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Tiges latéralisées sans ciment lors de PTH primaires : survie à moyen terme et facteurs de risques d’échec de 172 implants
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 103 (2017) 13–18
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Mémoire original
Tiges latéralisées sans ciment lors de PTH primaires : survie à moyen terme et facteurs de risques d’échec de 172 implants夽 Cementless lateralized stems in primary THA: Mid-term survival and risk factors for failure in 172 stems C. Courtin a , A. Viste a,∗,b,c,d , F. Subtil b,c,e,f , O. Cantin a , R. Desmarchelier a,b,c,d , M.-H. Fessy a,b,c,d a Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hospices civils de Lyon, centre hospitalier Lyon-Sud, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69495 Pierre-Bénite cedex, France b Université de Lyon, 69622 Lyon, France c Université Claude-Bernard Lyon 1, 43, boulevard du 11 Novembre, 69100 Villeurbanne, France d IFSTTAR, UMRT 9406, laboratoire de biomécanique et mécanique des chocs, 25, avenue Mitterrand, 69500 Bron, France e CNRS, UMR5558, laboratoire de biométrie et biologie évolutive, 69622 Villeurbanne, France f Service de biostatistique, hospices civils de Lyon, 69003 Lyon, France
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 9 mai 2016 Accepté le 2 novembre 2016 Mots clés : Prothèse de hanche Tige latéralisée Sans ciment Survie Échec
r é s u m é Introduction. – L’augmentation de l’offset fémoral lors de la pose d’une prothèse totale de hanche (PTH) augmente en théorie les contraintes et le risque d’anomalies d’intégration osseuse du pivot. Cette notion n’a pas été validée notamment pour les pivots sans ciment aussi nous avons mené une étude rétrospective afin de préciser : (1) les facteurs de risque de survenue d’anomalies radiologiques fémorales symptomatiques ; (2) l’incidence de ces anomalies radiologiques ; (3) le taux de révision pour descellement aseptique avec une tige latéralisée sans ciment. Hypothèse. – Les patients jeunes avec évasement fémoral important et avec une tige fémorale latéralisée sans ciment de petite taille sont à risque d’anomalies d’ostéo-intégration. Matériel et méthodes. – Nous avons analysé rétrospectivement 172 tiges latéralisées consécutives (KHO, gamme CorailTM ) en arthroplastie primaire entre 2006 et 2012 chez 157 patients (âge moyen 68 ans ± 12,6 [20–95]) avec 89 % d’hommes. L’analyse radiographique a évalué les scores d’ostéo-intégration, la restauration des offsets et l’index de Noble. La survie selon Kaplan-Meier a été analysée pour les évènements « anomalies radiologiques symptomatiques » et « révision pour défaut d‘intégration fémoral aseptique ». Résultats. – Le recul moyen était de 6 ans ± 2,7 (2–12 ans). Un âge > 70 ans (RR = 0,7, IC à 95 % [0,3–0,9], p = 0,004) et l’augmentation de la taille de la tige (RR = 0,6, IC à 95 % [0,4–0,9], p = 0,03) étaient protecteurs pour la survenue d’anomalies radiologiques symptomatiques alors que l’augmentation de l’offset fémoral postopératoire (RR = 1,1, IC à 95 % [1,01–1,20], p = 0,02) était délétère. Les survies pour « anomalies radiologiques symptomatiques » et « révision pour défaut d’intégration fémoral aseptique » étaient respectivement de 93 % (IC à 95 % [89–97 %]) et 98 % (IC à 95 % [96,8–100 %] à 5 ans et 84 % (IC à 95 % [75–95 %]) et 97 % (IC à 95 % [95–100 %]) à 8 ans. Discussion. – Les facteurs de risque de survenue d’anomalies radiologiques symptomatiques étaient l’âge < 70 ans, la petite taille du pivot latéralisé et la restauration d’un offset fémoral important. Les tiges latéralisées présentaient 10 % d’anomalies radiologiques symptomatiques et 4 % de reprises pour descellement aseptique fémoral. Niveau de preuve. – IV (étude rétrospective). ´ ´ es. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2016.10.011. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Viste). http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2016.11.018 ´ ´ 1877-0517/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
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1. Introduction L’offset fémoral natif [1] est un paramètre très variable, il est en moyenne de 42 mm avec des extrêmes de 20 à plus de 60 mm [2–4]. Sa restauration, lors d’une arthroplastie totale de hanche (PTH), est bénéfique pour la survie des implants [5–11] et le résultat fonctionnel [10,12–17]. L’utilisation de tiges latéralisées, en complément d’une gamme standard, permet de reproduire l’anatomie et la fonction native [9]. Une diminution de l’offset fémoral altère le cycle de marche [18]. La majoration de l’offset natif augmente les contraintes en torsion, sources d’anomalies à l’interface os-implant [9,19]. Bachour et al. [20] avaient démontré une survie inférieure d’une tige latéralisée cimentée (95,1 % à 6,5 ans) par rapport au modèle standard. Danesh-Clough et al. [21] ne retrouvaient pas de corrélation entre implants latéralisés sans ciment et survenue de douleur ou d’anomalies d’intégration. Notre équipe a précédemment rapporté un taux important d’anomalies du remodelage osseux (2,8 %) et une survie inférieure des tiges latéralisées sans ciment [22]. Les études concernant les tiges latéralisées sans ciment étant très rares, nous voulions étudier les facteurs de risque de survenue de ces anomalies d’ostéo-intégration expliquant une possible survie réduite pour ces implants latéralisés sans ciment. Les objectifs de cette étude étaient de préciser : • les facteurs de risque de survenue d’anomalies radiologiques fémorales symptomatiques ; • l’incidence de ces anomalies radiologiques ; • le taux de révision pour descellement aseptique avec une tige latéralisée sans ciment. Notre hypothèse était que ces anomalies survenaient préférentiellement chez les patients les plus jeunes présentant un évasement fémoral important avec mise en place d’une tige latéralisée de petite taille.
