Tecniche di anestesia locoregionale dell’arto superiore



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Tecniche di anestesia locoregionale dell’arto superiore P.-J. Zetlaoui, O. Choquet Le tecniche di anestesia regionale dell’arto superiore sono state profondamente modificate dal contributo dell’ecografia. Più che mostrare i nervi, l’ecografia mostra anche i vasi, i muscoli, la pleura e tutte le strutture che bisogna saper riconoscere per realizzare dei blocchi. L’ecografia ha permesso di mostrare per ogni individuo le varianti anatomiche che, talvolta, all’epoca della neurostimolazione esclusiva, complicavano la realizzazione delle anestesie regionali. Si devono assicurare importanti sforzi di formazione. Si attendono importanti cambiamenti nella qualità del materiale. Tuttavia, l’ecografia non sostituisce la neurostimolazione; queste due tecniche di localizzazione dei nervi devono poter essere associate per migliorare la sicurezza della puntura. In questo senso, le due tecniche di localizzazione dei nervi sono esposte per ogni blocco presentato. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Anestesia locoregionale; Arto superiore; Plesso cervicale superficiale; Plesso brachiale; Neurostimolazione; Ecografia; Ultrasuoni; Analgesia postoperatoria; Catetere; Anestetico locale

Struttura dell’articolo

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Blocco del plesso cervicale Principi e indicazioni Realizzazione

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Blocchi di complemento e blocchi tronculari Blocco del nervo soprascapolare Blocco dei nervi intercostobrachiale e accessorio del brachiale cutaneo interno Blocco del nervo muscolocutaneo Blocco del nervo ulnare Blocco del nervo mediano Blocco del nervo radiale

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Blocco della guaina dei flessori Principi e indicazioni Realizzazione

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Cateteri di analgesia Indicazioni e vantaggi Aspetti tecnici Modalità di perfusione Monitoraggio Durata del mantenimento in sede dei cateteri perinervosi

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Anestesia locoregionale endovenosa Principi e indicazioni Realizzazione Prodotti e dosaggi Sgonfiaggio del laccio

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Introduzione

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Anatomia Plesso brachiale Guaina del plesso brachiale Architettura del plesso brachiale Varianti del plesso brachiale Rapporti anatomici Altri elementi anatomici

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Tecniche di localizzazione dei nervi Tecniche antiche Neurostimolazione Ecografia

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Differenze tra le vie d’accesso al plesso brachiale

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Blocco del plesso brachiale per via interscalenica Principi e indicazioni Realizzazione Problemi e complicanze

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Blocco del plesso brachiale per via sopraclavicolare Principi e indicazioni Realizzazione Problemi e complicanze

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Blocco del plesso brachiale per via infraclavicolare Principi e indicazioni Realizzazione Problemi e complicanze

13 13 13 13

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Blocco del plesso brachiale per via ascellare Principi e indicazioni Realizzazione Complicanze

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Anestetici locali e adiuvanti Anestetici locali Adiuvanti Volumi

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Conclusioni

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EMC - Anestesia-Rianimazione Volume 18 > n◦ 2 > maggio 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0771(13)64499-0

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i tronchi (superiore, medio e inferiore). Nel segmento mediano ristretto retroclavicolare si organizzano i tre fasci. Infine, il triangolo caudale a base ascellare contiene i rami terminali. Sopra la clavicola, nel triangolo posteriore del collo, le cinque radici del plesso brachiale si anastomizzano tra di loro per formare i tre tronchi (tronchi primari): il tronco superiore o apicale (C5 + C6 ± C4), il tronco medio (unicamente C7), asse di simmetria del plesso, e il tronco inferiore o caudale (C8 + T1 ± T2) in prossimità dell’arteria succlavia e della cupola pleurica. Tra la clavicola e la prima costa, ogni tronco primario si divide in due rami, posteriore e anteriore. I rami posteriori dei tre tronchi si uniscono dietro l’arteria succlavia per formare il fascio posteriore o dorsale, che dà origine ai nervi ascellare e radiale. I rami anteriori dei tronchi superiore e medio si uniscono per formare il fascio laterale situato lateralmente all’arteria e da cui originano i nervi muscolocutaneo e mediano. Infine, il ramo anteriore del tronco inferiore rappresenta il fascio mediale, che decorre tra l’arteria e la vena ascellare e dà origine al nervo brachiale cutaneo interno, al nervo accessorio del brachiale cutaneo interno e al nervo ulnare. Esso partecipa anche alla costituzione del nervo mediano. Nella fossa ascellare si riscontrano solo dei nervi terminali, benché non sia raro individuare il fascio da cui si separano i nervi mediano e muscolocutaneo. Il plesso brachiale partecipa all’innervazione di alcuni muscoli toracici. I nervi dei muscoli grande e piccolo pettorale provengono dal fascio mediale. Il nervo toracico lungo, composto da fibre provenienti dalle radici C5-C7, innerva il muscolo serrato (dentato anteriore). Tuttavia, i tegumenti che ricoprono questi muscoli sono innervati dai nervi intercostali.

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Guaina del plesso brachiale Figura 1. Organizzazione schematica del plesso brachiale. 1. Nervo muscolocutaneo; 2. nervo soprascapolare; 3. nervo dorsale della scapola; 4. nervo succlavio; 5. nervo ascellare; 6. nervo radiale; 7. nervo mediano; 8. arteria brachiale; 9. nervo ulnare; 10. nervo cutaneo mediale del braccio; 11. nervo cutaneo mediale dell’avambraccio; 12. nervo toracico lungo (di Charles Bell); 13. arteria succlavia; 14. nervo pettorale mediale; 15. nervo pettorale laterale; 16. nervo toracodorsale.

 Introduzione Il primo blocco del plesso brachiale fu realizzato da Halstedt nel 1884 mediante l’instillazione di cocaina, sotto visione diretta. Kulenkampff e Hirschel descrissero indipendentemente nel 1911 i primi accessi transcutanei. È nel 1962 che compare la neurostimolazione per il reperimento dei nervi ed è nel 1978 che è pubblicato il primo rapporto sugli ultrasuoni per un blocco dell’arto superiore (Doppler arterioso senza immagini). In dieci anni, l’ecografia ha già profondamente modificato l’anestesia. Particolarmente in anestesia locoregionale (ALR), l’ecografia, oltre a mostrare i nervi e i tessuti circostanti, ha anche cambiato le pratiche, obbligando a riconsiderare nella totalità o in parte i dogmi dell’ALR, come i principi della neurostimolazione e le condizioni di realizzazione dei blocchi [1] . È probabile che l’ecoguida migliori la sicurezza dei pazienti, il che rappresenta il reale apporto degli ultrasuoni in anestesia [2] .

 Anatomia Plesso brachiale Il plesso brachiale assicura l’innervazione sensitiva, motoria e simpatica di tutto l’arto superiore. È costituito dall’unione dei rami anteriori degli ultimi quattro nervi cervicali (C5, C6, C7 e C8) e del primo nervo toracico (T1). Si associa frequentemente un contributo di C4 o di T2 [3, 4] . Complessivamente, il plesso brachiale permette la costituzione di 16 nervi (Figg. 1, 2). Esso disegna la forma di una clessidra il cui triangolo craniale si estende su 50-70 mm e poggia sul rachide cervicale. Contiene le radici e

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Il plesso brachiale è inguainato da una struttura connettiva fibrosa relativamente densa nella sua porzione sopraclavicolare, ma più lassa nella sua porzione ascellare distale [5] . Sul piano sopraclavicolare, questa guaina è essenzialmente costituita dalle fasce dei muscoli vicini. Il piano posteriore è delimitato dalla fascia dei muscoli scaleni medio e posteriore. Il piano anteriore è chiuso dalla fascia del muscolo scaleno anteriore. Lo spazio così delimitato è chiuso lateralmente da una riflessione della lamina prevertebrale; esso costituisce il solco interscalenico, che, sul piano strettamente anatomico, contiene l’insieme della porzione sopraclavicolare del plesso brachiale. A valle della clavicola, la realtà di questa guaina è controversa [6] . Benché la sua struttura sia meno precisa, gli studi con mezzo di contrasto confermano l’esistenza di una zona di diffusione limitata e cilindrica, che si estende dalla clavicola alla fossa ascellare. Le dissecazioni dimostrano che questa struttura è sepimentata da setti lassi che separano i diversi elementi anatomici, ma che non sembrano costituire una barriera insormontabile agli anestetici locali, a condizione che i volumi iniettati siano importanti, dell’ordine di 40 ml [7] .

Architettura del plesso brachiale Come tutti i plessi nervosi, il plesso brachiale è costituito da tessuto neurale di conduzione, tessuto connettivo a contatto con il tessuto neurale, tessuto connettivo di sostegno e tessuto adiposo. L’organizzazione e la ripartizione di questi diversi elementi cambiano dal forame intervertebrale fino al nervo periferico, con una diminuzione relativa del tessuto neurale e un aumento progressivo dei tessuti connettivo e adiposo. Queste variazioni architettoniche permetterebbero di spiegare dei tempi di instaurazione e delle durate di blocco differenti in funzione, tra l’altro, della densità del tessuto adiposo. Queste differenze sono responsabili anche delle variazioni dell’immagine ecografica dei nervi e dei plessi [8] .

Varianti del plesso brachiale Il plesso brachiale, dalla sua origine fino ai suoi rami terminali, è oggetto di numerose variazioni organizzative o posizionali. In uno studio sistematico su 200 plessi brachiali, è stato riscontrato un EMC - Anestesia-Rianimazione

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Figura 2. Dermatomeri, miomeri e scleromeri dell’arto superiore. Faccia anteriore e posteriore. Notare l’assenza di sovrapposizione tra i tre territori. È indispensabile conoscere questi territori pur ricordando la frequenza e l’importanza delle varianti.

Nervo soprascapolare

Nervo intercostobrachiale

Nervo ascellare

Nervo mediano

Nervo radiale

Nervo ulnare

Nervo muscolocutaneo

Nervo cutaneo mediale del braccio e dell’avambraccio

tasso superiore al 55% di variazioni significative [4] . Queste variazioni devono essere prese in considerazione in quanto, talvolta evidenti all’ecografia, possono porre dei problemi di interpretazione e di reperimento, e diviene, allora, necessario saperle identificare. In funzione delle radici che partecipano alla sua costituzione, si descrivono quattro forme di plesso brachiale: • il plesso prefissato C4-C8, forma evolutiva legata all’ acquisizione della stazione eretta; • il plesso normofissato C5-T1, il più frequente; • il plesso postfissato C6-T2; • il plesso misto C4-T2. Queste ultime due forme sono più rare. È raro che il plesso destro e quello sinistro siano strettamente simmetrici in uno stesso individuo. Non è eccezionale che il plesso brachiale si organizzi in due tronchi anziché nei tre tronchi clasEMC - Anestesia-Rianimazione

sicamente descritti [9] o in due fasci anziché in tre. È piuttosto frequente ritrovare sul piano sopraclavicolare degli elementi del plesso brachiale al di fuori del solco interscalenico; nelle forme più sorprendenti, l’insieme del plesso è al di fuori del solco interscalenico, davanti al muscolo scaleno anteriore [9–11] . Soprattutto a livello ascellare, la posizione dei nervi è estremamente variabile. Gli studi anatomoecografici precisano la frequenza di queste varianti e le loro conseguenze per il medico. I nervi grande e piccolo pettorale sono spesso uniti da un’anastomosi chiamata ansa dei pettorali. In più del 30% dei casi, i nervi mediano e muscolocutaneo si scambiano un ramo anastomotico a livello dell’avambraccio. In circa il 20% dei soggetti, sempre a livello dell’avambraccio, il nervo mediano invia dei filamenti anastomotici verso il nervo ulnare attraverso l’anastomosi di Martin e Gruber [12] . Clinicamente, al momento della neurostimolazione del nervo mediano, è possibile una risposta di

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A

B

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D

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Figura 3. Varianti dei territori sensitivi cutanei del nervo cutaneo laterale dell’avambraccio, ramo sensitivo cutaneo del nervo muscolocutaneo (A-F) (secondo [145] ). La forma più frequente è la forma A.

tipo ulnare, che disturba l’interpretazione delle risposte motorie. L’anastomosi inversa, attraverso la quale il nervo ulnare scambia delle fibre con il nervo mediano, è più rara ed è riscontrata unicamente nel 4% dei soggetti. Anche l’innervazione muscolare è soggetta a varianti; non è eccezionale che il nervo radiale sia responsabile dell’innervazione motoria del muscolo brachiale, che è assicurata tipicamente dal nervo muscolocutaneo [13] . Analogamente, le varianti dei territori di innervazione sensitiva cutanea sono molto frequenti e riguardano tutti i nervi, ma particolarmente il nervo cutaneo laterale dell’avambraccio, ramo cutaneo terminale del nervo muscolocutaneo (Fig. 3).

proveniente dall’arteria succlavia (70% dei casi), passa tra i fasci a livello soprascapolare. L’arteria cervicale superficiale passa a livello di C7. L’arteria cervicale ascendente accompagna il nervo frenico su una parte del suo tragitto cervicale [14] . Infine, l’arteria vertebrale, situata davanti al plesso brachiale, può essere anche punta in occasione di un accesso interscalenico. Esistono numerose varianti della posizione reale dei vasi dell’arto superiore. Il rischio di puntura vascolare è, dunque, molto elevato a causa di questa vicinanza e può anche rappresentare una limite per alcune punture alla cieca. Sotto ecografia, la puntura deve essere preceduta da una «cartografia vascolare» al color Doppler, a bassa pressione per non comprimere le vene. Questa cartografia mostra l’estrema variabilità dei rapporti neurovascolari a livello del plesso brachiale.

Rapporti anatomici A livello cervicale, il plesso brachiale presenta dei rapporti con gli ultimi nervi cranici e il plesso cervicale, il che spiega alcuni effetti indesiderati dei blocchi interscalenici. Il nervo frenico nasce appena al di sopra (C3-C5) e decorre abitualmente con il nervo destinato al muscolo succlavio, sulla faccia anteriore dello scaleno anteriore, in uno sdoppiamento della lamina prevertebrale. La sua vicinanza con il plesso brachiale spiega il suo blocco involontario nel corso di accessi sopraclavicolari [14, 15] . Gli stretti rapporti del plesso brachiale con il nervo laringeo ricorrente e il nervo laringeo superiore spiegano i disturbi della fonazione o della deglutizione, talvolta descritti dopo un blocco interscalenico. Il plesso brachiale è in rapporto con la catena simpatica cervicale e il ganglio stellato, il che spiega la possibilità di una sindrome di Claude Bernard-Horner (CBH, ptosi, miosi, enoftalmo), o per diffusione dell’anestetico locale (AL) o per traumatismo diretto da parte dell’ago o, infine, per compressione da parte di un ematoma secondario a una lesione vascolare al momento della puntura. La sindrome «opposta» di Pourfour du Petit (retrazione della palpebra, midriasi, esoftalmo), che indica un’irritazione del ganglio stellato, è possibile ma eccezionale. La porzione più caudale del plesso brachiale poggia sulla cupola pleurica che è più alta sul lato destro che sul lato sinistro, esponendo a un rischio più elevato di pneumotorace in occasione degli accessi realizzati al di sopra della clavicola sul lato destro. Infine, il plesso brachiale è intimamente interlacciato con i vasi destinati all’encefalo, alla spalla e all’arto superiore. L’arteria cervicale profonda attraversa il collo dall’avanti all’indietro, passando tra i tronchi del plesso brachiale. L’incostante arteria dorsale della scapola (30% delle dissecazioni sistematiche), abitualmente

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Altri elementi anatomici Altre strutture nervose oltre al plesso brachiale sono coinvolte nell’innervazione dell’arto superiore o dei territori adiacenti interessati dagli interventi che coinvolgono l’arto superiore. Il plesso cervicale superficiale proviene dalle prime quattro radici cervicali che si anastomizzano a due a due costituendo delle anse nervose. Esso si organizza in quattro rami cutanei: il nervo piccolo occipitale, il nervo grande auricolare, il nervo trasverso del collo e il nervo sopraclavicolare, che proviene dalla terza ansa (C3-C4). Il nervo sopraclavicolare si divide rapidamente in tre fasci che attraversano la lamina superficiale della fascia cervicale un po’ sopra la clavicola e che si dividono in nervi sopraclavicolari mediali, destinati alla cute presternale, intermedi, destinati alla cute della regione infraclavicolare, e laterali, destinati alla regione deltoidea. Il plesso cervicale superficiale assicura l’innervazione sensitiva dei tegumenti della spalla (Fig. 2). Il suo territorio periclavicolare è molto variabile e può estendersi sul torace fino a livello della seconda costa. Il blocco del plesso cervicale superficiale deve essere preso in considerazione quando l’incisione chirurgica è situata in questa regione. Spesso, il secondo nervo intercostale si anastomizza con il nervo cutaneo mediale del braccio, attraverso l’anastomosi di Hyrtl [3] , per costituire il nervo intercostobrachiale che assicura l’innervazione sensitiva della fossa ascellare e della parte alta della faccia mediale del braccio. Durante alcune capsulorrafie della spalla, questo nervo deve essere specificamente bloccato con un’anestesia efficace. EMC - Anestesia-Rianimazione

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 Tecniche di localizzazione dei nervi Sono state descritte quattro tecniche di reperimento dei nervi del plesso brachiale: la ricerca di parestesie meccaniche, l’accesso transarterioso, la neurostimolazione e l’ecoguida.

