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Protocolo diagnóstico y terapéutico de la disminución brusca de la agudeza auditiva
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y terapéutico de la disminución brusca de la agudeza auditiva J. Olarieta Sotoa, J. Arteaga Puentea y T. Rivera-Rodrígueza,b,c a
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España. bUniversidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España. cCentro de Investigación Biomédica en Red (Ciber). Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Hipoacusia súbita - Hipoacusia neurosensorial - Hipoacusia transmisiva
La disminución brusca de la agudeza auditiva puede tener múltiples etiologías. La anamnesis y la exploración física inicial van a ser fundamentales en el manejo inicial. Una otoscopia alterada orientará el diagnóstico en la mayoría de las ocasiones, pudiendo realizar un tratamiento específico. Ante una otoscopia normal o dudosa, debemos realizar pruebas complementarias para determinar el tipo de pérdida auditiva (hipoacusia transmisiva, neurosensorial, mixta) y así dirigirnos hacia una etiología. La entidad más importante es la hipoacusia súbita, debido a que la demora en el inicio del tratamiento supone un peor pronóstico de recuperación auditiva para el paciente. Es importante realizar una buena aproximación diagnóstica que nos permita orientar y proponer el mejor tratamiento posible.
Keywords:
Abstract
- Sudden hearing loss
Diagnostic and therapeutic protocol of sudden loss of hearing acuity
- Sensorineural hearing loss - Transmissive hearing loss
Sudden loss of hearing acuity can have multiple etiologies. Anamnesis and early physical examination will be essential in initial management. Abnormal otoscopy will guide the diagnosis and will allow to stablish the specific treatment. In those cases where otoscopy is normal or doubtful, complementary tests have to be performed in order to determine the type of hearing loss (transmissive, sensorineural, mixed hearing loss) and consequently, to know the etiology. The most important entity is sudden hearing loss, because delay in start of treatment makes worse the prognosis (hearing recovery). A good diagnostic approach is important to guide and suggest the best treatment available.
Introducción La hipoacusia aguda es la sensación de disminución de agudeza auditiva unilateral o bilateral que se desarrolla en días o semanas. La causa más importante es la hipoacusia súbita, debido a su alta incidencia y a que la instauración de un tratamiento precoz condiciona un mejor pronóstico auditivo. Existen muchas otras etiologías que producen una hipoacusia de evolución rápida, pero son fácilmente diagnosticables con la exploración física, la historia clínica y los antecedentes.
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
5374
Medicine. 2019;12(91):5374-8
Manejo de la hipoacusia aguda: historia clínica y exploración física Ante un paciente que consulta por hipoacusia aguda, es fundamental realizar una historia clínica adecuada considerando el tiempo de evolución, los antecedentes otológicos del paciente y los síntomas asociados: acúfeno, síntomas vestibulares, otalgia y otorrea. En cuanto a las características de la hipoacusia, determinar el tiempo exacto de evolución, si es unilateral o bilateral, la alteración de la discriminación y algunos fenómenos auditivos como la plenitud ótica y la autofonía. La otoscopia es la parte fundamental de la exploración física y nos permitirá llegar al diagnóstico en un gran número de casos (fig. 1).
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DISMINUCIÓN BRUSCA DE LA AGUDEZA AUDITIVA Hipoacusia aguda
Historia clínica: tiempo de evolución, síntomas asociados, antecedentes otológicos
Otoscopia
Alterada
Normal o dudosa
Cuerpo extraño, traumatismo, tapón de cerumen, OMA, OE, OMS, OMC
Historia clínica detallada, otomcroscopia/otoendoscopia, audiometría tonal y verbal, acumetría, timpanograma y reflejos estapediales
Tratamiento específico
Audiometría normal
Hipoacusia transmisiva
Hipoacusia neurosensorial
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico de la hipoacusia aguda.
OE: otitis externa; OMA: otitis media aguda; OMC: otitis media crónica; OMS: otitis media serosa.