Les couples de frottement utilisés étaient soit un couple céramique-céramique (Pinnacle, DePuy-SynthesTM ) pour les patients âgés de moins de 70 ans, actifs et sans facteurs de risque d’instabilité (affection neurologique ou de la colonne vertébrale basse, alcoolisme), soit un couple double mobilité (Sunfit, SerfTM , Decines) au-delà de 70 ans et/ou en cas de facteurs de risque. 2.2. Méthodes d’évaluation Nous avons considéré comme « pathologiques » les tiges avec anomalies de fixation radiologique (Fig. 1) (liserés, lignes réactives, ostéocondensation focale, hypertrophie corticale, atrophie du calcar) et symptomatiques (toute douleur significative autour de la hanche induisant une plainte fonctionnelle du patient). Sinon, les tiges étaient considérées « saines ». Le suivi clinique et radiographique était effectué par l’opérateur. Les données suivantes ont été recueillies. 2.2.1. Évaluation clinique La taille de la tige et le score Postel Merle d’Aubigné (PMA) préopératoire et au dernier recul [23] ont été extraits des dossiers médicaux. L’indice de masse corporelle (IMC) et le score d’activité de Devane et Horne [7] ont été mesurés au dernier recul. 2.2.2. Évaluation radiologique Des radiographies du bassin de face, en charge, d’agrandissement connu ont été réalisées en préopératoire, en postopératoire immédiat et au dernier recul. Les paramètres extramédullaires mesurés étaient l’offset fémoral (distance centre de tête fémorale-axe longitudinal fémoral), l’offset acétabulaire (distance centre de tête fémorale-axe médian du bassin) et l’offset global (somme des offsets fémoral et acétabulaire). L’index d’évasement de Noble et al. [3] a été calculé. L’ostéo-intégration des implants a été étudiée grâce aux scores de Engh-Massin [24] et ARA [25] en comparant les clichés postopératoires immédiats et au dernier recul. Les révisions chirurgicales, décidées par l’opérateur, étaient relevées.
2. Matériel et méthodes
2.3. Méthodes statistiques
2.1. Patients
Les variables quantitatives étaient calculées avec leur moyenne ± déviation standard. Les variables quantitatives étaient comparées par un test de Mann-Whitney et de Wilcoxon pour groupes appariés. Les variables qualitatives étaient comparées par un test Chi2 . Le seuil de significativité était fixé à p < 0,05. L’analyse des facteurs influenc¸ant la survie a été effectuée par un modèle de Cox avec mesure du risque relatif (RR). Une analyse multivariée a été réalisée sur les facteurs ayant une valeur de p < 0,1 en analyse univariée. La survie a été mesurée selon la méthode de Kaplan-Meier. Les analyses ont été réalisées avec le logiciel R version 2,15.2 [26].
Nous avons analysé rétrospectivement une série consécutive de 1170 PTH (voie postérolatérale, même chirurgien sénior) implantées entre 2006 et 2012. Les critères d’inclusion étaient une PTH primaire utilisant une tige fémorale sans-ciment latéralisée (KHO) de la gamme CorailTM (DePuy-Synthès, J&J, Saint Priest, France) avec un recul minimal de 2 ans. Les critères d’exclusion étaient : révision prothétique, coxarthrose excentrée (dysplasie, luxation congénitale), fracture du col fémoral, infections et cals vicieux. Cent soixante-douze PTH ayant un pivot latéralisé chez 157 patients (140 hommes [89 %]) ont été incluses (âge moyen 68 ans ± 13 [20–95 ans]). Les étiologies étaient représentées par : coxarthrose primaire (n = 142, 83 %), ostéonécrose aseptique (n = 20, 11 %) et coxarthrose secondaire (n = 10, 6 %). La technique de préparation fémorale que nous utilisions consistait toujours à rechercher un remplissage optimal des râpes d’essai avec une stabilité verticale et rotatoire sans contact cortical. La planification préopératoire était systématique et standardisée avec pour objectif la restauration de l’offset fémoral natif. L’implant KHO utilisé présentait un angle d’inclinaison de 135◦ avec +7 mm d’offset (de 45,6 mm [taille 9] à 52,6 mm [taille 20]) comparativement à l’implant standard (de 38,2 mm [taille 8] à 45,6 mm [taille 20]). La tige KHO était une tige droite en alliage de Titane (Ti6Al4 V), avec revêtement d’hydroxyapatite (155 ± 35 m) complet et sans collerette.