Tecniche antiche Ricerca di parestesie meccaniche La ricerca di parestesie meccaniche con l’ago per scatenare una parestesia al fine di localizzare i nervi è relativamente efficace, ma espone a dei rischi traumatici. Questa tecnica è stata utilizzata a tutti i livelli del plesso brachiale.

Tecnica transarteriosa Riservata al piano ascellare, questa tecnica consiste nel trapassare l’arteria ascellare per iniettare la metà del volume totale dietro l’arteria e l’altra metà davanti all’arteria, dopo il ritiro dell’ago. La reputazione di infallibilità di questa tecnica non resiste all’analisi: Stan, in un collettivo di 1 000 pazienti, mostra un 10% di blocchi incompleti e un 2% di fallimenti totali [16] . Questa tecnica è meno efficace della multistimolazione [17] . Occorre dimenticare, dunque, l’assioma di Moore, «no paresthesia, no anesthesia», e la tecnica transarteriosa, che devono essere riservati agli ambienti precari.

Neurostimolazione Principi La neurostimolazione per il reperimento dei nervi è stata una tappa importante nel miglioramento dei risultati dell’ALR. La sua tecnica è chiaramente codificata e costituiva la metodica di riferimento prima dell’arrivo dell’ecografia [18–20] . La localizzazione dei nervi in neurostimolazione si basa su due principi: il nervo ricercato è localizzabile in profondità a partire dai reperi di superficie e l’elettrostimolazione provoca delle risposte motorie stereotipate che permettono di identificarlo. Sono stati sviluppati degli algoritmi e delle procedure operative con la neurostimolazione, permettendo di realizzare dei blocchi con un tasso di successo superiore a quello della ricerca di parestesie [17] . Per quanto riguarda il blocco ascellare, la metanalisi di Guay ha mostrato che la neurostimolazione riduceva il rischio di tossicità sistemica e di fallimento se erano reperiti almeno tre nervi [21] . La neurostimolazione nell’ALR richiede degli aghi isolati e dei neurostimolatori adatti a questo uso; non tutti i neurostimolatori sono equivalenti in termini di affidabilità e di qualità [22] . È, dunque, importante scegliere un neurostimolatore ad alto rendimento e conoscerne il funzionamento e i limiti (Tabella 1).

Risposte motorie Al momento dell’interpretazione di una risposta provocata in neurostimolazione, è preferibile considerare il muscolo che si contrae o il tendine che «scivola», piuttosto che il movimento. Per esempio, la flessione dell’avambraccio sul braccio, benché dipenda soprattutto dal nervo muscolocutaneo (muscolo bicipite) dipende in minor misura dal nervo radiale (muscolo brachioradiale). Considerare solo la flessione senza vedere quale muscolo si contrae o quale tendine è mobile può portare a degli errori di interpretazione e, quindi, a degli insuccessi del blocco (Tabella 2). In funzione del sito di neurostimolazione, interscalenico, infraclavicolare o ascellare, le risposte non sono e non possono essere le stesse. A livello interscalenico e sopraclavicolare non si parla di nervi terminali ma di radici, di tronchi o di divisioni. Le risposte motorie possono riguardare vari muscoli o gruppi muscolari. A livello infraclavicolare, si stimolano dei fasci nei quali sono ancora compresi vari nervi e, a livello ascellare, si ritrovano classicamente solo dei nervi terminali [23] . L’esperienza clinica dimostra che la neurostimolazione è, a volte, fallace. La posizione particolare di un nervo in un dato EMC - Anestesia-Rianimazione

Tabella 1. Criteri di scelta di un neurostimolatore. Impulso rettangolare

Impulso monofasico negativo con tempo di salita e di discesa breve

Display numerico

Regolazione fine, incrementi di 0,01 o 0,02 mA

Variazione lineare dell’intensità

Valore erogato = valore visibile

Intensità effettiva

Realmente erogata

Durata di stimolazione

Breve da 50 a 100 ␮s

Possibilità di scelta della durata

Diverse durate predefinite

Impedenza di carico massimale

Alta (mantenimento di una corrente costante)

Polarità e connessioni

Polarità ben definita e connessioni affidabili

Sicurezze

Dimostrazione di batteria scarsa e di chiusura di circuito

Possibilità di manipolazione sterile

Comando di intensità

Associazione neurostimolatore-monitor di curarizzazione

Non raccomandata, necessità di rilevatori senza difetti

Frequenza degli impulsi

1 Hz e 2 Hz

Tabella 2. Risposte motorie ricercate in neurostimolazione per l’anestesia locoregionale [19–21, 24] . Tronco superiore

Bordo laterale: muscolo sopraspinato, una rotazione esterna del braccio Bordo anteriore: muscoli deltoide e brachioradiale, abbozzo di flessione del gomito Bordo mediale: muscolo bicipite (flessione del gomito)

Tronco medio

Muscolo tricipite (estensione del gomito)

Tronco inferiore

Bordo anteriore: muscoli pettorali, inclinazione ulnare del polso, flessione del IV e del V dito, adduzione del pollice

Nervo frenico (C3-C4)

Muscolo diaframma, singhiozzo

Nervo ascellare (C5-C6)

Muscolo deltoide

Nervo sopraspinato (C5-C6)

Muscolo sopraspinato (abduzione della spalla) se il movimento è isolato, esiste il rischio di una stimolazione del nervo al di fuori del solco interscalenico e, quindi, esiste un rischio di insuccesso

Nervo muscolocutaneo (C5-C6)

Muscolo bicipite brachiale

Nervo radiale (C6-T1)

Tutti i muscoli del piano posteriore di estensione

Nervo mediano (C6-T1)

Muscoli della loggia anteriore dell’avambraccio, tendini palmari

Nervo ulnare (C8-T1)

Tendine del muscolo flessore ulnare del carpo

individuo non è mai prevedibile, poiché la neurostimolazione dei nervi sensitivi puri provoca solo delle parestesie elettriche, poiché esistono delle varianti anatomiche tali che le risposte motorie provocate dalla neurostimolazione possono essere difficili da interpretare e, infine, poiché non è sempre possibile scatenare delle parestesie meccaniche o una risposta motoria mentre l’ago è evidentemente a contatto con il nervo all’ecografia [24] . Anche delle condizioni patologiche come il diabete o l’arterite possono alterare le risposte in neurostimolazione [25, 26] e l’amputazione di un segmento dell’arto può rendere problematico l’utilizzo della

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Tabella 3. Procedura di neurostimolazione. Conoscenza delle risposte motorie attese e adatte e delle risposte indesiderabili, in funzione del sito di stimolazione Controllo del funzionamento del neurostimolatore e dell’integrità del circuito Anodo collegato a un elettrodo cutaneo situato a distanza dalla regione da stimolare Catodo collegato a un ago isolato a ugnatura breve (migliore percezione del passaggio di fascia) Contatto verbale con un paziente sveglio o correttamente sedato Attivazione del neurostimolatore dopo la puntura cutanea Ricerca iniziata aumentando progressivamente l’intensità In assenza di risposte motorie, l’intensità e la durata possono essere aumentate Non appena si ottiene una risposta motoria, riduzione progressiva dell’intensità Utilizzo di una durata di stimolazione breve di 100 ms che migliora la precisione della ricerca

varianti anatomiche. Si conoscono le numerose varianti anatomiche del nervo muscolocutaneo; l’ecografia permette di conoscere la sua posizione reale nella fossa ascellare. Inoltre, è visibile tutto l’ambiente intorno al nervo (arteria, vene, pleura, ecc.). Sono identificati i rapporti a volte particolari o inattesi con i vasi o gli organi vicini, e i rischi inerenti alla puntura possono, così, essere ridotti al minimo migliorando al tempo stesso la probabilità di riuscita. L’ecoguida permette di ridurre il numero di punture e di reindirizzamenti dell’ago e di ridurre i volumi necessari e accelera l’instaurazione del blocco [34] ; potrebbe, da ultimo, migliorare la sicurezza dei pazienti [2, 35] . Tuttavia, l’ecoguida non risolve tutti i problemi dell’ALR. A livello ascellare, è, a volte, difficile senza neurostimolazione precisare il nervo visualizzato e la neurostimolazione può essere utile per comprendere alcune varianti anatomiche. L’ecoguida non pone al riparo dalle complicanze traumatiche dell’ALR e non elimina il rischio di trauma nervoso. Le variazioni dell’architettura e un rigonfiamento del nervo sembrano costituire il miglior criterio di iniezione intraneurale e devono essere considerati degli elementi di allarme e di individuazione [36, 37] . Analogamente, l’iniezione intravascolare con i suoi rischi tossici non può essere sempre evitata con la visualizzazione diretta dei vasi [38, 39] .

Mobilizzazione dell’ago nei tre piani dello spazio e riduzione dell’intensità per un’azione di localizzazione ottimale Ricerca sistematica dell’intensità minimale di stimolazione per una valutazione della posizione dell’ago Test di aspirazione seguito da un’iniezione senza resistenza e indolore di 1 ml di anestetico locale Scomparsa istantanea della risposta motoria Incremento dell’intensità di stimolazione e ripristino della risposta motoria Iniezione lenta e frazionata del volume scelto di anestetico locale Test di aspirazione condotti tra ogni volume

Principi dell’ecoguida in anestesia locoregionale Un nervo può essere visualizzato secondo due assi, sul grande asse oppure sul piccolo asse. L’ago può essere visualizzato per tutta la sua lunghezza e, quindi, essere posto «nel piano» degli ultrasuoni oppure può essere visualizzato lungo il suo piccolo asse sotto forma di un punto «fuori dal piano». Quando il nervo è visualizzato secondo il suo piccolo asse e l’ago è visibile su tutta la sua lunghezza, l’accesso è detto a «piccolo asse-nel piano» e genera implicitamente una modificazione della tecnica di puntura, poiché l’ago ha eseguito una rotazione di quasi 90◦ rispetto alle tecniche in neurostimolazione classica [31, 32] (Fig. 4).

Possibilità di verificare il corretto posizionamento dell’ago: ripristino della contrazione muscolare legata all’aumento della carica

Modificazioni delle pratiche indotte dall’ecoguida neurostimolazione [27] . L’applicazione di una procedura operativa permette, malgrado questi limiti e queste imprecisioni, di realizzare dei blocchi con un eccellente livello di efficienza (Tabella 3).

Ecografia Generalità I nervi dell’arto superiore sono superficiali, raramente oltre i 5 cm di profondità; pertanto, sono facilmente reperibili all’ecografia e la cartografia dei principali nervi del plesso brachiale è abbastanza facile da realizzare [28–33] . Le sonde ecografiche devono essere adattate alla localizzazione nervosa superficiale, vale a dire che si usano delle sonde lineari ad alta frequenza (da 12 a 15 MHz) o delle sonde di piccole dimensioni (lineare 25 mm o mazza da hockey), particolarmente utili in pediatria. Le sonde a frequenza molto alta (fino a 18 o a 22 MHz), da poco disponibili, possono essere utilizzate per localizzare i rami distali superficiali. L’ecografo deve essere dotato delle funzioni Doppler colore e pulsato, per poter individuare, all’occorrenza, una struttura vascolare che può prestarsi a essere confusa con una struttura nervosa. Il Doppler energia permette di visualizzare l’iniezione dell’AL. La semeiologia ecografica delle differenti strutture incontrate durante un’ALR è ricordata nella Tabella 4. Dato che il plesso brachiale è estremamente variabile nella sua organizzazione, l’ecografia offre all’anestesista una visione reale dell’anatomia del paziente al momento della realizzazione di un blocco. L’ecoguida rappresenta un progresso innegabile nell’ALR, in quanto, qualunque sia la sua posizione reale, il nervo è localizzato nella sua sede reale, che sia sensitivomotorio o sensitivo puro. L’ecografia permette di superare le difficoltà legate alle

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L’ecoguida, visualizzando il nervo nella sua sede reale, permette di abbandonare o di riconsiderare una parte dei reperi classici della puntura e porta a ridefinire le procedure operative nella pratica dell’ALR e delle nuove regole di sicurezza. Dato che l’ecoguida in ALR è una procedura invasiva, è indispensabile realizzare la totalità del gesto secondo una logica sterile, vale a dire con un gel sterile in confezione individuale monouso e con una protezione sterile monouso per la sonda. Queste raccomandazioni sono specificate in un testo regolamentare [40] . Per il posizionamento di un catetere di analgesia, è obbligatorio un ambiente di tipo chirurgico. L’ecografia, mostrando la posizione reale dell’ago rispetto al nervo, ha portato a discutere una parte dei principi della neurostimolazione. Quando l’ago è direttamente a contatto con il nervo sotto il controllo ecografico, una parestesia meccanica è provocata solo in un terzo dei casi e una risposta motoria è ottenuta solo in tre quarti dei casi [41] . L’assenza di scatenamento di una risposta motoria non è responsabile del fallimento del blocco. Sotto ecoguida e neurostimolazione, un blocco interscalenico efficace può essere ottenuto per un’intensità minimale di stimolazione di 1,7 mA per 100 ␮s, molto superiore ai 0,5 mA tipicamente richiesti. Queste constatazioni rimettono in questione la capacità della neurostimolazione di individuare un contatto nervo-ago intempestivo e il suo carattere discriminante sul rischio di iniezione intraneurale [42] . Costantemente, l’ecoguida richiede l’utilizzo di aghi più lunghi rispetto alla neurostimolazione; l’ago di 25 mm raccomandato per il blocco interscalenico deve essere sostituito da un ago di 50 mm e l’ago di 50 mm per il blocco ascellare deve essere sostituito da un ago di 75-80 mm. Queste modificazioni sono imposte dall’allontanamento del punto di puntura rispetto al bersaglio in ALR ecoguidata. EMC - Anestesia-Rianimazione

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Tabella 4. Caratteristiche eco-Doppler dei diversi elementi incontrati all’ecografia. Strutture

Immagine ecografica

Doppler

Radice nervosa

Ipoecogena, omogenea, grigia cerchiata di bianco

Nessun effetto Doppler possibile

Nervo

Eterogenea non compressibile, ipoecogena per il tessuto neurale, iperecogena per il tessuto connettivo

Tendine

Iperecogena ± omogenea

Fascia

Iperecogena, omogenea

Grasso

Ipoecogena, eterogenea

Muscolo

Ipoecogena, eterogenea

Osso

Molto iperecogena, cono d’ombra in profondità

Ago

Iperecogena, omogenea, artefatti di riverbero

Catetere

Alcuni sono ecogeni

Vena

Anecogena, vuoto ecografico, compressibile

Arteria

Anecogena, vuoto ecografico, pulsante, poco compressibile, rinforzo posteriore

Prodotto iniettato

Anecogena, tranne se creazione di microbolle, idrolocalizzazione, segno della coccarda

1

1

A

Effetto Doppler visualizzabile e, a volte, misurabile

1

B

1

C

D

Figura 4. Differenti approcci al nervo con l’ago in ecoguida. Rappresentazione schematica. Il nervo può essere visualizzato «nel piccolo asse» (short axis [SAx]). L’ago può essere posto «nel piano» degli ultrasuoni (in plane [IP]) o «fuori dal piano» (out of plane [OOP]). Il nervo può essere visualizzato nel «grande asse» (long axis [LAx]). L’ago può essere posto «nel piano» degli ultrasuoni (in plane [IP]) o «fuori dal piano» (out of plane [OOP]). Sono ipotizzabili quattro possibilità: SAx-IP (A), SAx-OOP (B), LAx-IP (C), LAx-OOP (D). In pratica, l’opzione LAx-OOP non è utilizzata. 1. Sonda dell’ecografo.

