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Profil épidémiologique et cytologique des leucémies aiguës : À propos de 193 cas colligés au centre Tunisien
PROFIL I PIDI MIOLOGIQUE ET CYTOLOGIQUE DES LEUCEMIES AIGUI S : PROPOS DE 193 CAS COLLIGI S AU CENTRE TUNISIEN Nejia Braham Jmili a,,, Ahmed Ben Abdel Aziz b, Mohamed Nagara a, Touhami Mahjoub a, Hassen Ghannem b, Kortas Mondher a
R6sum6
Cependant 1'6tude d'autres rnarqueurs, cytog6netiques et immuno-
En Tunisie, peu de donnees concernant les leuc6mies aigu~s (LA) sont disponibles en I'absence du registre de population. L'objectif de ce travail est de decrire les caracteristiques 6pidemiologiques
des LAL et pour identifier les LA d'aspect atypique.
et cytologiques du sang p6riph6rique et de la moelle chez 193 patients atteints de leucemies aigu~s dans la region du Centre tunisien. Uhemogramme a et6 determin6 sur Coulter MAXM chez 193 patients leucemiques. Des frottis de sang et de moelle ont et6 examines pour chaque patient. Les diagnostics ont et6 faits apres lecture microscopique par trois observateurs differents. U&ge des patients variait de 10 mois & 83 ans avec un sex-ratio de 1,27 en faveur du sexe masculin. L'examen morphologique des frottis de sang et de moelle et la r6action & la myeloperoxydase ont permis de classer les LA en : - 40,4 % des leuc6mies aigues lymphoblastiques (LAL), - 51,8 % des leuc6mies aigu~s myeloblastiques (LAM) - et 7,8 % des cas difficiles & classer selon les criteres du groupe
FAB. Dans notre serie, 31,6 % des cas de LA s'observaient & un &ge de moins de 10 ans dont 72 % des cas etaient de type lymphoblastique. I 'etude de I'hemograrnme a montre une anemie (h6rnoglobine < 11 g/dL) dans 88,5 % des cas, une thrombop6nie (plaquettes < 100 000/mm 3 )dans 80,5 % des cas. Une hyperleucocytoses > 100 000/mm 3 a 6te observee dans 14,5 % des cas avec une blastose sanguine dans 92 % des cas. Un hemograrnme complet avec une lecture minutieuse des frottis de sang et de moelle, complet6e par des r6actions cytochimiques, permet encore le classement de la plupart des LAM.
Iogiques est devenue necessaire pour confirmer le diagnostic
Leuc6mie aigu~ - cytologie - classification - ~pid~miologie - p r o n o s t i c - Tunisie. Summary
: Epidemiologic
leukemia
: about
and cytologic profile of acute
193 cases
in c e n t e r a r e a o f T u n i s i a .
In Tunisia, few national informations whose provided because absence of population registration. The purpose of this study is to describe epidemiologic and cytologic characteristic of blood and bone marrow at 193 patients with acute leukemia (AL). The hemograms of 193 patients with acute leukemia were done on Coulter MAXM and slides for peripheral blood and bone marrow were done for each patient separately by three morphologists. The patients ages are 10 months to 83 years with predominance of male patients (ratio : 1,27) the morphologic exam of the sfides for peripheral blood and bone marrow and myeloperoxydase aflowed us to classify the AL as follow : -40,4 o/o : acute lymphoblastic leukemia (ALL), -51,8 O/o: acute myeloblastic leukemia (AML), - 7,8 % : different cases that we are unable to classify according to criteria's of FAB group. In our pool, 31,6 % of cases of AL where diagnosed at age less than lO years and 72 % of those cases are lymphoblastic type. The hemogramm study shows : anemia (Hb < 11 g/dL) in 85 % of cases, thrombocytopenia (platelets (l O0.O00/mm~) in 80,5 % of cases and hyperleucocytosis (WBC > 100 O00/mm3) in 14,5 % of cases with blasts in peripheral blood in 92 O/oof cases.
aLaboratoired'h6matologie bService d'6pid6miologie Centre hospitalieruniversitaireFarhat-Hachedde Sousse 4000 Sousse Tunisie * Correspondance [email protected]
A complete blood analysis with a careful morphologic exam of peripheral blood and bone morrow slides completed by cytochemical reactions will help to classify the most of AML. In fact, the study of other cytogenetic and immonophenotypic markers are necessary to confirm the diagnosis of ALL and to identify the atypical AL.
article re~u le lerseptembre 2003, accepte le 17 ae•t 2004.
Acute leukemia -cytology
© ElsevierSAS,
prognostic - Tunisia.
RevueFran?aisedes Laboratoires,janvier2005, N° 369
- classification - epidemiology
-
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I III Feminin
>80
[] Masculin
70 ~ 80 60 ~ 70 ' 50 ~ 60 ' 40 ~ 50 30 il 40 20 ~, 30 ' 10 ~ 20'
9,7 I
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12,3 195 40,8 |
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A, LAL (leucemieaigu6 ]ymphoblastique).
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B. LAM (leucemieaigu~ myelofde).
