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Prise de poids chez le patient traumatisé crânien grave : impact sur la pression intracrânienne, l’oxygénation cérébrale et le pronostic
coce, leur impact sur l’oxygénation cérébrale mesurée par PtiO2 et le pronostic fonctionnel à 6 mois. Résultats Durant la période d’étude, 203 patients ont été analysés. L’incidence des PAVM précoces a été de 46,3 % [45,4—47,2] (n = 94). Les germes documentés sont représentés dans le Tableau 1. Les patients présentant une PAVM précoce ont été le plus souvent des hommes (88 % vs 69 %, p = 0,001), ayant inhalé (23 vs 12 %, p = 0,03), avec un score ISS supérieur (25 [16—29] vs 18 [10—29], p = 0,01) et un taux d’hématome sous dural plus important (63 vs 37 %, p = 0,0002). L’utilisation de barbituriques et l’hypothermie thérapeutique étaient plus fréquentes dans le groupe PAVM précoce : 33 vs 11 % (p = 0,0001) et 47 vs 19 % (p < 0,0001) respectivement. Le séjour a été marqué par une proportion plus importante de poussée d’hypertension intracrânienne (55 vs 24 %, p < 0,0001) et de craniectomie dans le groupe PAVM précoce (31 vs 12 %, p = 0,001). L’oxygénation cérébrale était significativement altérée en cas de PAVM précoce avec un score de Berlin 2 et 3 (p < 0,0001) (Image). Les facteurs de risque de PAVM précoce ont été : sexe masculin (OR = 3,6 [1,4—9], p = 0,0006), hypothermie thérapeutique (OR = 3,1 [1,2—7,6], p = 0,02) et inhalation préhospitalière (OR = 2,9 [1,1—7,7], p = 0,03). Une antibioprophylaxie a été un facteur protecteur (OR = 0,3 [0,2—0,7], p = 0,007). Le taux de décès intra-hospitalier a été similaire dans les 2 groupes (16 vs 17 %, p = NS) mais le score de GOS à 6 mois était significativement inférieur dans le groupe PAVM précoce (4 [2—5] vs 5 [3—5], p = 0,007. Discussion Les PAVM précoces sont fréquentes chez le TCG. Notre série retrouve comme principaux facteurs de risque le sexe masculin, l’hypothermie thérapeutique et l’inhalation préhospitalière. De facon ¸ inédite, un impact défavorable sur l’oxygénation cérébrale et sur le pronostic fonctionnel ultérieur a été montré. Tableau 1 Pathogènes H. influenzae S. aureus E. coli S. pneumoniae K. pneumoniae P. aeruginosa Polymicrobien Autres BGN
Fréquence (%) 26 24 13 8 4 5 6 14
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Anesthesiology 2004;100:234—9. [2] Chest 2008;134:101—8. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.152
Introduction La prise de poids due à une balance hydrique positive est fréquente en réanimation. Celle-ci est un facteur de mauvais pronostic dans plusieurs pathologies tel que le syndrome de détresse respiratoire aiguë [1]. En cas de traumatisme crânien grave (TCG), il semble exister, chez l’animal, une corrélation entre la balance hydrique et la pression intracrânienne (PIC) [2]. Cependant, cette association est peu documentée dans la littérature chez l’humain. L’objectif de cette étude est donc d’évaluer l’impact de la prise de poids sur la PIC, l’oxygénation cérébrale et le pronostic fonctionnel en cas de TCG. Matériel et méthodes Analyse rétrospective d’une cohorte prospective observationnelle de tous les patients TCG admis en réanimation à l’HIA Sainte-Anne, Toulon, de janvier 2007 à décembre 2013. Les critères d’exclusion ont été les suivants : absence de pesée quotidienne, GCS minimal > 9 et décès dans les 48 premières heures. Des analyses uni et multivariée par régression logistique ont été utilisées pour déterminer l’impact d’une prise de poids > 