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Prise en charge d’une dénutrition aiguë chez un sujet agressé
Nutrition clinique et métabolisme 17 (2003) 119–123
Cas clinique
Prise en charge d’une dénutrition aiguë chez un sujet agressé Acute malnutrition in a severely ill patient Jean-Pierre Fulgencio * Anesthésie-réanimation chirurgicale, hôpital Tenon, 75020 Paris, France
1. Préambule L’observation présentée ici est réelle. L’auteur de ce cas clinique n’a été impliqué ni dans la stratégie diagnostique et thérapeutique initiale, ni dans la prise en charge nutritionnelle. Cette observation a été préparée et discutée par les membres du conseil scientifique de la Société francophone de nutrition entérale et parentérale (SFNEP) sous la direction de son président, le Dr. Claude Pichard. Elle a fait l’objet d’une présentation au cours de la journée éducationnelle du congrès de la SFNEP à Paris en novembre 2001. Huit questions à choix multiples sont proposées. Pour chacune d’entre elles une seule réponse est possible. Un argumentaire fait suite à la question. Les objectifs éducationnels de cette observation sont au nombre de quatre : 1. indications de la nutrition artificielle en réanimation ; 2. choix de la voie d’abord de la nutrition ; 3. calcul des apports énergétique et protéique ; 4. choix de la solution nutritive.
2. Histoire clinique Monsieur H., âgé de 41 ans, sans antécédent particulier et en excellente santé comme en témoigne son poids de 75 kg pour 1,80 m, ce qui correspond à un indice de masse corporelle (IMC) de 23. Il note l’apparition d’une toux sèche associée à une fièvre à 38 °C, rapidement compliquée d’une asthénie intense. En 48 h s’installe une dyspnée d’intensité croissante qui justifie l’appel du SAMU. À leur arrivée, les secours trouvent un patient polypnéïque et cyanosé. Les paramètres vitaux mesurés montrent une tachycardie à 130/min, une hypotension à 85/40 mmHg, une désaturation à 78 % en air ambiant et une fièvre à 38,5 °C. La toux est devenue grasse et productive de sécrétions purulentes. L’exa* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-P. Fulgencio). © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. DOI: 10.1016/S0985-0562(03)00031-1
Fig. 1
men clinique trouve des râles crépitants aux deux bases. Après perfusion et oxygénation nasale à 6 l/min, le malade est transféré à l’hôpital. Aux urgences, l’examen clinique est comparable et l’exploration est complétée par des examens biologiques. En air ambiant, les gaz du sang artériels sont : pH 7,46 ; PaCO2 30 mmHg (4 kPa) ; PaO2 43 mmHg (5,7 kPa) ; SaO2 80 %. Le lactate est à 6,5 mmol/L et la C Reactive Protein (CRP) à 337 mg/L. Il existe une leucopénie sévère (1000/mm3), il n’y a pas d’anémie ; le ionogramme et la fonction rénale sont normaux. L’examen radiographique du thorax de face (Fig. 1) montre des opacités des deux bases pulmonaires. Le diagnostic évoqué est une pneumopathie bactérienne bilatérale hypoxémiante et un traitement antibiotique empirique (Claforan®, Rovamycine® et Rifadine®) est associé à la ventilation non invasive en CPAP (PEP 7,5 cm H2O ; FiO2 0,6). Entre J1 et J3, la CPAP permet d’améliorer l’hématose : pH 7,55 ; PaO2 72 mmHg (9,6 kPa) ; PaCO2 29 mmHg (3,9 kPa). À J3, le patient est apyrétique. Son hématose reste précaire malgré la CPAP : pH 7,27 ; PaO2 74 mmHg (9,9 kPa) tandis qu’il devient hypercapnique à 46 mmHg (6,1 kPa). Le lactate et la CRP ont diminué (respectivement à 3 mmol/L et