40,4 % : LAL
Leucemie aigu6 (> 30 % de blastes dana la moelle osseuse)
/
58,2 % : LA peroxydase(-)~_~ ?,8 % : leuoemieatypique
My61oblastesgranuleux 35,8 % < ~ Monoblastes 51,8 % : LAM
\ 16%:
- Blastes indiff6rencies ou blastes avec de fines granulations cytoplasmiques a peine visibles - Peroxydase (+) LA : leucemie aigiJe. LAL : leucemie aigue lymphoblastique. LAM : leucemie aigu6 myeloTde,
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Revue Fran?aise des Laboratoires, janvier 2005, N ~ 369
1. Introduction L
es leucemies aigues (LA) constituent un groupe heterogene d'affections hematologiques clonales caracteris~es par une proliferation maligne dans la moelle osseuse d'un clone cetlulaire anormal du tissu hematopdi'etique et btoque A un stade precis de differenciation, avec expansion de cellules immatures (blastes) qui peuvent #tre presentes dans le sang peripherique [17, 18]. La place actuelle de la biologie est fondamentale, car elle permet d'6tablir le diagnostic, de recueillir les facteurs du pronostic afin d'adapter le traitement & la gravite previsible de la maladie. D'autre part, elle permet le suivi des leucemies aigu6s apres instauration des traitements [1, 19]. En Europe et aux I~tats-Unis, les LA representent 80 % des leucemies et environ 35 % des cancers de I'enfant [7, 18]. En Tunisie, les leucemies representent actuellement la premiere hemopathie maligne diagnostiquee et traitee [22]. Des les premieres descriptions, la sous-classification des LA en une serie de varietes distinctes s'est imposee du simple fait de leur diversite morphologique. Ces subdivisions ont montre par la suite un interet pronostique du fait de leur sensibilite differente aux chimiotherapies [13, 17]. Malgre le developpement de nouvelles technologies pour la caracterisation des differentes entites de leucemies aigues dans les applications cliniques [8, 15, 24], on continue & utiliser les recommandations anciennes de la classification FAB (franco-americano-britannique), mise au point en 1976 et basee sur des caracteristiques morphologiques et cytochimiques [5] dans beaucoup de pays en deveIoppement. En Tunisie, en I'absence de registre de population, les laboratoires d'anatomopathologieet les dossiers hospitaliers constituent les principales sources d'information sur I'epidemiologie des cancers [2]. Toutefois, peu de donn6es nationales concernant le profil epidemioIogique et cytologique des leucemies aigu~s sont disponibles. Uobjectif de ce travail est de d¢crire les caracteristiques epidemioIogiques et cytologiques du sang p6ripherique et de la moelle chez 193 patients atteints de leucemies aigu~s dans la region du Centre tunisien.
2. Matdriels et m(~thodes 2.1. Patients II s'agit d'une etude descriptive, realisee au laboratoire d'hematologie de I'hSpital Farhat-Hached de Sousse. Cette etude a concerne tous les patients chez qui une leucemie aigue a ete diagnostiquee entre le 1e,janvier 1998 et le 30 juin 2002.
(1) LAM : leuc~mie aigue my6ldi'de.
(2) LAMDAC: leuc~mieaigu6myeldidedifficile& classer. (3) LAL : leucemieaiguelymphdfde. (4) LALDAC: leuc6mieaiguelymphoi'dedifficile& classer. (5) LADAC: leucemieaiguedifficile& classer. cation des LA selon le groupe FAB. La s6paration entre les sousgroupes des LA a ~t6 basee sur : -
I'appreciation du pourcentage des blastes dans la moelle,
- le type de blastes, - e t le compte absolu des monocytes sanguins [20]. La sous-classification morphologique des leucemies aigu6s lymphoblastiques (LAL) a 6te basee sur un systeme de score utilisant les caracteres cellulaires suivants : le rapport nucleo-cytoplasmique, la presence de nucl~oles, I'irregularite du profil nucleaire et la presence de grandes cellules [3]. La recherche de I'activite myeloperoxydasique par la technique & la pyronine a 6te la reaction cytochimique appliqueesur un frottis de moelle. Les donn6es r6pertori6es ont 6te ensuite informatisees sur le Iogiciel de traitementstatistique (SPSS.10) au service d'6pidemiologiedu centre hospitalier universitaireHached de Sousse. Les statistiques descriptives (moyennes, frequences) ont et6 utilisees pour resumer les donnees.
3. Resultats
2.2. Prelevements
3.1. Aspects 6 p i d 6 m i o l o g i q u e s
Les echantillons de sang ont 6t6 pr61ev6spar ponction veineuse sur des tubes avec EDTA K3 (acide ethylene diamine tetracetique tripotassique). La ponction de la moelle osseuse a ~te pratiquee chez I'adulte au sternum et en epine iliaque posterieure chez I'enfant.
La r6partition de 193 cas de LA selon les mois a montre une variation saisonniere avec deux pics : printemps et automne. L'&gedes patients variait de 10 mois & 83 ans. Le sex-ratio a ~t6 de 1,27 en faveur du sexe masculin. Les leucemies aigues touchaient tousles &ges avec une fr6quence plus elev6e chez I'enfant (figure 1).
2.3. M e t h o d e s L'hemogrammea et6 determin6 sur Coulter MAXM. Les frottis de sang et de moelle ont 6t6 colores au MGG, par la m6thode automatique (HEMATEK-AMES). Pour chaque patient, trois lectures independantes des frottis de sang et de moelle ont 6t6 assurees et validees par des cytologistes. Le diagnostic de LA a 6te porte des qu'il y a plus de 30 O/ode blastes dans la moelle osseuse. L'examen de sang a permis d'6tablir la formule leucocytaire sanguine eta contribu6 & la classifiRevue Fran?aise des Laboratoires, janvier 2005, N° 369
3.2. Type cytologique I 'examen cytologique et cytochimique des frottis de sang et de moelle a permis d'affirmer le diagnostic des 193 cas de LA et d'en pr6ciser le type cellulaire (figure 2) : 58,2 % des cas etudi6s etaient peroxydase negatifs. Uexamen morphologique des blastes a 6voqu6 un type lymphoblastique dans 40,4 O/o dont 56,4 % etaient de type L1 et 32,1 o/0 etaient de type L2 (tableau I), et il a ete impossible de clas25
Blastose Anemie Thrombopenie Neutropenie Hyperleucocytose Neutropenie severe Thrombopenie severe G B > 1O0 000 Pancytopenie
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An~mie : hemoglobine< 11 g/dL. Thrombopenie: plaquettes < 100 000 mm%Neutropenie: polynucleairesneutrophiles< 1 500 mm3. Hyperleucocytose : globules blancs > 10 000 mrn~. Neutropeniesevere : polynucleairesneutrophiles< 1 000 mm3.Thrombopeniesevere : plaquettes < 20 000/ram~. Pancytopenie(anemie,thrornbopenieet leucopenie) : globules blancs < 4 O00/mm3.
