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Qué hacer cuando el tratamiento endovascular de los aneurismas intracraneales fracasa. ¿Cuándo realizar el tratamiento quirúrgico?
Qué hacer cuando el tratamiento endovascular de los aneurismas intracraneales fracasa. ¿Cuándo realizar el tratamiento quirúrgico?
M. Clavel Escribano. Servicio de Neurocirugía del Hospital General de Cataluña. Barcelona.
Resumen De una serie aproximada a los SO procedimientos endovasculares para tratamiento de aneurismas intracraneales llevados a cabo en el Departamento de Neuroangiografía Diagnóstica y Terapéutica de nuestro hospital durante el año 1994, existió un pequeño grupo en los que el procedimiento no fue satisfactorio y tuvo que abandonarse. En tres de estos pacientes fue requerida la valoración neuroquirúrgica urgente. En dos de ellos se confirmó la rotura del saco aneurismático al ser penetrada la pared por el tracker o guía del coil (Guglielmi detachable coil). La valoración clínica de estos pacientes tras el intento de tratamiento endovascular queda artefactada habitualmente por el uso de agentes anestésicos. Sin embargo resulta de gran ayúda para decidir el momento de la intervención quirúrgica la TAC craneal inmediata, el Doppler transcraneal y la propia angiografía cerebral. Se insiste en la necesidad de conjuntar los criterios del neurocirujano y neurorradiólogo intervencionista para indicar en cada paciente la opción más favorable de tratamiento. PALABRAS CLAVE: Aneurismas intracraneales. Tratamiento endovascular. Guglielmi coi!. Clipaje.
Summary From a group around fifty interventional endovascular procedures performed in our Hospital's Department of Neuroangiografía Diagnóstica y Terapéutica during 1994, there is a small group of patients in which the procedure had to be interrupted due to technical difficulties. In three of these patients urgent neurosurgical consultation was required. Two patients had perforated the aneurysm sac with the tracker (Guglielmi detachable coil). The clinical evaluation of these patients is difficult due to the anesthesia. Nevertheless the inmediate CAT
scan, the transcraneal Doppler, and the cerebral angiography are of great help to decide the best time for surgical clipping. We insist upon the need to combine the neuroradiological interventionist and the neurosurgeon criteria to recommend the best treatment on each case. KEY WüRDS: Intracranial aneurysms. Endovascular treatment. Guglielmi detachable coils (GDC). Surgical clippingo
Introducción El tratamiento endovascular de los aneurismas intracraneales está teniendo un fuerte auge en nuestro país a partir de la disponibilidad de la tecnología de balones intraarteriales y de los microcatéteres con espirales de platino (platinum coils). A ello hay que añadir un fuerte incremento en el número de neurorradiólogos intervencionistas y unidades hospitalarias de esta nueva disciplina. Hasta muy recientemente estos tratamientos endovasculares se llevaban a cabo en la fase subaguda (pasadas las primeras semanas) de la hemorragia subaracnoidea o en aneurismas que nunca habían sangrado. A raíz de la aparición de los espirales desmontables (detachable coils) de Guglielmi 7.8, espirales muy blandos, manejables y con memoria circular, se ha propuesto su utilización en la fase aguda de la hemorragia subaracnoidea, con el objetivo de lograr una trombosis intraaneurismática y la curación del paciente. La mayoría de los procedimientos endovasculares se pueden realizar en un paciente simplemente sedado. Cuando la hemorragia subaracnoidea es reciente, y debido a la falta de cooperación, es a veces preferible la anestesia general endotraqueal 1o • La capacidad para la valoración neurológica queda por tanto «perdida». Si sólo se utiliza sedación se compromete el control de la presión arterial, la ventilación y la oxigenación, lo que sería aún menos deseable.
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Qué hacer cuando el tratamiento endovascular de los aneurismas intracraneales fracasa. ¿Cuándo realizar el tratamiento quirúrgico?
Fig. 1.- Caso 1. Angiografía cerebral donde se puede observar el aneurisma de la arteria comunicante anterior.
Material y métodos Durante 1994 se han llevado a cabo alrededor de 50 procedimientos de tratamiento endovascular en el Departamento de Neuroangiografía Diagnóstica y Terapéutica
Neurocirugía
Fig 3.- Caso 2. La angiografía cerebral descubre un pequeño aneurisma de la arteria comunicante anterior (señalado por la flecha). de nuestro Hospital. Unidad independiente de nuestro Servicio de Neurocirugía y con sus propias vías de captación de enfermos. Una paciente con aneurisma gigante de la arteria carótida obtuvo tan solo un relleno parcial del saco aneurismático, repitiendo más tarde una grave hemorragia subaracnoidea. Otros pacientes en los que el procedimiento no fue exitoso fueron enviados a su lugar de origen y otros que sufrieron graves complicaciones de tipo isquémico fueron tratados conjuntamente por los Servicios de Neurología, Hematología y UCI del Hospital. El procedimiento endovascular tuvo que ser abandonado en tres de los pacientes por dificultades técnicas. En dos de ellos existía la sospecha de rotura del saco aneurismático. A continuación presentamos los detalles clínicos de estos tres pacientes.
Caso 1
Fig. 2.- Caso 1. TAC inmediato tras el procedimiento endovascular: no se observan colecciones hemáticas. Leve dilatación ventricular.
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Se trata de una mujer de 58 años de edad trasladada al Departamento de Neuroangiografía Diagnóstica y Terapéutica desde otro Hospital donde había ingresado con la siguiente historia. Inicio de forma brusca en el mes de marzo de raquialgia irradiada hacia miembros inferiores con aparición posterior de cefalea occipital y vómitos. Ocho días más tarde sufrió una crisis convulsiva generalizada. La TAC cerebral confirmó una hemorragia subaracnoidea e intraventricular y la angiografía cerebral demostró un aneurisma de la arteria comunicante anterior (Fig. 1). A su ingreso en nuestro centro a primeros del mes de mayo la paciente se encontraba asintomática. El 5-5-94 se realizó un primer intento de cateterismo que resultó infructuoso. Este se repitió cinco días más tarde mediante microcateterismo selectivo del saco aneurismático con Tracker o Guía 18, detectándose en este mismo estudio la
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\ c. P.
