores a 40 ng/ml del 7,2% (IC 95% 1-20), 24,4% (IC 95% 12-40) y 61% (IC 95% 49-72), respectivamente (p < 0,001). Conclusiones: Las dosis diarias recomendadas de suplementos de vitamina D (800-1.000 UI) pueden ser insuficientes para conseguir valores se´ricos o´ptimos en mujeres osteoporo´ticas posmenopa´usicas. ß 2011 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Vitamina D Colecalciferol Suplementos diete´ticos Efectividad
Vitamin D status in osteoporotic postmenopausal women taking oral recommended vitamin D supplementation A B S T R A C T
Keywords: Vitamin D Cholecalciferol Dietary supplements Effectiveness
Background and objective: To assess the effectiveness of currently recommended daily intakes of vitamin D (25[OH]D) to bring optimal serum concentrations (30 ng/ml) in postmenopausal osteoporotic women. Patients and methods: We reviewed 25(OH)D serum concentrations in 165 consecutive osteoporotic postmenopausal women who were taking oral vitamin D daily supplements above 800 IU during at least 3 months. The proportion of patients who achieved 25(OH)D levels of 20, 30 and 40 ng/ml were compared according to daily vitamin D intakes (group 1: 800-1,000 IU, group 2: 1,001-1,600 IU, group 3: > 1,600 IU). Results: Mean patient age was 69 (10) years. Percentage of patients with serum 25(OH)D levels above 20 ng/ml was 79.5% (63.5-88.5%), 92.7%(78.7-96%) and 97.6% (90.6-100%) in group 1, 2, and 3 patients, respectively (P = .009). Serum levels above 30 ng/ml were achieved in 27.7% (14.7-44.7%), 53.6% (37.670%) and 90.2% (81.2-96.6%), respectively (P < .001). Serum levels above 40 ng/ml were reached in 7.2% (1-20%), 24.4% (12-40%) and 61% (49-72%), respectively (P < .001). Conclusion: Daily reference intakes of vitamin D supplements (800-1,000 IU) may be insufficient to achieve optimal serum levels of vitamin D in postmenopausal osteoporotic women. ˜ a, S.L. All rights reserved. ß 2011 Elsevier Espan
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (J. Ivorra). ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2011.07.024
200
J. Ivorra et al / Med Clin (Barc). 2012;138(5):199–201
Introduccio´n La administracio´n de suplementos de vitamina D se ha relacionado con una disminucio´n en la incidencia de fracturas osteoporo´ticas no vertebrales1. Existen receptores de vitamina D en mu´ltiples tejidos2 y cada vez hay ma´s evidencias de su efecto beneficioso en la prevencio´n del dolor, infecciones, enfermedades autoinmunes, ca´ncer, enfermedad cardiaca, deterioro cognitivo y en la disminucio´n de la mortalidad3. La dosis diaria de suplementos de vitamina D recomendada para mujeres posmenopa´usicas es de al menos 800-1.000 UI. Dosis inferiores no han demostrado eficacia en la reduccio´n de fracturas1. El valor se´rico o´ptimo de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) es de 30 ng/ml porque con e´l se normalizan los valores de parathormona4 (PTH) y se consigue una ma´xima absorcio´n del calcio intestinal3. Los valores de vitamina D necesarios para influir sobre otros aspectos de la salud se situ´an alrededor de 40 ng/ml3. El objetivo principal de este estudio es valorar la efectividad de distintas dosis de vitamina D utilizadas en la pra´ctica clı´nica habitual para alcanzar diferentes valores se´ricos de 25(OH)D (20 ng/ml-30 ng/ml-40 ng/ml) en mujeres osteoporo´ticas posmenopa´usicas. Pacientes y me´todo Se incluyeron de forma consecutiva 164 mujeres posmenopa´usicas seguidas en consultas externas de Reumatologı´a y que ˜ os, 12 meses cumplı´an los siguientes criterios: edad mayor de 48 an de amenorrea, densitometrı´a a nivel de cadera total, cuello femoral o columna con T-score < -2,5 desviaciones esta´ndar (DE), recibir cualquier tipo de suplemento de vitamina D oral durante al menos 3 meses a una dosis estable mı´nima de 800 UI diarias y que el dı´a de la consulta contara con una determinacio´n de valores de 25(OH)D, calcio, fosfato y creatinina en sangre. Se excluyeron las pacientes que presentaban alguna de las siguientes situaciones: intolerancia a preparados con calcio o vitamina D, mala cumplimentacio´n con estos suplementos (menos del 80% de las tomas), tratamiento con teriparatida o 1-84 PTH, aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min (fo´rmula de Cockroft-Gault), sı´ndromes de malabsorcio´n o antecedentes de litiasis renal. El 30% de las pacientes tenı´a una enfermedad reuma´tica inflamatoria. La medicio´n de la 25(OH)D se realizo´ en un u´nico laboratorio mediante inmunoensayo automatizado por electroquimioluminiscencia. Se utilizo´ el me´todo Elecsys Vitamin D3 (25-OH) Immunoassayß mediante un autoanalizador Cobas 601ß de Roche Diagnostics. Todas las pacientes que participaron firmaron el consentimiento informado para la recogida de datos. El estudio fue aprobado por el comite´ e´tico del hospital.
