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Prise en charge ambulatoire de l’hystérectomie laparoscopique : évaluation de la faisabilité et de la satisfaction des patientes
Modele + JGYN-1186; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2015) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
TRAVAIL ORIGINAL
Prise en charge ambulatoire de l’hystérectomie laparoscopique : évaluation de la faisabilité et de la satisfaction des patientes Total laparoscopic hysterectomy and same-day discharge: Satisfaction evaluation and feasibility study L. Bruneau a,∗, M. Randet a, S. Evrard a, A. Damon b, F.-X. Laurent a a
Service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier de Saint-Nazaire, cité sanitaire, 11, boulevard Georges-Charpak, 44600 Saint-Nazaire, France b Service d’anesthésie-réanimation, centre hospitalier de Saint-Nazaire, cité sanitaire, 11, boulevard Georges-Charpak, 44600 Saint-Nazaire, France Rec ¸u le 30 septembre 2014 ; avis du comité de lecture le 18 janvier 2015 ; définitivement accepté le 11 f´ evrier 2015
MOTS CLÉS Laparoscopie ; Hystérectomie ; Ambulatoire ; Satisfaction
∗
Résumé But. — Évaluer la faisabilité de l’hystérectomie laparoscopique ambulatoire ainsi que le degré de satisfaction des patientes. Matériels et méthode. — Étude rétrospective incluant 47 patientes ayant eu une hystérectomie en ambulatoire. Il a été étudié les taux de complications et de réhospitalisation, la satisfaction immédiate et à plus long terme des patientes. Résultats. — Quarante-deux patientes (89 %) ont été prises en charge en ambulatoire. Cinq patientes sont restées hospitalisées du fait de complications postopératoires (4 patientes) et du désir de la patiente (1 patiente). Aucune patiente n’a nécessité de consultation d’urgence, de réhospitalisation ou de réintervention dans les 72 heures suivant la sortie. Six patientes (13 %) ont présenté une complication dans les 3 mois postopératoires. Parmi elles, 4 (8 %) ont été hospitalisées dont 3 (6 %) ont nécessité une nouvelle intervention chirurgicale. Dans l’évaluation à court terme de cette procédure, les patientes ont été satisfaites de la prise en charge ambulatoire dans 93 % des cas, avec un taux de satisfaction moyen évalué à 3,8 sur 4.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Bruneau).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.02.003 0368-2315/© 2015 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Bruneau L, et al. Prise en charge ambulatoire de l’hystérectomie laparoscopique : évaluation de la faisabilité et de la satisfaction des patientes. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.02.003
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L. Bruneau et al. Conclusion. — L’hystérectomie laparoscopique ambulatoire est faisable sur une population bien sélectionnée avec une satisfaction des patientes élevée. Cette prise en charge pourrait être une alternative aux hospitalisations traditionnellement longues proposées en France. © 2015 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Laparoscopy; Hysterectomy; Outpatient; Satisfaction
Summary Objective. — To evaluate the safety and patients’ satisfaction after outpatient laparoscopic hysterectomy (LH). Methods. — A retrospective case series of 47 patients discharged home the same day after total LH. Outcomes include the same-day discharge rate, complication and readmission rates, patients’ short-term satisfaction and an evaluation of patients’ opinion several months later. Results. — Among the 47 patients, 42 (89%) were discharged the same day. Five patients remained hospitalized due to postoperative complications (4 patients) and the patient’s decision (1 patient). No patient required emergency consultation, readmission or reoperation in the first 72 hours after discharge. Six patients (13%) had postoperative complications within the first 3 months after the surgery. Four patients (8%) were readmitted, three of them (6%) had to undergo a second surgery. In the short-term assessment, patients were satisfied with the management in 93% of cases and would recommend it to others, with a median satisfaction rate of 3.8 out of 4. Conclusion. — Ambulatory laparoscopic hysterectomy is feasible in a well-selected population, with a high level of patients’ satisfaction. This management could be an alternative to traditional long hospital stays proposed in France. © 2015 Published by Elsevier Masson SAS.
L’hystérectomie est l’une des interventions chirurgicales les plus fréquemment réalisées en gynécologie. Il est maintenant admis que cette chirurgie doit être la moins invasive possible, c’est pourquoi les voies vaginales ou laparoscopiques doivent être privilégiées [1]. En France, en 2011, cette intervention a été réalisée chez 68 910 femmes et seulement 10,1 % ont été pratiquées par laparoscopie, la majorité étant effectuée par voie abdominale (39,6 %), suivie de peu par la voie vaginale (38,5 %), puis par la voie vaginale cœlioassistée (11,8 %) [2]. Si la majorité des patientes restent hospitalisées au moins une nuit pour surveillance, plusieurs auteurs ont rapporté que cette procédure était réalisable en ambulatoire par laparoscopie [3—10], et par voie vaginale [11—14]. En France, l’hospitalisation après hystérectomie, même par voie laparoscopique, (HVL) est habituellement de plusieurs jours. Dans notre département, la première HVL a été réalisée en 2004. En 2012, nous avons réalisé 167 hystérectomies dont 74 % par voie laparoscopique, soit 124 procédures. La plupart des patientes sont sorties le lendemain de l’intervention. Nous avons évalué la faisabilité de l’HVL en ambulatoire ainsi que la satisfaction des patientes. Pour cela, nous avons réalisé une étude rétrospective afin d’étudier les taux de réadmission et de complications, ainsi que le niveau de satisfaction des patientes.
Matériel et méthodes Nous avons réalisé une étude rétrospective entre octobre 2011 et mai 2013, incluant 47 patientes opérées d’une HVL en ambulatoire. Les patientes étaient sélectionnées lors de la consultation externe sur différents critères. L’âge, le poids et les antécédents chirurgicaux n’étaient pas des
critères exclusifs, seulement les patientes devaient répondre aux critères relatifs à la prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire édités par la SFAR en 2009, tant sur le plan social que médical. Si les patientes présentaient ces différents critères, le chirurgien leur proposait cette procédure lors de la consultation préopératoire, la prise en charge ambulatoire étant par la suite validée au décours de la consultation pré-anesthésique. Le jour de l’intervention, les patientes étaient admises aux alentours de 7 h, pour que la chirurgie soit débutée au plus tard en fin de matinée. Une heure avant la chirurgie, elles recevaient une prémédication orale par du kétoprofène LP 100 mg et 1 g de paracétamol. Si nécessaire, un anxiolytique leur était donné. Au bloc opératoire, l’induction était réalisée par voie veineuse selon différents protocoles. Les patientes ont toutes été opérées par 4 chirurgiens selon la même technique. Les patientes étaient installées en décubitus dorsal, les bras le long du corps et les jambes écartées semi-fléchies. Le pneumopéritoine était obtenu par aiguille de Veress. Les patientes étaient installées en position de Trendelenburg après la mise en place du premier trocart. Les vaisseaux étaient coagulés par une pince BiClamp® . Le cul-de-sac vaginal était ouvert en utilisant un courant monopolaire. La pièce opératoire était extraite par voie vaginale ou après hémisection et morcellement. Le vagin était fermé par voie laparoscopique par des points séparés réalisés en intracorporel au début de l’étude, puis par un surjet transversal, puis vertical à partir de 2012. En fin d’intervention, de la ropivacaïne 7,5 % était instillée dans la cavité péritonéale, et les sites de trocart étaient également infiltrés. Un TAP bloc était parfois réalisé, auquel cas la concentration de la ropivacaïne instillée en intra-abdominale était alors de 2 %. La sonde urinaire était retirée en fin d’intervention.