Idrolocalizzazione e visualizzazione dell’anestetico locale iniettato Non tutti gli aghi sono equivalenti in termini di ecogenicità, che dipende da numerosi parametri [43] . L’utilizzo di aghi più ecogeni, da poco disponibili, faciliterebbe la realizzazione del blocco. Tuttavia, più che dell’ago in se stesso, si deve conoscere la posizione esatta dell’orifizio di uscita dell’AL. Questo è il motivo per cui è raccomandata la tecnica dell’idrolocalizzazione, in particolare in caso di puntura fuori dal piano degli ultrasuoni [44] . Durante la progressione dell’ago, piccoli volumi di liquido (0,5-1 ml) sono iniettati in maniera ripetitiva. Se questo volume non è visualizzato sullo schermo sotto forma di una piccola nube ipoecogena, significa che l’orifizio dell’ago non è visualizzato e che la posizione reale della punta dell’ago non è nota, il che implica un rischio di puntura d’organo (nervo, vaso, pleura, ecc.) e di iniezione intraneurale o intravascolare. Un rischio traumatico o tossico è, dunque, possibile. L’idrolocalizzazione è realizzabile qualunque sia l’angolo d’approccio al nervo, nel piano o fuori dal piano degli ultrasuoni. Se si desidera un accoppiamento ecografia-neurostimolazione, il liquido è della soluzione glucosata al 5%; in caso contrario è utilizzabile l’AL (o della soluzione fisiologica). EMC - Anestesia-Rianimazione

L’AL iniettato a contatto con il nervo è visibile sotto forma di una falda o di un anello anecogeno, più o meno completo e circolare, che circonda il nervo. Nei casi migliori, l’immagine ottenuta è evocatrice di quella di una ciambella, da cui il nome di «segno della ciambella» (doughnut sign). Un tale segno indicherebbe un blocco riuscito.

Regole di sicurezza sotto ecoguida L’ecografia non autorizza a trascurare le regole di sicurezza intrinseche all’ALR e ne impone di nuove. Devono essere rispettate le regole di sicurezza di base (via venosa periferica, disponibilità immediata degli agenti e dei mezzi di rianimazione, ecc.). Le regole di procedure specifiche all’ALR ecoguidata che devono essere rispettate sono ricordate nella Tabella 5 [45–47] .

Accoppiamento ecoguida-neurostimolazione Benché l’interesse dell’associazione ecoguidaneurostimolazione sia attualmente discusso [48] dopo l’avvento dell’ecoguida, la neurostimolazione non può più essere realizzata come prima, tenendo conto soltanto dell’intensità di stimolazione e della qualità della risposta motoria [20] . Era stato ipotizzato che la posizione extraneurale o intraneurale dell’ago poteva

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Tabella 5. Procedura per un blocco ecoguidato. L’asepsi deve essere rispettata Il paziente deve essere sveglio o correttamente sedato Una prima esplorazione della regione d’accesso visualizza i nervi interessati ma anche le strutture vicine, arteria, vene, pleura, ecc. È consigliabile l’esame color Doppler, esercitando una bassa pressione sulla sonda per non comprimere le vene Non tutti gli aghi sono equivalenti in termini di ecogenicità e vedere la loro estremità è fondamentale. L’estremità di tipo Tuhoy permette di sapere se quella che è visualizzata è realmente l’estremità dell’ago La progressione dell’ago avviene secondo la tecnica di idrolocalizzazione, che la puntura sia «nel piano» oppure «fuori dal piano» L’assenza di visualizzazione del bolo durante la progressione dell’ago significa che la punta dell’ago non è visualizzata e, dunque, potenzialmente in un vaso L’iniezione intravascolare potrebbe essere evidenziata al color Doppler (o al Doppler energia) [46] L’ago non deve toccare il nervo e l’iniezione lenta della soluzione anestetica deve scollare il nervo dai tessuti circostanti Se il nervo cambia di diametro durante l’iniezione, questo significa che l’iniezione è intraneurale; l’ago deve essere ritirato e riposizionato per un’iniezione extraneurale [36, 37] I test di aspirazione devono essere ripetuti durante l’iniezione frazionata, pur conoscendo il loro scarso valore negativo [47]

essere valutata in base all’intensità minima di corrente necessaria per scatenare una risposta motoria identificabile. Tuttavia, questo valore non è discriminante della posizione extraneurale oppure intraneurale dell’ago [49] . Peraltro, sembra necessario interessarsi all’impedenza elettrica visualizzata sul neurostimolatore, poiché la sua variazione brutale può suggerire una posizione intravascolare dell’ago. Occorre definire l’interesse e l’efficacia dell’accoppiamento ecoguidaneurostimolazione, non tanto per il miglioramento della velocità di realizzazione di un blocco (cosa che non ha alcun interesse) quanto per il miglioramento del tasso di successo e, soprattutto, della sicurezza dei pazienti. È, a tutt’oggi, impossibile rispondere a questa questione in base ad argomenti definiti mediante studi controllati. Se si desidera effettuare un accoppiamento neurostimolazione-ecoguida, può essere proposto l’algoritmo pubblicato da Jochum et al., benché non sia definito in base a uno studio controllato [50] (Fig. 5).

 Differenze tra le vie d’accesso al plesso brachiale Dal momento che il plesso brachiale è relativamente superficiale, esso è facilmente accessibile all’ALR, il che permette di ipotizzare tutti gli interventi di chirurgia o di analgesia dell’arto superiore sotto ALR. Per l’ALR, il plesso brachiale può essere diviso in quattro regioni: interscalenica, sopraclavicolare, infraclavicolare e ascellare. Tutti questi accessi non sono equivalenti tra di loro per quanto riguarda l’estensione dei territori bloccati e, quindi, le indicazioni sono differenti [51] . L’accesso interscalenico realizza un blocco di tipo radicolare, quasi metamerico, mentre tutte le altre vie realizzano un blocco pluritronculare che interessa solo i tronchi nervosi ancora presenti nella guaina nel sito di iniezione. A partire dall’ascella, si realizzano solo dei blocchi tronculari. Ciò spiega il fatto che, in teoria, solo l’accesso paravertebrale interscalenico può bloccare l’insieme del plesso brachiale. In effetti, per via sopraclavicolare, l’anestesia della spalla è incompleta, particolarmente nel territorio del nervo soprascapolare, e, in un accesso ascellare, l’anestesia

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non interessa sempre i nervi ascellare, muscolocutaneo e accessorio del brachiale cutaneo interno, poiché tutti questi nervi possono emergere dalla guaina molto in alto. Tuttavia, un accesso interscalenico alto non permette di bloccare le radici inferiori del plesso brachiale. Da queste particolarità anatomiche derivano delle proposte di livello d’accesso in funzione del sito da bloccare (Tabella 6) [52] .

 Blocco del plesso brachiale per via interscalenica Principi e indicazioni Nel 1970, Winnie ha proposto l’accesso interscalenico al plesso brachiale, che permette un blocco delle radici nervose perfino a livello della loro emergenza [53] . Questo accesso, che permette i blocchi più estesi, consentendo la chirurgia di quasi tutto l’arto superiore, della spalla e della regione cervicale, è anche quello che comporta, teoricamente, i maggiori rischi. Tenuto conto dell’estensione abituale dell’anestesia ottenuta, la via interscalenica trova le sue migliori indicazioni nella chirurgia della spalla e del braccio. Essa comporta dei rischi di fallimento quando la chirurgia si incentra sul territorio ulnare.

Realizzazione Tecnica classica in neurostimolazione Accesso laterale Devono essere ricercati tre elementi: il solco interscalenico dietro il muscolo sternocleidomastoideo (SCM), la vena giugulare esterna e il bordo inferiore della cartilagine cricoide (abitualmente a livello del tubercolo di Chassaignac). Il repere profondo è rappresentato dal tubercolo di Chassaignac, tubercolo anteriore del processo trasverso bifido di C6, palpato nel solco interscalenico su un’orizzontale che passa sul bordo inferiore della cartilagine cricoide [53] . Il paziente è in decubito dorsale, con la testa ruotata dal lato opposto rispetto a quello della puntura. Richiedendogli di staccare la testa dal piano del letto, si trova il bordo posteriore del muscolo SCM dietro il quale si palpa il muscolo scaleno anteriore e quindi, continuando all’indietro, il solco interscalenico. Il punto di puntura è situato appena sopra la vena giugulare esterna, nel punto in cui essa incrocia il solco interscalenico (Fig. 6). Se essa non è reperibile, occorre ricercare il tubercolo anteriore del processo trasverso di C6 (tubercolo carotideo di Chassaignac); la sua ricerca relativamente dolorosa non deve essere sistematica. La tecnica descritta qui è quella di Borgeat et al. [54] , che modifica la tecnica originale di Winnie. La direzione dell’ago (23 G, 50 mm) è caudale e leggermente laterale o assiale (diretta verso il ginocchio del paziente), ma non mediale, per evitare l’ingresso in un forame intervertebrale. La progressione è prudente fino allo scatenamento di una risposta motoria, che ha significato solo se non si trova a livello della spalla. Una risposta a questo livello può tradurre una stimolazione del nervo soprascapolare, al di fuori dello spazio. Le buone risposte che indicano una stimolazione di C6 sono le contrazioni dei muscoli tricipite brachiale o deltoide [52, 54] . Se si ottiene il contatto osseo con il tubercolo di Chassaignac, l’ago è ritirato di alcuni millimetri e lievemente spostato. Dopo lo scatenamento di una risposta motoria, si pratica un esame di aspirazione per assicurarsi dell’assenza di reflusso di sangue o di liquido cerebrospinale [54] . Più che per gli altri blocchi, l’iniezione è lenta e frazionata, alla ricerca di segni di allarme cardiovascolare o neurologico. Il mancato rispetto della procedura può essere responsabile di complicanze gravi, particolarmente neurologiche, con delle lesioni midollari [55] . Accesso posteriore L’accesso interscalenico posteriore, o accesso paravertebrale cervicale, descritto da Kappis nel 1912, è stato aggiornato da Pippa nel 1990 [56] . La puntura è realizzata su un paziente in posizione EMC - Anestesia-Rianimazione

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Figura 5. Algoritmo decisionale. Algoritmo che associa neurostimolazione ed ecoguida per il reperimento dei nervi (secondo [50] ). AL: anestetico locale; G5%: soluzione glucosata al 5%.

Ecografia e neurostimolazione

Esplorazione ecografica preliminare ampia e sistematica

Ecografia

Neurostimolazione

Tecnica nel piano o fuori dal piano

Regolazione dell'intensità della stimolazione 1 Ma pour 100 µs

Visualizzazione dell'estremità dell'ago

Essere consapevoli della scarsa sensibilità della neurostimolazione

Idrolocalizzazione con G5%

Buona qualità dell’immagine Ecografia > neurostimolazione

Cattiva qualità dell’immagine Neurostimulation < échographie

Trovare la posizione dell'ago per una diffusione ottimale dell’AL

Prediligere la localizzazione con una bassa intensità di stimolazione

Ricercare l'intensità minimale di stimolazione

Test di aspirazione e, quindi, iniezione di 1 ml di AL

Visualizzazione del liquido ipoecogeno

Scomparsa della risposta motoria

Iniezione indolore e senza resistenza

Diffusione ottimale dell’AL

Diffusione non ottimale dell’AL

Iniezione frazionata del volume totale di AL

Necessità di riposizionare l’ago

Ridurre il volume totale di AL iniettato

Valutazione permanente del rapporto beneficio/rischio

seduta o in decubito laterale, su un’orizzontale passante per il processo spinoso di C6, 5-6 cm lateralmente alla linea mediana. Il punto di puntura è situato sulla punta della V disegnata tra il bordo laterale del muscolo trapezio e del muscolo elevatore della clavicola. L’ago (75-100 mm) è diretto in dentro e in basso, verso il manubrio sternale. La neurostimolazione ricerca le risposte in C6 tradizionali sul piano interscalenico. Questo accesso non ha incontrato un grande successo, tranne che per il posizionamento di cateteri di analgesia [57, 58] . Sono state recentemente segnalate delle complicanze gravi, tipo diffusione peridurale, rachianestesia totale o iniezione intramidollare. EMC - Anestesia-Rianimazione

Tecnica in ecoguida La regione cervicale laterale è facile da studiare in ecografia, poiché i principali elementi anatomici sono poco profondi, di 3-5 cm al massimo. Le radici del plesso brachiale sono identificate come delle lacune grigie ipo- o anecogene, cerchiate di tessuto connettivo, bianco o iperecogeno [29, 59] . La biforcazione carotidea si produce di solito in C4. La vertebra C7, prima vertebra che non ha un processo trasverso bifido, è identificata facilmente. Queste due vertebre rappresentano i reperi ecografici del plesso brachiale. La vertebra C6 è localizzata facilmente, appena al di sopra di C7,

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Tabella 6. Indicazioni dei vari blocchi per la chirurgia dell’arto superiore (consenso professionale). Indicazioni chirurgiche

Tipo di blocco

Catetere

Protesi di spalla

BIS

+

Rottura della cuffia dei rotatori

BIS

+

Artrolisi della spalla

BIS

+

Acromioplastica a cielo aperto

BIS

+

Acromioplastica artroscopica

BIS

0

Intervento di Bankart

BIS

+

Intervento tipo Latarjet

BIS

+

Lussazione acromioclavicolare

BIS

0

Lussazione della spalla

BIS

0

Osteosintesi della clavicola

BIS + PCS

0

Osteosintesi della testa omerale

BIS, BSC

+

Osteosintesi della diafisi omerale

BSC o BIC

+

Frattura della paletta omerale

BSC o BIC, BCH?

+

Artrolisi del gomito

BSC, BIC o BAX

+

Artroscopia del gomito

BSC

0

Frattura dell’olecrano

BSC, BIC, BAX

0

Epicondilite, neurolisi al gomito

BAX, BCH

0

Fratture di avambraccio e polso

BIC, BAX oppure BCH

0

Traumi gravi della mano

BIC, BAX

+

Chirurgie della mano, dell’avambraccio e del polso

BAX, BCH

±

Chirurgia della fistola arterovenosa

BAX, BCH

0

BIS: blocco interscalenico; PCS: blocco del plesso cervicale superficiale; BSC: blocco soprascapolare; BIC: blocco infraclavicolare; BAX: blocco ascellare; BCH: blocco omerale.