Se distribuyo´ a las pacientes en 3 grupos atendiendo a 2 factores: las unidades diarias y las diferentes combinaciones de suplementos habitualmente utilizadas (tabla 1): grupo 1, entre 800 y 1.000 UI/dı´a; grupo 2, entre 1.001 y 1.600 UI/dı´a, y grupo 3, ma´s de 1.600 UI/dı´a. Se comparo´ la proporcio´n de pacientes que alcanzaron valores se´ricos de 25(OH)D iguales o superiores a 20 ng/ml, 30 ng/ml o 40 ng/ml en los 3 grupos. En un ana´lisis post hoc se analizo´ la influencia de la e´poca de realizacio´n de los ana´lisis en la efectividad de los suplementos. Para comparar proporciones se utilizo´ la prueba de ji al ˜ as cuadrado con correccio´n de Yates para muestras pequen mediante el paquete estadı´stico SPSS.17. Resultados Se incluyeron 165 pacientes, con una edad media (DE) de 69 ˜ os. El ı´ndice de masa corporal (IMC) medio fue de 27,6 (4,6) (10) an kg/m2 y la 25(OH)D media de 32,7 (14,8) ng/ml (tabla 1). En los 3 grupos de ingesta de suplementos de vitamina D (grupos 1, 2 y 3) se alcanzaron valores se´ricos de 25(OH)D iguales o superiores a 20 ng/ml en el 79,5% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 63,5-88,5), 92,7% (IC 95% 78,7-96) y 97,6% (IC 95% 90,6100) en los grupos 1, 2 y 3, respectivamente (p = 0,009), el de pacientes con valores superiores a 30 ng/ml fue del 27,7% (IC 95% 14,7-44,7), 53,6% (IC 95% 37,6-70) y 90,2% (IC 95% 81,2-96,6), respectivamente (p < 0,001) y el de pacientes con valores superiores a 40 ng/ml del 7,2% (IC 95% 1-20), 24,4% (IC 95% 1240) y 61% (IC 95% 49-72), respectivamente (p < 0,001). En el grupo 3 el porcentaje de pacientes que alcanzan los valores superiores a 30 ng/ml y 40 ng/ml es significativamente superior a cualquier de los otros grupos (p < 0,001). ˜ o (56%). La mayorı´a de las extracciones se realizaron en oton Solo en el grupo 3, la mayorı´a de los pacientes alcanzaron los ˜ o (tabla 2). valores o´ptimos con independencia de la estacio´n del an En el grupo 3 se detectaron 2 pacientes con calcio se´rico > 10,5 mg/dl, sin repercusio´n clı´nica, y un caso de hipercalciuria. Discusio´n La insuficiencia de vitamina D es un hallazgo habitual en mujeres con osteoporosis5. Diversas guı´as recomiendan suplementos de vitamina D entre 600 y 1.000 UI diarias para este grupo de pacientes de alto riesgo3. En nuestro grupo de mujeres con osteoporosis posmenopa´usica, solo el 27% de las que recibı´an suplementos de vitamina D, a dosis de 800 a 1.000 UI diarias, alcanzo´ los valores o´ptimos de esta (30 ng/ml). En cambio, el 90% de las pacientes superaron dichos valores con 1.600 UI/dı´a. Ma´s de la mitad de estas pacientes recibı´an dosis superiores a 2.000 UI/dı´a.
