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SOCIETE FRANCAISE DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION (SOFMER)
revue neurologique 166s (2010) a166–a168
Communication orale
Socie´te´ franc¸aise de me´decine physique et de re´adaptation (Sofmer)
Mercredi 28 avril 2010 Re´e´ducation et orientation pre´coce en unite´ neurovasculaire apre`s AVC a*
b
O. Simon , A. Yelnik a Me´decine physique et de re´adaptation, GH Bichat, rue Huchard, 75018 Paris, France ; b Me´decine physique et de re´adaptation, GH Lariboisie`re F. Widal, 75010 Paris, France * Auteur correspondant. Mots cle´s : Accident vasculaire ce´re´bral La re´e´ducation fait partie de l’arsenal the´rapeutique apre`s AVC, de`s qu’il apparaıˆt clairement que les le´sions ce´re´brales, meˆme traite´es en urgence, peuvent avoir des conse´quences physiques et/ou neuropsychologiques durables. Le plan AVC 2010 en rappelle l’importance. La pre´cocite´ de la re´e´ducation est recommande´e mais le contenu et les techniques de celle-ci doivent eˆtre mieux pre´cise´s. La se´ve´rite´ de l’AVC est sans doute notamment un facteur d’ajustement. Sur le plan physique, la pre´vention des complications orthope´diques et des troubles respiratoires e´ventuels par la kine´sithe´rapie est d’autant plus indispensable que l’AVC est se´ve`re. Mais que la kine´sithe´rapie doive comporter pre´cocement des stimulations motrices intensives fait l’objet de discussions. Le me´decin MPR pourra eˆtre amene´ a` pratiquer des injections de toxine botulinique pour contrecarrer le de´veloppement de certaines hyperactivite´s musculaires pre´coces. Les troubles du langage et les troubles de l’analyse visuospatiale ne´cessitent la re´e´ducation par un orthophoniste. Certains patients me´ritent sans doute que cette re´e´ducation soit tre`s pre´coce. Enfin, la re´e´ducation pendant la phase de se´jour en UNV comme ulte´rieurement implique en fait toute l’e´quipe y compris soignante. De nouvelles attitudes notamment par rapport aux risques du de´veloppement d’un syndrome de non utilisation acquise doivent eˆtre envisage´es. L’orientation vers la structure de soins la plus adapte´e est faite avec l’analyse du me´decin MPR : structure MPR (en hospitalisation comple`te ou hospitalisation de jour) ou structure ge´riatrique pour les choix les plus fre´quents, unite´ pour patient paucirelationnel parfois. Les recommandations e´labore´es en 2008 par la Sofmer, la SFNV et la SFG aident a` cette de´cision.
0035-3787/$ – see front matter doi:10.1016/j.neurol.2010.02.014
E´valuation sur la base de la classification internationale du fonctionnement et prise en charge en MPR d’un patient dans les suites d’un AVC
J.-M. Viton*, L. Bensoussan, H. Collado, A. Delarque Poˆle de me´decine physique et de re´adaptation, CHU La Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France * Auteur correspondant. Mots cle´s : Accident vasculaire ce´re´bral ; He´miple´gie ; Hypertonie Introduction.– La classification internationale du fonctionnement, du handicap et da la sante´ (CIF) a e´te´ adopte´e par l’OMS en 2001. Cette classification est de plus en plus utilise´e dans les domaines de la me´decine physique et de re´adaptation (MPR) et du handicap. Elle vient comple´ter la classification internationale des maladies (CIM). Elle s’inte´resse aux structures et fonctions organiques, aux activite´s et a` la participation, ainsi qu’aux facteurs environnementaux. Objectif.– Cette pre´sentation a pour but d’illustrer l’inte´reˆt de l’e´valuation selon la CIF en comple´ment de la CIM pour de´finir la prise en charge en MPR de patients dans les suites d’un accident vasculaire ce´re´bral (AVC). Me´thode.– Le cas d’un patient dans les suites d’un AVC e´value´ sur la base de la CIF est de´crit. Les modalite´s de prise en charge en MPR ont e´te´ de´finies sur cette base. Re´sultats.– Les re´sultats enregistre´s ont montre´ un be´ne´fice pour la personne dans les diffe´rents domaines des structures et fonctions organiques, des activite´s et de la participation, ainsi que des facteurs environnementaux. Discussion.– L’e´valuation sur le base de la CIF a permis de de´finir un ensemble d’interventions dans le domaine me´dical et me´dicosocial comportant des soins de re´e´ducation, des traitements me´dicamenteux, des appareillages, des gestes de chirurgie fonctionnelle et des mesures me´dicosociales. Conclusion.– L’utilisation de la CIF en comple´ment de la CIM a contribue´ a` de´crire un programme d’intervention dans le domaine de la sante´ et du social permettant d’ame´liorer la situation d’une personne dans les suites d’un AVC.
