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Réflexions sur la grossesse pour autrui
La Revue Sage-Femme (2010) 9, 128—132
POINT DE VUE
Réflexions sur la grossesse pour autrui Thoughts on surrogate pregnancies M. Rivière a,∗, F. Galley-Raulin b a
École de sages-femmes Baudelocque, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris, France b Service de gynécologie obstétrique, centre hospitalier de Verdun, 2, rue Anthouard, 55100 Verdun, France Disponible sur Internet le 23 mai 2010
MOTS CLÉS Gestation pour autrui ; Aide médicale à la procréation ; Filiation
KEYWORDS Surrogacy; Medically assisted reproduction; Descendants
∗
Résumé Sujet de plusieurs articles, rapports et ouvrages, la GPA va faire, en 2010, l’objet d’avis et recommandations du Comité consultatif national d’éthique et ce, dans le cadre de la révision des lois de bioéthique. Bien que de nombreuses personnalités (philosophes, psychanalystes, médecins spécialistes de l’aide médicale à la procréation) aient pris position, les sages-femmes ne se sont guère exprimées. Les journées du Collège national des sages-femmes ont été l’occasion de faire le point sur la question. Après un état des lieux, tant sur le plan médical que législatif, en France et à l’étranger, nous avons abordé les positions retenues par les différents protagonistes. Ensuite, nous avons analysé les arguments et réflexions développés au sein du Collège national des sages-femmes. En conclusion, le Collège national des sages-femmes n’est pas favorable à la GPA : il semble aux sages-femmes qu’il y va de la santé des femmes et des familles. © 2010 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Summary The subject of several articles, reports and works, in 2010 surrogacy will be the object of an opinion and recommendations by Comité Consultatif National d’Ethique (National Board of Ethics) as part of the revision of the laws on bioethics. Although a great many eminent persons (philosophers, psychoanalysts, physicians specialised in Medically Assisted Reproduction) have taken a position, midwives have barely voiced their opinions. The Journées du Collège national des Sages-Femmes presented an opportunity to debate the question. After describing the present situation, both medical and legislative, in France and abroad, the authors present
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Rivière).
1637-4088/$ — see front matter © 2010 Publi´ e par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.sagf.2010.04.005
Réflexions sur la grossesse pour autrui
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the positions of the different protagonists. They then develop the arguments and reflections developed within the Collège National des Sages-Femmes. In conclusion, the Collège National des Sages-Femmes is not in favour of surrogacy. Midwives consider that it involves a risk to the health of women and families. © 2010 Published by Elsevier Masson SAS.
La gestation pour autrui (GPA) est un sujet très médiatisé car beaucoup plus sociétal que médical. Interdite en France, donc peu évoquée jusqu’à maintenant, elle est aujourd’hui sur le devant de la scène car les lois de bioéthique seront discutées au cours de l’année 2010. Mais quels sont les problèmes posés par cette grossesse ? Pour qui ? Nous vous proposons quelques pistes de réflexions, suite aux discussions que cette situation génère forcément.
État des lieux La première loi de Bioéthique, ainsi que la création du Comité consultatif national d’éthique datent de juillet 1994. Relative au don et à l’utilisation des éléments et produits du corps humain, à l’assistance médicale à la procréation et au diagnostic anténatal, elle pose en principe la non patrimonialité du corps humain, en dehors du don du sang, de gamètes et d’organes, selon des règles bien précises, et interdit la GPA ainsi que toute convention portant sur la procréation ou la GPA [1]. La révision du texte en 2004 n’a rien changé à ces données. Mais le débat a été relancé par un arrêt rendu par la cour d’appel de Paris en 2007. En effet, en 2005, suite à une GPA réalisée en Californie, donc aboutissant à la naissance d’enfants nés en Californie, les parents intentionnels, franc ¸ais, n’ont pu, au regard de l’état civil franc ¸ais, être reconnus comme les parents des enfants (décision du Tribunal de grande instance, de Créteil). Après saisie de la Cour de cassation, qui annule l’arrêt de la cour d’appel (Créteil) et renvoi devant la cour d’appel de Paris composée différemment, la confirmation est validée de l’irrégularité de la GPA. Présenté aux journées du Collège national des sagesfemmes des 7 et 8 février 2010. En prévision de la révision de cette loi, des professionnels de la périnatalité, des psychiatres, des philosophes ont donné des arguments pour et des arguments contre. Selon un sondage réalisé pour le Journal du dimanche (12 octobre 2009), 65 % des Franc ¸ais seraient pour la légalisation de la GPA. Nous retrouvons ce même chiffre dans un mémoire d’étudiante sage-femme qui avait interrogé 310 professionnels entre mi-janvier et mi-mars 2009. En 2008, 600 gynécologues-obstétriciens, dont un bon nombre pratiquaient l’aide médicale à la procréation (AMP), avaient été questionnés à ce sujet : 63,5 % étaient favorables, sous certaines conditions, à la GPA [2]. Ces chiffres interrogent, d’autant plus que la GPA peut recouvrir des situations très différentes : • les gamètes proviennent des parents intentionnels et, suite à une FIV, l’embryon obtenu est porté par une autre
