- Email: [email protected]
Opieka onkologiczna w Wielkopolsce na tle zmian systemu ochrony zdrowia w Polsce – cz. 1. Kompleksowość świadczeń, koszty systemowe i finasowanie
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 12 (2015) 63–71 www.elsevier.com/locate/onko
Artykuł oryginalny/Original Research Article
Opieka onkologiczna w Wielkopolsce na tle zmian systemu ochrony zdrowia w Polsce – cz. 1. Kompleksowość świadczeń, koszty systemowe i finasowanie Oncology care in Wielkopolska against changes in the health care system in Poland – part 1. The complexity of the benefits system cost and, funding Julian Malicki 1,2,*, Wojciech Golusiński 3,4 1
Katedra i Zakład Elektroradiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Polska 2 Zakład Fizyki Medycznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii, Poznań, Polska 3 Klinika Chirurgii Głowy, Szyi i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Polska 4 Oddział Chirurgii Głowy i Szyi i Onkologii Laryngologicznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii, Poznań, Polska Otrzymano: 15.09.2015; Zaakceptowano: 27.11.2015 Dostępne online: 03.12.2015
Abstract In all countries of the world, an increase in expenditure on health care is recorded. Cancer has become the main health and social problem whose effective solution requires the development of a comprehensive cancer control program. The Law on the National Programme for Combating Cancer is an example of the comprehensive approach in Poland. Treatment of cancer in Poland is based on a network of public full-profiling dozen cancer centers and oncology units located at university hospitals and local government. An example of a systemic approach at the regional level is “Wielkopolski program rozwoju radioterapii i onkologii” adopted by the provincial government. Oncology health services in Poland is financed through the National Health Fund. In recent years, there has been scarcity of resources, due to which hospitals do not receive payment for all the provisions made. Research and cooperation with medical schools play a key role in improving treatment outcomes. Element of the system, requiring modifications, are legal restrictions on the structure of cancer centers that prevent greater share of the research and academic activities. © 2015 Wielkopolskie Centrum Onkologii. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved. Słowa kluczowe: onkologia; nowotwory; radioterapia; finansowanie Keywords: Oncology; Cancer; Radiotherapy; Financing
1. Wstęp Opieka zdrowotna na całym świecie boryka się z problemem ograniczonej ilości zasobów, które mogłyby być przeznaczone na pokrycie wzrastających potrzeb zdrowotnych społeczeństwa. Wyzwaniem stojącym przed większością krajów jest zaspokojenie potrzeb zdrowotnych społeczeństwa jak najskuteczniej i jak najefektywniej, jak to tylko możliwe. Wyzwania te są szczególnie istotne w opiece onkologicznej, z powodu coraz droższych technologii i leków. Stąd, aby utrzymać koszty
* Adres do korespondencji: Wielkopolskie Centrum Onkologii, ul. Garbary 15, Poznań, Polska. Tel.: +48 61 885 05 36. Adres email: [email protected] (J. Malicki). http://dx.doi.org/10.1016/j.onko.2015.11.003 1734-0489/© 2015 Wielkopolskie Centrum Onkologii. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
64
J. Malicki, W. Golusiński / Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 12 (2015) 63–71
związane z opieką zdrowotną dla dużej części ludności na akceptowalnym poziomie, konieczne jest opracowanie kompleksowego podejścia do zwalczania nowotworów [1–4]. W Polsce w latach 90. XX w. w systemie opieki zdrowotnej wprowadzono zmiany mające na celu poprawę dostępności i jakości świadczeń zdrowotnych. Jednym z osiągnięć było wdrożenie w 1990 roku Narodowego Programu Zdrowia, a następnie w 2005 roku, w odpowiedzi na alarmujące dane o zapadalności na nowotwory, uchwalenie przez Parlament ustawy o Narodowym Programie Zwalczania Chorób Nowotworowych [5]. Celem analizy przeprowadzonej przez autorów jest omówienie zmian, które zaszły w systemie ochrony zdrowia, w części związanej ze zwalczaniem chorób nowotworowych, ze szczególnym uwzględnieniem Wielkopolski oraz nowotworów głowy i szyi. Analiza zostanie przedstawiona w dwóch częściach. W obecnej pracy (część 1) autorzy omówią rolę, jaką pełnią pełnoprofilowe ośrodki onkologiczne w systemie opieki zdrowotnej w Polsce w świetle rosnącego zapotrzebowania na świadczenia onkologiczne, na przykładzie Wielkopolski, rolę systemowego podejścia do zaspokojenia potrzeb leczenia onkologicznego na przykładzie świadczeń radioterapii. Natomiast w części 2. zostanie omówiona sytuacja epidemiologiczna w zakresie zachorowań na nowotwory i efekty kompleksowego podejścia na przykładzie nowotworów głowy i szyi oraz rola badań naukowych i systemu kształcenia kadry w kreowaniu postępu w leczeniu. 2. Wzrost wydatków na ochronę zdrowia na świecie Choć głównym powodem wzrastającego popytu na opiekę zdrowotną i onkologiczną jest zmiana struktury wiekowej społeczeństwa (starzenie się), to zachowania wynikające ze stylu życia są także istotnymi czynnikami modyfikującymi ryzyko zapadania na chorobę nowotworową [6–9]. Dodatkowym czynnikiem zwiększającym popyt na świadczenia zdrowotne jest rozwój nauki i techniki. Wielu chorobom, których kiedyś nie można było leczyć, dziś umiemy skutecznie zapobiegać lub potrafimy skutecznie je leczyć. Dotyczy to również chorób nowotworowych. Nie potrafimy skutecznie zapobiegać zachorowaniu na nowotwory, mimo że coraz więcej wiemy o przyczynach ich powstawania i sposobach zmniejszania ryzyka zachorowania. Wiele nowotworów możemy też skutecznie leczyć, a wielu chorym na nowotwory znacząco wydłużyć życie. Jednak skuteczne leczenie wymaga nakładów finansowych zarówno na nowe leki, aparaturę medyczną, jak i na utrzymanie infrastruktury ochrony zdrowia, w tym kształcenia specjalistów. Wydatki na opiekę zdrowotną wzrastają na całym świecie i są w znacznej mierze pochodną wysokości PKB w wielu krajach (Ryc. 1). Choroby nowotworowe stanowią jedną z głównych przyczyn umieralności i są w konsekwencji istotnym i kosztownym problemem dla publicznej służby zdrowia, która zapewnia społeczeństwu praktycznie bezpłatne leczenie w przypadku
Ryc. 1. Koszty związane z opieką zdrowotną – wydatki na ochronę zdrowia w wybranych krajach (% PKB) w latach 2005–2013 [10] Fig. 1. Costs associated with health care – health spending in selected countries (% of GDP) in the years 2005–2013 [10]
J. Malicki, W. Golusiński / Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 12 (2015) 63–71
65
zachorowania na chorobę nowotworową [11,12]. W ostatnich dekadach wprowadzono do praktyki klinicznej wiele nowoczesnych metod leczenia nowotworów, które wymagają znacznych inwestycji w infrastrukturę, sprzęt oraz kadrę medyczną [13–15]. Ważnym elementem jest efektywność kosztowa procedur medycznych. Stosowane procedury powinny być również efektywne ekonomicznie, ponieważ środki na ochronę zdrowia są ograniczone i tym samym muszą być wykorzystane racjonalnie [16,17]. Jednak rozwój medycyny i technologii medycznych jest kosztowny, dlatego w wielu krajach wprowadza się pewne ograniczenia w wydatkach ponoszonych na świadczenia medyczne. Stąd potrzeba skoordynowania działań na szczeblu państwa jak i regionu [16,18,19]. Ważnym elementem systemu ochrony zdrowia, powodującym wzrost kosztów, są oczekiwania pacjentów co do komfortu leczenia [20,21]. 3. Znaczenie opracowania kompleksowego programu zwalczania nowotworów – organizacja i infrastruktura opieki onkologicznej Opracowanie i wdrożenie kompleksowego programu zwalczania nowotworów to złożone zadanie, które wymaga starannego planowania [22]. Opracowując program, należy uwzględnić, że współcześnie w leczeniu nowotworów stosuje się metody leczenia skojarzonego opartego na chirurgii, radioterapii oraz chemioterapii. Istotnymi elementami leczenia są rehabilitacja oraz wsparcie socjalne [23,24]. Każdy program powinien obejmować działania prozdrowotne, a także profilaktykę i wczesne wykrywanie oraz skuteczną diagnostykę nowotworów [25]. Europejski system opieki zdrowotnej jest często porównywany z systemem amerykańskim (USA). Choć system amerykański jest często krytykowany za niepełną dostępność, to przeciętne wyniki leczenia nowotworów wypadają w USA lepiej niż w krajach europejskich, gdzie system opieki zdrowotnej opiera się głównie na publicznych placówkach, w różnym stopniu uzupełnianych przez sektor prywatny. W Stanach Zjednoczonych praktycznie wszystkie szpitale są prywatne, choć wiele z nich funkcjonuje jako organizacje typu non-profit (są prowadzone przez uniwersytety i fundacje) [22,26,27]. Niezależnie od podejścia do zwalczania nowotworów, środki finansowe muszą być wykorzystywane efektywnie, ponieważ leczenie nowotworów jest bardzo drogie. Leczenie onkologiczne jest leczeniem skojarzonym, obejmującym operacje chirurgiczne, radioterapię i chemioterapię. Wszystkie te metody rozwijają się stale. W chirurgii wdraża się na szeroką skalę zabiegi endoskopowe oraz metody małoinwazyjne oparte na zrobotyzowanych systemach, które na ogół nie powodują komplikacji zdrowotnych oraz pozwalają na szybszy powrót do zdrowia. Postęp w chirurgii rekonstrukcyjnej umożliwił przeprowadzanie do tej pory niemożliwych rozległych operacji w rejonie głowy i szyi, co prowadzi do leczenia większej ilości przypadków przy równoczesnym zachowaniu zadowalającej jakości życia. W przypadku radioterapii szybki rozwój technologii udostępnił klinicystom nowe narzędzia do napromieniania w bezpieczniejszy i dokładniejszy sposób [15]. Jednak współczesna aparatura do radioterapii jest kosztowna i wymaga większego zaangażowania personelu niż wiele lat temu. W leczeniu systemowym (chemioterapii) wprowadza się nowe leki, które znacząco przedłużają życie chorego, jednak niektóre leki cytostatyczne są bardzo drogie. Biorąc pod uwagę powyższe fakty, koszty związane z opieką onkologiczną są wyzwaniem nawet dla najzamożniejszych państw [27]. Dlatego też najbardziej racjonalnym i efektywnym kosztowo podejściem są działania nakierowane na wczesne wykrywanie zachorowania na nowotwory oraz na profilaktykę. Jednak programy kompleksowego zwalczania nowotworów też nie należą do bardzo tanich, a wszystkie kwestie organizacyjne związane z tymi programami powinny być rozwiązywane dostatecznie wcześnie, tak aby mogły one być wdrażane efektywnie. Elementy systemu związane z epidemiologią i profilaktyką zostaną przez autorów omówione kolejnej publikacji. 4. Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych w Polsce wszedł w życie 1 lipca 2005 roku. Jego głównym celem było zwalczanie rosnących zachorowań na nowotwory oraz poprawa wyników leczenia nowotworów. Na działania opisane w programie przeznaczono łącznie 3 mld zł (ok. 250 milionów złotych rocznie) na lata 2005–2015 [5]. Nadzorowanie i koordynowanie zostało powierzone Ministerstwu Zdrowia. Istotny wpływ na niektóre decyzje merytoryczne dotyczące programu miało i ma Polskie Towarzystwo Onkologiczne (PTO), będące towarzystwem naukowym (stowarzyszeniem), wraz z innymi towarzystwami naukowymi w dziedzinach onkologicznych. PTO współpracuje z wieloma instytucjami spoza sektora medycznego włącznie z mediami, władzami lokalnymi oraz organizacjami pozarządowymi. Jednym z ostatnich ważnych opracowań PTO był raport „Białe Plamy w Onkologii” wskazujący na regiony w Polsce, w których dostęp do świadczeń onkologicznych jest gorszy [28]. Z kolei Polska Unia Onkologii (PUO) zrzesza nie tylko onkologów i badaczy, ale także polityków. PUO, której Patronem Honorowym jest Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej, została utworzona w 2001 roku i zapoczątkowała kilka inicjatyw na rzecz walki z rakiem.
