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Spécificités du monitorage et des alarmes chez l'enfant sous ventilation haute fréquence ou sous pression positive nasale continue
Rbanim
Urgences
2000 ; 9 : 469-70
0 2000 editions scientifiques et medicates Elsevier SAS. Tous droits r&erv&
SpMicit6s du monitorage et desalarmeschezl’enfant sousventilationhaute frbquence ousouspression positivenasalecontinue L. Storme, A. Dubois
A
c&C des modes de ventilation mCcanique conventionnelle, la ventilation du nouveau-n6 fait largement appel g la ventilation haute frCquence (VHF) et g la pression positive continue (PPC) par voie nasale. Ces modes ventilatoires particuliers imposent une surveillance spCcifique des paramktres du ventilateur et des constantes vitales de l’enfant.
L’intCr&t suscitC par l’application prophylactique & la naissance d’une PPC, associCe ou non B l’instillation de surfactant, chez les enfants & risque Clev6 de maladie des membranes hyalines (MMH) s’explique par les rkultats rapport& par les Cquipes scandinaves et francaises I I. 21. L’application d’une pression positive au
Service de mbdecine n6onatale, h8pital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille, France.
niveau des voies aCrienne$! prCvient le qprogressif des espaces a&ens distaux [3]. D’autres effets bCnCfiques de la PPC ont CtC dCcrits : reduction de l’espace mort g&e au lavage des voies aCriennes supCrieures par un dCbit constant de gaz, rt5duction du travail ventilatoire 141, diminution des risistances des voies aCriennes supkrieures [5], diminution des apnCes [6] et stabilisation de la cage thoracique [7]. Actuellement, la PPC nasale est utilisCe B la fois lors de la phase aigue des d&resses respiratoires du p&mature et en sevrage de la ventilation mCcanique. Du fait de fuites buccales importantes, le monitorage du volume courant ou du volume minute n’est pas directement accessible sauf par la rnesure des variations de volume par phlCtysmographique d-inductance. ;I i-aide de bandes abdominale et thoracique [8]. Ainsi, les paramittres couramment monitor& sont les suivants : la pression nasopharyngke, la Floz, la frCquence cardiaque, la frCquence respiratoire, la Ptc,, et la Ptc,,, en phase aigug de la maladie respiratoire : dans ce dernier cas, la surveillance de la Sp,, est optionnelle.
Rapport
d’experts
En dehors des situations B haut risque, et pour Cviter la pollution sonore par les fausses alarmes ou les alarmes redondantes, les alarmes pourraient &tre 1imitCes aux alarmes haute et basse de la pression pharyngCe, aux alarmes haute et basse de la frCquence cardiaque, aux alarmes haute et basse de la Sp,, avec uniquement une alarme basse s’ii existe une alarme haute sur la PtccoZ, alarmes haute et basse de la Ptc,, et de la Ptc,,, en phase aigug de la maladie respiratoire ; dans ce demier cas, l’alarme haute sur la Sp,, est optionnelle. Si la nCcessitC de la surveillance de la frkquence ventilatoire n’est pas discutable, en revanche, l’int&& d’encadrer ce paramgtre par une alarme haute ou basse mCrite d’Ctre remis en cause si l’enfant est surveill6 par capteurs de Sp,, et PtcoJPtcco2. En effet, seules les pauses ventilatoires responsables d’une hypoxCmie et/au d’une bradycardie vont imposer un geste actif (stimulation tactile, ventilation au masque, voire ventilation mCcanique). De meme, une tachypnCe isolCe (sans hypercapnie ni hypoxCmie) ne va pas modifier immkdiatement la conduite thkrapeutique.
