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Sclérite et épisclérite en milieu de médecine interne
75e Congrès franc¸ais de médecine interne – Brest, 14, 15 et 16 juin 2017 / La Revue de médecine interne 38S (2017) A110–A225
Introduction L’hypercalcémie humorale des affections malignes (HHM) est une hypercalcémie liée à la sécrétion de parathormone ectopique (PTHrp). Elle s’observe essentiellement au cours de syndromes paranéoplasiques liés aux cancers épidermoïdes du poumon, des voies aéro-digestives supérieurs ou de la sphère génitale. Elle est exceptionnellement en rapport avec une sarcoïdose. Observation Nous rapportons le cas d’une patiente de 74 ans d’origine Sri Lankais, aux antécédents de diabète de type 2 compliqué de néphropathie diabétique (DFG = 50 mL/min/1,73 m2 ), hospitalisée pour un syndrome confusionnel. À la biologie on notait une hypercalcémie à 3,66 mmol/L et une insuffisance rénale aiguë de profil fonctionnel avec une créatininémie à 366 mol/L (DFG = 14 mL/min/1,73 m2 ). Le scanner cérébral était sans particularité. L’hydratation et une perfusion de biphosphonates permettaient la correction de l’insuffisance rénale et de l’hypercalcémie sans amélioration des fonctions supérieures. Le bilan réalisé comportait : une TSH normale, une électrophorèse des protides normale, une hyper calciurie (5,21 nmol/L), un taux de 1,25 (OH) Vit D normal (55,3 nmol/L), une PTH abaissée (5 ng/L), une élévation de la PTHrp (16,2 pmol/L) et un scanner thoraco-abdomino-pelvien retrouvant de nombreux micronodules pulmonaires et épaississements réticulaires évoquant une lymphangite carcinomateuse. Devant ces résultats une HHM était évoquée. Le TEP scanner réalisé dans l’hypothèse d’une néoplasie ne retrouvait pas d’hyper métabolisme pathologique en dehors du syndrome micronodulaire parenchymateux et d’adénopathies hilaires bilatérales. Une fibroscopie bronchique a été réalisée pour biopsies, à l’examen anatomopathologique on retrouvait la présence de granulomes gigantocellulaires sans nécrose caséeuse. Le diagnostic de sarcoïdose pulmonaire de stade II était retenu devant le syndrome réticulo-micronodulaire, l’anatomopathologie, l’élévation de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (75 UI) et l’hypercalcémie. L’évolution a été marquée par l’apparition d’une oligoarthrite (genoux, dactylite) et une persistance du syndrome confusionnel. L’introduction d’une corticothérapie à 1 mg/kg/j a permis une régression de l’ensemble des atteintes extra-pulmonaires rencontrées lors de l’hospitalisation. Discussion Au cours d’une sarcoïdose, 10 à 20 % des patients ont une hypercalcémie. Le principal mécanisme est une hyper absorption intestinale de calcium, conséquence de la sécrétion de 1,25 (OH) Vit D par le granulome. L’hypercalcémie retrouvée dans notre observation était secondaire à une sécrétion de PTHrp, sans néoplasie sous-jacente retrouvée. Zeimer et al., ont décrit le cas de deux patients atteint d’une sarcoïdose avec une hypercalcémie et une concentration sérique élevée de PTHrp. L’étude immunohistochimique de 20 granulomes bronchiques révélait une expression de la PTHrp dans 85 % des macrophages de ces granulomes. Pour ces auteurs, la sécrétion de PTHrp serait intra-macrophagique et consécutive à la production de TNF-alpha et d’IL-6. Enfin la PTHrp jouerait un rôle aggravant dans le mécanisme de l’hypercalcémie par augmentation de la 1-alpha-hydroxylation rénale de la vitamine D en plus de son action « PTH like ». Conclusion La présence d’une hypercalcémie associée à une production excessive de PTHrp n’est pas toujours en rapport avec un cancer. Il faut alors savoir penser à une maladie granulomateuse type sarcoïdose comme dans le cas de notre observation. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Krikorian A, Shah S, Wasman J. Parathyroid hormone-related protein: an unusual mechanism for hypercalcemia in sarcoidosis. Endocr Pract 2011;17:4. Zeimer HJ, Greenaway TM, Slavin J, et al. Parathyroid-hormonerelated protein in sarcoidosis. Am J Pathol 1998;152:17–21. Sharma OP. Vitamin D, calcium and sarcoidosis. Chest 1996;109:535. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.276
