Porównanie wpływu różnych rodzajów znieczulenia na kontrolę krwawienia śródoperacyjnego w operacjach endoskopowych zatok przynosowych

122

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

3RUöZQDQLHZSï\ZXUöĝQ\FKURG]DMöZ]QLHF]XOHQLD QDNRQWUROÚNUZDZLHQLDĂUöGRSHUDF\MQHJR ZRSHUDFMDFKHQGRVNRSRZ\FK]DWRNSU]\QRVRZ\FK 7KHFRPSDULVRQRIWKHLQĠXHQFHRIYDULRXVW\SHVRIDQDHVWKHVLD RQSHULRSHUDWLYHEOHHGLQJFRQWUROLQHQGRVFRSLFSDUDQDVDOVLQXVVXUJHU\ -DURVïDZ0LïRñVNL+DQQD=LHOLñVND%OLěQLHZVND5DIDï6REDñVNL 2-XUHN2OV]HZVNL

2WRODU\QJRO3RO  

SUMMARY ,QWURGXFWLRQ 7KH VWXG\ DLPHG DW HYDOXDWLQJ WKH LQĠXHQFH RI WDUJHWHG K\SRWHQVLRQZLWKWKUHHW\SHVRIDQDHVWKHWLFVRQWKHDPRXQWRIEORRGORVVLQ H[WHQVLYHHQGRVFRSLFRSHUDWLRQVRISRO\SVRIWKHQRVHDQGSDUDQDVDOVLQXVHV 0DWHULDODQGPHWKRGV1LQHW\SDWLHQWVLQFOXGLQJZRPHQDJHGļDQG PHQDJHGļZKRZHUHRSHUDWHGZLWKLQWKHSHULRGRIļDW 'HSDUWPHQWRI2WRODU\QJRORJ\DQG/DU\QJRORJLFDO2QFRORJ\0LOLWDU\0HGLFDO $FDGHP\8QLYHUVLW\&OLQLFDO+RVSLWDOLQ/RG]ZHUHTXDOLğHGIRUWKHVWXG\ 7KHELODWHUDOUHPRYDORIQDVDOSRO\SVELODWHUDOHWKPRLGHFWRP\DQGVXUJHU\ RUUHYLVLRQRIWKHPD[LOODU\VSKHQRLGDQGWHPSRUDOVLQXVHVLQHQGRVFRS\ ZHUHFRQGXFWHGLQHDFKSDWLHQW'XHWRWKHW\SHRIJHQHUDODQDHVWKHVLDWKH SDWLHQWVZHUHGLYLGHGLQWRWKUHHJURXSVSDWLHQWVHDFK,ļVHYRĠXUDQH LQKDODWLRQVHGDWLRQ DQGIHQWDQ\O,9,,ļVHYRĠXUDQHLQKDODWLRQVHGDWLRQ  DQGUHPLIHQWDQLO,9DQDOJHVLD ,,,ļ7,9$SURSRIROVHGDWLRQDQGUHPLIHQWDQLO DQDOJHVLD7KHGUXJVZHUHDGPLQLVWHUHGYLDWKHLQIXVLRQSRPS7&, 5HVXOWV,QJURXS,WKHPHDQDQDHVWKHVLDWLPHZDVřPLQJURXS ,,ļřPLQJURXS,,,ļřPLQ7KHVXUJHU\WLPHLQWKH VWXGLHGJURXSVZDVDVIROORZV,ļřPLQ,,ļřPLQ ,,,ļřPLQ'XULQJWKHRSHUDWLRQWKHPHDQEORRGORVVZDVJURXS ,ļřPOJURXS,,ļřPOJURXS,,,ļřPO'XULQJ WKHRSHUDWLRQWKHPHDQUDWHRIEORRGORVVZDVJURXS,ļřPOPLQ ,,ļřPOPLQJURXS,,,ļřPOPLQ &RQFOXVLRQV,Q7,9$WKHDGYDQFHGWHFKQRORJLFDOO\FRQWURORIDGUXJGRVH DOORZVIRUDEHWWHUFRQWURORIK\SRWHQVLRQZKLFKğQDOO\UHVXOWVLQORZHU KDHPRUUKDJHZLWKLQWKHRSHUDWLRQDUHDDIDYRXUDEOHFRQGLWLRQIRUERWK DSDWLHQWDQGDSK\VLFLDQ3HULRSHUDWLYHEOHHGLQJZDVLQGHSHQGHQWRQVH[LQ HYHU\W\SHRIDQDHVWKHVLD

ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\Lb6]\L 2WU]\PDQR5HFHLYHG  =DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG   .OLQLND2WRODU\QJRORJLLLb2QNRORJLL /DU\QJRORJLF]QHM,,.DWHGU\2WRODU\QJRORJLL 80Zb’RG]L .LHURZQLN.DWHGU\Lb.OLQLNLSURIGUKDEPHG -2OV]HZVNL  .OLQLND$QHVWH]MRORJLLLb,QWHQV\ZQHM7HUDSLL 80Zb’RG]L .LHURZQLN.OLQLNLGUKDEPHG:0DFKDïD :NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ -DURVïDZ0LïRñVNLļJïöZQ\EDGDF]RUD] SU]HZRGQLF]ÈF\]HVSRïXDXWRUöZ+DQQD =LHOLñVND%OLěQLHZVNDļXG]LDïZbSU]\JRWRZDQLX VWUHV]F]HQLDZbMÚ]\NXDQJLHOVNLPRGSRZLHG]LDOQD ]DDQDOL]ÚVWDW\VW\F]QÈ5DIDï6REDñVNLļ XG]LDïZbSU]\JRWRZDQLXLbRSUDFRZDQLXF]ÚĂFL DQHVWH]MRORJLF]QHMSUDF\-XUHN2OV]HZVNLļ NRQFHSFMDSUDF\XG]LDïZbNLHURZDQLXEDGDQLHP RGSRZLHG]LDOQ\]DSU]\JRWRZDQLHRVWDWHF]QHM ZHUVMLSUDF\GRGUXNX .RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW $XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ $GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/ $GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH LPLÚLbQD]ZLVNR-XUHN2OV]HZVNL DGUHVSRF]WRZ\ .OLQLND2WRODU\QJRORJLLLb2QNRORJLL /DU\QJRORJLF]QHM,,.DWHGU\2WRODU\QJRORJLL80 Zb’RG]L XO¿HURPVNLHJR ’öGě WHO ID[ HPDLOMROV]HZVNL#SRF]WDRQHWSO

+DVïDLQGHNVRZHURG]DM]QLHF]XOHQLDNUZDZLHQLHĂUöGRSHUDF\MQHRSHUDFMHHQGRVNRSRZH]DWRNQRVRZ\FK .H\ ZRUGV W\SH RI DQDHVWKHVLD SHULRSHUDWLYH EOHHGLQJ HQGRVFRSLF SDUDQDVDO VLQXVVXUJHU\

:VWÚS Kontrola krwawienia śródoperacyjnego w rozległych endoskopowych zabiegach zatok przynosowych jest istotna z oczywistej dbałości o dobrostan pacjenta i jego bilans tlenowy. Kontrola krwawienia jest również niezbędna, ponieważ intensywne krwawienie śródoperacyjne utrudnia sprawne i bezpieczne przeprowadzenie operacji. Jednocześnie ilość utraconej przez pacjenta krwi w zabiegach endoskopowych zatok jest parametrem łatwym do zmierzenia. Jest ona równa ilości krwi odessanej z pola operacyjnego. Pomiar ilości utraconej przez pacjenta krwi w zabiegach endoskopowych zatok nie wymaga sumowania ilości krwi obecnej w ssaku,

ilości otrzymanej z różnicy ważenia materiałów opatrunkowych przed zabiegiem i nasączonych krwią, korekty o krew utraconą do innych przestrzeni. Ilość krwi w ssaku jest równoznaczna z śródoperacyjną utratą krwi. Zamierzona hipotensja jest jednym z ważniejszych sposobów na ograniczenie krwawienia śródoperacyjnego w endoskopowych zabiegach zatok przynosowych. Źle kontrolowana hipotensja niesie jednak ze sobą ryzyko obniżenia przepływu krwi przez narządy wrażliwe na wahania ciśnienia perfuzyjnego krwi. Nowoczesne leki anestetyczne dawkowane precyzyjnie i wywołujące 2 W R O D U \QJR O RJ L D3R O V N DW R P  QUPD U ]H F N Z L H F L H ñ  