IZOA
Fig. 4.- Caso 2. Repetida la angiografía cerebral unos días más tarde demuestra un vasoespasmo segmentario. El contraste rellena el pequeño saco aneurismático. sufusión del contraste en el espacio subaracnoideo por perforación del saco aneurismático. La TAC urgente (Fig. 2) no evidenció colección hemática considerable. El DoppIel' transcraneal fue normal y la angiografía cerebral no puso de manifiesto signos de vasoespasmo. Sin despertar a la paciente de la anestesia, fue llevada a cirugía, clipándose el aneurisma de la arteria comunicante anterior a través de un abordaje pterional izquierdo. La evolución postoperatoria fue excelente, siendo dada de alta asintomática una semana más tarde.
Caso 2 Hombre de 58 años de edad ingresado urgentemente el 9-8-94 por hemorragia subaracnoidea sufrida después de un esfuerzo físico. La angiografía demostró un pequeño aneurisma de la arteria comunicante anterior (Fig. 3). El 13-8-94 presentó de forma brusca intensa cefalea y signos de irritación meníngea demostrando la TAC signos de rehemorragia. El 16-8-94 se intentó la colocación de un coi1 de Guglielmi presentando inmediatamente una disminución del nivel de conciencia resultando con un Glasgow de 8-9. Se le intubó y se le realizó una nueva TAC que confirmó la presencia de sangre en superior cantidad a la de tres días antes. La angiografía (Fig. 4) demostró, al igual que el Doppler, la presencia de vasoespasmo. Se pudo seguir la trayectoria del tracker o guía (Fig. 5) Y observar que había perforado la pared del saco aneurismático. Dos días más tarde volvió a sufrir descenso en el nivel de conciencia con hemiparesia derecha e intensa rigidez de nuca. Una nueva
Fig. 5.- Caso 2. Procedimiento endovascular. Siguiendo la trayectoria del tracker o guía se puede observar la perforación del saco aneurismático (flecha larga). Laflecha corta señala la porción más proximal del tracker. TAC evidenció un aumento del tamaño de los ventrículos. El Doppler transcraneal siguió mostrando un trazado compatible con vasoespasmo. Se colocó un drenaje ventricular y se monitorizó la PIC y la saturación yugular de oxígeno. El 23-8-94 se realizó una craneotomía pterional derecha, clipaje y resección del aneurisma de la arteria comunicante anterior. La TAC postoperatoria inmediata (Fig. 6) demostró una zona de hipodensidad frontobasal medial bilateral probablemente secundaria a isquemia por vasoespasmo y persistencia de sangre en las astas occipitales. La evolución postoperatoria fue lenta, presentando inicialmente un síndrome frontal con bradipsiquia y marcada pérdida de memoria. En las semanas y meses siguientes el paciente fue mejorando y en la actualidad realiza una actividad totalmente normal.
Caso 3 Mujer de 46 años de edad trasladada desde otro centro hospitalario donde había sido ingresada con un cuadro brusco de cefalea y vómitos. Fue diagnosticada de hemorragia subaracnoidea y etiquetada en el Hospital de referencia de Grado IV en la clasificación de Hunt y Hess. Su situación clínica oscilaba entre el estupor y la agitación con desorientación a su ingreso en nuestro Centro. Presentaba además una paresia del nervio oculomotor izquierdo. En la angiografía cerebral se detectó un microaneurisma de aspecto infundibuliforme emergiendo de la pared de la arteria carótida interna (Fig. 7) justo antes de la salida de la arteria comunicante posterior. El tratamiento endovascU:307
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Fig. 7.- Caso 3. La angiografía cerebral demuestra un microaneurisma infundibular saliendo de la arteria carótida interna justo proximal a la salida de la arteria comunicante posterior.
Fig. 6.- Caso 2. TAC postoperatorio inmediato. Artefacto producido por el clip de aneurisma. Zona d.e reblandecimiento frontomedial. Sangre ocupando todavía la parte más declive de ambos ventrículos lateralés. lar fracasó al no existir un microcoil (Guglielmi detachable coil) lo suficientemente pequeño para no sobresalir del microaneurisma (Fig. 8). En el mismo día su aneurisma fue fácilmente clipado a través de una craneotomía pterional. La paciente fue mejorando de forma progresiva en el postoperatorio y enviada a su lugar de residencia una semana más tarde. En fecha reciente la familia nos ha comunicado que la paciente se ha reintegrado a una vida normal.
el propio estudio angiográfico tampoco demostró vasoespasmo. Sin despertarla fue llevada directamente a quirófano y su aneurisma fue fácilmente clipado. En el Caso 2 el paciente se encontraba estuporoso, inestable hemodinámicamente y en un Grado III antes del procedimiento neurorradiológico intervencionista. En la angiografía se pudo observar claramente que el tracker o guía había atravesado la pared del aneurisma. La TAC evidenciaba la presencia de sangre en las cisternas y sistema ventricular, el Doppler puso de manifiesto los cambios de flujo característicos del vasoespasmo y finalmente, la angiografía confirmó la disminución del calibre de los vasos. El aneurisma fue clipado una semana más tarde cuando su nivel de conciencia hubo mejorado. Creo que el em-
Resultados
Dos de los pacientes presentaban aneurismas saculares de la arteria comunicante anterior, donde al parecer resulta más dificultoso «entrar» con los microcatéteres. A pesar de que el neurorradiólogo intervencionista creía haber perforado la pared del aneurisma en los dos primeros pacientes, la temida hemorragia masiva no se produjo en ninguno de ellos. En el Caso 1, la paciente se encontraba en Grado 1 antes del procedimiento intervencionista. Tras éste, se encontraba bajo los efectos de la anestesia e imposible de valorar neurológicamente. La TAC urgente no demostró sangre en el parenquima cerebral ni en las cisternas subaracnoideas. Un Doppler transcraneal fue normal y 308
Fig. 8.- Caso 3. El procedimiento endovascular demuestra el intento de coil o espiral de Guglielmi para sobrepasar el cuello del aneurisma.
