Quoi de neuf en allergologie pédiatrique en 2005 ? Partie 2. Allergie respiratoire : épidémiologie (une revue de la littérature internationale d'octobre 2004 à octobre 2005)

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Quoi de neuf

Quoi de neuf en allergologie pédiatrique en 2005 ? Partie 2. Allergie respiratoire : épidémiologie (une revue de la littérature internationale d’octobre 2004 à octobre 2005) What’s new in pediatric allergology in 2005? Part 2. Respiratory allergy: epidemiology (a review of the international literature from October 2004 to October 2005) C. Ponvert Service de pneumologie et allergologie pédiatrique, université René-Descartes Paris-V, hôpital Necker–Enfants-Malades, 149–161, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France Reçu le 13 février 2006 ; accepté le 16 février 2006 Disponible sur internet le 03 avril 2006

Résumé Le risque d’asthme est bien influencé par des facteurs génétiques, les antécédents parentaux d’asthme et d’atopie, les conditions de la grossesse et de l’accouchement, le tabagisme maternel et la consommation de paracétamol par la mère pendant la grossesse, les antécédents personnels d’atopie et d’infections respiratoires, par le VRS notamment, et les expositions, y compris in utero, à certains polluants domestiques. Si la vie à la ferme pendant le début de la vie est associée à une diminution du risque asthmatique, cet effet « protecteur » n’est pas retrouvé chez les enfants de fermiers élevant des porcs. L’influence du niveau d’exposition sur le risque asthmatique varie avec les allergènes. Le risque d’asthme augmenterait avec l’exposition aux allergènes de chat, pour les expositions faibles, mais tendrait à diminuer, au moins chez certains enfants, pour les fortes expositions. La rhinite allergique, sous-diagnostiquée et sous-traitée chez les enfants asthmatiques, représenterait non seulement un facteur de risque, mais aussi un facteur de gravité de l’asthme. Les risques de persistance ou de récidive de l’asthme sont influencés par la précocité, la gravité et la persistance du wheezing de l’enfant. De nombreux jeunes adultes considérés comme guéris conservent des anomalies fonctionnelles respiratoires qui peuvent faire craindre une récidive ultérieure. Enfin, si, globalement, la prévalence de l’asthme tend à se stabiliser, voire à diminuer, dans la majorité des pays occidentaux, ce phénomène n’affecterait que les grands enfants et les adolescents, peut-être parce qu’ils ont été mieux pris en charge, et plus précocement, depuis une dizaine d’années. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Risk factors for asthma are genetic factors, parental history of atopy and asthma, conditions of pregnancy and delivery, maternal smoking and frequent use of paracetamol during pregnancy, personal history of atopy and infectious diseases of the respiratory tract, and in utero exposure to high levels of domestic pollutants. Farm children are less prone to develop asthma, except for children exposed to pigs during the first years of life. The impact of allergen exposure on asthma risk depends on allergens. As far as cat allergens are in concern, the risk of asthma is increased in children exposed to low to moderate levels, but decreased in heavily exposed children. However, this effect is highly variable from one child to another one. Allergic rhinitis is underdiagnosed and undertreated in asthmatic children, and increases the risk and the severity of asthma. Risks of asthma persistence and relapse are influenced by the timing, severity and persistence of early wheezing. A large number of young adults are in clinical remission but have persistent abnormalities of their respiratory functions, suggesting that these patients are at risk of subsequent relapse.

Adresse e-mail : [email protected] (C. Ponvert). 0335-7457E/$ - see front matter © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.allerg.2006.02.011

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Finally, several studies suggest the end of the asthma "epidemics" in most European countries. However, other studies show that, although declining in adolescents, the incidence of asthma is still increasing in young children. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Allergie respiratoire ; Asthme ; Enfant ; Épidémiologie ; Rhinite Keywords: Asthma; Child; Epidemiology; Respiratory allergy; Rhinitis

1. Facteurs de risque Les facteurs génétiques jouent un rôle important dans le risque de développer un asthme. Dans une étude ayant porté sur 115 enfants asthmatiques, 55 enfants hospitalisés pour des sifflements respiratoires liés à une infection virale et 156 enfants témoins bien portants, Bilolikar et al. [1] montrent une association entre certains haplotypes pour les gènes du tumor necrosis factor et de la lymphotoxine (TNF-α-308G, LTα+252A/TNF-α-308A, LT-α+252A) et le risque de wheezing ou d’asthme. De même, dans l’étude de Sackesen et al. [2], ayant porté sur plus de 600 enfants asthmatiques turcs, certains génotypes portant sur la molécule CD14 et le Toll-Like recepteur-4 (TLR-4), impliqués dans la reconnaissance des endotoxines, sont associés à des taux particulièrement élevés d’IgE sériques totales et d’autres à divers stades de gravité de l’asthme. Diverses études ont suggéré que les conditions de l’accouchement, de la naissance et périnatales pouvaient avoir un impact important sur les risques atopique et asthmatique des enfants. Dans une étude rétrospective, fondée sur les interrogatoires de 173 000 adolescents et jeunes adultes écossais nés à terme, Smith et al. [3] ont cherché à déterminer l’influence des naissances par césarienne et des problèmes respiratoires à la naissance sur les risques ultérieurs de wheezing et d’asthme. Le risque d’asthme, diagnostiqué lors d’une hospitalisation, a été significativement augmenté chez les sujets qui avaient présenté une tachypnée transitoire ou un syndrome de détresse respiratoire à la naissance (× 1,4 à 2,2, p < 0,001), sans qu’il existe de différence entre les sujets nés par voie vaginale ou par césarienne. Par ailleurs, en l’absence de problèmes respiratoires à la naissance, les naissances par césarienne n’ont été associées qu’à une très légère augmentation du risque d’asthme (× 1 à 1,2). Les auteurs suggèrent donc que les naissances par césarienne n’augmentent que très légèrement le risque d’asthme de l’enfant et l’adolescent, et que, pour l’essentiel, cette augmentation résulte des problèmes respiratoires périnatals, si fréquemment associés à ce mode d’accouchement. Dans une étude de plus de 1200 enfants chiliens, suivis de la naissance jusqu’à l’âge de neuf à dix ans, fondée sur les interrogatoires des parents, l’examen des carnets de santé, les résultats des prick-tests aux allergènes courants et des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) avec recherche d’hyperréactivité (HRB) à la métacholine, Rona et al. [4] montrent qu’une faible taille de naissance, associée à un rattrapage rapide pendant la première année de vie, représente un facteur de risque de wheezing (× 1,0–1,11) et d’asthme (× 1,68) ulté-