1 2

3 4

Figura 6. Blocco interscalenico. Reperi di puntura in neurostimolazione. 1. Linea orizzontale che passa per la cartilagine cricoide; 2. bordo posteriore del capo laterale del muscolo sternocleidomastoideo; 3. spazio interscalenico palpato dietro il muscolo scaleno anteriore; 4. vena giugulare esterna. Freccia blu: direzione dell’ago secondo Borgeat.

come l’ultima vertebra che ha un processo trasverso bifido, il cui voluminoso tubercolo anteriore è definito tubercolo carotideo di Chassaignac (Fig. 7). Infine, l’ecografia permette di visualizzare il nervo frenico lungo il suo tragitto in più dell’80% dei pazienti. L’ecoguida migliora il tasso di successo del blocco interscalenico [60] . La visualizzazione diretta delle radici o dei tronchi dimostra che, in un numero non trascurabile di casi, certi elementi

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del plesso brachiale al livello abituale di aspirazione non sono nello spazio interscalenico, ma, a volte, nel corpo del muscolo scaleno anteriore e anche, a volte, davanti a questo muscolo. Uno studio sistematico a livello interscalenico ritrova un 50% di varianti significative, essenzialmente delle radici che sono fin dall’inizio anteriori (C5) oppure che attraversano il muscolo scaleno anteriore. Nel 25% dei casi, l’esame color Doppler evidenzia un ramo arterioso che incrocia i tronchi nervosi. Queste varianti non sono simmetriche tra il lato destro e quello sinistro [61] . Tuttavia, non sembra che queste varianti anatomiche influenzino in maniera significativa, da sole, il tasso di successo. Esiste, tuttavia, un rischio di insuccesso del blocco al momento della puntura alla cieca, sia che una parte dei tronchi non sia bloccata sia che la totalità della soluzione sia iniettata su un tronco situato fuori dal solco interscalenico. L’ecografia, mostrando queste varianti, permette di adattare la tecnica di puntura alla realtà anatomica. In alcuni casi, la conferma che la lacuna ipoecogena visualizzata fuori dal solco interscalenico sia effettivamente una struttura nervosa può richiedere il ricorso alla neurostimolazione [11] . La visualizzazione del plesso è, di solito, realizzata nel piccolo asse; l’accesso può essere nel piano (solitamente posteriore) o fuori dal piano. L’esplorazione della regione ricerca le varie radici o i tronchi, l’eventuale presenza di elementi arteriosi tra le radici (color Doppler) e la presenza di varianti anatomiche. L’iniezione a livello di C6 o C7 permette un blocco omogeneo ed efficace, spesso con un volume ridotto (15-20 ml) di AL. Questa riduzione dei volumi permette di ridurre e anche di abolire gli effetti ventilatori del blocco interscalenico, limitando la diffusione verso C4 [62] .

Problemi e complicanze A causa della sua vicinanza con il midollo, il nervo frenico, il ganglio stellato e i vasi a destinazione cerebrale, il blocco interscalenico comporta dei rischi anatomici. L’iniezione intratecale o peridurale, conseguenza del passaggio dell’ago attraverso un forame intervertebrale, è responsabile di una rachianestesia totale o di un’anestesia epidurale [63–65] . Esiste un rischio di trauma del midollo e delle radici che può essere responsabile di lesioni neurologiche gravi e definitive [55] . La puntura vascolare è possibile a causa della ricchezza di vasi della regione. Oltre all’arteria vertebrale situata davanti al plesso brachiale, l’arteria cervicale trasversa situata tra i tronchi del plesso brachiale (con le sue vene satelliti) spiega questo rischio vascolare. Il color Doppler permette di visualizzare queste arterie vicine al solco interscalenico. Il rischio convulsivo secondario a un’iniezione intra-arteriosa, carotidea o vertebrale è particolarmente importante. Classicamente, il blocco interscalenico induce, nel 100% dei casi, una paresi dell’emidiaframma omolaterale [66] , responsabile di una modificazione della meccanica ventilatoria secondaria all’estensione dell’anestesia a livello del nervo frenico. Essa diventa rara sotto ecoguida, forse a causa di un’iniezione più caudale (centrata su C6) e della riduzione molto importante dei volumi iniettati. I nervi ulnare, intercostobrachiale e accessorio del brachiale cutaneo interno non sono sempre bloccati in occasione di un accesso interscalenico. Per ragioni di vicinanza, possono essere bloccati i nervi ricorrenti (disfagia, disfonia) e il ganglio stellato (sindrome di Claude Bernard-Horner). Se compaiono, il loro recupero deve essere monitorato. Il blocco interscalenico può essere responsabile di complicanze acute (intossicazioni da anestetici locali, pneumotorace, puntura vascolare) la cui incidenza è inferiore all’1% dei casi [67] . Dopo i quattro casi descritti da Benumof [55] , la responsabilità del blocco interscalenico nelle complicanze neurologiche postoperatorie è stata sicuramente sovrastimata; nella chirurgia della spalla, l’incidenza di queste complicanze è dell’ordine dello 0,3%, molto inferiore rispetto a quelle di origine chirurgica, che variano tra l’1% e l’8% a seconda degli interventi [68] . La sindrome di ipotensione-bradicardia è una complicanza specifica del blocco interscalenico che può comparire nel 13-24% dei pazienti svegli in posizione seduta per chirurgia della spalla. EMC - Anestesia-Rianimazione

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2

3

4

1

A

B Figura 7. Blocco interscalenico: reperimento ecografico. La biforcazione carotidea si produce di solito in C4 (A). C7 è la prima vertebra il cui processo trasverso non sia bifido (C). Partendo da C7 e risalendo in direzione cefalica, la prima vertebra il cui processo trasverso è bifido è, quindi, C6 (B). 1. Biforcazione dell’arteria carotide; 2. muscolo sternocleidomastoideo; 3. radice C6; 4. tubercolo di Chassaignac (apofisi anteriore del processo trasverso di C6); 5: radice C7; 6. processo trasverso singolo di C7.

6

5

C

Essa provoca una sincope vasovagale. La presenza di adrenalina nella soluzione anestetica o nel liquido di irrigazione in chirurgia artroscopica sembra necessaria per attivare la tachicardia che inizierebbe questo riflesso. Al momento delle prime pubblicazioni, questa sincope era stata attribuita all’attivazione del riflesso di Bezold-Jarisch, spiegata dall’ipovolemia secondaria alla posizione seduta ed esacerbata dalla tachicardia dovuta al passaggio sistemico dell’adrenalina [69] . La fisiopatologia di questa complicanza era stata in un primo tempo mal compresa; non si tratta di un riflesso di Bezold-Jarisch, ma di una sindrome ipotensione-bradicardia. Così, quando sono riunite le circostanze, alcuni pazienti sono esposti a questa complicanza che deve essere conosciuta, prevenuta (assenza di adrenalina nella soluzione anestetica) e correttamente trattata (efedrina ± atropina), quando si presenta [70] .

 Blocco del plesso brachiale per via sopraclavicolare Principi e indicazioni Storicamente la più vecchia tra le tecniche di blocco dell’arto superiore, la via sopraclavicolare, permette l’anestesia di tutto EMC - Anestesia-Rianimazione

l’arto superiore, tranne la spalla. Dal momento che la sua realizzazione non richiede mobilizzazione, essa trova un’indicazione di elezione in traumatologia. Dal momento che il rischio principale è lo pneumotorace, l’insufficienza respiratoria, anche potenziale, e la chirurgia ambulatoriale sono delle controindicazioni classiche, particolarmente con tecnica alla cieca. Tenuto conto delle difficoltà di compressione nel territorio della puntura, i disturbi dell’emostasi a rischio emorragico costituiscono una controindicazione di principio.

Realizzazione Tecnica classica in neurostimolazione Sono state descritte numerose vie d’accesso sopraclavicolari; è difficile determinare una superiorità dell’una rispetto a un’altra. Tutte le punture realizzate appena sopra la clavicola condividono un rischio comune di pneumotorace, particolarmente sul lato destro. Questo rischio è ridotto con gli accessi descritti da Brown [71] e Dupré. La via di Dupré descritta qui presenta il vantaggio di un rischio quasi nullo di pneumotorace [72] . Sono costituiti i reperi (Fig. 8): verso l’interno dall’apice del triangolo di Sédillot, verso l’esterno dal bordo interno dell’inserzione clavicolare del muscolo trapezio e al centro dalla vena giugulare esterna. Essa

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A

3 4

1

1 2

3

5 Figura 8. Blocco sopraclavicolare. Reperi di puntura in neurostimolazione. Si traccia una linea retta che unisce i punti 1 e 4. Il punto di puntura è situato all’intersezione di questa linea con la vena giugulare esterna, nel solco interscalenico. La direzione dell’ago è leggermente laterale, caudale e posteriore. 1. Inserzione clavicolare del muscolo trapezio; 2. vena giugulare esterna; 3. solco interscalenico; 4. apice del triangolo di Sédillot.

4 6

B Figura 9. Blocco sopraclavicolare. Localizzazione ecografica (A, B). 1. Muscolo scaleno anteriore; 2. plesso brachiale sopraclavicolare; 3. muscolo scaleno medio; 4. prima costa; 5. arteria succlavia; 6. polmone.

corrisponde a un accesso leggermente caudale rispetto a quello descritto successivamente da Borgeat nella sua modificazione del blocco interscalenico di Winnie [54] . In un paziente in decubito dorsale e che ha la testa ruotata dal lato opposto rispetto a quello della puntura, si collega con una linea l’apice del triangolo di Sédillot con l’inserzione clavicolare del muscolo trapezio che si identifica seguendo il bordo superiore della clavicola con il dito: la progressione del dito verso l’esterno è bloccata dal bordo interno dell’inserzione clavicolare del trapezio. La vena giugulare esterna è reperita facilmente; il punto di puntura si trova all’intersezione di questa con la linea tracciata. Durante la puntura, che evita la vena, l’ago (23 G, 2,5 cm) è introdotto in direzione leggermente posteriore ed esterna. La buona posizione dell’ugnatura è assicurata dai criteri abituali di passaggio della guaina e dalla neurostimolazione. La risposta ottimale è situata a livello del nervo radiale (tronco medio) con un’estensione delle dita e della mano [73] .

Tecnica in ecoguida La prima pubblicazione dell’utilizzo degli ultrasuoni in ALR risale al 1978, quando La Grange riferiva un blocco sopraclavicolare facilitato dal reperimento dell’arteria al Doppler senza diagnostica per immagini. L’ecografia illustra chiaramente l’anatomia della regione sopraclavicolare e ha partecipato alla rinascita di questo accesso. Essa precisa le strutture circostanti come la pleura, abitualmente distante più di 1 cm, e i vasi cervicali [74, 75] (Fig. 9). Per questo blocco, si usa abitualmente una sonda lineare, ma l’utilizzo di una sonda curvilinea di piccole dimensioni permette una visione ottimale del plesso grazie a un ingombro molto modesto. Tradizionalmente, l’insieme del plesso brachiale è raggruppato in uno spazio unico appena al di sopra della clavicola; tuttavia, il plesso può, a questo livello, organizzarsi in due (o, raramente, in tre) contingenti i cui rapporti con i rami arteriosi provenienti dall’arteria succlavia sono, talvolta, complessi. È molto importante, al momento di questo accesso, precisare la posizione relativa delle strutture nervose rispetto alle strutture vascolari. A causa delle grandi varianti anatomiche possibili, per questa via d’accesso è consigliata l’ecoguida [76] . Un esame ecografico completo che include un color Doppler della regione deve

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precedere la puntura; esso ricerca i rapporti precisi dell’arteria dorsale della scapola e del plesso brachiale, così come la posizione degli elementi nervosi rispetto alla pleura [77] . È auspicabile, alla fine di questo esame, rinunciare a questa via d’accesso, a causa di rapporti neurovascolari complessi, come nei casi in cui i diversi elementi nervosi non sono organizzati in fasci ma sono ripartiti intorno all’arteria succlavia [10] . Tecnicamente, la visualizzazione del plesso si fa nel piccolo asse; la puntura può essere realizzata «fuori dal piano» o «nel piano». Il punto di puntura (ago 50 mm) può, allora, essere mediano o posterolaterale, il che permette di evitare di passare attraverso i piani vascolari. È, di solito, necessaria l’iniezione di 30 ml della soluzione scelta. In una serie di 510 pazienti, il tasso di successo in iniezione unica è del 95%, con 33 ml [78] . Il volume necessario per un blocco efficace è di 40 ml [79] . Non sembra che l’ecoguida abbia permesso di ridurre in modo importante i volumi necessari per via sopraclavicolare. Al contrario, tutti gli studi sul blocco sopraclavicolare ecoguidato mostrano un’instaurazione rapida del blocco, un tasso di successo molto elevato e un’incidenza molto bassa di effetti secondari, giustificando il rinnovo di questa tecnica [80] .

Blocco del plesso brachiale per via inter-sterno-cleido-mastoidea Si tratta di una variante della via sopraclavicolare, descritta da Pham Dang, che trova la sua migliore indicazione nel posizionamento di un catetere [81] . Il punto di puntura è situato alla sommità del triangolo di Sédillot. L’ago è diretto verso il centro della clavicola in direzione laterale, caudale e posteriore, per passare sotto il capo clavicolare dello SCM. La neurostimolazione ricerca delle risposte sui nervi mediano (flessione delle dita), muscolocutaneo (flessione del gomito) o, anche, ascellare (contrazione del muscolo deltoide). Un tasso di successo superiore o uguale al 95% è abituale sui nervi ascellare, mediano, muscolocutaneo e radiale. Solo il nervo ulnare è bloccato solamente nell’85% dei casi, giustificando una relativa controindicazione di questo accesso se la chirurgia è rivolta essenzialmente a questo territorio. In pratica, questo accesso prefigurava l’accesso sopraclavicolare ecoguidato dove il punto di puntura è mediale e la direzione dell’ago è EMC - Anestesia-Rianimazione

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laterale, in un accesso sul piccolo asse nel piano. Occorre, tuttavia, tenere a mente che il tragitto dell’ago è vicino al nervo frenico, che passa sulla superficie del muscolo scaleno anteriore. 2

Problemi e complicanze Lo pneumotorace era la complicanza più frequentemente segnalata per via sopraclavicolare. La sua incidenza varia dallo 0,6% al 5% nel caso di punture alla cieca. I fattori favorenti sembrano essere la via classica di Kulenkampff, la puntura sul lato destro e il paziente longilineo. Questo pneumotorace, a volte clinicamente ritardato di 2-6 ore, è un ostacolo alla via sopraclavicolare in chirurgia ambulatoriale. Esso è divenuto rarissimo sotto ecoguida e non è stato segnalato alcun caso nella serie di 510 pazienti di Perlas. Il primo caso clinico sotto ecografia è stato pubblicato recentemente. Anche l’incidenza delle altre complicanze sembra ridotta dall’ecografia. Così, l’incidenza della puntura vascolare era del 25% alla cieca [73] , contro lo 0,5% sotto ecoguida [78] . Analogamente, l’incidenza della sindrome di CBH passa dal 64% all’1% in funzione della tecnica di repere. L’incidenza della disfunzione diaframmatica e dell’interessamento del nervo ricorrente laringeo varia tra l’1% e il 3%.

 Blocco del plesso brachiale per via infraclavicolare Principi e indicazioni Il blocco infraclavicolare (BIC) affronta il plesso brachiale a livello dei fasci. Le sue indicazioni sono la chirurgia del gomito, dell’avambraccio e della mano. Esso associa i vantaggi delle vie sopraclavicolare e ascellare e ne corregge alcuni difetti, come rivela una recente metanalisi che confronta il BIC con gli altri accessi al plesso brachiale e che include tre studi controllati di blocchi ecoguidati [82] . Questo blocco è efficace senza una maggiore frequenza di complicanze rispetto agli altri accessi [82, 83] , con dei vantaggi certi, come una migliore tolleranza del laccio emostatico, l’assenza di mobilizzazione dell’arto superiore e un blocco più costante dei nervi ascellare e muscolocutaneo [82, 84] , ma un rischio sempre presente di pneumotorace. Per il posizionamento dei cateteri, la via infraclavicolare presenta i vantaggi di un punto di puntura in zona asciutta e glabra e l’assenza di plicatura del catetere. In questa indicazione, l’ecoguida apporta dei benefici supplementari come la facilitazione del posizionamento, un numero ridotto di punture vascolari e un miglioramento della qualità dell’analgesia [84] .

Realizzazione Sotto il termine di BIC sono raggruppate delle tecniche in realtà molto diverse e, quindi, poco confrontabili tra di loro. Le si può dividere in tre gruppi, gli accessi coracoidei secondo Wilson [85] , gli accessi laterosagittali descritti da Kapral [86] e gli accessi verticali descritti da Kilka [87] .