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peoramiento del paciente no se debió mayormente a la perforación de la pared aneurismática sino a la situación de inestabilidad que atravesaba como consecuencia del vasoespasmo. No es descartable la influencia que pudo haber tenido la hemorragia ventricular en el empeoramiento del paciente. El Caso 3 se trataba de un microaneurisma infundibuliforme (de forma cónica) en situación inmediatamente proximal al infundíbulo de la arteria comunicante posterior y causante no sólo de hemorragia subaracnoidea -lo que viene a confirmar la «no benignidad» de estos microaneurismas '6.27- sino también de un déficit focal (la paresia del oculomotor). El más pequeño de los «detachable coils» de Guglielmi (GDC) no «cabía» en el interior del microaneurisma. Sin llegar a despertar a la paciente del procedimiento intervencionista, fue llevada a quirófano y su aneurisma fue fácilmente clipado.
Discusión El primer intento, sin éxito, para conseguir una trombosis de un aneurisma introduciendo un balón de silicona dirigido por un catéter fue realizado por Luessenhop y Velásquez en 1964 17. En 1973 Serbinenk025 consiguió el primer resultado satisfactorio al ocluir un aneurisma con un balón de látex desmontable. Posteriormente se sucedieron aportaciones de Debrun" Hieshima '1 , Higashida l2 , y otros6.26 , ocluyendo sacos aneurismáticos por vía endovascular con balones desmontables ae silicona inyectados con HEMA (Histoacryl). En 1988 Target Therapeutics introdujo una serie de espirales de platino diseñados para inducir trombosis en la cavidad aneurismática. Con este sistema Casasco y cols. 2 del Hospital Lariboisiere de París publicaron el mayor número de aneurismas intracraneales (71) tratados hasta la fecha, habiendo sido ingresados la mayoría de ellos por hemorragia subaracnoidea y teniendo una mortalidad global de 11.3%. La inconveniencia de no poder recuperar o retirar los espirales ha sido superada con el ingenioso sistema presentado por Guglielmi y cols. 7.s y que fue usado en nuestros tres pacientes. El paso de una corriente eléctrica provoca una electrolisis en la guía de acero inoxidable portadora del espiral o coil. Entre 4 y 12 minutos tarda el espiral de platino en quedar suelto en la cavidad aneurismática trombosada. En 1992 Guglielmi y cols. 9 publicaron los primeros resultados del uso de sus espirales en un estudio multicéntrico norteamericano de 43 aneurismas de fosa posterior. La oclusión completa del aneurisma se obtuvo en 13 de 16 aneurismas con cuello pequeño y en sólo 4 de 26 con cuello grande. En cuanto a las complicaciones relacionadas con la técnica solamente existió en un paciente de los considerados en buena situación neurológica y en dos de los cuatro pacientes en Grados IV o V, produ-
Neurocirugía
ciéndose en uno de éstos la rotura del aneurisma y la oclusión del vaso. Casasco y cols. 2 no mencionan en su trabajo si en sus pacientes hubo colocación inadvertida de espirales fuera del aneurisma. Numaguchi 21 sí comunicó esta complicación potencial con el sistema de espirales no removibles. En la cirugía de aneurismas es posible observar como sangra el saco cuando lo puncionamos con una aguja del número 25 y el cuello no está perfectamente clipado, no produciéndose por lo tanto el deseado colapso del saco. En estos dos pacientes se comprobó angiográficamente la perforación de la pared y sin embargo, en al menos uno d~ ellos, no tuvo consecuencias desfavorables. Creo que ello puede ser debido a que el orificio producido por el paso del tracker es mínimo, ya que con la contracción muscular de la pared y el taponamiento inmediato por un trombo mural, pudo evitarse afortunadamente la hemorragia masiva. De forma similar a lo que ocurre en el proceso natural de la hemorragia subaracnoidea tras la rotura aneurismática. Los neurocirujanos cuando tenemos que valorar urgentemente a un paciente en la sala de Neurorradiología Intervencionista carecemos de un arma fundamental como es la evaluación del estado neurológico del paciente. Es evidente que la TAC, el Doppler transcraneaP, y la propia angiografía cerebral nos serán de una inestimable ayuda para decidir lo mejor para el paciente. Las conclusiones del último estudio Cooperativo Internacional l4.15 de cirugía de aneurismas intracraneales eran fustrantes. Aunque más del 75% de los pacientes eran ingresados en buen estado neurológico, sólo el 58% alcanzaron el estado normal que tenían antes de la hemorragia y 26% fallecieron. Aunque parece lógico pensar que la cirugía tempranal.3.13·IS.2W.24.2S con obliteración del aneurisma es el mejor camino para evitar la rehemorragia, según el citado est4dio Cooperativo los resultados globales fueron similares en la cirugía temprana y la cirugía diferida I4 . 15 . No es el objetivo de este artículo el criticar la actuación de otros colegas que trabajan en unidades independientes de nuestros servicios. Tampoco se pueden extrapolar oonclusiones por las complicaciones que puedan tener en su actividad terapéutica pues es de sobra conocido que tratan habitualmente un grupo de aneurismas especialmente complejo y difíciles de abordar quirúrgicamente. Pienso sin embargo que estos pacientes deben tratarse en colaboración y la indicación sobre la técnica a utilizar (endovascular o quirürgica) debe de adoptarse conjuntando el criterio del neuroCirujano y del neurorradiólogo intervencionista. La esperanza futura en el tratamiento de los aneurismas pasa por un diagnóstico rápido y certero y el envío, sin dilación del paciente, a un centro con capacidad de asistencia neuroquirúrgica. Según la experiencia clínica vaya avanzando resultará ventajoso tratar algunos aneurismas por medios endovasculares y otros por clipaje microquirúrgico '9.2o . 309
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Agradecimiento Agradezco al Dr. L. Guimaraens del Departamento de Neuroangiografía Diagnóstica y Terapéutica la confianza demostrada al enviarme sus pacientes.