Hipoacusia aguda con otoscopia alterada Tapón de cerumen y cuerpo extraño Comprobar que se resuelve la sintomatología tras la extracción. Infecciones óticas Otitis media aguda, otitis externa u otitis media crónica colesteatomatosa o no colesteatomatosa. La exploración física nos dará el diagnóstico y cada entidad tendrá un tratamiento específico1. Otitis media serosa y tubaritis Es la entidad que más problemas puede plantear con la otoscopia, debido a su amplia variabilidad y a que, en muchos casos, puede requerir pruebas complementarias (timpanograma) para su diagnóstico. Tiene una consideración diferente en adultos que en niños en cuanto a su manejo y tratamiento. En los adultos, la principal eitologia es la infección respiratoria de vías altas y, en la mayoría de los casos, se resuelve días o semanas despues del proceso catarral1. Hay que considerar que una etiología no frecuente de la otitis serosa unilateral en los adultos podría ser una neoplasia de la nasofaringe.
remos de una prueba de imagen para descartar una fractura de peñasco.
Hipoacusia aguda con otoscopia normal o dudosa Debemos resaltar que, a pesar de que la otoscopia es una exploración imprescindible en la aproximación diagnóstica de un paciente con hipoacusia, tiene una gran variabilidad y puede generarnos dudas a la hora de concluir un diagnóstico. Es por ello que requiere, en muchas ocasiones, experiencia por parte del clínico, para dar significado a lo que estamos observando y así diferenciar una otoscopia normal de una patológica. Ante una otoscopia normal, es fundamental completar el estudio con una exploración completa que incluya otomicroscopia/otoendoscopia, acumetría, audiometría tonal y verbal, timpanograma y reflejo estapedial (fig. 1). Es de reseñar que, en casos de disfunción tubárica (tubaritis), los pacientes pueden referir sensación de hipoacusia. En estos casos, obtendremos un timpanograma alterado (curva tipo C) pero la audiometría puede ser normal.
Audiometría normal Traumatismo En estos casos, el antecedente facilitará el diagnóstico, pudiendo ser un trauma directo (con lesión de la membrana timpánica y/o cadena osicular), un barotrauma o bien en un contexto de traumatismo craneoencefálico en donde precisa-
Hídrops endolinfático A pesar de que la enfermedad de Meniere es la más asociada a esta alteración, en realidad puede ser el sustrato patológico Medicine. 2019;12(91):5374-8
5375
PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA Y OTORRINOLARINGOLÓGICA Hipoacusia aguda
Audiometría normal
¿Hidrops endolinfático?
Seguimiento
Hipoacusia de transmisión
Hipoacusia neurosensorial
Timpanograma y reflejo estapedial normal
Timpanograma y reflejo alterado
Bilateral
TAC peñascos
Alteración de la cadena osicular
Enfermedad inmunomediada
OMC, otoesclerosis, revisar antecedentes
Tratamiento y completar diagnóstico
Deshiscencia de canal semicircular superior, acueducto vestibular dilatado
Unilateral o asimétrica
RM de base de cráneo y APC
Neurinoma VIII par
RM normal
Hipoacusia súbita, enfermedad de Meniere, hipoacusia fluctuante, laberintitis
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Algoritmo diagnóstico de la hipoacusia aguda con otoscopia normal.
OMC: otitis media crónica; RM: resonancia magnética; TAC: tomografía axial computarizada.
de muchas otras entidades con presentación clínica y hallazgos patológicos similares, entre los que destaca el desarrollo de una hipoacusia neurosensorial2. Suelen ser pacientes que refieren sensación de hipoacusia en forma de sensación de taponamiento ótico y presión, en los que la audiometría y el timpanograma es normal. Es preciso realizar un seguimiento si la sintomatología es persistente, debido a la posibilidad de un desarrollo de hipoacusia a largo plazo.