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS natychmiastowy wpływ na parametry hemodynamiczne dają możliwość kontrolowanej hipotensji [1, 2]. Celem badań była ocena wpływu zamierzonej hipotensji przy zastosowaniu trzech kombinacji leków anestetycznych na wielkość utraty krwi w rozległych operacjach endoskopowych polipów nosa i zatok przynosowych.

0DWHULDïLPHWRG\ Do analizy zakwalifikowano 90 chorych (średnia wieku 51,38±13,8 roku), w tym 30 kobiet (33,3%) w wieku 31–73 lat (średnia 49,6±12,08 roku) i 60 mężczyzn (66,7%) w wieku 21–79 lat (średnia 52,4±14,39 roku), operowanych w latach 2008–2010 w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Szpitala Klinicznego im. WAM w Łodzi. U wszystkich pacjentów wykonano obustronne usunięcie polipów nosa, obustronne usunięcie sitowia oraz operację zatok szczękowych, klinowych i czołowych metodą endoskopową. Chorych w zależności od rodzaju znieczulenia ogólnego stosowanego w czasie operacji (różnice w grupach dotyczyły leków zastosowanych do wywołania działania przeciwbólowego i sedacji) podzielono na trzy grupy po 30 pacjentów: I – znieczulenie realizowane było podażą wziewną sevofluranu (sedacja) i podażą dożylną fentanylu (analgezja), II – wziewnie stosowano sevofluran (sedacja) i dożylnie remifentanyl (analgezja), III – stosowano znieczulenie całkowicie dożylne (TIVA), propofol (sedacja) i remifentanyl (analgezja). Podaż leków realizowana była przez pompę infuzyjną w systemie TCI. W poszczególnych grupach oceniano następujące parametry: czas znieczulenia, czas operacji, całkowitą utratę krwi w czasie operacji oraz tempo utraty krwi w czasie operacji w ml/min. Do każdej z grup pacjenci byli wybrani losowo spośród spełniających kryterium rozległości operacji. U wszystkich pacjentów stopień ryzyka znieczulenia ogólnego ocenianego w skali ASA (American Society of Anesthesiologists scale) wynosił I lub II. Operacje przeprowadzano w odwróconej pozycji Trandelenburga, pod kątem 15–20°, bez użycia urządzenia ssąco-płuczącego. Wyniki badań poddano analizie statystycznej. Porównanie między grupami wykonywano testem t-Studenta i interpretowano poziom istotności jako błąd I rodzaju. Gdy porównywano więcej niż dwie grupy, wykorzystywano test post hoc Tukey HSD. Siłę związku zmiennych badano statystyką C Pearsona.

:\QLNL Analizie poddano 30 kobiet (33,3%), w tym w grupie I – 8 (26,67%), w II – 9 (30%) i III – 13 (43,33%) oraz 60 mężczyzn, odpowiednio w grupie I – 22 (36,67%), II – 21 2 W R O D U \QJR O RJ L D3R O V N DW R P  QUPD U ]H F N Z L H F L H ñ  