revue neurologique 166s (2010) a166–a168
Apport des techniques de stimulation ce´re´brales non invasives : rTMS et TDCS
X. De Boissezona*, E. Castel-Lacanala, P. Marquea, I. Loubinouxb, M. Simonetta-Moreauc, J.-F. Demonetb, F. Cholletc a Me´decine physique et de re´adaptation, hoˆpital Rangeuil, CHU de Toulouse, TSA 50032, 31059 Toulouse cedex 9 France ; b Unite´ 825, Inserm, 31062 Toulouse cedex 09, France ; c Neurologie, CHU de Toulouse, 31059 Toulouse cedex 09, France * Auteur correspondant. Mots cle´s : Accident vasculaire ce´re´bral ; He´miple´gie ; Ne´gligence Introduction.– Depuis quelques anne´es, il est techniquement possible de moduler l’excitabilite´ des neurones d’une re´gion corticale en utilisant un courant e´lectrique continu (TDCS pour transcranial direct current stimulation) ou un courant induit par une rapide variation d’un champ magne´tique (TMS pour transcranial magnetic stimulation). Ces 2 techniques non invasives permettent ainsi de modifier (dans le sens de l’augmentation ou de la diminution selon les parame`tres de stimulation) l’activite´ d’une re´gion corticale lors de l’exe´cution d’une taˆche motrice ou cognitive. Objectifs.– E´tablir un e´tat de l’art sur l’utilite´ des techniques de stimulation ce´re´brale non invasives (TDCS et TMS) pour ame´liorer la re´cupe´ration motrice et cognitive apre`s un accident vasculaire ce´re´bral (AVC). Me´thodes.– Revue de la litte´rature et pre´sentation de re´sultats acquis au sein de l’Inserm U825 et des services de neurologie et de me´decine physique et de re´adaptation du CHU de Toulouse. Re´sultats.– Il est possible d’ame´liorer les performances motrices du coˆte´ he´miple´gique par des stimulations inhibitrices dirige´es vers l’he´misphe`re sain, par le biais d’une re´duction de l’inhibition trans-callosale. Les e´tudes publie´es a` ce jour sont de type preuve de concept, de petites tailles. Les e´tudes visant a` stimuler directement l’he´misphe`re sain sont plus rares. Dans le domaine de la re´cupe´ration du langage ou de la ne´gligence spatiale unilate´rale, le niveau de preuve est moindre et la recherche est a` un stade pre´clinique. Conclusion.– Les techniques de stimulations transcraˆniennes non invasives repre´senteront un traitement adjuvant de la re´e´ducation mais des e´tudes sur de larges e´chantillons, multi` l’heure actuelle, l’inhibicentriques doivent eˆtre conduites. A tion du cortex moteur de l’he´misphe`re sain pour ame´liorer la motricite´ du membre he´miple´gique dispose du meilleur niveau de preuve.
E´valuation des troubles de l’attention apre`s AVC
S. Jacquin-Courtoisa*, G. Rodea, J. Luaute´a, D. Boissona, Y. Rossettib a Re´e´ducation neurologique, hoˆpital Henry-Gabrielle, 20, route de Vourles, 69230 Saint-Genis-Laval, France ; b Inserm U864 espace et action, 69500 Bron, France * Auteur correspondant. Mots cle´s : Accident vasculaire ce´re´bral ; Attention Les de´ficits cognitifs sont pre´sents chez plus de la moitie´ des patients survivants apre`s AVC. Parmi ces atteintes cognitives, les de´ficits attentionnels sont tre`s fre´quemment observe´s et repre´sentent un facteur de´terminant du pronostic fonctionnel, e´tant notamment associe´s a` une moindre re´cupe´ration et a` des risques de de´se´quilibres et de chutes. Ils re´duisent par ailleurs de fac¸on globale l’ensemble des performances cognitives. Les avance´es dans le domaine des neurosciences cognitives ont permis de de´montrer que l’attention, loin d’eˆtre un processus unitaire, est subdivise´e en de multiples composantes, incluant principalement la vigilance, l’attention soutenue,
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l’attention divise´e, l’attention se´lective, mais aussi un syste`me « superviseur » permettant notamment flexibilite´ et inhibition des actions inapproprie´es. L’e´valuation des troubles de l’attention apre`s AVC fait ainsi partie inte´grante de l’e´valuation cognitive propose´e au patient, avec une ne´cessaire implication pronostique fonctionnelle et un impact e´vident sur la conduite de la prise en charge ulte´rieure, hospitalie`re comme ambulatoire. L’e´valuation classique utilise des e´preuves de type « papier-crayon ». Souvent pre´liminaire, elle peut ensuite eˆtre comple´te´e par une e´valuation des diffe´rentes composantes attentionnelles au moyen de la batterie informatise´ de tests d’e´valuation de l’attention (TEA). Les e´preuves d’alerte phasique, d’attention divise´e, de flexibilite´, de Go/NoGo et de me´moire de travail sont ainsi couramment utilise´es. D’autres e´preuves, plus spe´cifiques, sont re´serve´es a` des proble´matiques particulie`res. Des e´preuves sont e´galement de´veloppe´es plus a` titre expe´rimental pour e´valuer des troubles se´lectifs tels que l’attention visuelle se´lective non late´ralise´e, l’attention soutenue non spatiale et spatiale, la me´moire de travail spatiale, le remapping spatial. Enfin, certains de´ficits attentionnels ne se manifesteront qu’au sein de contextes de vie complexes ou au cours de pe´riodes nettement plus longues que celles propre a` une investigation psychome´trique. Diffe´rents outils, source d’informations plus « e´cologiques », ont ainsi e´te´ de´veloppe´s.