Hipoacusia de transmisión con timpanograma y reflejo estapedial normal Se debería solicitar una tomografía computadorizada de peñascos en busca de alteraciones anatómicas que pudieran condicionar la hipoacusia, tales como una deshiscencia del canal semicircular superior o un acueducto vestibular dilatado (fig. 2) Dehiscencia del canal semicircular superior Alteración del oído interno caracterizada por la ausencia de la cobertura ósea en la parte superior de dicho canal. Puede provocar alteraciones auditivas tales como autofonía e hipoacusia, además de clínica vertiginosa desencadenada por cambios de presión o con los sonidos intensos, esto último es conocido como fenómeno de tullio3.El tratamiento inicial es conservador. Acueducto vestibular dilatado Se trata de la malformación congénita menor más frecuente del oído interno. Consiste en una dilatación anómala del 5376
Medicine. 2019;12(91):5374-8
acueducto vestibular, ocasionando pérdidas auditivas de tipo transmisiva o mixta y alteraciones vestibulares que se pueden presentar de forma aguda o fluctuante.
Hipoacusia de transmisión con timpanograma alterado Ante estos hallazgos, una sospecha diagnóstica serían patologías que pudieran ocasionar alguna alteración en el oído medio. En este punto habría que volver a revisar con mucho detalle los antecedentes del paciente en cuanto a cirugías otológicas previas, otitis de repetición o antecedente de colocación de drenajes transtimpánicos en la infancia y preguntar acerca de antecedentes familiares de hipoacusia (fig. 2). Otitis media crónica La necrosis de la rama larga del yunque es la alteración más frecuente de la cadena osicular en las otitis medias crónicas. En ocasiones, la pérdida auditiva se desarrolla en poco tiempo y el paciente lo refiere como una hipoacusia aguda. Otoesclerosis Causa más frecuente de hipoacusia transmisiva adquirida en el adulto. Es una displasia ósea primaria limitada a la cápsula ótica y al estribo. El perfil clínico más frecuente es de una hipoacusia lentamente progresiva bilateral y asimétrica, pero en algunos casos, cuando la pérdida llega a cierto grado, el paciente lo puede referir como un sintoma de reciente aparición4. El tratamiento en la mayoría de los casos es quirúr-
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DISMINUCIÓN BRUSCA DE LA AGUDEZA AUDITIVA Hipoacusia súbita idiopática
< 45 días (desde inicio de síntomas)
Si SSI >70 dBs, oído único o vértigo intenso asociado
Corticoides intravenosos 500 mg/ día durante 5 días, seguido de pauta oral habitual
Corticoides orales (prednisona 1 mg/kg/peso/ día o equivalente) durante 25 días, en pauta descendente cada 5 días
Corticoides intratimpánicos (metilprednisolona 1 cc de vial de 40 mg diluido en 2 cc o equivalente), una dosis semanal durante 3 semanas
> 45 días (desde inicio de los síntomas)
Tratamiento combinado (corticoide oral + intratimpánico)
Individualizar tratamiento
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 3.
Algoritmo terapéutico de la hipoacusia súbita.
SSI: sordera súbita idiopática.
gico, mediante la sustitución del estribo por una prótesis. En caso de antecedente de cirugía, se puede producir una hipoacusia aguda debida a un desplazamiento de la prótesis que confirmaríamos mediante una prueba de imagen y una revisión quirúrgica.
Hipoacusia neurosensorial bilateral Enfermedad inmunomediada Se refiere a una forma rara de pérdida auditiva, generalmente bilateral y asimétrica, de tipo neurosensorial que progresa generalmente en semanas o meses y que responde a tratamiento inmunosupresor5. Puede ser una enfermedad primaria del oído o producirse en el contexto de una enfermedad sistémica autoinmune. Aunque no existe una prueba diagnóstica definitiva, hay determinadas alteraciones analíticas (velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, alteraciones del complemento) que pueden orientar la sospecha.