Pour citer cet article : Bruneau L, et al. Prise en charge ambulatoire de l’hystérectomie laparoscopique : évaluation de la faisabilité et de la satisfaction des patientes. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.02.003
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Hystérectomie laparoscopique ambulatoire
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Tableau 1 Circuit de prise en charge ambulatoire des patientes. Outpatient management of patients. Heure d’arrivée de la 1re patiente à 7 h pour un passage au bloc opératoire à 8 h Préparation préopératoire
Traitements préopératoires
Traitements peropératoires Prise en charge postopératoire
Sortie du service d’ambulatoire
À la sortie
Dossier médical complet Dossier transfusionnel Questionnaire d’acceuil Check-list préopératoire ambulatoire Dépilation par la patiente la veille ou rasage au bloc opératoire Prémédication per os à l’arrivée de la patiente Kétoprofène LP 100 mg 1 cp hors CI Oméprazole 20 mg 1 cp Paracétamol 1 g Si besoin anxiolytique (alprazolam 0,25 mg, hydroxyzine 25 mg, alimemazine 4 gouttes) TAP bloc pré- ou post-chirurgie ropivacaïne 2 ou 7,5 % en intrapéritonéal Ablation de la sonde vésicale au bloc opératoire sauf avis chirurgical contraire Lever de la patiente à H + 4 (H= fin de l’intervention chirurgicale) Boisson et collation H + 6 Vérification de la diurèse Retrait perfusion H + 6 Prévention vomissements si besoin par ondansetron 4 mg × 3/24 h Évaluation régulière de l’EVS Protocole antalgique per os par Paracétamol 1 g, 6 h après la dernière prise Nefopam 20 mg, 1 ampoule sur un sucre, si EVS > 3/10 Tramadol LP 150 mg si persistance d’une EVS > 3/10 après 1 h Entre 18 et 19 h si : EVS < 3/10, lever sans événement, mictions spontanées Ordonnance de sortie Paracétamol 1 g/6 h pendant 4 jours Kétoprofène LP 100 mg 1 cp à 20 h 00 ; puis à 8 h 00 QSP 3 jours Oméprazole 20 mg 1 cp à 8 h 00 QSP 3 jours Tramadol LP 150 mg 1 cp à 20 h 00, puis à 8 h 00 QSP 2 jours Reprise du traitement personnel Cicatrices laissées à l’air Médecin référent à appeler en cas de problème et pour autoriser la sortie de la patiente Consignes postopératoires : lire les recommandations postopératoires en présence de l’accompagnant Numéro de téléphone des urgences gynécologiques Arrêt de travail 3—4 semaines RDV postopératoire à 15j—1 mois Bon de transport si besoin Signer le bon de sortie
La patiente était alors surveillée environ 2 heures en salle de réveil, puis retournait dans le service de chirurgie ambulatoire avec un cathéter intraveineux obturé. La douleur était évaluée par l’utilisation d’une échelle verbale simple (EVS) variant de 0 à 10 dès l’arrivée dans le service, puis à intervalles réguliers. La patiente recevait une analgésie exclusivement orale par du paracétamol 1 g toutes les 6 heures, du nefopam 20 mg si EVS > 3/10. Si la douleur persistait une heure plus tard, la patiente recevait du tramadol LP 150 mg per os. La sortie était possible lorsque la patiente se mobilisait normalement, avait uriné, était soulagée par le protocole antalgique décrit ci-dessus et ne présentait pas de nausées. Une fiche d’information spécifique lui était remise avec des instructions précises concernant les activités postopératoires possibles, la prise en charge de la douleur, les complications éventuelles devant l’amener à reconsulter ainsi que les
coordonnées téléphoniques des différents intervenants. La patiente était autorisée à sortir entre 18 et 19 h après accord de l’anesthésiste et du chirurgien. Elle recevait une ordonnance d’antalgiques comprenant du paracétamol 1 g toutes les 6 heures, du kétoprofène LP 100 mg toutes les 12 heures et du tramadol LP 150 mg si la douleur persistait (Tableau 1). Toutes les patientes étaient contactées par une infirmière de chirurgie ambulatoire le lendemain de leur sortie afin d’évaluer leur score EVS, leur consommation d’antalgiques ainsi que l’efficacité de ces derniers. L’infirmière les interrogeait sur la qualité de leur première nuit à la maison et sur leur satisfaction quant à leur prise en charge en ambulatoire. Les patientes étaient toutes revues en consultation par leur chirurgien 1 mois après la procédure. Il s’assurait de l’absence de complication, et leur demandait si elles étaient
Pour citer cet article : Bruneau L, et al. Prise en charge ambulatoire de l’hystérectomie laparoscopique : évaluation de la faisabilité et de la satisfaction des patientes. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.02.003
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L. Bruneau et al. Tableau 2 Indications de l’hystérectomie totale. Indications for total hysterectomy. Indication
Nombre de patientes (%)
Ménométrorragies Douleurs pelviennes chroniques Lésions cervicales précancéreuses
33 (70 %) 6 (13 %) 8 (17 %)
satisfaites de leur expérience et si elles la recommanderaient à leur entourage. Plusieurs mois après la procédure, un questionnaire leur a été envoyé afin d’évaluer leur ressenti global, basé sur l’évaluation de la douleur, de la prise en charge dans le service, de la qualité de la première nuit à la maison, si elles étaient satisfaites de leur expérience et si elles la recommanderaient à leur entourage. Une étude descriptive a été réalisée sur les caractéristiques des patientes et des issues, comprenant des fréquences et des moyennes avec leurs valeurs minimale et maximale.
Résultats Au total, 47 patientes ont été opérées en ambulatoire d’une HVL. L’âge moyen des patientes était de 45,2 ans (35—61 ans). L’indice de masse corporelle moyen était de 24,6 kg/m2 (19—34 kg/m2 ). Les indications de l’hystérectomie sont détaillées dans le Tableau 2. L’état général des patientes était bon avec un score ASA de 1 pour 19 patientes (42 %), 2 pour 25 patientes (56 %) et seule 1 patiente présentait un score ASA à 3 (2 %). Une salpingoovariectomie bilatérale était associée chez 17 patientes (36 %). Le poids utérin moyen était de 211 g (69—1209 g). L’analyse histologique des pièces opératoires est détaillée dans le Tableau 3. La durée opératoire moyenne était de 82 minutes (50—150 minutes). Un TAP bloc a été réalisé chez 23 patientes (49 %). Aucune conversion en laparotomie n’est survenue. La durée moyenne d’hospitalisation était de 11 heures et 10 minutes (10 h—12 h 15 min). Le score EVS moyen au retour dans l’unité de chirurgie ambulatoire était de 2 (0—7) et augmentait au maximum à 4,7 en moyenne (0—10). Le protocole antalgique habituel a été dans la plupart des cas suffisant pour soulager la douleur, permettant une diminution du score EVS à 1,9 juste avant la sortie (0—4). Pour une seule patiente (2 %), un supplément antalgique par morphinique oral a été nécessaire, mais sachant que le
Tableau 3 Analyse histologique des d’hystérectomie. Histological analysis of hysterectomy specimen.
