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Réduction des scolioses idiopathiques raides de l’adulte
Revue de chirurgie orthopédique 2007, 93, 783-788
© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
MÉMOIRE
Réduction des scolioses idiopathiques raides de l’adulte Valeur prédictive du cliché en traction Correction of stiff thoracic idiopathic adult scoliosis. Prediction from the traction radiograph J. Delécrin *, D. Brossard *, S. Takahashi *, N. Passuti *, J.-M. Nguyen ** * Service d’Orthopédie et de Traumatologie, Hôtel Dieu, CHU Nantes, 44093 Nantes Cedex. ** PIMESP, Hôpital Saint Jacques, CHU Nantes, 44093 Nantes Cedex.
ABSTRACT Purpose of the study The aim of this study was to determine the predictive value of the traction radiograph in adults with stiff curve (preoperative Cobb angle >60° and reduction of less than 35% with traction) thoracic scoliosis. We wanted to compare this predictive value with that observed in reducible scoliosis.
Material and methods A traction radiograph was obtained using a standard protocol with dynamometric control of the force applied. Patients with stiff scoliosis had 47 thoracic curves and 11 thoracolumbar curves (with primary anterior release for ten thoracic curves and eight thoracolumbar curves) and patients with reducible scoliosis had 56 thoracic curves. Cortre-Dubousset instrumentation was used for treatment in all patients.
Results The postoperative Cobb angle for the stiff curves (without anterior release) was strongly correlated with the preoperative angle with traction (r=0.91; p<0.0001). The correlation between the postoperative Cobb angle and the preoperative Cobb angle without traction was less pronounced (r=0.86; p<0.0001). The traction radiographs were less predictive of the Cobb angle correction than the postoperative Cobb angle. The difference was 17.5±7°, which corresponds to a supplementary gain in reduction after surgery. For the thoracic curves alone, the differences between the traction Cobb angle and the postoperative Cobb angle was 14.5° for stiff curves and 6.5° for reducible curves. Furthermore, the correlation between the Cobb angle with traction and the postoperative Cobb angle was stronger for stiff curve thoracic scoliosis (r=0.90) than reducible thoracic scoliosis (r=0.78).
Discussion and conclusion The standard traction radiographs were highly predictive of postoperative reduction of stiff thoracic and thoracolumbar curves treated by segmental instrumentation. The postoperative result can thus be estimated with a margin of error of ±7°. For the stiff curves, the postoperative Cobb angle was 17.5° on average less than predicted on the traction radiograph (on average 20% supplementary gain in reduction). This angle gain, which was greater for stiff than reducible curves, corresponds to the determining effect of release occurring with stiff curves. Finally, because of the stronger correlation between the traction Cobb angle and the postoperative Cobb angle for stiff curves, the predictive value of the traction radiograph is greater for stiff curves than for reducible curves. In conclusion, one of the contributions of the traction radiograph, which results from the predictability of the postoperative angle with a small margin of error, is to enable adequate prediction of the postoperative outcome for a given patient or a specific sub-group of patients, e.g. with or without anterior release. Key words: Idiopathic scoliosis, traction radiography, stiff curve, frontal plane correction.
Correspondance : J. DELÉCRIN, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected] Acceptation définitive le : 25 avril 2007
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J. DELÉCRIN, D. BROSSARD, S. TAKAHASHI, N. PASSUTI, J.-M. NGUYEN
RÉSUMÉ La valeur prédictive du cliché en traction, par rapport à la réduction postopératoire, a été évaluée sur 40 courbures idiopathiques de l’adulte (37 thoraciques et 3 thoraco-lombaires) raides (angle de Cobb préopératoire supérieur à 60° et réduction sous traction de moins de 35 %) traitées par libération/réduction postérieure et instrumentation segmentaire. De plus, la valeur prédictive obtenue pour le seul groupe des 37 thoraciques raides a été comparée à celle obtenue avec 56 courbures thoraciques souples. L’angle de Cobb postopératoire des courbures raides était fortement corrélé avec l’angle préopératoire en traction (r = 0,91 ; P < 0,0001). Les clichés en traction ont prédit moins de correction de l’angle de Cobb que celle obtenue en postopératoire. Cette différence était de 17,5° (± 7°) ce qui correspond au gain supplémentaire en réduction obtenu après chirurgie. Pour les seules courbures thoraciques, les différences entre les angles de Cobb sous traction et les angles de Cobb postopératoires étaient de 14,5° pour les courbures raides et de 6,5° pour les courbures souples. L’un des intérêts du cliché en traction, du fait que l’angle postopératoire peut être prédit avec une faible marge d’erreur, serait de pouvoir juger un résultat postopératoire en fonction, par exemple, de l’association ou non d’une libération antérieure. Mots clés : Scoliose idiopathique, radiographie en traction, courbe rigide, correction frontale.