(35%) i III – 17 (28,33%), co jest zgodne z doniesieniami wielu autorów o 2–3-krotnie częstszym występowaniu polipów nosa u mężczyzn. W wykonanych testach statystycznych (3 testy t-Studenta dla każdej grupy) nie stwierdzono istotnie statystycznego wpływu płci na utratę krwi, a przy analogicznej metodyce nie było w obrębie grup różnic istotnych statystycznie pomiędzy kobietami i mężczyznami w tempie utraty krwi. Średni czas znieczulenia przedstawiał się następująco (Tab. I): w grupie I – 108,67±20,80 min, w grupie II – 112,63±22,17 min i w grupie III – 103,67±17,47 min. Nie stwierdzono istotnego statystycznie wpływu rodzaju znieczulenia na jego czas w badanych grupach. Czas operacji w analizowanych grupach wynosił, odpowiednio: I – 71,33±16,71 min, II – 78,83±24,24 min i III – 66,5±15,49 min. Na podstawie porównań wielokrotnych (metodą Tukey HSD) wykonanych w całej próbie stwierdzono istotny statystycznie związek pomiędzy rodzajem znieczulenia a czasem operacji. W grupie III czas operacji był statystycznie krótszy w stosunku do grup I i II przy poziomie istotności p<0,05 z siłą efektu mierzoną współczynnikiem determinancji R 2 = 6,7%. Brak istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupą I i II. Średnia utrata krwi w czasie operacji była następująca (Tab. II): w grupie I – 365±176,2 ml, w grupie II – 340±150,5 ml i w grupie III – 225±91,7 ml. Stwierdzono istotną statystycznie mniejszą utratę krwi w grupie III w stosunku do grup I i II, na poziomie istotności p<0,001. Siła efektu mierzona współczynnikiem determinancji R 2 = 15,7%. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic pomiędzy grupami I i II. Średnie tempo utraty krwi w czasie operacji (Tab. II) w grupie I wynosiło 5,118±2,38 ml/min, w II – 4,507±2,215 ml/ min i w grupie III – 3,416±1,059 ml/min. W grupie III potwierdzono statystycznie istotne mniejsze tempo utraty krwi w czasie 1 minuty w stosunku do grupy I i II na poziomie istotności p<0,005. Siła efektu mierzona współczynnikiem determinancji R 2 = 11,6%.

2PöZLHQLH Operacje masywnych zmian zapalnych błony śluzowej nosa i zatok przynosowych z polipami są poważnym wyzwaniem, pomimo stosowania metod endoskopowych. Nadal aktualne są zalecenia o wykonywaniu tych operacji dwuetapowo, szczególnie w przypadkach, gdy wcześniej czasem kilkakrotnie były klasycznie usuwane polipy z przewodów nosowych i spodziewamy się zrostów oraz utrudnionej identyfikacji topograficznej pola operacyjnego. Przesłankami były również mniej skuteczne niż w innych operacjach możliwości bezpośredniego tamowania krwawienia oraz przedłużanie się czasu operacji – związane nie tylko z rozległością zmian patologicznych, ale też z krwawieniem utrudniającym dobrą widoczność pola operacyjnego w optyce

123

124

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

Tabela I.=HVWDZLHQLHĂUHGQLFKF]DVöZ]QLHF]XOHñLRSHUDFMLZSRV]F]HJöOQ\FKURG]DMDFK]QLHF]XOHQLD]XZ]JOÚGQLH QLHPSïFL 7DEOH,7KHPHDQDQDHVWKHVLDWLPHDQGRSHUDWLRQWLPHGXHWRWKHVH[DQGDQDHVWKHVLDW\SH %DGDQH JUXS\

&]DV]QLHF]XOHQLDZPLQ .RELHW\

&]DVRSHUDFMLZPLQ

0ÚĝF]\ěQL

’ÈF]QLH

.RELHW\

0ÚĝF]\ěQL

’ÈF]QLH

X

SD

X

SD

X

SD

X

SD

X

SD

X

SD

I

























II

























III

























Tabela II.=HVWDZLHQLHĂUHGQLFKZDUWRĂFLXWUDW\NUZLLMHMWHPSDZSRV]F]HJöOQ\FKURG]DMDFK]QLHF]XOHQLD]XZ]JOÚG QLHQLHPSïFL 7DEOH,,7KHPHDQYDOXHVRIWKHEORRGORVVDQGEORRGUDWHGXHWRWKHVH[DQGDQDHVWKHVLDW\SH %DGDQH JUXS\