Roˆle de l’he´misphe`re sain et de l’he´misphe`re le´se´ dans la re´cupe´ration motrice et cognitive en situation fonctionnelle Texte non remis
Actualite´s dans la prise en charge de la spasticite´ apre`s un AVC D. Mazevet Me´decine physique et de re´adaptation Pitie´-Salpeˆtrie`re, 47, boulevard de l’Hoˆpital, 75013 Paris, France Mots cle´s : He´miple´gie ; Toxine botulique ; Syndrome pyramidal L’apparition d’une spasticite´ geˆnante est fre´quente apre`s un AVC, que ce soit a` la phase pre´coce de la re´e´ducation ou au stade plus tardif des se´quelles. La prise en charge de cette spasticite´ a connu un regain d’inte´reˆt et a conside´rablement progresse´ au cours de 10 dernie`res anne´es graˆce a` la disponibilite´ du traitement par la toxine botulique, a` un recours croissant a` des interventions chirurgicales neuro-orthope´dique dont les techniques et les indications se sont affine´es et a` la prescription d’appareillage adapte´. L’objet de l’expose´ est une mise au point sur les strate´gies the´rapeutiques disponibles dans la prise en charge d’un patient he´miple´gique pre´sentant une spasticite´ geˆnante.
E´quilibre et posture : inte´gration sensorielle
I. Bonan*, S. Leplaideur, P. Carson Me´decine physique et de re´adaptation, CHU, 2, rue Henri-le-Guilloux, 35000 Rennes, France * Auteur correspondant. Service de re´e´ducation neurologique, hoˆpital Henri-Gabrielle, 20, route de Vourles, 69230 SaintGenis-Laval, France. Mots cle´s : Accident vasculaire ce´re´bral La bonne inte´gration et se´lection des informations sensorielles est un e´le´ment cle´ du maintien postural. Les informa-
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tions sensorielles recueillies contribuent au controˆle des perturbations posturales graˆce a` la mise en place d’une re´ponse motrice adapte´e mais sont aussi a` l’origine de l’inte´gration des re´fe´rentiels spatiaux a` partir desquels des repre´sentations internes des diffe´rentes parties du corps les unes par rapport aux autres et du corps dans l’environnement sont e´labore´es dans le cortex ce´re´bral. Ces repre´sentations sont sans cesse re´actualise´es en fonction des mouvements du sujet et/ou de l’environnement. La perturbation de l’inte´gration de chacune des informations sensorielles e´le´mentaires est un e´le´ment pe´joratif pour l’e´quilibre (he´mianopsie late´rale homonyme, de´ficit de la sensibilite´, syndrome vestibulaire). Le sujet he´miple´gique est particulie`rement de´pendant envers l’affe´rence visuelle, c’est-a`-dire, qu’il est exage´re´ment confiant envers l’affe´rence visuelle meˆme si celle-ci lui apporte des informations errone´es. Les troubles de la cognition spatiale jouent e´galement un roˆle important. Il existe une association entre trouble de l’e´quilibre et mauvaise perception de la verticale. L’alte´ration des re´fe´rentiels e´gocentre´s comme le sens de l’axe longitudinal teste´ en position allonge´e est e´galement tre`s lie´e aux troubles de l’e´quilibre et plus particulie`rement a` l’asyme´trie de re´partition du poids du corps. La ne´gligence visiospatiale est un facteur de mauvais pronostic mais la relation de cause a` effet entre ne´gligence et trouble de l’e´quilibre n’a pas encore e´te´ e´tablie. Cependant, les stimulations sensorielles peuvent re´duire transitoirement a` la fois la ne´gligence et les troubles de l’e´quilibre, ce qui conforte l’ide´e que l’alte´ration de l’inte´gration sensorielle participe a` la fois aux troubles posturaux et a` la ne´gligence. Les troubles de l’e´quilibre apre`s AVC sont complexes et multifactoriels. Les troubles de l’inte´gration des informations sensorielles et de la cognition spatiale sont de mieux en mieux compris et devrait a` l’avenir apporter de nouvelles pistes de re´e´ducation.