Tecnica in neurostimolazione La tecnica descritta qui è l’accesso di Borgeat che modifica la tecnica originale di Raj [85] . Il paziente è in decubito dorsale, con la testa ruotata dal lato opposto rispetto a quello della puntura e l’arto superiore in abduzione per liberare la fossa ascellare a livello della quale si palpa il polso arterioso. Si reperisce sulla cute, sotto la clavicola, il centro di questa, tra il manubrio sternale e l’acromion (Fig. 10). L’ago è diretto dal punto di puntura verso il polso ascellare con un angolo di 45-60◦ , il più vicino possibile al bordo laterale del muscolo grande pettorale, seguendo, così, la linea di Bazy che collega il tubercolo carotideo di Chassaignac all’asse del braccio a 45◦ di abduzione, passando per l’apice del processo coracoideo. In un adulto di corporatura normale, il plesso brachiale è trovato a 50 mm di profondità, il che richiede un ago di 80-100 mm. Questa tecnica garantisce un tasso di successo elevato, tra il 97% e il 100%, senza rischio di pneumotorace. EMC - Anestesia-Rianimazione

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Figura 10. Blocco infraclavicolare. Reperi di puntura in neurostimolazione. 1. Articolazione acromioclavicolare; 2. clavicola; 3. articolazione sternoclavicolare; 4. direzione dell’ago. Il punto di puntura è situato al centro della clavicola, a metà distanza dai reperi 1 e 3. La direzione laterale dell’ago permette di limitare il rischio di puntura pleurica.

Per via infraclavicolare, la migliore risposta in neurostimolazione è una risposta sul fascio posteriore, ossia sul nervo radiale [88] . Una stimolazione del nervo muscolocutaneo è insufficiente, in quanto questo nervo può separarsi precocemente dal fascio laterale e trovarsi già a distanza dagli altri fasci [89] . In questo caso, esso è bloccato specificamente (5 ml) e la ricerca è ripresa riorientando lateralmente l’ago. Se si ipotizza il posizionamento di un catetere, l’abduzione del braccio facilita il posizionamento del catetere. Dopo aver ottenuto una risposta radiale, l’ago è lievemente orientato in direzione caudale, per facilitare l’introduzione di un catetere.

Tecnica in ecoguida In questo blocco profondo, dove le strutture nervose sono molto vicine ai vasi succlavi e alla pleura, la visualizzazione dell’anatomia e della posizione dell’ago è un vantaggio certo [8] (Fig. 11). Tuttavia, la visualizzazione di queste strutture anatomiche e dell’ago è, a volte, ostacolata dalla profondità degli elementi nervosi e dalla difficoltà, in certi casi, di individuare i tre fasci del plesso brachiale; nello studio di Perlas, le tre strutture erano state chiaramente identificate solo nel 30% dei casi [30] . Viceversa, le varianti anatomiche della posizione relativa tra i nervi e i vasi possono essere visualizzate, come anche la distribuzione dell’AL [90] . L’arto superiore è posto in abduzione, il che avvicina il plesso alla superficie cutanea e facilita la realizzazione del blocco [91] . La puntura è, di solito, realizzata nel piano, con il plesso visualizzato nel piccolo asse. Nel caso del blocco infraclavicolare, il punto di iniezione (a livello del fascio mediano) e lo schema di distribuzione dell’AL, a partire dal fascio mediano (nervo radiale) verso gli due altri fasci, influenzerebbero la riuscita del blocco. L’ecoguida, mostrando la diffusione dell’AL, permette di confermare la buona posizione dell’estremità dell’ago [92] . Per il BIC, l’ecoguida migliora i risultati [93, 94] rispetto alla neurostimolazione. Tuttavia, gli ultrasuoni non mettono totalmente al riparo dal rischio di pneumotorace e bisogna, quindi, soppesare le indicazioni di questo blocco in funzione del paziente (qualità dell’immagine ottenuta), dell’indicazione chirurgica e del carattere ambulatoriale della procedura.

Problemi e complicanze La puntura può essere dolorosa, attraversando i muscoli pettorali. L’accesso è più difficile nell’obeso, qualunque sia la tecnica di localizzazione [95] .

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Figura 11. Blocco infraclavicolare. Localizzazione ecografica. 1. Muscolo grande pettorale; 2. muscolo piccolo pettorale; 3. vena succlavia; 4. ago di puntura a livello del fascio mediano; 5. fascio posteriore del plesso brachiale; 6. arteria succlavia; 7. fascio laterale del plesso brachiale; 8. fascio mediano del plesso brachiale; 9. linea pleurica.

Lo pneumotorace rimane la complicanza più temuta. L’asse di puntura rigorosamente laterale (o anteroposteriore) dovrebbe ridurne al minimo l’incidenza. L’ecoguida non ha totalmente risolto il problema, poiché sono stati descritti con questa tecnica parecchi casi clinici [96] . La puntura vascolare è un rischio quasi naturale, poiché i tre fasci sono distribuiti intorno all’arteria succlavia. I rapporti tra gli elementi nervosi e la vena succlavia sono variabili. A causa delle difficoltà di compressione a questo livello, i disturbi della coagulazione acquisiti o costituzionali costituiscono delle controindicazioni di principio agli accessi infraclavicolari alla cieca.

 Blocco del plesso brachiale per via ascellare Principi e indicazioni Di realizzazione teoricamente facile, la via ascellare è quella che presenta il minor rischio. È anche quella che offre il blocco meno esteso, poiché questo accesso è più basso rispetto all’origine del plesso brachiale e a livello ascellare si trovano solamente dei nervi terminali (Fig. 12). Questo accesso è indicato per ogni intervento chirurgico rivolto alla mano, all’avambraccio e al terzo inferiore del braccio. La chirurgia della spalla non può essere realizzata con questa tecnica, ma è possibile la chirurgia del gomito [97] . La necessità di mobilizzare il braccio per eseguire il blocco può essere un limite, in particolare in traumatologia. Un catetere può essere posizionato facilmente a questo livello, permettendo delle analgesie prolungate [98] . Ogni blocco plessico induce un blocco simpatico, che può avere delle indicazioni cliniche. La sicurezza dell’accesso ascellare lo fa scegliere in prima intenzione per eliminare uno spasmo arterioso. Esistono solamente due controindicazioni proprie alla via ascellare: l’adenite dell’ascella e l’impossibilità di abduzione del braccio.

Realizzazione

Figura 12. Fossa ascellare. Questa dissecazione mostra un’organizzazione un po’ particolare, ma non eccezionale, nella quale i nervi mediano e muscolocutaneo non sono ancora separati e sono riuniti in uno stesso fascio a livello ascellare. Questa variante complica l’interpretazione delle risposte motorie in neurostimolazione. 1. Nervo mediano; 2. muscolo bicipite brachiale; 3. nervo muscolocutaneo; 4. tronco comune; 5. fascia ascellare superficiale; 6. arteria e vena brachiali; 7. nervo cutaneo mediale del braccio; 8. nervo ulnare; 9. nervo radiale.

faccia dorsale. In questa posizione, il cavo ascellare è liberato, permettendo la palpazione dell’arteria che assume, allora, un tragitto sensibilmente rettilineo, dalla clavicola fin nella fossa ascellare. Occorre evitare un’abduzione troppo importante; in effetti, al momento dell’abduzione massimale del braccio, l’oscillazione della testa omerale al di fuori della glena provoca una compressione dell’arteria responsabile di una scomparsa del polso ascellare in più dell’80% dei casi nel punto dove si tenta di localizzarlo. Analogamente, quando l’abduzione del braccio è superiore a 90◦ , il plesso brachiale descrive una curva a livello del bordo inferiore del muscolo grande pettorale, rendendo difficile l’introduzione di un catetere nella guaina. L’anestesista si pone di fronte al paziente nell’angolo del cavo ascellare. Non è necessario radere l’ascella. È certo che la tecnica di multistimolazione permessa dai neurostimolatori moderni ha largamente migliorato i risultati dei blocchi ascellari e il tasso globale di successo si avvicina al 95% a seconda gli studi [17, 99] . La puntura è realizzata sul bordo anteriore dell’arteria verso il nervo mediano, che è il primo nervo incontrato. Dopo aver ottenuto una risposta adeguata, si inietta il volume scelto e si ricerca il nervo radiale dietro l’arteria. Quindi, è localizzato il nervo ulnare. Infine, il nervo muscolocutaneo è localizzato all’esterno della guaina del plesso brachiale; la direzione dell’ago è quasi perpendicolare al grande asse del braccio (Fig. 13). Le risposte muscolari ottenute in neurostimolazione sono: • nervo radiale: contrazione dei muscoli della loggia posteriore dell’avambraccio, che induce un’estensione del polso e delle dita, e supinazione della mano. Contrazione del muscolo brachioradiale (lungo supinatore), che induce una flessione dell’avambraccio sul braccio. La contrazione del tricipite brachiale, responsabile di un’estensione del gomito, è una risposta incerta; essa traduce bene la stimolazione del nervo radiale, ma è possibile la stimolazione del ramo tricipitale al di fuori della guaina; • nervo ulnare: contrazione del muscolo flessore ulnare del carpo, il cui tendine è visibile e palpabile sul bordo anterointerno del polso. Accessoriamente, flessione del 4◦ e del 5◦ dito e adduzione del pollice; • nervo mediano: mobilizzazione dei tendini «palmari». Accessoriamente, flessione della mano e delle dita e pronazione; • nervo muscolocutaneo: contrazione del bicipite brachiale e flessione dell’avambraccio sul braccio.

Tecnica in neurostimolazione

Blocco al canale brachiale (omerale)

Con il paziente in decubito dorsale, il braccio è in abduzione a 80-90◦ in rotazione esterna e con la mano poggiata sulla sua

Descritto da Dupré, il blocco «al canale omerale» si propone di bloccare i quattro nervi terminali principali dell’arto superiore a

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EMC - Anestesia-Rianimazione

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Figura 13. Blocco ascellare. Reperi di puntura per la neurostimolazione. A. Il punto di puntura si trova davanti all’arteria ascellare (al di sopra in un paziente in decubito dorsale) per ricercare dapprima il nervo mediano. Il nervo radiale è, di solito, trovato dietro l’arteria. Il nervo ulnare è, di solito, localizzato dietro il nervo mediano. 1. Muscolo bicipite brachiale; 2. arteria ascellare; 3. muscolo grande pettorale. B. Per il nervo muscolocutaneo, l’ago è riorientato perpendicolarmente al grande asse del braccio dietro il muscolo bicipite.

livello del canale brachiale di Cruveilhier [100] . Il vantaggio particolare di questa tecnica è di bloccare ogni nervo dove è abbastanza lontano dagli altri, per avere delle risposte nette in neurostimolazione e per permettere, all’occorrenza, di iniettare degli AL differenti su ciascun nervo [101] . La puntura è realizzata alla giunzione tra terzo superiore e terzo medio del braccio. Il principale repere è l’arteria brachiale. Il nervo mediano è stimolato leggermente davanti all’arteria. L’ago progredisce leggermente per ricercare il nervo ulnare. Il nervo radiale è trovato più indietro; ogni nervo è bloccato con 7-10 ml della soluzione scelta. Infine, l’ago è ritirato e, quindi, riorientato davanti all’arteria, perpendicolarmente all’asse del braccio per bloccare il nervo muscolocutaneo tra i muscoli brachiale e bicipite. Apogeo dell’era della neurostimolazione, il blocco al canale omerale è meno utilizzato dopo l’avvento dell’ecografia, benché sia possibile realizzarlo sotto ecoguida [102] .

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Tecnica in ecoguida (Fig. 13) La sonda è posta nella fossa ascellare e si visualizzano nel piccolo asse i vari elementi del plesso brachiale ascellare, i quattro nervi, l’arteria e le vene che si tenta di non schiacciare sotto la sonda (Fig. 14). La puntura può essere realizzata nel piano o fuori dal piano. Si raccomanda di iniziare con il nervo radiale, il più profondo e spesso il più difficile da localizzare, per non degradare la qualità dell’immagine ecografica nei piani superficiali. L’ecografia migliora la comprensione dell’anatomia della regione ascellare, mostrando le importanti e frequenti varianti organizzative a questo livello. Due studi hanno riportato e quantificato queste varianti della posizione relativa dei vari nervi del plesso brachiale sul piano ascellare [103, 104] (Fig. 15). Queste varianti di posizione sono, a volte, molto importanti, al punto che, in alcuni casi, è necessario il ricorso alla neurostimolazione, per confermare che la struttura visualizzata sia effettivamente un nervo. I nervi mediano e ulnare sono, il più delle volte, superficiali e facili da visualizzare all’ecografia. Queste varianti riguardano spesso il nervo muscolocutaneo, che si può trovare al di fuori dello spazio comune di diffusione [105] ; è, a volte, necessario un accesso specifico. Al contrario, questo nervo è, nel 20% dei casi, accollato all’arteria ascellare, sul polo inferiore del nervo mediano, e non è, allora, più necessario bloccarlo specificamente a distanza dal plesso brachiale, tra i muscoli bicipite e brachiale, il che riduce il numero di reindirizzamenti dell’ago e i volumi iniettati. L’insieme degli studi riferisce un vantaggio a favore dell’ ecoguida che, rispetto alle altre tecniche, riduce i tempi di realizzazione e di instaurazione del blocco, permettendo di ridurre EMC - Anestesia-Rianimazione

Figura 14. Blocco ascellare. Repere ecografico. Il plesso brachiale ascellare è compreso in uno spazio triangolare formato dall’aponeurosi ascellare anteriormente e dal tendine del muscolo gran dorsale posteriormente, che forma il pavimento del plesso brachiale. 1. Muscolo bicipite brachiale; 2. fascia ascellare; 3. nervo mediano; 4. nervo ulnare; 5. vene ascellari; 6. arteria ascellare; 7. nervo muscolocutaneo; 8. nervo radiale; 9. tendine del muscolo gran dorsale.

il numero di reindirizzamenti dell’ago e i volumi iniettati e, in ultima analisi, migliora il tasso di successo (91,6% contro l’81,9%) [99, 106, 107] .

Complicanze Non esiste alcuna complicanza specifica dell’accesso ascellare del plesso brachiale, dove le sole complicanze sono i traumi nervosi o vascolari e l’iniezione intravascolare.

 Blocco del plesso cervicale Principi e indicazioni Assicurando l’innervazione sensitiva del moncone della spalla e dei territori cutanei clavicolari fino al manubrio sternale, il plesso cervicale superficiale si trova coinvolto dalla chirurgia dell’arto superiore.

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Varianti della posizione relativa dei nervi nella fossa ascellare (secondo [105] ). L’ecografia permette di precisare la posizione relativa tra di loro e con

Figura 15. l’arteria ascellare dei quattro nervi principali presenti a livello della fossa ascellare. Posizione dei nervi mediano (M), ulnare (U), radiale (R) e muscolocutaneo (MC) rispetto all’arteria ascellare (A). È, a volte, riscontrata una secondo arteria ascellare (A”). Le vene non sono rappresentate. Non tutte le varianti segnalate sono illustrate (la somma delle frequenze è inferiore al 100%). I valori sono stati arrontondati. A. 65%. B. 13%. C. 5%. D. 5%. E. 5%. F. 1%.

Realizzazione Tecniche tradizionali I rami sensitivi superficiali possono essere bloccati con un’infiltrazione sottocutanea di 5-10 ml di AL, al punto di Erb, lungo il bordo posteriore del muscolo SCM, centrato sulla regione cricoidea. Il tasso di successo è vicino all’80%. È stata proposta una tecnica in neurostimolazione motoria. Si tratta di ricercare e di bloccare i rami motori profondi, particolarmente quelli destinati ai muscoli scaleni, facilmente identificabili in neurostimolazione. La puntura è realizzata dietro il muscolo sternocleidomastoideo, a livello di C4, perpendicolarmente al rachide, con un ago di 50 mm al massimo. Dopo aver provocato una risposta motoria sui muscoli scaleni, si iniettano lentamente 10 ml della soluzione scelta. Benché il blocco sia più costante, anche la diffusione al nervo frenico è molto frequente, il che è uno dei possibili limiti di questa tecnica.

Tecnica in ecoguida I rami superficiali del plesso cervicale attraversano lo spazio cervicale posteriore situato tra il piano profondo del muscolo sternocleidomastoideo e il piano anteriore dei muscoli scaleni, ricoperto dalla lamina prevertebrale. Questo spazio appare come una banda di ecogenicità variabile, all’interno della quale si identificano, talvolta, delle lacune ipoecogene che corrispondono agli elementi nervosi del plesso cervicale superficiale. L’iniezione con un ago di 50 mm disseca la lamina fibrosa con 10 ml, dall’indietro in avanti. L’iniezione può essere suddivisa in due volumi di 5 ml, il primo in direzione cefalica e il secondo in direzione caudale [108] (Fig. 16).

