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Score de prédiction de risque de maladie thromboembolique veineuse en milieu obstétrical
70 à mettre en place. L’utilité de traitements médicochirurgicaux (HBPM/fibrinolyse) complémentaires est en cours d’évaluation. doi:10.1016/j.jmv.2011.12.013 A4
Scores de prédiction de risque de maladie thromboembolique veineuse en milieu médical M.-M. Samama a,∗,b , S. Combe a , J. Conard a , M.-H. Horellou a Groupe hospitalier Broca-Cochin-Hôtel-Dieu, Paris, France b Laboratoire Biomnis, Ivry-sur-Seine, France
a
Mots clés : Maladie thromboembolique veineuse ; Scores de prédiction En dépit des données épidémiologiques et des recommandations des sociétés savantes, près de 50 % des patients hospitalisés pour une affection aiguë et qui sont à risque d’accident thromboembolique (TE) veineux ne rec ¸oivent pas de traitement prophylactique (Étude ENDORSE). L’amélioration de cette situation implique une identification systématique et une stratification des nombreux facteurs de risque dès l’hospitalisation des patients. Un petit nombre de scores électroniques ou modèles d’évaluation du risque (Risk Assessment Models [RAMs] des auteurs anglo-saxons) ont été proposés. L’utilisation de ces RAMs implique une facilité d’emploi, une détermination en quelques minutes et leur validation dans une étude prospective. Un très petit nombre de ces modèles d’évaluation du risque répondent à ces exigences. Seuls quatre d’entre eux ont fait l’objet d’une validation (Zakai 2004, Kucher 2005, Lecumberri 2008, Haynard 2010). Un cinquième score validé (Khorana 2008) est réservé aux patients cancéreux sous chimiothérapie. Pour les scores non encore validés, il convient de citer ceux de Lutz 2002, Cohen 2005, Samama 2006 (Décision Matrix). Le score le plus anciennement utilisé est celui de Caprini, mais il a été conc ¸u essentiellement pour le milieu chirurgical. Ces modes d’évaluation du risque global doivent estimer le rapport bénéfice/risque du traitement et leur rapport coût/efficacité. Ils doivent être simples et commodes d’utilisation (format carte postale ou fichier électronique). Ils doivent faire l’objet d’une étude prospective de validation sur un nombre approprié de sujets. Le temps nécessaire à leur application pour un patient ne doit pas être trop long, afin de ne pas décourager le praticien utilisateur. Une fois disponible, la méthode doit être utilisée systématiquement et faire l’objet d’audits et d’une démonstration de sa capacité à réduire la fréquence des accidents thromboemboliques veineux. Pour en savoir plus Samama MM, Combe S, Conard J, Horellou MH. Risk Assessment models for thromboprophylaxis of medical patients. Thromb Res 2011 [Epub ahead of print]. doi:10.1016/j.jmv.2011.12.014 A5
Score de prédiction de risque de maladie thromboembolique veineuse en milieu obstétrical Y. Dargaud Unité d’hémostase clinique, hôpital Édouard-Herriot, CHU de Lyon, 69003 Lyon, France Mots clés : Maladie thromboembolique veineuse ; Grossesse La grossesse induit des modifications substantielles qui créent un déséquilibre en faveur d’un état d’hypercoagulabilité. Les patientes ayant un antécédent personnel de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) et/ou une thrombophilie ont un risque élevé de MTEV pendant la grossesse. L’incidence des accidents thrombotiques
du post-partum a considérablement diminué grâce à la prophylaxie héparinique largement prescrite pendant cette période, alors que l’incidence des MTEV de l’ante-partum reste relativement stable depuis plusieurs années. L’absence d’étude randomisée contrôlée chez les patientes enceintes à risque thrombotique est à l’origine d’absence de recommandation de haut niveau d’évidence et les recommandations actuelles laissent souvent le choix aux praticiens entre une surveillance clinique simple ou une prophylaxie tout au long de la grossesse. La décision thérapeutique n’est pas toujours facile et les options thérapeutiques pas dénuées de risque. Nous rapportons les résultats d’une étude prospective, multicentrique, testant l’efficacité d’une stratégie de prise en charge, basée sur un score de risque. Ce score permet d’évaluer le risque thrombotique individuel des patientes enceintes ayant un haut risque thrombotique. Deux cent quatre-vingt-six patientes consécutives, ayant un antécédent personnel de MTEV et/ou un marqueur de thrombophilie, ont été incluses dans l’étude. Le risque thrombotique a été évalué à l’aide du score clinicobiologique et la stratégie de prophylaxie a été adaptée en fonction des résultats du score. Le score est basé sur trois critères principaux : les