Pre´hension : apport de la contrainte induite
J. Luaute´a*, S. Bellaichea, B. Mede´eb, P. Revolc, G. Rodea, Y. Rossettid, D. Boissona a Me´decine physique et re´adaptation, CHU de Lyon, 69000 Lyon, France ; b Me´decine physique et re´adaptation, CHU Morvan, 29200 Brest, France ; c Plateforme mouvement et handicap, institut fe´de´ratif des neurosciences de Lyon, 69500 Bron, France ; d Unite´ 864 mouvement et handicap, unite´ mixte, Inserm, universite´ Lyon 1, 69500 Bron, France * Auteur correspondant. Mots cle´s : Accident vasculaire ce´re´bral ; He´miple´gie ; Imagerie par re´sonance magne´tique Apre`s une he´miple´gie vasculaire, le membre supe´rieur demeure non fonctionnel chez la majorite´ des patients. Restaurer la fonction de´ficitaire du membre supe´rieur, au-dela` de la re´cupe´ration spontane´e, repre´sente un enjeu majeur dans le domaine de la re´e´ducation neurologique. La me´thode de re´e´ducation par contrainte induite a e´te´ de´veloppe´e a` partir de travaux expe´rimentaux re´alise´s chez le singe et repose sur deux principes the´oriques : – lutter contre la sous-utilisation du membre pare´tique ; – favoriser l’extension de la repre´sentation de la main au niveau du cortex moteur primaire par une re´e´ducation intensive. Chez l’homme, plusieurs e´tudes randomise´es avec groupe controˆle ont montre´ une ame´lioration des performances motrices du membre supe´rieur pare´tique apre`s re´e´ducation par contrainte induite. Il existe donc un niveau de preuve e´leve´ en faveur de l’efficacite´ de cette nouvelle me´thode de re´e´ducation qui s’adresse ne´anmoins a` des patients tre`s se´lec` partir d’une e´tude de cas, nous avons e´tudie´ les tionne´s. A effets respectifs de la contrainte et ceux de la re´e´ducation intensive sur la fonction motrice du membre supe´rieur en
utilisant notamment l’analyse quantifie´e d’un geste de pre´hension et l’IRM fonctionnelle. Les re´sultats de cette e´tude ont mis en e´vidence un effet positif et cumulatif de la contrainte et de la re´e´ducation intensive. L’analyse cine´matique a montre´ que la contrainte ame´liore surtout les parame`tres de la phase de transport du geste de pre´hension alors que la re´e´ducation intensive ame´liore la phase de saisie. Les donne´es de l’imagerie fonctionnelle indiquent que la contrainte du membre supe´rieur sain semble favoriser une late´ralisation des activations vers le cortex moteur de l’he´misphe`re le´se´. L’ame´lioration supple´mentaire des performances motrices apre`s la re´e´ducation intensive semble eˆtre en lien avec le recrutement de re´gions motrices secondaires, implique´es dans l’apprentissage moteur. Ces re´sultats, confronte´s a` ceux de la litte´rature, permettent de discuter les indications de cette nouvelle me´thode de re´e´ducation comme les me´canismes de plasticite´ ce´re´brale mis en jeux.
Langage et communication : nouvelles approches d’e´valuation et de re´e´ducation
P.-A. Josepha*, A. Stuita, M. Allardb, J.-M. Mazauxa a EA 4136 handicap et syste`me nerveux, me´decine physique et de re´adaptation, poˆle neurosciences cliniques, hoˆpital Tastet-Girard, CHU Pellegrin, 33076 Bordeaux cedex, France ; b Neuroimagerie CHU Pellegrin, 33076 Bordeaux cedex, France * Auteur correspondant. Mots cle´s : Accident vasculaire ce´re´bral ; Aphasie de Broca ; Aphasie de Wernicke ` coˆte´ de l’e´valuation analytique classique qui s’appuie A sur des examens cliniques descriptifs standardise´s et des donne´es linguistiques, mieux de´crire les perturbations dans la communication verbale et non verbale dans la vie quotidienne du sujet aphasique est essentiel. Cela permet de quantifier l’impact re´el des de´ficiences, des strate´gies palliatives mises en place et de de´velopper des moyens de restauration et de compensation les plus efficaces tourne´s vers le patient, mais aussi permettant a` ses interlocuteurs de se comporter d’une fac¸on plus adapte´e lors des e´changes. Les premie`res tentatives d’e´valuation qualitative de la communication se sont place´es au niveau de l’activite´ avec le protocole pragmatique de Pruting et Kirshner ou le communicative abilities of daily living (CADL) de Holland, de´veloppe´s en langue anglaise puis adapte´s en franc¸ais. Le protocole Montre´al e´valuation de la communication (MEC) d’abord destine´ aux traumatise´s craˆniens peut s’appliquer a` l’aphasique. Il a l’avantage d’inclure des actes de langage indirects et une exploration de la prosodie et de la conscience des troubles. Le test Lillois de communication, fonde´ sur des the´ories ge´ne´rales de communication, associe une interview, puis une discussion ouverte a` propos d’un sujet pole´mique, enfin une situation promoting aphasic’s communication effectiveness (PACE) permettant d’e´valuer l’expression et la compre´hension des signes verbaux et non verbaux d’une manie`re mieux controˆle´e. Ce test bien valide´ pre´sente de bonnes qualite´s me´trologiques. Les techniques d’analyse de conversation de´veloppe´es a` la suite de Perkins (conversation analysis profile for people with Aphasia) permettent de fac¸on standardise´e de mesurer les capacite´s pragmatiques pre´serve´es chez les aphasiques et leur e´volution, a` partir d’une analyse d’interactions naturelles entre le patient et ses partenaires. Plus re´cemment, le profil de communication verbale de Bordeaux (ECVB) est une e´chelle de communication visant a` reproduire dans un entretien semi-dirige´ des situations de la vie quotidienne. L’outil informatique permet e´galement de ge´ne´rer des situations de communication virtuelle.