3. Résultats Le recul moyen était de 6 ans ± 2,7 (2–12 ans). Au dernier recul, 2 patients (1,3 %) étaient décédés (statut de la tige connu) et 7 patients (4,5 %) étaient perdus de vue, laissant 148 patients (155 hanches) disponibles pour étude. En analyse univariée, l’âge > 70 ans (RR = 0,7) (IC à 95 % [0,6–0,9], p < 0,001), la taille de la tige (RR = 0,6) (IC à 95 % [0,4–0,9], p = 0,01) et l’utilisation d’une cupule à double mobilité (RR = 0,1) (IC à 95 % [0,02–0,8], p = 0,003) étaient des facteurs protecteurs d’anomalies. L’offset fémoral postopératoire (RR = 1,1) (IC à 95 % [1,04–1,2] p = 0,006) et l’offset global postopératoire (RR = 1,05) (IC à 95 % [1,02–1,07] p = 0,007) étaient des facteurs de risque d’anomalies. La modification (augmentation ou diminution) de l’offset n’était
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Fig. 1. Radiographies de pivots KHO de patients présentant des douleurs et une plainte fonctionnelle. Tiges pathologiques illustrant les anomalies à l’interface os-implant : liserés métaphyso-diaphysaires, ostéolyse, hypertrophie corticale. A. Tige pathologique (KHO taille 11) à 5 ans : liserés (zones 1, 2, 6, 7), ostéolyse (zones 2, 6). B. Tige pathologique (KHO (taille 10) à 7 ans : liserés (zones 1, 2, 3, 5, 6, 7), hypertrophie corticale (zones 3, 5). C. Anomalies bilatérales avec, à droite, tige pathologique (KHO taille 11) à 7 ans : liserés (zones 1, 2, 6), ostéolyse (zone 2) et, à gauche, tige pathologique (KHO taille 10) à 8 ans : liserés (zones 1, 2, 3, 6, 7).
pas associée à l’événement (Tableau 1). L’index d’évasement fémoral n’était pas statistiquement associé à l’anomalie (Tableau 1). La répartition des patients en groupes « pathologiques » et « sains », ainsi que l’analyse univariée sont représentées dans le Tableau 1. Les valeurs d’offset ont été résumées dans le Tableau 2. En analyse multivariée, l’âge > 70 ans (RR = 0,7) (IC 95 % [0,6–0,9], p = 0,004) et un pivot de grande taille (RR = 0,6) (IC 95 % [0,4–0,96], p = 0,03) étaient des facteurs protecteurs d’anomalies. L’offset fémoral postopératoire était statistiquement associé (p = 0,02) à une augmentation du risque d’anomalie (RR = 1,1) (IC 95 % [1,01–1,2]). Les scores PMA, Engh-Massin et ARA étaient plus faibles (p < 0,001) dans le groupe pathologique par rapport aux patients sains (Tableau 1). Sept tiges (4,1 %) ont été reprises pour défaut aseptique d’intégration fémorale, toutes dans le groupe pathologique (41 %). Les survies pour « anomalies radiologiques symptomatiques » et « révision pour défaut d’intégration fémoral aseptique » étaient respectivement de 93 % (IC 95 % [89–97 %]) et 98 % (IC 95 % [96,8 %–100 %]) à 5 ans et 84 % (IC 95 % [75–95 %]) et 97 % (IC 95 % [95,2 %–100 %]) à 8 ans (Fig. 2). Chez un patient jeune avec une tige
latéralisée de petite taille, le risque relatif d’anomalie d’intégration était de 12,5 (IC 95 % [2,6–50]). 4. Discussion Cette étude a permis d’identifier différents facteurs de risque de survenue d’anomalies radiologiques symptomatiques des tiges latéralisées : âge jeune, la restauration d’un offset fémoral important et la petite de taille du pivot. Chez un patient jeune avec une tige latéralisée de petite taille, le risque relatif d’anomalie d’intégration était de 12,5 (IC 95 % [2,6–50]). La survie des implants est affectée par l’âge d’implantation qui reflète l’activité physique du patient (contraintes plus élevées à l’interface os-implant) ainsi qu’un index d’évasement fémoral plus important [27–29]. Le registre suédois objectivait une association entre révision prothétique et jeune âge à l’implantation, avec un risque de révision 4 fois plus élevé chez les patients de moins de 50 ans. Les patients âgés de plus de 70 ans ont bénéficié d’un couple de frottement à double mobilité alors qu’un couple céramique-céramique était implanté chez les patients plus jeunes. L’association entre type de couple et survenue des anomalies n’a pas
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Tableau 1 Caractéristiques des groupes pathologiques et sains et analyse univariée.
Nombre de patients Nombre de tiges Âge (années) Moyenne ± DS (min-max) Sexe Féminin Masculin Indice de masse corporelle (kg/m2 ), moyenne ± DS (min-max) Score PMA, moyenne ± DS (min-max) Préopératoireb Dernier reculb Score activité Devane et Horne [7] Index de Noble Tiges (par taille) Médiane Taille ≤ 12 Taille ≥ 13 Couple double mobilité Score Engh-Massinb [24], moyenne ± DS (min-max) Score ARAb [25], moyenne ± DS (min-max) a b
PTH saines
PTH pathologiques
Risque relatif [IC à 95 %]
pa
n = 142 (90 %) n = 155 (90 %) 69 ans ± 12,6 (20–95)
15 (10 %) 17 (10 %) 60 ans ± 10 (38–78)
–
–
0,7 [0,6–0,9]
0,001a
n = 16 (11 %) n = 126 (89 %) 27,5 ± 4 (20–45)
1 (7 %) 14 (93 %) 27 ± 3,7 (18-35)
0,96 [0,8–1,1]
0,6
12 ± 2 (6–16) 17,6 ± 1,6 (15–18) 3,6 ± 1 (1–5) 3,9 ± 0,9 (2–7)
12 ± 2,6 (6–17) 17 ± 1,5 (12–18) 3,8 ± 0,8 (3–5) 4 ± 0,9 (2,5–5,6)
12 (9–16) n = 116 (75 %) n = 39 (25 %) n = 75 (48 %) 22,5 ± 3,9 (−4,5 − 27)
11 (9–13) 16 (94 %) 1 (6 %) 1 (6 %) −1,2 ± 12 (−7 – 24)
0,6 [0,4–0,9]
0,1 [0,002–0,8] –
0,003a 0,001a
5,6 ± 0,8 (5–6)
−1,2 ± 12 (−7 – 24)
–
0,001a
1,2 [0,7–2] 1,2 [0,8–1,9]
0,5 0,001a 0,5 0,4 0,01a
Significatif (p < 0,05). Mann Whitney.