femme ; dans ce cas, les parents intentionnels sont les parents génétiques ; • il peut y avoir uniquement recours aux spermatozoïdes du père intentionnel ; l’ovocyte sera celui de la mère « porteuse », qui portera l’embryon (obtenu par FIV) ; le lien génétique sera partiel ; • à l’inverse, il peut s’agir de l’ovocyte de la mère intentionnelle et des spermatozoïdes d’un donneur ; là aussi, le lien génétique sera partiel ; • la conception de l’embryon peut résulter d’une FIV utilisant un double don ; dans ce cas, il n’y a aucun lien génétique avec le couple de parents intentionnels [3]. Les indications sont, elles aussi, très différentes : de l’impossibilité physique ou biologique pour une femme, de mener une grossesse, à celle où la grossesse étant considérée comme un « préjudice physique », les parents intentionnels auront recours à « une mère porteuse » ou à une gestatrice encore nommée gestante (Californie). À l’étranger, la législation est variable selon les pays. Interdite en Allemagne, en Espagne, en Italie, en Norvège, en Suède, en Suisse, elle est pratiquée sans cadre juridique en Belgique et au Danemark. La Grèce et l’Angleterre reconnaissent et autorisent la GPA dans un cadre juridique opposé : • en Angleterre, la gestante reste la mère légale de l’enfant. Et elle ne peut consentir à donner l’enfant dans les six semaines qui suivent la naissance. Ce n’est que six mois après la naissance que la filiation sera modifiée. Un des membres du couple d’intention doit habiter le Royaume-Uni ; • en Grèce, la législation est tout autre. Les accords juridiques sont anticipés et signés avant la naissance et c’est la mère intentionnelle qui est la mère légale. Le couple d’intention doit habiter en Grèce. Hors de l’Europe, l’Inde, Israël et certains états des ÉtatsUnis autorisent la GPA, avec des cadres plus ou moins flous. Aux États-Unis, la maîtrise du « concept », développé depuis des décennies, a aujourd’hui totalement échappé au corps médical et soignant au profit d’agences privées appelées « baby market », « Baby industry » [3]. Les pays autorisant la GPA sont unanimes pour souligner le rôle des professionnels de santé dans les informations et les recommandations qu’ils donnent ainsi que leur appui, tant à la gestante qu’aux parents d’accueil [3]. En France, c’est la femme qui accouche qui est reconnue par le législateur comme la mère, cet acte établissant la filiation de l’enfant. Dans tous les cas d’AMP, il n’y a pas de difficulté concernant le statut de l’enfant, la femme qui accouche accueille l’enfant. Mais, dans la situation de GPA, n’est-ce pas imposer à une autre femme, la gestante, une filiation qu’elle n’a jamais désirée ?
130 Cette situation est contraire à la Convention internationale de New York sur les droits des enfants (1989) qui stipule que les parents en l’espèce sont ceux qui ont conc ¸u l’enfant. Autoriser en France, la GPA obligera le législateur à modifier des textes fondamentaux sur la filiation.
L’avis de quelques professionnels et sociétés savantes G. Levy M. Levy n’émet pas d’avis tranché sur la question : « Rien n’est plus dangereux que la certitude d’avoir raison » (Franc ¸ois Jacob). Il développe cependant les aspects juridiques, éthiques et médicaux. Cependant, en raison du principe de justice, selon lui, il est « difficilement » envisageable de ne pas permettre une légalisation de la GPA, mais cette « décision est davantage sociétale, juridique, que médicale ». Il insiste en revanche sur un encadrement de la loi et la mise en place de protocoles rigoureux [4].
I. Nisand Contre la GPA il y a quelques mois, il modifie sa fac ¸on de penser : « c’est la rencontre avec les couples qui m’a fait changer d’avis ». Il convient que le risque n’est pas nul, il propose qu’une commission régionale examine attentivement les demandes tant sur le plan médicopsychologique que motivationnel, dénonce le rôle du législateur qui ne doit pas être autoritaire. Selon lui, rien n’est sûr de ce qui se tisse in utero et les mères porteuses sont à considérer comme des nourrices prénatales [5].
S. Marinopoulos Elle met en garde contre une législation compassionnelle, développe trois axes de filiation biologique, juridique et psychique, met en avant la question fondamentale en regard de ces débats sur la procréation : « À quoi tous ensemble tenons-nous dans la construction du lien familial ? ». Par ailleurs, l’auteur énonce un ensemble de conditions si le législateur envisage l’existence de la GPA [6].
M. Rivière, F. Galley-Raulin Il attire l’attention sur le fait qu’il est admis que des liens se tissent in utero, le traumatisme de confier après la naissance un enfant qu’on a porté, les dangers de l’accouchement. Il demande au législateur de valider les indications médicales au niveau national ou régional et définit une liste de prérequis pour devenir « gestatrice » [7].