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200 mg/L). Les leucocytes sont remontés à 14 100/mm3 tandis que la radiographie pulmonaire reste comparable. Le ionogramme et la fonction rénale sont toujours normaux. Il a perdu 5 kg (70 kg) et son albuminémie est à 31 g/L. 3. Question 1 : Quel support nutritionnel proposez-vous au cours des 48 premières heures ? 1. Aucun support nutritionnel ; 2. Des suppléments alimentaires liquides ; 3. Une nutrition entérale ; 4. Une nutrition parentérale. 3.1. Commentaires Il s’agit d’une infection sévère chez un sujet jeune initialement non dénutri : la conférence de consensus sur la nutrition du patient agressé préconise de nourrir les patients si la période de jeûne, total ou partiel, atteint ou dépasse 5 j [1]. À cette étape, il n’y a donc pas d’indication à une nutrition artificielle et compte tenu de la gravité respiratoire, le risque d’intubation trachéale contre-indique tout apport alimentaire digestif. De plus, le patient bénéficie d’un support ventilatoire au masque qui ne contre-indique ni l’alimentation orale ni la nutrition entérale mais complique la thérapeutique par la gestion d’un estomac plein (risque d’inhalation), d’une part et l’augmentation des fuites dues à une sonde entérale, d’autre part. « La réponse est donc A ». Durant ces 3 premiers jours, le patient ne reçoit pas de support nutritionnel. Ses plateaux-repas lui sont proposés entre les séances de ventilation au masque. L’évaluation des ingesta aurait montré que le patient ne mange rien et qu’il est bien incapable de prendre sa ration calorique quotidienne. Au 4e j, il apparaît un épuisement respiratoire, mais l’hémodynamique reste stable. M. H... est donc sédaté, curarisé et intubé pour être mis en ventilation artificielle en FiO2 1 et PEP à 14 cm H2O. Cette nouvelle option thérapeutique améliore significativement l’hématose puisque les nouveaux gaz du sang sont : pH 7,36 ; PaO2 117 mmHg(15,6 kPa) ; PaCO2 52 mmHg (6,9 kPa). Par ailleurs, il persiste une hyperleucocytose, l’ionogramme demeure normal et le cliché pulmonaire est superposable. 4. Question 2 : à ce stade, existe-t-il un risque de dénutrition ? 1. Non ; 2. Peut-être ; 3. Oui, faible ; 4. Oui, fort.
encore, elle risque d’apparaître très rapidement si les ingesta restent proches de zéro car le déficit énergétique quotidien est majeur. Ainsi, la mesure des pertes azotées urinaires aurait montré qu’elles sont très importantes. En plus de la perte de poids absolue, le dosage de l’albuminémie permet le calcul du NRI ou indice de Buzby [2] selon la formule : NRI = (1,519 × albumine [en g/l]) + (0,417 × [poids actuel/poids habituel] × 100). Un score en dessous de 83,5 témoigne d’une dénutrition sévère et entre 83,5 et 97,5 d’une dénutrition modérée. Dans notre cas, le calcul du NRI donne une valeur de 86 au 3e j, confirmant, s’il en était besoin, qu’il existe un risque fort de dénutrition et une indication formelle à la nutrition artificielle. « La réponse est donc D ». 5. Question 3 : Quel type de support nutritif proposez-vous à partir du 4e j ? 1. Une nutrition entérale ; 2. Une nutrition parentérale par voie centrale ; 3. Une nutrition parentérale par voie périphérique ; 4. Une nutrition entérale associée à une nutrition parentérale. 5.1. Commentaires Ce patient possède un tube digestif fonctionnel, il est donc logique de l’utiliser en priorité, comme le recommande la conférence de consensus sur la nutrition chez le sujet agressé [1]. La seule restriction concerne le volume obligatoire apporté par cette voie, dans ce cas d’un patient en détresse respiratoire sévère, qui justifierait une restriction hydrique pour préserver son échangeur pulmonaire. Mais cette difficulté peut se contourner par l’utilisation de produits concentrés (hyperénergétiques). La nutrition parentérale par voie centrale n’est pas indiquée de prime abord et la voie périphérique est d’emblée exclue compte tenu des volumes qu’elle apporte et de la durée prévisible longue de la nutrition en réanimation pour une pneumopathie grave. Pourtant, l’association d’une nutrition parentérale de complément à un apport entéral insuffisant, doit être gardée à l’esprit afin d’utiliser toutes les techniques de réanimation au service du patient. Toutefois, les études qui rapportent la supériorité de la voie entérale sur la voie parentérale l’ont fait malgré des apports énergétiques entéraux significativement plus faibles [3–5]. « La réponse est donc A ». 6. Question 4 : Quels apports énergétiques proposez-vous ? 1. 20 kcal/kg/j ; 2. 30 kcal/kg/j ; 3. 40 kcal/kg/j.