Bibliografía 1. Adams, H.P. Jr., Kassell, N.F., Torner, J.C., et al.: Early management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A report of the Cooperative Aneurysm Study. J. Neurosurg. 1981; 54: 141-145. 2. Casasco, A.B., Aymard, A., Gobin, Y.P., et al.: Selective endovascular treatment of 71 intracranial aneurysms with platinum coils. J. Neurosurg. 1993; 79: 3-10. 3. Clavel Escribano, M., Gómez Taborga, F., Onzain Beobide, 1., Olier Arenas, 1.: La cirugía de los aneurismas intracraneales. Ventajas del abordaje temprano. Cirugía Española 1984; 38: 47-54. 4. Debrun, G.M., Fox, A.J., Drake, C., et al.: Giant unclippable aneurysms: treatment with balloons. AJ.N.R 1981; 2: 167-173. 5. Gelabert González, M., Prieto González, A., Bollar Zabala, A., Bandin Diéguez, FJ., García Allut, A., Martínez Rumbo, R: Doppler transcraneal. Técnica e indicaciones en neurocirugía. Neurocirugía 1994; 5: 173-182. 6. George, B., Aymard, A., Gobin, P., et al.: Traitement endovasculaire des anévrysmes intracraniens: interet et perspective d'apres une serie de 92 caso Neurochirurgie 1990; 36: 273-278. 7. Guglie1mi, G., Viñuela, F., Sepetka, 1., Macellari, M.: Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 1: Electrochemical basis, technique, and experimental results. J. Neurosurg. 1991; 75: 1-7. 8. Guglielmi, G., Viñuela, F., Dion, J., Duckwiler, G.: Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience. J. Neurosurg. 1991; 75: 8-14. 9. Guglielmi, G., Viñuela, F., Duckwiler, G., et al.: Endovascular treatment of posterior circulation aneurysms by electrothrombosis using electrically detacllable coils. J. Neurosurg. 1992; 77: 515-524. 10. Guterman, L.R., Hopkins, L.N.: Endovascular treatment of cerebral aneurysms. Diagnosis and treatment. Clin. Neurosurg. 1993; 40: 56-84. 11. Hieshima, G.B., Higashida, RT., Halbach, V.V.: 1ntravascular treatment of aneurysms. Clin. Neurosurg. 1991; 38: 338-343. 12. Higashida, R.T., Halbach, V.V., Barnwell, S.L., et al.: Treatment of intracranial aneurysms with preservation of the parent vessel: results of percutaneous balloon embolization in 84 patients. A.J.N.R 1990; 11: 633-640. 13. Hunt, W.E., Miller, C.A.: The results of early operation for aneurysm. Clin. Neurosurg. 1977; 24: 208-215. 14. Kassell, N.F., Torner, J.c., Haley, E.C., Jane, J.A., Adams, H.P., Kongable, G.L.: The 1nternational Cooperative
Neurocirugía
Study on the timing of aneurysm surgery. Part 1: Overall management results. J. Neurosurg. 1990; 73: 18-36. 15. Kassell, N.F., Torner, J.C., Jane, J.A., Haley, E.C., Adams, H.P.: The 1nternational Cooperative Study on the timing of aneurysm surgery. Part 2: Surgical results. J. Neurosurg. 1990; 73: 37-47. 16. Koike, G., Seguchi, K., Kyoshima, K., Kobayashi, S.: Subarachnoid hemorrhage due to rupture of infundibular dilation of a circumf1ex branch of the posterior cerebral artery: Case reporto Neurosurgery 1994; 34: 1075-1077. 17. Luessenhop, AJ., Velásquez, A.C.: Observations on the tolerance of intracranial arteries to catheterization. J. Neurosurg. 1964; 21: 85-91. 18. Miyaoka, M., Sato, K., 1shii, S.: A clinical study of the relationship of timing to outcome of surgery for ruptured cerebral aneurysms. A retrospective analysis of 1622 cases. J. Neurosurg. 1993; 79: 373-378. 19. Newell, D.W., Eskridge, J., Mayberg, M., Grady, M.S., Lewis, D., Winn, H.R.: Endovascular treatment of intracranial aneurysms and cerebral vasospasm. Clin. Neurosurg. 1992; 39: 348-361. 20. Nichols, D.A.: Endovascular treatment of the acutely ruptured intracranial aneurysm. J. Neurosurg. 1993; 79: 1-2. 21. Numaguchi, Y, Pevsner, P.B., Rigamonti, D., et al.: Platinum coil treatment of complex aneurysms of the vertebrobasilar circulation. Neuroradiology 1992; 34: 252-255. 22. Pool, J.L.: Timing and techniques in the intracrania1 surgery of ruptured aneurysms of the anterior communicating artery. J. Neurosurg. 1962; 19: 378-388. 23. Samson, D.S., Hodosh, R.M., Reid, W.R., et al.: Risk of intracranial aneurysm surgery in the good grade patient: early versus late operation. Neurosurgery 1979; 5: 422-426. 24. Sano, K., Saito, 1.: Timing and indication of surgery for ruptured intracranial aneurysms with regard to cerebral vasospasm. Acta Neurochir. 1978; 41: 49-60. 25. Serbinenko, F.A.: Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vassels. J. Neurosurg. 1974; 41: 125145. 26. Shcheglov, V.1.: Endovascular detachable balloon catheter treatment of cerebral saccular aneurysms. AJ.N.R. 1990; 11: 224-225. 27. Trasi, S., Vincent, L.M., Zingesser, L.B.: Development of the aneurysm fram infundibulum of the posterior communicating artery with documentation of prior hemorrhage. AJ.N.R 1981; 2: 368-370. 28. Yoshimoto, T., Uchida, K., Kaneko, U., et al.: An analysis of follow-up results of 1000 intracranial saccular aneurysms with definitive surgical treatment. J. Neurosurg. 1979; 50: 152-157.