Ce qu’en pense le Collège national des sages-femmes Parce que l’enfant serait devenu « objet » L’enfant n’a pas d’avis à donner et depuis des années, nous pensons aux parents, à la faisabilité médicale, mais pas à l’enfant, ni à son développement, ni à l’embryon qu’il était, et ceux qui ont pu l’accompagner : congelé pendant quelques années, assistant à la réduction de son frère, « poussant » dans un ventre indifférent ou bien encore finalement confié à l’adoption car non conforme aux idéaux parentaux. Et puis n’oublions pas ceux qui n’ont rien demandé à personne, et que la société d’emblée n’accepte pas, car pas désirés, pas prévus, porteurs d’anomalies. Nous pouvons dire, sans faire de « sensiblerie » car là n’est pas la question, que pour notre société, embryons, fœtus, n’ont aucune valeur, que tous, nous sommes prêts à des manipulations, des destructions pour qu’un, celui qui se développe, puisse naître et dont les origines (les deux gamètes dont il sera issu) prennent une valeur indiscutable. Peu importe le prix à payer psychique, physique et financier. Ce mouvement qui consiste à ne pas vouloir voir dans sa globalité une situation, c’est-à-dire l’ensemble des techniques utilisées au sein de la périnatalité, s’apparente à du clivage, voir du déni. Du désir d’enfant, nous sommes passés en quelques années, au droit à l’enfant dans notre société de consommation qui, osons le dire, consomme également des embryons. Cette consommation est directement liée aux indications qui se font de plus en plus nombreuses bien qu’elles aient été encadrées lors de la parution des lois.
Parce que l’identification à ces couples est massive
Son rapport de 27 pages est très argumenté et facilite la réflexion chez le lecteur. L’Académie de médecine n’est pas favorable à la GPA « au titre de la mission médicale ». Elle propose en annexe de son travail un protocole qui encadre la pratique de la GPA si celle-ci doit être autorisée [3].
Il n’est pas concevable aujourd’hui, de ne pas avoir un enfant et cela l’est pour tous. Dans un important mouvement d’identification, le législateur et le médecin risquent de réfléchir, puis de légiférer de manière compassionnelle et passer à l’acte plutôt que d’accepter et d’élaborer d’autres alternatives comme une simplification de la procédure d’adoption.
Le Collège national des gynécologues obstétriciens
Parce qu’on impose au fœtus une relation avec la gestante
Déclare qu’il ne lui appartient pas d’aborder les problèmes philosophiques, législatifs et juridiques en regard de cette pratique mais propose des éléments de réflexion fondés sur la pratique médicale des professionnels de la naissance. Il définit la GPA en excluant les recours au don d’ovocyte, au don de sperme ou d’embryon et les cas où l’ovocyte provient de la mère porteuse.
Risque de clivage quand l’objectif de la gestante est qu’elle soit indemnisée : la gestante est tout à fait détachée de la grossesse et complètement désinvestie de cette maternité. L’enfant à naître aura vécu seul parce que sa vie ne commence pas à sa naissance et bien in utero. Risque d’investissement paradoxal dans les situations altruistes : la gestante s’attache au fœtus qu’elle porte mais
L’Académie de médecine
Réflexions sur la grossesse pour autrui on lui demande « de ne pas trop l’aimer », de ne pas trop l’investir, elle lutte alors. On s’attache très souvent à ce qu’on fabrique. Les risques psychiques sont ici plus importants pour elle que pour l’enfant à naître.
Parce qu’on crée des souffrances psychiques majeures en cas d’anomalies Même si la GPA est contractualisée, la gestante qui a choisi par exemple de prêter son utérus, ne pourra pas, sans souffrance, interrompre la grossesse, que cette décision lui appartienne ou qu’elle relève du couple d’intention, pour un enfant porteur d’une malformation. Devant un accouchement très prématuré, comment sera accueilli l’enfant, comment sera considérée la mère porteuse par le couple d’intention ? Parce que la GPA implique plusieurs personnes : la famille du couple d’intention, la famille de la gestante. Il n’y a à ce jour aucune étude qualitative.
Parce que la GPA peut être dangereuse pour la gestante Quand bien même, elle est informée des risques médicaux qu’elle encourt, est-ce éthique de légiférer sur cette question ? Parce que la pratique de la GPA implique des clivages importants entre filiation/maternité/sexualité/conception. Ces clivages ne sont pas sans conséquences et la pratique de la GPA n’est ni comparable aux techniques d’AMP actuelles ni aux situations de souffrance rencontrées dans le cadre de la périnatalité (IVG, abandon d’enfants, etc.). S’il est exact que la grossesse et l’accouchement ne sont pas seulement les points fondamentaux de la maternité, ils n’en restent pas moins une étape essentielle dans le processus de maturation, dans l’établissement de la relation mère—enfant, dans l’estime de soi, dans la filiation. . . Et ce n’est pas parce que certaines mères en souffrance dérapent à l’égard de la maternité, que ces étapes doivent être minimisées. Il n’est pas honnête d’argumenter la GPA à partir de situations en périnatalité qui sortent du cadre naturel. Le dernier plan de périnatalité a mis l’accent sur la sécurité émotionnelle, la prise en charge des situations de vulnérabilité des femmes, des couples. La GPA semble une grossesse où les émotions sont bien malmenées. C’est aussi en ce sens qu’elle est une grossesse à « risques » [6].