4.1. Commentaires
6.1. Commentaires
La perte de poids est très importante pour un si court intervalle de temps (5 kg en 3 j). Si la dénutrition n’existe pas
La conférence de conférence de consensus sur la nutrition du sujet agressé [1] propose une fourchette de 25 à
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30 kcal/kg/j. Dans notre cas, le malade est intubé, sédaté et ventilé. Un apport de 40 kcal/kg/j est donc beaucoup trop important et ne mènerait qu’à une oxydation accrue des substrats apportés, avec comme résultat une augmentation de la production de CO2 [6,7] chez un patient déjà hypercapnique. À l’opposé, un apport de 20 kcal/kg/j semble insuffisant au regard de la dépense énergétique estimée chez ce patient. Il est vrai que la plupart des études montrent que l’apport énergétique effectivement reçu par les malades en réanimation est souvent inférieur aux apports prescrits [8,9] ; il n’apparaît pourtant pas licite de diminuer la ration calorique prescrite afin de rapprocher l’objectif du résultat prévu, ni a fortiori d’augmenter la quantité prescrite pour atteindre un objectif réel inférieur. En revanche, il semble important d’évaluer l’apport réellement reçu par les malades et de ne pas se contenter de l’apport prescrit. « La réponse est donc B 30 kcal/kg/j soit, chez ce malade de 70 kg, 2100 kcal/24 h ». 7. Question 5 : Quel apport azoté proposez-vous ? 1. 0,10 g/kg/j ; 2. 0,20 g/kg/j ; 3. 0,30 g/kg/j. 7.1. Commentaires La conférence de conférence de consensus sur la nutrition du sujet agressé [1] propose une fourchette de 0,20 à 0,25 g/kg/j. Pour les mêmes raisons que celles rapportées au paragraphe précédent, un apport de 0,30 g/kg/j ne mènerait qu’à une augmentation des pertes azotées. À l’opposé, 0,10 g/kg/j est nettement insuffisant. « La réponse est donc B ». 8. Question 6 : Quel type de produit choisissez-vous ? 1. Polymérique ; 2. hyperlipidique, hypoglucidique ; 3. semi-élémentaire ; 4. contenant des immunonutriments. 8.1. Commentaires Les produits polymériques standards sont recommandés par la conférence de consensus sur la nutrition du sujet agressé [1]. L’intérêt d’un produit hyperénergétique serait de limiter les apports liquidiens. L’alternative d’un produit apportant des immunonutriments est séduisante, mais la preuve de leur intérêt chez les patients de réanimation n’est pas parfaitement établie aujourd’hui. Bien que deux métaanalyses récentes montrent une diminution des complications septiques [10,11], leur intérêt n’a été réellement démontré que chez les patients polytraumatisés [12] et dans les suites d’une chirurgie digestive lourde [10,11]. Des produits enrichis en lipides ont été proposés dans le but de limiter la production de CO2 [13] compte tenu du
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faible quotient respiratoire des lipides. Cependant, il a été montré que l’augmentation de la production de CO2 est en rapport avec une ration énergétique excessive et non liée à l’augmentation de la proportion glucidique [6,7]. De plus, le « coût énergétique » de l’oxydation lipidique est plus important que celui de l’oxydation glucidique. En effet, l’utilisation d’un litre d’oxygène pour oxyder le glucose produit 5,19 kcal, tandis pour le même volume d’oxygène, l’oxydation lipidique (de l’oléate) ne produit que 4,81 kcal. En d’autres termes, pour un apport énergétique équivalent, l’oxydation des lipides requiert plus d’oxygène, ce qui est un désavantage dans la situation de ce patient hypoxémique. Quant aux produits semi-élémentaires, ils n’ont aucun intérêt en l’absence d’affection digestive. « La réponse est donc A ». Une nutrition entérale polymérique a été débutée au 5e j à 500 kcal/j. Entre J4 et J8, le patient est ventilé avec les mêmes paramètres. Dans le cadre de l’optimisation de sa ventilation, il bénéficie de l’introduction de l’almitrine (Vectarion®, un vasoconstricteur pulmonaire donné par voie intraveineuse, qui renforce la vasoconstriction hypoxique pulmonaire et diminue donc la perfusion des zones pulmonaires non ventilées) et du NO (un gaz vasodilatateur donné par inhalation, qui vasodilate les vaisseaux pulmonaires et augmente donc la perfusion des zones pulmonaires bien ventilées). L’ensemble vise à améliorer l’oxygénation. Au 8e j, le patient pèse 65 kg (–10 kg). Au 9e j réapparaît une fièvre à 40 °C. Le malade présente des œdèmes diffus et une dégradation hémodynamique traitée par dopamine. Dans le même temps, il présente des épisodes de désaturation jusqu’à 70 %. Malgré toutes les thérapeutiques initiées, ses gaz du sang se dégradent pour devenir : pH 7,29 ; PaO2 73 mmHg (9,7 kPa) ; PaCO2 60 mmHg (8 kPa). Au plan radiologique, on note une extension des images aux quatre cadrans. La réalisation d’une tomodensitométrie thoracique montre essentiellement des atélectasies des deux bases (Fig. 2). Il est donc décidé de faire des séances de décubitus ventral pour mobiliser les condensations des deux bases à partir du 9e j. Grâce à cette technique de soin, de mise en place difficile, il est observé une amélioration de la PaO2 qui double (de 62 à 120 mmHg) et de la PaCO2 qui baisse de 70 à 58 mmHg. Il est alors possible de baisser la PEP de 14 à 10. Ainsi, de J9 à J22 M. H... va faire de longues phases sur le ventre. Son poids remonte à 67 kg (–8 kg) et son albuminémie est mesurée à 24 g/L.