Hipoacusia neurosensorial unilateral o asimétrica Ante cualquier hipoacusia neurosensorial asimétrica, se debe solicitar una resonancia magnética para descartar tumores del ángulo pontocerebeloso como factor etiológico. El 10% de los neurinomas del VIII par (tumor más frecuente del ángulo pontocerebeloso) se manifiestan como hipoacusia súbita. Enfermedad de Meniere Enfermedad del oído interno caracterizada por crisis agudas y recurrentes de vértigo, hipoacusia fluctuante, acúfeno y
sensación de plenitud ótica. Los síntomas iniciales suelen ser unilaterales, aunque existen formas de presentación bilateral muy poco frecuentes. El manejo inicial es conservador con tratamiento médico y seguimiento. Sordera fluctuante Este cuadro engloba varias entidades diferentes y complejas difíciles de sistematizar. Se trata de pacientes que presentan una fluctuaciones en la audición y que generalmente tienen antecedente de sordera subita. En la mayoría de las ocasiones, el sustrato fisiopatogénico suele ser un hídrops endolinfático.
Hipoacusia súbita La hipoacusia súbita se define como una pérdida auditiva neurosensorial de al menos 30 dB en 3 frecuencias contiguas de una audiometría, que se desarrolla en un período menor de 72 horas. La mayoría se presenta de manera unilateral, aunque puede ser bialteral en un 3% de los casos6. La etiopatogenia es desconocida, aunque existen diversas teorías respecto a su etiología (vírica, vascular, autoinmune, entre otras). La instauración del tratamiento correcto de manera precoz mejora el pronóstico auditivo de estos pacientes, por lo que es importante un diagnóstico temprano7 (fig. 3). Debemos plantear una sospecha diagnóstica con la anamnesis, exploración física y acumetría. El tratamiento se basa en el uso de corticoides que han sido los fármacos que más eficacia han demostrado. Se recomienda tratar a todos los pacientes con hipoacusia súbita con un tiempo de evolución menor de 45 días con corticoides, mediante una de estas 3 alternativas (en función de cada paciente y a criterio del médico): Medicine. 2019;12(91):5374-8
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PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA Y OTORRINOLARINGOLÓGICA
1. Corticoides orales (prednisona en dosis 1 mg/kg/día o equivalente) durante 25 días en pauta descendente cada 5 días. 2. Corticoides intratimpánicos: dosis semanal durante 3 semanas consecutivas. 3. Tratamiento combinado: corticoides orales e intratimpánicos. Si el paciente presentara una pérdida mayor a 70 decibelios, oído único o vértigo intenso se puede iniciar tratamiento con corticoides intravenosos con dosis de 500 mg/día durante 5 días, seguida de la pauta oral habitual. En casos de sordera severa, vértigo intenso y casos de hipoacusia súbita con tiempo de evolución mayor a 45 días se debe individualizar cada caso, teniendo en cuenta comorbilidades del paciente, edad, grado de pérdida etc. Existen otras terapias mediante antivíricos, trombolíticos, acetilcisteína e incluso terapias en cámaras de oxígeno hiperbárico; sin embargo, su eficacia no está aceptada y su uso no está generalizado8.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
5378
Medicine. 2019;12(91):5374-8
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. r Nieman CL, Reed NS, Lin FR. Otolaryngology for the Internist: ✔ hearing loss. Med Clin North Am. 2018;102(6):977-92. 2. r Shi S, Guo P1, Li W, Wang W. Clinical features and endolympha✔ tic hydrops in patients with MRI evidence of hydrops. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2019;128(4):286-92.
3. r Mau C, Kamal N, Badeti S, Reddy R, Ying YM, Jyung RW, et al. ✔ Superior semicircular canal dehiscence: Diagnosis and management. J Clin Neurosci. 2018;48:58-65.
4. r Danesh AA, Shahnaz N, Hall JW. The audiology of otosclerosis. ✔ Otolaryngol Clin North Am. 2018;51(2):327-42. 5. r Penêda JF, Lima NB, Monteiro F, Silva JV, Gama R, Condé A. ✔ Immune-mediated inner ear disease: diagnostic and therapeutic approaches. Acta Otorrinolaringol Esp. 2019;70(2):97-104.