Parce que des dérapages auront lieu Sociétaux Discuter de la GPA dans les indications médicales d’infertilité (absence d’utérus, hystérectomie avec conservation des ovaires) est une chose mais les indications « sociétales » vont immédiatement surgir, comme par exemple, dans le cas de l’homoparentalité. Actuellement, la demande des couples est faible. Elle risque d’augmenter en légiférant.
Financiers La GPA ne peut se faire sans avoir recours au corps d’autrui, en échange d’argent (que ce soit pour la prise en charge
131 des frais médicaux ou la grossesse elle-même). Même si elle est encadrée, la GPA risque fort de devenir un moyen de subsistance. Réification du corps humain et argent ne sont, malheureusement, pas étrangers l’un à l’autre. Même si en France le principe de non patrimonialité prévaut, en dehors du don de gamètes, d’organes et du sang, nous savons bien que des réseaux de ventes d’organes existent ; ils touchent des personnes fragiles, soumises à de multiples pressions, la première étant la pauvreté. En matière de procréation, ce que nous appelons le tourisme procréatif nous le rappelle. Les femmes en âge d’être ménopausées et qui accouchent dans nos maternités n’ont pas conc ¸u leurs enfants « spontanément », mais moyennant finances, ont eu accès à des ovocytes et à l’AMP. Autoriser la GPA, même encadrée, c’est ouvrir une porte à des dérives qui ne manqueront pas de survenir. Dans une étude (non publiée), M. Bidloswky qui avait travaillé en France sur ce sujet — via le Net, et il y a déjà plusieurs années — évoquait « un esclavage moderne ». Sur les 19 entretiens qu’elle avait pu réaliser, « aucune femme n’avait de motivations compassionnelles ou idéologiques ». La dignité des femmes, leur libre arbitre est parfois bien mis à mal quand la précarité les entoure.
Parce que le débat est ailleurs La réflexion n’est pas exactement : pour ou contre la GPA, mais plutôt dans ce que la société souhaite pour elle-même dans les années à venir. Les repères structurels changent : quels types de liens mettons-nous en place ? Quelles valeurs devons-nous cultiver ? Argumenter en prônant que la GPA se fait ailleurs ne semble pas admissible dans le sens où chaque société a sa culture, sa morale ou plutôt ses morales qui ne sont pas les nôtres. Il est absolument impossible de valider une pratique sans l’appréhender à travers une vision globale de la totalité des pratiques dans une société donnée. Nous pouvons donc nous poser une multitude de questions. . . Acteurs de première ligne en ce qui concerne la périnatalité, les sages-femmes le seront dans l’accompagnement de ces femmes, de ces enfants et de ces couples. En dehors de nos convictions personnelles, comment pouvons-nous aider des parents confrontés au désir d’enfant et ne pouvant concevoir ? Quelle place pour les parents intentionnels ? Pendant la grossesse ? Au moment de l’accouchement ? Comment préparer à la parentalité ? Qui ? Comment rédigerons-nous le certificat d’accouchement ? Sans oublier les autres enfants ? À la fois des parents intentionnels ? Et ceux de la gestatrice (ainsi que sa famille) ? Quelle place donner aux parents intentionnels lors de la survenue d’une complication ? La césarienne, l’hémorragie de la délivrance sont toujours sources de morbidité voire de mortalité maternelle. Et quid du diagnostic d’une malformation fœtale ? Comment, nous, sages-femmes, pourrons-nous accompagner une IMG ? Cela fait beaucoup de questions. . . Auxquelles nous serons peut-être obligées de faire face. Pour toutes ces raisons, le Collège national des sagesfemmes n’est pas favorable à la GPA et demande une réflexion et une décision de la société élargie.
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Références [1] Lois de bioéthique (loi no 94-654 du 29 juillet 1994 et no 800204 du 6 août 2004). [2] Belaisch-Allart J, Merviel P, Clément P. Questionnaire AMP. Les professionnels et la révision des lois de bioéthique (compte rendu de la journée d’experts du 1er octobre 2008). Gynecol Obst Fertil 2009;37:104—8. [3] Rapport de l’Académie de médecine sur la GPA (R. Henrion, Claudine Bergoignan-Esper) 10 mars 2009. [4] Levy G. La grossesse pour autrui (GPA) : quelques réflexions. Rev Med Perinat 2009;1:73—6. [5] Nisand I. Le journal du dimanche, interview du 11 octobre 2009. [6] Marinopoulos S. La grossesse pour autrui : quels enjeux pour quelles constructions familiales ? Rev Med Perinat 2009;1:164—9.
M. Rivière, F. Galley-Raulin [7] Avis du Collège national de gynécologues obstétriciens franc ¸ais, communiqué de presse, juin 2009.
Pour en savoir plus [8] Agacinski S. Corps en miettes. Paris: Éd. Flammarion; 2009. [9] Articles de Elisabeth Badinter, Geneviève Delaisi de Parceval, Ruwen Ogien. [10] États généraux de bioéthique (consultables sur internet). [11] Proposition de loi tendant à autoriser et encadrer la gestation pour autrui faite par le Sénat le 27 janvier 2010. [12] Frydman R, Szejer M, Winter JP, Busnel MC. Abandon sur ordonnance. Paris: Éd. Stock; 2010.