Tabla 1 Caracterı´sticas de la poblacio´n estudiada y distribucio´n en grupos segu´n dosis de suplementos de vitamina D Caracterı´sticas generales ˜ os Edad media (DE), an IMC medio (DE), kg/m2 Valor medio 25(OH)D (DE), ng/ml Valores 25(OH)D (% pacientes)
Grupos de ingesta Ingesta 25(OH)D Grupo 1 (800-1.000 UI/dı´a), n = 83 Grupo 2 (1.001-1.600 UI/dı´a), n = 41 Grupo 3 (> 1.600 UI/dı´a), n = 41
69 (10) 27,6 (4,6) 32,7 (14,8) < 20 ng/ml (13) 20-29,9 ng/ml (39) 30-39,9 ng/ml (23) 40 ng/ml (25) Tipo suplemento predominante
Mediana; mı´n-ma´x
Edad media (DE), ˜ os an
IMC medio (DE), kg/m2
Porcentaje de pacientes
Colecalciferol + Ca/alendronato Colecalciferol + calcifediol Calcifediol + colecalciferol
800; 800-880 1.466; 1.066-1.600 2.133; 1.700-3.086
67,5 (9,9) 71,6 (9,9) 70 (9,6)
27,6 (4,3) 26,5 (4,4) 28,5 (5,5)
50,3 24,85 24,85
J. Ivorra et al / Med Clin (Barc). 2012;138(5):199–201
201
Tabla 2 ˜o Porcentaje de pacientes que alcanzaron valores se´ricos de vitamina D 30 ng/ml, segu´n la dosis administrada y la e´poca del an Grupo 1 (n = 83), 800-1.000 UI/dı´a Verano (n = 27) ˜ o (n = 93) Oton Invierno (n = 22) Primavera (n = 23)
46% (IC 95% 15-78) (n = 13) 26% (IC 95% 16-39) (n = 59) 0% (n = 5) 16% (IC 95% 1-50) (n = 6)
Grupo 2 (n = 41), 1.001-1.600 UI/dı´a 50% 55% 13% 55%
(IC (IC (IC (IC
95% 95% 95% 95%
19-81) (n = 2) 32-77)b (n = 22) 0-48) (n = 8) 27-85) (n = 9)
pa
Grupo 3 (n = 41), > 1.600 UI/dı´a b
100%(IC 95% 75-100) (n = 12) 83% (IC 95% 48-85)b (n = 12) 89% (IC 95% 54-99)b,c (n = 9) 87% (IC 95% 52-100)b (n = 8)
p = 0,011 p < 0,001 p = 0,001 p = 0,03
IC 95%: intervalo de confianza del 95%. a Diferencias entre los tres grupos. x2. Con correccio´n de Yates. b p < 0,05 respecto al grupo 1. c respecto al grupo 2.
vitamina D entre los grupos. No hemos analizado las diferencias de ingesta de vitamina D en la dieta, sin embargo parece que en nuestro paı´s es un hecho poco relevante8. La variabilidad que existe entre los distintos me´todos automatizados de deteccio´n de la vitamina D tambie´n hace difı´cil extrapolar los resultados10. A pesar de estas limitaciones creemos que el estudio aporta informacio´n u´til basada en la pra´ctica clı´nica. Un alto porcentaje de mujeres posmenopa´usicas con osteoporosis necesitan, al menos inicialmente, suplementos de vitamina D a dosis superiores a 1.600 UI diarias para conseguir unos valores o´ptimos de esta ˜ o. durante todo el an
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.