5 % sur la PIC, l’oxygénation cérébrale mesurée par la PtiO2 et le pronostic fonctionnel à 1 an. Résultats Durant la période d’étude, 243 patients TCG ont été admis en réanimation. Au final, 115 patients ont été inclus : 62 dans le groupe prise de poids < 5 % et 53 dans le groupe prise de poids > 5 %. Les patients dans le groupe > 5 % étaient caractérisés par un score ISS supérieur (24 [16—36] vs 16 [12—29], p = 0,01) ainsi que par une incidence accrue de pneumopathie précoce (64 vs 38 %, p = 0,004). La classification TCDB ne variait significativement pas entre les groupes : 3 [2—5] vs 2 [2—5], p = NS. On dénombrait plus de patients présentant un ou plusieurs épisodes d’hypertension intracrânienne (HTIC) dans le groupe > 5 % : 66 vs 25 %, p < 0,0001. On notait également plus de craniectomie (32 vs 12,5 %, p = 0,01) et d’utilisation des barbituriques (36 vs 11 %, p = 0,001) dans ce groupe. La PtiO2 était significativement plus basse en cas de prise de poids > 5 % : 23,5 [17,7—30,7] vs 27,6 [20,4—37,3] mmHg, p < 0,0001). La durée de ventilation mécanique et la durée de séjour en réanimation étaient significativement allongées dans le groupe prise de poids > 5 % : respectivement 15 [10—21] vs 4 [2—9] jours (p < 0,0001) et 17 [11—27] vs 6 [3—12] jours (p < 0,0001). Le GOS à 1 an était significativement inférieur dans le groupe > 5 % : 4 [1—5] vs 5 [3—5] (p = 0,019). Une prise de poids > 5 % était un facteur de risque indépendant d’HTIC durant le séjour (OR = 4,4 [1,3—15,5], p = 0,021) ainsi que de mauvais pronostic fonctionnel défini comme un GOS à 1 an entre 1 et 3 (OR = 3,7 [1,1—12,5], p = 0,039). Discussion Une prise de poids, même modérée (5 %), chez le patient TCG a donc un impact non négligeable tant sur le déroulé de l’hospitalisation et les moyens thérapeutiques engagés que sur le pronostic fonctionnel ultérieur. Un contrôle strict du poids semble donc nécessaire chez ce type de patient.
Communications libres
Communications libres — Jeudi 17 septembre 2015
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Chest 2005;128:3098—108. [2] J Trauma 1994;37(5):705—13. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.153
R152
Pierre Esnault ∗ , Ambroise Montcriol , Jean Cotte , Cédric NGuyen , Henry Boret , Eric Meaudre Anesthésie-réanimation, HIA Sainte-Anne, Toulon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Esnault)
tome 1 > supplément 1 > septembre 2015
R153
Impact d’une stratégie transfusionnelle restrictive sur le métabolisme cérébral des traumatisés crâniens graves Pierre-Philippe Crumière 1,∗ , Claire Charpentier 1 , Emmanuel Cantais 2 , Luc-Marie Joly 3 , Paul-Michel Mertes 4 , Gérard Audibert 1 1 Servie anesthésie-réanimation, hôpital Central, Nancy, France
A99
Prise de poids chez le patient traumatisé crânien grave : impact sur la pression intracrânienne, l’oxygénation cérébrale et le pronostic
Fréquence (%) 26 24 13 8 4 5 6 14
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Anesthesiology 2004;100:234—9. [2] Chest 2008;134:101—8. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.152