POINT DE VUE
Réflexions sur la grossesse pour autrui Thoughts on surrogate pregnancies M. Rivière a,∗, F. Galley-Raulin b a
École de sages-femmes Baudelocque, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris, France b Service de gynécologie obstétrique, centre hospitalier de Verdun, 2, rue Anthouard, 55100 Verdun, France Disponible sur Internet le 23 mai 2010
MOTS CLÉS Gestation pour autrui ; Aide médicale à la procréation ; Filiation
KEYWORDS Surrogacy; Medically assisted reproduction; Descendants
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Résumé Sujet de plusieurs articles, rapports et ouvrages, la GPA va faire, en 2010, l’objet d’avis et recommandations du Comité consultatif national d’éthique et ce, dans le cadre de la révision des lois de bioéthique. Bien que de nombreuses personnalités (philosophes, psychanalystes, médecins spécialistes de l’aide médicale à la procréation) aient pris position, les sages-femmes ne se sont guère exprimées. Les journées du Collège national des sages-femmes ont été l’occasion de faire le point sur la question. Après un état des lieux, tant sur le plan médical que législatif, en France et à l’étranger, nous avons abordé les positions retenues par les différents protagonistes. Ensuite, nous avons analysé les arguments et réflexions développés au sein du Collège national des sages-femmes. En conclusion, le Collège national des sages-femmes n’est pas favorable à la GPA : il semble aux sages-femmes qu’il y va de la santé des femmes et des familles. © 2010 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Summary The subject of several articles, reports and works, in 2010 surrogacy will be the object of an opinion and recommendations by Comité Consultatif National d’Ethique (National Board of Ethics) as part of the revision of the laws on bioethics. Although a great many eminent persons (philosophers, psychoanalysts, physicians specialised in Medically Assisted Reproduction) have taken a position, midwives have barely voiced their opinions. The Journées du Collège national des Sages-Femmes presented an opportunity to debate the question. After describing the present situation, both medical and legislative, in France and abroad, the authors present
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Rivière).
1637-4088/$ — see front matter © 2010 Publi´ e par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.sagf.2010.04.005
Réflexions sur la grossesse pour autrui
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the positions of the different protagonists. They then develop the arguments and reflections developed within the Collège National des Sages-Femmes. In conclusion, the Collège National des Sages-Femmes is not in favour of surrogacy. Midwives consider that it involves a risk to the health of women and families. © 2010 Published by Elsevier Masson SAS.
La gestation pour autrui (GPA) est un sujet très médiatisé car beaucoup plus sociétal que médical. Interdite en France, donc peu évoquée jusqu’à maintenant, elle est aujourd’hui sur le devant de la scène car les lois de bioéthique seront discutées au cours de l’année 2010. Mais quels sont les problèmes posés par cette grossesse ? Pour qui ? Nous vous proposons quelques pistes de réflexions, suite aux discussions que cette situation génère forcément.
État des lieux La première loi de Bioéthique, ainsi que la création du Comité consultatif national d’éthique datent de juillet 1994. Relative au don et à l’utilisation des éléments et produits du corps humain, à l’assistance médicale à la procréation et au diagnostic anténatal, elle pose en principe la non patrimonialité du corps humain, en dehors du don du sang, de gamètes et d’organes, selon des règles bien précises, et interdit la GPA ainsi que toute convention portant sur la procréation ou la GPA [1]. La révision du texte en 2004 n’a rien changé à ces données. Mais le débat a été relancé par un arrêt rendu par la cour d’appel de Paris en 2007. En effet, en 2005, suite à une GPA réalisée en Californie, donc aboutissant à la naissance d’enfants nés en Californie, les parents intentionnels, franc ¸ais, n’ont pu, au regard de l’état civil franc ¸ais, être reconnus comme les parents des enfants (décision du Tribunal de grande instance, de Créteil). Après saisie de la Cour de cassation, qui annule l’arrêt de la cour d’appel (Créteil) et renvoi devant la cour d’appel de Paris composée différemment, la confirmation est validée de l’irrégularité de la GPA. Présenté aux journées du Collège national des sagesfemmes des 7 et 8 février 2010. En prévision de la révision de cette loi, des professionnels de la périnatalité, des psychiatres, des philosophes ont donné des arguments pour et des arguments contre. Selon un sondage réalisé pour le Journal du dimanche (12 octobre 2009), 65 % des Franc ¸ais seraient pour la légalisation de la GPA. Nous retrouvons ce même chiffre dans un mémoire d’étudiante sage-femme qui avait interrogé 310 professionnels entre mi-janvier et mi-mars 2009. En 2008, 600 gynécologues-obstétriciens, dont un bon nombre pratiquaient l’aide médicale à la procréation (AMP), avaient été questionnés à ce sujet : 63,5 % étaient favorables, sous certaines conditions, à la GPA [2]. Ces chiffres interrogent, d’autant plus que la GPA peut recouvrir des situations très différentes : • les gamètes proviennent des parents intentionnels et, suite à une FIV, l’embryon obtenu est porté par une autre