Clave} Escribano, M.: Qué hacer cuando el tratamiento endovascular de los aneurismas intracraneales fracasa. ¿Cuándo realizar el tratamiento quirúrgico? Neurocirugía 1995; 6: 305-310.
M. Clavel Escribano. Servicio de Neurocirugía del Hospital General de Cataluña. Barcelona.
Resumen De una serie aproximada a los SO procedimientos endovasculares para tratamiento de aneurismas intracraneales llevados a cabo en el Departamento de Neuroangiografía Diagnóstica y Terapéutica de nuestro hospital durante el año 1994, existió un pequeño grupo en los que el procedimiento no fue satisfactorio y tuvo que abandonarse. En tres de estos pacientes fue requerida la valoración neuroquirúrgica urgente. En dos de ellos se confirmó la rotura del saco aneurismático al ser penetrada la pared por el tracker o guía del coil (Guglielmi detachable coil). La valoración clínica de estos pacientes tras el intento de tratamiento endovascular queda artefactada habitualmente por el uso de agentes anestésicos. Sin embargo resulta de gran ayúda para decidir el momento de la intervención quirúrgica la TAC craneal inmediata, el Doppler transcraneal y la propia angiografía cerebral. Se insiste en la necesidad de conjuntar los criterios del neurocirujano y neurorradiólogo intervencionista para indicar en cada paciente la opción más favorable de tratamiento. PALABRAS CLAVE: Aneurismas intracraneales. Tratamiento endovascular. Guglielmi coi!. Clipaje.
Summary From a group around fifty interventional endovascular procedures performed in our Hospital's Department of Neuroangiografía Diagnóstica y Terapéutica during 1994, there is a small group of patients in which the procedure had to be interrupted due to technical difficulties. In three of these patients urgent neurosurgical consultation was required. Two patients had perforated the aneurysm sac with the tracker (Guglielmi detachable coil). The clinical evaluation of these patients is difficult due to the anesthesia. Nevertheless the inmediate CAT
scan, the transcraneal Doppler, and the cerebral angiography are of great help to decide the best time for surgical clipping. We insist upon the need to combine the neuroradiological interventionist and the neurosurgeon criteria to recommend the best treatment on each case. KEY WüRDS: Intracranial aneurysms. Endovascular treatment. Guglielmi detachable coils (GDC). Surgical clippingo
Introducción El tratamiento endovascular de los aneurismas intracraneales está teniendo un fuerte auge en nuestro país a partir de la disponibilidad de la tecnología de balones intraarteriales y de los microcatéteres con espirales de platino (platinum coils). A ello hay que añadir un fuerte incremento en el número de neurorradiólogos intervencionistas y unidades hospitalarias de esta nueva disciplina. Hasta muy recientemente estos tratamientos endovasculares se llevaban a cabo en la fase subaguda (pasadas las primeras semanas) de la hemorragia subaracnoidea o en aneurismas que nunca habían sangrado. A raíz de la aparición de los espirales desmontables (detachable coils) de Guglielmi 7.8, espirales muy blandos, manejables y con memoria circular, se ha propuesto su utilización en la fase aguda de la hemorragia subaracnoidea, con el objetivo de lograr una trombosis intraaneurismática y la curación del paciente. La mayoría de los procedimientos endovasculares se pueden realizar en un paciente simplemente sedado. Cuando la hemorragia subaracnoidea es reciente, y debido a la falta de cooperación, es a veces preferible la anestesia general endotraqueal 1o • La capacidad para la valoración neurológica queda por tanto «perdida». Si sólo se utiliza sedación se compromete el control de la presión arterial, la ventilación y la oxigenación, lo que sería aún menos deseable.
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Fig. 1.- Caso 1. Angiografía cerebral donde se puede observar el aneurisma de la arteria comunicante anterior.
Material y métodos Durante 1994 se han llevado a cabo alrededor de 50 procedimientos de tratamiento endovascular en el Departamento de Neuroangiografía Diagnóstica y Terapéutica
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Fig 3.- Caso 2. La angiografía cerebral descubre un pequeño aneurisma de la arteria comunicante anterior (señalado por la flecha). de nuestro Hospital. Unidad independiente de nuestro Servicio de Neurocirugía y con sus propias vías de captación de enfermos. Una paciente con aneurisma gigante de la arteria carótida obtuvo tan solo un relleno parcial del saco aneurismático, repitiendo más tarde una grave hemorragia subaracnoidea. Otros pacientes en los que el procedimiento no fue exitoso fueron enviados a su lugar de origen y otros que sufrieron graves complicaciones de tipo isquémico fueron tratados conjuntamente por los Servicios de Neurología, Hematología y UCI del Hospital. El procedimiento endovascular tuvo que ser abandonado en tres de los pacientes por dificultades técnicas. En dos de ellos existía la sospecha de rotura del saco aneurismático. A continuación presentamos los detalles clínicos de estos tres pacientes.
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Fig. 2.- Caso 1. TAC inmediato tras el procedimiento endovascular: no se observan colecciones hemáticas. Leve dilatación ventricular.
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Se trata de una mujer de 58 años de edad trasladada al Departamento de Neuroangiografía Diagnóstica y Terapéutica desde otro Hospital donde había ingresado con la siguiente historia. Inicio de forma brusca en el mes de marzo de raquialgia irradiada hacia miembros inferiores con aparición posterior de cefalea occipital y vómitos. Ocho días más tarde sufrió una crisis convulsiva generalizada. La TAC cerebral confirmó una hemorragia subaracnoidea e intraventricular y la angiografía cerebral demostró un aneurisma de la arteria comunicante anterior (Fig. 1). A su ingreso en nuestro centro a primeros del mes de mayo la paciente se encontraba asintomática. El 5-5-94 se realizó un primer intento de cateterismo que resultó infructuoso. Este se repitió cinco días más tarde mediante microcateterismo selectivo del saco aneurismático con Tracker o Guía 18, detectándose en este mismo estudio la
Qué hacer cuando el tratamiento endovascular de los aneurismas intracraneales fracasa. ¿Cuándo realizar el tratamiento quirúrgico?