INTRODUCTION
Le cliché en traction a pour but d’évaluer la réductibilité des déformations rachidiennes dans le plan frontal. Dans le cadre du planning préopératoire, certains opérateurs l’utilisent pour définir la limite inférieure du montage et pour juger de l’éventuelle nécessité d’inclure une courbure thoracique haute ou une courbure lombaire dans le cas où plusieurs courbures structurales sont associées. Il peut de plus, du fait qu’il offre une vision de l’ensemble de la colonne et du bassin, permettre d’apprécier l’éventuelle restitution d’un équilibre frontal global en cas de déséquilibre. Il peut être aussi l’outil essentiel pour qualifier de raides ou de souples les courbures. Or, le qualificatif de raide peut être l’un des éléments déterminant dans le choix d’associer une libération antérieure première à la réduction arthrodèse postérieure ou dans le choix de la technique de réduction instrumentale [Vital et al. (1), Cheung et Luk (2), Luk et al. (3)]. Les méthodes pour réaliser les clichés de réduction sont nombreuses. Dans le cadre des clichés en traction les techniques apparaissent peu codifiées avec des méthodes de traction difficilement reproductibles et des forces appliquées peu contrôlables comme la traction réalisée manuellement ou la suspension sur plan oblique par les mains du patient. Il en est de même pour les clichés de réduction en inclinaison latérale, qui sont largement utilisés [Cheung et Luk (2), Polly et Sturm (4)]. En effet, l’absence de méthode de référence de réduction, la diversité et leur variabilité dans leur réalisation en utilisant le décubitus ventral, ou dorsal, ou latéral (avec ou sans poussée manuelle de l’opérateur), rendent difficiles la codification de leur utilisation [Vedantam et al. (5)]. Ainsi, plusieurs études font valoir la relation attendue entre la réductibilité dans le plan frontal évaluée par les divers clichés de réduction et la correction obtenue en postopératoire [Cheung et Luk (2), Luk et al. (6)]. Mais, la prédictibilité du résultat postopératoire semble pouvoir varier en fonction des méthodes de réalisation des clichés en traction et de l’importance de la ou des courbures, ainsi que de leur siège. Ainsi, certains auteurs
font valoir que l’indice de correction serait supérieur avec des clichés en traction par rapport à des clichés en inclinaison pour les courbures supérieures à 53° [White et Panjabi (7)], ou 60° [Polly et Sturm (4)]. En fait, peu d’études semblent avoir rapporté une validation statistique des valeurs prédictives de correction postopératoire (angle de Cobb) en fonction de l’angle obtenu en traction. Nous utilisons une méthode standardisée de cliché en traction depuis 1985. Cette méthode a été validée statistiquement sur une population homogène de scolioses idiopathiques souples [Takahashi et al. (8)]. La forte corrélation entre l’angle préopératoire en traction et l’angle postopératoire attestait du caractère prédictif du clichés en traction. Le coefficient de corrélation était similaire avec celui obtenu avec les clichés en inclinaison latérale. Le but de notre étude était d’évaluer cette méthode sur une population homogène de scolioses thoraciques et thoraco-lombaires idiopathiques de l’adulte qualifiées de raides sur 2 critères, un angle de Cobb préopératoire supérieur à 60° et une réduction sous traction de moins de 35 %, et traitées par l’instrumentation segmentaire de type Cotrel Dubousset (CD). L’objectif était ainsi de valider le caractère prédictif du cliché en traction standardisé sur ce type de courbures raides et de situer son niveau de prédictibilité par rapport aux scolioses souples. MATÉRIEL ET MÉTHODES
Patients Tous les patients ont été opérés au sein d’un même centre par une même équipe et instrumentés par le matériel C D. Pour le groupe des scolioses raides, 47 courbures thoraciques et 11 thoraco-lombaires ont été sélectionnées sur la base de 4 critères : des patients adultes (âge moyen 34,3 ans ; ± 14 ans ; extrêmes 15 et 57 ans ; médiane 38,1 ans), une origine idiopathique, un angle de Cobb préopératoire supérieur à 60° et une réduction de moins de 35 % sur le cliché standardisé en traction. Au sein de ces
RÉDUCTION DES SCOLIOSES IDIOPATHIQUES RAIDES DE L’ADULTE
58 cas de libérations/arthrodèses postérieures instrumentées, 40 patients (37 courbures thoraciques et 3 thoraco-lombaires) ont bénéficié d’un abord postérieur isolé et 18 d’une libération/arthrodèse antérieure première sous thoracoscopie associée ou non à une lombotomie. Les 18 patients, opérés par voie antérieure première, répondaient aux mêmes critères d’inclusion (courbure raide supérieure à 60° avec moins de 35 % de réductibilité). Ils correspondaient à une série continue réalisée pour une étude comparative afin d’évaluer l’éventuel intérêt de la libération antérieure. Dans 33 cas la réduction a été réalisée par dérotation d’une barre (« technique 2 tiges ») et dans 25 cas par rapprochement (« technique 3 tiges »). Pour le groupe des scolioses souples, 56 courbures thoraciques idiopathiques ont été incluses sur la base d’une réductibilité de plus de 35 % sur le cliché standardisé en traction. Tous les patients étaient matures sur le plan osseux (Risser 4 ou 5/âges de 14 à 22 ans). Tous ont aussi bénéficié d’un seul abord postérieur pour libération/arthrodèse instrumentée. Technique de la radiographie en traction Le cliché en traction a été réalisé sur un patient en décubitus dorsal maintenu à l’extrémité céphalique par un appui mentonnier et occipital relié à la table de radiographie via un dynamomètre (fig. 1). Pour réaliser la traction deux sangles indépendantes avec des renforts en mousse ont été passées au dessus des 2 ailes iliaques et fixées aux angles controlatéraux et distaux de la table. La traction était exercée par 2 opérateurs positionnées de chaque côté du patient et tractant en même temps sur chacune des 2 sangles (fig. 1). La force de traction appliquée était contrôlée par la lecture sur le dynamomètre.