femme ; dans ce cas, les parents intentionnels sont les parents génétiques ; • il peut y avoir uniquement recours aux spermatozoïdes du père intentionnel ; l’ovocyte sera celui de la mère « porteuse », qui portera l’embryon (obtenu par FIV) ; le lien génétique sera partiel ; • à l’inverse, il peut s’agir de l’ovocyte de la mère intentionnelle et des spermatozoïdes d’un donneur ; là aussi, le lien génétique sera partiel ; • la conception de l’embryon peut résulter d’une FIV utilisant un double don ; dans ce cas, il n’y a aucun lien génétique avec le couple de parents intentionnels [3]. Les indications sont, elles aussi, très différentes : de l’impossibilité physique ou biologique pour une femme, de mener une grossesse, à celle où la grossesse étant considérée comme un « préjudice physique », les parents intentionnels auront recours à « une mère porteuse » ou à une gestatrice encore nommée gestante (Californie). À l’étranger, la législation est variable selon les pays. Interdite en Allemagne, en Espagne, en Italie, en Norvège, en Suède, en Suisse, elle est pratiquée sans cadre juridique en Belgique et au Danemark. La Grèce et l’Angleterre reconnaissent et autorisent la GPA dans un cadre juridique opposé : • en Angleterre, la gestante reste la mère légale de l’enfant. Et elle ne peut consentir à donner l’enfant dans les six semaines qui suivent la naissance. Ce n’est que six mois après la naissance que la filiation sera modifiée. Un des membres du couple d’intention doit habiter le Royaume-Uni ; • en Grèce, la législation est tout autre. Les accords juridiques sont anticipés et signés avant la naissance et c’est la mère intentionnelle qui est la mère légale. Le couple d’intention doit habiter en Grèce. Hors de l’Europe, l’Inde, Israël et certains états des ÉtatsUnis autorisent la GPA, avec des cadres plus ou moins flous. Aux États-Unis, la maîtrise du « concept », développé depuis des décennies, a aujourd’hui totalement échappé au corps médical et soignant au profit d’agences privées appelées « baby market », « Baby industry » [3]. Les pays autorisant la GPA sont unanimes pour souligner le rôle des professionnels de santé dans les informations et les recommandations qu’ils donnent ainsi que leur appui, tant à la gestante qu’aux parents d’accueil [3]. En France, c’est la femme qui accouche qui est reconnue par le législateur comme la mère, cet acte établissant la filiation de l’enfant. Dans tous les cas d’AMP, il n’y a pas de difficulté concernant le statut de l’enfant, la femme qui accouche accueille l’enfant. Mais, dans la situation de GPA, n’est-ce pas imposer à une autre femme, la gestante, une filiation qu’elle n’a jamais désirée ?
130 Cette situation est contraire à la Convention internationale de New York sur les droits des enfants (1989) qui stipule que les parents en l’espèce sont ceux qui ont conc ¸u l’enfant. Autoriser en France, la GPA obligera le législateur à modifier des textes fondamentaux sur la filiation.
L’avis de quelques professionnels et sociétés savantes G. Levy M. Levy n’émet pas d’avis tranché sur la question : « Rien n’est plus dangereux que la certitude d’avoir raison » (Franc ¸ois Jacob). Il développe cependant les aspects juridiques, éthiques et médicaux. Cependant, en raison du principe de justice, selon lui, il est « difficilement » envisageable de ne pas permettre une légalisation de la GPA, mais cette « décision est davantage sociétale, juridique, que médicale ». Il insiste en revanche sur un encadrement de la loi et la mise en place de protocoles rigoureux [4].
I. Nisand Contre la GPA il y a quelques mois, il modifie sa fac ¸on de penser : « c’est la rencontre avec les couples qui m’a fait changer d’avis ». Il convient que le risque n’est pas nul, il propose qu’une commission régionale examine attentivement les demandes tant sur le plan médicopsychologique que motivationnel, dénonce le rôle du législateur qui ne doit pas être autoritaire. Selon lui, rien n’est sûr de ce qui se tisse in utero et les mères porteuses sont à considérer comme des nourrices prénatales [5].
S. Marinopoulos Elle met en garde contre une législation compassionnelle, développe trois axes de filiation biologique, juridique et psychique, met en avant la question fondamentale en regard de ces débats sur la procréation : « À quoi tous ensemble tenons-nous dans la construction du lien familial ? ». Par ailleurs, l’auteur énonce un ensemble de conditions si le législateur envisage l’existence de la GPA [6].
M. Rivière, F. Galley-Raulin Il attire l’attention sur le fait qu’il est admis que des liens se tissent in utero, le traumatisme de confier après la naissance un enfant qu’on a porté, les dangers de l’accouchement. Il demande au législateur de valider les indications médicales au niveau national ou régional et définit une liste de prérequis pour devenir « gestatrice » [7].
