Réflexion sur les bénéfices de la plongée en bouteille chez des infirmes moteurs cérébraux

Réflexion sur les bénéfices de la plongée en bouteille chez des infirmes moteurs cérébraux

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Motricité cérébrale 30 (2009) 135–141 www.em-consulte.com

Activités ludiques – Sports – Loisirs

Réflexion sur les bénéfices de la plongée en bouteille chez des infirmes moteurs cérébraux Reflexion on the positive impact of scuba diving in cerebral palsy children L. Delmas *, B. Baye Association « le Rêve Bleu », 48, boulevard Harel-de-la-Noé, 22000 Saint-Brieuc, France Disponible sur Internet le 13 aouˆt 2009

Résumé Depuis 1995, l’association « le Rêve Bleu » fait pratiquer la plongée sous-marine à des enfants atteints de paralysies cérébrales dans le cadre du centre Hélio Marin de Plérin (département 22). L’objectif premier était une amélioration de leurs capacités motrices mais rapidement une dimension socio-éducative s’est imposée, en particulier par la valorisation des plongeurs handicapés que cette activité a permis et leur intégration sociale. Les gains moteurs et psychologiques sont nets mais devront être validés sur un nombre plus conséquent de plongeurs. La limite de cette pratique reste actuellement le nombre restreint d’encadrants, en particulier en intégration dans les clubs de plongée. # 2009 Publié par Elsevier Masson SAS. Abstract Since 1995, the Plérin diving school (Centre Hélio Marin) has proposed a scuba diving program for cerebral palsy children. Initially, the main goal was to help these children improve their motor capacities, but it rapidly became apparent that access to a socially rewarding activity had an important impact on these handicapped children. All achieved real improvement in their motor abilities and in addition, a significant enhancement of their psychological well-being. Further experience with more handicapped divers will be needed to verify the reproducibility of these effects. An adequate number of qualified instructors remains the main limitation, particularly when handicapped children are included in the activities of a diving club. # 2009 Published by Elsevier Masson SAS. Mots clés : Infirmité motrice cérébrale ; Plongée sous-marine ; Intégration ; Motricité Keywords: Cerebral palsy; Diving; Integration; Motricity

1. Historique de la plongée * Auteur correspondant. 4, boulevard du Maréchal-Foch, 22520 Binic, France. Adresse e-mail : [email protected] (L. Delmas). 0245-5919/$ – see front matter # 2009 Publié par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.motcer.2009.06.004

L’activité plongée bouteille a commencé en 1995 au centre Hélio Marin (Fig. 1) sous l’impulsion de professionnels du centre Hélio Marin de Saint-

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Parmi ces enfants, l’équipe de la piscine propose à ceux qui sont les plus adaptés au milieu aquatique, des « baptêmes de plongée » deux à trois fois dans l’année, qui permettent de découvrir leur motivation et leurs capacités à intégrer le « groupe plongée ». Celui-ci est constitué de 12 enfants principalement atteints d’infirmité motrice cérébrale ou de myopathies. La phase d’apprentissage des techniques de plongée avec bouteille se déroule dans le bassin de rééducation du centre Hélio Marin. L’eau est chauffée à 33 8C pour permettre à tous de se trouver dans des conditions optimum de détente. Deux personnes sont détachées à cet effet en plus de l’équipe de la piscine, afin d’encadrer effectivement la plongée :  un kinésithérapeute, titulaire d’un niveau 2 de plongée ;  une éducatrice spécialisée, titulaire d’un niveau 4 de plongée. Fig. 1. Apprentissage des bases de plongée dans la piscine du centre Hélio Marin.

Laurent-de-la-Mer1, kinésithérapeute puis éducateur. L’optique initialement rééducative s’est très vite accompagnée d’une vision socio-éducative avec l’arrivée de Béatrice Baye. La seule initiative recensée avait eu lieu à Villeneuve d’Ascq pour des enfants myopathes par Jean-Michel Delecours reprise en service de rééducation avec une optique de maintien de leur capacité respiratoire. En parallèle, de jeunes infirmes moteurs cérébraux (IMC) ont débuté la pratique de la plongée dans un but d’amélioration de leurs capacités fonctionnelles sociales et motrices. Un protocole d’adaptation à l’eau et au milieu nautique a alors été mis en place par l’équipe médicoéducative de l’établissement avec la plongée comme objectif pour certains enfants : ceux-ci sont tout d’abord pris en charge par les psychomotriciens et kinésithérapeutes pour réaliser une approche de l’eau, un apprentissage des gestes de sécurité dans l’eau (retournement, contrôle de l’apnée automatique en cas d’immersion. . .) et pour certains un apprentissage des techniques de déplacements dans l’eau, voire d’une nage.