pièces
Analyse histologique des pièces d’hystérectomie
Nombre de patientes (%)
Fibrome Adénomyose Anomalies endométriales non cancéreuses Dysplasie cervicale
26 7 4 10
(55 %) (15 %) (9 %) (21 %)
protocole antalgique habituel n’avait pas été correctement appliqué. La proportion des patientes sorties le jour même de l’intervention est élevée (42 patientes, soit 89 %). Cinq patientes ont relevé d’une hospitalisation conventionnelle, 2 pour des douleurs résistantes au protocole antalgique simple, une pour une rétention vésicale, une pour des troubles de conscience suite à l’anesthésie et la dernière pour des raisons non médicales (elle ne souhaitait finalement plus être prise en charge en ambulatoire). La durée du séjour de ces cinq patientes était de 29 h (27 h—32 h). Aucune patiente n’a nécessité de consultation d’urgence, de réhospitalisation ou de réintervention dans les 72 premières heures après la sortie. Toutes les patientes ont été contactées par téléphone le lendemain de leur sortie, seules 32 ont été jointes avec succès. Elles ont toutes déclaré que les instructions postopératoires étaient claires et compréhensibles. Le score EVS rapporté variait de 0 à 6 avec une EVS moyenne de 3,6. Les antalgiques prescrits ont été dans la grande majorité des cas suffisants, diminuant le score EVS à 2,3 (0—5). Chez une patiente, l’antalgique a été insuffisant, mais sans que cela ne motive de consultation d’urgence pour autant. En ce qui concerne la première nuit, 11 patientes ont rapporté des troubles du sommeil, principalement liés à la douleur. Les patientes ont toutes été revues en consultation par leur chirurgien 1 mois après la procédure. Cette consultation, en plus de s’assurer de l’absence de complication postopératoire, permettait d’évaluer la satisfaction des patientes. Parmi les 42 patientes sorties le jour même avec succès, 39 (93 %) se sont dites satisfaites de leur prise en charge en ambulatoire et le recommanderaient à leur entourage. Sur une échelle de 1 à 4 (1 = très insatisfaite, 4 = très satisfaite), la satisfaction moyenne était évaluée à 3,8 (3—4). Les données concernant les 3 patientes restantes étaient manquantes. Aucune patiente n’a exprimé son mécontentement quant à la prise en charge ambulatoire lors de cette évaluation à court terme. Six patientes (13 %) ont présenté des complications postopératoires dans les 3 premiers mois après la chirurgie. Deux patientes ont consulté en urgence, l’une pour une infection urinaire qui a été traitée avec succès par une antibiothérapie, et une pour un hématome pariétal en regard de l’orifice de trocart. Quatre patientes (8 %) ont nécessité une réhospitalisation dont 3 (6 %) pour une reprise chirurgicale. La première patiente a consulté à j7 pour des douleurs abdominales fébriles accompagnées d’un syndrome inflammatoire biologique. L’analyse bactériologique des urines était négative, de même que la tomodensitométrie. Elle a été traitée médicalement par des antibiotiques et est restée 3 jours hospitalisée avec une issue favorable. La deuxième patiente a été réhospitalisée à j25 pour le même tableau clinico-biologique. Par contre le prélèvement vaginal était positif à un Escherichia coli résistant et la tomodensitométrie mettait en évidence une collection rétrovésicale semblant surinfectée. La patiente a été réopérée par voie vaginale afin d’évacuer la collection et le vagin a été refermé par voie basse par des points séparés. Le traitement a été complété par une antibiothérapie et elle est sortie après
Pour citer cet article : Bruneau L, et al. Prise en charge ambulatoire de l’hystérectomie laparoscopique : évaluation de la faisabilité et de la satisfaction des patientes. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.02.003
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Hystérectomie laparoscopique ambulatoire 30 h d’hospitalisation. Deux autres patientes ont consulté à 6 semaines et 3 mois de la chirurgie pour des douleurs abdominales postcoïtales et des saignements vaginaux. Une déhiscence de la cicatrice vaginale a été diagnostiquée chez ces 2 patientes. Elles ont été réopérées par voie vaginale avec fermeture vaginale par des points séparés. Elles ont toutes les 2 quitté le service après 24 heures d’hospitalisation. Plusieurs mois après leur intervention, un questionnaire leur a été envoyé afin d’évaluer leur satisfaction à long terme. Parmi les 42 patientes, seules 30 ont répondu. Se basant sur la même échelle de satisfaction que décrite précédemment, la satisfaction moyenne restait élevée mais était cependant légèrement inférieure (3,4 contre 3,8 initialement). Dans cette évaluation à distance, 3 patientes se sont dites insatisfaites de la prise en charge en ambulatoire pour ce type d’intervention alors que paradoxalement elles s’étaient dites satisfaites lors de l’évaluation précoce. Parmi elles, une seule avait présenté une complication nécessitant une consultation suivie d’une hospitalisation.
Discussion Nous avons étudié les taux de succès et de complications retrouvés lors de la réalisation des HVL en ambulatoire, ainsi que le degré de satisfaction des patientes. Nos résultats sont semblables à ceux rapportés dans la littérature avec un taux de succès de 89 %, un taux de complications de 13 % et un taux de réadmission de 8 % à 3 mois de la chirurgie. Seules 3 patientes (6 %) ont été réopérées. Il est maintenant admis que l’hystérectomie laparoscopique ou vaginale devrait être préférée à la voie abdominale en raison d’une durée d’hospitalisation diminuée, d’une moindre morbidité et d’une durée de convalescence plus courte [15]. Dans la littérature, le taux de complications rapporté après HVL s’étend de 5,8 à 19 %, ce qui est inférieur aux 17 à 18 % de complications rapportées dans la voie abdominale [16,17]. De nombreux auteurs ont décrit la faisabilité de l’hystérectomie laparoscopique en ambulatoire [4,6—10] mais peu se sont attachés à étudier la satisfaction des patientes. La satisfaction des patientes repose sur différents facteurs incluant la prise en charge de la douleur postopératoire, la rapidité du retour à des activités normales et la possibilité de récupérer dans un environnement familier avec un accès immédiat à un traitement antalgique si nécessaire. Or le non-contrôle de la douleur est la principale cause d’échec de prise en charge ambulatoire. Une étude prospective a montré que seules 60 % des patientes opérées par laparoscopie en gynécologie étaient satisfaites de l’analgésie postopératoire immédiate [18]. De Oliviera et al. ont signalé que les patientes qui recevaient une bonne prémédication et un TAP bloc présentaient une meilleure récupération post-laparoscopie [19,20]. Dans notre étude, 23 TAP bloc ont été réalisés. Nous n’avons trouvé aucune différence d’analgésie entre les patientes qui avaient bénéficié d’un TAP bloc ou pas (EVS respectivement coté à 3 et 3,1). Le petit nombre de patientes incluses dans l’étude pourrait expliquer ces résultats. Concernant l’hystérectomie par