Ce qu’en pense le Collège national des sages-femmes Parce que l’enfant serait devenu « objet » L’enfant n’a pas d’avis à donner et depuis des années, nous pensons aux parents, à la faisabilité médicale, mais pas à l’enfant, ni à son développement, ni à l’embryon qu’il était, et ceux qui ont pu l’accompagner : congelé pendant quelques années, assistant à la réduction de son frère, « poussant » dans un ventre indifférent ou bien encore finalement confié à l’adoption car non conforme aux idéaux parentaux. Et puis n’oublions pas ceux qui n’ont rien demandé à personne, et que la société d’emblée n’accepte pas, car pas désirés, pas prévus, porteurs d’anomalies. Nous pouvons dire, sans faire de « sensiblerie » car là n’est pas la question, que pour notre société, embryons, fœtus, n’ont aucune valeur, que tous, nous sommes prêts à des manipulations, des destructions pour qu’un, celui qui se développe, puisse naître et dont les origines (les deux gamètes dont il sera issu) prennent une valeur indiscutable. Peu importe le prix à payer psychique, physique et financier. Ce mouvement qui consiste à ne pas vouloir voir dans sa globalité une situation, c’est-à-dire l’ensemble des techniques utilisées au sein de la périnatalité, s’apparente à du clivage, voir du déni. Du désir d’enfant, nous sommes passés en quelques années, au droit à l’enfant dans notre société de consommation qui, osons le dire, consomme également des embryons. Cette consommation est directement liée aux indications qui se font de plus en plus nombreuses bien qu’elles aient été encadrées lors de la parution des lois.
Parce que l’identification à ces couples est massive
Son rapport de 27 pages est très argumenté et facilite la réflexion chez le lecteur. L’Académie de médecine n’est pas favorable à la GPA « au titre de la mission médicale ». Elle propose en annexe de son travail un protocole qui encadre la pratique de la GPA si celle-ci doit être autorisée [3].
Il n’est pas concevable aujourd’hui, de ne pas avoir un enfant et cela l’est pour tous. Dans un important mouvement d’identification, le législateur et le médecin risquent de réfléchir, puis de légiférer de manière compassionnelle et passer à l’acte plutôt que d’accepter et d’élaborer d’autres alternatives comme une simplification de la procédure d’adoption.
Le Collège national des gynécologues obstétriciens
Parce qu’on impose au fœtus une relation avec la gestante
Déclare qu’il ne lui appartient pas d’aborder les problèmes philosophiques, législatifs et juridiques en regard de cette pratique mais propose des éléments de réflexion fondés sur la pratique médicale des professionnels de la naissance. Il définit la GPA en excluant les recours au don d’ovocyte, au don de sperme ou d’embryon et les cas où l’ovocyte provient de la mère porteuse.
Risque de clivage quand l’objectif de la gestante est qu’elle soit indemnisée : la gestante est tout à fait détachée de la grossesse et complètement désinvestie de cette maternité. L’enfant à naître aura vécu seul parce que sa vie ne commence pas à sa naissance et bien in utero. Risque d’investissement paradoxal dans les situations altruistes : la gestante s’attache au fœtus qu’elle porte mais
L’Académie de médecine
Réflexions sur la grossesse pour autrui on lui demande « de ne pas trop l’aimer », de ne pas trop l’investir, elle lutte alors. On s’attache très souvent à ce qu’on fabrique. Les risques psychiques sont ici plus importants pour elle que pour l’enfant à naître.
Parce qu’on crée des souffrances psychiques majeures en cas d’anomalies Même si la GPA est contractualisée, la gestante qui a choisi par exemple de prêter son utérus, ne pourra pas, sans souffrance, interrompre la grossesse, que cette décision lui appartienne ou qu’elle relève du couple d’intention, pour un enfant porteur d’une malformation. Devant un accouchement très prématuré, comment sera accueilli l’enfant, comment sera considérée la mère porteuse par le couple d’intention ? Parce que la GPA implique plusieurs personnes : la famille du couple d’intention, la famille de la gestante. Il n’y a à ce jour aucune étude qualitative.
Parce que la GPA peut être dangereuse pour la gestante Quand bien même, elle est informée des risques médicaux qu’elle encourt, est-ce éthique de légiférer sur cette question ? Parce que la pratique de la GPA implique des clivages importants entre filiation/maternité/sexualité/conception. Ces clivages ne sont pas sans conséquences et la pratique de la GPA n’est ni comparable aux techniques d’AMP actuelles ni aux situations de souffrance rencontrées dans le cadre de la périnatalité (IVG, abandon d’enfants, etc.). S’il est exact que la grossesse et l’accouchement ne sont pas seulement les points fondamentaux de la maternité, ils n’en restent pas moins une étape essentielle dans le processus de maturation, dans l’établissement de la relation mère—enfant, dans l’estime de soi, dans la filiation. . . Et ce n’est pas parce que certaines mères en souffrance dérapent à l’égard de la maternité, que ces étapes doivent être minimisées. Il n’est pas honnête d’argumenter la GPA à partir de situations en périnatalité qui sortent du cadre naturel. Le dernier plan de périnatalité a mis l’accent sur la sécurité émotionnelle, la prise en charge des situations de vulnérabilité des femmes, des couples. La GPA semble une grossesse où les émotions sont bien malmenées. C’est aussi en ce sens qu’elle est une grossesse à « risques » [6].