9. Question 7 : dès J9, vous nourrissez le patient par : 1. nutrition entérale gastrique en décubitus dorsal seulement ; 2. nutrition entérale gastrique en décubitus dorsal et ventral ; 3. nutrition entérale jéjunale en décubitus dorsal et ventral ; 4. nutrition entérale gastrique associée à une nutrition parentérale ; 5. nutrition parentérale exclusive.
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Fig. 2
9.1. Commentaires La nutrition entérale gastrique est possible en décubitus ventral [14,15]. En premier lieu, une bonne installation doit éviter l’hyperpression intra-abdominale car le rationnel de cette technique est d’améliorer l’expansion pulmonaire, essentiellement vers le bas puisque la cage thoracique est rigidifiée en arrière par les côtes et le rachis. La position anatomique de l’estomac, de haut en bas et d’arrière en avant, favorise le passage transpylorique des aliments instillés. Enfin, en cas de régurgitation, la position ventrale favorise l’élimination et l’extériorisation immédiate du liquide qui reflux et non sa stagnation dans l’oropharynx. Le positionnement transpylorique de la sonde diminue le reflux mais n’élimine pas le risque de vomissement et d’inhalation [16,17]. Donc, la nutrition entérale continue est possible en décubitus ventral, aussi bien en site gastrique que postpylorique. A contrario, la nutrition entérale seulement en décubitus dorsal, implique une nutrition cyclique, soit avec une augmentation de la vitesse d’infusion avec le risque de diminuer sa tolérance, soit avec une complémentation parentérale. En revanche, il n’y a pas d’indication à une nutrition parentérale exclusive. « La réponse à cette question n’est donc pas univoque et les réponses (dans l’ordre) B, C, A ou D sont possibles ». Le patient a reçu une nutrition entérale polymérique (1500 kcal/24 h), en décubitus dorsal, alternée avec une nutrition parentérale en décubitus ventral. Il a évolué vers la guérison pulmonaire, avec une sortie du service possible après 38 j de réanimation. Le nettoyage radiologique a été complet. Toutefois, il présentait alors une myopathie et une neuropathie de réanimation, avec une amyotrophie importante constatée à la résolution des œdèmes. Il a rapidement récupéré une autonomie alimentaire et à la sortie, il pesait 55 kg (–20 kg) avec une albuminémie à 41 g/L.
10. Question 8 : Conseillez-vous un support nutritionnel en soins de suite ? 1. Aucun supplément ; 2. Supplémentation par voie orale ; 3. Nutrition entérale nocturne. 10.1. Commentaires A priori, chez ce patient jeune, aucun supplément énergétique n’est nécessaire puisqu’il a récupéré son autonomie alimentaire. À ce stade, ses besoins sont plutôt centrés sur la kinésithérapie et la rééducation. Les éléments traces méritent alors une attention toute particulière surtout dans l’hypothèse où l’apport en réanimation aurait été insuffisant. Il n’y a aucune place pour la nutrition entérale nocturne. La surveillance de l’état nutritionnel et des ingesta est bien sûr primordiale. « La réponse est A ».