antécédents personnels thrombotiques, les thrombophilies et les facteurs de risque thrombotiques liés à la grossesse en cours. Les résultats de notre étude montrent un faible taux de MTEV (0,7 %) dans cette population à risque thrombotique et également un nombre faible d’accidents hémorragiques (0,35 %), suggérant un bon ratio risque-bénéfice de la prise en charge étudiée. L’utilisation du score dans des services de gynécologie-obstétrique, de médecine interne et d’hémostase clinique démontre la faisabilité de cette évaluation dans la pratique courante. Le score proposé dans ce travail est un outil qui peut aider à rationaliser l’attitude thérapeutique mais ne permettra pas de répondre aux cas particuliers des patientes « compliquées » qui doivent être discutées de manière multidisciplinaire. doi:10.1016/j.jmv.2011.12.015
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Risque de maladie thromboembolique veineuse en milieu psychiatrique M.-A. Sevestre Service de médecine vasculaire, CHU d’Amiens, Amiens, France Mots clés : Maladie thromboembolique veineuse ; Psychiatrie La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est une maladie ubiquitaire, fréquente, dont les facteurs sont multiples. Certains sont bien connus : la chirurgie, le cancer, la grossesse. . . Chacun de ces facteurs est associé à un risque plus ou moins important. Certains groupes de patients sont moins connus car ils sont hors du circuit hospitalier habituel ; c’est le cas des malades psychiatriques. Sont présentés ici les différents travaux qui se sont intéressés au risque de MTEV chez le patient psychiatrique. On dispose d’études rétrospectives, prospectives, cas témoins ainsi que des bases de données qui montrent une relation entre traitement antipsychotique et MTEV. La chlorpromazine, la thioridazine et surtout la clozapine sont associées à un risque élevé surtout au décours des premiers mois de traitement. À l’inverse, les antidépresseurs et les benzodiazépines ne le sont pas. Il existe un effet dose-dépendant et les facteurs liés à l’immobilisation (catatonie, diminution de l’activité) doivent être pris en compte. D’un point de vue physiopathologique, certaines molécules, augmentent des facteurs biologiques comme les anticorps anticardiolipines ou la prolactine. Cette augmentation du risque justifie des recommandations sur la prise en charge du risque thromboembolique chez ces patients. doi:10.1016/j.jmv.2011.12.016
Scores de prédiction de risque de maladie thromboembolique veineuse en milieu médical M.-M. Samama a,∗,b , S. Combe a , J. Conard a , M.-H. Horellou a Groupe hospitalier Broca-Cochin-Hôtel-Dieu, Paris, France b Laboratoire Biomnis, Ivry-sur-Seine, France
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Mots clés : Maladie thromboembolique veineuse ; Scores de prédiction En dépit des données épidémiologiques et des recommandations des sociétés savantes, près de 50 % des patients hospitalisés pour une affection aiguë et qui sont à risque d’accident thromboembolique (TE) veineux ne rec ¸oivent pas de traitement prophylactique (Étude ENDORSE). L’amélioration de cette situation implique une identification systématique et une stratification des nombreux facteurs de risque dès l’hospitalisation des patients. Un petit nombre de scores électroniques ou modèles d’évaluation du risque (Risk Assessment Models [RAMs] des auteurs anglo-saxons) ont été proposés. L’utilisation de ces RAMs implique une facilité d’emploi, une détermination en quelques minutes et leur validation dans une étude prospective. Un très petit nombre de ces modèles d’évaluation du risque répondent à ces exigences. Seuls quatre d’entre eux ont fait l’objet d’une validation (Zakai 2004, Kucher 2005, Lecumberri 2008, Haynard 2010). Un cinquième score validé (Khorana 2008) est réservé aux patients cancéreux sous chimiothérapie. Pour les scores non encore validés, il convient de citer ceux de Lutz 2002, Cohen 2005, Samama 2006 (Décision Matrix). Le score le plus anciennement utilisé est celui de Caprini, mais il a été conc ¸u essentiellement pour le milieu chirurgical. Ces modes d’évaluation du risque global doivent estimer le rapport bénéfice/risque du traitement et leur rapport coût/efficacité. Ils doivent être simples et commodes d’utilisation (format carte postale ou fichier électronique). Ils doivent faire l’objet d’une étude prospective de validation sur un nombre approprié de sujets. Le temps nécessaire à leur application pour un patient ne doit pas être trop long, afin de ne pas décourager le praticien utilisateur. Une fois disponible, la méthode doit être utilisée systématiquement et faire l’objet d’audits et d’une démonstration de sa capacité à réduire la fréquence des accidents thromboemboliques veineux. Pour en savoir plus Samama MM, Combe S, Conard J, Horellou MH. Risk Assessment models for thromboprophylaxis of medical patients. Thromb Res 2011 [Epub ahead of print]. doi:10.1016/j.jmv.2011.12.014 A5
