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Protocolo diagnóstico y terapéutico de la depresión
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y terapéutico de la depresión V. Pereira Sánchez* y P. Molero Santos Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Depresión - Antidepresivos - Psicoterapia - Suicidio
Keywords: - Depression - Antidepressants - Psychotherapy - Suicide
Los trastornos depresivos, pese a ser una importante causa de malestar, incapacidad y suicidio, tienen aceptables tasas de respuesta cuando se ponen las medidas terapéuticas adecuadas. Su diagnóstico se basa en una anamnesis y exploración psicopatológica pormenorizada con el paciente, tratando de obtener información colateral de terceras personas. Pueden solicitarse pruebas complementarias para valorar el estado médico general. Debe establecerse la gravedad del cuadro mediante una valoración del impacto de los síntomas y del riesgo de daño a sí mismo o a terceros. El tratamiento debe ser acorde a la gravedad, personalizado para cada caso, integrador y basado en la evidencia científica. Las medidas terapéuticas incluyen pautas higiénico-dietéticas, psicoterapia, tratamientos farmacológicos, de neuromodulación y rehabilitación funcional. Este protocolo incluye dos algoritmos de ayuda para basar las decisiones del clínico.
Abstract Diagnostic and therapeutic protocol of depression When adequate therapeutic measures are implemented, the response rates of depressive disorders, despite being a major cause of discomfort, disability and suicide, are acceptable. Diagnosis is based on anamnesis, detailed psychopathological exploration and data collection from third persons, if possible. In order to rule out general medical conditions, complementary tests can be requested. It is mandatory to determine the severity of the condition by assessing the impact of the symptoms and the risk of harm to oneself or third parties. Treatment has to be consistent with the severity of symptoms, personalized to each patient and based on scientific evidence. Hygienic-dietetic guides, psychotherapy, pharmacological treatments, neuromodulation therapies and functional rehabilitation, are included in the therapeutic measures. Two algorithms for clinical decision making are included in the present protocol.
Introducción Los trastornos depresivos se cuentan entre las enfermedades más extendidas y letales a escala global, con altos porcentajes de discapacidad temporal o permanente y muertes por suicidio1. Por fortuna, los clínicos cuentan hoy en día con un amplio arsenal terapéutico que permite un tratamiento eficaz de la mayoría de los cuadros.
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
5070
Medicine. 2019;12(86):5070-4
Este protocolo se centra en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos depresivos (clasificados como trastorno depresivo mayor según el DSM-5 –Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 5ª edición– y depresiones episódicas o recurrentes según el borrador de la CIE-11 –Clasificación Internacional de Enfermedades, 11ª edición–), excluyendo la distimia y la depresión en el trastorno bipolar, que han sido tratadas por separado en esta unidad temática. La figura 1 ofrece un algoritmo general del proceso diagnóstico y terapéutico, que será desglosado en el texto de este protocolo.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN
Leve
Evaluación diagnóstica 1. Anamnesis 2. Exploración psicopatológica 3. Entrevista a familiar
Valoración de gravedad 1. Escalas 2. Riesgo suicida 3. Síntomas psicóticos 4. Impacto funcional
1. Pautas generales 2. +/– ISRS 3. +/– Psicoterapia
Moderada
1. Pautas generales 2. ISRS 3. +/– Ansiolítico-hipnóticos 4. +/– Psicoterapia
Grave
1. Pautas generales 2. ISRS 3. +/– Ansiolítico-hipnóticos 4. +/– Antipsicóticos 5. +/– TEC 6. +/– Ingreso 7. +/– Psicoterapia
Paciente depresivo
Pruebas complementarias 1. Analítica de sangre 2. Analítica de orina
Todos: 1. Seguimiento 2. Rehabilitación funcional
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Protocolo diagnóstico y terapéutico general de la depresión.
ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina; TEC: terapia electroconvulsiva.