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Sclérite et épisclérite en milieu de médecine interne
Z. Teyeb ∗ , F. Daoud , Z. Aydi , I. Rachdi , B. Ben Dhaou , F. Boussema Service de médecine interne, hôpital Habib Thameur, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (Z. Teyeb) Introduction Les sclérites et épisclérites regroupent les atteintes inflammatoires rares de la sclère pouvant entrer dans le cadre de maladies systémiques. Leur caractère révélateur rend le diagnostic de la pathologie sous-jacente plus difficile. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective, s’étalant sur une période de 5 ans (2013–2017), colligeant les patients hospitalisés au service de médecine interne de l’hôpital Habib-Thameur et présentant une sclérite et/ou une épisclérite. Ce diagnostic a été confirmé par les données de l’examen ophtalmologique. Résultats Treize patients ont été inclus. L’âge moyen au diagnostic était de 55 ans avec des extrêmes d’âge entre (30–66) ans. Le genre ratio était de 0,2 homme/femme. Il s’agissait d’une sclérite et d’une épisclérite dans respectivement 9 et 4 cas. L’atteinte oculaire était bilatérale chez 2 patients. Le caractère nodulaire était retrouvé chez 6 patients. Une pseudotuneur orbitaire était associée chez 2 patients. Après un bilan étiologique exhaustif, ces atteintes oculaires étaient révélatrices d’une pathologie infectieuse à type de tuberculose oculaire isolée et d’une pathologie systémique chez respectivement 2 et 6 patients. Concernant les causes systémiques, il s’agissait d’une sarcoïdose systémique (n = 2), d’un syndrome de Sjögren, d’une polychondrite atrophiante, d’une maladie de Behc¸et et d’une spondylarthrite ankylosante. La sclérite était idiopathique dans 5 cas. Une corticothérapie était instaurée chez 5 patients. Elle était associée à un immunosuppresseur chez 3 patients : du cyclophosphamide (n = 1) et du méthotrexate (n = 2). L’hydroxychloroquine était prescrite chez 2 patients. L’évolution initiale était favorable chez tous les patients. Conclusion La démarche diagnostique devant une atteinte inflammatoire de la sclère n’est pas bien codifiée devant la rareté de la pathologie. Cependant, les examens paracliniques peuvent être rentabilisés par un examen clinique minutieux et une bonne connaissance des pathologies responsables. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.277 CA160
Profil clinique et étiologique des neuropathies optiques rétrobulbaires dans un service de médecine interne
T. Ben Salem ∗ , M.S. Hamdi , S. Hamrouni , M. Lamloum , I. Ben Ghorbel , M.H. Houman Service de médecine interne, hôpital La Rabta, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Ben Salem) Introduction Le diagnostic de neuropathie optique est un diagnostic clinique qui repose sur l’interrogatoire et un examen clinique détaillé. De nombreuses pathologies peuvent être responsables de névrite optique rétrobulbaire (NORB). Le but de ce travail est d’étudier les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et le profil étiologique des neuropathies optiques rétrobulbaires. Patients et méthodes Étude descriptive, rétrospective portant sur les dossiers de patients hospitalisés dans un service de médecine interne pour neuropathie optique rétrobulbaire durant une période de 15 ans. Résultats Quarante-sept patients avaient une NORB ; 14 hommes et 33 femmes (sex-ratio = 0,42). L’âge moyen au moment du diagnostic de la NORB était de 37,4 ans. Des antécédents familiaux