5 laparoscopie en ambulatoire, lorsque la satisfaction des patientes est étudiée, elle apparaît globalement bonne avec 95 à 100 % de satisfaction [4,5,21] et un haut niveau de satisfaction, jusque 9 sur 10 [8]. Dans notre étude, seules 32 patientes sur 42 ont été contactées avec succès à j1, soit 76 %, et toutes se sont dites satisfaites de la prise en charge. La consultation postopératoire à 1 mois de l’intervention a permis de récupérer cette donnée manquante chez 7 des 10 patientes, qui se sont également déclarées satisfaites de la prise en charge, ce qui aboutit à 93 % de satisfaction rapportée. Dans la littérature, ce taux de satisfaction élevé est retrouvé de la même manière chez les patientes opérées d’une hystérectomie sub-totale par laparoscopie, sans différence significative de satisfaction par rapport à l’hystérectomie totale et ce quel que soit l’abord [22]. Certains auteurs rapportent ainsi des taux de satisfaction de 95 % [6] avec un niveau de satisfaction atteignant 9,5 sur 10 à 12 mois [23]. Si l’intérêt de l’hystérectomie sub-totale par rapport à l’hystérectomie totale n’a pas été démontré en termes de prévention des troubles sexuels, ano-rectaux ou urinaires, il apparaît qu’il n’existe aucune différence significative de morbidité postopératoire entre les 2 techniques. Si l’hystérectomie sub-totale présente l’avantage de temps opératoires plus courts, de pertes sanguines peropératoires moins importantes, elle présente l’inconvénient d’occasionner plus de saignements vaginaux cycliques [24]. Par ailleurs, il n’a pas été retrouvé de différence significative concernant la durée d’hospitalisation et la quantité d’analgésiques nécessaires [25,26]. Si le concept d’effectuer les HVL en ambulatoire a été proposé en 1994 [3], Thiel et Gamelin ont été les premiers à rapporter cette procédure dans une étude rétrospective publiée en 2003 [4]. Les patientes étaient restées hospitalisées 5 h après la fin de l’intervention. Le taux d’hospitalisation conventionnelle et donc d’échec de la procédure était de 7,5 % et le taux de réhospitalisation de 14 %, ce qui est semblable aux 9 et 13 % rapportés après les hystérectomies vaginales réalisées en ambulatoire [11]. Depuis, plusieurs auteurs ont décrit que l’HVL ambulatoire était faisable, acceptable et sans danger d’un point de vue médical, tout en apportant des avantages réels pour les patientes, et cela indépendamment de la taille de l’utérus. Ainsi, dans une étude rétrospective récente incluant des patientes porteuses d’un volumineux utérus, le taux de succès de la chirurgie ambulatoire s’élevait à 93 %. Le poids moyen des pièces opératoires était de 786 g. Le taux de complications viscérales était faible (1,3 %) et 3,4 % des interventions ont été converties en laparotomie. Le taux de réadmission n’était que de 1,1 % [9]. Dans notre étude, le poids utérin moyen était de 211 g (69—1209 g), ce qui est plus que le poids généralement rapporté dans la littérature (150 g) [6,8,10,27]. Khavanin et al. rapportaient même une diminution significative des complications postopératoires par rapport à l’hospitalisation conventionnelle, et chose importante, ne rapportaient pas d’augmentation significative des complications postopératoires dans les 3 jours [28]. Dans la littérature, les taux de succès de la prise en charge ambulatoire après HVL varient de 88 à 93 %. Les taux de complications s’étalent de 0 à 16 % [4,6—10], ce
Pour citer cet article : Bruneau L, et al. Prise en charge ambulatoire de l’hystérectomie laparoscopique : évaluation de la faisabilité et de la satisfaction des patientes. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.02.003
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qui est superposable aux taux de complications rapportées lors des HVL « traditionnelles » réalisées en hospitalisation conventionnelle [16,17]. Les patientes relèvent d’une réhospitalisation dans 0 à 14 % des cas [5—10]. Ainsi le taux de complications postopératoires après HVL ne semble pas être corrélé à la durée de l’hospitalisation. La plus grande étude réalisée à propos de l’HVL ambulatoire est une étude rétrospective publiée en 2011, incluant 527 patientes opérées d’une HVL en ambulatoire [10]. Moins de 4 % des patientes ont reconsulté en urgence dans les 72 premières heures postopératoires. Le taux de complications à 12 mois était de 8 %, et seulement 2 % des patientes ont nécessité une reprise chirurgicale. Le taux de réadmission à 12 mois était de 4 %. Il est essentiel de stéréotyper la prise en charge des patientes opérées en ambulatoire. Cela va de la discussion sur les avantages que présente l’hospitalisation en ambulatoire, à une prémédication adaptée, des consignes postopératoires claires et compréhensibles, mais également une analgésie optimale. Dans notre étude, les patientes étaient également invitées à appeler l’unité de chirurgie ambulatoire ou le chirurgien en cas de complications postopératoires, et elles recevaient toutes un appel téléphonique d’une infirmière spécialisée le lendemain de l’intervention. Par ailleurs, on observe un nombre croissant de patientes opérées d’une HVL en ambulatoire. Dans certains centres, la proportion des HVL pratiquées en ambulatoire est passée de 17 % à 80 % entre 2007 et 2011 [10]. Dans notre service, cette proportion est passée de 9 % en 2011 à 37 % en 2013 et même 60 % pour les HVL réalisées en 2014. À notre connaissance, il s’agit de la première étude franc ¸aise étudiant la faisabilité de l’HVL en ambulatoire. De Lapasse et al. ont évalué en 2008 la faisabilité de la sortie précoce à j1 après HVL ainsi que la satisfaction des patientes. Presque toutes les patientes (97 %) sont sorties à j1 et 97 % d’entre elles étaient satisfaites de leur retour précoce à domicile [21]. Cependant les données de notre étude sont limitées par l’absence de groupe témoin comprenant des patientes prises en charge en hospitalisation conventionnelle.