&DïNRZLWDXWUDWDNUZLZPO .RELHW\

0ÚĝF]\ěQL

7HPSRXWUDW\NUZLZPOPLQ ’ÈF]QLH

.RELHW\

0ÚĝF]\ěQL

’ÈF]QLH

X

SD

X

SD

X

SD

X

SD

X

SD

X

SD

I

























II

























III

























endoskopu. Sygnałem do zakończenia operacji bywa właśnie ilość odessanej krwi z pola operacyjnego [3]. Ograniczenia te spowodowały wzrost oczekiwań w stosunku do zespołów anestezjologicznych, aby oprócz troski o odpowiednią wentylację oraz postępowanie przeciwbólowe wpływały na parametry hemodynamiczne układu krążenia. Według US National Library of Medicine, kontrolowana hipotensja (niedociśnienie tętnicze) jest to obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego do 80–90 mm Hg, obniżenie średniego ciśnienia tętniczego (MAP) do 50–65 mm Hg lub obniżenie o 30% wartości początkowej MAP. Hipotensja kontrolowana jest działaniem celowym, do osiągnięcia którego stosowano w przeszłości różnorodne techniki, jak znieczulenie zewnątrzoponowe lub leki należące do różnych grup farmakologicznych. Spośród leków istotne efekty przyniosły leki wazoaktywne (nitrogliceryna, beta-adrenolityki, antagoniści kanału wapniowego), klonidyna, inhibitory ACE. Jednak jedynie nowoczesne leki anestetyczne, dawkowane precyzyjnie i mające natychmiastowy wpływ na parametry hemodynamiczne, dają możliwość kontrolowanej hipotensji [4–7]. Ze względu na bezpieczeństwo i łatwość sterowania dawkami korzystne wydaje się skojarzenie remifentanylu i propofolu lub remifentanylu i anestetyku wziewnego (izofluranu, desfluranu lub sevofluranu). Wszystkie

wymienione leki nie podlegają kumulacji w organizmie, wpływającej na czas wybudzenia. Zapewnia to szybki powrót świadomości oraz funkcji psychomotorycznych po zakończeniu znieczulenia. Stosowany powszechnie fentanyl nie daje możliwości precyzyjnego sterowania parametrami hemodynamicznymi, podlega poza tym kumulacji zależnej od zastosowanej dawki [8–10]. Ograniczenia konwencjonalnego sposobu dawkowania leków dożylnych polegają na tym, że dawka całkowita leku określana jest przez anestezjologa, a jego stężenie w mózgu zależy od objętości i szybkości dystrybucji, powinowactwa leków do tkanek i szybkości eliminacji leku przez pacjenta. Ustalenie odpowiedniej szybkości infuzji leku, która zapewnia odpowiedni poziom sedacji, jest trudne i złożone [11–13]. W grupie III naszego badania był zastosowany niekonwencjonalny sposób dawkowania leków dożylnych. Do znieczulenia propofolem i remifentanylem użyto pompy infuzyjnej TCI (technika docelowego stężenia leku we krwi podczas infuzji). Anestezjolog, programując pompę, wprowadza wartość docelowego stężenia leku w osoczu i dane dotyczące pacjenta (wiek, waga). Pompa ma zaprogramowany odpowiedni profil farmakokinetyczny i kilkakrotnie w czasie minuty oblicza lub koryguje odpowiednią szybkość podania dożylnego leku w celu osiągnięcia docelowego jego stężenia w osoczu. 2 W R O D U \QJR O RJ L D3R O V N DW R P  QUPD U ]H F N Z L H F L H ñ  

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Zaprogramowany w pompie profil farmakokinetyczny jest unikatowy dla każdej firmy i stworzony na podstawie kilku tysięcy badań stężeń leków w osoczu w trakcie znieczuleń pacjentów w różnym wieku i o różnej masie [14, 15]. W tej właśnie grupie uzyskano, istotnie statystycznie, najniższe wielkości średniej utraty krwi w czasie operacji oraz najmniejsze tempo utraty krwi.

operative blood loss and quality of surgical field during functional endoscopic sinus surgery. Anesth Analg, 2007;105:1404–1409. 7.