Le centre Hélio Marin organise tous les deux ans environ, avec le support technique de l’association « Le Rêve Bleu »2, des séjours pour les jeunes plongeurs handicapés moteurs, en mer plus chaude que la Manche : huit en Méditerranée à Cerbère, deux en mer caraïbe dont un en préparation pour cette année. Cela permet d’éviter les problèmes liés à la température basse : augmentation de la contraction pathologique et du facteur « E », diminution des possibilités motrices, refroidissement corporel important chez les IMC. Ces séjours permettent aussi aux plongeurs de sortir du contexte d’un centre de rééducation. Ils se retrouvent entre plongeurs avec d’autres encadrants tout en restant dans un cadre médicalisé gage d’une certaine sécurité puisque tous les séjours ont lieu en étroite collaboration avec un établissement de santé proche. Plonger en milieu naturel est aussi et surtout le but de tout plongeur. En préalable à ces séjours en milieu naturel, les jeunes handi-plongeurs participent en piscine à quelques entraînements du club briochin de plongée « l’Epave ». Ce club de plongée a maintenant ouvert une section « handi »qui permet à tous les plongeurs formés de poursuivre leur loisir à la sortie du centre 2

1 Centre Hélio Marin de Saint-Laurent-de-la-Mer, 22190 Plérin-surMer : centre de rééducation fonctionnel et institut de rééducation et d’éducation motrice pour enfants et adolescents de moins de 20 ans.

Le Rêve Bleu est une association loi 1901 créé par des professionnels du centre Hélio Marin de Plérin qui a pour but de développer la pratique de la plongée chez les personnes présentant un handicap moteur ; d’inciter la création de section handisport dans les clubs de plongée en aidant à la formation de moniteurs spécialisés ; d’organiser des séjours de plongée pour les personnes handicapées motrices.

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dans la Manche en intégration totale (Le troisième ayant vite froid se réserve pour des plongées en mers chaudes et pour les stages qu’organise le « Rêve Bleu »). 2. Objectifs kinésithérapiques de la plongée chez les infirmes moteurs cérébraux Par son impact sur la diminution des effets de la pesanteur, « l’outil eau », semble bien adapté pour faciliter l’activité motrice des enfants IMC. En effet, en diminuant, voire en éliminant la pesanteur, l’immersion totale du nageur lui permet de se consacrer exclusivement à son activité motrice volontaire en lui libérant l’esprit de ce double contrôle moteur (contrôle des contractions de nature antigravitaire ajouté au contrôle des mouvements volontaires). Cette exclusivité du mouvement évite le parasitage d’un double témoin et assure une meilleure qualité du geste volontaire en fonction du potentiel de l’enfant. Cette action va jouer sur deux tableaux : Fig. 2. Gaétan prêt à plonger du bateau.

Hélio Marin. Ces entraînements les habituent à nager dans un volume d’eau plus important que le bassin de rééducation du centre Hélio Marin (4 m  8 m). Les repères visuels sont alors moindres augmentant la difficulté de gestion de leur spatialisation en trois dimensions. Cela constitue une étape intermédiaire aux conditions naturelles, en limitant ainsi les réactions musculaires exacerbées inéluctables lors de toute innovation chez ces enfants. Les plus performants des jeunes handi-plongeurs sont invités à participer à l’entraînement hebdomadaire de « l’Epave ». Certains ont obtenu le niveau H1 de plongée. Ce niveau est équivalent au niveau 1 valide permettant de plonger en mer dans l’espace médian (environ 20 m) adapté aux capacités motrices du plongeur. Cette insertion leur ouvre les portes de l’intégration totale : la plongée en mer (Fig. 2). Celle-ci n’est possible que grâce à la formation de plusieurs encadrants handi au sein du club Epave en collaboration avec le Rêve Bleu et la fédération handisport. Les « handi plongeurs », après avoir vérifié ce jour là, la présence sur le bateau d’un moniteur formé, peuvent s’inscrire au même titre que tous les adhérents du club pour faire une sortie en mer. Au total, en 13 ans, 50 jeunes plongeurs ont été formés au centre Hélio Marin. Trois d’entre eux ont obtenu leur niveau H1 (le H1 ou niveau 1 adapté Fédération française handisport) dont deux plongent