Conclusion La prise en charge ambulatoire des patientes opérées d’une HVL simple est une alternative sûre à l’hospitalisation traditionnelle qui est habituellement longue en France et il semble possible de pouvoir la proposer à des patientes préalablement bien sélectionnées. Dans notre étude, le taux de succès de la prise en charge était de 89 % avec 13 % de complications observées à 3 mois. Par ailleurs, 93 % des patientes se sont dites satisfaites du retour précoce au domicile et le recommanderaient à leur entourage. Leur niveau de satisfaction moyen était de 3,8 sur 4 et aucune patiente n’a exprimé son mécontentement lors de l’évaluation précoce. Plusieurs mois après la procédure, 3 patientes se sont finalement dites peu satisfaites par la procédure. Les patientes opérées en ambulatoire d’une HVL ne présentent pas plus de complications ou de taux de réadmission. Elles n’ont pas recours plus fréquemment aux consultations
d’urgence. Cette prise en charge est donc sûre et ne semble pas être réalisée au détriment des patientes qui optent en toute connaissance de cause pour une prise en charge ambulatoire. Pour cela, les patientes doivent être clairement informées, un protocole précis de prise en charge doit être établi, notamment concernant le traitement de la douleur et des consignes postopératoires détaillées doivent être remises à la patiente. La forte progression des patientes opérées en ambulatoire dans notre service témoigne de la forte attractivité de ce mode d’hospitalisation qui deviendra sûrement prochainement un standard dans la prise en charge des patientes opérées d’une HVL.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Bruneau L, et al. Prise en charge ambulatoire de l’hystérectomie laparoscopique : évaluation de la faisabilité et de la satisfaction des patientes. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.02.003
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Pour citer cet article : Bruneau L, et al. Prise en charge ambulatoire de l’hystérectomie laparoscopique : évaluation de la faisabilité et de la satisfaction des patientes. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.02.003
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Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2015) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
TRAVAIL ORIGINAL
Prise en charge ambulatoire de l’hystérectomie laparoscopique : évaluation de la faisabilité et de la satisfaction des patientes Total laparoscopic hysterectomy and same-day discharge: Satisfaction evaluation and feasibility study L. Bruneau a,∗, M. Randet a, S. Evrard a, A. Damon b, F.-X. Laurent a a
Service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier de Saint-Nazaire, cité sanitaire, 11, boulevard Georges-Charpak, 44600 Saint-Nazaire, France b Service d’anesthésie-réanimation, centre hospitalier de Saint-Nazaire, cité sanitaire, 11, boulevard Georges-Charpak, 44600 Saint-Nazaire, France Rec ¸u le 30 septembre 2014 ; avis du comité de lecture le 18 janvier 2015 ; définitivement accepté le 11 f´ evrier 2015
MOTS CLÉS Laparoscopie ; Hystérectomie ; Ambulatoire ; Satisfaction
∗
Résumé But. — Évaluer la faisabilité de l’hystérectomie laparoscopique ambulatoire ainsi que le degré de satisfaction des patientes. Matériels et méthode. — Étude rétrospective incluant 47 patientes ayant eu une hystérectomie en ambulatoire. Il a été étudié les taux de complications et de réhospitalisation, la satisfaction immédiate et à plus long terme des patientes. Résultats. — Quarante-deux patientes (89 %) ont été prises en charge en ambulatoire. Cinq patientes sont restées hospitalisées du fait de complications postopératoires (4 patientes) et du désir de la patiente (1 patiente). Aucune patiente n’a nécessité de consultation d’urgence, de réhospitalisation ou de réintervention dans les 72 heures suivant la sortie. Six patientes (13 %) ont présenté une complication dans les 3 mois postopératoires. Parmi elles, 4 (8 %) ont été hospitalisées dont 3 (6 %) ont nécessité une nouvelle intervention chirurgicale. Dans l’évaluation à court terme de cette procédure, les patientes ont été satisfaites de la prise en charge ambulatoire dans 93 % des cas, avec un taux de satisfaction moyen évalué à 3,8 sur 4.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Bruneau).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.02.003 0368-2315/© 2015 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Bruneau L, et al. Prise en charge ambulatoire de l’hystérectomie laparoscopique : évaluation de la faisabilité et de la satisfaction des patientes. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.02.003
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L. Bruneau et al. Conclusion. — L’hystérectomie laparoscopique ambulatoire est faisable sur une population bien sélectionnée avec une satisfaction des patientes élevée. Cette prise en charge pourrait être une alternative aux hospitalisations traditionnellement longues proposées en France. © 2015 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Laparoscopy; Hysterectomy; Outpatient; Satisfaction
Summary Objective. — To evaluate the safety and patients’ satisfaction after outpatient laparoscopic hysterectomy (LH). Methods. — A retrospective case series of 47 patients discharged home the same day after total LH. Outcomes include the same-day discharge rate, complication and readmission rates, patients’ short-term satisfaction and an evaluation of patients’ opinion several months later. Results. — Among the 47 patients, 42 (89%) were discharged the same day. Five patients remained hospitalized due to postoperative complications (4 patients) and the patient’s decision (1 patient). No patient required emergency consultation, readmission or reoperation in the first 72 hours after discharge. Six patients (13%) had postoperative complications within the first 3 months after the surgery. Four patients (8%) were readmitted, three of them (6%) had to undergo a second surgery. In the short-term assessment, patients were satisfied with the management in 93% of cases and would recommend it to others, with a median satisfaction rate of 3.8 out of 4. Conclusion. — Ambulatory laparoscopic hysterectomy is feasible in a well-selected population, with a high level of patients’ satisfaction. This management could be an alternative to traditional long hospital stays proposed in France. © 2015 Published by Elsevier Masson SAS.
L’hystérectomie est l’une des interventions chirurgicales les plus fréquemment réalisées en gynécologie. Il est maintenant admis que cette chirurgie doit être la moins invasive possible, c’est pourquoi les voies vaginales ou laparoscopiques doivent être privilégiées [1]. En France, en 2011, cette intervention a été réalisée chez 68 910 femmes et seulement 10,1 % ont été pratiquées par laparoscopie, la majorité étant effectuée par voie abdominale (39,6 %), suivie de peu par la voie vaginale (38,5 %), puis par la voie vaginale cœlioassistée (11,8 %) [2]. Si la majorité des patientes restent hospitalisées au moins une nuit pour surveillance, plusieurs auteurs ont rapporté que cette procédure était réalisable en ambulatoire par laparoscopie [3—10], et par voie vaginale [11—14]. En France, l’hospitalisation après hystérectomie, même par voie laparoscopique, (HVL) est habituellement de plusieurs jours. Dans notre département, la première HVL a été réalisée en 2004. En 2012, nous avons réalisé 167 hystérectomies dont 74 % par voie laparoscopique, soit 124 procédures. La plupart des patientes sont sorties le lendemain de l’intervention. Nous avons évalué la faisabilité de l’HVL en ambulatoire ainsi que la satisfaction des patientes. Pour cela, nous avons réalisé une étude rétrospective afin d’étudier les taux de réadmission et de complications, ainsi que le niveau de satisfaction des patientes.
Matériel et méthodes Nous avons réalisé une étude rétrospective entre octobre 2011 et mai 2013, incluant 47 patientes opérées d’une HVL en ambulatoire. Les patientes étaient sélectionnées lors de la consultation externe sur différents critères. L’âge, le poids et les antécédents chirurgicaux n’étaient pas des
critères exclusifs, seulement les patientes devaient répondre aux critères relatifs à la prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire édités par la SFAR en 2009, tant sur le plan social que médical. Si les patientes présentaient ces différents critères, le chirurgien leur proposait cette procédure lors de la consultation préopératoire, la prise en charge ambulatoire étant par la suite validée au décours de la consultation pré-anesthésique. Le jour de l’intervention, les patientes étaient admises aux alentours de 7 h, pour que la chirurgie soit débutée au plus tard en fin de matinée. Une heure avant la chirurgie, elles recevaient une prémédication orale par du kétoprofène LP 100 mg et 1 g de paracétamol. Si nécessaire, un anxiolytique leur était donné. Au bloc opératoire, l’induction était réalisée par voie veineuse selon différents protocoles. Les patientes ont toutes été opérées par 4 chirurgiens selon la même technique. Les patientes étaient installées en décubitus dorsal, les bras le long du corps et les jambes écartées semi-fléchies. Le pneumopéritoine était obtenu par aiguille de Veress. Les patientes étaient installées en position de Trendelenburg après la mise en place du premier trocart. Les vaisseaux étaient coagulés par une pince BiClamp® . Le cul-de-sac vaginal était ouvert en utilisant un courant monopolaire. La pièce opératoire était extraite par voie vaginale ou après hémisection et morcellement. Le vagin était fermé par voie laparoscopique par des points séparés réalisés en intracorporel au début de l’étude, puis par un surjet transversal, puis vertical à partir de 2012. En fin d’intervention, de la ropivacaïne 7,5 % était instillée dans la cavité péritonéale, et les sites de trocart étaient également infiltrés. Un TAP bloc était parfois réalisé, auquel cas la concentration de la ropivacaïne instillée en intra-abdominale était alors de 2 %. La sonde urinaire était retirée en fin d’intervention.