66
J. Malicki, W. Golusiński / Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 12 (2015) 63–71
Głównymi celami Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych są: zwalczanie nowotworów, dorównanie europejskim standardom wczesnej diagnozy i leczenia, wdrażanie najnowszych wyników badań do praktyki klinicznej i monitorowanie skuteczności działań na rzecz walki z rakiem w Polsce. Zdefiniowano i zorganizowano kilka programów szczegółowych w dziedzinach, które uznano za kluczowe. – Program Profilaktyki Raka Piersi – którego celem jest zwiększenie wczesnej wykrywalności nowotworów u osób z grup wysokiego ryzyka (od 50. do 69. roku życia), co z kolei prowadzi do obniżenia współczynnika umieralności (przeprowadzanie skryningowych badań mammograficznych w tej grupie). – Program Profilaktyki Raka Szyjki Macicy – którego celem jest organizacja systemu i ewidencji badań cytologicznych pod kątem raka szyjki macicy. – Program Profilaktyki Raka Jelita Grubego – którego celem jest wykrywanie i leczenie stanów przednowotworowych (usuwanie polipów jelita grubego) oraz wczesne wykrywanie raka jelita grubego. Programy profilaktyczne zorganizowano w taki sposób, że utworzono centralny ośrodek koordynujący oraz 16 wojewódzkich ośrodków koordynujących. Pewnym podobieństwem do programów profilaktycznych cechował się nowatorski program opieki dla rodzin z podwyższonym ryzykiem dziedziczenia nowotworów, który zakładał zmniejszenie ilości przedwczesnych zgonów w rodzinach z podwyższonym ryzykiem występowania nowotworów Wprowadzono w NPZChN także programy nakierowane na poprawę wyników leczenia chirurgicznego oraz skojarzonego raka płuca – jednego z najbardziej rozpowszechnionych nowotworów. Ważnymi programami były działania mające na celu poprawę infrastruktury medycznej w zakresie terapii, a więc wyposażanie i restrukturyzacja zakładów radioterapii w Polsce oraz, w zakresie diagnostyki, polegające na budowie sieci ośrodków PET. W ramach obu tych programów przewidziano środki na zakup specjalistycznej aparatury. Istotnym elementem wprowadzonym przez NPZChN było działanie na rzecz osób nieuleczalnie chorych na nowotwory i znajdujących się w zaawansowanej fazie choroby poprzez promowanie rozwoju opieki paliatywnej, w celu osiągnięcia możliwie jak najwyższej jakości życia w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej. 5. Pełnoprofilowe Ośrodki Onkologiczne w Polsce – współpraca z uczelniami medycznymi W Polsce działa kilkanaście pełnoprofilowych ośrodków onkologicznych. Ich struktura, stan prawny oraz umiejscowienie w systemie ochrony zdrowia różnią się jednak. Model przyjęty w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu, w Centrum Onkologii w Bydgoszczy i Zachodniopomorskim Centrum Onkologii w Szczecinie zakładał podpisanie umów między Uniwersytetem Medycznym i Centrum Onkologii w celu utworzenia klinik i zakładów uczelni medycznej na bazie Centrum Onkologii, czyli takich, które istniałyby w obu instytucjach (tzn. w uniwersytecie oraz w szpitalu). W ten sposób, niektórzy pracownicy szpitala obejmują stanowiska akademickie, szpital – Centrum Onkologii otrzymuje częściową afiliację akademicką, a Uniwersytet Medyczny zyskuje bazę dydaktyczną oraz miejsce do prowadzenia działalności klinicznej i badawczej [14,29]. Powyższe rozwiązanie wydaje się być korzystne, jednak główną wadą jest nietrwałość, ponieważ tego typu umowy mogą być łatwo rozwiązane. Uniwersytety w Polsce w praktyce nie prowadzą samodzielnych ośrodków onkologicznych, które miałyby osobowość prawną i tym samym odrębność finansowo-ekonomiczną. Uniwersytety Medyczne natomiast prowadzą szpitale kliniczne, w których znajdują się kliniki, gdzie udzielane są świadczenia onkologiczne. Klinika Onkologii i Radioterapii w Gdańskim Uniwersytecie Medycznym jest przykładem najbardziej rozpoznawalnego ośrodka onkologicznego w strukturach uniwersytetów medycznych w Polsce. Kliniki onkologiczne znajdujące się w strukturach uniwersytetów medycznych są ekonomicznie częścią wielodyscyplinarnych szpitali klinicznych, a więc nie mają autonomii finansowej. Należy zauważyć, że uniwersytet jako uczelnia jest wprost odpowiedzialny za badania naukowe i nauczanie studentów, natomiast podmiotem odpowiedzialnym za udzielanie świadczeń zdrowotnych jest szpital – jednostka ochrony zdrowia mająca odrębną osobowość prawną, nawet jeżeli jej organem tworzącym jest Uniwersytet. Pewnym wyjątkiem są instytuty badawcze prowadzące działalność w zakresie świadczeń zdrowotnych, które w ramach jednej osobowości prawnej prowadzą badania naukowe i udzielają świadczeń zdrowotnych. Wydaje się, że powinny zostać wprowadzone zmiany w prawie, tak aby umożliwić istniejącym ośrodkom onkologicznym bardziej stabilny związek z uczelniami medycznymi. Zmiany te miałyby dotyczyć przekształcenia ich np. w instytuty badawcze lub możliwości ściślejszej współpracy z uniwersytetami jako samodzielnymi jednostkami. Ważne byłoby, aby przynajmniej nie zmuszać takich jednostek do łączenia ich ze szpitalami ogólnymi, co znacznie osłabiłoby ich struktury. Obecnie w Polsce funkcjonują trzy ośrodki onkologiczne mające statut instytutu badawczego (formalnie wszystkie te trzy ośrodki tworzą jedno Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie z dwoma dużymi oddziałami w Krakowie i Gliwicach). Ponadto w Polsce funkcjonuje osiem regionalnych pełnoprofilowych ośrodków onkologicznych, które mają autonomię prawną (osobowość prawną) i finansową. Inne jednostki onkologiczne – zwane również ośrodkami, funkcjonują jako onkologiczne oddziały szpitalne lub uniwersyteckie kliniki onkologiczne w obrębie szpitali klinicznych, ogólnych bądź szpitali wojewódzkich – jednak bez autonomii finansowej i prawnej.
J. Malicki, W. Golusiński / Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 12 (2015) 63–71
67
6. Rozwój radioterapii i onkologii w Wielkopolsce Radioterapia jest metodą leczenia chorób nowotworowych, która znajduje zastosowanie u ponad 50% chorych na nowotwory [7,30–33]. Województwo Wielkopolskie ma powierzchnię 29 825 km2 i jest zamieszkiwane 3,3 mln ludzi. Zaplanowana sieć publicznych ośrodków onkologicznych świadczących usługi w zakresie radioterapii będzie zawierała 5 jednostek. Największym ośrodkiem istniejącym od 1953 roku jest Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu [31,34]. Ośrodek w Kaliszu został wybudowany w 2014 roku i jest w końcowej fazie wyposażania w specjalistyczną aparaturę medyczną. Ośrodek w Pile jest w trakcie budowy, której zakończenie planuje się na 2017 rok. Kolejne dwa ośrodki powstaną w Koninie i Lesznie. W Poznaniu świadczenia radioterapii oprócz Wielkopolskiego Centrum Onkologii udzielane są także przez ośrodek prywatny. Budowa nowych ośrodków onkologicznych jest finansowana przez Samorząd Województwa Wielkopolskiego w ramach uchwalonego wieloletniego programu rozwoju radioterapii, którego celem jest zaspokojenie popytu na leczenie nowotworów metodami radioterapii (Ryc. 2). Na postawie porozumienia pomiędzy Województwem Wielkopolskim, Uniwersytetem Medycznym, Wielkopolskim Centrum Onkologii i Szpitalem Klinicznym Przemienienia Pańskiego ośrodek radioterapii Wielkopolskiego Centrum Onkologii powstanie również na terenie Uniwersytetu Medycznego jako część Akademickiego Ośrodka Onkologii przy ulicy Szamarzewskiego. Wielkopolskie Centrum Onkologii (WCO) jest największym w regionie (jednym z największych w Europie) szpitalem prowadzącym diagnostykę i leczenie nowotworów. Organem tworzącym jest Samorząd Województwa Wielkopolskiego. Ma formę prawną samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej. Zatrudnia ponad 1000 osób. Rocznie w WCO hospitalizowanych jest 18 500 chorych, przeprowadza się 5900 operacji chirurgicznych oraz udziela 160 000 porad różnego typu. 6000 chorych rocznie leczonych jest metodami radioterapii (włączając brachyterapię), a 4800 chorych jest poddawanych leczeniu systemowemu (chemioterapii). Jednym z najnowszych projektów jest budowa w Poznaniu ośrodka radioterapii protonowej (projekt o nazwie INPRONKO). INPRONKO jest projektem zmierzającym również do poprawy standardów i dostępności leczenia i diagnostyki onkologicznej w pięciu województwach Polski zachodniej (dolnośląskie, lubuskie, opolskie, wielkopolskie i zachodniopomorskie) [35]. 7. Finansowanie onkologicznych świadczeń zdrowotnych w Polsce Od roku 1989 system opieki zdrowotnej w Polsce przeszedł kilka zmian. Obecny system opieki zdrowotnej opiera się na obowiązkowym ubezpieczeniu zdrowotnym osób zatrudnionych i prowadzących działalność gospodarczą. Ubezpieczeniem objęci są również emeryci, renciści oraz dzieci i młodzież. Wszystkim osobom objętym ubezpieczeniem zdrowotnym przysługuje dostęp do bezpłatnych usług medycznych. Dostęp do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych przysługuje również osobom pobierającym różnego rodzaju zasiłki, w tym bezrobotnym. Dostawcy usług medycznych mogą należeć do sektora zarówno publicznego, jak i prywatnego. Kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ) są przyznawane na podstawie konkursów organizowanych na poziomie regionalnym przez jeden z 16 oddziałów wojewódzkich NFZ.