pu être démontrée, possiblement par manque de puissance statistique, mais l’utilisation de la double mobilité après 70 ans était un facteur confondant. Les effets d’une augmentation de l’offset fémoral sont controversés. Pour certains, elle induit une augmentation de la micromobilité [30] avec un seuil de 150 m [31] à partir duquel l’ostéo-intégration est inhibée. Dans un modèle in vitro, Amirouche et al. [32] n’observaient pas de lien entre offset fémoral et micromobilité de l’implant. Cannestra et al. [33] retrouvaient un taux de descellement supérieur d’un implant latéralisé cylindrique qui présente une moindre résistance aux contraintes en torsion par rapport à la tige quadrangulaire utilisée dans notre étude. La tige KHO étudiée ne possédait pas de collerette, ce qui peut contribuer à la survenue de ces anomalies [34]. Le registre britannique retrouvait une survie inférieure des tiges CorailTM de petite taille [35], même si cela n’a pas été
retrouvé dans d’autres travaux [36,37]. Dans une série de 280 tiges CorailTM latéralisées, Cantin et al. [23] évoquaient le risque de sous-dimensionnement et de non-intégration des implants fémoraux dans les fémurs de type I de Dorr [38] avec risque de blocage diaphysaire précoce de l’implant conduisant à la mise en place d’un implant de petite taille et un défaut de remplissage métaphysaire, ce qui est contraire aux principes d’implantation de la tige CorailTM [39]. Un phénomène de vibration proximale de la tige peut survenir et inhiber l’ostéointégration. Nous n’avons pas pu mettre en évidence de lien entre évasement fémoral et survenue d’anomalies. Les patients les plus âgés présentent un amincissement des corticales diaphysaires [40] pouvant conduire à la mise en place d’une implant fémoral de plus grande taille. Cela pourrait expliquer au moins partiellement le taux moindre d’anomalies chez les patients les plus âgés.
Tableau 2 Comparaison des offsets. Une diminution de l’offset est représentée par une valeur négative, une augmentation de l’offset est représentée par une valeur positive.
Offset global, moyenne ± DS (min-max) Préopératoire Postopératoire Différence pc Offset acétabulaire, moyenne ± DS (min-max) Préopératoire Postopératoire Différence pc Offset fémoral, moyenne ± DS (min-max) Préopératoire Postopératoire Différence pc Offset fémoral postopératoire > 53 mm Médialisation (< −5 mm) Restauration (−5 à +5 mm) Latéralisation (> +5 mm) a b c d
Significatif (p < 0,05). Mann Whitney. Wilcoxon pour groupes appariés. Chi2 .
Hanches saines
Hanches pathologiques
pb
141 mm ± 22 (92 à 196) 130 mm ± 14 (86 à 193) −11 mm ± 19 (−27 à +18) < 0,001a
148 mm ± 17 (124 à 186) 141 mm ± 18 (123 à 187) −7 mm ± 12 (−22 à +22) 0,03a
0,1 0,007a 0,8
94 mm ± 14 (74 à 148) 82 mm ± 10 (40 à 138) −11 mm ± 13 (−20,5 à +8) < 0,001a
98 mm ± 12 (78 à 120) 88 mm ± 12 (75 à 119) −10 mm ± 8,8 (−22 à +4,8) < 0,001a
0,1 0,05 0,9
48 mm ± 12 (25 à 90) 48 mm ± 6,7 (26 à 63) +0,1 mm ± 12 (−24 à +22) 0,07
50 mm ± 7,1 (41 à 66) 53 mm ± 7,9 (35 à 68) +2,5 mm ± 7,2 (-19 à +15) 0,09
0,4 0,006a 0,6
25 (16 %) 34 (22 %) 71 (46 %) 50 (32 %)
8 (47 %) 2 (12 %) 10 (59 %) 5 (29 %)
0,01a,d
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Serf, Romain Demarchelier est consultant éducation pour Depuy, Anthony Viste dispose de bourses de SERF et Adler Ortho. Références
Fig. 2. Survie selon Kaplan-Meier (en mois) pour l’événement « reprise pour défaut d’intégration fémoral aseptique » (trait épais) de 98 % à 5 ans (IC 95 % [96,8 %–100 %]) et de 97 % à 8 ans (IC 95 % [95,2 %–100 %]) et « anomalie radiologique symptomatique » (trait fin) de 93 % à 5 ans (IC 95 % [89 %–97 %]) et de 84 % à 8 ans (IC 95 % [75 %–95 %]).