rieurs. En revanche, dans l’étude de Mai et al. [5], ayant porté sur 74 nouveau-nés de tout petit poids de naissance (≤ 1500 g) suivis jusqu’à l’adolescence, un rattrapage rapide après la naissance, non associé à une surcharge pondérale, a été associé à une diminution des risques d’HRB non spécifique (p < 0,01) et d’asthme (0,49, p = 0,06). L’influence du tabagisme maternel pendant la grossesse sur les risques d’atopie et d’asthme, est discutée. Dans une étude ayant porté sur près de 500 enfants âgés de cinq ans, fondée sur les réponses des parents à un questionnaire, Jurado et al. [6] concluent qu’un tabagisme maternel pendant la grossesse est associé à une augmentation du risque de wheezing lors des infections respiratoires de l’enfant (× 2). Le tabagisme maternel après la naissance est associé, quant à lui, à une augmentation du risque de toux grasse (× 2,8), tandis qu’une exposition postnatale à un tabagisme paternel est associée à une augmentation légère, à la limite de la significativité, des risques de wheezing et de toux sèche. Dans une autre étude de 338 enfants asthmatiques et 570 enfants témoins non asthmatiques, Li et al. [7] confirment qu’un tabagisme maternel pendant la grossesse est associé à une augmentation significative des risques d’asthme à l’âge de 15 ans (× 1,5) et d’asthme persistant (× 1,5), sans toutefois que puisse être mise en évidence une relation entre l’importance du tabagisme maternel et l’importance du risque. De façon tout à fait inattendue, les auteurs montrent aussi qu’un tabagisme de la grand-mère, pendant sa propre grossesse, est associé à une augmentation du risque d’asthme chez les petitsenfants (× 2,1), en l’absence même de tabagisme maternel. Les mécanismes susceptibles d’être en cause restent tout à fait inconnus, mais les auteurs suggèrent une possible altération des ovocytes des futures mères par une exposition in utero au tabagisme passif. Plusieurs études récentes ont suggéré qu’une consommation de paracétamol pendant le dernier trimestre de la grossesse augmenterait le risque de wheezing chez le nourrisson. Shaheen et al. [8] ont effectué une étude prospective sur plus de 5000 couples mères–enfants suivis du sixième mois de la grossesse jusqu’à l’âge de sept ans. Un usage maternel fréquent du paracétamol pendant les trois derniers mois de la grossesse a été associé à une augmentation significative, chez l’enfant de six à sept ans, des risques de wheezing (1,20 à 1,86 selon la quantité de paracétamol consommée par la mère, p tendance = 0,01), d’asthme (1,22 à 1,62, p tendance = 0,0037), et d’élévation du taux des IgE sériques totales (1,14 à 1,52, p tendance = 0,0034). En revanche, aucune association n’a été mise en évidence entre la consommation d’aspirine par la mère pendant la grossesse et les risques de wheezing, asthme et augmentation du taux des IgE totales chez l’enfant.

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Sur la base des notions selon lesquelles le degré d’exposition aux allergènes détermine le risque de sensibilisation, mais n’expose pas systématiquement à une fréquence accrue des maladies allergiques, et selon lesquelles la vie en présence d’animaux domestiques pourrait diminuer le risque atopique, Cullinan et al. [9] ont suivi pendant plusieurs années plus de 600 nouveau-nés non sélectionnés, par des interrogatoires des parents, des prick-tests aux aéroallergènes courants, et des dosages de Der p 1 et Fel d 1 dans la poussière de maison. À l’âge de 5,5 ans, 10 % des enfants ont été sensibilisés à un ou plusieurs allergènes, et 7 % des enfants étaient atteints d’asthme allergique. Les risques de sensibilisation et d’asthme ont augmenté avec le niveau d’exposition aux allergènes, pour les concentrations faibles (≤ 0,8–2,2 μg/m3 pour Der p 1, et ≤ 1,1–3,5 μg/m3 pour Fel d 1), et ont diminué avec l’augmentation du niveau d’exposition, pour les expositions plus importantes. Ces phénomènes ont été particulièrement marqués chez les enfants nés de pères atopiques et chez les premiers-nés. Ces résultats appelent plusieurs remarques : tout d’abord, ils confirment l’influence du rang de naissance sur le risque atopique des enfants. Ensuite, ils remettent en cause la notion selon laquelle le risque atopique du jeune enfant est essentiellement influencé par les antécédents atopiques maternels. Enfin et surtout, ils suggèrent qu’une réduction des taux des allergènes domestiques, incluant les allergènes d’origine animale, est susceptible non pas de diminuer les risques de sensibilisation et d’allergie respiratoire, mais, au contraire, d’augmenter ces risques. Dans une autre étude, Al Mousawi et al. [10] ont effectué une étude épidémiologique chez des enfants koweïtiens atteints d’asthme, mais vivant dans un environnement pauvre en allergènes et en animaux domestiques. Chez ces enfants (n = 160), par comparaison aux résultats observés chez des enfants témoins (n = 303), le risque de sensibilisation aux allergènes de chat et de chien a été positivement et significativement associé à l’existence d’un terrain atopique maternel (× 1,77, p = 0,01) et à la vie, en particulier pendant la première année de vie, au contact de chats (× 3,53, p = 0,01) ou de chiens (× 6,05, p = 0,02). Le risque d’asthme a été positivement et significativement associé à des antécédents familiaux d’asthme, à un allaitement au sein de courte durée (≤ 2 mois), à des antécédents personnels de coqueluche, à la présence de chats au domicile au moment de l’étude, et à une sensibilisation à des allergènes divers (Alternaria notamment, mais aussi Cladosporium, pollens, acariens et chat). Ces résultats suggèrent donc qu’il existe une relation de cause à effet entre exposition aux allergènes, risque de sensibilisation, et risque d’asthme. Ils suggèrent aussi, contrairement à ce qui avait été rapporté, qu’une exposition précoce ou durable aux allergènes de chat ne diminue pas le risque d’asthme. Dans une étude prospective multicentrique ayant porté sur 750 enfants allemands suivis de la naissance jusqu’à l’âge de dix ans, fondée sur un interrogatoire des parents, des dosages réguliers des IgG et IgE sériques spécifiques de chat, et des dosages réguliers des taux de Fel d 1 et d’endotoxines dans la poussière de maison et la literie des enfants, Lau et al. [11] montrent qu’une sensibilisation allergique (IgE-dépendante) aux allergènes de chat est positivement et significativement associée à une augmentation des risques de

