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Sensibilisation des soignants à l’importance de l’identitovigilance dans la sécurité de la chaîne transfusionnelle
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Communications libres / Transfusion Clinique et Biologique 23 (2016) 273–283
Bernard Lassale 8 , Catherine Le Niger 9 , Silvana Leo-Kodeli 10 , Victoire Lovi 11 , Maryse Puntous 12 , Sophie Pujol 12 , Pascale Renom 13 , Claire Rieux 6 , pour le GHCOH (Groupe des hémobiologistes et correspondants d’hémovigilance) 1 Groupe hospitalier du Havre, Le Havre, France 2 CHU de Dijon, Dijon, France 3 CHU de Nantes, Nantes, France 4 CHU de Besan¸ con, Besan¸con, France 5 CHU de Nîmes, Nîmes, France 6 Hôpital Henri-Mondor, Créteil, France 7 CHU de Rennes, Rennes, France 8 AP–HM, Marseille, France 9 CHU de Brest, Brest, France 10 CHR d’Orléans, Orléans, France 11 CH Roubaix, Roubaix, France 12 CHU de Bordeaux, Bordeaux, France 13 CHU de Lille, Lille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Damais-Cepitelli) Objectif Évaluer les pratiques de réalisation des prélèvements lors d’une demande de deux déterminations de groupe sanguin. Méthode Durant une semaine, toutes les demandes de groupes sanguins parvenues à l’EFS ont été enregistrées. Seules les demandes concernant deux déterminations le même jour et dans le même service ont été analysées : date et heure de prélèvement, nombre de préleveurs, recherche dans les dossiers médicaux d’un acte transfusionnel au cours du séjour du patient et, quand cela était possible, interrogatoire des préleveurs. Résultats Quatorze ES ont participé. Au total, 7942 demandes ont été enregistrées, pour 5132 patients prélevés, 2032 patients (40 %) ont été inclus dans l’étude. Parmi eux, 1621 (80 %) ont eu deux déterminations dans un délai inférieur ou égal à 30 min (médiane = 15 min), dont 30 % dans des services d’urgences. L’interrogatoire des préleveurs a été effectué dans six centres, pour 409 doubles déterminations. Dans 29 % des cas, il y a bien eu deux préleveurs et deux actes de prélèvement, mais dans 52 % des cas, les deux déterminations ont été effectuées par une seule personne et sur un seul prélèvement. Les réponses à l’interrogatoire sont parfois discordantes avec les informations notées sur les demandes. La recherche dans les dossiers montre que 22 % des patients (13 à 43 % selon l’ES) ont été transfusés au cours du séjour, et seulement 17 % dans les 24 h suivant les prélèvements. Discussion Les pratiques de prélèvement des deux déterminations ne garantissent pas la sécurité transfusionnelle. Le faible pourcentage de patients transfusés dans les suites de ces prélèvements laisse penser que dans la plupart des cas les deux déterminations auraient pu être dissociées. La suite du travail portera sur trois axes : réflexion sur les organisations dans les établissements, réalisation d’une enquête sociocognitive multicentrique sur les raisons du non-respect des bonnes pratiques et réalisation d’un deuxième audit à distance. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.08.038
CL-27
Sensibilisation des soignants à l’importance de l’identitovigilance dans la sécurité de la chaîne transfusionnelle
Aurore Bansard ∗ , Sylvie Lecolier CH Le Quesnoy, Le Quesnoy, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Bansard) Contexte En France entre 2010 et 2012, l’erreur d’identification du patient était en cause dans 33 % des incidents graves de la chaîne transfusionnelle. Dans le cadre de la semaine de la sécurité des patients de 2015, l’objectif du travail était d’évaluer les bonnes pratiques des soignants et de sensibiliser les professionnels de santé du centre hospitalier du Quesnoy à l’importance de la vérification de l’identification du patient.