Les limites de ce travail sont celles d’une étude rétrospective, la mesure de l’offset sur des clichés radiographiques (et non tomodensitométriques [4,41]), un faible nombre de hanches pathologiques et une durée de suivi variable prise en compte par le modèle de Cox. Cependant, notre série était consécutive, continue, avec une technique chirurgicale reproductible par un seul opérateur sénior. À un recul moyen de 6 ans, nous avons retrouvé 10 % d’anomalies radiologiques symptomatiques. Ces anomalies étaient associées à une dégradation des paramètres fonctionnels (diminution significative du score PMA). La plainte fonctionnelle a conduit à la révision dans 41 % des hanches symptomatiques. Le taux de révision pour défaut d’intégration aseptique fémoral était de 4,1 %. Les survies pour « anomalies radiologiques symptomatiques » et « révision pour défaut d’intégration fémoral aseptique » étaient respectivement de 93 % et 98 % à 5 ans et 84 % et 97 % à 8 ans. En comparaison, la survie de l’implant CorailTM standard dans la littérature à 5 ans était de 97,6 % parmi plus de 35,000 implants selon Jameson et al. [35], 99 % pour Vidalain [39]. 5. Conclusion Notre hypothèse était partiellement vérifiée puisque l’âge < 70 ans, l’utilisation d’une tige de petite taille et la restauration d’un offset fémoral important étaient des facteurs de risque qui doivent être considérés lors de la planification préopératoire d’un implant latéralisé. Le rôle de la morphologie fémorale endomédullaire n’a pu être affirmé. La philosophie d’implantation de la tige CorailTM , respectant un lit d’os spongieux, peut diminuer la résistance aux contraintes en torsion. Dorénavant, nous conseillons d’obtenir un contact cortical lors de la pose d’une tige latéralisée sans ciment. En cas de fut fémoral étroit avec évasement important, l’utilisation d’alésoirs peut être envisagée afin d’éviter la pose d’un implant de petite taille. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. En dehors de ce travail, Michel Henry Fessy rec¸oit des royalties de DePuy et
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Mémoire original
Tiges latéralisées sans ciment lors de PTH primaires : survie à moyen terme et facteurs de risques d’échec de 172 implants夽 Cementless lateralized stems in primary THA: Mid-term survival and risk factors for failure in 172 stems C. Courtin a , A. Viste a,∗,b,c,d , F. Subtil b,c,e,f , O. Cantin a , R. Desmarchelier a,b,c,d , M.-H. Fessy a,b,c,d a Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hospices civils de Lyon, centre hospitalier Lyon-Sud, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69495 Pierre-Bénite cedex, France b Université de Lyon, 69622 Lyon, France c Université Claude-Bernard Lyon 1, 43, boulevard du 11 Novembre, 69100 Villeurbanne, France d IFSTTAR, UMRT 9406, laboratoire de biomécanique et mécanique des chocs, 25, avenue Mitterrand, 69500 Bron, France e CNRS, UMR5558, laboratoire de biométrie et biologie évolutive, 69622 Villeurbanne, France f Service de biostatistique, hospices civils de Lyon, 69003 Lyon, France
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 9 mai 2016 Accepté le 2 novembre 2016 Mots clés : Prothèse de hanche Tige latéralisée Sans ciment Survie Échec
r é s u m é Introduction. – L’augmentation de l’offset fémoral lors de la pose d’une prothèse totale de hanche (PTH) augmente en théorie les contraintes et le risque d’anomalies d’intégration osseuse du pivot. Cette notion n’a pas été validée notamment pour les pivots sans ciment aussi nous avons mené une étude rétrospective afin de préciser : (1) les facteurs de risque de survenue d’anomalies radiologiques fémorales symptomatiques ; (2) l’incidence de ces anomalies radiologiques ; (3) le taux de révision pour descellement aseptique avec une tige latéralisée sans ciment. Hypothèse. – Les patients jeunes avec évasement fémoral important et avec une tige fémorale latéralisée sans ciment de petite taille sont à risque d’anomalies d’ostéo-intégration. Matériel et méthodes. – Nous avons analysé rétrospectivement 172 tiges latéralisées consécutives (KHO, gamme CorailTM ) en arthroplastie primaire entre 2006 et 2012 chez 157 patients (âge moyen 68 ans ± 12,6 [20–95]) avec 89 % d’hommes. L’analyse radiographique a évalué les scores d’ostéo-intégration, la restauration des offsets et l’index de Noble. La survie selon Kaplan-Meier a été analysée pour les évènements « anomalies radiologiques symptomatiques » et « révision pour défaut d‘intégration fémoral aseptique ». Résultats. – Le recul moyen était de 6 ans ± 2,7 (2–12 ans). Un âge > 70 ans (RR = 0,7, IC à 95 % [0,3–0,9], p = 0,004) et l’augmentation de la taille de la tige (RR = 0,6, IC à 95 % [0,4–0,9], p = 0,03) étaient protecteurs pour la survenue d’anomalies radiologiques symptomatiques alors que l’augmentation de l’offset fémoral postopératoire (RR = 1,1, IC à 95 % [1,01–1,20], p = 0,02) était délétère. Les survies pour « anomalies radiologiques symptomatiques » et « révision pour défaut d’intégration fémoral aseptique » étaient respectivement de 93 % (IC à 95 % [89–97 %]) et 98 % (IC à 95 % [96,8–100 %] à 5 ans et 84 % (IC à 95 % [75–95 %]) et 97 % (IC à 95 % [95–100 %]) à 8 ans. Discussion. – Les facteurs de risque de survenue d’anomalies radiologiques symptomatiques étaient l’âge < 70 ans, la petite taille du pivot latéralisé et la restauration d’un offset fémoral important. Les tiges latéralisées présentaient 10 % d’anomalies radiologiques symptomatiques et 4 % de reprises pour descellement aseptique fémoral. Niveau de preuve. – IV (étude rétrospective). ´ ´ es. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2016.10.011. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Viste). http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2016.11.018 ´ ´ 1877-0517/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