11. Épilogue La récupération a été excellente en 23 j de réadaptation pour être presque complète en 3 mois. À 1 an, le patient ne conservait aucune séquelle. Son poids de base de 75 kg a été récupéré en 8 mois de temps.
Références [1] [2]
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1. Préambule L’observation présentée ici est réelle. L’auteur de ce cas clinique n’a été impliqué ni dans la stratégie diagnostique et thérapeutique initiale, ni dans la prise en charge nutritionnelle. Cette observation a été préparée et discutée par les membres du conseil scientifique de la Société francophone de nutrition entérale et parentérale (SFNEP) sous la direction de son président, le Dr. Claude Pichard. Elle a fait l’objet d’une présentation au cours de la journée éducationnelle du congrès de la SFNEP à Paris en novembre 2001. Huit questions à choix multiples sont proposées. Pour chacune d’entre elles une seule réponse est possible. Un argumentaire fait suite à la question. Les objectifs éducationnels de cette observation sont au nombre de quatre : 1. indications de la nutrition artificielle en réanimation ; 2. choix de la voie d’abord de la nutrition ; 3. calcul des apports énergétique et protéique ; 4. choix de la solution nutritive.
2. Histoire clinique Monsieur H., âgé de 41 ans, sans antécédent particulier et en excellente santé comme en témoigne son poids de 75 kg pour 1,80 m, ce qui correspond à un indice de masse corporelle (IMC) de 23. Il note l’apparition d’une toux sèche associée à une fièvre à 38 °C, rapidement compliquée d’une asthénie intense. En 48 h s’installe une dyspnée d’intensité croissante qui justifie l’appel du SAMU. À leur arrivée, les secours trouvent un patient polypnéïque et cyanosé. Les paramètres vitaux mesurés montrent une tachycardie à 130/min, une hypotension à 85/40 mmHg, une désaturation à 78 % en air ambiant et une fièvre à 38,5 °C. La toux est devenue grasse et productive de sécrétions purulentes. L’exa* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-P. Fulgencio). © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. DOI: 10.1016/S0985-0562(03)00031-1
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men clinique trouve des râles crépitants aux deux bases. Après perfusion et oxygénation nasale à 6 l/min, le malade est transféré à l’hôpital. Aux urgences, l’examen clinique est comparable et l’exploration est complétée par des examens biologiques. En air ambiant, les gaz du sang artériels sont : pH 7,46 ; PaCO2 30 mmHg (4 kPa) ; PaO2 43 mmHg (5,7 kPa) ; SaO2 80 %. Le lactate est à 6,5 mmol/L et la C Reactive Protein (CRP) à 337 mg/L. Il existe une leucopénie sévère (1000/mm3), il n’y a pas d’anémie ; le ionogramme et la fonction rénale sont normaux. L’examen radiographique du thorax de face (Fig. 1) montre des opacités des deux bases pulmonaires. Le diagnostic évoqué est une pneumopathie bactérienne bilatérale hypoxémiante et un traitement antibiotique empirique (Claforan®, Rovamycine® et Rifadine®) est associé à la ventilation non invasive en CPAP (PEP 7,5 cm H2O ; FiO2 0,6). Entre J1 et J3, la CPAP permet d’améliorer l’hématose : pH 7,55 ; PaO2 72 mmHg (9,6 kPa) ; PaCO2 29 mmHg (3,9 kPa). À J3, le patient est apyrétique. Son hématose reste précaire malgré la CPAP : pH 7,27 ; PaO2 74 mmHg (9,9 kPa) tandis qu’il devient hypercapnique à 46 mmHg (6,1 kPa). Le lactate et la CRP ont diminué (respectivement à 3 mmol/L et