Pour citer cet article : Bruneau L, et al. Prise en charge ambulatoire de l’hystérectomie laparoscopique : évaluation de la faisabilité et de la satisfaction des patientes. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.02.003
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Hystérectomie laparoscopique ambulatoire
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Tableau 1 Circuit de prise en charge ambulatoire des patientes. Outpatient management of patients. Heure d’arrivée de la 1re patiente à 7 h pour un passage au bloc opératoire à 8 h Préparation préopératoire
Traitements préopératoires
Traitements peropératoires Prise en charge postopératoire
Sortie du service d’ambulatoire
À la sortie
Dossier médical complet Dossier transfusionnel Questionnaire d’acceuil Check-list préopératoire ambulatoire Dépilation par la patiente la veille ou rasage au bloc opératoire Prémédication per os à l’arrivée de la patiente Kétoprofène LP 100 mg 1 cp hors CI Oméprazole 20 mg 1 cp Paracétamol 1 g Si besoin anxiolytique (alprazolam 0,25 mg, hydroxyzine 25 mg, alimemazine 4 gouttes) TAP bloc pré- ou post-chirurgie ropivacaïne 2 ou 7,5 % en intrapéritonéal Ablation de la sonde vésicale au bloc opératoire sauf avis chirurgical contraire Lever de la patiente à H + 4 (H= fin de l’intervention chirurgicale) Boisson et collation H + 6 Vérification de la diurèse Retrait perfusion H + 6 Prévention vomissements si besoin par ondansetron 4 mg × 3/24 h Évaluation régulière de l’EVS Protocole antalgique per os par Paracétamol 1 g, 6 h après la dernière prise Nefopam 20 mg, 1 ampoule sur un sucre, si EVS > 3/10 Tramadol LP 150 mg si persistance d’une EVS > 3/10 après 1 h Entre 18 et 19 h si : EVS < 3/10, lever sans événement, mictions spontanées Ordonnance de sortie Paracétamol 1 g/6 h pendant 4 jours Kétoprofène LP 100 mg 1 cp à 20 h 00 ; puis à 8 h 00 QSP 3 jours Oméprazole 20 mg 1 cp à 8 h 00 QSP 3 jours Tramadol LP 150 mg 1 cp à 20 h 00, puis à 8 h 00 QSP 2 jours Reprise du traitement personnel Cicatrices laissées à l’air Médecin référent à appeler en cas de problème et pour autoriser la sortie de la patiente Consignes postopératoires : lire les recommandations postopératoires en présence de l’accompagnant Numéro de téléphone des urgences gynécologiques Arrêt de travail 3—4 semaines RDV postopératoire à 15j—1 mois Bon de transport si besoin Signer le bon de sortie
La patiente était alors surveillée environ 2 heures en salle de réveil, puis retournait dans le service de chirurgie ambulatoire avec un cathéter intraveineux obturé. La douleur était évaluée par l’utilisation d’une échelle verbale simple (EVS) variant de 0 à 10 dès l’arrivée dans le service, puis à intervalles réguliers. La patiente recevait une analgésie exclusivement orale par du paracétamol 1 g toutes les 6 heures, du nefopam 20 mg si EVS > 3/10. Si la douleur persistait une heure plus tard, la patiente recevait du tramadol LP 150 mg per os. La sortie était possible lorsque la patiente se mobilisait normalement, avait uriné, était soulagée par le protocole antalgique décrit ci-dessus et ne présentait pas de nausées. Une fiche d’information spécifique lui était remise avec des instructions précises concernant les activités postopératoires possibles, la prise en charge de la douleur, les complications éventuelles devant l’amener à reconsulter ainsi que les
coordonnées téléphoniques des différents intervenants. La patiente était autorisée à sortir entre 18 et 19 h après accord de l’anesthésiste et du chirurgien. Elle recevait une ordonnance d’antalgiques comprenant du paracétamol 1 g toutes les 6 heures, du kétoprofène LP 100 mg toutes les 12 heures et du tramadol LP 150 mg si la douleur persistait (Tableau 1). Toutes les patientes étaient contactées par une infirmière de chirurgie ambulatoire le lendemain de leur sortie afin d’évaluer leur score EVS, leur consommation d’antalgiques ainsi que l’efficacité de ces derniers. L’infirmière les interrogeait sur la qualité de leur première nuit à la maison et sur leur satisfaction quant à leur prise en charge en ambulatoire. Les patientes étaient toutes revues en consultation par leur chirurgien 1 mois après la procédure. Il s’assurait de l’absence de complication, et leur demandait si elles étaient
Pour citer cet article : Bruneau L, et al. Prise en charge ambulatoire de l’hystérectomie laparoscopique : évaluation de la faisabilité et de la satisfaction des patientes. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.02.003
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L. Bruneau et al. Tableau 2 Indications de l’hystérectomie totale. Indications for total hysterectomy. Indication
Nombre de patientes (%)
Ménométrorragies Douleurs pelviennes chroniques Lésions cervicales précancéreuses
33 (70 %) 6 (13 %) 8 (17 %)
satisfaites de leur expérience et si elles la recommanderaient à leur entourage. Plusieurs mois après la procédure, un questionnaire leur a été envoyé afin d’évaluer leur ressenti global, basé sur l’évaluation de la douleur, de la prise en charge dans le service, de la qualité de la première nuit à la maison, si elles étaient satisfaites de leur expérience et si elles la recommanderaient à leur entourage. Une étude descriptive a été réalisée sur les caractéristiques des patientes et des issues, comprenant des fréquences et des moyennes avec leurs valeurs minimale et maximale.
Résultats Au total, 47 patientes ont été opérées en ambulatoire d’une HVL. L’âge moyen des patientes était de 45,2 ans (35—61 ans). L’indice de masse corporelle moyen était de 24,6 kg/m2 (19—34 kg/m2 ). Les indications de l’hystérectomie sont détaillées dans le Tableau 2. L’état général des patientes était bon avec un score ASA de 1 pour 19 patientes (42 %), 2 pour 25 patientes (56 %) et seule 1 patiente présentait un score ASA à 3 (2 %). Une salpingoovariectomie bilatérale était associée chez 17 patientes (36 %). Le poids utérin moyen était de 211 g (69—1209 g). L’analyse histologique des pièces opératoires est détaillée dans le Tableau 3. La durée opératoire moyenne était de 82 minutes (50—150 minutes). Un TAP bloc a été réalisé chez 23 patientes (49 %). Aucune conversion en laparotomie n’est survenue. La durée moyenne d’hospitalisation était de 11 heures et 10 minutes (10 h—12 h 15 min). Le score EVS moyen au retour dans l’unité de chirurgie ambulatoire était de 2 (0—7) et augmentait au maximum à 4,7 en moyenne (0—10). Le protocole antalgique habituel a été dans la plupart des cas suffisant pour soulager la douleur, permettant une diminution du score EVS à 1,9 juste avant la sortie (0—4). Pour une seule patiente (2 %), un supplément antalgique par morphinique oral a été nécessaire, mais sachant que le
Tableau 3 Analyse histologique des d’hystérectomie. Histological analysis of hysterectomy specimen.