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 Blocchi di complemento e blocchi tronculari I blocchi tronculari distali possono essere indicati isolatamente, raramente, associati tra di loro o come complemento di un’altra tecnica, in caso di insuccesso localizzato su un territorio specifico. Questi blocchi sono più spesso realizzati come complemento di un blocco plessico. La loro efficacia e la loro innocuità sono, d’altra parte, notevoli. L’anestesia deve sempre oltrepassare largamente il sito operatorio. In effetti, le zone di frontiera tra due territori sensitivi ricevono una doppia innervazione che richiede un blocco dei due nervi e, d’altronde, le numerosissime varianti anatomiche sono imprevedibili. L’ecoguida ha profondamente modificato il blocco periferico. I nervi non sono più localizzati a partire da reperi cutanei, ma dove sono visualizzati meglio, e le loro frequenti varianti sono evidenziate facilmente [109] .

Blocco del nervo soprascapolare Principi e indicazioni Proveniente da C5-C6, il nervo soprascapolare assicura l’innervazione di una larga parte della spalla, particolarmente delle regioni posteriore e superiore e dell’articolazione acromioclavicolare. Il suo territorio sensitivo può, nel 10% dei casi, estendersi alla parte anteriore dell’ascella. Esso emette due rami motori per i muscoli sopra- e sottospinato e una branca sensitiva che passa sotto la spina della scapola per raggiungere la capsula articolare. Primo nervo a dividersi dal plesso brachiale, la sua stimolazione durante un blocco interscalenico in EMC - Anestesia-Rianimazione

Tecniche di anestesia locoregionale dell’arto superiore  I – 36-321-A-10

Alla cieca, l’ago urta sulla spina della scapola e poi, dopo un arretramento di alcuni millimetri, si iniettano 10 ml di AL. In neurostimolazione si ricerca una stimolazione dei muscoli sopra- e sottospinato, facilmente palpabili sulla scapola. Sono sufficienti 5-6 ml.

Tecnica in ecoguida La sonda è posta sopra la spina della scapola. Il nervo (2 mm di diametro) è poggiato contro l’osso, davanti (in senso anatomico) ai piani muscolari del trapezio e del sopraspinato. La puntura realizzata nel piano (mediolaterale) o fuori dal piano (cefalocaudale) permette di depositare 5 ml della soluzione scelta a contatto con il nervo [110] .

Blocco dei nervi intercostobrachiale e accessorio del brachiale cutaneo interno Principi e indicazioni

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Nella fossa ascellare, i nervi accessori del brachiale cutaneo e l’intercostobrachiale decorrono in sede sottocutanea, sotto l’arteria ascellare, per innervare la regione prossimale della faccia mediale del braccio. Questi blocchi specifici sono indicati in caso di accessi sopraclavicolari al plesso brachiale, se la regione è coinvolta dalla chirurgia.

Con il braccio a 90◦ di abduzione, i due nervi sono bloccati contemporaneamente con un’infiltrazione sottocutanea di 4 cm che parte dal bordo inferiore dell’arteria in direzione del bordo mediale del braccio. Sono sufficienti 4 ml di AL.

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Blocco del nervo muscolocutaneo Principi e indicazioni 7

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B

Figura 16. Plesso cervicale intermedio. Reperimento e aspirazione ecoguidati (A, B). Gli elementi del plesso cervicale responsabili dell’innervazione sensitiva dei tegumenti della spalla decorrono tra il muscolo sternocleidomastoideo (SCM) e i muscoli scaleni. L’ecografia mostra una zona iperecogena dietro il muscolo SCM e davanti ai muscoli scaleni. Nella figura rappresentata, la puntura è anteroposteriore, con l’ago posto in questa zona iperecogena dopo aver attraversato il muscolo SCM. L’iniezione dell’anestetico locale disseca lo spazio e permette il blocco dei piccoli fasci nervosi sensitivi. 1. Tessuto sottocutaneo; 2. muscolo SCM attraversato dall’ago di puntura; 3. ago di puntura; 4. lamina fibrosa dissecata dall’anestetico locale; 5. muscolo scaleno anteriore; 6. anestetico locale; 7. arteria carotide.

neurostimolazione è spesso considerata come una scarsa risposta, in quanto il nervo è, a volte, stimolato al di fuori del solco interscalenico. Esso è, di solito, bloccato al momento del blocco interscalenico. Il suo blocco è indicato nella chirurgia della spalla, particolarmente negli accessi posteriori. Il suo blocco specifico è giustificato in caso di insuccesso o di controindicazione di un blocco interscalenico [51] , in caso di frattura della scapola. In algologia, questo blocco trova un suo ruolo nella gestione di alcune algie della spalla, particolarmente in caso di spalla congelata [110] .

Tecniche classiche Il nervo è bloccato al di sopra della spina della scapola. Il punto di puntura è situato 1 cm sopra il centro della spina della scapola, il cui decorso è tracciato sulla cute dal suo bordo mediale fino all’acromion. Una puntura cefalocaudale nel piano frontale è più sicura di una puntura anteroposteriore, durante la quale l’ago può passare sopra la scapola e arrivare nel torace [111] . EMC - Anestesia-Rianimazione

Il blocco specifico è indicato per l’anestesia o l’analgesia nel territorio di innervazione, spesso a complemento di un blocco del plesso brachiale, particolarmente per via ascellare. Raramente, il nervo può essere bloccato isolatamente per la rieducazione delle artrolisi del gomito, quando occorre migliorare l’estensione.

Anatomia e reperi Dopo aver decorso nella parte superiore della guaina del plesso brachiale, il nervo muscolocutaneo penetra nel muscolo coracobrachiale che perfora per raggiungere la fossa ascellare. Esso si posiziona classicamente tra i muscoli bicipite e brachiale, di cui assicura l’innervazione motoria. A livello dell’epicondilo, emette il nervo cutaneo laterale dell’avambraccio, superficiale, che si divide in due rami a destinazione cutanea. Tuttavia, la sua costituzione e il suo decorso tra la clavicola e l’epicondilo laterale, come il suo territorio di innervazione cutanea, sono molto variabili [112] (Figg. 3, 17). In uno studio ecografico su 387 plessi ascellari, la posizione del nervo muscolocutaneo è al di fuori del muscolo coracobrachiale in più del 20% dei casi. Può o essere accollato all’arteria brachiale o al nervo mediano o provenire da un tronco comune con il nervo mediano. In tutti i casi in cui il nervo muscolocutaneo presenta un’origine o un decorso varianti, anche il nervo ulnare ha una posizione che varia rispetto agli schemi classici. Infine, il nervo muscolocutaneo può anche mancare nell’8% dei casi, sostituito, allora, da un ramo del nervo mediano [113] . Ciò spiega la difficoltà a volte osservata per bloccarlo specificamente in neurostimolazione e le risposte talvolta «aberranti» che associano dei movimenti sotto la dipendenza teorica dei nervi mediano e muscolocutaneo.

Tecnica del blocco in neurostimolazione Il nervo è ricercato nella fossa ascellare sopra l’arteria ascellare, dietro il muscolo bicipite. La puntura è perpendicolare al grande asse omerale. La risposta è una contrazione del muscolo bicipite che induce una flessione dell’avambraccio sul braccio.

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3

4 Figura 17. Nervo muscolocutaneo. La posizione del nervo muscolocutaneo a livello ascellare è soggetta a numerose varianti, come illustrato in questo caso dove il nervo è trovato in posizione sottocutanea. 1. Nervo muscolocutaneo; 2. nervo mediano; 3. arteria ascellare; 4. tendine del muscolo gran dorsale.

A

Tecnica del blocco in ecografia Il nervo è ricercato con una scansione dalla fossa ascellare verso il gomito. Esso è, il più delle volte, facilmente identificato dietro il muscolo bicipite, spesso sotto forma di una struttura a mandorla contenente due rami nervosi (Fig. 18). L’accesso nel piano o fuori dal piano è facile e il nervo è bloccato con 3-4 ml della soluzione scelta. Tuttavia, la sua posizione può essere insolita, al punto da rendere necessaria la neurostimolazione per identificarlo, perfino sotto ecoguida [102] .

1

Blocco del nervo ulnare Principi e indicazioni Il blocco del nervo ulnare è indicato per la chirurgia o l’analgesia nel territorio di innervazione o a complemento di un blocco del plesso brachiale, particolarmente per gli accessi al di sopra della clavicola. Classicamente, il nervo ulnare può essere bloccato a monte o a valle della doccia epitrocleo-olecranica. Si consiglia di non accedervi nella doccia, a causa di un rischio elevato di parestesie da postumi.

Anatomia e reperi Al gomito, il nervo ulnare passa nella doccia epitrocleoolecranica. Al terzo inferiore dell’avambraccio, esso raggiunge l’arteria ulnare per disporsi al polso in sede posterointerna all’arteria, il più delle volte dietro il tendine del muscolo flessore ulnare del carpo. Benché la sua innervazione sensitiva cutanea interessi solo il bordo interno della mano, il suo territorio muscoloscheletrico è molto più esteso, interessando, per esempio, il muscolo adduttore del pollice (Fig. 2).

Tecnica in neurostimolazione Il nervo può essere bloccato a monte o a valle del gomito, fuori dalla doccia epitrocleo-olecranica. Al polso, la tecnica più semplice consiste in un accesso laterale. L’ago (22 G, 25 mm) è introdotto in direzione cefalica rispetto al piano cutaneo, appena dietro il tendine del muscolo flessore ulnare del carpo, a livello della terza plica di flessione del polso. La progressione è prudente per 1-1,5 cm, a causa della vicinanza dell’arteria ulnare. La stimolazione provoca una flessione del 4◦ e del 5◦ dito e una flessione del pollice. Dopo un esame di aspirazione, si iniettano 4-5 ml della soluzione anestetica (Fig. 19).

Tecnica in ecoguida Il nervo è facilmente visualizzato appena a monte del gomito dietro l’omero [111] , oppure a valle del gomito, nel punto in cui passa sotto il muscolo flessore ulnare del carpo, in uno sdoppiamento della sua fascia, prima che sia raggiunto dall’arteria ulnare.

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2 3

B Figura 18. Nervo muscolocutaneo in ecografia (A, B). Nella parte bassa della fossa ascellare, il nervo è, di solito, riscontrato dietro il muscolo bicipite brachiale, davanti al muscolo brachiale. Il nervo disegna spesso questa forma caratteristica a mandorla, all’interno della quale si identificano due rami già individualizzati. 1. Muscolo bicipite brachiale; 2. nervo muscolocutaneo diviso in due rami; 3. muscolo brachiale.

Il nervo è visualizzato sotto forma di una struttura triangolare a «grappolo d’uva». Un esame color Doppler permette di escludere la presenza di un ramo arterioso nella sede di puntura. L’accesso nel piano o fuori dal piano degli ultrasuoni è facile e il nervo è bloccato con alcuni millilitri della soluzione scelta (Fig. 20). L’accesso al polso è possibile sotto ecoguida [114] , ma un po’ più difficile, poiché il nervo, a contatto con l’arteria, è spesso più difficile da visualizzare. Il blocco è meno esteso quando l’accesso è distale, con un rischio di assenza di anestesia sul ramo dorsale, destinato alla faccia posteriore della mano, che si stacca a livello del terzo distale dell’avambraccio. Quando la chirurgia interessa la faccia dorsale della mano, è consigliabile il blocco prossimale a valle del gomito o davanti ad esso.

Blocco del nervo mediano Principi e indicazioni Il blocco del nervo mediano è indicato per la chirurgia o l’analgesia nel suo territorio di innervazione all’avambraccio, quando il piano cutaneo è superato, e per la mano, nel suo territorio di innervazione. Il nervo mediano può essere bloccato a livello del braccio, del gomito o del polso. L’esistenza di una sindrome del tunnel carpale può essere considerata una controindicazione EMC - Anestesia-Rianimazione

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C Figura 19. Blocco del nervo ulnare. Reperi di puntura e territorio sensitivo abituale a livello della mano (C), abituale (A) e variante frequente (B). L’ago è introdotto dietro il tendine del muscolo flessore ulnare del carpo in direzione cefalica. La progressione è prudente, poiché il nervo è a contatto con l’arteria ulnare. La neurostimolazione motoria scatena una flessione del 5o (e del 4o ) dito e una flessione del pollice. 1. Punto di puntura; 2. tendine del muscolo flessore ulnare del carpo; 3. zona di innervazione cutanea del nervo ulnare a livello della mano.

relativa a un blocco al polso, salvo se l’intervento previsto è una liberazione del nervo nel tunnel carpale. Tuttavia, il blocco al polso permette di realizzare una chirurgia distale conservando i movimenti delle dita.

Anatomia e reperi Il nervo mediano è facilmente localizzato nella fossa ascellare, sotto forma di un grappolo di fasci accollati davanti all’arteria. Può essere seguito dalla fossa ascellare sul tunnel carpale. Al terzo inferiore del braccio, il nervo mediano decorre con l’arteria brachiale dietro questa e medialmente ad essa. Esso passa nella loggia anteriore dell’avambraccio per situarsi a livello del tunnel carpale tra i due tendini palmari. Benché il suo territorio di innervazione cutanea sensitiva interessi solo la mano, il suo territorio muscoloscheletrico è molto più esteso, interessando la maggioranza dei muscoli della loggia anteriore dell’avambraccio (salvo il muscolo brachioradiale) e la faccia anteriore delle due ossa dell’avambraccio. EMC - Anestesia-Rianimazione

Figura 20. Blocco del nervo ulnare al gomito. Localizzazione ecografica (A, B). 1. Muscolo flessore ulnare del carpo; 2. nervo ulnare in uno sdoppiamento della fascia del muscolo; 3. ulna.

Tecnica in neurostimolazione Blocco sopra il gomito Dopo aver reperito l’arteria omerale, a livello della doccia bicipitale interna, 5 cm al di sopra del gomito, si introduce l’ago (22 G, 35 o 50 mm) perpendicolarmente al piano cutaneo appena medialmente e posteriormente all’arteria. La neurostimolazione provoca una flessione delle dita. Dopo un test di aspirazione, si iniettano 5-10 ml di soluzione anestetica. Blocco al polso La puntura è realizzata nella depressione tra il tendine del muscolo flessore radiale del carpo e quello del muscolo palmare lungo, a monte della terza plica di flessione del polso. L’ago (22 G, 25 mm) è introdotto in direzione cefalica, cercando dei movimenti fini delle dita. L’iniezione di 4 ml della soluzione scelta deve imperativamente essere lenta e non dolorosa. Esiste un rischio anatomico di insuccesso per questo accesso, in quanto, in più del 20% dei casi, il nervo mediano emette un ramo sensitivo palmare tra il gomito e il legamento anulare anteriore del carpo; questo ramo può sfuggire al blocco. Questo è il motivo per cui è consigliato un accesso più prossimale. Anche il rischio di trauma nervoso in occasione del blocco al polso deve far preferire un accesso più prossimale (Fig. 21).

Tecnica in ecoguida Il nervo è facilmente trovato in tre ambiti, lungo tutto il suo tragitto sul bordo mediale del braccio, accompagnato dai vasi

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Figura 21. Blocco del nervo mediano al polso (A-C). Reperi di puntura per la neurostimolazione e territorio sensitivo a livello della mano, abituale (A) e variante frequente (B). I due reperi sono il tendine del muscolo flessore radiale del carpo lateralmente (1) e il tendine del muscolo grande palmare medialmente (2). L’ago è introdotto in direzione cefalica a monte della 1a plica di flessione del polso.

brachiali, sulla faccia anteriore del gomito a livello della plica di flessione o a livello del polso [37, 115] . Le immagini sono solitamente caratteristiche. In funzione delle esigenze, il blocco è realizzato facilmente al livello desiderato, con un accesso nel piano o fuori dal piano degli ultrasuoni con alcuni millilitri della soluzione scelta. Il vantaggio dell’ecografia è di poter, talvolta, mostrare la separazione del ramo sensitivo palmare o di evidenziare l’esistenza di un’arteria mediana (20%) confusa nello spazio del nervo; l’ecoguida permette di evitare di traumatizzarla (Fig. 22).