Communication orale
Socie´te´ franc¸aise de me´decine physique et de re´adaptation (Sofmer)
Mercredi 28 avril 2010 Re´e´ducation et orientation pre´coce en unite´ neurovasculaire apre`s AVC a*
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O. Simon , A. Yelnik a Me´decine physique et de re´adaptation, GH Bichat, rue Huchard, 75018 Paris, France ; b Me´decine physique et de re´adaptation, GH Lariboisie`re F. Widal, 75010 Paris, France * Auteur correspondant. Mots cle´s : Accident vasculaire ce´re´bral La re´e´ducation fait partie de l’arsenal the´rapeutique apre`s AVC, de`s qu’il apparaıˆt clairement que les le´sions ce´re´brales, meˆme traite´es en urgence, peuvent avoir des conse´quences physiques et/ou neuropsychologiques durables. Le plan AVC 2010 en rappelle l’importance. La pre´cocite´ de la re´e´ducation est recommande´e mais le contenu et les techniques de celle-ci doivent eˆtre mieux pre´cise´s. La se´ve´rite´ de l’AVC est sans doute notamment un facteur d’ajustement. Sur le plan physique, la pre´vention des complications orthope´diques et des troubles respiratoires e´ventuels par la kine´sithe´rapie est d’autant plus indispensable que l’AVC est se´ve`re. Mais que la kine´sithe´rapie doive comporter pre´cocement des stimulations motrices intensives fait l’objet de discussions. Le me´decin MPR pourra eˆtre amene´ a` pratiquer des injections de toxine botulinique pour contrecarrer le de´veloppement de certaines hyperactivite´s musculaires pre´coces. Les troubles du langage et les troubles de l’analyse visuospatiale ne´cessitent la re´e´ducation par un orthophoniste. Certains patients me´ritent sans doute que cette re´e´ducation soit tre`s pre´coce. Enfin, la re´e´ducation pendant la phase de se´jour en UNV comme ulte´rieurement implique en fait toute l’e´quipe y compris soignante. De nouvelles attitudes notamment par rapport aux risques du de´veloppement d’un syndrome de non utilisation acquise doivent eˆtre envisage´es. L’orientation vers la structure de soins la plus adapte´e est faite avec l’analyse du me´decin MPR : structure MPR (en hospitalisation comple`te ou hospitalisation de jour) ou structure ge´riatrique pour les choix les plus fre´quents, unite´ pour patient paucirelationnel parfois. Les recommandations e´labore´es en 2008 par la Sofmer, la SFNV et la SFG aident a` cette de´cision.
0035-3787/$ – see front matter doi:10.1016/j.neurol.2010.02.014
E´valuation sur la base de la classification internationale du fonctionnement et prise en charge en MPR d’un patient dans les suites d’un AVC
J.-M. Viton*, L. Bensoussan, H. Collado, A. Delarque Poˆle de me´decine physique et de re´adaptation, CHU La Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France * Auteur correspondant. Mots cle´s : Accident vasculaire ce´re´bral ; He´miple´gie ; Hypertonie Introduction.– La classification internationale du fonctionnement, du handicap et da la sante´ (CIF) a e´te´ adopte´e par l’OMS en 2001. Cette classification est de plus en plus utilise´e dans les domaines de la me´decine physique et de re´adaptation (MPR) et du handicap. Elle vient comple´ter la classification internationale des maladies (CIM). Elle s’inte´resse aux structures et fonctions organiques, aux activite´s et a` la participation, ainsi qu’aux facteurs environnementaux. Objectif.– Cette pre´sentation a pour but d’illustrer l’inte´reˆt de l’e´valuation selon la CIF en comple´ment de la CIM pour de´finir la prise en charge en MPR de patients dans les suites d’un accident vasculaire ce´re´bral (AVC). Me´thode.– Le cas d’un patient dans les suites d’un AVC e´value´ sur la base de la CIF est de´crit. Les modalite´s de prise en charge en MPR ont e´te´ de´finies sur cette base. Re´sultats.– Les re´sultats enregistre´s ont montre´ un be´ne´fice pour la personne dans les diffe´rents domaines des structures et fonctions organiques, des activite´s et de la participation, ainsi que des facteurs environnementaux. Discussion.– L’e´valuation sur le base de la CIF a permis de de´finir un ensemble d’interventions dans le domaine me´dical et me´dicosocial comportant des soins de re´e´ducation, des traitements me´dicamenteux, des appareillages, des gestes de chirurgie fonctionnelle et des mesures me´dicosociales. Conclusion.– L’utilisation de la CIF en comple´ment de la CIM a contribue´ a` de´crire un programme d’intervention dans le domaine de la sante´ et du social permettant d’ame´liorer la situation d’une personne dans les suites d’un AVC.