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200 mg/L). Les leucocytes sont remontés à 14 100/mm3 tandis que la radiographie pulmonaire reste comparable. Le ionogramme et la fonction rénale sont toujours normaux. Il a perdu 5 kg (70 kg) et son albuminémie est à 31 g/L. 3. Question 1 : Quel support nutritionnel proposez-vous au cours des 48 premières heures ? 1. Aucun support nutritionnel ; 2. Des suppléments alimentaires liquides ; 3. Une nutrition entérale ; 4. Une nutrition parentérale. 3.1. Commentaires Il s’agit d’une infection sévère chez un sujet jeune initialement non dénutri : la conférence de consensus sur la nutrition du patient agressé préconise de nourrir les patients si la période de jeûne, total ou partiel, atteint ou dépasse 5 j [1]. À cette étape, il n’y a donc pas d’indication à une nutrition artificielle et compte tenu de la gravité respiratoire, le risque d’intubation trachéale contre-indique tout apport alimentaire digestif. De plus, le patient bénéficie d’un support ventilatoire au masque qui ne contre-indique ni l’alimentation orale ni la nutrition entérale mais complique la thérapeutique par la gestion d’un estomac plein (risque d’inhalation), d’une part et l’augmentation des fuites dues à une sonde entérale, d’autre part. « La réponse est donc A ». Durant ces 3 premiers jours, le patient ne reçoit pas de support nutritionnel. Ses plateaux-repas lui sont proposés entre les séances de ventilation au masque. L’évaluation des ingesta aurait montré que le patient ne mange rien et qu’il est bien incapable de prendre sa ration calorique quotidienne. Au 4e j, il apparaît un épuisement respiratoire, mais l’hémodynamique reste stable. M. H... est donc sédaté, curarisé et intubé pour être mis en ventilation artificielle en FiO2 1 et PEP à 14 cm H2O. Cette nouvelle option thérapeutique améliore significativement l’hématose puisque les nouveaux gaz du sang sont : pH 7,36 ; PaO2 117 mmHg(15,6 kPa) ; PaCO2 52 mmHg (6,9 kPa). Par ailleurs, il persiste une hyperleucocytose, l’ionogramme demeure normal et le cliché pulmonaire est superposable. 4. Question 2 : à ce stade, existe-t-il un risque de dénutrition ? 1. Non ; 2. Peut-être ; 3. Oui, faible ; 4. Oui, fort.
encore, elle risque d’apparaître très rapidement si les ingesta restent proches de zéro car le déficit énergétique quotidien est majeur. Ainsi, la mesure des pertes azotées urinaires aurait montré qu’elles sont très importantes. En plus de la perte de poids absolue, le dosage de l’albuminémie permet le calcul du NRI ou indice de Buzby [2] selon la formule : NRI = (1,519 × albumine [en g/l]) + (0,417 × [poids actuel/poids habituel] × 100). Un score en dessous de 83,5 témoigne d’une dénutrition sévère et entre 83,5 et 97,5 d’une dénutrition modérée. Dans notre cas, le calcul du NRI donne une valeur de 86 au 3e j, confirmant, s’il en était besoin, qu’il existe un risque fort de dénutrition et une indication formelle à la nutrition artificielle. « La réponse est donc D ». 5. Question 3 : Quel type de support nutritif proposez-vous à partir du 4e j ? 1. Une nutrition entérale ; 2. Une nutrition parentérale par voie centrale ; 3. Une nutrition parentérale par voie périphérique ; 4. Une nutrition entérale associée à une nutrition parentérale. 5.1. Commentaires Ce patient possède un tube digestif fonctionnel, il est donc logique de l’utiliser en priorité, comme le recommande la conférence de consensus sur la nutrition chez le sujet agressé [1]. La seule restriction concerne le volume obligatoire apporté par cette voie, dans ce cas d’un patient en détresse respiratoire sévère, qui justifierait une restriction hydrique pour préserver son échangeur pulmonaire. Mais cette difficulté peut se contourner par l’utilisation de produits concentrés (hyperénergétiques). La nutrition parentérale par voie centrale n’est pas indiquée de prime abord et la voie périphérique est d’emblée exclue compte tenu des volumes qu’elle apporte et de la durée prévisible longue de la nutrition en réanimation pour une pneumopathie grave. Pourtant, l’association d’une nutrition parentérale de complément à un apport entéral insuffisant, doit être gardée à l’esprit afin d’utiliser toutes les techniques de réanimation au service du patient. Toutefois, les études qui rapportent la supériorité de la voie entérale sur la voie parentérale l’ont fait malgré des apports énergétiques entéraux significativement plus faibles [3–5]. « La réponse est donc A ». 6. Question 4 : Quels apports énergétiques proposez-vous ? 1. 20 kcal/kg/j ; 2. 30 kcal/kg/j ; 3. 40 kcal/kg/j.