Blocco del nervo radiale Principi e indicazioni Il blocco del nervo radiale è indicato per la chirurgia o l’analgesia nel suo territorio di innervazione, o isolatamente o come complemento di un blocco plessico. Raramente, il nervo può essere bloccato isolatamente per la rieducazione delle artrolisi del gomito, quando si deve facilitare la flessione.

Anatomia e reperi Il nervo radiale raggiunge il bordo laterale della faccia anteriore del braccio passando dietro l’omero. Esso scivola al di fuori del tendine del bicipite e all’interno del bordo mediale del muscolo brachioradiale, dove si superficializza per diventare il nervo cutaneo laterale dell’avambraccio. Si divide in tre rami a destinazione cutanea, che non è possibile individuare con la neurostimolazione

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C Figura 22. Blocco del nervo mediano al polso (A-C). Localizzazione ecografica. Il nervo mediano è molto facilmente localizzato a questo livello, relativamente superficiale. 1. Tendine del muscolo grande palmare; 2. tendine del muscolo flessore radiale del carpo; 3. arteria radiale; 4. nervo mediano; 5. arteria mediana; 6. dopo l’iniezione, il nervo è circondato da un alone ipoecogeno che corrisponde all’anestetico locale iniettato, disegnando l’immagine di una «ciambella» (doughnut sign). Si tratta, qui, di una variante anatomica (20% dei casi) nella quale esiste un’arteria a contatto con il nervo mediano.

motoria. Benché eccezionalmente il nervo radiale possa mancare, sostituito dai nervi ulnare e muscolocutaneo, può anche assicurare da solo l’innervazione sensitiva di tutta la faccia dorsale della mano. Esso si anastomizza, in modo non eccezionale, al nervo mediano. EMC - Anestesia-Rianimazione

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B Figura 23. Blocco del nervo radiale al gomito. Reperi di puntura per la neurostimolazione e direzione dell’ago. 1. Bordo mediale del muscolo brachioradiale; 2. tendine del muscolo bicipite brachiale; 3. arteria brachiale. L’ago è introdotto in direzione cefalica nella depressione compresa tra il bordo laterale del tendine del bicipite e il bordo mediale del muscolo brachioradiale. La neurostimolazione motoria ricerca dei movimenti di estensione delle dita o del polso.

Tecnica in neurostimolazione Blocco al gomito Il punto di puntura è situato sulla plica di flessione nella depressione situata tra il bordo esterno del tendine del muscolo bicipite brachiale e il bordo mediale del muscolo brachioradiale. L’ago (22 G, 40 mm) è introdotto in direzione cefalica e la neurostimolazione ricerca una contrazione del muscolo brachioradiale; sono iniettati 6-8 ml di soluzione anestetica (Fig. 23). Esiste un rischio di blocco incompleto, in quanto il contingente sensitivo può separarsi dal contingente motorio a valle del punto di puntura. Blocco al polso L’anestesia è ottenuta con un’infiltrazione sottocutanea che disegna un mezzo braccialetto sul bordo esterno dell’avambraccio sopra la tabacchiera anatomica. Si utilizza una ago di 22 G, 40 mm. Sono sufficienti 4 ml di AL (Fig. 24).

Tecnica in ecoguida Se il nervo radiale è, a volte, difficile da visualizzare a livello della fossa ascellare [116] , lo si trova molto facilmente sul bordo laterale del braccio, dove esso può essere seguito su diversi centimetri [117] . L’esplorazione sistematica della regione ricerca un’immagine tipica a «maschera di lupo» o a «canna di fucile». Si osserva spesso un ramo articolare per il gomito. L’esame Doppler riscontra anche un ramo arterioso che è opportuno rispettare (Fig. 25). Il blocco è realizzato facilmente con un accesso nel piano o fuori dal piano degli ultrasuoni con alcuni millilitri della soluzione scelta che circondano il nervo.

 Blocco della guaina dei flessori Principi e indicazioni Il principio dell’anestesia digitale transtecale è di iniettare un modesto volume di anestetico locale nella guaina dei tendini flessori (faccia palmare della mano) che si diffonde dalla guaina verso i due nervi collaterali [118, 119] . Questo blocco è consigliato per l’anestesia e l’analgesia delle tre dita lunghe. La faccia dorsale della prima falange non è bloccata, essendo innervata dai rami terminali cutanei dei nervi radiale o ulnare. Le indicazioni sono la chirurgia distale del dito e, particolarmente, la chirurgia dei paterecci. Il blocco può essere realizzato EMC - Anestesia-Rianimazione

C Figura 24. Blocco del nervo radiale al polso. Repere di puntura e territorio sensitivo a livello della mano normale, abituale (A) e variante frequente (B). A questo livello esistono solo i rami terminali sensitivi del nervo radiale. Si realizza un’iniezione sottocutanea a mezzo braccialetto laterale.

in un paziente addormentato come tecnica di analgesia intrae postoperatoria. La vasodilatazione digitale prodotta dal blocco può essere utilizzata per migliorare il segnale dell’ossimetro pulsato in interventi di lunga durata.

Realizzazione Il tendine flessore è reperito sulla faccia palmare della mano, a livello della testa del metacarpo. Un ago sottile e corto (13 mm, 27 G) è introdotto nella guaina, attraversando il tendine. La puntura è dolorosa e il paziente deve esserne informato. Quando l’ago è in sede, la mobilizzazione passiva del dito da parte dell’operatore provoca dei movimenti sincroni dell’ago, che indicano che l’ago è solidale con il tendine (Fig. 26). L’iniezione di 3-4 ml della soluzione scelta è lenta per non essere dolorosa. Una compressione salda è esercitata a monte del punto di puntura, per forzare il liquido a diffondersi lungo la guaina. Le disestesie compaiono in 2-3 minuti e la chirurgia è possibile in 10 minuti. Il territorio anestetizzato deborda su ogni emidito adiacente. Il blocco può essere completato, se necessario, con un’infiltrazione alla base della prima falange per bloccarne la faccia dorsale. Su casistiche di diverse centinaia di pazienti, il tasso di insuccesso è molto basso

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La tecnica originale è stata oggetto di numerose variazioni, come, per esempio, spostare il punto di puntura a livello della plica di flessione tra la mano e la prima falange o iniettare al di fuori della guaina, senza che queste modificazioni migliorino in modo sensibile la tecnica o i suoi risultati. Dato che la guaina funge da serbatoio di AL, la durata dell’anestesia e dell’analgesia è lunga, da 18 a 24 ore per una dose singola di ropivacaina (7,5 mg ml-1 ) o di levobupivacaina (5 mg ml-1 ). Per i paterecci, l’aggiunta di 100 ␮g di clonidina rafforza e prolunga l’effetto. Nonostante uno studio che dimostra l’innocuità dell’adrenalina associata all’AL in questa indicazione, tale associazione rimane inutile in anestesia, in quanto l’associazione clonidina-AL a lunga durata d’azione è più efficace e priva di rischi.

 Cateteri di analgesia Indicazioni e vantaggi

A

Esistono cinque indicazioni al posizionamento di un catetere a contatto con il plesso brachiale: la chirurgia di lunga durata, la durata prevedibile del dolore postoperatorio superiore a 24 ore e la rieducazione postoperatoria; la traumatologia, con la necessità di medicazioni ripetute, è sicuramente un’indicazione maggiore; la quinta indicazione, le cui basi sono meno evidenti, è il dolore neuropatico. I dolori o le sensazioni fantasma dopo amputazioni dell’arto o di segmenti di arto e i dolori secondari ai traumi nervosi o a un processo oncologico o ischemico sono spesso alleviati da una somministrazione continua di AL; il posizionamento di un catetere si può giustificare. Le indicazioni ai cateteri di analgesia in funzione dei siti operatori sono riunite nella Tabella 6 [52] . In chirurgia ortopedica, il controllo del dolore postoperatorio (DPO) è assicurato meglio da un’analgesia locoregionale continua che da un’analgesia endovenosa morfinica controllata dal paziente (PCA) [120] . In tutti i momenti di valutazione, il DPO massimale o medio è più basso del 20-30% (scala VAS) con un catetere che con una PCA endovenosa alla morfina. La riduzione delle dosi di morfinici migliora la soddisfazione dei pazienti, diminuendo l’intensità o la frequenza degli effetti secondari, come le nausee e i vomiti, la sedazione o il prurito, la cui incidenza è divisa per un fattore 2 o 3 [121] . Inoltre, la rieducazione immediata e intensa migliora e accelera la riabilitazione postoperatoria in chirurgia articolare.

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2 3

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B Figura 25. Blocco del nervo radiale al braccio. Localizzazione ecografica. Il nervo è ricercato sul bordo laterale del terzo distale del braccio. Si trovano spesso due rami (sensitivo e motorio) già separati. 1. Muscolo tricipite brachiale; 2. nervo radiale diviso in due rami; 3. omero.

Aspetti tecnici

(1%), salvo per il pollice, in quanto la localizzazione della guaina è, a volte, difficile, e per il 5o dito, per l’anestesia del quale il blocco ulnare è più efficace.

A

I cateteri di analgesia impongono l’asepsi chirurgica [52] . La tecnica di posizionamento in neurostimolazione o sotto

B

C

Figura 26. Blocco della guaina dei flessori (A-C). Reperi di puntura e posizione dell’ago. I movimenti di flessoestensione del dito devono provocare dei movimenti sincroni dell’ago che testimoniano la sua posizione transtendinea. L’estensione abituale dell’anestesia riguarda tutta la faccia palmare del dito, ma non la porzione prossimale della faccia dorsale del dito.

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EMC - Anestesia-Rianimazione

Tecniche di anestesia locoregionale dell’arto superiore  I – 36-321-A-10

ecoguida [121] è in funzione dei mezzi disponibili, delle abitudini dell’operatore e del sito di introduzione, in quanto non è ancora dimostrato un vantaggio significativo dell’ecoguida sulla neurostimolazione in tutti i casi [122] , né che l’associazione delle due tecniche possa essere utile [123] . Tuttavia, è molto probabile che l’ecoguida faciliti il posizionamento dei cateteri e migliori la qualità dell’analgesia [94, 124] . A livello del plesso brachiale, è possibile, sotto ecoguida, posizionare il catetere molto accuratamente su un nervo interessato, come, per esempio, il nervo radiale, se l’indicazione è una rieducazione articolare dopo artrolisi per migliorare la flessione del gomito (Fig. 27). Nella nostra esperienza, questo posizionamento preciso del catetere sul nervo più coinvolto nel dolore postoperatorio ci permette di ridurre a 3 o a 4 ml h-1 il flusso dell’AL. La tecnica di posizionamento dei cateteri sotto ecoguida non è ancora codificata tra gli accessi «nel piano o fuori dal piano» degli ultrasuoni, nel grande o nel piccolo asse del nervo [125, 126] . La verifica dell’estremità del catetere è facilitata dall’utilizzo di un catetere che include un indicatore metallico. I cateteri stimolanti, che comportano tutti un elemento metallico distale che permette l’elettrostimolazione, sono più evidenti all’ecografia rispetto ai cateteri non stimolanti, il che rappresenta sicuramente un elemento della scelta. Peraltro, la verifica del sito reale di iniezione può fare ricorso all’iniezione di microbolle [127] oppure al Doppler energia. Il catetere deve essere introdotto per una lunghezza ottimale di 3-4 cm. L’opacizzazione non è né sistematica né auspicabile. Gli elementi della scelta tra cateteri stimolanti o non stimolanti non sono a tutt’oggi abbastanza chiari per proporre delle raccomandazioni. Inoltre, oltre alla migliore visibilità dell’estremità del catetere sotto ecoguida, non esiste alcun argomento formale per preferire un catetere piuttosto che un altro [128] . L’ecoguida permetterebbe, in alcune condizioni, di liberarsi da limiti quali l’anticoagulazione efficace [129] .

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A

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Modalità di perfusione Sono possibili tre modalità di perfusione: il bolo iterativo, la perfusione continua e la somministrazione controllata dal paziente. Il bolo iterativo è la meno buona tra le soluzioni efficaci, esponendo a delle elevazioni improvvise del picco plasmatico di AL e a degli errori di manipolazione e richiedendo un carico importante per il personale. Questa modalità riservata agli ambienti precari è a priori da evitare. La perfusione continua è facile da attuare e monitorizzare, richiedendo solo del materiale già presente nel servizio. Essa protegge dalle elevazioni improvvise dei tassi plasmatici. Il flusso iniziale può essere di 0,1 ml kg-1 h-1 ; lo scopo è di ridurlo progressivamente per individuare la dose che fornisce un’analgesia efficace, senza blocco motorio. Il flusso può essere aumentato fino a 0,15 ml kg-1 h-1 , tenendo presente che, se l’analgesia non è efficace con questi flussi, occorre ipotizzare un malposizionamento del catetere o una complicanza chirurgica. I problemi posti da questa tecnica sono una mancanza di adattamento ai bisogni dei pazienti, delle dosi spesso troppo alte e un accumulo di AL nello spazio neurovascolare. La somministrazione controllata dal paziente presenta il miglior rapporto efficacia/rischio. Essa richiede un materiale specifico e una cooperazione del paziente, il che ne delinea i limiti. Il flusso di base fissato tra 3 e 5 ml h-1 garantisce l’analgesia di fondo e mantiene la pervietà del catetere. Dei boli di 5 ml (ogni 20-30 minuti) permettono di adattarsi agli episodi dolorosi (cure, mobilizzazione, cinesiterapia). Questa modalità di patient control regional analgesia (PCRa) garantisce un’analgesia efficace quanto quella della modalità continua, riducendo la dose totale di AL (a volte di più del 50% rispetto al flusso continuo), e migliora la soddisfazione dei pazienti, tanto per la chirurgia della spalla quanto per quella della mano.

Monitoraggio L’implementazione di un’analgesia perinervosa impone di instaurare un protocollo di monitoraggio che si declina secondo EMC - Anestesia-Rianimazione

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C Figura 27. Catetere ascellare di analgesia. Il catetere è stato applicato a contatto con il nervo radiale sotto ecoguida, il che permette di ridurre i rischi legati alla puntura e alla sua introduzione. L’indice metallico alla sua estremità facilita la sua visualizzazione (A, B). L’opacizzazione conferma il buon posizionamento (C). 1. Vena cefalica; 2: arteria ascellare; 3. nervo radiale; 4. indice metallico del catetere; 5. opacizzazione del catetere.

tre aspetti: la formazione delle equipe infermieristiche, la prescrizione delle modalità di monitoraggio e un monitoraggio adeguato. L’equipe paramedica deve essere formata e informata sulle modalità di gestione terapeutica e di monitoraggio dei pazienti portatori di un catetere di analgesia perinervoso: assenza di dolore

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postoperatorio (o presenza di un dolore anomalo), paresi o paralisi dell’arto bloccato, individuazione dei segni di tossicità sistemica degli anestetici locali e informazione sulle procedure da seguire al bisogno. È necessaria anche l’individuazione dei problemi legati al catetere (inginocchiamento, infezione, ecc.). Conformemente alle raccomandazioni della Société franc¸aise d’anesthésie et de réanimation (SFAR), l’assenza di un blocco motorio è verificata regolarmente; può essere giustificato un adattamento quotidiano dei dosaggi [52] .

Durata del mantenimento in sede dei cateteri perinervosi Il catetere perinervoso è mantenuto in sede in media 48 ore. Le esigenze della fisioterapia postoperatoria possono richiedere più di due giorni per raggiungere gli obiettivi fissati. Nella chirurgia protesica articolare, Ilfeld et al. riferiscono delle durate ottimali di quattro giorni [130] . In funzione degli obiettivi da raggiungere, Wiegel et al. hanno lasciato dei cateteri interscalenici in sede per dieci giorni senza complicanze legate alla durata del soggiorno [131] . Nel caso di medicazioni iterative per dei traumi o delle ustioni degli arti, è possibile mantenere i cateteri per più di 15 giorni.