ser 7,8 % des frottis peroxydase negatifs, vu I'absence de signes de differenciation cytologique. Les leucemies aigu~s de type myeldi'de (LAM) representaient 51,8 %. Le caractere myeloTde etait evident dans 35,8 % des cas (myeloblastes granuleux et monoblastes) (figure 2). Dans le reste des cas, la reaction de myeloperoxydase etait indispensable pour confirmer le diagnostic de la LAM. II a ete note une distribution homogene des differents sous-types 1,2, 3, 4 et 5. Les LAM6 et 7 etaient plus rares. Le sous-typage etait impossible dans 17 % des LAM et 6,6 % des LAL (tableau I). 3.3. C a r a c t e r i s t i q u e s d e ! ' h e m o g r a m m e t-'etude de la numeration et formule sanguine de ces 193 patients atteints de LA a conclu aux differentes anomalies illustrees par la figure 3. EIle a montre une btastose sanguine dans 92 % des cas. L'anemie a ete observee dans 88,5 % des cas, avec une thrombopenie dans 80,5 % des cas.
4. Discussion Depuis une vingtaine d'annees, la classification des LA fait appel aux recommandations du groupe FAB. L'interet Iongtemps porte & cette classification est tenu & sa relative simplicite basee sur une description morphologique simplifiee, apres coloration des frottis de sang et de moelle par le May-GriJnwald-Giemsa comptetee par des examens cytochimiques [20] accessible & tousles laboratoires et tenant compte des anomalies cytologiques du sang et de la moelle. Cette approche reste toujours la base du diagnostic des LA en application clinique malgre ses limites [23]. 26
En effet, dans notre etude, des difficultes de classement se sont posees en cas de frottis pauvres ou mal 6tales. D'o0 la necessit6 de caracteriser la population blastique par d'autres marqueurs immunologiques et cytogenetiques pour affirmer ou m~me modifier le diagnostic et aussi mieux cibler les indications therapeutiques initiees [12, 18]. C'est la confrontation de I'examen des frottis sanguins et 1'etude des molecules membranaires de surface qui permettra un diagnostic dans les cas difficiles [11]. La cytometrie en flux est la technique de choix pour la realisation de I'irnmunophenotypage des leucemies aigues. Le but de I'immunophenotypage est de reperer les cellules anormales, de determiner leur Iignee d'origine, d'analyser leur degre d'heterogeneit6 et d'en determiner les caracteristiques phenotypiques. En effet, en presence de blastes sans signes morphologiques de differenciation myeldfde, I'immunophenotypage est le seul moyen permettant d'affirmer leur caractere myeldrde [21]. Selon Cabrera et al. [6], 8 cas parmi 368 cas de leucemies aigues myelofdes ont ere diagnostiques au depart comme etant des LAL type L2 ; I'etude cytologique et cytochimique des frottis de moelle a montre des cellules blastiques de taille moyenne, & cytoplasme basophite sans granulations. Le noyau poss#de une chromatine reticulee, avec parfois des nucleoles et la peroxydase et I'esterase etaient negatives. L'immunophenotypage a permis la detection & la surface des cellules de molecules appartenant & la lignee myeldfde (CD 33 et/ou CD13) et I'absence des antigenes lymphoTdes. La myeloperoxydase etait positive dans trois cas par I'immunocytochimie. L'inter~t du caryotype dans les leucemies aigues est bien etabli. Les anomalies decelees representent I'un des criteres de classement d'une LA [4, 8]. De m~me, la biologie moleculaire a fair aujourd'hui RevueFran?aisedes Laboratoires,janvier2005, N° 369
son entree dans I'evaluation des LA, notamment pour la mise en evidence des translocations cryptiques et I'analyse des echecs du caryotype et surtout son inter~t majeur pour I'evatuation de la maladie residuelle [15]. Toutefois, il faut noter que ces nouvelles techniques sont longues & mettre en oeuvre et necessitent une certaine pratique, ce qui les reservent & des laboratoires specialises et devant I'extr6me urgence de la maladie, I'examen cytologique du sang et de la moelle reste un moyen rapide qui permet dans I'heure qui suit le prelevement, le diagnostic de la majorite des LA. Les deux varietes L1 et L2 des LAL ne sont pas reellement distinctes par une categorie particuliere de cellules blastiques, mais plutet par des proportions differentes d'elements cellulaires qu'elles peuvent avoir en commun [19]. La valeur pronostique des formes L2 par rapport aux formes L1 n'ajamais pu 6tre mise en evidence [20]. La sousclassification FAB L1/L2 n'a plus aucun int~ret depuis qu'existent des sous-classifications immunologiques/moleculaires. Cinq pour cent des LAL etaient de type L3. Cette forme, distinguee parun crit~re cytoplasmique tres particulier des cellules de Burkitt, dolt etre consideree & part des LAL classiques. Le type L3 est peu frequent en France, tant chez I'adulte (9,7 %) que chez I'enfant (4,6 %) [29]. Les LAL de type Burkitt etaient classiquement de pronostic tres pejoratif, mais I'instauration de protocotes de chimiotherapie intensive et breve a entrafne un changement de pronostic et une amelioration des chances de guerison. Actuellement, ces formes sont classees selon I'OMS avec les lymphomes non hodgkiniens [30]. Les caracteres cytologiques