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\ c. P.
IZOA
Fig. 4.- Caso 2. Repetida la angiografía cerebral unos días más tarde demuestra un vasoespasmo segmentario. El contraste rellena el pequeño saco aneurismático. sufusión del contraste en el espacio subaracnoideo por perforación del saco aneurismático. La TAC urgente (Fig. 2) no evidenció colección hemática considerable. El DoppIel' transcraneal fue normal y la angiografía cerebral no puso de manifiesto signos de vasoespasmo. Sin despertar a la paciente de la anestesia, fue llevada a cirugía, clipándose el aneurisma de la arteria comunicante anterior a través de un abordaje pterional izquierdo. La evolución postoperatoria fue excelente, siendo dada de alta asintomática una semana más tarde.
Caso 2 Hombre de 58 años de edad ingresado urgentemente el 9-8-94 por hemorragia subaracnoidea sufrida después de un esfuerzo físico. La angiografía demostró un pequeño aneurisma de la arteria comunicante anterior (Fig. 3). El 13-8-94 presentó de forma brusca intensa cefalea y signos de irritación meníngea demostrando la TAC signos de rehemorragia. El 16-8-94 se intentó la colocación de un coi1 de Guglielmi presentando inmediatamente una disminución del nivel de conciencia resultando con un Glasgow de 8-9. Se le intubó y se le realizó una nueva TAC que confirmó la presencia de sangre en superior cantidad a la de tres días antes. La angiografía (Fig. 4) demostró, al igual que el Doppler, la presencia de vasoespasmo. Se pudo seguir la trayectoria del tracker o guía (Fig. 5) Y observar que había perforado la pared del saco aneurismático. Dos días más tarde volvió a sufrir descenso en el nivel de conciencia con hemiparesia derecha e intensa rigidez de nuca. Una nueva
Fig. 5.- Caso 2. Procedimiento endovascular. Siguiendo la trayectoria del tracker o guía se puede observar la perforación del saco aneurismático (flecha larga). Laflecha corta señala la porción más proximal del tracker. TAC evidenció un aumento del tamaño de los ventrículos. El Doppler transcraneal siguió mostrando un trazado compatible con vasoespasmo. Se colocó un drenaje ventricular y se monitorizó la PIC y la saturación yugular de oxígeno. El 23-8-94 se realizó una craneotomía pterional derecha, clipaje y resección del aneurisma de la arteria comunicante anterior. La TAC postoperatoria inmediata (Fig. 6) demostró una zona de hipodensidad frontobasal medial bilateral probablemente secundaria a isquemia por vasoespasmo y persistencia de sangre en las astas occipitales. La evolución postoperatoria fue lenta, presentando inicialmente un síndrome frontal con bradipsiquia y marcada pérdida de memoria. En las semanas y meses siguientes el paciente fue mejorando y en la actualidad realiza una actividad totalmente normal.
Caso 3 Mujer de 46 años de edad trasladada desde otro centro hospitalario donde había sido ingresada con un cuadro brusco de cefalea y vómitos. Fue diagnosticada de hemorragia subaracnoidea y etiquetada en el Hospital de referencia de Grado IV en la clasificación de Hunt y Hess. Su situación clínica oscilaba entre el estupor y la agitación con desorientación a su ingreso en nuestro Centro. Presentaba además una paresia del nervio oculomotor izquierdo. En la angiografía cerebral se detectó un microaneurisma de aspecto infundibuliforme emergiendo de la pared de la arteria carótida interna (Fig. 7) justo antes de la salida de la arteria comunicante posterior. El tratamiento endovascU:307
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Fig. 7.- Caso 3. La angiografía cerebral demuestra un microaneurisma infundibular saliendo de la arteria carótida interna justo proximal a la salida de la arteria comunicante posterior.
Fig. 6.- Caso 2. TAC postoperatorio inmediato. Artefacto producido por el clip de aneurisma. Zona d.e reblandecimiento frontomedial. Sangre ocupando todavía la parte más declive de ambos ventrículos lateralés. lar fracasó al no existir un microcoil (Guglielmi detachable coil) lo suficientemente pequeño para no sobresalir del microaneurisma (Fig. 8). En el mismo día su aneurisma fue fácilmente clipado a través de una craneotomía pterional. La paciente fue mejorando de forma progresiva en el postoperatorio y enviada a su lugar de residencia una semana más tarde. En fecha reciente la familia nos ha comunicado que la paciente se ha reintegrado a una vida normal.
el propio estudio angiográfico tampoco demostró vasoespasmo. Sin despertarla fue llevada directamente a quirófano y su aneurisma fue fácilmente clipado. En el Caso 2 el paciente se encontraba estuporoso, inestable hemodinámicamente y en un Grado III antes del procedimiento neurorradiológico intervencionista. En la angiografía se pudo observar claramente que el tracker o guía había atravesado la pared del aneurisma. La TAC evidenciaba la presencia de sangre en las cisternas y sistema ventricular, el Doppler puso de manifiesto los cambios de flujo característicos del vasoespasmo y finalmente, la angiografía confirmó la disminución del calibre de los vasos. El aneurisma fue clipado una semana más tarde cuando su nivel de conciencia hubo mejorado. Creo que el em-
Resultados
Dos de los pacientes presentaban aneurismas saculares de la arteria comunicante anterior, donde al parecer resulta más dificultoso «entrar» con los microcatéteres. A pesar de que el neurorradiólogo intervencionista creía haber perforado la pared del aneurisma en los dos primeros pacientes, la temida hemorragia masiva no se produjo en ninguno de ellos. En el Caso 1, la paciente se encontraba en Grado 1 antes del procedimiento intervencionista. Tras éste, se encontraba bajo los efectos de la anestesia e imposible de valorar neurológicamente. La TAC urgente no demostró sangre en el parenquima cerebral ni en las cisternas subaracnoideas. Un Doppler transcraneal fue normal y 308
Fig. 8.- Caso 3. El procedimiento endovascular demuestra el intento de coil o espiral de Guglielmi para sobrepasar el cuello del aneurisma.