Sieśkiewicz A, Drozdowski A, Rogowski A. Ocena korelacji średniego ciśnienia tętniczego z krwawieniem śródoperacyjnym przy wolnej czynności serca w trakcie endoskopowej chirurgii zatok przynosowych. Otolaryngol Pol, 2010;64(4):225–228.

:QLRVNL

8.

1. Zawansowane technologicznie sterowanie dawkowaniem leków w trakcie całkowicie dożylnego znieczulenia ogólnego daje lepszą kontrolę hipotensji, co skutkuje mniejszym krwawieniem w polu operacyjnym, a tym samym jest korzystne zarówno dla operatora, jak i pacjenta. 2. Śródoperacyjne krwawienie było niezależne od płci w każdym rodzaju znieczulenia.

9.

Baker AR, Baker A. Anaesthesia for endoscopic sinus surgery. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2010;54:795–803. Cafiero T, Cavallo LM, Frangiosa A et al. Clinical comparison of remifentanil-sevoflurane vs. remifentanil-propofol for endoscopic endonasal transphenoidal surgery. Eur J Anaesthesiology, 2007;24:441–6.

10. Manola M, De Luca E, Moscillo L, Mastella A. Using remifentanil and sufentanil in functional endoscopic sinus surgery to improve surgical conditions. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec, 2005;67:83–86. 11. Sivaci R, Yilmaz MD, Balci C, Erincler T, Uhul H. Compa-

3,¥0,(11,&7:2

rison of propofol and sevoflurane anaesthesia by means of

1.

blood loss during endoscopic sinus surgery. Saudi Med,

Ko MT, Chuang KC, Su CY. Multiple analyses of factors related to intraoperative blood loss and the role of reverse Trendelenburg position in endoscopic sinus surgery.

2.

Laryngoscope, 2008;118:1687–91.

Relative hypotension and image guidance: tools for training

Knight DJ, Mahajan RP. Patient position in anaesthesia. B

in sinus surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,

J Anaesth CEPD Rev, 2004;4:160–163. 3.

13. Danielson R, Gravningsbraten R, Olofsson J. Anaesthesia

for maintenance of general anesthesia: a technique to

in endoscopic sinus surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol,

Otolaryngol, 1993;14:262–266.

Hewer CD. The effect of total intravenous anesthesia

et al. Comparison of surgical conditions during propofol or

compared with inhalational anaesthesia on the surgical

sevoflurane anaesthesia for endoscopic sinus surgery. Br J

field during endoscopic sinus surgery. Am J Rhinology,

Nair S, Collins M, Hung P, Rees G, Close D, Wormald PJ. The effect of

6.

2003;260:481– 486. 14. Wormald PJ, Van Renen G, Perks J, Jones JA, Langton-

Ahn HJ, Chung SK, Dhong HJ, Kim HY, Ahn JH, Lee SM

Anaesth, 2008;100:50–54. 5.

2009;135:994–999.

Blackwell KE, Ross DA, Kapur P, Calcaterra TC. Propofol limit blood loss during endoscopic sinus surgery. Am J

4.

2004;25(12):1995–1998. 12. Crawley BK, Barkdull GC, Dent S, Bishop M, Davidson TM.

2005;19:514–520. 15. Eberhart LH, Folz BJ, Wulf H, Geldner G. Intravenous

blocker premedication on the surgical

anesthesia provides optimal surgical conditions during

field during endoscopic sinus surgery. Laryngoscope,

microscopic and endoscopic sinus surgery. Laryngoscope,

2004;114:1042–1046.

2003;113:1369–1373.

Nekhendzy V, Lemmens HJ, Vaughan WC et al. The effect of deliberate hypercapnia and hypocapnia on intra-

2 W R O D U \QJR O RJ L D3R O V N DW R P  QUPD U ]H F N Z L H F L H ñ  

125