des LAM ont une valeur pronostique discutee. Des etudes ont montre que le taux de remission complete a ete plus eleve dans les categories M1, M2 et M3 que dans les formes M4, M5 et M6, mais ces constatations n'ont pas ete partagees par d'autres auteurs [26]. La litterature medicale rapporte que les LA de I'enfant, bien que rares en soit, representent la premiere cause de cancer pediatrique (30 %) et surviennent surtout avant 9 ans. En Europe et aux I~tatsUnis, les LAL representent 75 & 80 % de leucemies et environ 20 % des cancers de I'enfant de moins de 15 ans [1]. En effet, les LAL touchent de preference les &ges extremes, avec une distribution bimodale de I'incidence et de la mortalite (< 15 ans et > 80 ans). Chez I'adulte, elles sont au contraire quatre fois plus rares que les LAM (environ 5 % des leucemies) [29]. Dans notre serie, 31,6 % des cas de LA s'observent & un &ge de moins de 10 ans, dont 72 0/o des cas etaient de type lymphoblastique. Cependant, notre serie comportait seulement 2 cas de LAL chez les patients &ges de plus de 50 ans et nous pensons que cette frequence pourrait 6tre sous-estimee et que la pathologie serait sousdiagnostiquee & cette tranche d'&ge. En revanche, nos resultats corroborent ce qui est rapporte dans les differentes series concernant la frequence des LAM chez I'adulte. Les LAM etaient quatre fois plus importantes que les LAL dans la tranche 20 & 60 ans, puis la fiequence restait stable jusqu'& un age superieur & 80 ans. L'&ge est le facteur de pronostic le plus important pour la reussite du traitement d'induction des LAM [31]. Concernant les LAL, chez I'adulte, le risque de rechute ou d'echec primaire s'accroft au-dessus de 35 ans ; la maladie est souvent hyperleucocytaire, avec atteinte meningee Jnitiale, et le traitement est plus toxique & cet &ge ; chez I'enfant plus grand, le pronostic est plus defavorable #. partir de 10-11 ans pour rejoindre celui de I'adulte & partir de 15 ans. Le pronostic est tres defavorable si r&ge, inferieur & 12 mois, est surtout inf6rieur & 6 mois [18]. Actuellement, on salt que chez les malades ages, le plus mauvais pronostic est lie & des entites clinicobiologiques differentes, notamment sur le plan cytogenetique ou moleculaire qui peuvent expliquer une reponse differente au traitement. Par exemple, les LAL Ph+ sont plus frequentes chez RevueFran~aisedes Laboratoires,janvier2005,N° 369
l'adulte [10]. Les LAM des sujets &ges sont souvent associees & une dysmyelopoiese [28]. Le sexe a une moindre valeur pronostique. Darts notre serie, le sexratio a ete de 1,27 en faveur du sexe masculin, avec une nette predominance du genre masculin & I'&ge adulte. La predominance masculine a 6te manifeste pour les leucemies aigues de type lymphoblastique (figure 1). Le pronostic est plus defavorable pour le sexe masculin dans ce cas (rechute testiculaire dans 5 % des cas). Contrairement aux LAL, le sexe ne semble pas etre un facteur de pronostic dans les LAM. Les leucemies aigues associent & des degres variables des signes de proliferation et d'insuffisance medullaire. I 'etude de I'hemogramme a montre des cellules blastiques dans 92 % des cas, mais cela n'est pas suffisant pour poser le diagnostic [18]. La determination de la numeration formule sanguine a permis par ailleurs d'apprecier : [] le degre de I'an~mie : le chiffre d'hemoglobine est normal dans 11,5 % des cas. L'absence de I'anemie peut traduire une forme rapidement evolutive et de plus mauvais pronostic, comme elle peut etre 6galement lice & une deshydratation [14]. Dans certains protocoles pediatiques, I'hemoglobine < & 6 g/dL est plutSt de mauvais pronostic (CGL-EORTC) ; [] I'intensite de la thrombop~nie et le risque hemorragique : on notait une thrombopenie severe avec un risque d'hemorragie cerebrale dans 35,1% des cas. Les leucemies aigu~s peuvent etre compliquees par une coagulation vasculaire disseminee (CIVD) aboutissant & une aggravation de la thrombopenie. En effet, les cellules blastiques sont riches en substances thromboplastiniques qui activent la vole extrinseque de la coagulation, ce qui explique la fiequence des CIVD dans les leucemies avec une activit6 procoagulante plus importante des myeloblastes notamment au cours des leucemies aigues promyelocytaires [27]. Le diagnostic de CIVD repose habituellement sur ta surveillance de parametres simples en hemostase [16] ; [] la leucocytose constitue un facteur pronostique majeur. Le pronostic est plus favorable quand la leucocytose est inferieure & 100 000/mm 3 [18, 25]. Dans notre serie, les LA se presentaient fiequemment sous une forme hyper leucocytaire (64,5 % des cas). Le chiffre de globules blancs a 6te superieur ~. 100 000/mm 3 dans 14,5 % des cas avec une pancytopenie uniquement dans 10,5 % des cas ; [] le degre de la neutrop~nie absolue predit le risque infectieux. Nos resultats montrent une neutropenie dans 78,3 % des cas, elle est severe dans 55,5 % des cas. Des resultats similaires ont montre les memes anomalies au niveau du sang peripherique et ont trouve notamment une leucocytose superieure & 100 000/mm 3 dans 5 & 10 % [9].