itorage VHF Au tours de la VHF, la frCquence ventilatoire est sup&rieure B 2 Hz. L’objectif de ce type de ventilation est d’amkliorer le recrutement al&olaire tout en minimisant le barovolotraumatisme [9]. Hormis le Habylog 8000@ (Drggerwerk AG, Liibeck, Allemagne), la plupart des ventilateurs haute frCquence ne permettent pas la mesure du volume courant ou du volume minute. Seules les mesures de pression moyenne et de pit ?I pit sont accessibles. Or. toute obstruction, m&me partielle,
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des voies aeriennes est susceptible de modifier de facon considerable le volume courant saris alterer les valeurs du pit a pit [lo-121. Par ailleurs, l’exposition du poumon a une pression moyenne Cventuellement ClevCe expose au risque de surdistention pulmonaire avec ses consequences pulmonaires et hemodynamiques [13-151. Enfin, lors de la mise en route de la VHF, il existe un risque important d’hypocapnie ou d’hypercapnie difficilement previsible [ 161. De ce fait, en VHF, on peut recommander : - de surveiller les parametres suivants : la pression moyenne et la pression de pit a pit au niveau des voies aeriennes, la FIEF, la frequence cardiaque, la pression artCrielle, la Sp,,, la Ptco2 et la Ptcc,,, la radiographie de thorax ; - de placer une alarme sur les parametres suivants : alarmes haute et basse de la pression moyenne des voies aeriennes, alarmes haute et basse de la frequence cardiaque, alarmes haute et basse de la Spa,, alarmes haute et basse de la Ptc,, et de la Ptcco?. La redondance de certaines de ces alarmes est rendue necessaire du fait de l’absence de monitorage des volumes courants ou des volumes minutes avec comme corollaire un risque de fluctuations brutales des valeurs de la Pa,, et de la Pacol. Une evolution technologique des ventilateurs VHF serait hautement wuhaitable, incluant la surveillance
L. Storme. A. Dubois
du volume courant et de la capacite residuelle fonctionnelle.
1 Jonsson B, Katz-Salamon M, Faxelius G, Broberger U, Lagercrantz H. Neonatal care of very low-birthweight infants in special care units and neonatal intensive care units in Stockholm. Early nasal continuous positive airway pressure versus mechanical ventilation: gains and losses. Acta Paediatr Suppl 1997 ; 419 : 4-10. 2Verder H, Robertson B, Greisen G, Ebbesen F, Albersen F, Lundstrom K, et al. Surfactant therapy and nasal continuous positive airway pressure for newborns with respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1994 ; 331 : 1051-5. 3 Pandit PB, Pyon KH, Courtney SE, Habib RH. lnspiratory work of breathing (WOB) with a demand flow vs constant flow nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) device in preterm neonates, Pediatr Res 1999 ; 45: 314A. 4 Gherini S, Peters RM, Virgilio RW. Mechanical work of the lungs and the work of breathing with positive end expiratory pressure and continuous positive airway pressure. Chest 1979 ; 76 : 251-4. 5 Miller MJ, Difiore JM, Strohl KP, Martin RJ. Effects of nasal CPAP on supraglottic and total pulmonary resistance in preterm infants. J Appl Physioll990 ; 68 : 141-6. 6 Miller MJ, Carlo WA, Martin RJ. Continuous positive airway pressure selectively reduces obstructive apnea in preterm infants. J Pediatr 1985 ; 106 : 91-4. 7 Locke R, Greenspan JS, Shaffer TH, Rubenstein SD, Wolfson MR. Effect of nasal CPAP on thoracoabdominal motion in neonates with respiratory insufficiency. Pediatr Pulmonol 1991 ; 11 : 259-64. 8 Adams JA, Zabaleta IA. Sackner MA. Hyooxemic events in spontaneously breathing
premature infants: etiologic basis. Pediatr Res 1997 ; 42 : 463-71. 9 Gerstmann DR, Minton SD, Stoddard RA, Meredith KS, Monaco F, Bertrand JM, et al. The Provo multicenter early high-frequency oscillatory ventilation trial: improved pulmonary and clinical outcome in respiratory distress syndrome. Pediatrics 1996 ; 98 : 1044-57. 10 Jouvet P,Hubert P,lsabey D, Pinquier D, Dahan E, Cloup M, et al. Assessment of high frequency neonatal ventilator performances. Intensive Care Med 1997 ; 23 : 208-13. 11 Fredberg JJ, Glass GM, Boynton BR, Frantz ID. Factors influencing mechanical performance of neonatal high-frequency ventilators. J Appl Physiol 1987 ; 62 : 2485-90. 12 Rossing TH, Solway J, Saari AF, Gavriely N, Slutsky AS, Lehr JL, et al. Influence of the endotracheal tube on COP transport during high-frequency ventilation. Am Rev Respir Dis 1984 ; 129 : 54-7. 13 Saari AF, Rossing TH, Solway J, Drazen JM. Lung inflation during high-frequency ventilation. Am Rev Respir Dis 1984 ; 129 : 333-6. 14 Kalenga M, Battisti 0, Francois A, Langhendries JP Gerstmann DR, Bertrand JM. High-frequency oscillatory ventilation in neonatal RDS: initial volume optimization and respiratory mechanics. J Appl Physiol 1998;84: 1174-7. 15 Thome U, Topfer A, Schaller P, Pohlandt F. Effect of mean airway pressure on lung volume during high-frequency oscillatory ventilation of preterm infants. Am J Respir Crit Care Med 1998 ; 157 : 1213-8. 16 Wiswell TE, Graziani LJ, Kornhauser MS, Stanley C, Merton DA, McKee L, et al. Effects of hypocarbia on the development of cystic periventricular leukomalacia in premature infants treated with high-frequency jet ventilation. Pediatrics 1996 ; 98 918-24.