Introduction L’hypercalcémie humorale des affections malignes (HHM) est une hypercalcémie liée à la sécrétion de parathormone ectopique (PTHrp). Elle s’observe essentiellement au cours de syndromes paranéoplasiques liés aux cancers épidermoïdes du poumon, des voies aéro-digestives supérieurs ou de la sphère génitale. Elle est exceptionnellement en rapport avec une sarcoïdose. Observation Nous rapportons le cas d’une patiente de 74 ans d’origine Sri Lankais, aux antécédents de diabète de type 2 compliqué de néphropathie diabétique (DFG = 50 mL/min/1,73 m2 ), hospitalisée pour un syndrome confusionnel. À la biologie on notait une hypercalcémie à 3,66 mmol/L et une insuffisance rénale aiguë de profil fonctionnel avec une créatininémie à 366 mol/L (DFG = 14 mL/min/1,73 m2 ). Le scanner cérébral était sans particularité. L’hydratation et une perfusion de biphosphonates permettaient la correction de l’insuffisance rénale et de l’hypercalcémie sans amélioration des fonctions supérieures. Le bilan réalisé comportait : une TSH normale, une électrophorèse des protides normale, une hyper calciurie (5,21 nmol/L), un taux de 1,25 (OH) Vit D normal (55,3 nmol/L), une PTH abaissée (5 ng/L), une élévation de la PTHrp (16,2 pmol/L) et un scanner thoraco-abdomino-pelvien retrouvant de nombreux micronodules pulmonaires et épaississements réticulaires évoquant une lymphangite carcinomateuse. Devant ces résultats une HHM était évoquée. Le TEP scanner réalisé dans l’hypothèse d’une néoplasie ne retrouvait pas d’hyper métabolisme pathologique en dehors du syndrome micronodulaire parenchymateux et d’adénopathies hilaires bilatérales. Une fibroscopie bronchique a été réalisée pour biopsies, à l’examen anatomopathologique on retrouvait la présence de granulomes gigantocellulaires sans nécrose caséeuse. Le diagnostic de sarcoïdose pulmonaire de stade II était retenu devant le syndrome réticulo-micronodulaire, l’anatomopathologie, l’élévation de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (75 UI) et l’hypercalcémie. L’évolution a été marquée par l’apparition d’une oligoarthrite (genoux, dactylite) et une persistance du syndrome confusionnel. L’introduction d’une corticothérapie à 1 mg/kg/j a permis une régression de l’ensemble des atteintes extra-pulmonaires rencontrées lors de l’hospitalisation. Discussion Au cours d’une sarcoïdose, 10 à 20 % des patients ont une hypercalcémie. Le principal mécanisme est une hyper absorption intestinale de calcium, conséquence de la sécrétion de 1,25 (OH) Vit D par le granulome. L’hypercalcémie retrouvée dans notre observation était secondaire à une sécrétion de PTHrp, sans néoplasie sous-jacente retrouvée. Zeimer et al., ont décrit le cas de deux patients atteint d’une sarcoïdose avec une hypercalcémie et une concentration sérique élevée de PTHrp. L’étude immunohistochimique de 20 granulomes bronchiques révélait une expression de la PTHrp dans 85 % des macrophages de ces granulomes. Pour ces auteurs, la sécrétion de PTHrp serait intra-macrophagique et consécutive à la production de TNF-alpha et d’IL-6. Enfin la PTHrp jouerait un rôle aggravant dans le mécanisme de l’hypercalcémie par augmentation de la 1-alpha-hydroxylation rénale de la vitamine D en plus de son action « PTH like ». Conclusion La présence d’une hypercalcémie associée à une production excessive de PTHrp n’est pas toujours en rapport avec un cancer. Il faut alors savoir penser à une maladie granulomateuse type sarcoïdose comme dans le cas de notre observation. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Krikorian A, Shah S, Wasman J. Parathyroid hormone-related protein: an unusual mechanism for hypercalcemia in sarcoidosis. Endocr Pract 2011;17:4. Zeimer HJ, Greenaway TM, Slavin J, et al. Parathyroid-hormonerelated protein in sarcoidosis. Am J Pathol 1998;152:17–21. Sharma OP. Vitamin D, calcium and sarcoidosis. Chest 1996;109:535. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.276