Ryc. 2. Lokalizacja istniejących i planowanych ośrodków onkologicznych prowadzących radioterapię nowotworów w Wielkopolsce Fig. 2. The location of existing and planned cancer centers conducting cancer radiotherapy in Wielkopolska
68
J. Malicki, W. Golusiński / Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 12 (2015) 63–71
Szpitale otrzymują z NFZ zapłatę za świadczone usługi medyczne zgodnie z zawartymi umowami i według cen określonych przez NFZ. Kontrakty z NFZ są obecnie podpisywane raz na pięć lat, ale roczna wartość kontraktu jest negocjowana każdego roku. Od 2009 do końca 2014 roku, z powodu zmniejszenia przychodów i zwiększenia wydatków, NFZ ma problemy z wypłacaniem środków szpitalom za tzw. nadwykonania. Szpitale prywatne rywalizują z publicznymi o kontrakty z NFZ na równych warunkach. Autorzy są zdania, że tak dalece rozciągnięta zasada równego dostępu podmiotów prywatnych w ochronie zdrowia do środków publicznych w rzeczywistości uprzywilejowuje podmioty prywatne. Jest tak dlatego, że szpitale prywatne oprócz świadczenia bezpłatnych usług medycznych, refundowanych przez NFZ, mogą również leczyć pacjentów odpłatnie. Z kolei szpitale publiczne nie mogą z zasady świadczyć usług medycznych odpłatnie, za wyjątkiem osób nieubezpieczonych oraz procedur nierefundowanych przez NFZ. Takie uregulowanie pogarsza sytuację publicznych świadczeniodawców, w momencie gdy kontrakt z NFZ zostaje wyczerpany przed końcem roku. Szpitale publiczne w praktyce nie mogą ograniczyć udzielania świadczeń, nawet jeśli ich szanse na otrzymanie zapłaty z NFZ są bardzo małe, co pogarsza ich sytuację finansową. Wydaje się, że świadczenia zdrowotne są szczególnym rodzajem towaru i nie mogą podlegać w pełnym stopniu prawom rynku. Warto również zauważyć, że świadczeniodawcy publiczni zapewniają jeszcze jeden niewyceniony przez NFZ towar – bezpieczeństwo zdrowotne. Pod tym pojęciem rozumie się: gotowość do udzielenia przez szpital i możliwość uzyskania przez chorego świadczenia, pomimo że świadczenie to jest nieopłacalne dla szpitala lub wyczerpany został kontrakt z NFZ. Z początkiem 2015 roku wprowadzone zostały nowe zasady finasowania świadczeń onkologicznych. Wprowadzono tzw. procedury nielimitowane obejmujące leczenie nowotworów złośliwych. W praktyce wprowadzono również szereg wymogów formalnych, które uniemożliwiły w pierwszych miesiącach 2015 roku rozliczenie chorych w ramach tych nielimitowanych procedur. Ponieważ jednocześnie NFZ obniżył wycenę niektórych kluczowych świadczeń onkologicznych, wszystkie ośrodki onkologiczne zanotowały istotne pogorszenie finansowania świadczeń onkologicznych w pierwszej połowie 2015 roku. Trudno w tej chwili ocenić wpływ nowych zasad na dostępność i standardy leczenia, ze względu na krótki okres obowiązywania nowego systemu, którego ogólne założenia były odbierane pozytywnie, ale jak na razie pozostały w sferze deklaratywnej. Większość środków, które otrzymują ośrodki onkologiczne, pochodzi z NFZ finansującego świadczenia udzielone chorym. Według ostatniego raportu PTO pn. „Białe plamy w onkologii” [28], łączna wartość sfinansowanych przez NFZ w 2014 roku świadczeń onkologicznych w Polsce wyniosła ok. 7,4 mld zł [28]. Natomiast Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych stanowił w ostatnich latach istotne źródło finansowania nowej aparatury do diagnostyki i radioterapii nowotworów oraz w zakresie profilaktyki, badań przesiewowych i rejestracji nowotworów. Z kolei Narodowe Centrum Nauki oraz Narodowe Centrum Badań i Rozwoju, które dysponują środkami na naukę, przyznawały granty na badania naukowe również w dziedzinie badań nad nowotworami. Fundusze lokalne, jak np. pochodzące z samorządów, mogły być i były przeznaczane na inwestycje oraz najczęściej na profilaktykę i badania przesiewowe. Choć w Polsce funkcjonuje kilkanaście pełnoprofilowych ośrodków onkologicznych, to struktury ich wydatków oraz dochodów różnią się w zależności od zadań danej jednostki, którymi w różnym stopniu pozostają leczenie pacjentów lub działalność akademicka. 8. Ograniczenia prawne dotyczące struktury ośrodków onkologicznych – kierunki przekształceń Jednym z wyzwań stojących przed ochroną zdrowia w Polsce i w Wielkopolsce jest potrzeba wprowadzania nowych i nowoczesnych metod szybkiej i skutecznej diagnostyki oraz terapii. Dotyczy to szczególnie chorób nowotworowych. Problemem na najbliższe lata jest intensyfikacja badań naukowych i szybkie wdrażanie wyników badań do praktyki klinicznej. Jednym ze sposobów jest nawiązywanie ściślejszej współpracy ośrodków onkologicznych – z reguły samorządowych, z uniwersytetami medycznymi [37,38]. Pod koniec lat 50., pomimo istniejących wtedy ograniczeń politycznych, wypracowano w Polsce korzystny model samodzielnych ośrodków onkologicznych. Reforma z 1999 roku dała tym ośrodkom osobowość prawną i, jak pokazała praktyka, stosunkowo dobrze działającą strukturę samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (spzoz). Ta z początku krytykowana forma prawna okazała się korzystna, gdyż pozwalała zachować pewien aspekt społeczny wynikający z publicznego charakteru przy jednoczesnym zachowaniu rynkowych reguł gry, którym spzozy w pełni podlegają. Zmiany prawa, zastąpienie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej przez ustawę o działalności leczniczej, wprowadzone w 2011 roku, utrudniły funkcjonowanie spzozów, uniemożliwiając powstanie nowych i niejako promując ścieżkę ich przekształcenia w spółki prawa handlowego [36]. Takie zmiany weszły w życie, ponieważ władze państwowe były zdania, że zadłużenie szpitali wynika z braku kontroli finansowej i uważano, że spółki prawa handlowego lepiej będą radzić sobie na rynku świadczeń zdrowotnych. W związku z tym, obecna legislacja zachęca szpitale do przekształcania się w zorientowane na rynek spółki prawa handlowego. Trudno znaleźć uzasadnienie dla tezy, że przekształcenie wszystkich szpitali w całej publicznej ochronie zdrowia w spółki prawa handlowego zwiększy ich efektywność działania, skoro nadal obowiązuje paradygmat, że szpitale publiczne powinny udzielać świadczeń chorym nawet pomimo przekroczenia umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia – a więc bez zapłaty za świadczenia.
J. Malicki, W. Golusiński / Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 12 (2015) 63–71
69
Ważny podkreślenia jest niezauważany fakt, że samorządowe szpitale i jednostki ochrony zdrowia są nadzorowane i kontrolowane przez cały samorząd – sejmik albo radę gminy lub powiaty, natomiast szpitale i przychodnie działające jako spółki prawa handlowego już tylko przez organ wykonawczy, a więc zarząd. Przekształcenie w spółkę publicznego szpitala nie oznacza prywatyzacji, ponieważ własność nadal może należeć do samorządu. Wydaje się jednak, że z punktu widzenia efektywności ekonomicznej forma prawna odgrywa mniejszą role niż to, jaki jest właściciel, i sama zmiana formy prawnej nie zmieni w istotny sposób funkcjonowania publicznych szpitali. Do tego potrzebne jest zapewnienie większych środków na opiekę zdrowotnej i dookreślenie świadczeń, które są należne bezpłatnie, oraz być może wprowadzenie w jakimś nawet niewielkim stopniu odpłatności. Onkologia jest szczególną dziedziną medycyny, w której w najbliższych latach trzeba położyć nacisk na powiązanie z badaniami naukowymi [37,38]. Wymaga to zwiększenia bazy naukowej w zakresie onkologii. Efektywnym sposobem byłoby wykorzystanie do tego celu istniejących regionalnych ośrodków onkologicznych nadzorowanych przez samorządy wojewódzkie poprzez przydanie im atrybutów posiadanych przez instytuty badawcze oraz stworzenie możliwości lepszego powiązania z uczelniami medycznymi. Zastąpienie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej przez ustawę o działalności leczniczej zostawiło niewielkie pole do działania ośrodkom onkologicznym, uniemożliwiając starania na rzecz przekształcania zwykłych szpitali w szpitale uniwersyteckie bądź instytuty badawcze. Nie oznacza to, że taka zmiana jest niemożliwa, ale wymagałaby ona zmian ustawowych. 9. Podsumowanie Wzrost wydatków na ochronę zdrowia jest faktem i wynika z wielu czynników, głównie z wprowadzenia nowych metod leczenia i starzenia się społeczeństwa (wydłużenia życia). W Unii Europejskiej obserwuje się, że nie wszystkie kraje członkowskie posiadają wystarczające środki, aby zorganizować opiekę onkologiczną na takim samym poziomie. Dotyczy to nie tylko Polski, ale w szczególności krajów Europy Środkowej i Wschodniej. Badania przeprowadzone przez Światową Organizację Zdrowia pokazują, że najbardziej opłacalnym sposobem na poprawę rezultatów działania opieki zdrowotnej oraz wyników leczenia i zmniejszenia obciążenia chorobami nowotworowymi są odpowiednio skoordynowane działania w zakresie profilaktyki i wczesnego wykrywania. Jednocześnie jednak profilaktyka i wykrywanie chorób nowotworowych wymagają także dobrze prowadzonych krajowych i regionalnych rejestrów nowotworów, tak aby monitorować efekty i racjonalnie planować wydatki. Należy zauważyć, że w krajach, w których wykrywalność była znacznie niższa od zachorowalności, programy wczesnego wykrywania spowodują, że do systemu opieki zdrowotnej zgłosi się znacząca liczba chorych wymagających leczenia, a więc konieczne będzie zwiększenia bazy zarówno infrastruktury, jak i środków finansowych. Stąd programy profilaktyki powinny być częścią kompleksowego programu zwalczania nowotworów w zakresie organizacji i infrastruktury opieki onkologicznej. Dobrym przykładem skoordynowanego działania jest Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych (NPZChN) wprowadzony w Polsce w 2005. Program ten po 10 latach zaczyna przynosić rezultaty. Autorzy jednak uważają, że konieczne jest przedłużenie tego programu o kolejną dekadę, tak aby Polska spełniła wymagania postawione przez Unię Europejską w zakresie zwalczania nowotworów, standardów diagnostyki i leczenia oraz dostępności do opieki onkologicznej. Niezależnie od NPZChN w okresie ostatniego dwudziestolecia można zaobserwować wzrost wiedzy społeczeństwa o przyczynach chorób nowotworowych, o czym świadczy zmiana podejścia do palenia tytoniu, zmniejszenie spożycia mocnych