4.1. Commentaires
6.1. Commentaires
La perte de poids est très importante pour un si court intervalle de temps (5 kg en 3 j). Si la dénutrition n’existe pas
La conférence de conférence de consensus sur la nutrition du sujet agressé [1] propose une fourchette de 25 à
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30 kcal/kg/j. Dans notre cas, le malade est intubé, sédaté et ventilé. Un apport de 40 kcal/kg/j est donc beaucoup trop important et ne mènerait qu’à une oxydation accrue des substrats apportés, avec comme résultat une augmentation de la production de CO2 [6,7] chez un patient déjà hypercapnique. À l’opposé, un apport de 20 kcal/kg/j semble insuffisant au regard de la dépense énergétique estimée chez ce patient. Il est vrai que la plupart des études montrent que l’apport énergétique effectivement reçu par les malades en réanimation est souvent inférieur aux apports prescrits [8,9] ; il n’apparaît pourtant pas licite de diminuer la ration calorique prescrite afin de rapprocher l’objectif du résultat prévu, ni a fortiori d’augmenter la quantité prescrite pour atteindre un objectif réel inférieur. En revanche, il semble important d’évaluer l’apport réellement reçu par les malades et de ne pas se contenter de l’apport prescrit. « La réponse est donc B 30 kcal/kg/j soit, chez ce malade de 70 kg, 2100 kcal/24 h ». 7. Question 5 : Quel apport azoté proposez-vous ? 1. 0,10 g/kg/j ; 2. 0,20 g/kg/j ; 3. 0,30 g/kg/j. 7.1. Commentaires La conférence de conférence de consensus sur la nutrition du sujet agressé [1] propose une fourchette de 0,20 à 0,25 g/kg/j. Pour les mêmes raisons que celles rapportées au paragraphe précédent, un apport de 0,30 g/kg/j ne mènerait qu’à une augmentation des pertes azotées. À l’opposé, 0,10 g/kg/j est nettement insuffisant. « La réponse est donc B ». 8. Question 6 : Quel type de produit choisissez-vous ? 1. Polymérique ; 2. hyperlipidique, hypoglucidique ; 3. semi-élémentaire ; 4. contenant des immunonutriments. 8.1. Commentaires Les produits polymériques standards sont recommandés par la conférence de consensus sur la nutrition du sujet agressé [1]. L’intérêt d’un produit hyperénergétique serait de limiter les apports liquidiens. L’alternative d’un produit apportant des immunonutriments est séduisante, mais la preuve de leur intérêt chez les patients de réanimation n’est pas parfaitement établie aujourd’hui. Bien que deux métaanalyses récentes montrent une diminution des complications septiques [10,11], leur intérêt n’a été réellement démontré que chez les patients polytraumatisés [12] et dans les suites d’une chirurgie digestive lourde [10,11]. Des produits enrichis en lipides ont été proposés dans le but de limiter la production de CO2 [13] compte tenu du
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faible quotient respiratoire des lipides. Cependant, il a été montré que l’augmentation de la production de CO2 est en rapport avec une ration énergétique excessive et non liée à l’augmentation de la proportion glucidique [6,7]. De plus, le « coût énergétique » de l’oxydation lipidique est plus important que celui de l’oxydation glucidique. En effet, l’utilisation d’un litre d’oxygène pour oxyder le glucose produit 5,19 kcal, tandis pour le même volume d’oxygène, l’oxydation lipidique (de l’oléate) ne produit que 4,81 kcal. En d’autres termes, pour un apport énergétique équivalent, l’oxydation des lipides requiert plus d’oxygène, ce qui est un désavantage dans la situation de ce patient hypoxémique. Quant aux produits semi-élémentaires, ils n’ont aucun intérêt en l’absence d’affection digestive. « La réponse est donc A ». Une nutrition entérale polymérique a été débutée au 5e j à 500 kcal/j. Entre J4 et J8, le patient est ventilé avec les mêmes paramètres. Dans le cadre de l’optimisation de sa ventilation, il bénéficie de l’introduction de l’almitrine (Vectarion®, un vasoconstricteur pulmonaire donné par voie intraveineuse, qui renforce la vasoconstriction hypoxique pulmonaire et diminue donc la perfusion des zones pulmonaires non ventilées) et du NO (un gaz vasodilatateur donné par inhalation, qui vasodilate les vaisseaux pulmonaires et augmente donc la perfusion des zones pulmonaires bien ventilées). L’ensemble vise à améliorer l’oxygénation. Au 8e j, le patient pèse 65 kg (–10 kg). Au 9e j réapparaît une fièvre à 40 °C. Le malade présente des œdèmes diffus et une dégradation hémodynamique traitée par dopamine. Dans le même temps, il présente des épisodes de désaturation jusqu’à 70 %. Malgré toutes les thérapeutiques initiées, ses gaz du sang se dégradent pour devenir : pH 7,29 ; PaO2 73 mmHg (9,7 kPa) ; PaCO2 60 mmHg (8 kPa). Au plan radiologique, on note une extension des images aux quatre cadrans. La réalisation d’une tomodensitométrie thoracique montre essentiellement des atélectasies des deux bases (Fig. 2). Il est donc décidé de faire des séances de décubitus ventral pour mobiliser les condensations des deux bases à partir du 9e j. Grâce à cette technique de soin, de mise en place difficile, il est observé une amélioration de la PaO2 qui double (de 62 à 120 mmHg) et de la PaCO2 qui baisse de 70 à 58 mmHg. Il est alors possible de baisser la PEP de 14 à 10. Ainsi, de J9 à J22 M. H... va faire de longues phases sur le ventre. Son poids remonte à 67 kg (–8 kg) et son albuminémie est mesurée à 24 g/L.