5. Conclusion U
n hemogramme complet avec une lecture minutieuse des frottis de sang et de moelle completee par des reactions cytochimiques permettent encore le classement de la plupart des LA. Cependant, 1'etude d'autres marqueurs cytogenetiques, immunologiques et moleculaires, est devenue necessaire pour confirmer le diagnostic des LAL et pour identifier des LA d'aspect atypique. La classification OMS nouvellement proposee utilise une combinaison de I'ensemble de ces approches, prenant en consideration leur capacite & definir des entites biologiques qui, avec I'&ge et les anomalies de I'hemogramme, permettent de definir le schema therapeutique et representent les elements utiles au pronostic. 27
")8
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R6sum6
Cependant 1'6tude d'autres rnarqueurs, cytog6netiques et immuno-
En Tunisie, peu de donnees concernant les leuc6mies aigu~s (LA) sont disponibles en I'absence du registre de population. L'objectif de ce travail est de decrire les caracteristiques 6pidemiologiques
des LAL et pour identifier les LA d'aspect atypique.
et cytologiques du sang p6riph6rique et de la moelle chez 193 patients atteints de leucemies aigu~s dans la region du Centre tunisien. Uhemogramme a et6 determin6 sur Coulter MAXM chez 193 patients leucemiques. Des frottis de sang et de moelle ont et6 examines pour chaque patient. Les diagnostics ont et6 faits apres lecture microscopique par trois observateurs differents. U&ge des patients variait de 10 mois & 83 ans avec un sex-ratio de 1,27 en faveur du sexe masculin. L'examen morphologique des frottis de sang et de moelle et la r6action & la myeloperoxydase ont permis de classer les LA en : - 40,4 % des leuc6mies aigues lymphoblastiques (LAL), - 51,8 % des leuc6mies aigu~s myeloblastiques (LAM) - et 7,8 % des cas difficiles & classer selon les criteres du groupe
FAB. Dans notre serie, 31,6 % des cas de LA s'observaient & un &ge de moins de 10 ans dont 72 % des cas etaient de type lymphoblastique. I 'etude de I'hemograrnme a montre une anemie (h6rnoglobine < 11 g/dL) dans 88,5 % des cas, une thrombop6nie (plaquettes < 100 000/mm 3 )dans 80,5 % des cas. Une hyperleucocytoses > 100 000/mm 3 a 6te observee dans 14,5 % des cas avec une blastose sanguine dans 92 % des cas. Un hemograrnme complet avec une lecture minutieuse des frottis de sang et de moelle, complet6e par des r6actions cytochimiques, permet encore le classement de la plupart des LAM.
Iogiques est devenue necessaire pour confirmer le diagnostic
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and cytologic profile of acute
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In Tunisia, few national informations whose provided because absence of population registration. The purpose of this study is to describe epidemiologic and cytologic characteristic of blood and bone marrow at 193 patients with acute leukemia (AL). The hemograms of 193 patients with acute leukemia were done on Coulter MAXM and slides for peripheral blood and bone marrow were done for each patient separately by three morphologists. The patients ages are 10 months to 83 years with predominance of male patients (ratio : 1,27) the morphologic exam of the sfides for peripheral blood and bone marrow and myeloperoxydase aflowed us to classify the AL as follow : -40,4 o/o : acute lymphoblastic leukemia (ALL), -51,8 O/o: acute myeloblastic leukemia (AML), - 7,8 % : different cases that we are unable to classify according to criteria's of FAB group. In our pool, 31,6 % of cases of AL where diagnosed at age less than lO years and 72 % of those cases are lymphoblastic type. The hemogramm study shows : anemia (Hb < 11 g/dL) in 85 % of cases, thrombocytopenia (platelets (l O0.O00/mm~) in 80,5 % of cases and hyperleucocytosis (WBC > 100 O00/mm3) in 14,5 % of cases with blasts in peripheral blood in 92 O/oof cases.
aLaboratoired'h6matologie bService d'6pid6miologie Centre hospitalieruniversitaireFarhat-Hachedde Sousse 4000 Sousse Tunisie * Correspondance [email protected]
A complete blood analysis with a careful morphologic exam of peripheral blood and bone morrow slides completed by cytochemical reactions will help to classify the most of AML. In fact, the study of other cytogenetic and immonophenotypic markers are necessary to confirm the diagnosis of ALL and to identify the atypical AL.