revue neurologique 166s (2010) a166–a168
Apport des techniques de stimulation ce´re´brales non invasives : rTMS et TDCS
X. De Boissezona*, E. Castel-Lacanala, P. Marquea, I. Loubinouxb, M. Simonetta-Moreauc, J.-F. Demonetb, F. Cholletc a Me´decine physique et de re´adaptation, hoˆpital Rangeuil, CHU de Toulouse, TSA 50032, 31059 Toulouse cedex 9 France ; b Unite´ 825, Inserm, 31062 Toulouse cedex 09, France ; c Neurologie, CHU de Toulouse, 31059 Toulouse cedex 09, France * Auteur correspondant. Mots cle´s : Accident vasculaire ce´re´bral ; He´miple´gie ; Ne´gligence Introduction.– Depuis quelques anne´es, il est techniquement possible de moduler l’excitabilite´ des neurones d’une re´gion corticale en utilisant un courant e´lectrique continu (TDCS pour transcranial direct current stimulation) ou un courant induit par une rapide variation d’un champ magne´tique (TMS pour transcranial magnetic stimulation). Ces 2 techniques non invasives permettent ainsi de modifier (dans le sens de l’augmentation ou de la diminution selon les parame`tres de stimulation) l’activite´ d’une re´gion corticale lors de l’exe´cution d’une taˆche motrice ou cognitive. Objectifs.– E´tablir un e´tat de l’art sur l’utilite´ des techniques de stimulation ce´re´brale non invasives (TDCS et TMS) pour ame´liorer la re´cupe´ration motrice et cognitive apre`s un accident vasculaire ce´re´bral (AVC). Me´thodes.– Revue de la litte´rature et pre´sentation de re´sultats acquis au sein de l’Inserm U825 et des services de neurologie et de me´decine physique et de re´adaptation du CHU de Toulouse. Re´sultats.– Il est possible d’ame´liorer les performances motrices du coˆte´ he´miple´gique par des stimulations inhibitrices dirige´es vers l’he´misphe`re sain, par le biais d’une re´duction de l’inhibition trans-callosale. Les e´tudes publie´es a` ce jour sont de type preuve de concept, de petites tailles. Les e´tudes visant a` stimuler directement l’he´misphe`re sain sont plus rares. Dans le domaine de la re´cupe´ration du langage ou de la ne´gligence spatiale unilate´rale, le niveau de preuve est moindre et la recherche est a` un stade pre´clinique. Conclusion.– Les techniques de stimulations transcraˆniennes non invasives repre´senteront un traitement adjuvant de la re´e´ducation mais des e´tudes sur de larges e´chantillons, multi` l’heure actuelle, l’inhibicentriques doivent eˆtre conduites. A tion du cortex moteur de l’he´misphe`re sain pour ame´liorer la motricite´ du membre he´miple´gique dispose du meilleur niveau de preuve.
E´valuation des troubles de l’attention apre`s AVC
S. Jacquin-Courtoisa*, G. Rodea, J. Luaute´a, D. Boissona, Y. Rossettib a Re´e´ducation neurologique, hoˆpital Henry-Gabrielle, 20, route de Vourles, 69230 Saint-Genis-Laval, France ; b Inserm U864 espace et action, 69500 Bron, France * Auteur correspondant. Mots cle´s : Accident vasculaire ce´re´bral ; Attention Les de´ficits cognitifs sont pre´sents chez plus de la moitie´ des patients survivants apre`s AVC. Parmi ces atteintes cognitives, les de´ficits attentionnels sont tre`s fre´quemment observe´s et repre´sentent un facteur de´terminant du pronostic fonctionnel, e´tant notamment associe´s a` une moindre re´cupe´ration et a` des risques de de´se´quilibres et de chutes. Ils re´duisent par ailleurs de fac¸on globale l’ensemble des performances cognitives. Les avance´es dans le domaine des neurosciences cognitives ont permis de de´montrer que l’attention, loin d’eˆtre un processus unitaire, est subdivise´e en de multiples composantes, incluant principalement la vigilance, l’attention soutenue,
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l’attention divise´e, l’attention se´lective, mais aussi un syste`me « superviseur » permettant notamment flexibilite´ et inhibition des actions inapproprie´es. L’e´valuation des troubles de l’attention apre`s AVC fait ainsi partie inte´grante de l’e´valuation cognitive propose´e au patient, avec une ne´cessaire implication pronostique fonctionnelle et un impact e´vident sur la conduite de la prise en charge ulte´rieure, hospitalie`re comme ambulatoire. L’e´valuation classique utilise des e´preuves de type « papier-crayon ». Souvent pre´liminaire, elle peut ensuite eˆtre comple´te´e par une e´valuation des diffe´rentes composantes attentionnelles au moyen de la batterie informatise´ de tests d’e´valuation de l’attention (TEA). Les e´preuves d’alerte phasique, d’attention divise´e, de flexibilite´, de Go/NoGo et de me´moire de travail sont ainsi couramment utilise´es. D’autres e´preuves, plus spe´cifiques, sont re´serve´es a` des proble´matiques particulie`res. Des e´preuves sont e´galement de´veloppe´es plus a` titre expe´rimental pour e´valuer des troubles se´lectifs tels que l’attention visuelle se´lective non late´ralise´e, l’attention soutenue non spatiale et spatiale, la me´moire de travail spatiale, le remapping spatial. Enfin, certains de´ficits attentionnels ne se manifesteront qu’au sein de contextes de vie complexes ou au cours de pe´riodes nettement plus longues que celles propre a` une investigation psychome´trique. Diffe´rents outils, source d’informations plus « e´cologiques », ont ainsi e´te´ de´veloppe´s.