9. Question 7 : dès J9, vous nourrissez le patient par : 1. nutrition entérale gastrique en décubitus dorsal seulement ; 2. nutrition entérale gastrique en décubitus dorsal et ventral ; 3. nutrition entérale jéjunale en décubitus dorsal et ventral ; 4. nutrition entérale gastrique associée à une nutrition parentérale ; 5. nutrition parentérale exclusive.
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Fig. 2
9.1. Commentaires La nutrition entérale gastrique est possible en décubitus ventral [14,15]. En premier lieu, une bonne installation doit éviter l’hyperpression intra-abdominale car le rationnel de cette technique est d’améliorer l’expansion pulmonaire, essentiellement vers le bas puisque la cage thoracique est rigidifiée en arrière par les côtes et le rachis. La position anatomique de l’estomac, de haut en bas et d’arrière en avant, favorise le passage transpylorique des aliments instillés. Enfin, en cas de régurgitation, la position ventrale favorise l’élimination et l’extériorisation immédiate du liquide qui reflux et non sa stagnation dans l’oropharynx. Le positionnement transpylorique de la sonde diminue le reflux mais n’élimine pas le risque de vomissement et d’inhalation [16,17]. Donc, la nutrition entérale continue est possible en décubitus ventral, aussi bien en site gastrique que postpylorique. A contrario, la nutrition entérale seulement en décubitus dorsal, implique une nutrition cyclique, soit avec une augmentation de la vitesse d’infusion avec le risque de diminuer sa tolérance, soit avec une complémentation parentérale. En revanche, il n’y a pas d’indication à une nutrition parentérale exclusive. « La réponse à cette question n’est donc pas univoque et les réponses (dans l’ordre) B, C, A ou D sont possibles ». Le patient a reçu une nutrition entérale polymérique (1500 kcal/24 h), en décubitus dorsal, alternée avec une nutrition parentérale en décubitus ventral. Il a évolué vers la guérison pulmonaire, avec une sortie du service possible après 38 j de réanimation. Le nettoyage radiologique a été complet. Toutefois, il présentait alors une myopathie et une neuropathie de réanimation, avec une amyotrophie importante constatée à la résolution des œdèmes. Il a rapidement récupéré une autonomie alimentaire et à la sortie, il pesait 55 kg (–20 kg) avec une albuminémie à 41 g/L.
10. Question 8 : Conseillez-vous un support nutritionnel en soins de suite ? 1. Aucun supplément ; 2. Supplémentation par voie orale ; 3. Nutrition entérale nocturne. 10.1. Commentaires A priori, chez ce patient jeune, aucun supplément énergétique n’est nécessaire puisqu’il a récupéré son autonomie alimentaire. À ce stade, ses besoins sont plutôt centrés sur la kinésithérapie et la rééducation. Les éléments traces méritent alors une attention toute particulière surtout dans l’hypothèse où l’apport en réanimation aurait été insuffisant. Il n’y a aucune place pour la nutrition entérale nocturne. La surveillance de l’état nutritionnel et des ingesta est bien sûr primordiale. « La réponse est A ».
11. Épilogue La récupération a été excellente en 23 j de réadaptation pour être presque complète en 3 mois. À 1 an, le patient ne conservait aucune séquelle. Son poids de base de 75 kg a été récupéré en 8 mois de temps.
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