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Leucemie aigu6 (> 30 % de blastes dana la moelle osseuse)
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My61oblastesgranuleux 35,8 % < ~ Monoblastes 51,8 % : LAM
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1. Introduction L
es leucemies aigues (LA) constituent un groupe heterogene d'affections hematologiques clonales caracteris~es par une proliferation maligne dans la moelle osseuse d'un clone cetlulaire anormal du tissu hematopdi'etique et btoque A un stade precis de differenciation, avec expansion de cellules immatures (blastes) qui peuvent #tre presentes dans le sang peripherique [17, 18]. La place actuelle de la biologie est fondamentale, car elle permet d'6tablir le diagnostic, de recueillir les facteurs du pronostic afin d'adapter le traitement & la gravite previsible de la maladie. D'autre part, elle permet le suivi des leucemies aigu6s apres instauration des traitements [1, 19]. En Europe et aux I~tats-Unis, les LA representent 80 % des leucemies et environ 35 % des cancers de I'enfant [7, 18]. En Tunisie, les leucemies representent actuellement la premiere hemopathie maligne diagnostiquee et traitee [22]. Des les premieres descriptions, la sous-classification des LA en une serie de varietes distinctes s'est imposee du simple fait de leur diversite morphologique. Ces subdivisions ont montre par la suite un interet pronostique du fait de leur sensibilite differente aux chimiotherapies [13, 17]. Malgre le developpement de nouvelles technologies pour la caracterisation des differentes entites de leucemies aigues dans les applications cliniques [8, 15, 24], on continue & utiliser les recommandations anciennes de la classification FAB (franco-americano-britannique), mise au point en 1976 et basee sur des caracteristiques morphologiques et cytochimiques [5] dans beaucoup de pays en deveIoppement. En Tunisie, en I'absence de registre de population, les laboratoires d'anatomopathologieet les dossiers hospitaliers constituent les principales sources d'information sur I'epidemiologie des cancers [2]. Toutefois, peu de donn6es nationales concernant le profil epidemioIogique et cytologique des leucemies aigu~s sont disponibles. Uobjectif de ce travail est de d¢crire les caracteristiques epidemioIogiques et cytologiques du sang p6ripherique et de la moelle chez 193 patients atteints de leucemies aigu~s dans la region du Centre tunisien.
2. Matdriels et m(~thodes 2.1. Patients II s'agit d'une etude descriptive, realisee au laboratoire d'hematologie de I'hSpital Farhat-Hached de Sousse. Cette etude a concerne tous les patients chez qui une leucemie aigue a ete diagnostiquee entre le 1e,janvier 1998 et le 30 juin 2002.
(1) LAM : leuc~mie aigue my6ldi'de.
(2) LAMDAC: leuc~mieaigu6myeldidedifficile& classer. (3) LAL : leucemieaiguelymphdfde. (4) LALDAC: leuc6mieaiguelymphoi'dedifficile& classer. (5) LADAC: leucemieaiguedifficile& classer. cation des LA selon le groupe FAB. La s6paration entre les sousgroupes des LA a ~t6 basee sur : -
I'appreciation du pourcentage des blastes dans la moelle,
- le type de blastes, - e t le compte absolu des monocytes sanguins [20]. La sous-classification morphologique des leucemies aigu6s lymphoblastiques (LAL) a 6te basee sur un systeme de score utilisant les caracteres cellulaires suivants : le rapport nucleo-cytoplasmique, la presence de nucl~oles, I'irregularite du profil nucleaire et la presence de grandes cellules [3]. La recherche de I'activite myeloperoxydasique par la technique & la pyronine a 6te la reaction cytochimique appliqueesur un frottis de moelle. Les donn6es r6pertori6es ont 6te ensuite informatisees sur le Iogiciel de traitementstatistique (SPSS.10) au service d'6pidemiologiedu centre hospitalier universitaireHached de Sousse. Les statistiques descriptives (moyennes, frequences) ont et6 utilisees pour resumer les donnees.
3. Resultats
2.2. Prelevements
3.1. Aspects 6 p i d 6 m i o l o g i q u e s
Les echantillons de sang ont 6t6 pr61ev6spar ponction veineuse sur des tubes avec EDTA K3 (acide ethylene diamine tetracetique tripotassique). La ponction de la moelle osseuse a ~te pratiquee chez I'adulte au sternum et en epine iliaque posterieure chez I'enfant.
La r6partition de 193 cas de LA selon les mois a montre une variation saisonniere avec deux pics : printemps et automne. L'&gedes patients variait de 10 mois & 83 ans. Le sex-ratio a ~t6 de 1,27 en faveur du sexe masculin. Les leucemies aigues touchaient tousles &ges avec une fr6quence plus elev6e chez I'enfant (figure 1).
2.3. M e t h o d e s L'hemogrammea et6 determin6 sur Coulter MAXM. Les frottis de sang et de moelle ont 6t6 colores au MGG, par la m6thode automatique (HEMATEK-AMES). Pour chaque patient, trois lectures independantes des frottis de sang et de moelle ont 6t6 assurees et validees par des cytologistes. Le diagnostic de LA a 6te porte des qu'il y a plus de 30 O/ode blastes dans la moelle osseuse. L'examen de sang a permis d'6tablir la formule leucocytaire sanguine eta contribu6 & la classifiRevue Fran?aise des Laboratoires, janvier 2005, N° 369
3.2. Type cytologique I 'examen cytologique et cytochimique des frottis de sang et de moelle a permis d'affirmer le diagnostic des 193 cas de LA et d'en pr6ciser le type cellulaire (figure 2) : 58,2 % des cas etudi6s etaient peroxydase negatifs. Uexamen morphologique des blastes a 6voqu6 un type lymphoblastique dans 40,4 O/o dont 56,4 % etaient de type L1 et 32,1 o/0 etaient de type L2 (tableau I), et il a ete impossible de clas25
Blastose Anemie Thrombopenie Neutropenie Hyperleucocytose Neutropenie severe Thrombopenie severe G B > 1O0 000 Pancytopenie
0%
10 %
20 %
30 %
40 %
50 %
60 %
70 %
80 %
90 %
100 %
An~mie : hemoglobine< 11 g/dL. Thrombopenie: plaquettes < 100 000 mm%Neutropenie: polynucleairesneutrophiles< 1 500 mm3. Hyperleucocytose : globules blancs > 10 000 mrn~. Neutropeniesevere : polynucleairesneutrophiles< 1 000 mm3.Thrombopeniesevere : plaquettes < 20 000/ram~. Pancytopenie(anemie,thrornbopenieet leucopenie) : globules blancs < 4 O00/mm3.