Matériels et méthode Aménagement d’une chambre d’une unité de soins de l’établissement en chambre des erreurs. Un mannequin, utilisé comme patient, devait recevoir une transfusion de concentrés globulaires. Tous les soignants étaient conviés à visiter la chambre des erreurs et avaient pour mission, après exposition du cas clinique de retrouver des erreurs en lien avec l’identitovigilance : bracelet d’identification étiqueté avec un homonyme (erreur 1), erreur d’orthographe sur le nom du document de groupage (erreur 2) et préétiquetage des tubes pour un bilan sanguin (erreur 3). Chaque soignant restituait ses réponses sur papier libre et l’analyse des résultats était ensuite établie par l’infirmière coordonnatrice des vigilances, une communication ultérieure des résultats avait lieu dans chaque unité. L’analyse des résultats excluait les soignants non qualifiés (exemple : agents de service hospitalier) pour retrouver les trois erreurs. Résultats Participation de 40 professionnels de santé dont 21 personnes qualifiées. L’erreur 1 a été retrouvée par 10 personnes, soit 47,6 %, l’erreur 2 a été décelée par 5 personnes, soit 23,8 %, enfin l’erreur 3 a été trouvée par 3 personnes, soit 14 %. Seul un agent a trouvé les trois erreurs. Conclusion Assurer la fiabilité de l’identification du patient et des documents le concernant est donc un point essentiel. Des actions de sensibilisation sur les bonnes pratiques de vérification de l’identité du patient sont menées afin d’optimiser la sécurité et la qualité de la prise en charge du patient. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.08.039
CL-28
Focus sur les transfusions inappropriées au CHU de Bordeaux en 2015 : bilan et lec¸ons à tirer
Sophie Pujol ∗ , Evelyne Signac , Maryse Puntous , Vanessa Augis , Isabelle Roger , Virginie Moisset , Marie-chantal Dubois , Anne Sauvage CHU de Bordeaux, Bordeaux, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Pujol) En 2015, l’unité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance (USTH) du CHU de Bordeaux a recensé et analysé 12 transfusions inappropriées : 6 transfusions de produits périmés, 4 transfusions destinées à un autre patient, une transfusion ne répondant pas aux qualifications prescrites et une transfusion par excès sur un résultat d’Hb erroné (Hémocue© ). En 2013 et 2014, la prévalence était moindre, avec respectivement 5 et 8 transfusions inappropriées. La recrudescence de ces évènements, couplée à la note de l’ANSM du 22 mai 2015 relative à 3 cas de transfusions ABO incompatibles, a conduit l’USTH à dresser un bilan des analyses de ces dysfonctionnements. Les défaillances sont principalement : des erreurs dans la gestion de l’identité patient (4), des défaillances des procédures de contrôle pré-tranfusionnels (5), des prescriptions inadaptées [non fractionnées (4) ou sur un résultat d’Hémocue erroné (1) et des anomalies lors de la délivrance (4)]. Les causes profondes sont principalement la perte de la notion de risque (soin quotidien) et des défauts d’organisation et de communication, associées à divers facteurs favorisants : interruptions/partages de tâches, défauts d’ergonomie, homonymie, surcharge de travail, transfert de patient. . . L’urgence clinique n’a été un facteur favorisant que dans 2 cas. Les lec¸ons à tirer sont : – la nécessité de rappeler les fondamentaux et l’importance des vérifications ultimes en pointant les risques du processus transfusionnel (multiples intervenants, facteurs humains. . .) ; – la vérification des concordances d’identité est une vulnérabilité majeure du processus ; – la délivrance fractionnée est à privilégier autant que possible ; – le respect des bonnes pratiques d’utilisation de l’Hémocue© conditionne sa place dans la décision transfusionnelle. Ce bilan a fait l’objet d’une sensibilisation des IDE référents en hémovigilance et a été présenté lors de la XXe Journée régionale de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance. http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.08.040
Communications libres / Transfusion Clinique et Biologique 23 (2016) 273–283
Bernard Lassale 8 , Catherine Le Niger 9 , Silvana Leo-Kodeli 10 , Victoire Lovi 11 , Maryse Puntous 12 , Sophie Pujol 12 , Pascale Renom 13 , Claire Rieux 6 , pour le GHCOH (Groupe des hémobiologistes et correspondants d’hémovigilance) 1 Groupe hospitalier du Havre, Le Havre, France 2 CHU de Dijon, Dijon, France 3 CHU de Nantes, Nantes, France 4 CHU de Besan¸ con, Besan¸con, France 5 CHU de Nîmes, Nîmes, France 6 Hôpital Henri-Mondor, Créteil, France 7 CHU de Rennes, Rennes, France 8 AP–HM, Marseille, France 9 CHU de Brest, Brest, France 10 CHR d’Orléans, Orléans, France 11 CH Roubaix, Roubaix, France 12 CHU de Bordeaux, Bordeaux, France 13 CHU de Lille, Lille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Damais-Cepitelli) Objectif Évaluer les pratiques de réalisation des prélèvements lors d’une demande de deux déterminations de groupe sanguin. Méthode Durant une semaine, toutes les demandes de groupes sanguins parvenues à l’EFS ont été enregistrées. Seules les demandes concernant deux déterminations le même jour et dans le même service ont été analysées : date et heure de prélèvement, nombre de préleveurs, recherche dans les dossiers médicaux d’un acte transfusionnel au cours du séjour du patient et, quand cela était possible, interrogatoire des préleveurs. Résultats Quatorze ES ont participé. Au total, 7942 demandes ont été enregistrées, pour 5132 patients prélevés, 2032 patients (40 %) ont été inclus dans l’étude. Parmi eux, 1621 (80 %) ont eu deux déterminations dans un délai inférieur ou égal à 30 min (médiane = 15 min), dont 30 % dans des services d’urgences. L’interrogatoire des préleveurs a été effectué dans six centres, pour 409 doubles déterminations. Dans 29 % des cas, il y a bien eu deux préleveurs et deux actes de prélèvement, mais dans 52 % des cas, les deux déterminations ont été effectuées par une seule personne et sur un seul prélèvement. Les réponses à l’interrogatoire sont parfois discordantes avec les informations notées sur les demandes. La recherche dans les dossiers montre que 22 % des patients (13 à 43 % selon l’ES) ont été transfusés au cours du séjour, et seulement 17 % dans les 24 h suivant les prélèvements. Discussion Les pratiques de prélèvement des deux déterminations ne garantissent pas la sécurité transfusionnelle. Le faible pourcentage de patients transfusés dans les suites de ces prélèvements laisse penser que dans la plupart des cas les deux déterminations auraient pu être dissociées. La suite du travail portera sur trois axes : réflexion sur les organisations dans les établissements, réalisation d’une enquête sociocognitive multicentrique sur les raisons du non-respect des bonnes pratiques et réalisation d’un deuxième audit à distance. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.08.038
CL-27
Sensibilisation des soignants à l’importance de l’identitovigilance dans la sécurité de la chaîne transfusionnelle
Aurore Bansard ∗ , Sylvie Lecolier CH Le Quesnoy, Le Quesnoy, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Bansard) Contexte En France entre 2010 et 2012, l’erreur d’identification du patient était en cause dans 33 % des incidents graves de la chaîne transfusionnelle. Dans le cadre de la semaine de la sécurité des patients de 2015, l’objectif du travail était d’évaluer les bonnes pratiques des soignants et de sensibiliser les professionnels de santé du centre hospitalier du Quesnoy à l’importance de la vérification de l’identification du patient.