Roˆle de l’he´misphe`re sain et de l’he´misphe`re le´se´ dans la re´cupe´ration motrice et cognitive en situation fonctionnelle Texte non remis
Actualite´s dans la prise en charge de la spasticite´ apre`s un AVC D. Mazevet Me´decine physique et de re´adaptation Pitie´-Salpeˆtrie`re, 47, boulevard de l’Hoˆpital, 75013 Paris, France Mots cle´s : He´miple´gie ; Toxine botulique ; Syndrome pyramidal L’apparition d’une spasticite´ geˆnante est fre´quente apre`s un AVC, que ce soit a` la phase pre´coce de la re´e´ducation ou au stade plus tardif des se´quelles. La prise en charge de cette spasticite´ a connu un regain d’inte´reˆt et a conside´rablement progresse´ au cours de 10 dernie`res anne´es graˆce a` la disponibilite´ du traitement par la toxine botulique, a` un recours croissant a` des interventions chirurgicales neuro-orthope´dique dont les techniques et les indications se sont affine´es et a` la prescription d’appareillage adapte´. L’objet de l’expose´ est une mise au point sur les strate´gies the´rapeutiques disponibles dans la prise en charge d’un patient he´miple´gique pre´sentant une spasticite´ geˆnante.
E´quilibre et posture : inte´gration sensorielle
I. Bonan*, S. Leplaideur, P. Carson Me´decine physique et de re´adaptation, CHU, 2, rue Henri-le-Guilloux, 35000 Rennes, France * Auteur correspondant. Service de re´e´ducation neurologique, hoˆpital Henri-Gabrielle, 20, route de Vourles, 69230 SaintGenis-Laval, France. Mots cle´s : Accident vasculaire ce´re´bral La bonne inte´gration et se´lection des informations sensorielles est un e´le´ment cle´ du maintien postural. Les informa-
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tions sensorielles recueillies contribuent au controˆle des perturbations posturales graˆce a` la mise en place d’une re´ponse motrice adapte´e mais sont aussi a` l’origine de l’inte´gration des re´fe´rentiels spatiaux a` partir desquels des repre´sentations internes des diffe´rentes parties du corps les unes par rapport aux autres et du corps dans l’environnement sont e´labore´es dans le cortex ce´re´bral. Ces repre´sentations sont sans cesse re´actualise´es en fonction des mouvements du sujet et/ou de l’environnement. La perturbation de l’inte´gration de chacune des informations sensorielles e´le´mentaires est un e´le´ment pe´joratif pour l’e´quilibre (he´mianopsie late´rale homonyme, de´ficit de la sensibilite´, syndrome vestibulaire). Le sujet he´miple´gique est particulie`rement de´pendant envers l’affe´rence visuelle, c’est-a`-dire, qu’il est exage´re´ment confiant envers l’affe´rence visuelle meˆme si celle-ci lui apporte des informations errone´es. Les troubles de la cognition spatiale jouent e´galement un roˆle important. Il existe une association entre trouble de l’e´quilibre et mauvaise perception de la verticale. L’alte´ration des re´fe´rentiels e´gocentre´s comme le sens de l’axe longitudinal teste´ en position allonge´e est e´galement tre`s lie´e aux troubles de l’e´quilibre et plus particulie`rement a` l’asyme´trie de re´partition du poids du corps. La ne´gligence visiospatiale est un facteur de mauvais pronostic mais la relation de cause a` effet entre ne´gligence et trouble de l’e´quilibre n’a pas encore e´te´ e´tablie. Cependant, les stimulations sensorielles peuvent re´duire transitoirement a` la fois la ne´gligence et les troubles de l’e´quilibre, ce qui conforte l’ide´e que l’alte´ration de l’inte´gration sensorielle participe a` la fois aux troubles posturaux et a` la ne´gligence. Les troubles de l’e´quilibre apre`s AVC sont complexes et multifactoriels. Les troubles de l’inte´gration des informations sensorielles et de la cognition spatiale sont de mieux en mieux compris et devrait a` l’avenir apporter de nouvelles pistes de re´e´ducation.