ser 7,8 % des frottis peroxydase negatifs, vu I'absence de signes de differenciation cytologique. Les leucemies aigu~s de type myeldi'de (LAM) representaient 51,8 %. Le caractere myeloTde etait evident dans 35,8 % des cas (myeloblastes granuleux et monoblastes) (figure 2). Dans le reste des cas, la reaction de myeloperoxydase etait indispensable pour confirmer le diagnostic de la LAM. II a ete note une distribution homogene des differents sous-types 1,2, 3, 4 et 5. Les LAM6 et 7 etaient plus rares. Le sous-typage etait impossible dans 17 % des LAM et 6,6 % des LAL (tableau I). 3.3. C a r a c t e r i s t i q u e s d e ! ' h e m o g r a m m e t-'etude de la numeration et formule sanguine de ces 193 patients atteints de LA a conclu aux differentes anomalies illustrees par la figure 3. EIle a montre une btastose sanguine dans 92 % des cas. L'anemie a ete observee dans 88,5 % des cas, avec une thrombopenie dans 80,5 % des cas.
4. Discussion Depuis une vingtaine d'annees, la classification des LA fait appel aux recommandations du groupe FAB. L'interet Iongtemps porte & cette classification est tenu & sa relative simplicite basee sur une description morphologique simplifiee, apres coloration des frottis de sang et de moelle par le May-GriJnwald-Giemsa comptetee par des examens cytochimiques [20] accessible & tousles laboratoires et tenant compte des anomalies cytologiques du sang et de la moelle. Cette approche reste toujours la base du diagnostic des LA en application clinique malgre ses limites [23]. 26
En effet, dans notre etude, des difficultes de classement se sont posees en cas de frottis pauvres ou mal 6tales. D'o0 la necessit6 de caracteriser la population blastique par d'autres marqueurs immunologiques et cytogenetiques pour affirmer ou m~me modifier le diagnostic et aussi mieux cibler les indications therapeutiques initiees [12, 18]. C'est la confrontation de I'examen des frottis sanguins et 1'etude des molecules membranaires de surface qui permettra un diagnostic dans les cas difficiles [11]. La cytometrie en flux est la technique de choix pour la realisation de I'irnmunophenotypage des leucemies aigues. Le but de I'immunophenotypage est de reperer les cellules anormales, de determiner leur Iignee d'origine, d'analyser leur degre d'heterogeneit6 et d'en determiner les caracteristiques phenotypiques. En effet, en presence de blastes sans signes morphologiques de differenciation myeldfde, I'immunophenotypage est le seul moyen permettant d'affirmer leur caractere myeldrde [21]. Selon Cabrera et al. [6], 8 cas parmi 368 cas de leucemies aigues myelofdes ont ere diagnostiques au depart comme etant des LAL type L2 ; I'etude cytologique et cytochimique des frottis de moelle a montre des cellules blastiques de taille moyenne, & cytoplasme basophite sans granulations. Le noyau poss#de une chromatine reticulee, avec parfois des nucleoles et la peroxydase et I'esterase etaient negatives. L'immunophenotypage a permis la detection & la surface des cellules de molecules appartenant & la lignee myeldfde (CD 33 et/ou CD13) et I'absence des antigenes lymphoTdes. La myeloperoxydase etait positive dans trois cas par I'immunocytochimie. L'inter~t du caryotype dans les leucemies aigues est bien etabli. Les anomalies decelees representent I'un des criteres de classement d'une LA [4, 8]. De m~me, la biologie moleculaire a fair aujourd'hui RevueFran?aisedes Laboratoires,janvier2005, N° 369
son entree dans I'evaluation des LA, notamment pour la mise en evidence des translocations cryptiques et I'analyse des echecs du caryotype et surtout son inter~t majeur pour I'evatuation de la maladie residuelle [15]. Toutefois, il faut noter que ces nouvelles techniques sont longues & mettre en oeuvre et necessitent une certaine pratique, ce qui les reservent & des laboratoires specialises et devant I'extr6me urgence de la maladie, I'examen cytologique du sang et de la moelle reste un moyen rapide qui permet dans I'heure qui suit le prelevement, le diagnostic de la majorite des LA. Les deux varietes L1 et L2 des LAL ne sont pas reellement distinctes par une categorie particuliere de cellules blastiques, mais plutet par des proportions differentes d'elements cellulaires qu'elles peuvent avoir en commun [19]. La valeur pronostique des formes L2 par rapport aux formes L1 n'ajamais pu 6tre mise en evidence [20]. La sousclassification FAB L1/L2 n'a plus aucun int~ret depuis qu'existent des sous-classifications immunologiques/moleculaires. Cinq pour cent des LAL etaient de type L3. Cette forme, distinguee parun crit~re cytoplasmique tres particulier des cellules de Burkitt, dolt etre consideree & part des LAL classiques. Le type L3 est peu frequent en France, tant chez I'adulte (9,7 %) que chez I'enfant (4,6 %) [29]. Les LAL de type Burkitt etaient classiquement de pronostic tres pejoratif, mais I'instauration de protocotes de chimiotherapie intensive et breve a entrafne un changement de pronostic et une amelioration des chances de guerison. Actuellement, ces formes sont classees selon I'OMS avec les lymphomes non hodgkiniens [30]. Les caracteres cytologiques des LAM ont une valeur pronostique discutee. Des etudes ont montre que le taux de remission complete a ete plus eleve dans les categories M1, M2 et M3 que dans les formes M4, M5 et M6, mais ces constatations n'ont pas ete partagees par d'autres auteurs [26]. La litterature medicale rapporte que les LA de I'enfant, bien que rares en soit, representent la premiere cause de