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Elle ne devait pas dépasser la moitié du poids du corps et devait dans tous les cas rester inférieure à 30 kg. La force de traction appliquée était avant tout limitée par la tolérance du patient. Enfin, la traction n’était réalisée qu’après s’être assuré de l’absence de pathologies temporo-mandibulaires et du rachis cervical. Analyse des résultats La relation entre les angles préopératoires avec ou sans traction et l’angle postopératoire a été déterminée par une analyse du coefficient de corrélation. Un test non paramétrique (U de Mann et Whitney) a été utilisé pour comparer les moyennes obtenues pour les courbures thoraciques raides et les courbures thoraciques souples. RÉSULTATS
Angle de Cobb préopératoire versus réductibilité La répartition des scolioses raides, thoraciques et thoraco-lombaires, en fonction de leur angle de Cobb préopératoire (au moins supérieur à 60°) et de leur réductibilité (inférieure à 35 %) est illustrée figure 2. Cette répartition est relativement homogène pour les angles de Cobb compris entre 60° et 95°. Par contre, les angles préopératoires les plus sévères (> à 95°) correspondaient à des scolioses thoraciques. D’autre part, la figure 3 fait ressortir que la technique chirurgicale de réduction dite de rapprochement ou « 3 tiges » a été plus volontiers retenue pour les angles de Cobb les plus sévères, mais avec des taux de réductibilité comparables entre les 2 groupes (technique « 2 tiges » et « 3 tiges »). Elle permet aussi de constater que les angles de Cobb résiduels après traction étaient supérieurs à 40°. Angle de Cobb en traction versus angle postopératoire Pour la comparaison des angles préopératoire en traction et postopératoire, les 18 patients ayant eu une libération antérieure première ont été exclus pour plus d’homogénéité en s’affranchissant de l’éventuel effet supplémentaire de la libération antérieure. Ainsi, pour les 40 patients ayant subi seulement une libération/réduction postérieure, l’angle de Cobb postopératoire était fortement corrélé avec l’angle préopératoire en traction (r = 0,91 ; P < 0,0001 ; n = 40) (fig. 4). La corrélation entre l’angle de Cobb postopératoire et l’angle de Cobb préopératoire sans traction était moins forte (r = 0,86 ; P < 0,0001). Les clichés en traction ont prédit moins de correction de l’angle de Cobb que celle effectivement obtenue en postopératoire. Cette différence était de 17,5° (± 7°) ce qui représente le gain supplémentaire en réduction obtenu après chirurgie. Courbures thoraciques raides versus thoraciques souples
FIG. 1. – Installation du patient pour la réalisation du cliché en traction.
Les différences entre les angles de Cobb sous traction et les angles de Cobb postopératoires étaient de 14,5° pour les courbures thoraciques raides (n = 37) et de 6,5° pour les
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J. DELÉCRIN, D. BROSSARD, S. TAKAHASHI, N. PASSUTI, J.-M. NGUYEN 40%
Réductibilité
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2 tiges
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Angle de Cobb pré opératoire
0 Scolioses Thoraciques
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Scolioses Thoraco-lombaires
FIG. 2. – Répartition des scolioses thoraciques (n = 47) et thoraco-lombaires (n = 11) en fonction de leur angle de Cobb préopératoire et de leur réductibilité.
courbures thoraciques souples (n = 56) (fig. 5). Cette différence dans la prévision entre ces 2 types de courbure étaient significative (p < 0,001). De plus, la corrélation entre l’angle de Cobb en traction et l’angle de Cobb postopératoire était plus forte pour les scolioses thoraciques raides (R = 0,90) que pour les scolioses thoraciques souples (R = 0,78). DISCUSSION
Dans cette étude, les clichés en traction réalisés selon une méthode standardisée sont apparus fortement prédictifs de la réduction postopératoire des courbures thoraciques et
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80
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12 0
14 0
Angle de Cobb pré opératoire
FIG. 3. – Répartition en fonction de l’angle de Cobb préopératoire, de l’angle de Cobb en traction et de la technique instrumentale de réduction (« 2 tiges »/n = 33, ou « 3 tiges »/n = 25).
thoraco-lombaires raides traitées par instrumentation segmentaire. Les méthodes de réalisation de clichés en réduction sont nombreuses. Mais, la force appliquée pour cette réduction semble en général non quantifiée et aléatoire. Ainsi, lorsque la réduction se fait par le patient lui même en actif par une inclinaison latérale en décubitus dorsal [Vedantam et al. (5), Polly et Sturm (4)] ou ventral [Takahashi et al. (8)] la coopération ne peut être que variable et la reproductibilité discutable. Pour s’affranchir de l’activité musculaire, Cheung et Luk (2) ont proposé une réduction en passif sur des coussins en décubitus latéral (fulcrum bending). Ils concluent que les réductions selon la méthode passive ont été
100 Angle de Cobb post opératoire
Angle de Cobb post opératoire
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60
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120 100 80 Scolioses souples Scolioses raides Linéaire (Scolioses souples) Linéaire (Scolioses raides)
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Angle de Cobb en traction
FIG. 4. – Corrélation entre l’angle de Cobb préopératoire en traction et l’angle de Cobb postopératoire des scolioses opérées seulement par voie postérieure (r = 0,91 ; p < 0,0001 ; n = 40).
0
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Angle de Cobb en traction
FIG. 5. – Comparaison de la valeur prédictive du cliché en traction dans les scolioses thoraciques raides (r = 0,92 ; p < 0,001 ; n = 47) et les scolioses thoraciques souples (r = 0,78 ; p < 0,001 ; n = 56).