Pre´hension : apport de la contrainte induite
J. Luaute´a*, S. Bellaichea, B. Mede´eb, P. Revolc, G. Rodea, Y. Rossettid, D. Boissona a Me´decine physique et re´adaptation, CHU de Lyon, 69000 Lyon, France ; b Me´decine physique et re´adaptation, CHU Morvan, 29200 Brest, France ; c Plateforme mouvement et handicap, institut fe´de´ratif des neurosciences de Lyon, 69500 Bron, France ; d Unite´ 864 mouvement et handicap, unite´ mixte, Inserm, universite´ Lyon 1, 69500 Bron, France * Auteur correspondant. Mots cle´s : Accident vasculaire ce´re´bral ; He´miple´gie ; Imagerie par re´sonance magne´tique Apre`s une he´miple´gie vasculaire, le membre supe´rieur demeure non fonctionnel chez la majorite´ des patients. Restaurer la fonction de´ficitaire du membre supe´rieur, au-dela` de la re´cupe´ration spontane´e, repre´sente un enjeu majeur dans le domaine de la re´e´ducation neurologique. La me´thode de re´e´ducation par contrainte induite a e´te´ de´veloppe´e a` partir de travaux expe´rimentaux re´alise´s chez le singe et repose sur deux principes the´oriques : – lutter contre la sous-utilisation du membre pare´tique ; – favoriser l’extension de la repre´sentation de la main au niveau du cortex moteur primaire par une re´e´ducation intensive. Chez l’homme, plusieurs e´tudes randomise´es avec groupe controˆle ont montre´ une ame´lioration des performances motrices du membre supe´rieur pare´tique apre`s re´e´ducation par contrainte induite. Il existe donc un niveau de preuve e´leve´ en faveur de l’efficacite´ de cette nouvelle me´thode de re´e´ducation qui s’adresse ne´anmoins a` des patients tre`s se´lec` partir d’une e´tude de cas, nous avons e´tudie´ les tionne´s. A effets respectifs de la contrainte et ceux de la re´e´ducation intensive sur la fonction motrice du membre supe´rieur en
utilisant notamment l’analyse quantifie´e d’un geste de pre´hension et l’IRM fonctionnelle. Les re´sultats de cette e´tude ont mis en e´vidence un effet positif et cumulatif de la contrainte et de la re´e´ducation intensive. L’analyse cine´matique a montre´ que la contrainte ame´liore surtout les parame`tres de la phase de transport du geste de pre´hension alors que la re´e´ducation intensive ame´liore la phase de saisie. Les donne´es de l’imagerie fonctionnelle indiquent que la contrainte du membre supe´rieur sain semble favoriser une late´ralisation des activations vers le cortex moteur de l’he´misphe`re le´se´. L’ame´lioration supple´mentaire des performances motrices apre`s la re´e´ducation intensive semble eˆtre en lien avec le recrutement de re´gions motrices secondaires, implique´es dans l’apprentissage moteur. Ces re´sultats, confronte´s a` ceux de la litte´rature, permettent de discuter les indications de cette nouvelle me´thode de re´e´ducation comme les me´canismes de plasticite´ ce´re´brale mis en jeux.
Langage et communication : nouvelles approches d’e´valuation et de re´e´ducation
P.-A. Josepha*, A. Stuita, M. Allardb, J.-M. Mazauxa a EA 4136 handicap et syste`me nerveux, me´decine physique et de re´adaptation, poˆle neurosciences cliniques, hoˆpital Tastet-Girard, CHU Pellegrin, 33076 Bordeaux cedex, France ; b Neuroimagerie CHU Pellegrin, 33076 Bordeaux cedex, France * Auteur correspondant. Mots cle´s : Accident vasculaire ce´re´bral ; Aphasie de Broca ; Aphasie de Wernicke ` coˆte´ de l’e´valuation analytique classique qui s’appuie A sur des examens cliniques descriptifs standardise´s et des donne´es linguistiques, mieux de´crire les perturbations dans la communication verbale et non verbale dans la vie quotidienne du sujet aphasique est essentiel. Cela permet de quantifier l’impact re´el des de´ficiences, des strate´gies palliatives mises en place et de de´velopper des moyens de restauration et de compensation les plus efficaces tourne´s vers le patient, mais aussi permettant a` ses interlocuteurs de se comporter d’une fac¸on plus adapte´e lors des e´changes. Les premie`res tentatives d’e´valuation qualitative de la communication se sont place´es au niveau de l’activite´ avec le protocole pragmatique de Pruting et Kirshner ou le communicative abilities of daily living (CADL) de Holland, de´veloppe´s en langue anglaise puis adapte´s en franc¸ais. Le protocole Montre´al e´valuation de la communication (MEC) d’abord destine´ aux traumatise´s craˆniens peut s’appliquer a` l’aphasique. Il a l’avantage d’inclure des actes de langage indirects et une exploration de la prosodie et de la conscience des troubles. Le test Lillois de communication, fonde´ sur des the´ories ge´ne´rales de communication, associe une interview, puis une discussion ouverte a` propos d’un sujet pole´mique, enfin une situation promoting aphasic’s communication effectiveness (PACE) permettant d’e´valuer l’expression et la compre´hension des signes verbaux et non verbaux d’une manie`re mieux controˆle´e. Ce test bien valide´ pre´sente de bonnes qualite´s me´trologiques. Les techniques d’analyse de conversation de´veloppe´es a` la suite de Perkins (conversation analysis profile for people with Aphasia) permettent de fac¸on standardise´e de mesurer les capacite´s pragmatiques pre´serve´es chez les aphasiques et leur e´volution, a` partir d’une analyse d’interactions naturelles entre le patient et ses partenaires. Plus re´cemment, le profil de communication verbale de Bordeaux (ECVB) est une e´chelle de communication visant a` reproduire dans un entretien semi-dirige´ des situations de la vie quotidienne. L’outil informatique permet e´galement de ge´ne´rer des situations de communication virtuelle.