Diagnóstico de los trastornos depresivos Como en otros trastornos psiquiátricos y médicos de otras especialidades, el diagnóstico de los trastornos depresivos es clínico, basado en la entrevista con el paciente y, a poder ser, con personas de su confianza (siempre con el consentimiento del paciente), para formular un cuadro en 360º de los síntomas del paciente, su evolución, procesos intercurrentes e impacto. De forma adicional, pueden realizarse evaluaciones neuropsicológicas y pruebas médicas complementarias para caracterizar mejor el cuadro y descartar complicaciones o causas médicas complementarias. La entrevista con el paciente incluye la obtención de datos sociodemográficos, motivo de consulta, historia de la enfermedad actual, antecedentes psiquiátricos y médicos generales, historia pasada y actual de uso de sustancias y hábitos higiénico-dietéticos, antecedentes familiares, tratamiento actual e historia psicofarmacológica. Es recomendable también realizar una historia del desarrollo y psicosocial. Se completará esta evaluación del paciente con una exploración psicopatológica y, si procede, neurológica y física general. Se recomienda contrastar esta información con documentación de atenciones previas y con la entrevista con algún familiar o persona cercana. La exploración psicopatológica debe incluir: funciones superiores (orientación, atención, memoria, abstracción), apariencia general y psicomotricidad, forma y contenido del pensamiento, sensopercepción, estado de ánimo aparente y expresado, ideación e intencionalidad de muerte y autolítica, control de impulsos, síntomas ansiosos psíquicos y somáticos, apetito, libido y conducta sexual, obsesiones-compulsio-
nes, sueño y juicio de enfermedad. Aunque los pacientes con depresión pueden presentar una amplia gama de síntomas según su gravedad y naturaleza del trastorno, lo más típico sería encontrar a un paciente con aspecto triste y apático, con un discurso de contenido pesimista, ánimo bajo, pensamientos de muerte, síntomas ansiosos, bajo apetito, libido disminuida, insomnio por despertar precoz y buen juicio de enfermedad. Formas graves incluirían inhibición psicomotriz, pensamientos nihilistas, ideación delirante y alucinaciones congruentes con el ánimo, humor muy bajo, ideas y comportamientos suicidas, intensa ansiedad, anorexia, libido anulada, insomnio global y negación de la enfermedad. La presentación de síntomas considerados atípicos como hipersomnia, hipersexualidad, aumento del apetito y notable inestabilidad del ánimo con hipomanía deben suscitar alarma y requieren el diagnóstico diferencial con trastorno bipolar. Las pruebas complementarias deben solicitarse según el estado del paciente y sospechas clínicas de posibles complicaciones o causas médicas generales, e incluirían análisis de sangre y orina con determinación de perfiles endocrinológicos (tiroideo, glucémico, lipídico, estado nutricional), hemograma, bioquímica (perfil férrico, ionograma), marcadores inflamatorios-infecciosos (anormales y sedimento en orina, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular) y determinaciones de alcohol y otros tóxicos.
Valoración de la gravedad depresiva Afinar en el diagnóstico y, sobre todo, encauzar el tratamiento requiere una valoración de la gravedad actual del cuadro. Pueden emplearse escalas como la de Beck (BDI), la de HaMedicine. 2019;12(86):5070-4
5071
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)
milton (HADS) y la Montgomery-Asberg (MADRS) para caracterizar mejor la depresión y cuantificar su gravedad, también de cara a monitorizar la evolución posterior2. Especial atención debe prestarse a la existencia de síntomas psicóticos y de riesgo autolítico. Los síntomas psicóticos deben plantear un diagnóstico diferencial con un trastorno psicótico con síntomas afectivos, con un tratamiento y pronóstico diferentes. El riesgo autolítico se graduará en función de la impresión del clínico según la probabilidad de que el paciente realice un intento de suicidio si no se toma ninguna medida. Para ello, debe valorarse la gravedad de su depresión, su historia previa psicopatológica y de ideas e intentos autolíticos, su ideación e intencionalidad actuales, su acceso a métodos letales y la supervisión y apoyo social con los que cuenta en la actualidad. Un medidor importante de la gravedad de la depresión es el impacto funcional actual, valorando en qué medida limita la vida del paciente (si ha dejado de trabajar por este trastorno, etc.). Por supuesto, las depresiones que se acompañen de síntomas psicóticos, alto riesgo de suicidio, puntuaciones altas en las escalas y deterioro funcional importante se considerarán graves. Otras formas, leves y moderadas, se distinguirán a juicio del clínico con el apoyo de escalas y de los criterios diagnósticos de las principales clasificaciones (CIE y DSM).