6. rr Herrera M, García Berrocal JR, García Arumí A, Lavilla MJ, ✔ Plaza G; Grupo de Trabajo de la Comisión de Audiología de la SEORL et al. Actualización del consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la sordera súbita idiopática. Acta Otorrinolaringol Esp. 2019;70(5):290-300. 7. Gao Y, Liu D. Combined intratympanic and systemic use of steroids for idiopathic sudden sensorineural hearing loss: a metaanalysis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016;273(11):3699-711. 8. Alimoglu Y, lnci E. Is hyperbaric oxygen therapy a salvage treatment option for sudden sensorineural hearing loss? J J Laryngol Otol. 2016; 130(10):943-7.
✔ rr ✔
Protocolo diagnóstico y terapéutico de la disminución brusca de la agudeza auditiva J. Olarieta Sotoa, J. Arteaga Puentea y T. Rivera-Rodrígueza,b,c a
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España. bUniversidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España. cCentro de Investigación Biomédica en Red (Ciber). Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Hipoacusia súbita - Hipoacusia neurosensorial - Hipoacusia transmisiva
La disminución brusca de la agudeza auditiva puede tener múltiples etiologías. La anamnesis y la exploración física inicial van a ser fundamentales en el manejo inicial. Una otoscopia alterada orientará el diagnóstico en la mayoría de las ocasiones, pudiendo realizar un tratamiento específico. Ante una otoscopia normal o dudosa, debemos realizar pruebas complementarias para determinar el tipo de pérdida auditiva (hipoacusia transmisiva, neurosensorial, mixta) y así dirigirnos hacia una etiología. La entidad más importante es la hipoacusia súbita, debido a que la demora en el inicio del tratamiento supone un peor pronóstico de recuperación auditiva para el paciente. Es importante realizar una buena aproximación diagnóstica que nos permita orientar y proponer el mejor tratamiento posible.
Keywords:
Abstract
- Sudden hearing loss
Diagnostic and therapeutic protocol of sudden loss of hearing acuity
- Sensorineural hearing loss - Transmissive hearing loss
Sudden loss of hearing acuity can have multiple etiologies. Anamnesis and early physical examination will be essential in initial management. Abnormal otoscopy will guide the diagnosis and will allow to stablish the specific treatment. In those cases where otoscopy is normal or doubtful, complementary tests have to be performed in order to determine the type of hearing loss (transmissive, sensorineural, mixed hearing loss) and consequently, to know the etiology. The most important entity is sudden hearing loss, because delay in start of treatment makes worse the prognosis (hearing recovery). A good diagnostic approach is important to guide and suggest the best treatment available.
Introducción La hipoacusia aguda es la sensación de disminución de agudeza auditiva unilateral o bilateral que se desarrolla en días o semanas. La causa más importante es la hipoacusia súbita, debido a su alta incidencia y a que la instauración de un tratamiento precoz condiciona un mejor pronóstico auditivo. Existen muchas otras etiologías que producen una hipoacusia de evolución rápida, pero son fácilmente diagnosticables con la exploración física, la historia clínica y los antecedentes.
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
5374
Medicine. 2019;12(91):5374-8
Manejo de la hipoacusia aguda: historia clínica y exploración física Ante un paciente que consulta por hipoacusia aguda, es fundamental realizar una historia clínica adecuada considerando el tiempo de evolución, los antecedentes otológicos del paciente y los síntomas asociados: acúfeno, síntomas vestibulares, otalgia y otorrea. En cuanto a las características de la hipoacusia, determinar el tiempo exacto de evolución, si es unilateral o bilateral, la alteración de la discriminación y algunos fenómenos auditivos como la plenitud ótica y la autofonía. La otoscopia es la parte fundamental de la exploración física y nos permitirá llegar al diagnóstico en un gran número de casos (fig. 1).