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significativement plus importantes par rapport aux clichés en inclinaison latérale. Et, Ils font valoir que ces plus grandes réductibilités ont été tout spécialement déterminantes dans le cas des courbures qualifiées de raides sur la base d’une courbure résiduelle en inclinaison latérale active de plus de 40° puisqu’elle ont servi de critères pour ne pas retenir pour certains patients une indication de libération antérieure associée, la plus grande réduction en passif permettant de passer en dessous de leur seuil repère de 40°. Cette étude souligne l’importance que peut prendre le cliché en réduction dans la définition de la stratégie opératoire. D’autres auteurs [Vedantam et al. (5)] pour s’affranchir de la participation active du patient ont proposé une réduction par pression manuelle par l’opérateur sur l’apex de la courbure le patient étant en décubitus ventral (Push-prone). Mais, ils reconnaissent leur difficulté à pouvoir standardiser la force exercée sur l’apex. La méthode utilisée dans cette étude était fondée sur le contrôle objectif de la force au décours de son application. Mais, la reproductibilité, par la répétition des clichés chez un même patient, n’a pas été évaluée, l’examen étant parfois difficile à vivre pour le patient et toujours irradiant. Le choix de la charge correspondant à la moitié du poids du corps a été déterminé sur la base de l’expérience des auteurs dans la réalisation pratique des clichés en traction et sur les éléments disponibles dans la littérature à la fin des années 1980 [Cotrel (9), Edgar et al. (10), Ogilvie (11)]. Sur la base de ce seuil aucune complication n’est survenue, que cela soit dans la population d’adolescents ou d’adultes ou que les courbures soient extrêmement réductibles ou raides. À noter, que tous les patients avant la réalisation de la traction ont été interrogés sur l’état de leur rachis cervical et de leurs articulations temporo-mandibulaires. Fondée sur cette standardisation du cliché en traction, cette étude a permis de mettre en évidence une forte corrélation entre l’angle de Cobb obtenu sur le cliché en traction et l’angle de Cobb postopératoire dans le cadre spécifique des scolioses thoraciques et thoraco-lombaires raides de l’adulte. Concernant le qualificatif de raide pour les courbures scoliotiques, son attribution n’est pas consensuelle. Vaughan et al. (12) qualifient de raides les courbures dont la réductibilité est inférieure à 30 %, alors que Vital et al. (1) définissent comme souples les courbures dont la réductibilité est supérieure à 50 %. Cheung et Luk (2), sur une population de scolioses chez des adolescents, prenaient en compte une courbure résiduelle de plus de 40° aux clichés en inclinaison latérale pour qualifier de raide la courbure et porter alors l’indication d’une libération antérieure première. Pour nous, le pourcentage de réduction étant fortement dépendant de l’importance de la courbure initiale, au critère de taux de réduction (moins de 35 %) a été rajouté l’importance de la courbure (en l’occurrence plus de 60°) pour définir le groupe des scolioses raides. À noter qu’en cumulant
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ces 2 critères l’ensemble des courbures retenues dans la présente étude répondaient aussi au critère de Cheung et Luck (2) : une courbure résiduelle de plus de 40° sur le cliché en inclinaison latérale. Le cumul de ces 3 critères nous est apparu comme un élément en faveur de l’homogénéité de notre groupe de malade porteur d’une scoliose raide. Cette homogénéité était confortée par l’origine idiopathique de toutes ces scolioses et l’acquisition de la maturité osseuse pour tous nos patients. Enfin, nous n’avons inclus dans cette étude sur les courbures raides de l’adulte que les thoraciques et thoracolombaires sur la base de nos travaux antérieurs [Takahashi et al. (8)] qui avaient mis en évidence une faible prédictibilité des clichés en traction pour les courbures lombaires souples par rapport aux courbures thoraciques et thoracolombaires souples. Ainsi, dans ce cadre spécifique et homogène des scolioses thoraciques et thoraco-lombaires idiopathiques raides et du fait de la forte corrélation, il peut être prédit à partir du cliché en traction pour une scoliose donnée et traitée selon la même méthode le résultat postopératoire avec un taux d’erreur d’environ ± 7°. L’angle de Cobb postopératoire est apparue en moyenne de 17,5° inférieur à celui prédit par le cliché en traction, ce qui représentait un gain angulaire (réductionnel supplémentaire) moyen de 20 %. Ce gain est apparu moins important dans les autres études comparant l’angle prédit par les clichés en réduction et l’angle postopératoire avec 7 % pour Vedantam et al. (5) et 10 % pour McCall et Bronson (13) utilisant des clichés en inclinaison latérale sur un patient en décubitus dorsal, et 13 % pour Vedantam et al. (5) à partir de clichés réalisés en décubitus ventral avec réduction manuelle. Ce gain angulaire sur le cliché postopératoire est à relier au moins à l’effet de la libération chirurgicale et au type d’instrumentation. Pour ces résultats tirés de la littérature [Vedantam et al. (5), McCall Bronson (13)] la technique opératoire correspondait à une réduction segmentaire comme pour notre étude. Par contre, ces études [Vedantam et al. (5), McCall et Bronson (13)] se différencient de la présente étude par le fait qu’elles concernaient des patients jeunes dont les courbures étaient essentiellement souples. Aussi, ce gain réductionnel important (de 20 %) nous semble le résultat d’un effet plus déterminant de la libération dans le cadre des courbures raides. Enfin, du fait de la plus forte corrélation entre l’angle de Cobb en traction et l’angle de Cobb postopératoire pour les scolioses raides, le niveau de prédiction du cliché en traction pour les scolioses raides est apparu supérieur à celui obtenu dans les scolioses souples. CONCLUSION
Du fait de la forte corrélation l’angle postopératoire peut être prédit avec une faible marge d’erreur. Ainsi, l’intérêt de la prédictibilité du cliché en traction serait de pouvoir juger
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un résultat postopératoire pour un patient ou un sous groupe par rapport aux résultats prévisibles dans le cadre particulier des scolioses thoraciques et thoraco-lombaires à la fois idiopathiques et raides, et traitées par instrumentation de type CD. Dans ce cadre spécifique des courbures raides, le cliché en traction pourrait être contributif pour juger de l’effet des libérations antérieures, dont les indications ne sont pas consensuelles.