Tratamiento de los trastornos depresivos El tratamiento debe basarse en la evidencia, lo que incluye un juicio del clínico basado en su propia experiencia terapéutica, en la opinión y valores del paciente y en las recomendaciones sólidas de la comunidad científica3. Debe también graduarse según la gravedad de la depresión, ajustarse a las posibilidades terapéuticas disponibles en el entorno en que se trabaje y ser integradoras para el beneficio global del paciente. El objetivo ideal es la rehabilitación funcional de la persona deprimida para devolverla, si es posible, a una situación igual o mejor que la que tenía antes de la aparición del trastorno.
Herramientas terapéuticas El arsenal terapéutico para la depresión incluye tratamientos e intervenciones farmacológicas, de neuromodulación, psicoterapéuticas, higiénico-dietéticas, y de rehabilitación psicosocial. La elección de unas y otras depende de su evidencia científica y de las preferencias del paciente, también según la gravedad y el momento. Muchos cuadros depresivos se benefician, en mayor o menor medida, de la adopción de hábitos higiénico-dietéticos saludables en cuanto a alimentación, sueño, ejercicio físico y abstinencia de sustancias tóxicas. En otro artículo de esta unidad temática se tratan las intervenciones dietéticas recomendables en la depresión. Es importante que los pacientes estén activos en la medida de sus posibilidades, y consejos generales y pautas de autoayuda pueden tener indica5072
Medicine. 2019;12(86):5070-4
ción en depresiones leves. También en depresiones leves y moderadas, así como en el mantenimiento posterior a la estabilización de episodios graves, algunas psicoterapias pueden ser eficaces, añadidas o alternativas a los tratamientos «biológicos» según el caso. En especial, las terapias cognitivo-conductual e interpersonal cuentan con un mayor cuerpo de evidencia sobre su eficacia4. No obstante, la disponibilidad en el acceso a las mismas es también un factor modulador de la indicación de estas para cada caso. Tratamiento farmacológico Los tratamientos farmacológicos suelen emplearse en depresiones moderadas y graves, y los más empleados se enmarcan en los llamados de forma tradicional antidepresivos, y suelen ser de primera elección los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), por su usual eficacia y buena tolerabilidad5. De entre ellos, la preferencia por uno u otro se basa en el conocimiento del clínico acerca de las sutiles diferencias posológicas, farmacocinéticas y farmacodinámicas de cada uno de ellos y de su experiencia de manejo6. Estos tratamientos suelen tener una latencia de inicio de acción, de modo que su eficacia máxima puede no ser evidente hasta pasadas unas 2-4 semanas desde el inicio. Se mantendrán durante un tiempo variable una vez lograda la remisión de los síntomas para evitar su recurrencia: desde unos 6 meses hasta varios años. Otros antidepresivos, como mirtazapina, bupropión, trazodona, vortioxetina, agomelatina y los tricíclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) deben ser considerados en algunos pacientes, aunque los dos últimos grupos están hoy en día en creciente desuso por su peor tolerabilidad, además su actual disponibilidad en nuestro medio es limitada. Ketamina y esketamina están emergiendo como posibles tratamientos eficaces en la depresión resistente, si bien deben ser administrados en régimen hospitalario y aún no forman parte de la farmacopea española7. Con cierta frecuencia se recurrirá también a otros tratamientos psicofarmacológicos complementarios, cuando la depresión se acompaña de otros síntomas o es resistente a los tratamientos de primera línea. Los ansiolíticos e hipnóticos pueden ser útiles de forma transitoria para aliviar síntomas ansiosos intensos y mejorar el sueño. Los llamados antipsicóticos se utilizan bien como potenciación antidepresiva en cuadros resistentes o bien de primera línea, junto con los antidepresivos, en las depresiones psicóticas. El litio y otros estabilizadores del humor como lamotrigina se utilizan con frecuencia para el mantenimiento a largo plazo en trastornos depresivos recurrentes. Algunas terapias de neuromodulación-estimulación cerebral pueden estar indicadas en trastornos depresivos resistentes a los tratamientos farmacológicos. La terapia electroconvulsiva (TEC) es la que cuenta con más experiencia y evidencia, y puede ser de elección en episodios graves con síntomas psicóticos o con resistencia farmacológica. Otras terapias como la estimulación del nervio vago (VNS) o la estimulación magnética transcraneal (TMS) han demostrado también eficacia, si bien su disponibilidad es más limitada y su mejor indicación en los protocolos terapéuticos es incierta. La figura 2 muestra un algoritmo de tratamiento de las depresiones resistentes.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN
Resistencia a primer antidepresivo (con frecuencia, ISRS)
Falta de eficacia
Revalorar al paciente Excluir consumo de tóxicos y factores estresantes Asegurar la correcta adherencia terapéutica Ajustar la dosis de forma progresiva hasta la máxima
Falta de eficacia
Cambio de antidepresivo Inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRN): enlafaxina, duloxetina Mirtazapina, agomelatina, vortioxetina, bupropión Antidepresivos trcíclicos: amitriptilina, clomipramina
Falta de eficacia
Potenciación Añadir antipsicótico: quetiapina, aripiprazol, risperidona, olanzapina Añadir mirtazapina o bupropión Añadir litio o lamotrigina Añadir hormona tiroidea
Terapia electroconvulsiva (TEC)
Otras terapias Estimulación magnética transcraneal (TMS) Estimulación del nervio vago (VNS) Ketamina o esketamina
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Algoritmo terapéutico de la depresión resistente.
ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina. Adaptada de Taylor D, et al. Rehabilitación funcional El clínico debe aspirar a que sus pacientes deprimidos recuperen cuanto antes su vida «normal». Si bien los episodios graves pueden dar lugar a una baja laboral temporal e incluso al ingreso hospitalario, muchos pacientes con cuadros leves y moderados se benefician del mantenimiento de una activitat laboral u ocupacional en la medida de lo posible. La gravedad del cuadro y el plan terapéutico determinarán las recomendaciones que transmitir al paciente. Por supuesto, el mejor pronóstico del paciente requiere de un adecuado apoyo social. Sus familiares o cuidadores deben estar involucrados en el proceso terapéutico y de rehabilitación, y debe realizarse una paciente psicoeducación con ellos acerca de la naturaleza del trastorno, pautas de apoyo e
identificación y manejo de empeoramientos sintomáticos y del riesgo de suicidio. Régimen del tratamiento La mayor parte de los cuadros depresivos pueden manejarse de forma ambulatoria, si bien requieren un seguimiento clínico de la evolución de los síntomas, la eficacia de los tratamientos y su tolerabilidad con una frecuencia proporcionada a la gravedad. El ingreso hospitalario voluntario es recomendable en episodios graves con alto riesgo de suicidio o en los que se requiere un tratamiento más intensivo (pudiendo incluirse la TEC) con necesidad de monitorización estrecha. El ingreso involuntario, que requiere una autorización judicial previa o en las primeras 24 horas de la hospitalización, Medicine. 2019;12(86):5070-4
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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)
debe invocarse en casos de inminente riesgo suicida o de daño a terceros, cuando el soporte social actual es insuficiente para garantizar la seguridad del paciente y de su entorno y de acuerdo con la ética profesional y la dignidad del paciente. Las depresiones leves y moderadas pueden ser tratadas por un médico de Atención Primaria. Se recomienda derivación a psiquiatría en caso de cuadros graves y/o resistentes a los tratamientos farmacológicos y, en especial, si requiere una valoración específica del riesgo suicida o ingreso hospitalario.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Medicine. 2019;12(86):5070-4
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. McLaughlin KA. The public health impact of major depression: a call for ✔ interdisciplinary prevention efforts. Prev Sci. 2011;12(4):361-71. 2. Bech P. Rating scales in depression: limitations and pitfalls. Dialogues ✔ Clin Neurosci. 2006;8(2):207-15. 3. •• Taylor D, Barnes TRE, Young AH, Allan H. The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry. Chichester, West Sussex: WileyBlack Well; 2012. p. 854.