alkoholi, a także zmiany w profilu żywienia. Zmiany te wpływają pozytywnie na zmniejszenie ryzyka niektórych nowotworów, ale trzeba powiedzieć, że są nie tylko wynikiem oświaty zdrowotnej, ale również otwarcia granic i wzrostu poziomu życia społeczeństwa, co pozwoliło na kopiowanie niektórych nawyków prozdrowotnych z krajów Europy Zachodniej. Pełnoprofilowe Ośrodki Onkologiczne, zwane centrami onkologii, stanowią podstawę systemu onkologicznej opieki zdrowotnej w Polsce. Ich główną zaletą jest odrębność finansowa, chociaż nie wszystkich (niektóre są częścią szpitali wojewódzkich). Elementem systemu, który powinien ulec pewnym modyfikacjom, jest lepsza integracja badań naukowych z działalnością kliniczną, co wymaga znalezienia korzystnych i zinstytucjonalizowanych form współpracy centrów onkologii z uczelniami medycznymi Wielkopolska jest przykładem województwa, w którym udało się wprowadzić samorządowy plan rozwoju onkologii i radioterapii obejmujący wszystkie większe miasta województwa. Założenia planu stanowią przykład wykorzystania zarówno środków będących w dyspozycji samorządu (budowa ośrodka) – województwa, jak i państwa – Ministerstwa Zdrowia (specjalistyczna aparatura). Jest jeszcze za wcześnie, aby zmierzyć rezultaty, ale autorzy wyrażają przekonanie, że wprowadzone w Wielkopolsce projekty w zakresie infrastruktury onkologicznej oraz programy profilaktyczne doprowadzą do skuteczniejszego zwalczania nowotworów w regionie. Znaczącym osiągnięciem w zakresie organizacji opieki zdrowotnej było uniezależnienie w 1999 roku środków na świadczenia zdrowotne od bieżących problemów budżetu państwa i wydzielenie ich w formie oddzielnego funduszu na początku na poziomie regionalnym, a następnie centralnym. Powiązanie środków na świadczenia zdrowotne z podatkiem dochodowym uniemożliwiło zabranie środków przeznaczonych na ochronę zdrowia na inne potrzeby, chociaż oczywiście
J. Malicki, W. Golusiński / Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 12 (2015) 63–71
70
wiązało ich wysokość z dochodami ludności. Jednak od roku 2009 obserwuje się ciągłe niedofinansowanie ośrodków onkologicznych, co wskazuje na potrzebę zwiększenia nakładów na tę dziedzinę medycyny. Natomiast wprowadzone od 1.01.2015 roku tzw. zmiany tworzące tzw. pakiet onkologiczny i świadczenia nielimitowane, jak na razie nie przyniosły efektów odczuwanych przez chorych, natomiast umniejszyły środki uzyskiwane przez ośrodki onkologiczne. Stanowi to zagrożenie dla ciągłości opieki onkologicznej i wymaga analizy skutków wprowadzonych zmian i ich modyfikację. Obecny system prawny dotyczący podmiotów publicznych świadczących usługi zdrowotne jest zbyt sztywny. Występuje sztywny podział na ośrodki zajmujące się wyłącznie leczeniem i niemające uprawnień do zdobywanie środków na badanie na naukę. Dotyczy to kilkunastu ośrodków onkologicznych w Polsce. Wydaje się niezbędne zainicjowanie zmian prawnych, który umożliwiłyby większą elastyczność w podejmowaniu działalności naukowej przez centra onkologii niemające statusu instytutów badawczych. Dość niezrozumiały i przestarzały jest utrzymujący się pogląd, że jednostki prowadzące działalność naukową muszą być podporządkowane władzom centralnym. Wkład autorów/Authors’ contributions Według kolejności. Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje. Finansowanie/Financial support Nie występuje. Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. Piśmiennictwo/References [1] A. Jemal, F. Bray, M.M. Center, J. Ferlay, E. Ward, D. Forman, Global cancer statistics, Ca-Cancer J Clin 61 (2) (2011) 69–90. [2] P. Boyle, B. Levin (Reds.), World Cancer Report, WHO International Agency for Research on Cancer, Lyon, 2008. [3] M.P. Coleman, M. Quaresma, F. Berrino, J.-M. Lutz, R. De Angelis, R. Capocaccia, et al., Cancer survival in five continents: a worldwide populationbased study (CONCORD), Lancet Oncol 9 (8) (2008) 730–756. [4] W.H. Organization, Cancer Control: Knowledge Into Action: WHO Guide for Effective Programmes, World Health Organization, 2007. [5] The Ministry of Health in Poland. The National Program Against Cancer Diseases. [accessed October 2, 2012]. Available in Polish from: URL: http:// www.mz.gov.pl/wwwmz/index?mr=q101&ms=&ml=pl&mi=40&mx=0&mt=my=40&ma=04806. [6] A.V. Ramanakumar, Need for epidemiological evidence from the developing world to know the cancer-related risk factors, J Cancer Res Ther 3 (1) (2007) 29–33. [7] A. Dyzmann-Sroka, J. Malicki, Cancer incidence and mortality in the Greater Poland Region-Analysis of the year 2010 and future trends, Rep Pract Oncol Radiother. 19 (5) (2014) 296–300. [8] L.A. Ries, D. Harkins, M. Krapcho, A. Mariotto, B.A. Miller, E.J. Feuer, et al., SEER Cancer Statistics Review, 1975–2003, National Cancer Institute, Bethesda, MD, 2006. [9] D.M. Parkin, F. Bray, J. Ferlay, P. Pisani, Global Cancer Statistics, 2002, CA. Cancer J. Clin. 55 (2) (2005) 74–108. [10] Bank Światowy: http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.TOTL.ZS. [accessed August 17, 2015]. [11] A. Verdecchia, P. Baili, A. Quaglia, I. Kunkler, R. Ciampichini, F. Berrino, et al., Patient survival for all cancers combined as indicator of cancer control in Europe, Eur. J. Public Health. 18 (5) (2008) 527–532. [12] A. Verdecchia, M. Santaquilani, M. Sant, Survival for cancer patients in Europe, Ann. Ist. Super. Sanita. 45 (3) (2009) 315–324. [13] B. Mali, D. Miklavcic, L.G. Campana, M. Cemazar, G. Sersa, M. Snoj, T. Jarm, Tumor size and effectiveness of electrochemotherapy, Radiol Oncol. 47 (1) (2013) 32–41. [14] F.M. Marincola, Translational Medicine: A two-way road, J. Transl. Med. 1 (1) (2003) 1. [15] D.I. Thwaites, J. Malicki, Physics and technology in ESTRO and in Radiotherapy and Oncology: past, present and into the 4th dimension, Radiother. Oncol. 100 (3) (2011) 327–332. [16] M.F. Drummond, A.R. Mason, European perspective on the costs and cost-effectiveness of cancer therapies, J. Clin. Oncol. 25 (2) (2007) 191–195. [17] E. Van Doorslaer, A. Wagstaff, H. van der Burg, T. Christiansen, D. De Graeve, I. Duchesne, et al., Equity in the delivery of health care in Europe and the US, J. Health Econ. 19 (5) (2000) 553–583. [18] A. Best, R.A. Hiatt, C.D. Norman, Knowledge integration: Conceptualizing communications in cancer control systems, Patient Educ Couns. 71 (3) (2008) 319–327. [19] K. Flitcroft, J. Gillespie, G. Salkeld, S. Carter, L. Trevena, Getting evidence into policy: The need for deliberative strategies? Soc. Sci. Med. 72 (7) (2011) 1039–1046.
J. Malicki, W. Golusiński / Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 12 (2015) 63–71
71
[20] A. Malicka, Analiza środowiska pobytu pacjenta w obiekcie szpitalnym. Zeszyty naukowe Politechniki Poznańskiej, Architektura i Urbanistyka. Nr 28 (2012) 81–96. [21] N. Pourel, B. Py, D. Safran, Patient information duties in radiation oncology, Cancer Radiotherapie. (2014), in print. doi:10.1016/j.canrad.2014.07.155. [22] R. Otter, Y.-L. Qiao, R. Burton, M. Samiei, M. Parkin, E. Trapido, et al., Organization of population-based cancer control programs: Europe and the world, Tumori. 95 (5) (2009) 623–636. [23] K. Cieślak, M. Pawlukiewicz, D. Gołąb, M. Konys, M. Kuśnierkiewicz, P. Kleka, Styles of coping with stress of cancer in patients treated with radiotherapy and expectations towards medical staff – Practical implications, Rep. Pract. Oncol. Radiother. 18 (2) (2013) 61–66. [24] J. Petera, L. Dušek, Cancer in the elderly, Rep. Pract. Oncol. Radiother. 18 (1) (2013) 1–5. [25] A. Dyzmann-Sroka, A. Roszak, Metody podniesienia jakości danych rejestrów nowotworów złośliwych, Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science. 9 (4) (2012) 163–193. [26] A. Micheli, J.W. Coebergh, E. Mugno, E. Massimiliani, M. Sant, W. Oberaigner, et al., European health systems and cancer care, Ann. Oncol. 14 Suppl 5 (2003) v41–v60. [27] A. Gondos, V. Arndt, B. Holleczek, C. Stegmaier, H. Ziegler, H. Brenner, Cancer survival in Germany and the United States at the beginning of the 21st century: An up-to-date comparison by period analysis, Int. J. Cancer. 121 (2) (2007) 395–400. [28] W. Kalbarczyk, Brzozowski S. Stan dostępności do leczniczych świadczeń onkologicznych w Polsce. http://dostepnosc.onkologiczna.pl/wp-content/ uploads/2015/06/Raport-_IOZ_PTO_-Onkologia_Bia%C5%82e-plamy_20052015_05.pdf [accessed August 17, 2015]. [29] J. Malicki, w: T. Pawlicki, P. Dunscombe, A. Mundt, P. Scalliet (Reds.), Staffing for Quality: Overview in Quality and Safety in Radiotherapy, Taylor & Francis, 2010. [30] M. Reinfuss, E. Byrski, J. Malicki, Radiotherapy facilities, equipment, and staffing in Poland: 2005–2011, Rep. Pract. Oncol. Radiother. 18 (3) (2013) 159–172. [31] J. Malicki, C. Wojnerowicz, Z. Kycler, J. Gumowska-Przybora, B. Cerkaska-Głuszak, A. Wachowiak, et al., Poznań cancer centre 1953–2003, Rep Pract Oncol Radiother 8 (3) (2003) 85–95. [32] J.M. Borras, Y. Lievens, P. Dunscombe, M. Coffey, J. Malicki, C. Gasparotto, et al., The optimal utilization proportion of external beam radiotherapy in European countries: An ESTRO-HERO analysis, Radiother Oncol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.radonc.2015.04.018. [33] C. Grau, N. Defourny, J. Malicki, P. Dunscombe, J.M. Borras, M. Coffey, et al., Radiotherapy equipment and departments in the European countries: Final results from the ESTRO-HERO survey, Radiother Oncol 112 (2) (2014) 155–164. [34] M. Śmigielska, P. Milecki, Investment in radiotherapy infrastructure positively affected the economic status of an oncology hospital, Rep Pract Oncol Radiother 17 (3) (2012) 151–156. [35] www.Inpronko.eu [accessed August 17, 2015]. [36] Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. Dz.U. 2011 nr 112 poz. 654 [Internet]. Available from: http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet? id=WDU20111120654 [accessed August 17, 2015]. [37] R. Kessler, R.E. Glasgow, A Proposal to Speed Translation of Healthcare Research Into Practice: Dramatic Change Is Needed, Am J Prev Med 40 (6) (2011) 637–644. [38] C. Marwick, Networks Aim to Bridge Gap Between Clinical Research, Medical Practice, J Natl Cancer Inst 3;94 (7) (2002) 478–479.