 une meilleure qualité d’apprentissage d’un mouvement qu’à terre ;  une amélioration de la qualité respiratoire. 2.1. Meilleure qualité d’apprentissage d’un mouvement L’exemple le plus frappant est la dissociation des membres inférieurs. Pour assurer le déplacement sous-marin, il est nécessaire d’intégrer un « palmage » efficace. Pour cela nous utilisons dans un premier temps une technique qui se rapproche plus d’un pédalage. Le mouvement demandé utilise les techniques d’inhibition couramment utilisées par les équipes « Le Métayer » : triple flexion du membre inférieur en remontant le talon le long du membre inférieur opposé qui lui s’allonge. L’action de propulsion est moindre que dans un « palmage » classique, membres tendus, mais grâce à l’inhibition réalisée d’un côté, le mouvement du membre tendu est mieux contrôlé par le plongeur et conserve une amplitude qui rend possible une propulsion. En progression nous demandons au plongeur de se rapprocher d’un « palmage » des membres inférieurs dans l’axe et plus tendus, cela en fonction de son potentiel moteur et psychologique et au fur et à mesure de son aisance. Cette position va en général dans le sens du schéma pathologique et risque d’augmenter les phénomènes spastiques. Il est donc indispensable d’être très progressif dans l’évolution de la qualité du mouvement

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Fig. 3. Anne-Laure palmant en pleine eau équilibrant ses oreilles avec l’aide de son moniteur.

pour limiter les risques de régression que provoquerait un moins bon contrôle de la spasticité. Cette dissociation de l’activité des membres inférieurs est plus facile que son équivalent à terre qui est le « rampé ». Comme lui, l’objectif est l’acquisition d’une meilleure possibilité de déambulation, voire de marche. Au fur et à mesure de l’assimilation par le jeune plongeur des techniques de plongée, il se rassure et son « facteur E » baisse, améliorant aussi son aisance dans l’eau. Cette détente lui permet un meilleur contrôle de ses membres supérieurs (Fig. 3). Pour faciliter cette intégration des jeux sous-marins (par exemple jeu de morpion ou de ballon) sont utilisés en piscine. Ils permettent au jeune d’apprendre à conserver son équilibre dans la troisième dimension, la verticale (contrôle du poumon ballast) sans perturber la motricité volontaire de ses membres supérieurs. Ils demandent aussi un minimum de réflexion qui risque de le détourner de son contrôle moteur de stabilité. On intègre ainsi des difficultés supplémentaires que le plongeur doit contrôler en progression. Par la suite, le jeune plongeur peut ainsi se consacrer à la découverte de la faune et de la flore sous-marine lors des plongées en mer, en limitant les risques de problèmes techniques. Cette libération du mouvement, sous l’action conjuguée de la baisse de la spasticité et de l’action antigravitaire de l’eau, permet au plongeur de réaliser des gestes jusqu’alors impossibles. Bien intégrés en milieu subaquatique, ils sont parfois reproductibles à terre, amenant des perspectives de progressions importantes au niveau fonctionnel quotidien. Nous le verrons au chapitre suivant.

2.2. Une amélioration de la qualité respiratoire Le premier apprentissage technique de la plongée est celui dit du « poumon ballast ». Il s’agit de faire réaliser au jeune plongeur que le contrôle de ses déplacements verticaux peut se faire par une gestion de sa respiration. En expirant, il va provoquer une descente alors qu’en inspirant il remontera. Or, les infirmes cérébraux, de par leur niveau élevé de contraction musculaire basale, ont toujours tendance à utiliser leur volume courant dans le secteur inspiratoire. Mécaniquement, leur respiration est plutôt costale haute. L’anxiété de tous les débutants (valides ou non) lors des premières plongées provoque en plus une respiration en secteur inspiratoire et donc une difficulté à descendre. Ce phénomène est proportionnellement majoré chez les IMC en fonction de l’intensité de leur facteur « E ». L’apprentissage d’une expiration contrôlée lente, régulière provoque un transfert du volume courant vers le secteur expiratoire. Cette modification est matérialisée par la capacité du plongeur à descendre plus facilement et la baisse du plombage nécessaire à sa stabilisation en profondeur. Elle a été présente chez la totalité des plongeurs du centre Hélio Marin et a été confirmé par les examens respiratoires fonctionnels réalisés dans le cadre de leur suivi médical. Cette meilleure qualité d’expiration produit aussi un effet important sur la détente des plongeurs qui gèrent ainsi mieux leurs réactions musculaires au cours de la plongée. Cet effet se prolonge à terre et, sans modifier l’importance de leur spasticité, cela leur permet de mieux la contrôler (Fig. 4).