4. • Barth J, Munder T, Gerger H, Nüesch E, Trelle S, Znoj H, et al. ✔ Comparative efficacy of seven psychotherapeutic interventions for patients with depression: a network meta-analysis. PLoS Med. 2013; 10(5):e1001454. 5. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Chaimani A, Atkinson LZ, Ogawa Y, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018;391(10128):1357-66. Stahl SM. Stahl’s essential psychopharmacology : neuroscientific 6. basis and practical application. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2013. p. 608. 7. Molero P, Ramos-Quiroga JA, Martin-Santos R, Calvo-Sánchez E, Gutiérrez-Rojas L, Meana JJ. Antidepressant efficacy and tolerability of ketamine and esketamine: a critical review. CNS Drugs. 2018;32(5): 411-20.
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Protocolo diagnóstico y terapéutico de la depresión V. Pereira Sánchez* y P. Molero Santos Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Depresión - Antidepresivos - Psicoterapia - Suicidio
Keywords: - Depression - Antidepressants - Psychotherapy - Suicide
Los trastornos depresivos, pese a ser una importante causa de malestar, incapacidad y suicidio, tienen aceptables tasas de respuesta cuando se ponen las medidas terapéuticas adecuadas. Su diagnóstico se basa en una anamnesis y exploración psicopatológica pormenorizada con el paciente, tratando de obtener información colateral de terceras personas. Pueden solicitarse pruebas complementarias para valorar el estado médico general. Debe establecerse la gravedad del cuadro mediante una valoración del impacto de los síntomas y del riesgo de daño a sí mismo o a terceros. El tratamiento debe ser acorde a la gravedad, personalizado para cada caso, integrador y basado en la evidencia científica. Las medidas terapéuticas incluyen pautas higiénico-dietéticas, psicoterapia, tratamientos farmacológicos, de neuromodulación y rehabilitación funcional. Este protocolo incluye dos algoritmos de ayuda para basar las decisiones del clínico.
Abstract Diagnostic and therapeutic protocol of depression When adequate therapeutic measures are implemented, the response rates of depressive disorders, despite being a major cause of discomfort, disability and suicide, are acceptable. Diagnosis is based on anamnesis, detailed psychopathological exploration and data collection from third persons, if possible. In order to rule out general medical conditions, complementary tests can be requested. It is mandatory to determine the severity of the condition by assessing the impact of the symptoms and the risk of harm to oneself or third parties. Treatment has to be consistent with the severity of symptoms, personalized to each patient and based on scientific evidence. Hygienic-dietetic guides, psychotherapy, pharmacological treatments, neuromodulation therapies and functional rehabilitation, are included in the therapeutic measures. Two algorithms for clinical decision making are included in the present protocol.
Introducción Los trastornos depresivos se cuentan entre las enfermedades más extendidas y letales a escala global, con altos porcentajes de discapacidad temporal o permanente y muertes por suicidio1. Por fortuna, los clínicos cuentan hoy en día con un amplio arsenal terapéutico que permite un tratamiento eficaz de la mayoría de los cuadros.
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
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Medicine. 2019;12(86):5070-4
Este protocolo se centra en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos depresivos (clasificados como trastorno depresivo mayor según el DSM-5 –Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 5ª edición– y depresiones episódicas o recurrentes según el borrador de la CIE-11 –Clasificación Internacional de Enfermedades, 11ª edición–), excluyendo la distimia y la depresión en el trastorno bipolar, que han sido tratadas por separado en esta unidad temática. La figura 1 ofrece un algoritmo general del proceso diagnóstico y terapéutico, que será desglosado en el texto de este protocolo.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN
Leve
Evaluación diagnóstica 1. Anamnesis 2. Exploración psicopatológica 3. Entrevista a familiar
Valoración de gravedad 1. Escalas 2. Riesgo suicida 3. Síntomas psicóticos 4. Impacto funcional
1. Pautas generales 2. +/– ISRS 3. +/– Psicoterapia
Moderada
1. Pautas generales 2. ISRS 3. +/– Ansiolítico-hipnóticos 4. +/– Psicoterapia
Grave
1. Pautas generales 2. ISRS 3. +/– Ansiolítico-hipnóticos 4. +/– Antipsicóticos 5. +/– TEC 6. +/– Ingreso 7. +/– Psicoterapia
Paciente depresivo
Pruebas complementarias 1. Analítica de sangre 2. Analítica de orina
Todos: 1. Seguimiento 2. Rehabilitación funcional
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Protocolo diagnóstico y terapéutico general de la depresión.
ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina; TEC: terapia electroconvulsiva.
Diagnóstico de los trastornos depresivos Como en otros trastornos psiquiátricos y médicos de otras especialidades, el diagnóstico de los trastornos depresivos es clínico, basado en la entrevista con el paciente y, a poder ser, con personas de su confianza (siempre con el consentimiento del paciente), para formular un cuadro en 360º de los síntomas del paciente, su evolución, procesos intercurrentes e impacto. De forma adicional, pueden realizarse evaluaciones neuropsicológicas y pruebas médicas complementarias para caracterizar mejor el cuadro y descartar complicaciones o causas médicas complementarias. La entrevista con el paciente incluye la obtención de datos sociodemográficos, motivo de consulta, historia de la enfermedad actual, antecedentes psiquiátricos y médicos generales, historia pasada y actual de uso de sustancias y hábitos higiénico-dietéticos, antecedentes familiares, tratamiento actual e historia psicofarmacológica. Es recomendable también realizar una historia del desarrollo y psicosocial. Se completará esta evaluación del paciente con una exploración psicopatológica y, si procede, neurológica y física general. Se recomienda contrastar esta información con documentación de atenciones previas y con la entrevista con algún familiar o persona cercana. La exploración psicopatológica debe incluir: funciones superiores (orientación, atención, memoria, abstracción), apariencia general y psicomotricidad, forma y contenido del pensamiento, sensopercepción, estado de ánimo aparente y expresado, ideación e intencionalidad de muerte y autolítica, control de impulsos, síntomas ansiosos psíquicos y somáticos, apetito, libido y conducta sexual, obsesiones-compulsio-
nes, sueño y juicio de enfermedad. Aunque los pacientes con depresión pueden presentar una amplia gama de síntomas según su gravedad y naturaleza del trastorno, lo más típico sería encontrar a un paciente con aspecto triste y apático, con un discurso de contenido pesimista, ánimo bajo, pensamientos de muerte, síntomas ansiosos, bajo apetito, libido disminuida, insomnio por despertar precoz y buen juicio de enfermedad. Formas graves incluirían inhibición psicomotriz, pensamientos nihilistas, ideación delirante y alucinaciones congruentes con el ánimo, humor muy bajo, ideas y comportamientos suicidas, intensa ansiedad, anorexia, libido anulada, insomnio global y negación de la enfermedad. La presentación de síntomas considerados atípicos como hipersomnia, hipersexualidad, aumento del apetito y notable inestabilidad del ánimo con hipomanía deben suscitar alarma y requieren el diagnóstico diferencial con trastorno bipolar. Las pruebas complementarias deben solicitarse según el estado del paciente y sospechas clínicas de posibles complicaciones o causas médicas generales, e incluirían análisis de sangre y orina con determinación de perfiles endocrinológicos (tiroideo, glucémico, lipídico, estado nutricional), hemograma, bioquímica (perfil férrico, ionograma), marcadores inflamatorios-infecciosos (anormales y sedimento en orina, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular) y determinaciones de alcohol y otros tóxicos.
Valoración de la gravedad depresiva Afinar en el diagnóstico y, sobre todo, encauzar el tratamiento requiere una valoración de la gravedad actual del cuadro. Pueden emplearse escalas como la de Beck (BDI), la de HaMedicine. 2019;12(86):5070-4
5071
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)
milton (HADS) y la Montgomery-Asberg (MADRS) para caracterizar mejor la depresión y cuantificar su gravedad, también de cara a monitorizar la evolución posterior2. Especial atención debe prestarse a la existencia de síntomas psicóticos y de riesgo autolítico. Los síntomas psicóticos deben plantear un diagnóstico diferencial con un trastorno psicótico con síntomas afectivos, con un tratamiento y pronóstico diferentes. El riesgo autolítico se graduará en función de la impresión del clínico según la probabilidad de que el paciente realice un intento de suicidio si no se toma ninguna medida. Para ello, debe valorarse la gravedad de su depresión, su historia previa psicopatológica y de ideas e intentos autolíticos, su ideación e intencionalidad actuales, su acceso a métodos letales y la supervisión y apoyo social con los que cuenta en la actualidad. Un medidor importante de la gravedad de la depresión es el impacto funcional actual, valorando en qué medida limita la vida del paciente (si ha dejado de trabajar por este trastorno, etc.). Por supuesto, las depresiones que se acompañen de síntomas psicóticos, alto riesgo de suicidio, puntuaciones altas en las escalas y deterioro funcional importante se considerarán graves. Otras formas, leves y moderadas, se distinguirán a juicio del clínico con el apoyo de escalas y de los criterios diagnósticos de las principales clasificaciones (CIE y DSM).