ScienceDirect Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 12 (2015) 63–71 www.elsevier.com/locate/onko
Artykuł oryginalny/Original Research Article
Opieka onkologiczna w Wielkopolsce na tle zmian systemu ochrony zdrowia w Polsce – cz. 1. Kompleksowość świadczeń, koszty systemowe i finasowanie Oncology care in Wielkopolska against changes in the health care system in Poland – part 1. The complexity of the benefits system cost and, funding Julian Malicki 1,2,*, Wojciech Golusiński 3,4 1
Katedra i Zakład Elektroradiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Polska 2 Zakład Fizyki Medycznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii, Poznań, Polska 3 Klinika Chirurgii Głowy, Szyi i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Polska 4 Oddział Chirurgii Głowy i Szyi i Onkologii Laryngologicznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii, Poznań, Polska Otrzymano: 15.09.2015; Zaakceptowano: 27.11.2015 Dostępne online: 03.12.2015
Abstract In all countries of the world, an increase in expenditure on health care is recorded. Cancer has become the main health and social problem whose effective solution requires the development of a comprehensive cancer control program. The Law on the National Programme for Combating Cancer is an example of the comprehensive approach in Poland. Treatment of cancer in Poland is based on a network of public full-profiling dozen cancer centers and oncology units located at university hospitals and local government. An example of a systemic approach at the regional level is “Wielkopolski program rozwoju radioterapii i onkologii” adopted by the provincial government. Oncology health services in Poland is financed through the National Health Fund. In recent years, there has been scarcity of resources, due to which hospitals do not receive payment for all the provisions made. Research and cooperation with medical schools play a key role in improving treatment outcomes. Element of the system, requiring modifications, are legal restrictions on the structure of cancer centers that prevent greater share of the research and academic activities. © 2015 Wielkopolskie Centrum Onkologii. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved. Słowa kluczowe: onkologia; nowotwory; radioterapia; finansowanie Keywords: Oncology; Cancer; Radiotherapy; Financing
1. Wstęp Opieka zdrowotna na całym świecie boryka się z problemem ograniczonej ilości zasobów, które mogłyby być przeznaczone na pokrycie wzrastających potrzeb zdrowotnych społeczeństwa. Wyzwaniem stojącym przed większością krajów jest zaspokojenie potrzeb zdrowotnych społeczeństwa jak najskuteczniej i jak najefektywniej, jak to tylko możliwe. Wyzwania te są szczególnie istotne w opiece onkologicznej, z powodu coraz droższych technologii i leków. Stąd, aby utrzymać koszty
* Adres do korespondencji: Wielkopolskie Centrum Onkologii, ul. Garbary 15, Poznań, Polska. Tel.: +48 61 885 05 36. Adres email: [email protected] (J. Malicki). http://dx.doi.org/10.1016/j.onko.2015.11.003 1734-0489/© 2015 Wielkopolskie Centrum Onkologii. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
64
J. Malicki, W. Golusiński / Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 12 (2015) 63–71
związane z opieką zdrowotną dla dużej części ludności na akceptowalnym poziomie, konieczne jest opracowanie kompleksowego podejścia do zwalczania nowotworów [1–4]. W Polsce w latach 90. XX w. w systemie opieki zdrowotnej wprowadzono zmiany mające na celu poprawę dostępności i jakości świadczeń zdrowotnych. Jednym z osiągnięć było wdrożenie w 1990 roku Narodowego Programu Zdrowia, a następnie w 2005 roku, w odpowiedzi na alarmujące dane o zapadalności na nowotwory, uchwalenie przez Parlament ustawy o Narodowym Programie Zwalczania Chorób Nowotworowych [5]. Celem analizy przeprowadzonej przez autorów jest omówienie zmian, które zaszły w systemie ochrony zdrowia, w części związanej ze zwalczaniem chorób nowotworowych, ze szczególnym uwzględnieniem Wielkopolski oraz nowotworów głowy i szyi. Analiza zostanie przedstawiona w dwóch częściach. W obecnej pracy (część 1) autorzy omówią rolę, jaką pełnią pełnoprofilowe ośrodki onkologiczne w systemie opieki zdrowotnej w Polsce w świetle rosnącego zapotrzebowania na świadczenia onkologiczne, na przykładzie Wielkopolski, rolę systemowego podejścia do zaspokojenia potrzeb leczenia onkologicznego na przykładzie świadczeń radioterapii. Natomiast w części 2. zostanie omówiona sytuacja epidemiologiczna w zakresie zachorowań na nowotwory i efekty kompleksowego podejścia na przykładzie nowotworów głowy i szyi oraz rola badań naukowych i systemu kształcenia kadry w kreowaniu postępu w leczeniu. 2. Wzrost wydatków na ochronę zdrowia na świecie Choć głównym powodem wzrastającego popytu na opiekę zdrowotną i onkologiczną jest zmiana struktury wiekowej społeczeństwa (starzenie się), to zachowania wynikające ze stylu życia są także istotnymi czynnikami modyfikującymi ryzyko zapadania na chorobę nowotworową [6–9]. Dodatkowym czynnikiem zwiększającym popyt na świadczenia zdrowotne jest rozwój nauki i techniki. Wielu chorobom, których kiedyś nie można było leczyć, dziś umiemy skutecznie zapobiegać lub potrafimy skutecznie je leczyć. Dotyczy to również chorób nowotworowych. Nie potrafimy skutecznie zapobiegać zachorowaniu na nowotwory, mimo że coraz więcej wiemy o przyczynach ich powstawania i sposobach zmniejszania ryzyka zachorowania. Wiele nowotworów możemy też skutecznie leczyć, a wielu chorym na nowotwory znacząco wydłużyć życie. Jednak skuteczne leczenie wymaga nakładów finansowych zarówno na nowe leki, aparaturę medyczną, jak i na utrzymanie infrastruktury ochrony zdrowia, w tym kształcenia specjalistów. Wydatki na opiekę zdrowotną wzrastają na całym świecie i są w znacznej mierze pochodną wysokości PKB w wielu krajach (Ryc. 1). Choroby nowotworowe stanowią jedną z głównych przyczyn umieralności i są w konsekwencji istotnym i kosztownym problemem dla publicznej służby zdrowia, która zapewnia społeczeństwu praktycznie bezpłatne leczenie w przypadku
Ryc. 1. Koszty związane z opieką zdrowotną – wydatki na ochronę zdrowia w wybranych krajach (% PKB) w latach 2005–2013 [10] Fig. 1. Costs associated with health care – health spending in selected countries (% of GDP) in the years 2005–2013 [10]
J. Malicki, W. Golusiński / Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 12 (2015) 63–71
65
zachorowania na chorobę nowotworową [11,12]. W ostatnich dekadach wprowadzono do praktyki klinicznej wiele nowoczesnych metod leczenia nowotworów, które wymagają znacznych inwestycji w infrastrukturę, sprzęt oraz kadrę medyczną [13–15]. Ważnym elementem jest efektywność kosztowa procedur medycznych. Stosowane procedury powinny być również efektywne ekonomicznie, ponieważ środki na ochronę zdrowia są ograniczone i tym samym muszą być wykorzystane racjonalnie [16,17]. Jednak rozwój medycyny i technologii medycznych jest kosztowny, dlatego w wielu krajach wprowadza się pewne ograniczenia w wydatkach ponoszonych na świadczenia medyczne. Stąd potrzeba skoordynowania działań na szczeblu państwa jak i regionu [16,18,19]. Ważnym elementem systemu ochrony zdrowia, powodującym wzrost kosztów, są oczekiwania pacjentów co do komfortu leczenia [20,21]. 3. Znaczenie opracowania kompleksowego programu zwalczania nowotworów – organizacja i infrastruktura opieki onkologicznej Opracowanie i wdrożenie kompleksowego programu zwalczania nowotworów to złożone zadanie, które wymaga starannego planowania [22]. Opracowując program, należy uwzględnić, że współcześnie w leczeniu nowotworów stosuje się metody leczenia skojarzonego opartego na chirurgii, radioterapii oraz chemioterapii. Istotnymi elementami leczenia są rehabilitacja oraz wsparcie socjalne [23,24]. Każdy program powinien obejmować działania prozdrowotne, a także profilaktykę i wczesne wykrywanie oraz skuteczną diagnostykę nowotworów [25]. Europejski system opieki zdrowotnej jest często porównywany z systemem amerykańskim (USA). Choć system amerykański jest często krytykowany za niepełną dostępność, to przeciętne wyniki leczenia nowotworów wypadają w USA lepiej niż w krajach europejskich, gdzie system opieki zdrowotnej opiera się głównie na publicznych placówkach, w różnym stopniu uzupełnianych przez sektor prywatny. W Stanach Zjednoczonych praktycznie wszystkie szpitale są prywatne, choć wiele z nich funkcjonuje jako organizacje typu non-profit (są prowadzone przez uniwersytety i fundacje) [22,26,27]. Niezależnie od podejścia do zwalczania nowotworów, środki finansowe muszą być wykorzystywane efektywnie, ponieważ leczenie nowotworów jest bardzo drogie. Leczenie onkologiczne jest leczeniem skojarzonym, obejmującym operacje chirurgiczne, radioterapię i chemioterapię. Wszystkie te metody rozwijają się stale. W chirurgii wdraża się na szeroką skalę zabiegi endoskopowe oraz metody małoinwazyjne oparte na zrobotyzowanych systemach, które na ogół nie powodują komplikacji zdrowotnych oraz pozwalają na szybszy powrót do zdrowia. Postęp w chirurgii rekonstrukcyjnej umożliwił przeprowadzanie do tej pory niemożliwych rozległych operacji w rejonie głowy i szyi, co prowadzi do leczenia większej ilości przypadków przy równoczesnym zachowaniu zadowalającej jakości życia. W przypadku radioterapii szybki rozwój technologii udostępnił klinicystom nowe narzędzia do napromieniania w bezpieczniejszy i dokładniejszy sposób [15]. Jednak współczesna aparatura do radioterapii jest kosztowna i wymaga większego zaangażowania personelu niż wiele lat temu. W leczeniu systemowym (chemioterapii) wprowadza się nowe leki, które znacząco przedłużają życie chorego, jednak niektóre leki cytostatyczne są bardzo drogie. Biorąc pod uwagę powyższe fakty, koszty związane z opieką onkologiczną są wyzwaniem nawet dla najzamożniejszych państw [27]. Dlatego też najbardziej racjonalnym i efektywnym kosztowo podejściem są działania nakierowane na wczesne wykrywanie zachorowania na nowotwory oraz na profilaktykę. Jednak programy kompleksowego zwalczania nowotworów też nie należą do bardzo tanich, a wszystkie kwestie organizacyjne związane z tymi programami powinny być rozwiązywane dostatecznie wcześnie, tak aby mogły one być wdrażane efektywnie. Elementy systemu związane z epidemiologią i profilaktyką zostaną przez autorów omówione kolejnej publikacji. 4. Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych w Polsce wszedł w życie 1 lipca 2005 roku. Jego głównym celem było zwalczanie rosnących zachorowań na nowotwory oraz poprawa wyników leczenia nowotworów. Na działania opisane w programie przeznaczono łącznie 3 mld zł (ok. 250 milionów złotych rocznie) na lata 2005–2015 [5]. Nadzorowanie i koordynowanie zostało powierzone Ministerstwu Zdrowia. Istotny wpływ na niektóre decyzje merytoryczne dotyczące programu miało i ma Polskie Towarzystwo Onkologiczne (PTO), będące towarzystwem naukowym (stowarzyszeniem), wraz z innymi towarzystwami naukowymi w dziedzinach onkologicznych. PTO współpracuje z wieloma instytucjami spoza sektora medycznego włącznie z mediami, władzami lokalnymi oraz organizacjami pozarządowymi. Jednym z ostatnich ważnych opracowań PTO był raport „Białe Plamy w Onkologii” wskazujący na regiony w Polsce, w których dostęp do świadczeń onkologicznych jest gorszy [28]. Z kolei Polska Unia Onkologii (PUO) zrzesza nie tylko onkologów i badaczy, ale także polityków. PUO, której Patronem Honorowym jest Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej, została utworzona w 2001 roku i zapoczątkowała kilka inicjatyw na rzecz walki z rakiem.