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DISMINUCIÓN BRUSCA DE LA AGUDEZA AUDITIVA Hipoacusia aguda
Historia clínica: tiempo de evolución, síntomas asociados, antecedentes otológicos
Otoscopia
Alterada
Normal o dudosa
Cuerpo extraño, traumatismo, tapón de cerumen, OMA, OE, OMS, OMC
Historia clínica detallada, otomcroscopia/otoendoscopia, audiometría tonal y verbal, acumetría, timpanograma y reflejos estapediales
Tratamiento específico
Audiometría normal
Hipoacusia transmisiva
Hipoacusia neurosensorial
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico de la hipoacusia aguda.
OE: otitis externa; OMA: otitis media aguda; OMC: otitis media crónica; OMS: otitis media serosa.
Hipoacusia aguda con otoscopia alterada Tapón de cerumen y cuerpo extraño Comprobar que se resuelve la sintomatología tras la extracción. Infecciones óticas Otitis media aguda, otitis externa u otitis media crónica colesteatomatosa o no colesteatomatosa. La exploración física nos dará el diagnóstico y cada entidad tendrá un tratamiento específico1. Otitis media serosa y tubaritis Es la entidad que más problemas puede plantear con la otoscopia, debido a su amplia variabilidad y a que, en muchos casos, puede requerir pruebas complementarias (timpanograma) para su diagnóstico. Tiene una consideración diferente en adultos que en niños en cuanto a su manejo y tratamiento. En los adultos, la principal eitologia es la infección respiratoria de vías altas y, en la mayoría de los casos, se resuelve días o semanas despues del proceso catarral1. Hay que considerar que una etiología no frecuente de la otitis serosa unilateral en los adultos podría ser una neoplasia de la nasofaringe.
remos de una prueba de imagen para descartar una fractura de peñasco.
Hipoacusia aguda con otoscopia normal o dudosa Debemos resaltar que, a pesar de que la otoscopia es una exploración imprescindible en la aproximación diagnóstica de un paciente con hipoacusia, tiene una gran variabilidad y puede generarnos dudas a la hora de concluir un diagnóstico. Es por ello que requiere, en muchas ocasiones, experiencia por parte del clínico, para dar significado a lo que estamos observando y así diferenciar una otoscopia normal de una patológica. Ante una otoscopia normal, es fundamental completar el estudio con una exploración completa que incluya otomicroscopia/otoendoscopia, acumetría, audiometría tonal y verbal, timpanograma y reflejo estapedial (fig. 1). Es de reseñar que, en casos de disfunción tubárica (tubaritis), los pacientes pueden referir sensación de hipoacusia. En estos casos, obtendremos un timpanograma alterado (curva tipo C) pero la audiometría puede ser normal.
Audiometría normal Traumatismo En estos casos, el antecedente facilitará el diagnóstico, pudiendo ser un trauma directo (con lesión de la membrana timpánica y/o cadena osicular), un barotrauma o bien en un contexto de traumatismo craneoencefálico en donde precisa-
Hídrops endolinfático A pesar de que la enfermedad de Meniere es la más asociada a esta alteración, en realidad puede ser el sustrato patológico Medicine. 2019;12(91):5374-8
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PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA Y OTORRINOLARINGOLÓGICA Hipoacusia aguda
Audiometría normal
¿Hidrops endolinfático?
Seguimiento
Hipoacusia de transmisión
Hipoacusia neurosensorial
Timpanograma y reflejo estapedial normal
Timpanograma y reflejo alterado
Bilateral
TAC peñascos
Alteración de la cadena osicular
Enfermedad inmunomediada
OMC, otoesclerosis, revisar antecedentes
Tratamiento y completar diagnóstico
Deshiscencia de canal semicircular superior, acueducto vestibular dilatado
Unilateral o asimétrica
RM de base de cráneo y APC
Neurinoma VIII par
RM normal
Hipoacusia súbita, enfermedad de Meniere, hipoacusia fluctuante, laberintitis
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Algoritmo diagnóstico de la hipoacusia aguda con otoscopia normal.