Tratamiento de los trastornos depresivos El tratamiento debe basarse en la evidencia, lo que incluye un juicio del clínico basado en su propia experiencia terapéutica, en la opinión y valores del paciente y en las recomendaciones sólidas de la comunidad científica3. Debe también graduarse según la gravedad de la depresión, ajustarse a las posibilidades terapéuticas disponibles en el entorno en que se trabaje y ser integradoras para el beneficio global del paciente. El objetivo ideal es la rehabilitación funcional de la persona deprimida para devolverla, si es posible, a una situación igual o mejor que la que tenía antes de la aparición del trastorno.
Herramientas terapéuticas El arsenal terapéutico para la depresión incluye tratamientos e intervenciones farmacológicas, de neuromodulación, psicoterapéuticas, higiénico-dietéticas, y de rehabilitación psicosocial. La elección de unas y otras depende de su evidencia científica y de las preferencias del paciente, también según la gravedad y el momento. Muchos cuadros depresivos se benefician, en mayor o menor medida, de la adopción de hábitos higiénico-dietéticos saludables en cuanto a alimentación, sueño, ejercicio físico y abstinencia de sustancias tóxicas. En otro artículo de esta unidad temática se tratan las intervenciones dietéticas recomendables en la depresión. Es importante que los pacientes estén activos en la medida de sus posibilidades, y consejos generales y pautas de autoayuda pueden tener indica5072
Medicine. 2019;12(86):5070-4
ción en depresiones leves. También en depresiones leves y moderadas, así como en el mantenimiento posterior a la estabilización de episodios graves, algunas psicoterapias pueden ser eficaces, añadidas o alternativas a los tratamientos «biológicos» según el caso. En especial, las terapias cognitivo-conductual e interpersonal cuentan con un mayor cuerpo de evidencia sobre su eficacia4. No obstante, la disponibilidad en el acceso a las mismas es también un factor modulador de la indicación de estas para cada caso. Tratamiento farmacológico Los tratamientos farmacológicos suelen emplearse en depresiones moderadas y graves, y los más empleados se enmarcan en los llamados de forma tradicional antidepresivos, y suelen ser de primera elección los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), por su usual eficacia y buena tolerabilidad5. De entre ellos, la preferencia por uno u otro se basa en el conocimiento del clínico acerca de las sutiles diferencias posológicas, farmacocinéticas y farmacodinámicas de cada uno de ellos y de su experiencia de manejo6. Estos tratamientos suelen tener una latencia de inicio de acción, de modo que su eficacia máxima puede no ser evidente hasta pasadas unas 2-4 semanas desde el inicio. Se mantendrán durante un tiempo variable una vez lograda la remisión de los síntomas para evitar su recurrencia: desde unos 6 meses hasta varios años. Otros antidepresivos, como mirtazapina, bupropión, trazodona, vortioxetina, agomelatina y los tricíclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) deben ser considerados en algunos pacientes, aunque los dos últimos grupos están hoy en día en creciente desuso por su peor tolerabilidad, además su actual disponibilidad en nuestro medio es limitada. Ketamina y esketamina están emergiendo como posibles tratamientos eficaces en la depresión resistente, si bien deben ser administrados en régimen hospitalario y aún no forman parte de la farmacopea española7. Con cierta frecuencia se recurrirá también a otros tratamientos psicofarmacológicos complementarios, cuando la depresión se acompaña de otros síntomas o es resistente a los tratamientos de primera línea. Los ansiolíticos e hipnóticos pueden ser útiles de forma transitoria para aliviar síntomas ansiosos intensos y mejorar el sueño. Los llamados antipsicóticos se utilizan bien como potenciación antidepresiva en cuadros resistentes o bien de primera línea, junto con los antidepresivos, en las depresiones psicóticas. El litio y otros estabilizadores del humor como lamotrigina se utilizan con frecuencia para el