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ABSTRACT Purpose of the study The aim of this study was to determine the predictive value of the traction radiograph in adults with stiff curve (preoperative Cobb angle >60° and reduction of less than 35% with traction) thoracic scoliosis. We wanted to compare this predictive value with that observed in reducible scoliosis.
Material and methods A traction radiograph was obtained using a standard protocol with dynamometric control of the force applied. Patients with stiff scoliosis had 47 thoracic curves and 11 thoracolumbar curves (with primary anterior release for ten thoracic curves and eight thoracolumbar curves) and patients with reducible scoliosis had 56 thoracic curves. Cortre-Dubousset instrumentation was used for treatment in all patients.
Results The postoperative Cobb angle for the stiff curves (without anterior release) was strongly correlated with the preoperative angle with traction (r=0.91; p<0.0001). The correlation between the postoperative Cobb angle and the preoperative Cobb angle without traction was less pronounced (r=0.86; p<0.0001). The traction radiographs were less predictive of the Cobb angle correction than the postoperative Cobb angle. The difference was 17.5±7°, which corresponds to a supplementary gain in reduction after surgery. For the thoracic curves alone, the differences between the traction Cobb angle and the postoperative Cobb angle was 14.5° for stiff curves and 6.5° for reducible curves. Furthermore, the correlation between the Cobb angle with traction and the postoperative Cobb angle was stronger for stiff curve thoracic scoliosis (r=0.90) than reducible thoracic scoliosis (r=0.78).
Discussion and conclusion The standard traction radiographs were highly predictive of postoperative reduction of stiff thoracic and thoracolumbar curves treated by segmental instrumentation. The postoperative result can thus be estimated with a margin of error of ±7°. For the stiff curves, the postoperative Cobb angle was 17.5° on average less than predicted on the traction radiograph (on average 20% supplementary gain in reduction). This angle gain, which was greater for stiff than reducible curves, corresponds to the determining effect of release occurring with stiff curves. Finally, because of the stronger correlation between the traction Cobb angle and the postoperative Cobb angle for stiff curves, the predictive value of the traction radiograph is greater for stiff curves than for reducible curves. In conclusion, one of the contributions of the traction radiograph, which results from the predictability of the postoperative angle with a small margin of error, is to enable adequate prediction of the postoperative outcome for a given patient or a specific sub-group of patients, e.g. with or without anterior release. Key words: Idiopathic scoliosis, traction radiography, stiff curve, frontal plane correction.
Correspondance : J. DELÉCRIN, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected] Acceptation définitive le : 25 avril 2007
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RÉSUMÉ La valeur prédictive du cliché en traction, par rapport à la réduction postopératoire, a été évaluée sur 40 courbures idiopathiques de l’adulte (37 thoraciques et 3 thoraco-lombaires) raides (angle de Cobb préopératoire supérieur à 60° et réduction sous traction de moins de 35 %) traitées par libération/réduction postérieure et instrumentation segmentaire. De plus, la valeur prédictive obtenue pour le seul groupe des 37 thoraciques raides a été comparée à celle obtenue avec 56 courbures thoraciques souples. L’angle de Cobb postopératoire des courbures raides était fortement corrélé avec l’angle préopératoire en traction (r = 0,91 ; P < 0,0001). Les clichés en traction ont prédit moins de correction de l’angle de Cobb que celle obtenue en postopératoire. Cette différence était de 17,5° (± 7°) ce qui correspond au gain supplémentaire en réduction obtenu après chirurgie. Pour les seules courbures thoraciques, les différences entre les angles de Cobb sous traction et les angles de Cobb postopératoires étaient de 14,5° pour les courbures raides et de 6,5° pour les courbures souples. L’un des intérêts du cliché en traction, du fait que l’angle postopératoire peut être prédit avec une faible marge d’erreur, serait de pouvoir juger un résultat postopératoire en fonction, par exemple, de l’association ou non d’une libération antérieure. Mots clés : Scoliose idiopathique, radiographie en traction, courbe rigide, correction frontale.