Urgences
2000 ; 9 : 469-70
0 2000 editions scientifiques et medicates Elsevier SAS. Tous droits r&erv&
SpMicit6s du monitorage et desalarmeschezl’enfant sousventilationhaute frbquence ousouspression positivenasalecontinue L. Storme, A. Dubois
A
c&C des modes de ventilation mCcanique conventionnelle, la ventilation du nouveau-n6 fait largement appel g la ventilation haute frCquence (VHF) et g la pression positive continue (PPC) par voie nasale. Ces modes ventilatoires particuliers imposent une surveillance spCcifique des paramktres du ventilateur et des constantes vitales de l’enfant.
L’intCr&t suscitC par l’application prophylactique & la naissance d’une PPC, associCe ou non B l’instillation de surfactant, chez les enfants & risque Clev6 de maladie des membranes hyalines (MMH) s’explique par les rkultats rapport& par les Cquipes scandinaves et francaises I I. 21. L’application d’une pression positive au
Service de mbdecine n6onatale, h8pital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille, France.
niveau des voies aCrienne$! prCvient le q
Rapport
d’experts
En dehors des situations B haut risque, et pour Cviter la pollution sonore par les fausses alarmes ou les alarmes redondantes, les alarmes pourraient &tre 1imitCes aux alarmes haute et basse de la pression pharyngCe, aux alarmes haute et basse de la frCquence cardiaque, aux alarmes haute et basse de la Sp,, avec uniquement une alarme basse s’ii existe une alarme haute sur la PtccoZ, alarmes haute et basse de la Ptc,, et de la Ptc,,, en phase aigug de la maladie respiratoire ; dans ce demier cas, l’alarme haute sur la Sp,, est optionnelle. Si la nCcessitC de la surveillance de la frkquence ventilatoire n’est pas discutable, en revanche, l’int&& d’encadrer ce paramgtre par une alarme haute ou basse mCrite d’Ctre remis en cause si l’enfant est surveill6 par capteurs de Sp,, et PtcoJPtcco2. En effet, seules les pauses ventilatoires responsables d’une hypoxCmie et/au d’une bradycardie vont imposer un geste actif (stimulation tactile, ventilation au masque, voire ventilation mCcanique). De meme, une tachypnCe isolCe (sans hypercapnie ni hypoxCmie) ne va pas modifier immkdiatement la conduite thkrapeutique.
itorage VHF Au tours de la VHF, la frCquence ventilatoire est sup&rieure B 2 Hz. L’objectif de ce type de ventilation est d’amkliorer le recrutement al&olaire tout en minimisant le barovolotraumatisme [9]. Hormis le Habylog 8000@ (Drggerwerk AG, Liibeck, Allemagne), la plupart des ventilateurs haute frCquence ne permettent pas la mesure du volume courant ou du volume minute. Seules les mesures de pression moyenne et de pit ?I pit sont accessibles. Or. toute obstruction, m&me partielle,
470
des voies aeriennes est susceptible de modifier de facon considerable le volume courant saris alterer les valeurs du pit a pit [lo-121. Par ailleurs, l’exposition du poumon a une pression moyenne Cventuellement ClevCe expose au risque de surdistention pulmonaire avec ses consequences pulmonaires et hemodynamiques [13-151. Enfin, lors de la mise en route de la VHF, il existe un risque important d’hypocapnie ou d’hypercapnie difficilement previsible [ 161. De ce fait, en VHF, on peut recommander : - de surveiller les parametres suivants : la pression moyenne et la pression de pit a pit au niveau des voies aeriennes, la FIEF, la frequence cardiaque, la pression artCrielle, la Sp,,, la Ptco2 et la Ptcc,,, la radiographie de thorax ; - de placer une alarme sur les parametres suivants : alarmes haute et basse de la pression moyenne des voies aeriennes, alarmes haute et basse de la frequence cardiaque, alarmes haute et basse de la Spa,, alarmes haute et basse de la Ptc,, et de la Ptcco?. La redondance de certaines de ces alarmes est rendue necessaire du fait de l’absence de monitorage des volumes courants ou des volumes minutes avec comme corollaire un risque de fluctuations brutales des valeurs de la Pa,, et de la Pacol. Une evolution technologique des ventilateurs VHF serait hautement wuhaitable, incluant la surveillance
L. Storme. A. Dubois
du volume courant et de la capacite residuelle fonctionnelle.