66
J. Malicki, W. Golusiński / Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 12 (2015) 63–71
Głównymi celami Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych są: zwalczanie nowotworów, dorównanie europejskim standardom wczesnej diagnozy i leczenia, wdrażanie najnowszych wyników badań do praktyki klinicznej i monitorowanie skuteczności działań na rzecz walki z rakiem w Polsce. Zdefiniowano i zorganizowano kilka programów szczegółowych w dziedzinach, które uznano za kluczowe. – Program Profilaktyki Raka Piersi – którego celem jest zwiększenie wczesnej wykrywalności nowotworów u osób z grup wysokiego ryzyka (od 50. do 69. roku życia), co z kolei prowadzi do obniżenia współczynnika umieralności (przeprowadzanie skryningowych badań mammograficznych w tej grupie). – Program Profilaktyki Raka Szyjki Macicy – którego celem jest organizacja systemu i ewidencji badań cytologicznych pod kątem raka szyjki macicy. – Program Profilaktyki Raka Jelita Grubego – którego celem jest wykrywanie i leczenie stanów przednowotworowych (usuwanie polipów jelita grubego) oraz wczesne wykrywanie raka jelita grubego. Programy profilaktyczne zorganizowano w taki sposób, że utworzono centralny ośrodek koordynujący oraz 16 wojewódzkich ośrodków koordynujących. Pewnym podobieństwem do programów profilaktycznych cechował się nowatorski program opieki dla rodzin z podwyższonym ryzykiem dziedziczenia nowotworów, który zakładał zmniejszenie ilości przedwczesnych zgonów w rodzinach z podwyższonym ryzykiem występowania nowotworów Wprowadzono w NPZChN także programy nakierowane na poprawę wyników leczenia chirurgicznego oraz skojarzonego raka płuca – jednego z najbardziej rozpowszechnionych nowotworów. Ważnymi programami były działania mające na celu poprawę infrastruktury medycznej w zakresie terapii, a więc wyposażanie i restrukturyzacja zakładów radioterapii w Polsce oraz, w zakresie diagnostyki, polegające na budowie sieci ośrodków PET. W ramach obu tych programów przewidziano środki na zakup specjalistycznej aparatury. Istotnym elementem wprowadzonym przez NPZChN było działanie na rzecz osób nieuleczalnie chorych na nowotwory i znajdujących się w zaawansowanej fazie choroby poprzez promowanie rozwoju opieki paliatywnej, w celu osiągnięcia możliwie jak najwyższej jakości życia w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej. 5. Pełnoprofilowe Ośrodki Onkologiczne w Polsce – współpraca z uczelniami medycznymi W Polsce działa kilkanaście pełnoprofilowych ośrodków onkologicznych. Ich struktura, stan prawny oraz umiejscowienie w systemie ochrony zdrowia różnią się jednak. Model przyjęty w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu, w Centrum Onkologii w Bydgoszczy i Zachodniopomorskim Centrum Onkologii w Szczecinie zakładał podpisanie umów między Uniwersytetem Medycznym i Centrum Onkologii w celu utworzenia klinik i zakładów uczelni medycznej na bazie Centrum Onkologii, czyli takich, które istniałyby w obu instytucjach (tzn. w uniwersytecie oraz w szpitalu). W ten sposób, niektórzy pracownicy szpitala obejmują stanowiska akademickie, szpital – Centrum Onkologii otrzymuje częściową afiliację akademicką, a Uniwersytet Medyczny zyskuje bazę dydaktyczną oraz miejsce do prowadzenia działalności klinicznej i badawczej [14,29]. Powyższe rozwiązanie wydaje się być korzystne, jednak główną wadą jest nietrwałość, ponieważ tego typu umowy mogą być łatwo rozwiązane. Uniwersytety w Polsce w praktyce nie prowadzą samodzielnych ośrodków onkologicznych, które miałyby osobowość prawną i tym samym odrębność finansowo-ekonomiczną. Uniwersytety Medyczne natomiast prowadzą szpitale kliniczne, w których znajdują się kliniki, gdzie udzielane są świadczenia onkologiczne. Klinika Onkologii i Radioterapii w Gdańskim Uniwersytecie Medycznym jest przykładem najbardziej rozpoznawalnego ośrodka onkologicznego w strukturach uniwersytetów medycznych w Polsce. Kliniki onkologiczne znajdujące się w strukturach uniwersytetów medycznych są ekonomicznie częścią wielodyscyplinarnych szpitali klinicznych, a więc nie mają autonomii finansowej. Należy zauważyć, że uniwersytet jako uczelnia jest wprost odpowiedzialny za badania naukowe i nauczanie studentów, natomiast podmiotem odpowiedzialnym za udzielanie świadczeń zdrowotnych jest szpital – jednostka ochrony zdrowia mająca odrębną osobowość prawną, nawet jeżeli jej organem tworzącym jest Uniwersytet. Pewnym wyjątkiem są instytuty badawcze prowadzące działalność w zakresie świadczeń zdrowotnych, które w ramach jednej osobowości prawnej prowadzą badania naukowe i udzielają świadczeń zdrowotnych. Wydaje się, że powinny zostać wprowadzone zmiany w prawie, tak aby umożliwić istniejącym ośrodkom onkologicznym bardziej stabilny związek z uczelniami medycznymi. Zmiany te miałyby dotyczyć przekształcenia ich np. w instytuty badawcze lub możliwości ściślejszej współpracy z uniwersytetami jako samodzielnymi jednostkami. Ważne byłoby, aby przynajmniej nie zmuszać takich jednostek do łączenia ich ze szpitalami ogólnymi, co znacznie osłabiłoby ich struktury. Obecnie w Polsce funkcjonują trzy ośrodki onkologiczne mające statut instytutu badawczego (formalnie wszystkie te trzy ośrodki tworzą jedno Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie z dwoma dużymi oddziałami w Krakowie i Gliwicach). Ponadto w Polsce funkcjonuje osiem regionalnych pełnoprofilowych ośrodków onkologicznych, które mają autonomię prawną (osobowość prawną) i finansową. Inne jednostki onkologiczne – zwane również ośrodkami, funkcjonują jako onkologiczne oddziały szpitalne lub uniwersyteckie kliniki onkologiczne w obrębie szpitali klinicznych, ogólnych bądź szpitali wojewódzkich – jednak bez autonomii finansowej i prawnej.
J. Malicki, W. Golusiński / Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 12 (2015) 63–71
67
6. Rozwój radioterapii i onkologii w Wielkopolsce Radioterapia jest metodą leczenia chorób nowotworowych, która znajduje zastosowanie u ponad 50% chorych na nowotwory [7,30–33]. Województwo Wielkopolskie ma powierzchnię 29 825 km2 i jest zamieszkiwane 3,3 mln ludzi. Zaplanowana sieć publicznych ośrodków onkologicznych świadczących usługi w zakresie radioterapii będzie zawierała 5 jednostek. Największym ośrodkiem istniejącym od 1953 roku jest Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu [31,34]. Ośrodek w Kaliszu został wybudowany w 2014 roku i jest w końcowej fazie wyposażania w specjalistyczną aparaturę medyczną. Ośrodek w Pile jest w trakcie budowy, której zakończenie planuje się na 2017 rok. Kolejne dwa ośrodki powstaną w Koninie i Lesznie. W Poznaniu świadczenia radioterapii oprócz Wielkopolskiego Centrum Onkologii udzielane są także przez ośrodek prywatny. Budowa nowych ośrodków onkologicznych jest finansowana przez Samorząd Województwa Wielkopolskiego w ramach uchwalonego wieloletniego programu rozwoju radioterapii, którego celem jest zaspokojenie popytu na leczenie nowotworów metodami radioterapii (Ryc. 2). Na postawie porozumienia pomiędzy Województwem Wielkopolskim, Uniwersytetem Medycznym, Wielkopolskim Centrum Onkologii i Szpitalem Klinicznym Przemienienia Pańskiego ośrodek radioterapii Wielkopolskiego Centrum Onkologii powstanie również na terenie Uniwersytetu Medycznego jako część Akademickiego Ośrodka Onkologii przy ulicy Szamarzewskiego. Wielkopolskie Centrum Onkologii (WCO) jest największym w regionie (jednym z największych w Europie) szpitalem prowadzącym diagnostykę i leczenie nowotworów. Organem tworzącym jest Samorząd Województwa Wielkopolskiego. Ma formę prawną samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej. Zatrudnia ponad 1000 osób. Rocznie w WCO hospitalizowanych jest 18 500 chorych, przeprowadza się 5900 operacji chirurgicznych oraz udziela 160 000 porad różnego typu. 6000 chorych rocznie leczonych jest metodami radioterapii (włączając brachyterapię), a 4800 chorych jest poddawanych leczeniu systemowemu (chemioterapii). Jednym z najnowszych projektów jest budowa w Poznaniu ośrodka radioterapii protonowej (projekt o nazwie INPRONKO). INPRONKO jest projektem zmierzającym również do poprawy standardów i dostępności leczenia i diagnostyki onkologicznej w pięciu województwach Polski zachodniej (dolnośląskie, lubuskie, opolskie, wielkopolskie i zachodniopomorskie) [35]. 7. Finansowanie onkologicznych świadczeń zdrowotnych w Polsce Od roku 1989 system opieki zdrowotnej w Polsce przeszedł kilka zmian. Obecny system opieki zdrowotnej opiera się na obowiązkowym ubezpieczeniu zdrowotnym osób zatrudnionych i prowadzących działalność gospodarczą. Ubezpieczeniem objęci są również emeryci, renciści oraz dzieci i młodzież. Wszystkim osobom objętym ubezpieczeniem zdrowotnym przysługuje dostęp do bezpłatnych usług medycznych. Dostęp do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych przysługuje również osobom pobierającym różnego rodzaju zasiłki, w tym bezrobotnym. Dostawcy usług medycznych mogą należeć do sektora zarówno publicznego, jak i prywatnego. Kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ) są przyznawane na podstawie konkursów organizowanych na poziomie regionalnym przez jeden z 16 oddziałów wojewódzkich NFZ.