INTRODUCTION
Le cliché en traction a pour but d’évaluer la réductibilité des déformations rachidiennes dans le plan frontal. Dans le cadre du planning préopératoire, certains opérateurs l’utilisent pour définir la limite inférieure du montage et pour juger de l’éventuelle nécessité d’inclure une courbure thoracique haute ou une courbure lombaire dans le cas où plusieurs courbures structurales sont associées. Il peut de plus, du fait qu’il offre une vision de l’ensemble de la colonne et du bassin, permettre d’apprécier l’éventuelle restitution d’un équilibre frontal global en cas de déséquilibre. Il peut être aussi l’outil essentiel pour qualifier de raides ou de souples les courbures. Or, le qualificatif de raide peut être l’un des éléments déterminant dans le choix d’associer une libération antérieure première à la réduction arthrodèse postérieure ou dans le choix de la technique de réduction instrumentale [Vital et al. (1), Cheung et Luk (2), Luk et al. (3)]. Les méthodes pour réaliser les clichés de réduction sont nombreuses. Dans le cadre des clichés en traction les techniques apparaissent peu codifiées avec des méthodes de traction difficilement reproductibles et des forces appliquées peu contrôlables comme la traction réalisée manuellement ou la suspension sur plan oblique par les mains du patient. Il en est de même pour les clichés de réduction en inclinaison latérale, qui sont largement utilisés [Cheung et Luk (2), Polly et Sturm (4)]. En effet, l’absence de méthode de référence de réduction, la diversité et leur variabilité dans leur réalisation en utilisant le décubitus ventral, ou dorsal, ou latéral (avec ou sans poussée manuelle de l’opérateur), rendent difficiles la codification de leur utilisation [Vedantam et al. (5)]. Ainsi, plusieurs études font valoir la relation attendue entre la réductibilité dans le plan frontal évaluée par les divers clichés de réduction et la correction obtenue en postopératoire [Cheung et Luk (2), Luk et al. (6)]. Mais, la prédictibilité du résultat postopératoire semble pouvoir varier en fonction des méthodes de réalisation des clichés en traction et de l’importance de la ou des courbures, ainsi que de leur siège. Ainsi, certains auteurs
font valoir que l’indice de correction serait supérieur avec des clichés en traction par rapport à des clichés en inclinaison pour les courbures supérieures à 53° [White et Panjabi (7)], ou 60° [Polly et Sturm (4)]. En fait, peu d’études semblent avoir rapporté une validation statistique des valeurs prédictives de correction postopératoire (angle de Cobb) en fonction de l’angle obtenu en traction. Nous utilisons une méthode standardisée de cliché en traction depuis 1985. Cette méthode a été validée statistiquement sur une population homogène de scolioses idiopathiques souples [Takahashi et al. (8)]. La forte corrélation entre l’angle préopératoire en traction et l’angle postopératoire attestait du caractère prédictif du clichés en traction. Le coefficient de corrélation était similaire avec celui obtenu avec les clichés en inclinaison latérale. Le but de notre étude était d’évaluer cette méthode sur une population homogène de scolioses thoraciques et thoraco-lombaires idiopathiques de l’adulte qualifiées de raides sur 2 critères, un angle de Cobb préopératoire supérieur à 60° et une réduction sous traction de moins de 35 %, et traitées par l’instrumentation segmentaire de type Cotrel Dubousset (CD). L’objectif était ainsi de valider le caractère prédictif du cliché en traction standardisé sur ce type de courbures raides et de situer son niveau de prédictibilité par rapport aux scolioses souples. MATÉRIEL ET MÉTHODES
Patients Tous les patients ont été opérés au sein d’un même centre par une même équipe et instrumentés par le matériel C D. Pour le groupe des scolioses raides, 47 courbures thoraciques et 11 thoraco-lombaires ont été sélectionnées sur la base de 4 critères : des patients adultes (âge moyen 34,3 ans ; ± 14 ans ; extrêmes 15 et 57 ans ; médiane 38,1 ans), une origine idiopathique, un angle de Cobb préopératoire supérieur à 60° et une réduction de moins de 35 % sur le cliché standardisé en traction. Au sein de ces
RÉDUCTION DES SCOLIOSES IDIOPATHIQUES RAIDES DE L’ADULTE
58 cas de libérations/arthrodèses postérieures instrumentées, 40 patients (37 courbures thoraciques et 3 thoraco-lombaires) ont bénéficié d’un abord postérieur isolé et 18 d’une libération/arthrodèse antérieure première sous thoracoscopie associée ou non à une lombotomie. Les 18 patients, opérés par voie antérieure première, répondaient aux mêmes critères d’inclusion (courbure raide supérieure à 60° avec moins de 35 % de réductibilité). Ils correspondaient à une série continue réalisée pour une étude comparative afin d’évaluer l’éventuel intérêt de la libération antérieure. Dans 33 cas la réduction a été réalisée par dérotation d’une barre (« technique 2 tiges ») et dans 25 cas par rapprochement (« technique 3 tiges »). Pour le groupe des scolioses souples, 56 courbures thoraciques idiopathiques ont été incluses sur la base d’une réductibilité de plus de 35 % sur le cliché standardisé en traction. Tous les patients étaient matures sur le plan osseux (Risser 4 ou 5/âges de 14 à 22 ans). Tous ont aussi bénéficié d’un seul abord postérieur pour libération/arthrodèse instrumentée. Technique de la radiographie en traction Le cliché en traction a été réalisé sur un patient en décubitus dorsal maintenu à l’extrémité céphalique par un appui mentonnier et occipital relié à la table de radiographie via un dynamomètre (fig. 1). Pour réaliser la traction deux sangles indépendantes avec des renforts en mousse ont été passées au dessus des 2 ailes iliaques et fixées aux angles controlatéraux et distaux de la table. La traction était exercée par 2 opérateurs positionnées de chaque côté du patient et tractant en même temps sur chacune des 2 sangles (fig. 1). La force de traction appliquée était contrôlée par la lecture sur le dynamomètre.