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peoramiento del paciente no se debió mayormente a la perforación de la pared aneurismática sino a la situación de inestabilidad que atravesaba como consecuencia del vasoespasmo. No es descartable la influencia que pudo haber tenido la hemorragia ventricular en el empeoramiento del paciente. El Caso 3 se trataba de un microaneurisma infundibuliforme (de forma cónica) en situación inmediatamente proximal al infundíbulo de la arteria comunicante posterior y causante no sólo de hemorragia subaracnoidea -lo que viene a confirmar la «no benignidad» de estos microaneurismas '6.27- sino también de un déficit focal (la paresia del oculomotor). El más pequeño de los «detachable coils» de Guglielmi (GDC) no «cabía» en el interior del microaneurisma. Sin llegar a despertar a la paciente del procedimiento intervencionista, fue llevada a quirófano y su aneurisma fue fácilmente clipado.
Discusión El primer intento, sin éxito, para conseguir una trombosis de un aneurisma introduciendo un balón de silicona dirigido por un catéter fue realizado por Luessenhop y Velásquez en 1964 17. En 1973 Serbinenk025 consiguió el primer resultado satisfactorio al ocluir un aneurisma con un balón de látex desmontable. Posteriormente se sucedieron aportaciones de Debrun" Hieshima '1 , Higashida l2 , y otros6.26 , ocluyendo sacos aneurismáticos por vía endovascular con balones desmontables ae silicona inyectados con HEMA (Histoacryl). En 1988 Target Therapeutics introdujo una serie de espirales de platino diseñados para inducir trombosis en la cavidad aneurismática. Con este sistema Casasco y cols. 2 del Hospital Lariboisiere de París publicaron el mayor número de aneurismas intracraneales (71) tratados hasta la fecha, habiendo sido ingresados la mayoría de ellos por hemorragia subaracnoidea y teniendo una mortalidad global de 11.3%. La inconveniencia de no poder recuperar o retirar los espirales ha sido superada con el ingenioso sistema presentado por Guglielmi y cols. 7.s y que fue usado en nuestros tres pacientes. El paso de una corriente eléctrica provoca una electrolisis en la guía de acero inoxidable portadora del espiral o coil. Entre 4 y 12 minutos tarda el espiral de platino en quedar suelto en la cavidad aneurismática trombosada. En 1992 Guglielmi y cols. 9 publicaron los primeros resultados del uso de sus espirales en un estudio multicéntrico norteamericano de 43 aneurismas de fosa posterior. La oclusión completa del aneurisma se obtuvo en 13 de 16 aneurismas con cuello pequeño y en sólo 4 de 26 con cuello grande. En cuanto a las complicaciones relacionadas con la técnica solamente existió en un paciente de los considerados en buena situación neurológica y en dos de los cuatro pacientes en Grados IV o V, produ-
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ciéndose en uno de éstos la rotura del aneurisma y la oclusión del vaso. Casasco y cols. 2 no mencionan en su trabajo si en sus pacientes hubo colocación inadvertida de espirales fuera del aneurisma. Numaguchi 21 sí comunicó esta complicación potencial con el sistema de espirales no removibles. En la cirugía de aneurismas es posible observar como sangra el saco cuando lo puncionamos con una aguja del número 25 y el cuello no está perfectamente clipado, no produciéndose por lo tanto el deseado colapso del saco. En estos dos pacientes se comprobó angiográficamente la perforación de la pared y sin embargo, en al menos uno d~ ellos, no tuvo consecuencias desfavorables. Creo que ello puede ser debido a que el orificio producido por el paso del tracker es mínimo, ya que con la contracción muscular de la pared y el taponamiento inmediato por un trombo mural, pudo evitarse afortunadamente la hemorragia masiva. De forma similar a lo que ocurre en el proceso natural de la hemorragia subaracnoidea tras la rotura aneurismática. Los neurocirujanos cuando tenemos que valorar urgentemente a un paciente en la sala de Neurorradiología Intervencionista carecemos de un arma fundamental como es la evaluación del estado neurológico del paciente. Es evidente que la TAC, el Doppler transcraneaP, y la propia angiografía cerebral nos serán de una inestimable ayuda para decidir lo mejor para el paciente. Las conclusiones del último estudio Cooperativo Internacional l4.15 de cirugía de aneurismas intracraneales eran fustrantes. Aunque más del 75% de los pacientes eran ingresados en buen estado neurológico, sólo el 58% alcanzaron el estado normal que tenían antes de la hemorragia y 26% fallecieron. Aunque parece lógico pensar que la cirugía tempranal.3.13·IS.2W.24.2S con obliteración del aneurisma es el mejor camino para evitar la rehemorragia, según el citado est4dio Cooperativo los resultados globales fueron similares en la cirugía temprana y la cirugía diferida I4 . 15 . No es el objetivo de este artículo el criticar la actuación de otros colegas que trabajan en unidades independientes de nuestros servicios. Tampoco se pueden extrapolar oonclusiones por las complicaciones que puedan tener en su actividad terapéutica pues es de sobra conocido que tratan habitualmente un grupo de aneurismas especialmente complejo y difíciles de abordar quirúrgicamente. Pienso sin embargo que estos pacientes deben tratarse en colaboración y la indicación sobre la técnica a utilizar (endovascular o quirürgica) debe de adoptarse conjuntando el criterio del neuroCirujano y del neurorradiólogo intervencionista. La esperanza futura en el tratamiento de los aneurismas pasa por un diagnóstico rápido y certero y el envío, sin dilación del paciente, a un centro con capacidad de asistencia neuroquirúrgica. Según la experiencia clínica vaya avanzando resultará ventajoso tratar algunos aneurismas por medios endovasculares y otros por clipaje microquirúrgico '9.2o . 309
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Agradecimiento Agradezco al Dr. L. Guimaraens del Departamento de Neuroangiografía Diagnóstica y Terapéutica la confianza demostrada al enviarme sus pacientes.