wheezing ou d’asthme et d’HRB, alors que les risques d’asthme et d’HRB sont significativement diminués chez les enfants ayant une sensibilisation IgG-dépendante. Aucune relation n’a été mise en évidence entre les taux de Fel d 1 et d’endotoxines dans l’habitat. Enfin, une très importante exposition aux allergènes de chat, notamment pendant les deux premières années de vie, s’est accompagnée d’une diminution significative du risque de sensibilisation allergique et d’une augmentation du risque de sensibilisation IgG-dépendante. Toutefois, il ne s’agit là que d’une relation statistique car, chez certains enfants, les expositions précoces à des taux élevés de Fel d 1 ont été associées à une très importante sensibilisation allergique au chat et à un risque élevé de wheezing ou d’asthme. Dans une étude néozélandaise fondée sur les réponses des parents à un questionnaire, sur des dosages de Der p 1, Fel d 1 et des endotoxines dans la poussière de maison, et sur les dosages des IgE, IgG et IgG4 spécifiques d’acariens et de chat chez 112 enfants siffleurs âgés de 10–11 ans, et chez 112 enfants témoins bien portants, Erwin et al. [12] mettent en évidence une relation positive et significative entre la présence et le taux des IgE spécifiques d’acariens et de chat et le risque de wheezing ou d’asthme (× 5,2 et 6,5 respectivement). La présence d’un chat au domicile depuis la naissance a été associée à une diminution du risque de sensibilisation au chat (p < 0,04), malgré une augmentation du taux de Fel d 1 dans la poussière de maison (40,8 contre 3,3 μg/g), et n’a été associée à aucune modification significative des taux de Der p 1 et d’endotoxines. Il est vrai que, dans la majorité des habitations, les taux de Der p 1 ont été très élevés (m = 21,4–24,8 μg/g de poussière), probablement en raison du climat particulièrement humide. Si ces résultats semblent confirmer la notion selon laquelle une importante exposition aux allergènes de chat pourrait réduire le risque de sensibilisation et, peut-être, d’allergie à cet animal, il n’en reste pas moins qu’ils indiquent qu’une telle exposition majore les risques de wheezing et d’asthme pédiatriques. D’ailleurs, dans une étude ayant porté sur près de 600 enfants asthmatiques hollandais et allemands et sur un nombre équivalent d’enfants témoins, appariés pour l’âge et le sexe, Mommers et al. [13] concluent également que les expositions aux animaux domestiques pendant les premières années de la vie représentent un important facteur de risque d’asthme à l’âge de sept à huit ans (× 2,18). Les autres facteurs de risque ont été les expositions in utero et néonatales à un tabagisme passif (× 2,28 et 2,73 respectivement) et les expositions pendant les premières années de vie aux émanations d’un chauffe-eau à gaz non ou mal ventilé (× 3,01) et à un degré élevé d’humidité (× 2,98). Enfin, dans une étude ayant porté sur près de 7000 sujets allemands, dont près de 50 % d’enfants, Behrens et al. [14] montrent que les expositions aux animaux domestiques, et notamment aux oiseaux, à n’importe quelle période de la vie, est associée à une augmentation du risque asthmatique. Les autres facteurs de risque ont été une exposition à la cuisine au gaz, au chauffage au fuel et au charbon, aux moisissures domestiques et à un tabagisme passif. En revanche, dans la population générale, la présence de moquettes ou de tapis au domicile a été associée à une diminution du risque relatif d’asthme. Toutefois, cet effet « protecteur » n’a pas été retrouvé chez les atopiques.

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Diverses études publiées ces dernières années ont suggéré une relation entre exposition aux allergènes de souris et risques allergique et asthmatique de l’enfant. Matsui et al. [15] ont dosé l’allergène majeur de souris (Mus m 1) au domicile de 100 écoliers asthmatiques vivant en milieu urbain. Des taux plus ou moins élevés de Mus m 1 ont été détectés dans l’air et la poussière de 84 et 100 % des chambres des enfants, sans que puisse être mise en évidence une corrélation entre les concentrations aériennes et dans la poussière de maison. Les facteurs de risque ont été l’existence de fissures ou de trous dans les murs de la chambre, la présence d’aliments ou de restes alimentaires dans la cuisine des habitations, et une infestation visible par des souris. Enfin, dans de nombreux logements, les taux aériens de Mus m 1 ont été identiques à ceux qui sont détectés dans les animaleries et les laboratoires animaliers. Ces résultats montrent donc que, dans de nombreux logements urbains, les taux d’allergènes de souris sont très élevés, et renforçent la notion selon laquelle ces allergènes pourraient jouer un rôle important dans l’asthme pédiatrique. Enfin, dans la mesure où les immunoglobulines A secrétoires (sIgA) exercent d’importants effets protecteurs au niveau des muqueuses, à la fois par leurs propriétés anti-infectieuses et par leur capacité à neutraliser les allergènes, Papadopoulou et al. [16] ont cherché à déterminer si les déficits en sIgA (n = 20, âge moyen = 12,6 ans) augmentaient les risques d’atopie (déterminée par la positivité d’un ou plusieurs prick-tests aux aéroallergènes courants), d’HRB non spécifique (déterminée par la réponse au test de provocation bronchique au sérum hypertonique) et d’asthme (déterminé sur la base des réponses des parents à un interrogatoire détaillé), par comparaison aux résultats observés chez des enfants atopiques (n = 70) et non atopiques (n = 102) sans déficit en sIgA. Les risques d’HRB et d’asthme ont été significativement augmentés chez les enfants atteints de déficit en sIgA (p = 0,005 et 0,001 respectivement), et ont été positivement et significativement corrélés avec une sensibilisation aux acariens (p = 0,03), mais pas avec l’existence d’un terrain atopique, d’une façon plus générale. Les résultats de diverses études épidémiologiques montrent que la prévalence des maladies allergiques, et notamment de la rhinite et de l’asthme, est plus faible chez les enfants ayant vécu depuis leur plus jeune âge en milieu rural que chez les enfants citadins, la prévalence la plus faible étant observée chez les enfants de fermiers. Dans une étude ayant porté sur plus de 4000 écoliers vivant à la campagne, Adler et al. [17] confirment que la prévalence du wheezing et/ou de l’asthme diagnostiqués par un médecin est significativement plus faible chez les enfants élevés dans des fermes que chez les autres enfants (28 contre 34 %, p < 0,03, et 22 contre 26 %, p < 0,002, respectivement). Cet effet « protecteur » de la vie à la ferme a été plus marqué chez les enfants de plus de dix ans et chez les enfants ayant vécu à la ferme avant l’âge de cinq ans (p < 0,05). Parmi les divers facteurs susceptibles d’être en cause, les auteurs discutent le fait que les enfants de fermiers appartiennent plus souvent à des familles nombreuses (p < 0,015), sont plus souvent allaités au sein (p < 0,002), vivent plus souvent en compagnie d’animaux domestiques

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(p < 0,001), et vont moins souvent à la crèche (p < 0,001) que les autres enfants. Toutefois, dans une autre étude ayant porté sur 224 enfants vivant dans des fermes, 155 enfants vivant en milieu rural, mais pas dans des fermes, et 265 enfants citadins, tous suivis depuis la naissance, Merchant et al. [18] montrent que si, chez les enfants vivant dans des fermes depuis la naissance, la prévalence de l’atopie (diagnostiquée sur la positivité d’un ou plusieurs prick-tests et/ou d’un ou plusieurs dosages d’IgE sériques spécifiques) et de la plupart des maladies allergiques est plus faible que chez les autres enfants, la prévalence de l’asthme est globalement identique à celle détectée chez les enfants citadins ou vivant à la campagne, mais pas dans des fermes (environ 12 %). De plus, la prévalence de l’asthme a été particulièrement élevée chez les enfants de fermiers élevant des porcs, alors qu’elle a été beaucoup plus faible chez les autres enfants des fermes. Ces résultats tendent donc à confirmer les « effets protecteurs » de la vie à la ferme sur les risques d’atopie et d’asthme, mais ils confirment aussi certaines études récentes qui avaient suggéré qu’une exposition aux porcs d’élevage représenterait un important facteur de risque d’asthme. Selon la théorie hygiéniste, une exposition précoce aux substances d’origine microbienne, censée orienter les réponses immunitaires vers des réponses du type Th1-prédominant, et liée à la vie en compagnie de bétail, volaille et animaux domestiques, est l’un des mécanismes invoqués par certains auteurs pour expliquer l’effet « protecteur » de la vie à la ferme. Anderson et al. [19] ont étudié les marqueurs d’activation et les cytokines produites par les cellules mononucléées du sang de cordon de nouveau-nés scandinaves, après activation de ces cellules par un extrait allergénique de bouleau, en présence ou en l’absence de lipopolysaccharide (LPS). Après activation par l’allergène seul, les cellules ont produit d’importantes quantités d’interleukine (IL-13), et des quantités modestes, mais significatives, d’IL-5 et d’interferon-gamma (IFN-γ). L’activation par le pollen de bouleau associé au LPS a été associée à une diminution importante et significative de la production d’IL-13, et à une très importante production d’IL-10, une cytokine immunomodératrice, par les cellules dendritiques. Ces résultats confirment donc que, au moins in vitro, les expositions précoces aux endotoxines tendent à inhiber les réponses du type Th2 aux allergènes, et que cette inhibition résulte, au moins en partie, de la production de cytokines immunorégulatrices, comme l’IL-10, par les cellules auxiliaires de l’immunité. Toujours selon la théorie hygiéniste, les infections précoces (virales notamment) de l’enfant pourraient diminuer le risque atopique, et les mesures anti-infectieuses (antibiothérapie, vaccinations) pourraient s’opposer à cet effet « protecteur ». Dans une étude cas–témoins, ayant inclus 280 nourrissons hospitalisés pour infection grave par le virus respiratoire syncytial (VRS) et sur 560 enfants témoins, appariés pour l’âge et pour le sexe, Boyce et al. [20] montrent qu’une vaccination anticoquelucheuse récente (≤ 21 jours) ou plus ancienne (> 21 jours) ne représente pas un facteur de risque d’infection par le VRS, ni un facteur de risque de gravité de ces infections (RR = 0,7–1,3).