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1. Introduction L’offset fémoral natif [1] est un paramètre très variable, il est en moyenne de 42 mm avec des extrêmes de 20 à plus de 60 mm [2–4]. Sa restauration, lors d’une arthroplastie totale de hanche (PTH), est bénéfique pour la survie des implants [5–11] et le résultat fonctionnel [10,12–17]. L’utilisation de tiges latéralisées, en complément d’une gamme standard, permet de reproduire l’anatomie et la fonction native [9]. Une diminution de l’offset fémoral altère le cycle de marche [18]. La majoration de l’offset natif augmente les contraintes en torsion, sources d’anomalies à l’interface os-implant [9,19]. Bachour et al. [20] avaient démontré une survie inférieure d’une tige latéralisée cimentée (95,1 % à 6,5 ans) par rapport au modèle standard. Danesh-Clough et al. [21] ne retrouvaient pas de corrélation entre implants latéralisés sans ciment et survenue de douleur ou d’anomalies d’intégration. Notre équipe a précédemment rapporté un taux important d’anomalies du remodelage osseux (2,8 %) et une survie inférieure des tiges latéralisées sans ciment [22]. Les études concernant les tiges latéralisées sans ciment étant très rares, nous voulions étudier les facteurs de risque de survenue de ces anomalies d’ostéo-intégration expliquant une possible survie réduite pour ces implants latéralisés sans ciment. Les objectifs de cette étude étaient de préciser : • les facteurs de risque de survenue d’anomalies radiologiques fémorales symptomatiques ; • l’incidence de ces anomalies radiologiques ; • le taux de révision pour descellement aseptique avec une tige latéralisée sans ciment. Notre hypothèse était que ces anomalies survenaient préférentiellement chez les patients les plus jeunes présentant un évasement fémoral important avec mise en place d’une tige latéralisée de petite taille.
Les couples de frottement utilisés étaient soit un couple céramique-céramique (Pinnacle, DePuy-SynthesTM ) pour les patients âgés de moins de 70 ans, actifs et sans facteurs de risque d’instabilité (affection neurologique ou de la colonne vertébrale basse, alcoolisme), soit un couple double mobilité (Sunfit, SerfTM , Decines) au-delà de 70 ans et/ou en cas de facteurs de risque. 2.2. Méthodes d’évaluation Nous avons considéré comme « pathologiques » les tiges avec anomalies de fixation radiologique (Fig. 1) (liserés, lignes réactives, ostéocondensation focale, hypertrophie corticale, atrophie du calcar) et symptomatiques (toute douleur significative autour de la hanche induisant une plainte fonctionnelle du patient). Sinon, les tiges étaient considérées « saines ». Le suivi clinique et radiographique était effectué par l’opérateur. Les données suivantes ont été recueillies. 2.2.1. Évaluation clinique La taille de la tige et le score Postel Merle d’Aubigné (PMA) préopératoire et au dernier recul [23] ont été extraits des dossiers médicaux. L’indice de masse corporelle (IMC) et le score d’activité de Devane et Horne [7] ont été mesurés au dernier recul. 2.2.2. Évaluation radiologique Des radiographies du bassin de face, en charge, d’agrandissement connu ont été réalisées en préopératoire, en postopératoire immédiat et au dernier recul. Les paramètres extramédullaires mesurés étaient l’offset fémoral (distance centre de tête fémorale-axe longitudinal fémoral), l’offset acétabulaire (distance centre de tête fémorale-axe médian du bassin) et l’offset global (somme des offsets fémoral et acétabulaire). L’index d’évasement de Noble et al. [3] a été calculé. L’ostéo-intégration des implants a été étudiée grâce aux scores de Engh-Massin [24] et ARA [25] en comparant les clichés postopératoires immédiats et au dernier recul. Les révisions chirurgicales, décidées par l’opérateur, étaient relevées.
2. Matériel et méthodes
2.3. Méthodes statistiques
2.1. Patients
Les variables quantitatives étaient calculées avec leur moyenne ± déviation standard. Les variables quantitatives étaient comparées par un test de Mann-Whitney et de Wilcoxon pour groupes appariés. Les variables qualitatives étaient comparées par un test Chi2 . Le seuil de significativité était fixé à p < 0,05. L’analyse des facteurs influenc¸ant la survie a été effectuée par un modèle de Cox avec mesure du risque relatif (RR). Une analyse multivariée a été réalisée sur les facteurs ayant une valeur de p < 0,1 en analyse univariée. La survie a été mesurée selon la méthode de Kaplan-Meier. Les analyses ont été réalisées avec le logiciel R version 2,15.2 [26].