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Fig. 4. Tout va bien pour Anne-Laure.

L’amélioration que nous constatons au quotidien chez les handi plongeurs nous semble aussi provenir de l’assurance qu’ont pris ces jeunes adolescents en pratiquant un sport que peu de valides osent faire. Ils ont ainsi acquis une confiance en eux qui les rassure et de ce fait limite leur facteur « E », qui est en lui-même une entrave à leur motricité (pour ce qui est de la part de l’émotionnel mais aussi des réactions spastiques dans leur schème pathologique). Cela se ressent, par ailleurs, dans leur vie sociale. Leurs éducateurs et leurs familles ont remarqué chez tous, une meilleure prise de responsabilité depuis qu’ils pratiquent la plongée. 3. Incidences de la plongée sur la vie quotidienne des plongeurs Depuis fin 1999, nous réalisons systématiquement chez les enfants plongeurs du centre Hélio Marin un « examen fonctionnel moteur global » semestriel. L’examen fonctionnel moteur global est un bilan qui a l’avantage d’être, comme son nom l’indique fonctionnel, et global sur les capacités motrices des

IMC. Il donne une image ponctuelle de ce que peut réaliser un jeune IMC. Il est fiable et reproductible par toute personne préalablement formée et permet une comparaison dans le temps. Nous pouvons rappeler que l’évaluation fonctionnelle motrice globale (EFMG) est ciblé sur cinq items correspondant à cinq situations clefs selon le degré atteint du patient :     

1 2 3 4 5

: : : : :

position allongée ; station assise ; quadrupédie ; station debout ; déplacements.

Sur les sept enfants IMC qui ont bénéficié d’une formation à la plongée bouteille et d’EFMG réguliers, on note une amélioration des capacités fonctionnelles sur la durée étudiée (en moyenne +3,20 %). Cette amélioration est surtout notable chez les jeunes qui abordaient l’item 4 correspondant à la station debout et l’item 5 en rapport avec le dynamique debout (Tableau 1). L’exemple de Marie D. est assez significatif.

Tableau 1 Évolution des capacités fonctionnelles selon le degré atteint du patient. Dates

1 (%)

2 (%)

3 (%)

4 (%)

5 (%)

Score total 6

Novembre-1999 Juillet-2000 Mars-2001 Septembre-2001 Mai-2002 Septembre-2002

100 98 96,08 100 100 100

100 98,33 98,33 98,33 100 100

88,81 92,86 97,33 95,24 97,62 92,86

33,33 46,15 46,15 71,54 71,80 76,92

22,22 22,22 25 30,55 30,56 31,94

69 68,94 70 79,13 80,00 80,34

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Fig. 5. Évolution des capacités fonctionnelles selon le degré atteint de Marie D.

Elle présente sur l’item 4 une amélioration de 43,59 % de ses capacités fonctionnelle entre novembre 1999 (33,33 %) et octobre 2002 (76,92 %). Dans le même temps, ses capacités fonctionnelles de déambulation sont passées de 22,22 à 31,94 % sur l’item 5 et la capacité fonctionnelle globale de 69 à 80,34 % comme nous pouvons le voir sur la Fig. 5. Le décrochage de la courbe correspondant à l’item 4 debout (juillet 2001). Il concorde avec l’augmentation du travail de palmage de Marie en juillet 2001. À cette époque le groupe « plongée » du centre hélio marin (CHM) est parti en Martinique deux semaines et Marie a plongé quotidiennement depuis un bateau en pleine mer sur des profondeurs de 10 à15 m. Ce séjour a été suivi par l’intégration de Marie aux entraînements du club « Epave » en piscine toutes les semaines. La durée de l’entraînement d’environ une heure a signifié aussi une augmentation conséquente de l’activité physique de Marie qui ne faisait auparavant qu’environ 20 minutes hebdomadaires effectives de plongée au centre Hélio Marin pour une durée de séance de 45 minutes. On ne peut bien évidement pas transposer cette progression à tous les cas, mais il semble raisonnable de penser que l’apparition de cette nouvelle motricité sousmarine a eu des conséquences sur sa motricité debout. Pour chaque plongeur atteint à des degrés variables nous avons toujours noté des acquisitions motrices. Sur ces observations, une question vient à l’esprit : l’acquisition de nouveaux schémas moteurs en quasi apesanteur sous l’eau ne permet elle pas d’acquérir ces mêmes mouvements à terre par imprégnation de leur image cérébrale ? Pour vérifier cette hypothèse il serait souhaitable qu’un nombre plus important de jeunes IM plongeurs puisse bénéficier d’une étude systématique de leurs évolutions fonctionnelles, en tenant compte de l’ensemble des facteurs médicaux et physiques durant cette période d’étude. Si cette hypothèse s’avérait positive, une technique intéressante apparaîtrait vers une méthode d’apprentissage moteur innovante.