Ryc. 2. Lokalizacja istniejących i planowanych ośrodków onkologicznych prowadzących radioterapię nowotworów w Wielkopolsce Fig. 2. The location of existing and planned cancer centers conducting cancer radiotherapy in Wielkopolska
68
J. Malicki, W. Golusiński / Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 12 (2015) 63–71
Szpitale otrzymują z NFZ zapłatę za świadczone usługi medyczne zgodnie z zawartymi umowami i według cen określonych przez NFZ. Kontrakty z NFZ są obecnie podpisywane raz na pięć lat, ale roczna wartość kontraktu jest negocjowana każdego roku. Od 2009 do końca 2014 roku, z powodu zmniejszenia przychodów i zwiększenia wydatków, NFZ ma problemy z wypłacaniem środków szpitalom za tzw. nadwykonania. Szpitale prywatne rywalizują z publicznymi o kontrakty z NFZ na równych warunkach. Autorzy są zdania, że tak dalece rozciągnięta zasada równego dostępu podmiotów prywatnych w ochronie zdrowia do środków publicznych w rzeczywistości uprzywilejowuje podmioty prywatne. Jest tak dlatego, że szpitale prywatne oprócz świadczenia bezpłatnych usług medycznych, refundowanych przez NFZ, mogą również leczyć pacjentów odpłatnie. Z kolei szpitale publiczne nie mogą z zasady świadczyć usług medycznych odpłatnie, za wyjątkiem osób nieubezpieczonych oraz procedur nierefundowanych przez NFZ. Takie uregulowanie pogarsza sytuację publicznych świadczeniodawców, w momencie gdy kontrakt z NFZ zostaje wyczerpany przed końcem roku. Szpitale publiczne w praktyce nie mogą ograniczyć udzielania świadczeń, nawet jeśli ich szanse na otrzymanie zapłaty z NFZ są bardzo małe, co pogarsza ich sytuację finansową. Wydaje się, że świadczenia zdrowotne są szczególnym rodzajem towaru i nie mogą podlegać w pełnym stopniu prawom rynku. Warto również zauważyć, że świadczeniodawcy publiczni zapewniają jeszcze jeden niewyceniony przez NFZ towar – bezpieczeństwo zdrowotne. Pod tym pojęciem rozumie się: gotowość do udzielenia przez szpital i możliwość uzyskania przez chorego świadczenia, pomimo że świadczenie to jest nieopłacalne dla szpitala lub wyczerpany został kontrakt z NFZ. Z początkiem 2015 roku wprowadzone zostały nowe zasady finasowania świadczeń onkologicznych. Wprowadzono tzw. procedury nielimitowane obejmujące leczenie nowotworów złośliwych. W praktyce wprowadzono również szereg wymogów formalnych, które uniemożliwiły w pierwszych miesiącach 2015 roku rozliczenie chorych w ramach tych nielimitowanych procedur. Ponieważ jednocześnie NFZ obniżył wycenę niektórych kluczowych świadczeń onkologicznych, wszystkie ośrodki onkologiczne zanotowały istotne pogorszenie finansowania świadczeń onkologicznych w pierwszej połowie 2015 roku. Trudno w tej chwili ocenić wpływ nowych zasad na dostępność i standardy leczenia, ze względu na krótki okres obowiązywania nowego systemu, którego ogólne założenia były odbierane pozytywnie, ale jak na razie pozostały w sferze deklaratywnej. Większość środków, które otrzymują ośrodki onkologiczne, pochodzi z NFZ finansującego świadczenia udzielone chorym. Według ostatniego raportu PTO pn. „Białe plamy w onkologii” [28], łączna wartość sfinansowanych przez NFZ w 2014 roku świadczeń onkologicznych w Polsce wyniosła ok. 7,4 mld zł [28]. Natomiast Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych stanowił w ostatnich latach istotne źródło finansowania nowej aparatury do diagnostyki i radioterapii nowotworów oraz w zakresie profilaktyki, badań przesiewowych i rejestracji nowotworów. Z kolei Narodowe Centrum Nauki oraz Narodowe Centrum Badań i Rozwoju, które dysponują środkami na naukę, przyznawały granty na badania naukowe również w dziedzinie badań nad nowotworami. Fundusze lokalne, jak np. pochodzące z samorządów, mogły być i były przeznaczane na inwestycje oraz najczęściej na profilaktykę i badania przesiewowe. Choć w Polsce funkcjonuje kilkanaście pełnoprofilowych ośrodków onkologicznych, to struktury ich wydatków oraz dochodów różnią się w zależności od zadań danej jednostki, którymi w różnym stopniu pozostają leczenie pacjentów lub działalność akademicka. 8. Ograniczenia prawne dotyczące struktury ośrodków onkologicznych – kierunki przekształceń Jednym z wyzwań stojących przed ochroną zdrowia w Polsce i w Wielkopolsce jest potrzeba wprowadzania nowych i nowoczesnych metod szybkiej i skutecznej diagnostyki oraz terapii. Dotyczy to szczególnie chorób nowotworowych. Problemem na najbliższe lata jest intensyfikacja badań naukowych i szybkie wdrażanie wyników badań do praktyki klinicznej. Jednym ze sposobów jest nawiązywanie ściślejszej współpracy ośrodków onkologicznych – z reguły samorządowych, z uniwersytetami medycznymi [37,38]. Pod koniec lat 50., pomimo istniejących wtedy ograniczeń politycznych, wypracowano w Polsce korzystny model samodzielnych ośrodków onkologicznych. Reforma z 1999 roku dała tym ośrodkom osobowość prawną i, jak pokazała praktyka, stosunkowo dobrze działającą strukturę samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (spzoz). Ta z początku krytykowana forma prawna okazała się korzystna, gdyż pozwalała zachować pewien aspekt społeczny wynikający z publicznego charakteru przy jednoczesnym zachowaniu rynkowych reguł gry, którym spzozy w pełni podlegają. Zmiany prawa, zastąpienie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej przez ustawę o działalności leczniczej, wprowadzone w 2011 roku, utrudniły funkcjonowanie spzozów, uniemożliwiając powstanie nowych i niejako promując ścieżkę ich przekształcenia w spółki prawa handlowego [36]. Takie zmiany weszły w życie, ponieważ władze państwowe były zdania, że zadłużenie szpitali wynika z braku kontroli finansowej i uważano, że spółki prawa handlowego lepiej będą radzić sobie na rynku świadczeń zdrowotnych. W związku z tym, obecna legislacja zachęca szpitale do przekształcania się w zorientowane na rynek spółki prawa handlowego. Trudno znaleźć uzasadnienie dla tezy, że przekształcenie wszystkich szpitali w całej publicznej ochronie zdrowia w spółki prawa handlowego zwiększy ich efektywność działania, skoro nadal obowiązuje paradygmat, że szpitale publiczne powinny udzielać świadczeń chorym nawet pomimo przekroczenia umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia – a więc bez zapłaty za świadczenia.
J. Malicki, W. Golusiński / Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 12 (2015) 63–71
69
Ważny podkreślenia jest niezauważany fakt, że samorządowe szpitale i jednostki ochrony zdrowia są nadzorowane i kontrolowane przez cały samorząd – sejmik albo radę gminy lub powiaty, natomiast szpitale i przychodnie działające jako spółki prawa handlowego już tylko przez organ wykonawczy, a więc zarząd. Przekształcenie w spółkę publicznego szpitala nie oznacza prywatyzacji, ponieważ własność nadal może należeć do samorządu. Wydaje się jednak, że z punktu widzenia efektywności ekonomicznej forma prawna odgrywa mniejszą role niż to, jaki jest właściciel, i sama zmiana formy prawnej nie zmieni w istotny sposób funkcjonowania publicznych szpitali. Do tego potrzebne jest zapewnienie większych środków na opiekę zdrowotnej i dookreślenie świadczeń, które są należne bezpłatnie, oraz być może wprowadzenie w jakimś nawet niewielkim stopniu odpłatności. Onkologia jest szczególną dziedziną medycyny, w której w najbliższych latach trzeba położyć nacisk na powiązanie z badaniami naukowymi [37,38]. Wymaga to zwiększenia bazy naukowej w zakresie onkologii. Efektywnym sposobem byłoby wykorzystanie do tego celu istniejących regionalnych ośrodków onkologicznych nadzorowanych przez samorządy wojewódzkie poprzez przydanie im atrybutów posiadanych przez instytuty badawcze oraz stworzenie możliwości lepszego powiązania z uczelniami medycznymi. Zastąpienie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej przez ustawę o działalności leczniczej zostawiło niewielkie pole do działania ośrodkom onkologicznym, uniemożliwiając starania na rzecz przekształcania zwykłych szpitali w szpitale uniwersyteckie bądź instytuty badawcze. Nie oznacza to, że taka zmiana jest niemożliwa, ale wymagałaby ona zmian ustawowych. 9. Podsumowanie Wzrost wydatków na ochronę zdrowia jest faktem i wynika z wielu czynników, głównie z wprowadzenia nowych metod leczenia i starzenia się społeczeństwa (wydłużenia życia). W Unii Europejskiej obserwuje się, że nie wszystkie kraje członkowskie posiadają wystarczające środki, aby zorganizować opiekę onkologiczną na takim samym poziomie. Dotyczy to nie tylko Polski, ale w szczególności krajów Europy Środkowej i Wschodniej. Badania przeprowadzone przez Światową Organizację Zdrowia pokazują, że najbardziej opłacalnym sposobem na poprawę rezultatów działania opieki zdrowotnej oraz wyników leczenia i zmniejszenia obciążenia chorobami nowotworowymi są odpowiednio skoordynowane działania w zakresie profilaktyki i wczesnego wykrywania. Jednocześnie jednak profilaktyka i wykrywanie chorób nowotworowych wymagają także dobrze prowadzonych krajowych i regionalnych rejestrów nowotworów, tak aby monitorować efekty i racjonalnie planować wydatki. Należy zauważyć, że w krajach, w których wykrywalność była znacznie niższa od zachorowalności, programy wczesnego wykrywania spowodują, że do systemu opieki zdrowotnej zgłosi się znacząca liczba chorych wymagających leczenia, a więc konieczne będzie zwiększenia bazy zarówno infrastruktury, jak i środków finansowych. Stąd programy profilaktyki powinny być częścią kompleksowego programu zwalczania nowotworów w zakresie organizacji i infrastruktury opieki onkologicznej. Dobrym przykładem skoordynowanego działania jest Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych (NPZChN) wprowadzony w Polsce w 2005. Program ten po 10 latach zaczyna przynosić rezultaty. Autorzy jednak uważają, że konieczne jest przedłużenie tego programu o kolejną dekadę, tak aby Polska spełniła wymagania postawione przez Unię Europejską w zakresie zwalczania nowotworów, standardów diagnostyki i leczenia oraz dostępności do opieki onkologicznej. Niezależnie od NPZChN w okresie ostatniego dwudziestolecia można zaobserwować wzrost wiedzy społeczeństwa o przyczynach chorób nowotworowych, o czym świadczy zmiana podejścia do palenia tytoniu, zmniejszenie spożycia mocnych