mantenimiento a largo plazo en trastornos depresivos recurrentes. Algunas terapias de neuromodulación-estimulación cerebral pueden estar indicadas en trastornos depresivos resistentes a los tratamientos farmacológicos. La terapia electroconvulsiva (TEC) es la que cuenta con más experiencia y evidencia, y puede ser de elección en episodios graves con síntomas psicóticos o con resistencia farmacológica. Otras terapias como la estimulación del nervio vago (VNS) o la estimulación magnética transcraneal (TMS) han demostrado también eficacia, si bien su disponibilidad es más limitada y su mejor indicación en los protocolos terapéuticos es incierta. La figura 2 muestra un algoritmo de tratamiento de las depresiones resistentes.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN
Resistencia a primer antidepresivo (con frecuencia, ISRS)
Falta de eficacia
Revalorar al paciente Excluir consumo de tóxicos y factores estresantes Asegurar la correcta adherencia terapéutica Ajustar la dosis de forma progresiva hasta la máxima
Falta de eficacia
Cambio de antidepresivo Inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRN): enlafaxina, duloxetina Mirtazapina, agomelatina, vortioxetina, bupropión Antidepresivos trcíclicos: amitriptilina, clomipramina
Falta de eficacia
Potenciación Añadir antipsicótico: quetiapina, aripiprazol, risperidona, olanzapina Añadir mirtazapina o bupropión Añadir litio o lamotrigina Añadir hormona tiroidea
Terapia electroconvulsiva (TEC)
Otras terapias Estimulación magnética transcraneal (TMS) Estimulación del nervio vago (VNS) Ketamina o esketamina
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Algoritmo terapéutico de la depresión resistente.
ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina. Adaptada de Taylor D, et al. Rehabilitación funcional El clínico debe aspirar a que sus pacientes deprimidos recuperen cuanto antes su vida «normal». Si bien los episodios graves pueden dar lugar a una baja laboral temporal e incluso al ingreso hospitalario, muchos pacientes con cuadros leves y moderados se benefician del mantenimiento de una activitat laboral u ocupacional en la medida de lo posible. La gravedad del cuadro y el plan terapéutico determinarán las recomendaciones que transmitir al paciente. Por supuesto, el mejor pronóstico del paciente requiere de un adecuado apoyo social. Sus familiares o cuidadores deben estar involucrados en el proceso terapéutico y de rehabilitación, y debe realizarse una paciente psicoeducación con ellos acerca de la naturaleza del trastorno, pautas de apoyo e
identificación y manejo de empeoramientos sintomáticos y del riesgo de suicidio. Régimen del tratamiento La mayor parte de los cuadros depresivos pueden manejarse de forma ambulatoria, si bien requieren un seguimiento clínico de la evolución de los síntomas, la eficacia de los tratamientos y su tolerabilidad con una frecuencia proporcionada a la gravedad. El ingreso hospitalario voluntario es recomendable en episodios graves con alto riesgo de suicidio o en los que se requiere un tratamiento más intensivo (pudiendo incluirse la TEC) con necesidad de monitorización estrecha. El ingreso involuntario, que requiere una autorización judicial previa o en las primeras 24 horas de la hospitalización, Medicine. 2019;12(86):5070-4
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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)
debe invocarse en casos de inminente riesgo suicida o de daño a terceros, cuando el soporte social actual es insuficiente para garantizar la seguridad del paciente y de su entorno y de acuerdo con la ética profesional y la dignidad del paciente. Las depresiones leves y moderadas pueden ser tratadas por un médico de Atención Primaria. Se recomienda derivación a psiquiatría en caso de cuadros graves y/o resistentes a los tratamientos farmacológicos y, en especial, si requiere una valoración específica del riesgo suicida o ingreso hospitalario.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Medicine. 2019;12(86):5070-4
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