Bibliografı´a 1. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Stuck AE, Staehelin HB, Orav EJ, et al. Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2009;169: 551–61. 2. Gu¨erri- Ferna´ndez RC, Dı´ez-Pe´rez A, Mellibovsky Saidler L, Quesada-Go´mez JM. La vitamina D como elemento inmunitario en las infecciones. Med Clin (Barc). 2009;133:344–8. 3. Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr. 2006;84:18–28. 4. Gonza´lez-Molero I, Morcillo S, Valde´s S, Pe´rez-Valero V, Botas P, Delgado E, et al. Vitamin D deficiency in Spain: a population-based cohort study. Eur J Clin Nutr. 2011;65:321–8. 5. Lips P, Hosking D, Lippuner K, Norquist JM, Wehren L, Maalouf G, et al. The prevalence of vitamin D inadequacy amongst women with osteoporosis: an international epidemiological investigation. J Intern Med. 2006;260:245–54. 6. Heaney RP. The Vitamin D requeriments in health and disease. J Steroid Biochem Mol Biol. 2005;97:13–9. 7. Larrosa M, Grataco´s J, Ferna´ndez ME, Berlanga E, Casado E, Go´mez A, et al. Administracio´n de calcidiol y valores se´ricos de 25-OH-D3. Que´ pauta clı´nica utilizar? Rev Esp Reumatol. 2003;30:548–53. 8. Vaqueiro M, Bare´ M, Anto´n E, Andreu E, Moya A, Sampere R, et al. Hipovitaminosis D asociada a exposicio´n solar insuficiente en la poblacio´n mayor de 64 ˜ os. Med Clin (Barc). 2007;129:287–91. an 9. Hathcock JN, Shao A, Vieth R, Heaney R. Risk assessment for vitamin D. Am J Clin Nutr. 2007;85:6–18. 10. Wagner DM, Hanwell HEC, Vieth R. An evaluation of automated methods for measurement of serum 25-hydroxivitamin D. Clin Biochem. 2009;42:1549–56. ?
Estos resultados concuerdan con los obtenidos por otros autores, que aconsejan suplementos diarios de vitamina D superiores a 2.000 UI al dı´a para conseguir valores o´ptimos6. Por el contrario, Larrosa et al.7 concluyen, en un ensayo clı´nico, que una pauta inicial de 16.000 UI a la semana de calcifediol durante un mes, seguida de una dosis mensual de 16.000 UI, es suficiente para mantener valores de 25(OH)D superiores a 25 ng/ml. Nuestros datos tambie´n indican que dosis de 800 UI/dı´a de colecalciferol pueden ser suficientes para alcanzar valores de 20 ng/ml, pero no para conseguir valores o´ptimos en la mayorı´a de las pacientes. Las pacientes del grupo 1 utilizaban combinaciones de calcio junto a colecalciferol, y/o alendronato junto a colecalciferol, mientras que en los grupos 2 y 3 la pauta predominante (53%) ˜ adir calcifediol a las combinaciones anteriores (tabla consistı´a en an 1). Por ello no podemos descartar que nuestros resultados puedan reflejar diferencias en la eficacia de los distintos tipos de suplementos. La variacio´n de los valores de vitamina D dependiendo de la ˜ o es un hecho comprobado8. Los resultados del estacio´n del an ana´lisis post hoc sugieren que solo las dosis elevadas de vitamina D ˜ o. Estos resultados no aseguran un nivel o´ptimo durante todo el an son generalizables debido a que la mayorı´a de las extracciones se ˜ o, y el nu´mero de pacientes en las dema´s efectuaron en oton ˜ o (tabla 2). estaciones era muy pequen En las guı´as se aconseja no superar las 2.000 UI diarias de vitamina D por motivos de seguridad; sin embargo, en pacientes sin otras comorbilidades, dosis de hasta 10.000 UI diarias parecen ser seguras9. En nuestro trabajo 2 pacientes presentaron valores elevados de calcio se´rico, inferiores a 11 mg/dl y sin sı´ntomas de hipercalcemia. En uno de los casos se diagnostico´ un hiperparatiroidismo primario. Al tratarse de un estudio transversal, no podemos descartar que dosis elevadas de vitamina D mantenidas durante largo tiempo produzcan toxicidad. El cara´cter transversal de nuestro estudio basado en la pra´ctica clı´nica habitual en una consulta de Reumatologı´a hace que tenga bastantes limitaciones a la hora de generalizar los resultados. Nuestra poblacio´n probablemente tiene una osteoporosis ma´s grave o comorbilidades asociadas que podrı´an justificar unos menores valores de vitamina D. No hemos recogido la duracio´n del tratamiento y no descartamos que parte de las diferencias sean motivadas por distintos tiempos de exposicio´n al suplemento de