Score de prédiction de risque de maladie thromboembolique veineuse en milieu obstétrical Y. Dargaud Unité d’hémostase clinique, hôpital Édouard-Herriot, CHU de Lyon, 69003 Lyon, France Mots clés : Maladie thromboembolique veineuse ; Grossesse La grossesse induit des modifications substantielles qui créent un déséquilibre en faveur d’un état d’hypercoagulabilité. Les patientes ayant un antécédent personnel de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) et/ou une thrombophilie ont un risque élevé de MTEV pendant la grossesse. L’incidence des accidents thrombotiques
du post-partum a considérablement diminué grâce à la prophylaxie héparinique largement prescrite pendant cette période, alors que l’incidence des MTEV de l’ante-partum reste relativement stable depuis plusieurs années. L’absence d’étude randomisée contrôlée chez les patientes enceintes à risque thrombotique est à l’origine d’absence de recommandation de haut niveau d’évidence et les recommandations actuelles laissent souvent le choix aux praticiens entre une surveillance clinique simple ou une prophylaxie tout au long de la grossesse. La décision thérapeutique n’est pas toujours facile et les options thérapeutiques pas dénuées de risque. Nous rapportons les résultats d’une étude prospective, multicentrique, testant l’efficacité d’une stratégie de prise en charge, basée sur un score de risque. Ce score permet d’évaluer le risque thrombotique individuel des patientes enceintes ayant un haut risque thrombotique. Deux cent quatre-vingt-six patientes consécutives, ayant un antécédent personnel de MTEV et/ou un marqueur de thrombophilie, ont été incluses dans l’étude. Le risque thrombotique a été évalué à l’aide du score clinicobiologique et la stratégie de prophylaxie a été adaptée en fonction des résultats du score. Le score est basé sur trois critères principaux : les antécédents personnels thrombotiques, les thrombophilies et les facteurs de risque thrombotiques liés à la grossesse en cours. Les résultats de notre étude montrent un faible taux de MTEV (0,7 %) dans cette population à risque thrombotique et également un nombre faible d’accidents hémorragiques (0,35 %), suggérant un bon ratio risque-bénéfice de la prise en charge étudiée. L’utilisation du score dans des services de gynécologie-obstétrique, de médecine interne et d’hémostase clinique démontre la faisabilité de cette évaluation dans la pratique courante. Le score proposé dans ce travail est un outil qui peut aider à rationaliser l’attitude thérapeutique mais ne permettra pas de répondre aux cas particuliers des patientes « compliquées » qui doivent être discutées de manière multidisciplinaire. doi:10.1016/j.jmv.2011.12.015
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Risque de maladie thromboembolique veineuse en milieu psychiatrique M.-A. Sevestre Service de médecine vasculaire, CHU d’Amiens, Amiens, France Mots clés : Maladie thromboembolique veineuse ; Psychiatrie La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est une maladie ubiquitaire, fréquente, dont les facteurs sont multiples. Certains sont bien connus : la chirurgie, le cancer, la grossesse. . . Chacun de ces facteurs est associé à un risque plus ou moins important. Certains groupes de patients sont moins connus car ils sont hors du circuit hospitalier habituel ; c’est le cas des malades psychiatriques. Sont présentés ici les différents travaux qui se sont intéressés au risque de MTEV chez le patient psychiatrique. On dispose d’études rétrospectives, prospectives, cas témoins ainsi que des bases de données qui montrent une relation entre traitement antipsychotique et MTEV. La chlorpromazine, la thioridazine et surtout la clozapine sont associées à un risque élevé surtout au décours des premiers mois de traitement. À l’inverse, les antidépresseurs et les benzodiazépines ne le sont pas. Il existe un effet dose-dépendant et les facteurs liés à l’immobilisation (catatonie, diminution de l’activité) doivent être pris en compte. D’un point de vue physiopathologique, certaines molécules, augmentent des facteurs biologiques comme les anticorps anticardiolipines ou la prolactine. Cette augmentation du risque justifie des recommandations sur la prise en charge du risque thromboembolique chez ces patients. doi:10.1016/j.jmv.2011.12.016