alkoholi, a także zmiany w profilu żywienia. Zmiany te wpływają pozytywnie na zmniejszenie ryzyka niektórych nowotworów, ale trzeba powiedzieć, że są nie tylko wynikiem oświaty zdrowotnej, ale również otwarcia granic i wzrostu poziomu życia społeczeństwa, co pozwoliło na kopiowanie niektórych nawyków prozdrowotnych z krajów Europy Zachodniej. Pełnoprofilowe Ośrodki Onkologiczne, zwane centrami onkologii, stanowią podstawę systemu onkologicznej opieki zdrowotnej w Polsce. Ich główną zaletą jest odrębność finansowa, chociaż nie wszystkich (niektóre są częścią szpitali wojewódzkich). Elementem systemu, który powinien ulec pewnym modyfikacjom, jest lepsza integracja badań naukowych z działalnością kliniczną, co wymaga znalezienia korzystnych i zinstytucjonalizowanych form współpracy centrów onkologii z uczelniami medycznymi Wielkopolska jest przykładem województwa, w którym udało się wprowadzić samorządowy plan rozwoju onkologii i radioterapii obejmujący wszystkie większe miasta województwa. Założenia planu stanowią przykład wykorzystania zarówno środków będących w dyspozycji samorządu (budowa ośrodka) – województwa, jak i państwa – Ministerstwa Zdrowia (specjalistyczna aparatura). Jest jeszcze za wcześnie, aby zmierzyć rezultaty, ale autorzy wyrażają przekonanie, że wprowadzone w Wielkopolsce projekty w zakresie infrastruktury onkologicznej oraz programy profilaktyczne doprowadzą do skuteczniejszego zwalczania nowotworów w regionie. Znaczącym osiągnięciem w zakresie organizacji opieki zdrowotnej było uniezależnienie w 1999 roku środków na świadczenia zdrowotne od bieżących problemów budżetu państwa i wydzielenie ich w formie oddzielnego funduszu na początku na poziomie regionalnym, a następnie centralnym. Powiązanie środków na świadczenia zdrowotne z podatkiem dochodowym uniemożliwiło zabranie środków przeznaczonych na ochronę zdrowia na inne potrzeby, chociaż oczywiście
J. Malicki, W. Golusiński / Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 12 (2015) 63–71
70
wiązało ich wysokość z dochodami ludności. Jednak od roku 2009 obserwuje się ciągłe niedofinansowanie ośrodków onkologicznych, co wskazuje na potrzebę zwiększenia nakładów na tę dziedzinę medycyny. Natomiast wprowadzone od 1.01.2015 roku tzw. zmiany tworzące tzw. pakiet onkologiczny i świadczenia nielimitowane, jak na razie nie przyniosły efektów odczuwanych przez chorych, natomiast umniejszyły środki uzyskiwane przez ośrodki onkologiczne. Stanowi to zagrożenie dla ciągłości opieki onkologicznej i wymaga analizy skutków wprowadzonych zmian i ich modyfikację. Obecny system prawny dotyczący podmiotów publicznych świadczących usługi zdrowotne jest zbyt sztywny. Występuje sztywny podział na ośrodki zajmujące się wyłącznie leczeniem i niemające uprawnień do zdobywanie środków na badanie na naukę. Dotyczy to kilkunastu ośrodków onkologicznych w Polsce. Wydaje się niezbędne zainicjowanie zmian prawnych, który umożliwiłyby większą elastyczność w podejmowaniu działalności naukowej przez centra onkologii niemające statusu instytutów badawczych. Dość niezrozumiały i przestarzały jest utrzymujący się pogląd, że jednostki prowadzące działalność naukową muszą być podporządkowane władzom centralnym. Wkład autorów/Authors’ contributions Według kolejności. Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje. Finansowanie/Financial support Nie występuje. Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. Piśmiennictwo/References [1] A. Jemal, F. Bray, M.M. Center, J. Ferlay, E. Ward, D. Forman, Global cancer statistics, Ca-Cancer J Clin 61 (2) (2011) 69–90. [2] P. Boyle, B. Levin (Reds.), World Cancer Report, WHO International Agency for Research on Cancer, Lyon, 2008. [3] M.P. Coleman, M. Quaresma, F. Berrino, J.-M. Lutz, R. De Angelis, R. Capocaccia, et al., Cancer survival in five continents: a worldwide populationbased study (CONCORD), Lancet Oncol 9 (8) (2008) 730–756. [4] W.H. Organization, Cancer Control: Knowledge Into Action: WHO Guide for Effective Programmes, World Health Organization, 2007. [5] The Ministry of Health in Poland. The National Program Against Cancer Diseases. [accessed October 2, 2012]. Available in Polish from: URL: http:// www.mz.gov.pl/wwwmz/index?mr=q101&ms=&ml=pl&mi=40&mx=0&mt=my=40&ma=04806. [6] A.V. Ramanakumar, Need for epidemiological evidence from the developing world to know the cancer-related risk factors, J Cancer Res Ther 3 (1) (2007) 29–33. [7] A. Dyzmann-Sroka, J. Malicki, Cancer incidence and mortality in the Greater Poland Region-Analysis of the year 2010 and future trends, Rep Pract Oncol Radiother. 19 (5) (2014) 296–300. [8] L.A. Ries, D. Harkins, M. Krapcho, A. Mariotto, B.A. Miller, E.J. Feuer, et al., SEER Cancer Statistics Review, 1975–2003, National Cancer Institute, Bethesda, MD, 2006. [9] D.M. Parkin, F. Bray, J. Ferlay, P. Pisani, Global Cancer Statistics, 2002, CA. Cancer J. Clin. 55 (2) (2005) 74–108. [10] Bank Światowy: http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.TOTL.ZS. [accessed August 17, 2015]. [11] A. Verdecchia, P. Baili, A. Quaglia, I. Kunkler, R. Ciampichini, F. Berrino, et al., Patient survival for all cancers combined as indicator of cancer control in Europe, Eur. J. Public Health. 18 (5) (2008) 527–532. [12] A. Verdecchia, M. Santaquilani, M. Sant, Survival for cancer patients in Europe, Ann. Ist. Super. Sanita. 45 (3) (2009) 315–324. [13] B. Mali, D. Miklavcic, L.G. Campana, M. Cemazar, G. Sersa, M. Snoj, T. Jarm, Tumor size and effectiveness of electrochemotherapy, Radiol Oncol. 47 (1) (2013) 32–41. [14] F.M. Marincola, Translational Medicine: A two-way road, J. Transl. Med. 1 (1) (2003) 1. [15] D.I. Thwaites, J. Malicki, Physics and technology in ESTRO and in Radiotherapy and Oncology: past, present and into the 4th dimension, Radiother. Oncol. 100 (3) (2011) 327–332. [16] M.F. Drummond, A.R. Mason, European perspective on the costs and cost-effectiveness of cancer therapies, J. Clin. Oncol. 25 (2) (2007) 191–195. [17] E. Van Doorslaer, A. Wagstaff, H. van der Burg, T. Christiansen, D. De Graeve, I. Duchesne, et al., Equity in the delivery of health care in Europe and the US, J. Health Econ. 19 (5) (2000) 553–583. [18] A. Best, R.A. Hiatt, C.D. Norman, Knowledge integration: Conceptualizing communications in cancer control systems, Patient Educ Couns. 71 (3) (2008) 319–327. [19] K. Flitcroft, J. Gillespie, G. Salkeld, S. Carter, L. Trevena, Getting evidence into policy: The need for deliberative strategies? Soc. Sci. Med. 72 (7) (2011) 1039–1046.
J. Malicki, W. Golusiński / Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 12 (2015) 63–71
71
[20] A. Malicka, Analiza środowiska pobytu pacjenta w obiekcie szpitalnym. Zeszyty naukowe Politechniki Poznańskiej, Architektura i Urbanistyka. Nr 28 (2012) 81–96. [21] N. Pourel, B. Py, D. Safran, Patient information duties in radiation oncology, Cancer Radiotherapie. (2014), in print. doi:10.1016/j.canrad.2014.07.155. [22] R. Otter, Y.-L. Qiao, R. Burton, M. Samiei, M. Parkin, E. Trapido, et al., Organization of population-based cancer control programs: Europe and the world, Tumori. 95 (5) (2009) 623–636. [23] K. Cieślak, M. Pawlukiewicz, D. Gołąb, M. Konys, M. Kuśnierkiewicz, P. Kleka, Styles of coping with stress of cancer in patients treated with radiotherapy and expectations towards medical staff – Practical implications, Rep. Pract. Oncol. Radiother. 18 (2) (2013) 61–66. [24] J. Petera, L. Dušek, Cancer in the elderly, Rep. Pract. Oncol. Radiother. 18 (1) (2013) 1–5. [25] A. Dyzmann-Sroka, A. Roszak, Metody podniesienia jakości danych rejestrów nowotworów złośliwych, Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science. 9 (4) (2012) 163–193. [26] A. Micheli, J.W. Coebergh, E. Mugno, E. Massimiliani, M. Sant, W. Oberaigner, et al., European health systems and cancer care, Ann. Oncol. 14 Suppl 5 (2003) v41–v60. [27] A. Gondos, V. Arndt, B. Holleczek, C. Stegmaier, H. Ziegler, H. Brenner, Cancer survival in Germany and the United States at the beginning of the 21st century: An up-to-date comparison by period analysis, Int. J. Cancer. 121 (2) (2007) 395–400. [28] W. Kalbarczyk, Brzozowski S. Stan dostępności do leczniczych świadczeń onkologicznych w Polsce. http://dostepnosc.onkologiczna.pl/wp-content/ uploads/2015/06/Raport-_IOZ_PTO_-Onkologia_Bia%C5%82e-plamy_20052015_05.pdf [accessed August 17, 2015]. [29] J. Malicki, w: T. Pawlicki, P. Dunscombe, A. Mundt, P. Scalliet (Reds.), Staffing for Quality: Overview in Quality and Safety in Radiotherapy, Taylor & Francis, 2010. [30] M. Reinfuss, E. Byrski, J. Malicki, Radiotherapy facilities, equipment, and staffing in Poland: 2005–2011, Rep. Pract. Oncol. Radiother. 18 (3) (2013) 159–172. [31] J. Malicki, C. Wojnerowicz, Z. Kycler, J. Gumowska-Przybora, B. Cerkaska-Głuszak, A. Wachowiak, et al., Poznań cancer centre 1953–2003, Rep Pract Oncol Radiother 8 (3) (2003) 85–95. [32] J.M. Borras, Y. Lievens, P. Dunscombe, M. Coffey, J. Malicki, C. Gasparotto, et al., The optimal utilization proportion of external beam radiotherapy in European countries: An ESTRO-HERO analysis, Radiother Oncol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.radonc.2015.04.018. [33] C. Grau, N. Defourny, J. Malicki, P. Dunscombe, J.M. Borras, M. Coffey, et al., Radiotherapy equipment and departments in the European countries: Final results from the ESTRO-HERO survey, Radiother Oncol 112 (2) (2014) 155–164. [34] M. Śmigielska, P. Milecki, Investment in radiotherapy infrastructure positively affected the economic status of an oncology hospital, Rep Pract Oncol Radiother 17 (3) (2012) 151–156. [35] www.Inpronko.eu [accessed August 17, 2015]. [36] Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. Dz.U. 2011 nr 112 poz. 654 [Internet]. Available from: http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet? id=WDU20111120654 [accessed August 17, 2015]. [37] R. Kessler, R.E. Glasgow, A Proposal to Speed Translation of Healthcare Research Into Practice: Dramatic Change Is Needed, Am J Prev Med 40 (6) (2011) 637–644. [38] C. Marwick, Networks Aim to Bridge Gap Between Clinical Research, Medical Practice, J Natl Cancer Inst 3;94 (7) (2002) 478–479.