cancer pediatrique (30 %) et surviennent surtout avant 9 ans. En Europe et aux I~tatsUnis, les LAL representent 75 & 80 % de leucemies et environ 20 % des cancers de I'enfant de moins de 15 ans [1]. En effet, les LAL touchent de preference les &ges extremes, avec une distribution bimodale de I'incidence et de la mortalite (< 15 ans et > 80 ans). Chez I'adulte, elles sont au contraire quatre fois plus rares que les LAM (environ 5 % des leucemies) [29]. Dans notre serie, 31,6 % des cas de LA s'observent & un &ge de moins de 10 ans, dont 72 0/o des cas etaient de type lymphoblastique. Cependant, notre serie comportait seulement 2 cas de LAL chez les patients &ges de plus de 50 ans et nous pensons que cette frequence pourrait 6tre sous-estimee et que la pathologie serait sousdiagnostiquee & cette tranche d'&ge. En revanche, nos resultats corroborent ce qui est rapporte dans les differentes series concernant la frequence des LAM chez I'adulte. Les LAM etaient quatre fois plus importantes que les LAL dans la tranche 20 & 60 ans, puis la fiequence restait stable jusqu'& un age superieur & 80 ans. L'&ge est le facteur de pronostic le plus important pour la reussite du traitement d'induction des LAM [31]. Concernant les LAL, chez I'adulte, le risque de rechute ou d'echec primaire s'accroft au-dessus de 35 ans ; la maladie est souvent hyperleucocytaire, avec atteinte meningee Jnitiale, et le traitement est plus toxique & cet &ge ; chez I'enfant plus grand, le pronostic est plus defavorable #. partir de 10-11 ans pour rejoindre celui de I'adulte & partir de 15 ans. Le pronostic est tres defavorable si r&ge, inferieur & 12 mois, est surtout inf6rieur & 6 mois [18]. Actuellement, on salt que chez les malades ages, le plus mauvais pronostic est lie & des entites clinicobiologiques differentes, notamment sur le plan cytogenetique ou moleculaire qui peuvent expliquer une reponse differente au traitement. Par exemple, les LAL Ph+ sont plus frequentes chez RevueFran~aisedes Laboratoires,janvier2005,N° 369
l'adulte [10]. Les LAM des sujets &ges sont souvent associees & une dysmyelopoiese [28]. Le sexe a une moindre valeur pronostique. Darts notre serie, le sexratio a ete de 1,27 en faveur du sexe masculin, avec une nette predominance du genre masculin & I'&ge adulte. La predominance masculine a 6te manifeste pour les leucemies aigues de type lymphoblastique (figure 1). Le pronostic est plus defavorable pour le sexe masculin dans ce cas (rechute testiculaire dans 5 % des cas). Contrairement aux LAL, le sexe ne semble pas etre un facteur de pronostic dans les LAM. Les leucemies aigues associent & des degres variables des signes de proliferation et d'insuffisance medullaire. I 'etude de I'hemogramme a montre des cellules blastiques dans 92 % des cas, mais cela n'est pas suffisant pour poser le diagnostic [18]. La determination de la numeration formule sanguine a permis par ailleurs d'apprecier : [] le degre de I'an~mie : le chiffre d'hemoglobine est normal dans 11,5 % des cas. L'absence de I'anemie peut traduire une forme rapidement evolutive et de plus mauvais pronostic, comme elle peut etre 6galement lice & une deshydratation [14]. Dans certains protocoles pediatiques, I'hemoglobine < & 6 g/dL est plutSt de mauvais pronostic (CGL-EORTC) ; [] I'intensite de la thrombop~nie et le risque hemorragique : on notait une thrombopenie severe avec un risque d'hemorragie cerebrale dans 35,1% des cas. Les leucemies aigu~s peuvent etre compliquees par une coagulation vasculaire disseminee (CIVD) aboutissant & une aggravation de la thrombopenie. En effet, les cellules blastiques sont riches en substances thromboplastiniques qui activent la vole extrinseque de la coagulation, ce qui explique la fiequence des CIVD dans les leucemies avec une activit6 procoagulante plus importante des myeloblastes notamment au cours des leucemies aigues promyelocytaires [27]. Le diagnostic de CIVD repose habituellement sur ta surveillance de parametres simples en hemostase [16] ; [] la leucocytose constitue un facteur pronostique majeur. Le pronostic est plus favorable quand la leucocytose est inferieure & 100 000/mm 3 [18, 25]. Dans notre serie, les LA se presentaient fiequemment sous une forme hyper leucocytaire (64,5 % des cas). Le chiffre de globules blancs a 6te superieur ~. 100 000/mm 3 dans 14,5 % des cas avec une pancytopenie uniquement dans 10,5 % des cas ; [] le degre de la neutrop~nie absolue predit le risque infectieux. Nos resultats montrent une neutropenie dans 78,3 % des cas, elle est severe dans 55,5 % des cas. Des resultats similaires ont montre les memes anomalies au niveau du sang peripherique et ont trouve notamment une leucocytose superieure & 100 000/mm 3 dans 5 & 10 % [9].
5. Conclusion U
n hemogramme complet avec une lecture minutieuse des frottis de sang et de moelle completee par des reactions cytochimiques permettent encore le classement de la plupart des LA. Cependant, 1'etude d'autres marqueurs cytogenetiques, immunologiques et moleculaires, est devenue necessaire pour confirmer le diagnostic des LAL et pour identifier des LA d'aspect atypique. La classification OMS nouvellement proposee utilise une combinaison de I'ensemble de ces approches, prenant en consideration leur capacite & definir des entites biologiques qui, avec I'&ge et les anomalies de I'hemogramme, permettent de definir le schema therapeutique et representent les elements utiles au pronostic. 27
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