OMC: otitis media crónica; RM: resonancia magnética; TAC: tomografía axial computarizada.
de muchas otras entidades con presentación clínica y hallazgos patológicos similares, entre los que destaca el desarrollo de una hipoacusia neurosensorial2. Suelen ser pacientes que refieren sensación de hipoacusia en forma de sensación de taponamiento ótico y presión, en los que la audiometría y el timpanograma es normal. Es preciso realizar un seguimiento si la sintomatología es persistente, debido a la posibilidad de un desarrollo de hipoacusia a largo plazo.
Hipoacusia de transmisión con timpanograma y reflejo estapedial normal Se debería solicitar una tomografía computadorizada de peñascos en busca de alteraciones anatómicas que pudieran condicionar la hipoacusia, tales como una deshiscencia del canal semicircular superior o un acueducto vestibular dilatado (fig. 2) Dehiscencia del canal semicircular superior Alteración del oído interno caracterizada por la ausencia de la cobertura ósea en la parte superior de dicho canal. Puede provocar alteraciones auditivas tales como autofonía e hipoacusia, además de clínica vertiginosa desencadenada por cambios de presión o con los sonidos intensos, esto último es conocido como fenómeno de tullio3.El tratamiento inicial es conservador. Acueducto vestibular dilatado Se trata de la malformación congénita menor más frecuente del oído interno. Consiste en una dilatación anómala del 5376
Medicine. 2019;12(91):5374-8
acueducto vestibular, ocasionando pérdidas auditivas de tipo transmisiva o mixta y alteraciones vestibulares que se pueden presentar de forma aguda o fluctuante.
Hipoacusia de transmisión con timpanograma alterado Ante estos hallazgos, una sospecha diagnóstica serían patologías que pudieran ocasionar alguna alteración en el oído medio. En este punto habría que volver a revisar con mucho detalle los antecedentes del paciente en cuanto a cirugías otológicas previas, otitis de repetición o antecedente de colocación de drenajes transtimpánicos en la infancia y preguntar acerca de antecedentes familiares de hipoacusia (fig. 2). Otitis media crónica La necrosis de la rama larga del yunque es la alteración más frecuente de la cadena osicular en las otitis medias crónicas. En ocasiones, la pérdida auditiva se desarrolla en poco tiempo y el paciente lo refiere como una hipoacusia aguda. Otoesclerosis Causa más frecuente de hipoacusia transmisiva adquirida en el adulto. Es una displasia ósea primaria limitada a la cápsula ótica y al estribo. El perfil clínico más frecuente es de una hipoacusia lentamente progresiva bilateral y asimétrica, pero en algunos casos, cuando la pérdida llega a cierto grado, el paciente lo puede referir como un sintoma de reciente aparición4. El tratamiento en la mayoría de los casos es quirúr-
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DISMINUCIÓN BRUSCA DE LA AGUDEZA AUDITIVA Hipoacusia súbita idiopática
< 45 días (desde inicio de síntomas)
Si SSI >70 dBs, oído único o vértigo intenso asociado
Corticoides intravenosos 500 mg/ día durante 5 días, seguido de pauta oral habitual
Corticoides orales (prednisona 1 mg/kg/peso/ día o equivalente) durante 25 días, en pauta descendente cada 5 días
Corticoides intratimpánicos (metilprednisolona 1 cc de vial de 40 mg diluido en 2 cc o equivalente), una dosis semanal durante 3 semanas
> 45 días (desde inicio de los síntomas)
Tratamiento combinado (corticoide oral + intratimpánico)
Individualizar tratamiento
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 3.
Algoritmo terapéutico de la hipoacusia súbita.