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Les expositions aux substances d’origine microbienne peuvent aussi être liées à la flore saprophyte intestinale, bien connue pour influencer les réponses immunitaires. D’ailleurs, diverses études ont suggéré l’existence de relations étroites entre la composition de la flore intestinale, à la naissance et pendant les premières semaines ou premiers mois de la vie, et le risque atopique des enfants. Dans une étude cas–témoins ayant porté sur 66 enfants âgés en moyenne de 4,4 ans, Murray et al. [21] montrent, par PCR (polymerase-chain reaction), qu’il n’existe pas de différences significatives de la composition de la flore intestinale en bifidobactéries et lactobacilles entre les enfants siffleurs ayant des prick-tests positifs à un ou plusieurs aéroallergènes courants et les enfants non siffleurs ayant des tests cutanés négatifs. En revanche, le pourcentage de bifidobactéries a été significativement plus faible chez les enfants atteints de DA que chez les autres enfants (1,6 contre 4 %, p = 0,05). De très nombreux autres facteurs de risque d’asthme ont été rapportés, parmi lesquels les antécédents familiaux d’asthme, une exposition précoce à un tabagisme passif, des antécédents personnels d’infections respiratoires (virales notamment, et à VRS tout particulièrement) et d’atopie, etc. Dans une étude ayant porté sur plus de 2500 enfants américains suivis dans un service de pédiatrie générale, Saha et al. [22] montrent que la prévalence de l’asthme pédiatrique se situe aux alentours de 20 %. Les principaux facteurs de risque ont été le sexe masculin, la race noire, le surpoids ou l’obésité, et un niveau socioéconomique défavorisé. Tout en sachant que certains de ces facteurs de risque sont reliés entre eux, ces résultats confirment des notions déjà connues, et incitent à développer un dépistage renforcé dans les groupes de population à risque. Dans une étude fondée sur les interrogatoires des pédiatres et des médecins généralistes, et sur les données informatisées des services de sécurité sociale, et ayant porté sur 170 960 enfants non sélectionnés suivis de la naissance jusqu’à l’âge de six ans, Dik et al. [23] montrent que la prévalence cumulée de l’asthme est de 14,1 %. Le risque d’asthme a été plus ou moins significativement augmenté chez les garçons, chez les enfants ayant des antécédents familiaux d’atopie, chez les enfants citadins, et chez les enfants nés pendant le printemps ou l’été. Les autres facteurs de risque ont été un âge maternel avancé, des complications de la grossesse et/ou de l’accouchement, et des antécédents personnels d’infections respiratoires, hautes ou basses. Enfin, le risque d’asthme a significativement diminué avec le rang de naissance. En ce qui concerne les relations entre infections par le VRS et risque asthmatique, Henderson et al. [24] ont suivi, de la naissance jusqu’à l’âge de huit ans, plus de 1500 enfants non sélectionnés, sur la base des informations fournies par l’interrogatoire des parents, l’examen des carnets de santé, et les résultats des prick-tests aux trophallergènes et aéroallergènes courants, effectués à l’âge de sept ans. Les résultats de cette étude montrent que 1 % des enfants ont été hospitalisés pour bronchiolite grave à VRS avant l’âge de 12 mois. Chez ces enfants, par rapport aux enfants ayant présenté des bronchiolites ne nécessitant pas d’hospitalisation et aux enfants n’ayant

pas présenté de bronchiolite, les risques de wheezing persistant et d’asthme ont été particulièrement élevés, aux âges de trois à quatre ans (28,1 contre 13,1 %) et de six à sept ans (22,6 contre 9,6 %, et 38,4 contre 20,1 %). En revanche, le risque d’atopie, déterminé sur la positivité d’un ou de plusieurs prick-tests, à l’âge de sept ans, a été plus faible chez les enfants qui avaient été hospitalisés pour bronchiolite à VRS pendant leur première année de vie que chez les autres enfants (14,6 contre 20,7 %, OR = 0,7). Ces résultats suggèrent donc que les bronchiolites aiguës graves à VRS avant l’âge d’un an représentent un facteur de risque de wheezing persistant et d’asthme, mais pas d’atopie. D’autres études ont aussi suggéré l’existence de relations entre les infections par Chlamydia pneumoniae (C. pneumoniae) et les maladies allergiques, dont l’asthme. Dans une étude ayant porté sur 207 écoliers italiens non sélectionnés, Ronchetti et al. [25] montrent que 10 % des enfants présentent des stigmates biologiques (sérologie et/ou présence d’ARN dans les secrétions nasales) d’infection par C. pneumoniae, sans aucune relation avec le statut atopique et/ou asthmatique des enfants. Dans une autre étude ayant porté sur plus de 1200 jeunes enfants allemands, Schmidt et al. [26] « enfoncent le clou » en montrant que les risques relatifs d’asthme et de rhinite allergique sont significativement plus faibles, tant en termes de prévalence qu’en termes d’incidence, chez les enfants infectés par C. pneumoniae. Dans une étude prospective, ayant porté sur près de 1500 nouveau-nés suivis régulièrement jusqu’à l’âge de dix ans, Arshad et al. [27] montrent que, à l’âge de dix ans, les principaux facteurs de risque d’asthme sont les antécédents familiaux d’asthme (RR = 2,26–2,30), les antécédents personnels d’atopie (RR = 7,22) et d’infections respiratoires pendant les deux premières années de vie (RR = 2,67–4,11), le sexe masculin (RR = 1,72), et une exposition précoce à un tabagisme passif (RR = 1,99). Le risque d’HRB non spécifique a, quant à lui, été associé à des antécédents personnels d’atopie (RR = 5,38) et à un niveau socioéconomique élevé (RR = 2,03). Ces résultats confirment donc des notions déjà connues, et indiquent que les facteurs de risque d’asthme et d’HRB ne sont pas exactement les mêmes. D’ailleurs, dans une étude ayant porté sur près de 3000 enfants danois non sélectionnés âgés de cinq ans, Hermann et al. [28] montrent que les principaux facteurs de risque de wheezing récidivant sont le sexe masculin, un âge gestationnel inadapté (prématurité ou, au contraire, postmaturité), des antécédents parentaux d’asthme et/ou d’atopie, des antécédents personnels d’infections bronchiques, une exposition à un tabagisme passif, et un milieu socioéconomique faible. Les seuls facteurs de risque de toux chronique ont été une exposition à un tabagisme passif et des antécédents personnels d’infections bronchiques. Guilbert et al. [29] ont effectué une numération formule sanguine (NFS), un dosage des IgE sériques totales et des pricktests aux allergènes courants chez 285 jeunes enfants siffleurs à risque élevé de développer un asthme, sur la base de leurs antécédents personnels (dermatite atopique) et/ou familiaux (asthme parental). Les deux tiers des enfants ont présenté une sensibilisation à un ou plusieurs trophallergènes et/ou aéro-