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Elle ne devait pas dépasser la moitié du poids du corps et devait dans tous les cas rester inférieure à 30 kg. La force de traction appliquée était avant tout limitée par la tolérance du patient. Enfin, la traction n’était réalisée qu’après s’être assuré de l’absence de pathologies temporo-mandibulaires et du rachis cervical. Analyse des résultats La relation entre les angles préopératoires avec ou sans traction et l’angle postopératoire a été déterminée par une analyse du coefficient de corrélation. Un test non paramétrique (U de Mann et Whitney) a été utilisé pour comparer les moyennes obtenues pour les courbures thoraciques raides et les courbures thoraciques souples. RÉSULTATS
Angle de Cobb préopératoire versus réductibilité La répartition des scolioses raides, thoraciques et thoraco-lombaires, en fonction de leur angle de Cobb préopératoire (au moins supérieur à 60°) et de leur réductibilité (inférieure à 35 %) est illustrée figure 2. Cette répartition est relativement homogène pour les angles de Cobb compris entre 60° et 95°. Par contre, les angles préopératoires les plus sévères (> à 95°) correspondaient à des scolioses thoraciques. D’autre part, la figure 3 fait ressortir que la technique chirurgicale de réduction dite de rapprochement ou « 3 tiges » a été plus volontiers retenue pour les angles de Cobb les plus sévères, mais avec des taux de réductibilité comparables entre les 2 groupes (technique « 2 tiges » et « 3 tiges »). Elle permet aussi de constater que les angles de Cobb résiduels après traction étaient supérieurs à 40°. Angle de Cobb en traction versus angle postopératoire Pour la comparaison des angles préopératoire en traction et postopératoire, les 18 patients ayant eu une libération antérieure première ont été exclus pour plus d’homogénéité en s’affranchissant de l’éventuel effet supplémentaire de la libération antérieure. Ainsi, pour les 40 patients ayant subi seulement une libération/réduction postérieure, l’angle de Cobb postopératoire était fortement corrélé avec l’angle préopératoire en traction (r = 0,91 ; P < 0,0001 ; n = 40) (fig. 4). La corrélation entre l’angle de Cobb postopératoire et l’angle de Cobb préopératoire sans traction était moins forte (r = 0,86 ; P < 0,0001). Les clichés en traction ont prédit moins de correction de l’angle de Cobb que celle effectivement obtenue en postopératoire. Cette différence était de 17,5° (± 7°) ce qui représente le gain supplémentaire en réduction obtenu après chirurgie. Courbures thoraciques raides versus thoraciques souples
FIG. 1. – Installation du patient pour la réalisation du cliché en traction.
Les différences entre les angles de Cobb sous traction et les angles de Cobb postopératoires étaient de 14,5° pour les courbures thoraciques raides (n = 37) et de 6,5° pour les
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Réductibilité
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Scolioses Thoraco-lombaires
FIG. 2. – Répartition des scolioses thoraciques (n = 47) et thoraco-lombaires (n = 11) en fonction de leur angle de Cobb préopératoire et de leur réductibilité.
courbures thoraciques souples (n = 56) (fig. 5). Cette différence dans la prévision entre ces 2 types de courbure étaient significative (p < 0,001). De plus, la corrélation entre l’angle de Cobb en traction et l’angle de Cobb postopératoire était plus forte pour les scolioses thoraciques raides (R = 0,90) que pour les scolioses thoraciques souples (R = 0,78). DISCUSSION
Dans cette étude, les clichés en traction réalisés selon une méthode standardisée sont apparus fortement prédictifs de la réduction postopératoire des courbures thoraciques et
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Angle de Cobb pré opératoire
FIG. 3. – Répartition en fonction de l’angle de Cobb préopératoire, de l’angle de Cobb en traction et de la technique instrumentale de réduction (« 2 tiges »/n = 33, ou « 3 tiges »/n = 25).
thoraco-lombaires raides traitées par instrumentation segmentaire. Les méthodes de réalisation de clichés en réduction sont nombreuses. Mais, la force appliquée pour cette réduction semble en général non quantifiée et aléatoire. Ainsi, lorsque la réduction se fait par le patient lui même en actif par une inclinaison latérale en décubitus dorsal [Vedantam et al. (5), Polly et Sturm (4)] ou ventral [Takahashi et al. (8)] la coopération ne peut être que variable et la reproductibilité discutable. Pour s’affranchir de l’activité musculaire, Cheung et Luk (2) ont proposé une réduction en passif sur des coussins en décubitus latéral (fulcrum bending). Ils concluent que les réductions selon la méthode passive ont été
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Angle de Cobb post opératoire
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120 100 80 Scolioses souples Scolioses raides Linéaire (Scolioses souples) Linéaire (Scolioses raides)
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Angle de Cobb en traction
FIG. 4. – Corrélation entre l’angle de Cobb préopératoire en traction et l’angle de Cobb postopératoire des scolioses opérées seulement par voie postérieure (r = 0,91 ; p < 0,0001 ; n = 40).
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Angle de Cobb en traction
FIG. 5. – Comparaison de la valeur prédictive du cliché en traction dans les scolioses thoraciques raides (r = 0,92 ; p < 0,001 ; n = 47) et les scolioses thoraciques souples (r = 0,78 ; p < 0,001 ; n = 56).