SSI: sordera súbita idiopática.
gico, mediante la sustitución del estribo por una prótesis. En caso de antecedente de cirugía, se puede producir una hipoacusia aguda debida a un desplazamiento de la prótesis que confirmaríamos mediante una prueba de imagen y una revisión quirúrgica.
Hipoacusia neurosensorial bilateral Enfermedad inmunomediada Se refiere a una forma rara de pérdida auditiva, generalmente bilateral y asimétrica, de tipo neurosensorial que progresa generalmente en semanas o meses y que responde a tratamiento inmunosupresor5. Puede ser una enfermedad primaria del oído o producirse en el contexto de una enfermedad sistémica autoinmune. Aunque no existe una prueba diagnóstica definitiva, hay determinadas alteraciones analíticas (velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, alteraciones del complemento) que pueden orientar la sospecha.
Hipoacusia neurosensorial unilateral o asimétrica Ante cualquier hipoacusia neurosensorial asimétrica, se debe solicitar una resonancia magnética para descartar tumores del ángulo pontocerebeloso como factor etiológico. El 10% de los neurinomas del VIII par (tumor más frecuente del ángulo pontocerebeloso) se manifiestan como hipoacusia súbita. Enfermedad de Meniere Enfermedad del oído interno caracterizada por crisis agudas y recurrentes de vértigo, hipoacusia fluctuante, acúfeno y
sensación de plenitud ótica. Los síntomas iniciales suelen ser unilaterales, aunque existen formas de presentación bilateral muy poco frecuentes. El manejo inicial es conservador con tratamiento médico y seguimiento. Sordera fluctuante Este cuadro engloba varias entidades diferentes y complejas difíciles de sistematizar. Se trata de pacientes que presentan una fluctuaciones en la audición y que generalmente tienen antecedente de sordera subita. En la mayoría de las ocasiones, el sustrato fisiopatogénico suele ser un hídrops endolinfático.
Hipoacusia súbita La hipoacusia súbita se define como una pérdida auditiva neurosensorial de al menos 30 dB en 3 frecuencias contiguas de una audiometría, que se desarrolla en un período menor de 72 horas. La mayoría se presenta de manera unilateral, aunque puede ser bialteral en un 3% de los casos6. La etiopatogenia es desconocida, aunque existen diversas teorías respecto a su etiología (vírica, vascular, autoinmune, entre otras). La instauración del tratamiento correcto de manera precoz mejora el pronóstico auditivo de estos pacientes, por lo que es importante un diagnóstico temprano7 (fig. 3). Debemos plantear una sospecha diagnóstica con la anamnesis, exploración física y acumetría. El tratamiento se basa en el uso de corticoides que han sido los fármacos que más eficacia han demostrado. Se recomienda tratar a todos los pacientes con hipoacusia súbita con un tiempo de evolución menor de 45 días con corticoides, mediante una de estas 3 alternativas (en función de cada paciente y a criterio del médico): Medicine. 2019;12(91):5374-8
5377
PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA Y OTORRINOLARINGOLÓGICA
1. Corticoides orales (prednisona en dosis 1 mg/kg/día o equivalente) durante 25 días en pauta descendente cada 5 días. 2. Corticoides intratimpánicos: dosis semanal durante 3 semanas consecutivas. 3. Tratamiento combinado: corticoides orales e intratimpánicos. Si el paciente presentara una pérdida mayor a 70 decibelios, oído único o vértigo intenso se puede iniciar tratamiento con corticoides intravenosos con dosis de 500 mg/día durante 5 días, seguida de la pauta oral habitual. En casos de sordera severa, vértigo intenso y casos de hipoacusia súbita con tiempo de evolución mayor a 45 días se debe individualizar cada caso, teniendo en cuenta comorbilidades del paciente, edad, grado de pérdida etc. Existen otras terapias mediante antivíricos, trombolíticos, acetilcisteína e incluso terapias en cámaras de oxígeno hiperbárico; sin embargo, su eficacia no está aceptada y su uso no está generalizado8.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
5378
Medicine. 2019;12(91):5374-8
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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