Bibliografía 1. Adams, H.P. Jr., Kassell, N.F., Torner, J.C., et al.: Early management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A report of the Cooperative Aneurysm Study. J. Neurosurg. 1981; 54: 141-145. 2. Casasco, A.B., Aymard, A., Gobin, Y.P., et al.: Selective endovascular treatment of 71 intracranial aneurysms with platinum coils. J. Neurosurg. 1993; 79: 3-10. 3. Clavel Escribano, M., Gómez Taborga, F., Onzain Beobide, 1., Olier Arenas, 1.: La cirugía de los aneurismas intracraneales. Ventajas del abordaje temprano. Cirugía Española 1984; 38: 47-54. 4. Debrun, G.M., Fox, A.J., Drake, C., et al.: Giant unclippable aneurysms: treatment with balloons. AJ.N.R 1981; 2: 167-173. 5. Gelabert González, M., Prieto González, A., Bollar Zabala, A., Bandin Diéguez, FJ., García Allut, A., Martínez Rumbo, R: Doppler transcraneal. Técnica e indicaciones en neurocirugía. Neurocirugía 1994; 5: 173-182. 6. George, B., Aymard, A., Gobin, P., et al.: Traitement endovasculaire des anévrysmes intracraniens: interet et perspective d'apres une serie de 92 caso Neurochirurgie 1990; 36: 273-278. 7. Guglie1mi, G., Viñuela, F., Sepetka, 1., Macellari, M.: Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 1: Electrochemical basis, technique, and experimental results. J. Neurosurg. 1991; 75: 1-7. 8. Guglielmi, G., Viñuela, F., Dion, J., Duckwiler, G.: Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience. J. Neurosurg. 1991; 75: 8-14. 9. Guglielmi, G., Viñuela, F., Duckwiler, G., et al.: Endovascular treatment of posterior circulation aneurysms by electrothrombosis using electrically detacllable coils. J. Neurosurg. 1992; 77: 515-524. 10. Guterman, L.R., Hopkins, L.N.: Endovascular treatment of cerebral aneurysms. Diagnosis and treatment. Clin. Neurosurg. 1993; 40: 56-84. 11. Hieshima, G.B., Higashida, RT., Halbach, V.V.: 1ntravascular treatment of aneurysms. Clin. Neurosurg. 1991; 38: 338-343. 12. Higashida, R.T., Halbach, V.V., Barnwell, S.L., et al.: Treatment of intracranial aneurysms with preservation of the parent vessel: results of percutaneous balloon embolization in 84 patients. A.J.N.R 1990; 11: 633-640. 13. Hunt, W.E., Miller, C.A.: The results of early operation for aneurysm. Clin. Neurosurg. 1977; 24: 208-215. 14. Kassell, N.F., Torner, J.c., Haley, E.C., Jane, J.A., Adams, H.P., Kongable, G.L.: The 1nternational Cooperative
Neurocirugía
Study on the timing of aneurysm surgery. Part 1: Overall management results. J. Neurosurg. 1990; 73: 18-36. 15. Kassell, N.F., Torner, J.C., Jane, J.A., Haley, E.C., Adams, H.P.: The 1nternational Cooperative Study on the timing of aneurysm surgery. Part 2: Surgical results. J. Neurosurg. 1990; 73: 37-47. 16. Koike, G., Seguchi, K., Kyoshima, K., Kobayashi, S.: Subarachnoid hemorrhage due to rupture of infundibular dilation of a circumf1ex branch of the posterior cerebral artery: Case reporto Neurosurgery 1994; 34: 1075-1077. 17. Luessenhop, AJ., Velásquez, A.C.: Observations on the tolerance of intracranial arteries to catheterization. J. Neurosurg. 1964; 21: 85-91. 18. Miyaoka, M., Sato, K., 1shii, S.: A clinical study of the relationship of timing to outcome of surgery for ruptured cerebral aneurysms. A retrospective analysis of 1622 cases. J. Neurosurg. 1993; 79: 373-378. 19. Newell, D.W., Eskridge, J., Mayberg, M., Grady, M.S., Lewis, D., Winn, H.R.: Endovascular treatment of intracranial aneurysms and cerebral vasospasm. Clin. Neurosurg. 1992; 39: 348-361. 20. Nichols, D.A.: Endovascular treatment of the acutely ruptured intracranial aneurysm. J. Neurosurg. 1993; 79: 1-2. 21. Numaguchi, Y, Pevsner, P.B., Rigamonti, D., et al.: Platinum coil treatment of complex aneurysms of the vertebrobasilar circulation. Neuroradiology 1992; 34: 252-255. 22. Pool, J.L.: Timing and techniques in the intracrania1 surgery of ruptured aneurysms of the anterior communicating artery. J. Neurosurg. 1962; 19: 378-388. 23. Samson, D.S., Hodosh, R.M., Reid, W.R., et al.: Risk of intracranial aneurysm surgery in the good grade patient: early versus late operation. Neurosurgery 1979; 5: 422-426. 24. Sano, K., Saito, 1.: Timing and indication of surgery for ruptured intracranial aneurysms with regard to cerebral vasospasm. Acta Neurochir. 1978; 41: 49-60. 25. Serbinenko, F.A.: Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vassels. J. Neurosurg. 1974; 41: 125145. 26. Shcheglov, V.1.: Endovascular detachable balloon catheter treatment of cerebral saccular aneurysms. AJ.N.R. 1990; 11: 224-225. 27. Trasi, S., Vincent, L.M., Zingesser, L.B.: Development of the aneurysm fram infundibulum of the posterior communicating artery with documentation of prior hemorrhage. AJ.N.R 1981; 2: 368-370. 28. Yoshimoto, T., Uchida, K., Kaneko, U., et al.: An analysis of follow-up results of 1000 intracranial saccular aneurysms with definitive surgical treatment. J. Neurosurg. 1979; 50: 152-157.
Clave} Escribano, M.: Qué hacer cuando el tratamiento endovascular de los aneurismas intracraneales fracasa. ¿Cuándo realizar el tratamiento quirúrgico? Neurocirugía 1995; 6: 305-310.