 Anestesia locoregionale endovenosa Principi e indicazioni Descritta nel 1908 da Bier, l’anestesia locoregionale endovenosa (ALREV) conosce una nuova giovinezza legata all’anestesia ambulatoriale. La facilità di realizzazione di questa anestesia non deve far dimenticare gli imperativi tecnici che ne garantiscono la sicurezza e l’affidabilità [132] . I suoi vantaggi principali stanno nella sua efficacia superiore all’85%, nel suo costo ridotto e nell’assenza di materiale specifico o costoso. L’ALREV è indicata nella chirurgia della mano e dell’ avambraccio di durata inferiore ai 90 minuti, particolarmente nei pazienti allergici, insufficienti respiratori, a stomaco pieno e ambulatoriali. Le controindicazioni sono secondarie all’ impossibilità di ottenere un’occlusione arteriosa efficace (grande obeso, arterite grave). Questa tecnica subisce sempre più la concorrenza dei blocchi perinervosi, in particolare ecoguidati. L’ALREV pone quattro problemi: • la durata dell’anestesia è limitata alla durata tollerabile del laccio, ossia 90 minuti; • il disagio legato alla presenza del laccio, che può, in alcuni casi, portare a una scalata di «piccoli mezzi» incompatibili con gli imperativi di sicurezza; • l’assenza totale di analgesia residua alla rimozione del laccio; • il rischio principale è il cedimento del laccio, responsabile di un bolo endovenoso di AL la cui gravità va dai semplici acufeni passeggeri alla crisi convulsiva generalizzata e ai disturbi cardiaci.

Realizzazione Una via venosa è realizzata a livello dell’arto opposto. La pressione arteriosa è valutata a livello dell’arto da bloccare, quindi un laccio doppio non gonfiato è posizionato sopra il gomito. Si posiziona un catetere corto a livello di una vena distale e la sua corretta posizione è verificata con l’iniezione di alcuni millilitri di soluzione fisiologica. L’arto superiore è, allora, sollevato e la sua exsanguinazione è assicurata da una benda elastica avvolta dalla mano fino al laccio doppio. Il laccio prossimale (il più vicino alla spalla) è, allora, gonfiato. La pressione di gonfiaggio deve essere superiore di 100 mmHg rispetto alla pressione arteriosa sistolica del paziente. Dopo aver verificato l’affidabilità del laccio, la soluzione anestetica è iniettata lentamente, 20 ml in un minuto, per non rischiare di ledere la vena e, soprattutto, di non determinare ipertensione venosa, poiché il passaggio dell’AL nella circolazione generale è possibile anche in assenza di cedimenti del laccio e

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anche se questo è efficacemente gonfiato (se la pressione venosa al momento dell’iniezione diviene superiore alla pressione di occlusione) oppure attraverso la circolazione intraossea. Il catetere è rimosso dopo l’iniezione e una compressione è assicurata per alcuni minuti al fine di impedire una perdita di AL. La disinfezione cutanea è realizzata mentre si instaura l’anestesia e l’incisione è possibile 10-15 minuti dopo l’iniezione. Quando il laccio superiore, gonfiato in una zona non anestetizzata, diviene fastidioso, il laccio emostatico inferiore, situato nella zona anestetizzata, viene gonfiato. Il laccio superiore è sgonfiato solo dopo aver verificato l’affidabilità del laccio emostatico inferiore. L’anestesia può essere mantenuta fino a 90 minuti. L’ora di gonfiaggio del primo laccio è annotata sul foglio di anestesia. Durante l’intervento occorre controllare la pressione di gonfiaggio del laccio, in quanto più che il suo cedimento brutale, bisogna temere uno sgonfiaggio progressivo; dal momento in cui la pressione arteriosa del paziente diviene superiore alla pressione di gonfiaggio del laccio, l’AL può passare sotto quest’ultimo. L’utilizzo di bracciali automatici permette di ridurre al minimo questo rischio.

Prodotti e dosaggi La lidocaina a 5 mg ml-1 non adrenalinata, in presentazione commerciale, è il solo agente indicato in questa tecnica [23, 24] . La diluizione della lidocaina a 10 mg ml-1 con della soluzione fisiologica è stata incriminata in alcune sindromi compartimentali. La posologia massima è di 0,5 ml kg-1 , ossia una dose di 2,5 mg kg-1 di lidocaina. Tuttavia, persino con delle dosi più basse di 1,5 mg kg-1 sono stati descritti degli incidenti convulsivi [133] . Nessun altro AL ha l’autorizzazione all’immissione in commercio (AIC) per questa tecnica. Sono stati proposti numerosi adiuvanti per migliorare la qualità intra- o postoperatoria dell’ALREV [134] . La clonidina (0,5 ␮g kg-1 ) è un possibile adiuvante. Il desametasone (8 mg) diluito nella lidocaina migliora sensibilmente la qualità dell’analgesia postoperatoria [135] . I miorilassanti permettono di facilitare la riduzione delle fratture e diminuirebbero i dolori postoperatori. Tuttavia, essi aumentano il rischio allergico e non sono raccomandati.

Sgonfiaggio del laccio Si consiglia di non sgonfiarlo prima del ventesimo minuto, qualunque sia la durata della chirurgia, in modo da permettere una fissazione massimale dell’AL, benché dei casi clinici riferiscano dei cedimenti precoci del laccio emostatico senza incidente tossico. In pratica, utilizzando la lidocaina, prodotto con il quale non è stato segnalato alcun incidente grave, si può proporre il seguente schema: • sgonfiaggio progressivo del laccio emostatico, seguito da un rigonfiaggio veloce mantenuto per 30 secondi; • questa manovra può essere ripetuta una seconda volta; • dopo lo sgonfiaggio definitivo, monitoraggio del paziente per 10 minuti; • mantenimento dell’immobilità dell’arto per una trentina di minuti, per ridurre la liberazione dell’AL.

 Anestetici locali e adiuvanti È difficile definire un prodotto e un volume standard per un blocco del plesso brachiale. In effetti, la scelta è in funzione dell’età del paziente [136] , della via d’accesso e del sito operatorio, della qualità e della durata del blocco ricercato, della natura della soluzione iniettata e dell’utilizzo o meno di un catetere. Questo miglioramento nella precisione del sito di iniezione ha permesso una riduzione dei volumi utili per bloccare efficacemente un nervo a 1 ml di lidocaina a 20 mg/ml per nervo a livello ascellare [137] . Questi stessi autori hanno confermato in seguito che 4 × 5 ml (20 ml) di AL erano sufficienti per dei blocchi ascellari efficaci in traumatologia [138] , il che permette di realizzare dei blocchi ascellari bilaterali (4-5 ml per nervo) con una probabilità elevata di successo, pur rimanendo sotto le dosi massime autorizzate. EMC - Anestesia-Rianimazione

Tecniche di anestesia locoregionale dell’arto superiore  I – 36-321-A-10

Tabella 7. Concentrazione e dosi massime utilizzabili per la prima iniezione in un adulto giovane di classe ASA 1. ALREV

Blocco plessico

Blocco tronculare

Catetere

Lidocaina

Concentrazione: 0,5% 0,5 ml kg-1

Concentrazione: 15-20 mg ml-1 Dose massima: 500 mg in bolo unico

Concentrazione: 15-20 mg ml-1 Dose massima: 500 mg in bolo unico

Assenza di indicazione per l’analgesia postoperatoria

Bupivacaina

Vietata

Concentrazione: da 3,75 mg ml-1 a 5 mg ml-1 Dose massima: 2 mg kg-1 in bolo unico, senza superare i 150 mg nell’adulto (soluzione adrenalinata)

Concentrazione: da 3,75 a 5 mg ml-1 Dose massima: 2 mg kg-1 in bolo, senza superare i 150 mg nell’adulto (soluzione adrenalinata)

Concentrazione: da 1,25 a 2 mg ml-1 Flusso teorico: 0,1 ml kg-1 h-1 Flusso massimo: 0,15 ml kg-1 h-1

Mepivacaina

Vietata

Concentrazione: 15-20 mg ml-1 Dose massima: 400 mg in bolo unico

Concentrazione: 15-20 mg ml-1 Dose massima: 400 mg in bolo unico

Assenza di indicazione per l’analgesia postoperatoria

Ropivacaina

Assenza di AIC in questa indicazione

Concentrazione: 5-7,5 mg ml-1 Dose massima: 3-4 mg kg-1 in bolo unico, senza superare i 225 mg nell’adulto

Concentrazione: 5-7,5 mg ml-1 Dose massima: 3-4 mg kg-1 in bolo unico, senza superare i 225 mg nell’adulto

Concentrazione: 1 o 2 mg ml-1 Flusso teorico: 0,1 ml kg-1 h-1 Flusso massimo: 0,15 ml kg-1 h-1

Levobupivacaina

Assenza di AIC in questa indicazione

Concentrazione: 2,5-5 mg ml-1 Dose massima: 2 mg kg-1 in bolo unico, senza superare i 150 mg nell’adulto

Concentrazione: 2,5-5 mg ml-1 Dose massima: 2 mg kg-1 in bolo unico, senza superare i 150 mg nell’adulto

Assenza di AIC in questa indicazione

Adrenalina

Vietata

5 ␮g ml-1 Assenza di indicazione con la ropivacaina

Attenzione alle circolazioni terminali 5 ␮g ml-1 Assenza di indicazione con la ropivacaina

2,5-5 ␮g ml-1 Assenza di indicazione con la ropivacaina

Clonidina

0,5-1 ␮g kg-1

0,5-1 ␮g kg-1

0,5-1 ␮g kg-1

1-2 ␮g kg-1 die-1

Anestetici locali

Adiuvanti

AIC: autorizzazione all’immissione in commercio.

Anestetici locali I quattro anestetici locali disponibili possono essere divisi in due gruppi: gli agenti di durata breve e intermedia (lidocaina e mepivacaina) e gli agenti di lunga durata (bupivacaina, levobupivacaina, ropivacaina). La prilocaina non è disponibile e la bupivacaina non è più raccomandata in Francia per i blocchi plessici o tronculari. La levobupivacaina non ha, in Francia, l’AIC per l’analgesia continua, salvo per l’analgesia peridurale. L’iniezione di 30 ml di lidocaina a 15 mg ml-1 offre un blocco di 2 ore. L’aggiunta di adrenalina (1/200 000) prolunga la durata del blocco chirurgico di almeno 1 ora. La mepivacaina a 15 mg/ml offre la stessa anestesia della lidocaina adrenalinata a 15 mg ml-1 . La ropivacaina a 7,5 mg ml-1 procura un blocco motorio della durata di 6-8 ore; l’analgesia è un po’ più prolungata. La levobupivacaina a 5 mg ml-1 procura un blocco leggermente più lungo di quello della ropivacaina. Le concentrazioni, i volumi abituali e le dosi massime iniettabili sono presentati nella Tabella 7. Occorre comprendere che queste modalità di somministrazione non si basano su alcuno studio controllato [139] e che spesso non sono adattate alle patologie o all’età dei pazienti. Un’attenzione permanente deve permettere di ridurre le dosi ai fabbisogni più bassi, in funzione del blocco realizzato, dell’età del paziente, di un’eventuale gravidanza e così via.

Adiuvanti L’adrenalina è l’adiuvante più comune. In assenza di controindicazioni (coronaropatia non controllata, cardiopatia ipertrofica, iniezione molto distale), l’adrenalina (2,5 o 5 ␮g ml-1 ) è indicata EMC - Anestesia-Rianimazione

per ridurre le dosi totali. Essa prolunga del 50% circa la durata del blocco e migliora la qualità dell’anestesia. Riduce la concentrazione massima (Cmax) e ritarda il tempo di ottenimento della concentrazione massima (Tmax). Essa permette di individuare rapidamente un’iniezione intravascolare, ma i suoi effetti emodinamici possono limitarne le indicazioni [140] . La dose ottimale è di 5 ␮g ml-1 . La clonidina prolunga la durata dell’analgesia, più di quella dell’anestesia [141] . Alla dose di 100 ␮g, probabilmente a causa del suo effetto specifico sulle fibre C, essa migliora e prolunga il blocco nelle chirurgie settiche [142] . Dei lavori convergenti segnalano l’efficacia del desametasone alla dose di 8 mg per prolungare la durata dell’analgesia [135, 143] . È, tuttavia, ancora troppo presto per raccomandarlo nella pratica clinica. Gli altri adiuvanti (neostigmina, morfinici, ecc.) hanno un interesse più farmacologico che clinico.

Volumi Nell’adulto, il volume necessario per irrigare la totalità delle radici del plesso brachiale è di circa 50 ml, ma non è necessario raggiungere un tale volume per ottenere un blocco soddisfacente. Degli studi antichi ipotizzavano una correlazione tra il volume iniettato e l’estensione del blocco, con i volumi più importanti che assicurano i blocchi più estesi. Gli studi attuali in ecoguida rimettono in questione tutte queste pubblicazioni. Dei blocchi ascellari completi sono stati ottenuti con 4 × 1 ml di lidocaina a 20 mg ml-1 [137] . Un altro studio mostra che, con un catetere in C7 a livello interscalenico, si ottiene un’analgesia efficace con un volume medio di 3,6 ml di ropivacaina a 7,5 mg ml-1 [144] . Diviene,

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I – 36-321-A-10  Tecniche di anestesia locoregionale dell’arto superiore

così, difficile proporre dei volumi ottimali per ogni blocco. Tuttavia, rispetto ai volumi che erano preconizzati prima dell’arrivo dell’ecografia, è possibile ipotizzare una riduzione sensibile dei volumi iniettati ed è abbastanza facile realizzare un blocco ascellare con 4 × 5 ml di soluzione anestetica.

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Iniezione unica

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In neurostimolazione, l’imprecisione del sito reale di iniezione porta a non ridurre troppo i volumi iniettati; per esempio, sembra aleatorio scendere sotto i 5 ml per nervo per un blocco ascellare e sotto i 20 ml per un blocco interscalenico. In ecoguida, la precisione consentita dalla procedura permette di ridurre in modo molto importante i volumi iniettati e non sembra più necessario superare i 20 ml, né per un blocco ascellare né per un blocco interscalenico.

In presenza di un catetere Esiste un problema di scelta strategica che non è ancora consensuale. Sono possibili tre opzioni, che possono essere giustificate o motivate da imperativi clinici o chirurgici: • iniezione di un agente di breve durata come la lidocaina o la mepivacaina a 10 o a 15 mg ml-1 . Questa iniezione è utilizzata intraoperatoriamente e nel postoperatorio immediato. Nel periodo postoperatorio, dopo aver constatato la scomparsa parziale del blocco, somministrazione di ropivacaina a 2 mg ml-1 ; • somministrazione fin dall’inizio di ropivacaina a 2 mg ml-1 e sostituzione con lo stesso AL. Questa opzione è ipotizzabile se l’intervento è realizzato sotto anestesia generale combinata con un’anestesia locoregionale; • iniezione di ropivacaina o di levobupivacaina a concentrazione chirurgica (5 mg ml-1 ) e passaggio alla ropivacaina a 2 mg ml-1 . Questa opzione è preferibile se l’intervento è realizzato sotto sola ALR. Deve essere prevista la scomparsa dell’analgesia, che si verifica di solito in sala di ricovero.

 Conclusioni L’anestesia locoregionale del plesso brachiale o dei suoi rami permette di realizzare la maggior parte degli interventi chirurgici o algologici sull’arto superiore. La neurostimolazione costituiva lo standard per il reperimento dei nervi. L’ecografia ha profondamente modificato l’anestesia del plesso brachiale, non soltanto mostrando la realtà anatomica di ogni paziente e mettendo in luce tutte le varianti anatomiche, ma anche conducendo a una nuova riflessione sulla tecnica d’accesso al plesso e ai nervi e sui principi stessi della neurostimolazione, nonché a una riduzione importante delle dosi iniettate, contribuendo, così, a migliorare la sicurezza di queste tecniche.

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P.-J. Zetlaoui, Praticien hospitalier ([email protected]). Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital de Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France. O. Choquet, Praticien hospitalier. Service d’anesthésie-réanimation « A », Hôpital Lapeyronie, CHU de Montpellier, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Zetlaoui PJ, Choquet O. Tecniche di anestesia locoregionale dell’arto superiore. EMC - AnestesiaRianimazione 2013;18(2):1-29 [Articolo I – 36-321-A-10].

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