Introduction La prise de poids due à une balance hydrique positive est fréquente en réanimation. Celle-ci est un facteur de mauvais pronostic dans plusieurs pathologies tel que le syndrome de détresse respiratoire aiguë [1]. En cas de traumatisme crânien grave (TCG), il semble exister, chez l’animal, une corrélation entre la balance hydrique et la pression intracrânienne (PIC) [2]. Cependant, cette association est peu documentée dans la littérature chez l’humain. L’objectif de cette étude est donc d’évaluer l’impact de la prise de poids sur la PIC, l’oxygénation cérébrale et le pronostic fonctionnel en cas de TCG. Matériel et méthodes Analyse rétrospective d’une cohorte prospective observationnelle de tous les patients TCG admis en réanimation à l’HIA Sainte-Anne, Toulon, de janvier 2007 à décembre 2013. Les critères d’exclusion ont été les suivants : absence de pesée quotidienne, GCS minimal > 9 et décès dans les 48 premières heures. Des analyses uni et multivariée par régression logistique ont été utilisées pour déterminer l’impact d’une prise de poids > 5 % sur la PIC, l’oxygénation cérébrale mesurée par la PtiO2 et le pronostic fonctionnel à 1 an. Résultats Durant la période d’étude, 243 patients TCG ont été admis en réanimation. Au final, 115 patients ont été inclus : 62 dans le groupe prise de poids < 5 % et 53 dans le groupe prise de poids > 5 %. Les patients dans le groupe > 5 % étaient caractérisés par un score ISS supérieur (24 [16—36] vs 16 [12—29], p = 0,01) ainsi que par une incidence accrue de pneumopathie précoce (64 vs 38 %, p = 0,004). La classification TCDB ne variait significativement pas entre les groupes : 3 [2—5] vs 2 [2—5], p = NS. On dénombrait plus de patients présentant un ou plusieurs épisodes d’hypertension intracrânienne (HTIC) dans le groupe > 5 % : 66 vs 25 %, p < 0,0001. On notait également plus de craniectomie (32 vs 12,5 %, p = 0,01) et d’utilisation des barbituriques (36 vs 11 %, p = 0,001) dans ce groupe. La PtiO2 était significativement plus basse en cas de prise de poids > 5 % : 23,5 [17,7—30,7] vs 27,6 [20,4—37,3] mmHg, p < 0,0001). La durée de ventilation mécanique et la durée de séjour en réanimation étaient significativement allongées dans le groupe prise de poids > 5 % : respectivement 15 [10—21] vs 4 [2—9] jours (p < 0,0001) et 17 [11—27] vs 6 [3—12] jours (p < 0,0001). Le GOS à 1 an était significativement inférieur dans le groupe > 5 % : 4 [1—5] vs 5 [3—5] (p = 0,019). Une prise de poids > 5 % était un facteur de risque indépendant d’HTIC durant le séjour (OR = 4,4 [1,3—15,5], p = 0,021) ainsi que de mauvais pronostic fonctionnel défini comme un GOS à 1 an entre 1 et 3 (OR = 3,7 [1,1—12,5], p = 0,039). Discussion Une prise de poids, même modérée (5 %), chez le patient TCG a donc un impact non négligeable tant sur le déroulé de l’hospitalisation et les moyens thérapeutiques engagés que sur le pronostic fonctionnel ultérieur. Un contrôle strict du poids semble donc nécessaire chez ce type de patient.
Communications libres
Communications libres — Jeudi 17 septembre 2015
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Chest 2005;128:3098—108. [2] J Trauma 1994;37(5):705—13. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.153
R152
Pierre Esnault ∗ , Ambroise Montcriol , Jean Cotte , Cédric NGuyen , Henry Boret , Eric Meaudre Anesthésie-réanimation, HIA Sainte-Anne, Toulon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Esnault)
tome 1 > supplément 1 > septembre 2015
R153
Impact d’une stratégie transfusionnelle restrictive sur le métabolisme cérébral des traumatisés crâniens graves Pierre-Philippe Crumière 1,∗ , Claire Charpentier 1 , Emmanuel Cantais 2 , Luc-Marie Joly 3 , Paul-Michel Mertes 4 , Gérard Audibert 1 1 Servie anesthésie-réanimation, hôpital Central, Nancy, France
A99
Prise de poids chez le patient traumatisé crânien grave : impact sur la pression intracrânienne, l’oxygénation cérébrale et le pronostic