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allergènes, le risque étant significativement plus élevé chez les garçons que chez les filles (p = 0,03), et notamment chez les garçons considérés comme atopiques sur la base d’une éosinophilie sanguine (p = 0,03) et/ou d’un taux élevé d’IgE sériques totales (p = 0,0004). Ces résultats, qui montrent l’existence d’un taux élevé d’atopie chez les enfants siffleurs à risque asthmatique élevé, confirment la relation entre atopie et risque asthmatique, et suggèrent qu’une prévention précoce par des corticoïdes inhalés pourrait diminuer le risque de développement ultérieur d’un asthme chez ces enfants à risque. Diverses études ont montré que de nombreux patients atteints de rhinite allergique présentaient une HRB non spécifique, et ont suggéré que, chez les enfants atteints de rhinite isolée, cette HRB pourrait représenter un signe précoce, annonciateur du développement secondaire d’un asthme. Dans une étude ayant porté sur 28 enfants atteints de rhinite pollinique isolée, et suivis pendant deux ans par des interrogatoires des parents, des EFR avec recherche d’HRB non spécifique, et des dosages sériques et urinaires de divers médiateurs de l’inflammation bronchique allergique (protéine cationique des éosinophiles, protéine X des éosinophiles et myéloperoxydase), Ferdousi et al. [30] montrent que, à l’inclusion, la majorité des enfants présente une HRB non spécifique, et que 50 % des enfants atteints de rhinite isolée associée à une HRB développent un asthme bénin à modéré dans le courant des deux années suivant le bilan initial. Ces résultats confirment donc la notion selon laquelle la rhinite allergique est fréquemment associée à une HRB, cette HRB représentant un important facteur de risque d’évolution de la rhinite vers un asthme. Par ailleurs, dans une étude ayant porté sur près de 400 enfants asthmatiques suivis dans une consultation de pneumoallergologie pédiatrique, Kocabas et al. [31] montrent que, bien que seuls 5,4 % des parents et des enfants se considèrent comme atteints de rhinite, 23,8 à 68,8 % des enfants sont, de toute évidence, atteints de rhinite, sur la base des besoins en médicaments spécifiques de cette affection, des réponses des parents à un questionnaire, et du diagnostic porté par les médecins. Enfin, 41,2 % des enfants ont indiqué que les symptômes de rhinite représentaient une gêne dans leur vie quotidienne, et 58,8 % ont remarqué une relation entre leur rhinite et leurs exacerbations d’asthme. Ces résultats confirment donc l’existence de relations étroites entre rhinite et asthme, et indiquent un important sous-diagnostic et sous-traitement de la rhinite chez les enfants asthmatiques. Si la majorité des enfants asthmatiques présente un asthme allergique, certains enfants présentent un asthme non allergique (dit « intrinsèque »), sans sensibilisation décelable. Il est possible que les facteurs de risque de ces deux formes d’asthme ne soient pas strictement identiques, comme en témoignent les résultats de l’étude de Garcia-Marcos et al. [32], ayant porté sur 2720 écoliers espagnols âgés de 9 à 12 ans, et montrant que, chez ces enfants, la prévalence du wheezing ou de l’asthme est de 13,1 %, avec une prévalence de 22,1 % chez les enfants atopiques (prick-tests positifs à un ou plusieurs allergènes courants) contre 7,8 % seulement chez les enfants non atopiques. Les principaux facteurs de risque d’asthme atopique ont été des antécédents parentaux d’asthme et le sexe masculin, et les prin-

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cipaux facteurs de risque d’asthme non atopique ont été un tabagisme maternel pendant les 12 premiers mois de la vie et une exposition à des moisissures domestiques. Aucune différence significative n’a été mise en évidence entre les deux groupes en ce qui concerne le degré d’exposition aux acariens, les habitudes alimentaires et les modes de chauffage et de cuisine. Dans une autre étude ayant porté sur 5000 enfants américains non sélectionnés âgés de 6 à 16 ans, et fondée sur les réponses des parents à un questionnaire, sur les résultats des prick-tests aux aéroallergènes courants, et sur les résultats des EFR, Kelley et al. [33] montrent que 4,8 % des enfants sont atteints d’asthme allergique, 1,9 % d’asthme non allergique, et 3,4 % d’asthme « guéri ». Le principal facteur de risque d’asthme allergique a été un faible niveau socioéconomique, malgré un niveau d’éducation parental élevé. Pour l’asthme non allergique, il s’est agi d’un indice de masse corporelle élevé et d’un niveau d’éducation parental élevé. Pour l’asthme « guéri », il s’est paradoxalement agi d’un tabagisme maternel pendant la grossesse. En termes de gravité, aucune différence n’a été objectivée entre les enfants atteints d’asthme allergique et ceux qui étaient atteints d’asthme non allergique. Enfin, une diminution des fonctions respiratoires, identique à celle des enfants atteints d’asthme allergique ou non allergique, a été mise en évidence chez les enfants considérés comme guéris. Ces résultats confirment donc la notion selon laquelle les facteurs d’asthme allergique et non allergique ne sont pas identiques. Ils suggèrent aussi que la « guérison » clinique de l’asthme n’est pas sous-tendue par une guérison physiologique, posant ainsi le problème du risque de récidive à l’âge adulte et du maintien d’un traitement de fond malgré la disparition des crises d’asthme. Diverses études ont suggéré que les expositions précoces, y compris in utero, aux polluants domestiques pourrait exacerber les réponses immunitaires foetales et néonatales du type Th2 et, ainsi, majorer le risque atopique de l’enfant. Dans une étude cas–témoins, ayant porté sur 198 enfants atteints d’asthme allergique persistant et 202 enfants témoins bien portants, Bornehag et al. [34] montrent qu’il existe une relation positive et significative entre le niveau d’exposition aux phtallates (déterminé par un dosage dans la poussière de maison) et les risques d’asthme (p = 0,022), de rhinite (p = 0,001) et de dermatite atopique (DA, p = 0,001). Bien que cette étude ne soit pas prospective, et n’ait comporté qu’un seul dosage des phtallates dans l’habitat des enfants, ses résultats suggèrent que l’augmentation de la prévalence des maladies allergiques, parmi lesquelles l’asthme et la rhinite, résulterait au moins en partie de l’augmentation de l’exposition aux phtallates, présents dans de nombreux objets et produits domestiques, depuis les années 1950. Dans une autre étude, prospective cette fois, ayant porté sur plus de 8000 femmes enceintes dont les enfants ont été suivis jusqu’à l’âge de quatre ans, Sheriff et al. [35] mettent en évidence une corrélation positive et significative entre le degré d’utilisation des produits à usage domestique pendant la grossesse (désinfectants, nettoyants à sec et liquides, insecticides, peintures et vernis, etc.) et le risque de wheezing persistant de l’enfant. En revanche, aucune corrélation n’a été objectivée entre l’utilisation de ces produits et les risques de wheezing tran-