Nous avons analysé rétrospectivement une série consécutive de 1170 PTH (voie postérolatérale, même chirurgien sénior) implantées entre 2006 et 2012. Les critères d’inclusion étaient une PTH primaire utilisant une tige fémorale sans-ciment latéralisée (KHO) de la gamme CorailTM (DePuy-Synthès, J&J, Saint Priest, France) avec un recul minimal de 2 ans. Les critères d’exclusion étaient : révision prothétique, coxarthrose excentrée (dysplasie, luxation congénitale), fracture du col fémoral, infections et cals vicieux. Cent soixante-douze PTH ayant un pivot latéralisé chez 157 patients (140 hommes [89 %]) ont été incluses (âge moyen 68 ans ± 13 [20–95 ans]). Les étiologies étaient représentées par : coxarthrose primaire (n = 142, 83 %), ostéonécrose aseptique (n = 20, 11 %) et coxarthrose secondaire (n = 10, 6 %). La technique de préparation fémorale que nous utilisions consistait toujours à rechercher un remplissage optimal des râpes d’essai avec une stabilité verticale et rotatoire sans contact cortical. La planification préopératoire était systématique et standardisée avec pour objectif la restauration de l’offset fémoral natif. L’implant KHO utilisé présentait un angle d’inclinaison de 135◦ avec +7 mm d’offset (de 45,6 mm [taille 9] à 52,6 mm [taille 20]) comparativement à l’implant standard (de 38,2 mm [taille 8] à 45,6 mm [taille 20]). La tige KHO était une tige droite en alliage de Titane (Ti6Al4 V), avec revêtement d’hydroxyapatite (155 ± 35 m) complet et sans collerette.
3. Résultats Le recul moyen était de 6 ans ± 2,7 (2–12 ans). Au dernier recul, 2 patients (1,3 %) étaient décédés (statut de la tige connu) et 7 patients (4,5 %) étaient perdus de vue, laissant 148 patients (155 hanches) disponibles pour étude. En analyse univariée, l’âge > 70 ans (RR = 0,7) (IC à 95 % [0,6–0,9], p < 0,001), la taille de la tige (RR = 0,6) (IC à 95 % [0,4–0,9], p = 0,01) et l’utilisation d’une cupule à double mobilité (RR = 0,1) (IC à 95 % [0,02–0,8], p = 0,003) étaient des facteurs protecteurs d’anomalies. L’offset fémoral postopératoire (RR = 1,1) (IC à 95 % [1,04–1,2] p = 0,006) et l’offset global postopératoire (RR = 1,05) (IC à 95 % [1,02–1,07] p = 0,007) étaient des facteurs de risque d’anomalies. La modification (augmentation ou diminution) de l’offset n’était
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Fig. 1. Radiographies de pivots KHO de patients présentant des douleurs et une plainte fonctionnelle. Tiges pathologiques illustrant les anomalies à l’interface os-implant : liserés métaphyso-diaphysaires, ostéolyse, hypertrophie corticale. A. Tige pathologique (KHO taille 11) à 5 ans : liserés (zones 1, 2, 6, 7), ostéolyse (zones 2, 6). B. Tige pathologique (KHO (taille 10) à 7 ans : liserés (zones 1, 2, 3, 5, 6, 7), hypertrophie corticale (zones 3, 5). C. Anomalies bilatérales avec, à droite, tige pathologique (KHO taille 11) à 7 ans : liserés (zones 1, 2, 6), ostéolyse (zone 2) et, à gauche, tige pathologique (KHO taille 10) à 8 ans : liserés (zones 1, 2, 3, 6, 7).
pas associée à l’événement (Tableau 1). L’index d’évasement fémoral n’était pas statistiquement associé à l’anomalie (Tableau 1). La répartition des patients en groupes « pathologiques » et « sains », ainsi que l’analyse univariée sont représentées dans le Tableau 1. Les valeurs d’offset ont été résumées dans le Tableau 2. En analyse multivariée, l’âge > 70 ans (RR = 0,7) (IC 95 % [0,6–0,9], p = 0,004) et un pivot de grande taille (RR = 0,6) (IC 95 % [0,4–0,96], p = 0,03) étaient des facteurs protecteurs d’anomalies. L’offset fémoral postopératoire était statistiquement associé (p = 0,02) à une augmentation du risque d’anomalie (RR = 1,1) (IC 95 % [1,01–1,2]). Les scores PMA, Engh-Massin et ARA étaient plus faibles (p < 0,001) dans le groupe pathologique par rapport aux patients sains (Tableau 1). Sept tiges (4,1 %) ont été reprises pour défaut aseptique d’intégration fémorale, toutes dans le groupe pathologique (41 %). Les survies pour « anomalies radiologiques symptomatiques » et « révision pour défaut d’intégration fémoral aseptique » étaient respectivement de 93 % (IC 95 % [89–97 %]) et 98 % (IC 95 % [96,8 %–100 %]) à 5 ans et 84 % (IC 95 % [75–95 %]) et 97 % (IC 95 % [95,2 %–100 %]) à 8 ans (Fig. 2). Chez un patient jeune avec une tige
latéralisée de petite taille, le risque relatif d’anomalie d’intégration était de 12,5 (IC 95 % [2,6–50]). 4. Discussion Cette étude a permis d’identifier différents facteurs de risque de survenue d’anomalies radiologiques symptomatiques des tiges latéralisées : âge jeune, la restauration d’un offset fémoral important et la petite de taille du pivot. Chez un patient jeune avec une tige latéralisée de petite taille, le risque relatif d’anomalie d’intégration était de 12,5 (IC 95 % [2,6–50]). La survie des implants est affectée par l’âge d’implantation qui reflète l’activité physique du patient (contraintes plus élevées à l’interface os-implant) ainsi qu’un index d’évasement fémoral plus important [27–29]. Le registre suédois objectivait une association entre révision prothétique et jeune âge à l’implantation, avec un risque de révision 4 fois plus élevé chez les patients de moins de 50 ans. Les patients âgés de plus de 70 ans ont bénéficié d’un couple de frottement à double mobilité alors qu’un couple céramique-céramique était implanté chez les patients plus jeunes. L’association entre type de couple et survenue des anomalies n’a pas
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Tableau 1 Caractéristiques des groupes pathologiques et sains et analyse univariée.