1 Jonsson B, Katz-Salamon M, Faxelius G, Broberger U, Lagercrantz H. Neonatal care of very low-birthweight infants in special care units and neonatal intensive care units in Stockholm. Early nasal continuous positive airway pressure versus mechanical ventilation: gains and losses. Acta Paediatr Suppl 1997 ; 419 : 4-10. 2Verder H, Robertson B, Greisen G, Ebbesen F, Albersen F, Lundstrom K, et al. Surfactant therapy and nasal continuous positive airway pressure for newborns with respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1994 ; 331 : 1051-5. 3 Pandit PB, Pyon KH, Courtney SE, Habib RH. lnspiratory work of breathing (WOB) with a demand flow vs constant flow nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) device in preterm neonates, Pediatr Res 1999 ; 45: 314A. 4 Gherini S, Peters RM, Virgilio RW. Mechanical work of the lungs and the work of breathing with positive end expiratory pressure and continuous positive airway pressure. Chest 1979 ; 76 : 251-4. 5 Miller MJ, Difiore JM, Strohl KP, Martin RJ. Effects of nasal CPAP on supraglottic and total pulmonary resistance in preterm infants. J Appl Physioll990 ; 68 : 141-6. 6 Miller MJ, Carlo WA, Martin RJ. Continuous positive airway pressure selectively reduces obstructive apnea in preterm infants. J Pediatr 1985 ; 106 : 91-4. 7 Locke R, Greenspan JS, Shaffer TH, Rubenstein SD, Wolfson MR. Effect of nasal CPAP on thoracoabdominal motion in neonates with respiratory insufficiency. Pediatr Pulmonol 1991 ; 11 : 259-64. 8 Adams JA, Zabaleta IA. Sackner MA. Hyooxemic events in spontaneously breathing
premature infants: etiologic basis. Pediatr Res 1997 ; 42 : 463-71. 9 Gerstmann DR, Minton SD, Stoddard RA, Meredith KS, Monaco F, Bertrand JM, et al. The Provo multicenter early high-frequency oscillatory ventilation trial: improved pulmonary and clinical outcome in respiratory distress syndrome. Pediatrics 1996 ; 98 : 1044-57. 10 Jouvet P,Hubert P,lsabey D, Pinquier D, Dahan E, Cloup M, et al. Assessment of high frequency neonatal ventilator performances. Intensive Care Med 1997 ; 23 : 208-13. 11 Fredberg JJ, Glass GM, Boynton BR, Frantz ID. Factors influencing mechanical performance of neonatal high-frequency ventilators. J Appl Physiol 1987 ; 62 : 2485-90. 12 Rossing TH, Solway J, Saari AF, Gavriely N, Slutsky AS, Lehr JL, et al. Influence of the endotracheal tube on COP transport during high-frequency ventilation. Am Rev Respir Dis 1984 ; 129 : 54-7. 13 Saari AF, Rossing TH, Solway J, Drazen JM. Lung inflation during high-frequency ventilation. Am Rev Respir Dis 1984 ; 129 : 333-6. 14 Kalenga M, Battisti 0, Francois A, Langhendries JP Gerstmann DR, Bertrand JM. High-frequency oscillatory ventilation in neonatal RDS: initial volume optimization and respiratory mechanics. J Appl Physiol 1998;84: 1174-7. 15 Thome U, Topfer A, Schaller P, Pohlandt F. Effect of mean airway pressure on lung volume during high-frequency oscillatory ventilation of preterm infants. Am J Respir Crit Care Med 1998 ; 157 : 1213-8. 16 Wiswell TE, Graziani LJ, Kornhauser MS, Stanley C, Merton DA, McKee L, et al. Effects of hypocarbia on the development of cystic periventricular leukomalacia in premature infants treated with high-frequency jet ventilation. Pediatrics 1996 ; 98 918-24.