Parce que des dérapages auront lieu Sociétaux Discuter de la GPA dans les indications médicales d’infertilité (absence d’utérus, hystérectomie avec conservation des ovaires) est une chose mais les indications « sociétales » vont immédiatement surgir, comme par exemple, dans le cas de l’homoparentalité. Actuellement, la demande des couples est faible. Elle risque d’augmenter en légiférant.
Financiers La GPA ne peut se faire sans avoir recours au corps d’autrui, en échange d’argent (que ce soit pour la prise en charge
131 des frais médicaux ou la grossesse elle-même). Même si elle est encadrée, la GPA risque fort de devenir un moyen de subsistance. Réification du corps humain et argent ne sont, malheureusement, pas étrangers l’un à l’autre. Même si en France le principe de non patrimonialité prévaut, en dehors du don de gamètes, d’organes et du sang, nous savons bien que des réseaux de ventes d’organes existent ; ils touchent des personnes fragiles, soumises à de multiples pressions, la première étant la pauvreté. En matière de procréation, ce que nous appelons le tourisme procréatif nous le rappelle. Les femmes en âge d’être ménopausées et qui accouchent dans nos maternités n’ont pas conc ¸u leurs enfants « spontanément », mais moyennant finances, ont eu accès à des ovocytes et à l’AMP. Autoriser la GPA, même encadrée, c’est ouvrir une porte à des dérives qui ne manqueront pas de survenir. Dans une étude (non publiée), M. Bidloswky qui avait travaillé en France sur ce sujet — via le Net, et il y a déjà plusieurs années — évoquait « un esclavage moderne ». Sur les 19 entretiens qu’elle avait pu réaliser, « aucune femme n’avait de motivations compassionnelles ou idéologiques ». La dignité des femmes, leur libre arbitre est parfois bien mis à mal quand la précarité les entoure.
Parce que le débat est ailleurs La réflexion n’est pas exactement : pour ou contre la GPA, mais plutôt dans ce que la société souhaite pour elle-même dans les années à venir. Les repères structurels changent : quels types de liens mettons-nous en place ? Quelles valeurs devons-nous cultiver ? Argumenter en prônant que la GPA se fait ailleurs ne semble pas admissible dans le sens où chaque société a sa culture, sa morale ou plutôt ses morales qui ne sont pas les nôtres. Il est absolument impossible de valider une pratique sans l’appréhender à travers une vision globale de la totalité des pratiques dans une société donnée. Nous pouvons donc nous poser une multitude de questions. . . Acteurs de première ligne en ce qui concerne la périnatalité, les sages-femmes le seront dans l’accompagnement de ces femmes, de ces enfants et de ces couples. En dehors de nos convictions personnelles, comment pouvons-nous aider des parents confrontés au désir d’enfant et ne pouvant concevoir ? Quelle place pour les parents intentionnels ? Pendant la grossesse ? Au moment de l’accouchement ? Comment préparer à la parentalité ? Qui ? Comment rédigerons-nous le certificat d’accouchement ? Sans oublier les autres enfants ? À la fois des parents intentionnels ? Et ceux de la gestatrice (ainsi que sa famille) ? Quelle place donner aux parents intentionnels lors de la survenue d’une complication ? La césarienne, l’hémorragie de la délivrance sont toujours sources de morbidité voire de mortalité maternelle. Et quid du diagnostic d’une malformation fœtale ? Comment, nous, sages-femmes, pourrons-nous accompagner une IMG ? Cela fait beaucoup de questions. . . Auxquelles nous serons peut-être obligées de faire face. Pour toutes ces raisons, le Collège national des sagesfemmes n’est pas favorable à la GPA et demande une réflexion et une décision de la société élargie.
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Références [1] Lois de bioéthique (loi no 94-654 du 29 juillet 1994 et no 800204 du 6 août 2004). [2] Belaisch-Allart J, Merviel P, Clément P. Questionnaire AMP. Les professionnels et la révision des lois de bioéthique (compte rendu de la journée d’experts du 1er octobre 2008). Gynecol Obst Fertil 2009;37:104—8. [3] Rapport de l’Académie de médecine sur la GPA (R. Henrion, Claudine Bergoignan-Esper) 10 mars 2009. [4] Levy G. La grossesse pour autrui (GPA) : quelques réflexions. Rev Med Perinat 2009;1:73—6. [5] Nisand I. Le journal du dimanche, interview du 11 octobre 2009. [6] Marinopoulos S. La grossesse pour autrui : quels enjeux pour quelles constructions familiales ? Rev Med Perinat 2009;1:164—9.
M. Rivière, F. Galley-Raulin [7] Avis du Collège national de gynécologues obstétriciens franc ¸ais, communiqué de presse, juin 2009.
Pour en savoir plus [8] Agacinski S. Corps en miettes. Paris: Éd. Flammarion; 2009. [9] Articles de Elisabeth Badinter, Geneviève Delaisi de Parceval, Ruwen Ogien. [10] États généraux de bioéthique (consultables sur internet). [11] Proposition de loi tendant à autoriser et encadrer la gestation pour autrui faite par le Sénat le 27 janvier 2010. [12] Frydman R, Szejer M, Winter JP, Busnel MC. Abandon sur ordonnance. Paris: Éd. Stock; 2010.