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sitoire et de wheezing d’apparition tardive. Les auteurs se proposent de poursuivre cette étude dans le but de déterminer l’influence possible de cette pollution domestique sur les risques d’atopie et d’asthme chez l’enfant plus âgé. Miller et al. [36] ont suivi prospectivement 303 femmes enceintes puis leurs enfants, jusqu’à l’âge de deux ans, sur la base de questionnaires, de mesures régulières des concentrations d’hydrocarbures aromatiques polycycliques auxquelles étaient exposées les femmes enceintes, et des taux de cotinine chez ces mêmes femmes. Aux âges de 12 et 24 mois, les risques de toux spasmodique, de wheezing et d’asthme ont été significativement augmentés chez les enfants dont les mères avaient été exposées à des concentrations élevées d’hydrocarbures aromatiques polycycliques pendant les trois derniers mois de grossesse et chez les enfants exposés à un tabagisme passif postnatal d’origine maternelle (× 1,29 à 1,64, p < 0,05). Enfin, sur la base des réponses des parents à un questionnaire et sur la base des mesures des concentrations des divers polluants atmosphériques pendant les six dernières années, Hwang et al. [37] ont étudié les possibles effets de la pollution atmosphérique sur le risque d’asthme chez plus de 32 000 enfants taiwanais âgés de 6 à 15 ans. Après ajustement en fonction des biais classiques, le risque d’asthme a été positivement et significativement associé à une exposition durable à des taux élevés de polluants liés au trafic automobile, comme l’ozone (× 1,14), le monoxyde de carbone (× 1,05), et le NOx (× 1,005), mais pas avec ceux du SO2 (0,8) ni des particules fines (0,93). Ces résultats suggèrent donc qu’une exposition durable à certains polluants liés au trafic automobile est susceptible d’augmenter le risque d’asthme chez l’enfant. Toutefois, même si elle est significative, cette augmentation est faible. 2. Facteurs de persistance ou de récidive Les notions selon lesquelles les sifflements respiratoires des nourrissons sont essentiellement liés à des infections virales et disparaissent chez la majorité des enfants plus âgés, mais aussi selon lesquelles des épisodes répétés de bronchiolite, à VRS notamment, sont volontiers annonciateurs d’un asthme ultérieur, sont bien connues. En revanche, le devenir, à moyen et long terme, des enfants asthmatiques un peu plus âgés est mal connu. Par un interrogatoire des parents et par des EFR, Lowe et al. [38] ont cherché à déterminer les facteurs de risque de persistance du wheezing chez 463 enfants âgés de trois ans et 690 enfants âgés de cinq ans. Les enfants ont été classés en quatre groupes : enfants non siffleurs, enfants atteints de wheezing transitoire précoce, enfants atteints de wheezing tardif, et enfants siffleurs persistants. Les principaux facteurs de risque de wheezing persistant au-delà de la troisième année de vie ont été des résistances élevées à l’âge de trois ans (× 5,2, p = 0,02) et un terrain atopique personnel, mis en évidence par la positivité d’un ou plusieurs prick-tests aux allergènes courants (× 2,8, p = 0,008). Dans l’étude prospective de Delacourt et al. [39], 89 enfants d’un groupe de 129 nourrissons initialement hospitalisés pour asthme ont pu être suivis, à la fois cliniquement et par des EFR, jusqu’à l’âge de neuf ans. La grande majorité des enfants considérés comme asthmatiques à l’âge de

cinq ans conservait, à l’âge de neuf ans, des symptômes d’asthme, soit intermittents, soit fréquents, et présentait des anomalies fonctionnelles respiratoires (VEMS, VEMS/CVF, HRB à la métacholine). Ces résultats montrent donc que, chez les enfants conservant un asthme à l’âge de cinq ans, le risque que cet asthme se perennise est très élevé. Dans l’étude de Morgan et al. [40,41], près de 900 nouveau-nés américains ont pu être suivi jusqu’à l’adolescence, et ont été classés en quatre groupes : enfants non siffleurs (n = 425), enfants siffleurs précoces et transitoires (n = 164), enfants siffleurs persistants (n = 113), et enfants siffleurs tardifs (n = 124). À l’âge de 16 ans, la prévalence de l’asthme a été faible chez les enfants non siffleurs ou siffleurs précoces et transitoires, et élevée chez les enfants siffleurs persistants ou tardifs. De même, la prévalence de l’atopie, estimée sur la positivité d’un ou plusieurs prick-tests aux allergènes courants et/ou sur un taux élevé d’IgE sériques totales, a été plus élevée chez les enfants siffleurs persistants ou tardifs. Ces résultats confirment donc que, à l’adolescence, le risque d’asthme est significativement augmenté chez les atopiques et chez les enfants dont le wheezing a été à la fois précoce et persistant ou, au contraire, est apparu tardivement. Avec la même idée, Taylor et al. [42] ont suivi très régulièrement un millier d’enfants asthmatiques et non asthmatiques de leur neuvième année jusqu’à l’âge de 26 ans, par des questionnaires, des EFR avec recherche d’HRB non spécifique et tests de réversibilité sous bronchodilatateurs inhalés, et des prick-tests aux allergènes courants. Trente-cinq pour cent des asthmatiques considérés comme « guéris » à l’âge de 18 ans ont récidivé entre 21 et 26 ans, alors que 9 % seulement des enfants et adolescents non asthmatiques ont développé un asthme à l’âge adulte. Les seuls facteurs de risque significatif de récidive à l’âge adulte ont été un faible VEMS/ CV et l’existence d’un terrain atopique pendant l’enfance et l’adolescence. Vonk et al. [43] ont pu suivre par des interrogatoires, des examens cliniques et des EFR, effectués environ tous les dix ans, 119 enfants asthmatiques, initialement âgés de 5 à 14 ans, jusqu’à l’âge de 32–42 ans. À cet âge, 52 % des patients ne présentaient plus d’asthme, dont 22 % ont été considérés comme étant en rémission complète (absence durable de symptômes et de traitement d’appoint, normalité des EFR à l’état basal, et absence d’HRB non spécifique) et 30 % comme étant en « rémission clinique » (absence de symptômes et de traitement, mais persistance d’anomalies EFR à l’état basal et/ou d’une HRB). Le pronostic de l’asthme (persistance ou récidive, rémission clinique ou complète) a été significativement associé aux fonctions respiratoires (débits) à l’âge de 5– 14 ans et à leur amélioration entre cet âge et l’âge de 21– 33 ans. Quatre vingt-huit jeunes adultes, désensibilisés pendant leur enfance pour asthme allergique, ont été inclus dans l’étude de Limb et al. [44], fondée sur un questionnaire, des EFR et des prick-tests aux aéroallergènes courants, dans le but de déterminer les facteurs susceptibles, pendant l’enfance, d’influencer l’évolution ultérieure de l’asthme. Les deux tiers des sujets ainsi étudiés présentaient encore un asthme persistant (bénin, modéré ou grave dans respectivement 14,1, 29,4 et 18,8 % des cas), 22,4 % présentaient un asthme intermittent, et seuls 15,3 % étaient en rémission clinique durable. Les facteurs de