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Sclérite et épisclérite en milieu de médecine interne
Z. Teyeb ∗ , F. Daoud , Z. Aydi , I. Rachdi , B. Ben Dhaou , F. Boussema Service de médecine interne, hôpital Habib Thameur, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (Z. Teyeb) Introduction Les sclérites et épisclérites regroupent les atteintes inflammatoires rares de la sclère pouvant entrer dans le cadre de maladies systémiques. Leur caractère révélateur rend le diagnostic de la pathologie sous-jacente plus difficile. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective, s’étalant sur une période de 5 ans (2013–2017), colligeant les patients hospitalisés au service de médecine interne de l’hôpital Habib-Thameur et présentant une sclérite et/ou une épisclérite. Ce diagnostic a été confirmé par les données de l’examen ophtalmologique. Résultats Treize patients ont été inclus. L’âge moyen au diagnostic était de 55 ans avec des extrêmes d’âge entre (30–66) ans. Le genre ratio était de 0,2 homme/femme. Il s’agissait d’une sclérite et d’une épisclérite dans respectivement 9 et 4 cas. L’atteinte oculaire était bilatérale chez 2 patients. Le caractère nodulaire était retrouvé chez 6 patients. Une pseudotuneur orbitaire était associée chez 2 patients. Après un bilan étiologique exhaustif, ces atteintes oculaires étaient révélatrices d’une pathologie infectieuse à type de tuberculose oculaire isolée et d’une pathologie systémique chez respectivement 2 et 6 patients. Concernant les causes systémiques, il s’agissait d’une sarcoïdose systémique (n = 2), d’un syndrome de Sjögren, d’une polychondrite atrophiante, d’une maladie de Behc¸et et d’une spondylarthrite ankylosante. La sclérite était idiopathique dans 5 cas. Une corticothérapie était instaurée chez 5 patients. Elle était associée à un immunosuppresseur chez 3 patients : du cyclophosphamide (n = 1) et du méthotrexate (n = 2). L’hydroxychloroquine était prescrite chez 2 patients. L’évolution initiale était favorable chez tous les patients. Conclusion La démarche diagnostique devant une atteinte inflammatoire de la sclère n’est pas bien codifiée devant la rareté de la pathologie. Cependant, les examens paracliniques peuvent être rentabilisés par un examen clinique minutieux et une bonne connaissance des pathologies responsables. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.277 CA160
Profil clinique et étiologique des neuropathies optiques rétrobulbaires dans un service de médecine interne
T. Ben Salem ∗ , M.S. Hamdi , S. Hamrouni , M. Lamloum , I. Ben Ghorbel , M.H. Houman Service de médecine interne, hôpital La Rabta, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Ben Salem) Introduction Le diagnostic de neuropathie optique est un diagnostic clinique qui repose sur l’interrogatoire et un examen clinique détaillé. De nombreuses pathologies peuvent être responsables de névrite optique rétrobulbaire (NORB). Le but de ce travail est d’étudier les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et le profil étiologique des neuropathies optiques rétrobulbaires. Patients et méthodes Étude descriptive, rétrospective portant sur les dossiers de patients hospitalisés dans un service de médecine interne pour neuropathie optique rétrobulbaire durant une période de 15 ans. Résultats Quarante-sept patients avaient une NORB ; 14 hommes et 33 femmes (sex-ratio = 0,42). L’âge moyen au moment du diagnostic de la NORB était de 37,4 ans. Des antécédents familiaux