pièces
Analyse histologique des pièces d’hystérectomie
Nombre de patientes (%)
Fibrome Adénomyose Anomalies endométriales non cancéreuses Dysplasie cervicale
26 7 4 10
(55 %) (15 %) (9 %) (21 %)
protocole antalgique habituel n’avait pas été correctement appliqué. La proportion des patientes sorties le jour même de l’intervention est élevée (42 patientes, soit 89 %). Cinq patientes ont relevé d’une hospitalisation conventionnelle, 2 pour des douleurs résistantes au protocole antalgique simple, une pour une rétention vésicale, une pour des troubles de conscience suite à l’anesthésie et la dernière pour des raisons non médicales (elle ne souhaitait finalement plus être prise en charge en ambulatoire). La durée du séjour de ces cinq patientes était de 29 h (27 h—32 h). Aucune patiente n’a nécessité de consultation d’urgence, de réhospitalisation ou de réintervention dans les 72 premières heures après la sortie. Toutes les patientes ont été contactées par téléphone le lendemain de leur sortie, seules 32 ont été jointes avec succès. Elles ont toutes déclaré que les instructions postopératoires étaient claires et compréhensibles. Le score EVS rapporté variait de 0 à 6 avec une EVS moyenne de 3,6. Les antalgiques prescrits ont été dans la grande majorité des cas suffisants, diminuant le score EVS à 2,3 (0—5). Chez une patiente, l’antalgique a été insuffisant, mais sans que cela ne motive de consultation d’urgence pour autant. En ce qui concerne la première nuit, 11 patientes ont rapporté des troubles du sommeil, principalement liés à la douleur. Les patientes ont toutes été revues en consultation par leur chirurgien 1 mois après la procédure. Cette consultation, en plus de s’assurer de l’absence de complication postopératoire, permettait d’évaluer la satisfaction des patientes. Parmi les 42 patientes sorties le jour même avec succès, 39 (93 %) se sont dites satisfaites de leur prise en charge en ambulatoire et le recommanderaient à leur entourage. Sur une échelle de 1 à 4 (1 = très insatisfaite, 4 = très satisfaite), la satisfaction moyenne était évaluée à 3,8 (3—4). Les données concernant les 3 patientes restantes étaient manquantes. Aucune patiente n’a exprimé son mécontentement quant à la prise en charge ambulatoire lors de cette évaluation à court terme. Six patientes (13 %) ont présenté des complications postopératoires dans les 3 premiers mois après la chirurgie. Deux patientes ont consulté en urgence, l’une pour une infection urinaire qui a été traitée avec succès par une antibiothérapie, et une pour un hématome pariétal en regard de l’orifice de trocart. Quatre patientes (8 %) ont nécessité une réhospitalisation dont 3 (6 %) pour une reprise chirurgicale. La première patiente a consulté à j7 pour des douleurs abdominales fébriles accompagnées d’un syndrome inflammatoire biologique. L’analyse bactériologique des urines était négative, de même que la tomodensitométrie. Elle a été traitée médicalement par des antibiotiques et est restée 3 jours hospitalisée avec une issue favorable. La deuxième patiente a été réhospitalisée à j25 pour le même tableau clinico-biologique. Par contre le prélèvement vaginal était positif à un Escherichia coli résistant et la tomodensitométrie mettait en évidence une collection rétrovésicale semblant surinfectée. La patiente a été réopérée par voie vaginale afin d’évacuer la collection et le vagin a été refermé par voie basse par des points séparés. Le traitement a été complété par une antibiothérapie et elle est sortie après
Pour citer cet article : Bruneau L, et al. Prise en charge ambulatoire de l’hystérectomie laparoscopique : évaluation de la faisabilité et de la satisfaction des patientes. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.02.003
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Hystérectomie laparoscopique ambulatoire 30 h d’hospitalisation. Deux autres patientes ont consulté à 6 semaines et 3 mois de la chirurgie pour des douleurs abdominales postcoïtales et des saignements vaginaux. Une déhiscence de la cicatrice vaginale a été diagnostiquée chez ces 2 patientes. Elles ont été réopérées par voie vaginale avec fermeture vaginale par des points séparés. Elles ont toutes les 2 quitté le service après 24 heures d’hospitalisation. Plusieurs mois après leur intervention, un questionnaire leur a été envoyé afin d’évaluer leur satisfaction à long terme. Parmi les 42 patientes, seules 30 ont répondu. Se basant sur la même échelle de satisfaction que décrite précédemment, la satisfaction moyenne restait élevée mais était cependant légèrement inférieure (3,4 contre 3,8 initialement). Dans cette évaluation à distance, 3 patientes se sont dites insatisfaites de la prise en charge en ambulatoire pour ce type d’intervention alors que paradoxalement elles s’étaient dites satisfaites lors de l’évaluation précoce. Parmi elles, une seule avait présenté une complication nécessitant une consultation suivie d’une hospitalisation.
Discussion Nous avons étudié les taux de succès et de complications retrouvés lors de la réalisation des HVL en ambulatoire, ainsi que le degré de satisfaction des patientes. Nos résultats sont semblables à ceux rapportés dans la littérature avec un taux de succès de 89 %, un taux de complications de 13 % et un taux de réadmission de 8 % à 3 mois de la chirurgie. Seules 3 patientes (6 %) ont été réopérées. Il est maintenant admis que l’hystérectomie laparoscopique ou vaginale devrait être préférée à la voie abdominale en raison d’une durée d’hospitalisation diminuée, d’une moindre morbidité et d’une durée de convalescence plus courte [15]. Dans la littérature, le taux de complications rapporté après HVL s’étend de 5,8 à 19 %, ce qui est inférieur aux 17 à 18 % de complications rapportées dans la voie abdominale [16,17]. De nombreux auteurs ont décrit la faisabilité de l’hystérectomie laparoscopique en ambulatoire [4,6—10] mais peu se sont attachés à étudier la satisfaction des patientes. La satisfaction des patientes repose sur différents facteurs incluant la prise en charge de la douleur postopératoire, la rapidité du retour à des activités normales et la possibilité de récupérer dans un environnement familier avec un accès immédiat à un traitement antalgique si nécessaire. Or le non-contrôle de la douleur est la principale cause d’échec de prise en charge ambulatoire. Une étude prospective a montré que seules 60 % des patientes opérées par laparoscopie en gynécologie étaient satisfaites de l’analgésie postopératoire immédiate [18]. De Oliviera et al. ont signalé que les patientes qui recevaient une bonne prémédication et un TAP bloc présentaient une meilleure récupération post-laparoscopie [19,20]. Dans notre étude, 23 TAP bloc ont été réalisés. Nous n’avons trouvé aucune différence d’analgésie entre les patientes qui avaient bénéficié d’un TAP bloc ou pas (EVS respectivement coté à 3 et 3,1). Le petit nombre de patientes incluses dans l’étude pourrait expliquer ces résultats. Concernant l’hystérectomie par