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risque de persistance de l’asthme ont été, pendant l’enfance, un taux élevé d’IgE sériques totales (968–1136 contre 412 ng/ml, p = 0,02), le nombre de sensibilisations détectables par les tests cutanés (9–10 contre ≤ 7, p = 0,02), et la gravité initiale de l’asthme, sur la base du score médicamenteux moyen (3,5– 4,4 contre 1,6, p = 0,005). Ces résultats confirment donc que la gravité initiale de l’asthme et le niveau d’atopie associé représentent d’importants facteurs prédictifs de l’évolution de l’asthme. Enfin, dans une étude prospective ayant porté sur 139 enfants suivis jusqu’à l’adolescence, dont 47 enfants hospitalisés au moins une fois pour bronchiolite aiguë grave avant l’âge de deux à trois ans, Sigurs et al. [45] montrent que, à l’âge de 13 ans, la prévalence du wheezing persistant et de l’asthme, de la rhinoconjonctivite allergique et de l’atopie (établie sur la positivité d’un ou plusieurs prick-tests aux aéroallergènes courants et/ou sur un taux élevé d’IgE sériques totales), et la fréquence des anomalies fonctionnelles respiratoires (EFR à l’état basal et/ou HRB non spécifique) ont été significativement plus élevées chez les enfants ayant des antécédents de bronchiolite aiguë grave à VRS, ayant nécessité une hospitalisation, que chez les autres enfants, avec des risques relatifs allant de 1,5 à 8,7 selon les paramètres retenus. Ces résultats suggèrent donc fortement que les bronchiolites graves de l’enfant, nécessitant une hospitalisation, représentent un facteur de risque important d’asthme ultérieur. Cette notion est confirmée par les résultats d’une étude prospective ayant porté sur 54 nourrissons hospitalisés pour bronchiolite aiguë grave, 34 nourrissons hospitalisés pour pneumonie, et 45 enfants sans antécédents particuliers. Dans cette étude [46] la prévalence de l’asthme à l’âge de 19–20 ans a été significativement plus importante chez les enfants hospitalisés pour bronchiolite aiguë grave que chez les autres enfants (30–41 contre 15–24 et 11 % respectivement). En revanche, si les anomalies fonctionnelles respiratoires et la prévalence de l’atopie ont été un peu plus élevées chez les jeunes adultes qui avaient été hospitalisés pour bronchiolite, les différences avec les autres groupes n’ont pas été significatives. Il est bien connu que les expositions à la cuisine au gaz, au chauffage au fuel ou au charbon, et au tabagisme parental représentent des facteurs de risque d’asthme. Dans une étude par questionnaire, ayant porté sur 1868 enfants et adolescents siffleurs–asthmatiques et sur 1165 enfants et adolescents témoins, non siffleurs–non asthmatiques, de Bilderling et al. [47] confirment ces notions, mais montrent aussi que les risques de persistance du wheezing et de l’asthme à l’adolescence sont également augmentés par une exposition au gaz domestique (cuisine, chauffage) et à un tabagisme passif d’origine parentale, ainsi que par la durée de cette exposition. 3. Facteurs déclenchants et de gravité Les bronchiolites aiguës virales, à VRS notamment, touchent un nombre relativement important de nourrissons. Dans une étude ayant porté sur 206 nourrissons de moins d’un an, hospitalisés pour une bronchiolite aiguë à VRS plus ou moins grave, Bradley et al. [48] montrent que les principaux facteurs de risque de gravité sont la race (caucasienne), le jeune âge des

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enfants, des antécédents maternels d’atopie, et une exposition de l’enfant à un tabagisme passif postnatal. Aucune relation n’a été mise en évidence avec les concentrations d’allergènes (acariens, blatte, chat et chien) dans la literie des enfants. Dans une autre étude, ayant porté sur 50 enfants de 4 à 12 ans ayant consulté aux urgences pour crise d’asthme aiguë grave, Kling et al. [49] montrent la présence d’acide ribonucléique (ARN) des rhinovirus et du VRS dans les secrétions nasales de 82 et 12 % des enfants respectivement, au moment de la crise. La présence d’ARN du rhinovirus a été détectée chez 44 % des enfants six semaines plus tard, et chez 25 % des enfants au sixième mois. La gravité de la crise d’asthme initiale a été positivement et significativement corrélée avec la persistance de l’ARN du rhinovirus dans les secrétions nasales. Diverses études, dont certaines ont été rapportées plus haut, ont confirmé les relations entre rhinite et asthme, et ont montré qu’une rhinite représentait un facteur de risque significatif de développement d’un asthme ultérieur. Dans une étude, ayant porté sur près de 3000 enfants asthmatiques de moins de 15 ans, hospitalisés au moins une fois pour crise d’asthme aiguë grave, Sazonov-Kocevar et al. [50] montrent que la coexistence d’une rhinite allergique et d’un asthme représente un facteur de risque significatif d’hospitalisation pour crise d’asthme aiguë grave (× 1,72) et d’augmentation de la durée d’hospitalisation (p < 0,005). Cette notion est confirmée par les résultats de l’étude de Solé et al. [51], ayant porté sur plus de 6500 enfants et adolescents brésiliens issus de l’étude ISAAC. Près de 25 % des enfants et adolescents ont été considérés comme asthmatiques. La moitié de ces enfants était également atteinte de rhinite allergique et 10 % environ étaient atteints de DA. La prévalence des asthmes graves a été plus élevée chez les enfants et adolescents atteints à la fois de rhinite et de DA (52,6– 57,3 %) que chez ceux qui étaient atteints de rhinite sans DA (31,9–36,9 %), et que chez ceux qui étaient atteints d’asthme isolé, sans rhinite ni DA (22,5–27 %), les différences entre les groupes étant statistiquement significatives (p < 0,05). Ces études suggèrent donc fortement que la rhinite représente non seulement un facteur de risque d’asthme, en termes de prévalence, mais aussi un facteur de risque de gravité de l’asthme. Le rôle adjuvant des pics de pollution atmosphérique dans le déclenchement des crises d’asthme est bien reconnu. Pino et al. [52] ont suivi, par des visites mensuelles, plus de 500 enfants, de l’âge de quatre mois jusqu’à la fin de la première année de vie, et étudié les corrélations entre leurs éventuelles pathologies respiratoires et les variations des concentrations des principaux polluants atmosphériques pendant la même période. Près de 20 % des enfants ont présenté une ou plusieurs « bronchites asthmatiformes » par mois. Des divers polluants étudiés, seules les augmentations supérieures ou égales à 10 μg/m3 d’air des particules fines issues de la combustion des hydrocarbures (PM 2,5) ont été associées à une augmentation supérieure ou égale à 5 % de la fréquence des « bronchites asthmatiformes ». Cette association a été particulièrement significative chez les enfants ayant des antécédents parentaux d’asthme, chez les enfants de faible niveau socioéconomique, et chez les enfants ayant plusieurs frères et/ou soeurs plus âgés.