Fig. 6. Plaisirs en perspective au départ d’une plongée.

Dans le cas de Marie, les modifications de ses capacités ont amené une révision des objectifs que les professionnels avaient pour son avenir. Nous sommes passés d’une vie en fauteuil manuel à l’utilisation du fauteuil uniquement en extérieur avec marche aidée avec cannes tripodes sur des distances courtes d’une manière quotidienne à l’intérieur d’une pièce ou lors de difficultés d’accès à certains lieux inhabituels. Comme nous le voyons avec Marie, une amélioration de la motricité par la plongée peut induire parfois des conséquences fonctionnelles importantes dans la vie de ces jeunes. 4. Limites de l’intégration en plongée La pratique de ce sport procurera pour le moins à ces jeunes un plaisir immense, tant par le goût de l’effort et de la réussite, plus habituel chez des jeunes valides, et surtout un sentiment de liberté que tout plongeur ressent mais qui est tout particulièrement intense chez ces jeunes en fauteuil (Fig. 6). Si l’on sort du cadre purement rééducatif où on peut espérer un apport important vers des gains fonctionnels, se pose la question à savoir jusqu’où peut-on aller dans l’intégration de ces jeunes handi plongeurs en milieu ordinaire ? Les jeunes quittant le centre Hélio Marin ne peuvent plus, dans leur grande majorité, continuer à plonger dans leur nouveau cadre de vie. En effet, à ce jour, malgré les efforts de la Fédération handisport, pour développer cette plongée, et en particulier ceux de Gabriel Larondelle conseiller technique national Fédération française handisport (FFH) peu de moniteurs spécialisés sont formés chaque année. Il n’y a donc que peu de sites pour les recevoir dans des conditions de

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sécurité indispensable. Faut-il, dans ces conditions, leur mettre « l’eau à la bouche » dans le cadre médical des centres de rééducation ? L’idéal serait de pousser à la création de sections handi dans le maximum de clubs de plongées, donc de multiplier les formations de moniteurs spécialisés de niveau 2 initiateurs Fédération française d’étude et de sport sousmarin (FFESSM) au minimum à la base. Le créneau commercial que certaines grosses sociétés de tourisme ont perçu permettra peut-être cette évolution. De toute façon, il faut garder à l’esprit que la plongée de personnes handicapées n’est jamais anodine. Outre les règles de sécurité connues des plongeurs, il faut toujours penser à l’imprévu. Avec les IMC plongeurs, la moindre variation de condition de plongée, la moindre surprise dans tous les sens du terme, peuvent relancer à tout moment une hyper réactivité musculaire ou émotionnelle en apparence maîtrisées, avec alors le risque de panique, de remontée rapide et donc d’accident grave. Le moniteur de plongée handi doit donc toujours être particulièrement attentif et ne jamais quitter des yeux son protégé et son environnement. Il faut bien garder à l’esprit que la plongée avec un IMC n’est jamais banale.

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Pour en savoir plus EFMG guidelines for testing with aids/orthoses.septembre 1995. Gross Motor Measures Group Center for childhood disability research. Mc Master university Hamilton Canada. Handi bleu : les caraı¨bes en fauteuil. APNEA 2001;134. Danet M. Si on me proposait de vivre sous l’eau, je dirai oui. Perspect Sanit Soc 2002;162. Handi plonge´e : la liberte´ retrouve´e. Handisport Mag 2002;109. Delmas L. Expe´rience de plonge´e sous marine avec des enfants handicape´s moteurs lourds. Kinesither Sci 2000;398:34–40. Gauthier JJ. L’enfant et la plonge´e. Paris: E´ditions Amphora; 1997. Molle Ph, Rey P. La plonge´e subaquatique. Paris: 5e e´ditions Amphora; 1991. Le Me´tayer M. Re´e´ducation neuro-motrice du jeune enfant : e´ducation the´rapeutique. Paris: E´dition Masson; 1993. Gassier J. De´veloppement psychomoteur de l’enfant. Paris: E´ditions Masson, cahier de pue´riculture; 1986. Bobath B, Bobath K. De´veloppement de la motricite´ de l’enfant. Paris: E´ditions Masson; 1986