Matériels et méthode Aménagement d’une chambre d’une unité de soins de l’établissement en chambre des erreurs. Un mannequin, utilisé comme patient, devait recevoir une transfusion de concentrés globulaires. Tous les soignants étaient conviés à visiter la chambre des erreurs et avaient pour mission, après exposition du cas clinique de retrouver des erreurs en lien avec l’identitovigilance : bracelet d’identification étiqueté avec un homonyme (erreur 1), erreur d’orthographe sur le nom du document de groupage (erreur 2) et préétiquetage des tubes pour un bilan sanguin (erreur 3). Chaque soignant restituait ses réponses sur papier libre et l’analyse des résultats était ensuite établie par l’infirmière coordonnatrice des vigilances, une communication ultérieure des résultats avait lieu dans chaque unité. L’analyse des résultats excluait les soignants non qualifiés (exemple : agents de service hospitalier) pour retrouver les trois erreurs. Résultats Participation de 40 professionnels de santé dont 21 personnes qualifiées. L’erreur 1 a été retrouvée par 10 personnes, soit 47,6 %, l’erreur 2 a été décelée par 5 personnes, soit 23,8 %, enfin l’erreur 3 a été trouvée par 3 personnes, soit 14 %. Seul un agent a trouvé les trois erreurs. Conclusion Assurer la fiabilité de l’identification du patient et des documents le concernant est donc un point essentiel. Des actions de sensibilisation sur les bonnes pratiques de vérification de l’identité du patient sont menées afin d’optimiser la sécurité et la qualité de la prise en charge du patient. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.08.039
CL-28
Focus sur les transfusions inappropriées au CHU de Bordeaux en 2015 : bilan et lec¸ons à tirer
Sophie Pujol ∗ , Evelyne Signac , Maryse Puntous , Vanessa Augis , Isabelle Roger , Virginie Moisset , Marie-chantal Dubois , Anne Sauvage CHU de Bordeaux, Bordeaux, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Pujol) En 2015, l’unité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance (USTH) du CHU de Bordeaux a recensé et analysé 12 transfusions inappropriées : 6 transfusions de produits périmés, 4 transfusions destinées à un autre patient, une transfusion ne répondant pas aux qualifications prescrites et une transfusion par excès sur un résultat d’Hb erroné (Hémocue© ). En 2013 et 2014, la prévalence était moindre, avec respectivement 5 et 8 transfusions inappropriées. La recrudescence de ces évènements, couplée à la note de l’ANSM du 22 mai 2015 relative à 3 cas de transfusions ABO incompatibles, a conduit l’USTH à dresser un bilan des analyses de ces dysfonctionnements. Les défaillances sont principalement : des erreurs dans la gestion de l’identité patient (4), des défaillances des procédures de contrôle pré-tranfusionnels (5), des prescriptions inadaptées [non fractionnées (4) ou sur un résultat d’Hémocue erroné (1) et des anomalies lors de la délivrance (4)]. Les causes profondes sont principalement la perte de la notion de risque (soin quotidien) et des défauts d’organisation et de communication, associées à divers facteurs favorisants : interruptions/partages de tâches, défauts d’ergonomie, homonymie, surcharge de travail, transfert de patient. . . L’urgence clinique n’a été un facteur favorisant que dans 2 cas. Les lec¸ons à tirer sont : – la nécessité de rappeler les fondamentaux et l’importance des vérifications ultimes en pointant les risques du processus transfusionnel (multiples intervenants, facteurs humains. . .) ; – la vérification des concordances d’identité est une vulnérabilité majeure du processus ; – la délivrance fractionnée est à privilégier autant que possible ; – le respect des bonnes pratiques d’utilisation de l’Hémocue© conditionne sa place dans la décision transfusionnelle. Ce bilan a fait l’objet d’une sensibilisation des IDE référents en hémovigilance et a été présenté lors de la XXe Journée régionale de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance. http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.08.040