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Dans une étude ayant porté sur 86 enfants asthmatiques américains suivis pendant plus d’un an, Lewis et al. [53] confirment que les augmentations des concentrations des principaux polluants atmosphériques affectent les fonctions respiratoires, appréciées par la mesure pluriquotidienne du DEP, chez les enfants atteints d’asthme modéré, nécessitant un traitement de fond par des corticoïdes inhalés, mais n’influencent pas les fonctions respiratoires des enfants atteints d’asthme bénin, ne nécessitant pas de traitement de fond. Il est bien établi que le risque asthmatique est augmenté chez les enfants ayant des antécédents parentaux d’asthme, mais les relations entre ces antécédents familiaux et la gravité de l’asthme de l’enfant sont mal connues. Raby et al. [54] ont effectué annuellement des EFR avec recherche d’HRB non spécifique à la métacholine chez 1041 enfants asthmatiques, qui ont été suivis pendant quatre à cinq ans. Les résultats ainsi obtenus ont été corrélés avec les antécédents parentaux d’asthme, établis par l’interrogatoire des parents. L’HRB a été significativement plus importante chez les enfants nés de pères asthmatiques que chez les autres enfants (loge PC20 = 0,84 contre 1,13, p = 0,006). Bien que les antécédents maternels aient été sans influence sur le degré d’HRB des enfants, le cumul d’antécédents paternels et maternels d’asthme a majoré l’HRB des enfants (loge PC20 = 0,52 contre 1,17, p = 0,0008). Ces résultats suggèrent donc un rôle important des facteurs génétiques, paternels notamment, dans l’HRB et la gravité de l’asthme des enfants. Diverses études ont également suggéré que les stress psychologiques et physiologiques représentaient des facteurs de déclenchement des crises chez les enfants asthmatiques. Sandberg et al. [55] ont suivi 16 enfants asthmatiques pendant 18 mois consécutifs, par des questionnaires réguliers et des mesures pluriquotidiennes du DEP. Tout évènement stressant (discordes familiales, déménagements, maladies plus ou moins graves, personnelles ou d’un membre de la famille) a bien représenté un facteur significatif de risque d’exacerbation d’asthme, soit dans les 48 heures (× 4,69), soit dans les cinq à sept semaines suivantes (× 1,87). 4. Conclusion Diverses études publiées pendant ces dernières années ont suggéré que l’augmentation de l’incidence des diverses maladies allergiques, parmi lesquelles l’asthme, tendait à se stabiliser, sinon à régresser. En comparant les résultats de deux études épidémiologiques, effectuées chez les écoliers espagnols âgés de six à sept ans et 13–14 ans, en 1994–1995 (n = 42 417) et en 2002–2003 (n = 42 813), et fondées sur une méthodologie strictement identique (réponses des parents ou des enfants à un questionnaire, selon l’âge des enfants), GarciaMarcos et al. [56] montrent que la prévalence de l’asthme, pendant l’année précédant chacune des deux études, n’a pas varié significativement chez les adolescents et adolescentes (9–9,6 %), alors qu’elle a significativement augmenté chez les enfants plus jeunes (10,7 contre 7 % chez les garçons, et 8,2 contre 5,3 % chez les filles). Il apparaît donc que, en

Espagne, « l’épidémie » asthmatique est bien en voie de stabilisation chez les adolescents, mais qu’elle se poursuit chez les jeunes enfants, dont bon nombre sont probablement appelés à conserver leur asthme à l’adolescence et à l’âge adulte. Dans une étude fondée sur l’analyse des données informatisées des services de santé pédiatriques néerlandais, Van Schayck et Smit [57] confirment que, après une augmentation constante et importante (× 5) de la prévalence de l’asthme de l’enfant et l’adolescent pendant les décennies 1970–1990, cette prévalence tend à diminuer depuis les années 1996–1999. Dans une autre étude, ayant porté sur près de 1200 enfants hollandais âgés de huit à neuf ans, dont les résultats ont été comparés avec ceux de trois études identiques effectuées en 1989, 1993 et 1997, Mommers et al. [58] confirment que les prévalences du wheezing et de l’asthme ont significativement diminué depuis une dizaine d’années, notamment chez les garçons. Toutefois, les auteurs suggèrent que cette diminution pourrait, au moins en partie, résulter de l’augmentation des prescriptions et de l’usage des médicaments antiasthmatiques observée pendant la même période. Références [1] Bilolikar H, Nam AR, Rosenthal M, Davies JC, Henderson DC, BalfourLynn IM. Tumour necrosis factor gene polymorphisms and childhood wheezing. Eur Respir J 2005;26:637–46. [2] Sackesen C, Karaaslan C, Keskin O, Tokol N, Tahan F, Civelek E, et al. The effects of polymorphisms at the CD14 promoter and the TLR4 gene on asthma phenotypes in Turkish children with asthma. Allergy 2005;60: 1485–92. [3] Smith GCS, Wood AM, White IR, Pell JP, Cameron AD, Dobbie R. Neonatal respiratory morbidity at term and the risk of childhhod asthma. Arch Dis Child 2004;89:956–60. [4] Rona RJ, Smeeton NC, Bustos P, Amigo H, Diaz PV. The early origins hypothesis with an emphasis on growth rate in the first year of life and asthma: a prospective study in Chile. Thorax 2005;60:5449–54. [5] Mai XM, Gäddlin PO, Nilsson L, Leijon I. Early rapid weight gain and current overweight in relation to asthma in adolescents born with very low birthweight. Pediatr Allergy Immunol 2005;16:380–5. [6] Jurado D, Munõz C, De Dais Luna J, Munõz-Hoyos A. Is maternal smoking more determinant than paternal smoking on the respiratory symptoms of young children? Respir Med 2005;99:1138–44. [7] Li YF, Langholz B, Salam MT, Gilliland FD. Maternal and grandmaternal smoking patterns are associated with early childhood asthma. Chest 2005;127:1232–41. [8] Shaheen SO, Newson RB, Henderson AJ, Headley JE, Startton FD, Jones RW, et al. Prenatal paracetamol exposure and risk of asthma and elevated immunoglobulin E in childhood. Clin Exp Allergy 2005;35:18– 25. [9] Cullinan P, Mac Neil SJ, Harris JM, Moffat S, White C, Mills P, et al. Early allergen exposure, skin prick test responses, and atopic wheeze at age 5 in English children: a cohort study. Thorax 2004;59:855–61. [10] Al Mousawi MSH, Lovel H, Behbahani N, Arifhodzic N, Woodcock A, Custovic A. Asthma and sensitization in a community with low indoor allergen levels and pet-keeping frequency. J Allergy Clin Immunol 2004;114:1389–94. [11] Lau S, Illi S, Platts-Mills TAE, Riposo D, Nickel R, Grüber C, et al. Longitudinal study on the relationship between cat allergen and endotoxin exposure, sensitization, cat-specific IgG, and development of asthma in childhood: report of the German multicentre allergy study (MAS). Allergy 2005;60:766–73. [12] Erwin EA, Wickens K, Custis NJ, Siebers R, Woodfolk J, Barry D, et al. Cat and dust mite sensitivity and tolerance in relation to wheezing among

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