RÉDUCTION DES SCOLIOSES IDIOPATHIQUES RAIDES DE L’ADULTE
significativement plus importantes par rapport aux clichés en inclinaison latérale. Et, Ils font valoir que ces plus grandes réductibilités ont été tout spécialement déterminantes dans le cas des courbures qualifiées de raides sur la base d’une courbure résiduelle en inclinaison latérale active de plus de 40° puisqu’elle ont servi de critères pour ne pas retenir pour certains patients une indication de libération antérieure associée, la plus grande réduction en passif permettant de passer en dessous de leur seuil repère de 40°. Cette étude souligne l’importance que peut prendre le cliché en réduction dans la définition de la stratégie opératoire. D’autres auteurs [Vedantam et al. (5)] pour s’affranchir de la participation active du patient ont proposé une réduction par pression manuelle par l’opérateur sur l’apex de la courbure le patient étant en décubitus ventral (Push-prone). Mais, ils reconnaissent leur difficulté à pouvoir standardiser la force exercée sur l’apex. La méthode utilisée dans cette étude était fondée sur le contrôle objectif de la force au décours de son application. Mais, la reproductibilité, par la répétition des clichés chez un même patient, n’a pas été évaluée, l’examen étant parfois difficile à vivre pour le patient et toujours irradiant. Le choix de la charge correspondant à la moitié du poids du corps a été déterminé sur la base de l’expérience des auteurs dans la réalisation pratique des clichés en traction et sur les éléments disponibles dans la littérature à la fin des années 1980 [Cotrel (9), Edgar et al. (10), Ogilvie (11)]. Sur la base de ce seuil aucune complication n’est survenue, que cela soit dans la population d’adolescents ou d’adultes ou que les courbures soient extrêmement réductibles ou raides. À noter, que tous les patients avant la réalisation de la traction ont été interrogés sur l’état de leur rachis cervical et de leurs articulations temporo-mandibulaires. Fondée sur cette standardisation du cliché en traction, cette étude a permis de mettre en évidence une forte corrélation entre l’angle de Cobb obtenu sur le cliché en traction et l’angle de Cobb postopératoire dans le cadre spécifique des scolioses thoraciques et thoraco-lombaires raides de l’adulte. Concernant le qualificatif de raide pour les courbures scoliotiques, son attribution n’est pas consensuelle. Vaughan et al. (12) qualifient de raides les courbures dont la réductibilité est inférieure à 30 %, alors que Vital et al. (1) définissent comme souples les courbures dont la réductibilité est supérieure à 50 %. Cheung et Luk (2), sur une population de scolioses chez des adolescents, prenaient en compte une courbure résiduelle de plus de 40° aux clichés en inclinaison latérale pour qualifier de raide la courbure et porter alors l’indication d’une libération antérieure première. Pour nous, le pourcentage de réduction étant fortement dépendant de l’importance de la courbure initiale, au critère de taux de réduction (moins de 35 %) a été rajouté l’importance de la courbure (en l’occurrence plus de 60°) pour définir le groupe des scolioses raides. À noter qu’en cumulant
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ces 2 critères l’ensemble des courbures retenues dans la présente étude répondaient aussi au critère de Cheung et Luck (2) : une courbure résiduelle de plus de 40° sur le cliché en inclinaison latérale. Le cumul de ces 3 critères nous est apparu comme un élément en faveur de l’homogénéité de notre groupe de malade porteur d’une scoliose raide. Cette homogénéité était confortée par l’origine idiopathique de toutes ces scolioses et l’acquisition de la maturité osseuse pour tous nos patients. Enfin, nous n’avons inclus dans cette étude sur les courbures raides de l’adulte que les thoraciques et thoracolombaires sur la base de nos travaux antérieurs [Takahashi et al. (8)] qui avaient mis en évidence une faible prédictibilité des clichés en traction pour les courbures lombaires souples par rapport aux courbures thoraciques et thoracolombaires souples. Ainsi, dans ce cadre spécifique et homogène des scolioses thoraciques et thoraco-lombaires idiopathiques raides et du fait de la forte corrélation, il peut être prédit à partir du cliché en traction pour une scoliose donnée et traitée selon la même méthode le résultat postopératoire avec un taux d’erreur d’environ ± 7°. L’angle de Cobb postopératoire est apparue en moyenne de 17,5° inférieur à celui prédit par le cliché en traction, ce qui représentait un gain angulaire (réductionnel supplémentaire) moyen de 20 %. Ce gain est apparu moins important dans les autres études comparant l’angle prédit par les clichés en réduction et l’angle postopératoire avec 7 % pour Vedantam et al. (5) et 10 % pour McCall et Bronson (13) utilisant des clichés en inclinaison latérale sur un patient en décubitus dorsal, et 13 % pour Vedantam et al. (5) à partir de clichés réalisés en décubitus ventral avec réduction manuelle. Ce gain angulaire sur le cliché postopératoire est à relier au moins à l’effet de la libération chirurgicale et au type d’instrumentation. Pour ces résultats tirés de la littérature [Vedantam et al. (5), McCall Bronson (13)] la technique opératoire correspondait à une réduction segmentaire comme pour notre étude. Par contre, ces études [Vedantam et al. (5), McCall et Bronson (13)] se différencient de la présente étude par le fait qu’elles concernaient des patients jeunes dont les courbures étaient essentiellement souples. Aussi, ce gain réductionnel important (de 20 %) nous semble le résultat d’un effet plus déterminant de la libération dans le cadre des courbures raides. Enfin, du fait de la plus forte corrélation entre l’angle de Cobb en traction et l’angle de Cobb postopératoire pour les scolioses raides, le niveau de prédiction du cliché en traction pour les scolioses raides est apparu supérieur à celui obtenu dans les scolioses souples. CONCLUSION
Du fait de la forte corrélation l’angle postopératoire peut être prédit avec une faible marge d’erreur. Ainsi, l’intérêt de la prédictibilité du cliché en traction serait de pouvoir juger
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un résultat postopératoire pour un patient ou un sous groupe par rapport aux résultats prévisibles dans le cadre particulier des scolioses thoraciques et thoraco-lombaires à la fois idiopathiques et raides, et traitées par instrumentation de type CD. Dans ce cadre spécifique des courbures raides, le cliché en traction pourrait être contributif pour juger de l’effet des libérations antérieures, dont les indications ne sont pas consensuelles.
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