5 laparoscopie en ambulatoire, lorsque la satisfaction des patientes est étudiée, elle apparaît globalement bonne avec 95 à 100 % de satisfaction [4,5,21] et un haut niveau de satisfaction, jusque 9 sur 10 [8]. Dans notre étude, seules 32 patientes sur 42 ont été contactées avec succès à j1, soit 76 %, et toutes se sont dites satisfaites de la prise en charge. La consultation postopératoire à 1 mois de l’intervention a permis de récupérer cette donnée manquante chez 7 des 10 patientes, qui se sont également déclarées satisfaites de la prise en charge, ce qui aboutit à 93 % de satisfaction rapportée. Dans la littérature, ce taux de satisfaction élevé est retrouvé de la même manière chez les patientes opérées d’une hystérectomie sub-totale par laparoscopie, sans différence significative de satisfaction par rapport à l’hystérectomie totale et ce quel que soit l’abord [22]. Certains auteurs rapportent ainsi des taux de satisfaction de 95 % [6] avec un niveau de satisfaction atteignant 9,5 sur 10 à 12 mois [23]. Si l’intérêt de l’hystérectomie sub-totale par rapport à l’hystérectomie totale n’a pas été démontré en termes de prévention des troubles sexuels, ano-rectaux ou urinaires, il apparaît qu’il n’existe aucune différence significative de morbidité postopératoire entre les 2 techniques. Si l’hystérectomie sub-totale présente l’avantage de temps opératoires plus courts, de pertes sanguines peropératoires moins importantes, elle présente l’inconvénient d’occasionner plus de saignements vaginaux cycliques [24]. Par ailleurs, il n’a pas été retrouvé de différence significative concernant la durée d’hospitalisation et la quantité d’analgésiques nécessaires [25,26]. Si le concept d’effectuer les HVL en ambulatoire a été proposé en 1994 [3], Thiel et Gamelin ont été les premiers à rapporter cette procédure dans une étude rétrospective publiée en 2003 [4]. Les patientes étaient restées hospitalisées 5 h après la fin de l’intervention. Le taux d’hospitalisation conventionnelle et donc d’échec de la procédure était de 7,5 % et le taux de réhospitalisation de 14 %, ce qui est semblable aux 9 et 13 % rapportés après les hystérectomies vaginales réalisées en ambulatoire [11]. Depuis, plusieurs auteurs ont décrit que l’HVL ambulatoire était faisable, acceptable et sans danger d’un point de vue médical, tout en apportant des avantages réels pour les patientes, et cela indépendamment de la taille de l’utérus. Ainsi, dans une étude rétrospective récente incluant des patientes porteuses d’un volumineux utérus, le taux de succès de la chirurgie ambulatoire s’élevait à 93 %. Le poids moyen des pièces opératoires était de 786 g. Le taux de complications viscérales était faible (1,3 %) et 3,4 % des interventions ont été converties en laparotomie. Le taux de réadmission n’était que de 1,1 % [9]. Dans notre étude, le poids utérin moyen était de 211 g (69—1209 g), ce qui est plus que le poids généralement rapporté dans la littérature (150 g) [6,8,10,27]. Khavanin et al. rapportaient même une diminution significative des complications postopératoires par rapport à l’hospitalisation conventionnelle, et chose importante, ne rapportaient pas d’augmentation significative des complications postopératoires dans les 3 jours [28]. Dans la littérature, les taux de succès de la prise en charge ambulatoire après HVL varient de 88 à 93 %. Les taux de complications s’étalent de 0 à 16 % [4,6—10], ce
Pour citer cet article : Bruneau L, et al. Prise en charge ambulatoire de l’hystérectomie laparoscopique : évaluation de la faisabilité et de la satisfaction des patientes. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.02.003
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qui est superposable aux taux de complications rapportées lors des HVL « traditionnelles » réalisées en hospitalisation conventionnelle [16,17]. Les patientes relèvent d’une réhospitalisation dans 0 à 14 % des cas [5—10]. Ainsi le taux de complications postopératoires après HVL ne semble pas être corrélé à la durée de l’hospitalisation. La plus grande étude réalisée à propos de l’HVL ambulatoire est une étude rétrospective publiée en 2011, incluant 527 patientes opérées d’une HVL en ambulatoire [10]. Moins de 4 % des patientes ont reconsulté en urgence dans les 72 premières heures postopératoires. Le taux de complications à 12 mois était de 8 %, et seulement 2 % des patientes ont nécessité une reprise chirurgicale. Le taux de réadmission à 12 mois était de 4 %. Il est essentiel de stéréotyper la prise en charge des patientes opérées en ambulatoire. Cela va de la discussion sur les avantages que présente l’hospitalisation en ambulatoire, à une prémédication adaptée, des consignes postopératoires claires et compréhensibles, mais également une analgésie optimale. Dans notre étude, les patientes étaient également invitées à appeler l’unité de chirurgie ambulatoire ou le chirurgien en cas de complications postopératoires, et elles recevaient toutes un appel téléphonique d’une infirmière spécialisée le lendemain de l’intervention. Par ailleurs, on observe un nombre croissant de patientes opérées d’une HVL en ambulatoire. Dans certains centres, la proportion des HVL pratiquées en ambulatoire est passée de 17 % à 80 % entre 2007 et 2011 [10]. Dans notre service, cette proportion est passée de 9 % en 2011 à 37 % en 2013 et même 60 % pour les HVL réalisées en 2014. À notre connaissance, il s’agit de la première étude franc ¸aise étudiant la faisabilité de l’HVL en ambulatoire. De Lapasse et al. ont évalué en 2008 la faisabilité de la sortie précoce à j1 après HVL ainsi que la satisfaction des patientes. Presque toutes les patientes (97 %) sont sorties à j1 et 97 % d’entre elles étaient satisfaites de leur retour précoce à domicile [21]. Cependant les données de notre étude sont limitées par l’absence de groupe témoin comprenant des patientes prises en charge en hospitalisation conventionnelle.
Conclusion La prise en charge ambulatoire des patientes opérées d’une HVL simple est une alternative sûre à l’hospitalisation traditionnelle qui est habituellement longue en France et il semble possible de pouvoir la proposer à des patientes préalablement bien sélectionnées. Dans notre étude, le taux de succès de la prise en charge était de 89 % avec 13 % de complications observées à 3 mois. Par ailleurs, 93 % des patientes se sont dites satisfaites du retour précoce au domicile et le recommanderaient à leur entourage. Leur niveau de satisfaction moyen était de 3,8 sur 4 et aucune patiente n’a exprimé son mécontentement lors de l’évaluation précoce. Plusieurs mois après la procédure, 3 patientes se sont finalement dites peu satisfaites par la procédure. Les patientes opérées en ambulatoire d’une HVL ne présentent pas plus de complications ou de taux de réadmission. Elles n’ont pas recours plus fréquemment aux consultations
d’urgence. Cette prise en charge est donc sûre et ne semble pas être réalisée au détriment des patientes qui optent en toute connaissance de cause pour une prise en charge ambulatoire. Pour cela, les patientes doivent être clairement informées, un protocole précis de prise en charge doit être établi, notamment concernant le traitement de la douleur et des consignes postopératoires détaillées doivent être remises à la patiente. La forte progression des patientes opérées en ambulatoire dans notre service témoigne de la forte attractivité de ce mode d’hospitalisation qui deviendra sûrement prochainement un standard dans la prise en charge des patientes opérées d’une HVL.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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