Nombre de patients Nombre de tiges Âge (années) Moyenne ± DS (min-max) Sexe Féminin Masculin Indice de masse corporelle (kg/m2 ), moyenne ± DS (min-max) Score PMA, moyenne ± DS (min-max) Préopératoireb Dernier reculb Score activité Devane et Horne [7] Index de Noble Tiges (par taille) Médiane Taille ≤ 12 Taille ≥ 13 Couple double mobilité Score Engh-Massinb [24], moyenne ± DS (min-max) Score ARAb [25], moyenne ± DS (min-max) a b
PTH saines
PTH pathologiques
Risque relatif [IC à 95 %]
pa
n = 142 (90 %) n = 155 (90 %) 69 ans ± 12,6 (20–95)
15 (10 %) 17 (10 %) 60 ans ± 10 (38–78)
–
–
0,7 [0,6–0,9]
0,001a
n = 16 (11 %) n = 126 (89 %) 27,5 ± 4 (20–45)
1 (7 %) 14 (93 %) 27 ± 3,7 (18-35)
0,96 [0,8–1,1]
0,6
12 ± 2 (6–16) 17,6 ± 1,6 (15–18) 3,6 ± 1 (1–5) 3,9 ± 0,9 (2–7)
12 ± 2,6 (6–17) 17 ± 1,5 (12–18) 3,8 ± 0,8 (3–5) 4 ± 0,9 (2,5–5,6)
12 (9–16) n = 116 (75 %) n = 39 (25 %) n = 75 (48 %) 22,5 ± 3,9 (−4,5 − 27)
11 (9–13) 16 (94 %) 1 (6 %) 1 (6 %) −1,2 ± 12 (−7 – 24)
0,6 [0,4–0,9]
0,1 [0,002–0,8] –
0,003a 0,001a
5,6 ± 0,8 (5–6)
−1,2 ± 12 (−7 – 24)
–
0,001a
1,2 [0,7–2] 1,2 [0,8–1,9]
0,5 0,001a 0,5 0,4 0,01a
Significatif (p < 0,05). Mann Whitney.
pu être démontrée, possiblement par manque de puissance statistique, mais l’utilisation de la double mobilité après 70 ans était un facteur confondant. Les effets d’une augmentation de l’offset fémoral sont controversés. Pour certains, elle induit une augmentation de la micromobilité [30] avec un seuil de 150 m [31] à partir duquel l’ostéo-intégration est inhibée. Dans un modèle in vitro, Amirouche et al. [32] n’observaient pas de lien entre offset fémoral et micromobilité de l’implant. Cannestra et al. [33] retrouvaient un taux de descellement supérieur d’un implant latéralisé cylindrique qui présente une moindre résistance aux contraintes en torsion par rapport à la tige quadrangulaire utilisée dans notre étude. La tige KHO étudiée ne possédait pas de collerette, ce qui peut contribuer à la survenue de ces anomalies [34]. Le registre britannique retrouvait une survie inférieure des tiges CorailTM de petite taille [35], même si cela n’a pas été
retrouvé dans d’autres travaux [36,37]. Dans une série de 280 tiges CorailTM latéralisées, Cantin et al. [23] évoquaient le risque de sous-dimensionnement et de non-intégration des implants fémoraux dans les fémurs de type I de Dorr [38] avec risque de blocage diaphysaire précoce de l’implant conduisant à la mise en place d’un implant de petite taille et un défaut de remplissage métaphysaire, ce qui est contraire aux principes d’implantation de la tige CorailTM [39]. Un phénomène de vibration proximale de la tige peut survenir et inhiber l’ostéointégration. Nous n’avons pas pu mettre en évidence de lien entre évasement fémoral et survenue d’anomalies. Les patients les plus âgés présentent un amincissement des corticales diaphysaires [40] pouvant conduire à la mise en place d’une implant fémoral de plus grande taille. Cela pourrait expliquer au moins partiellement le taux moindre d’anomalies chez les patients les plus âgés.
Tableau 2 Comparaison des offsets. Une diminution de l’offset est représentée par une valeur négative, une augmentation de l’offset est représentée par une valeur positive.
Offset global, moyenne ± DS (min-max) Préopératoire Postopératoire Différence pc Offset acétabulaire, moyenne ± DS (min-max) Préopératoire Postopératoire Différence pc Offset fémoral, moyenne ± DS (min-max) Préopératoire Postopératoire Différence pc Offset fémoral postopératoire > 53 mm Médialisation (< −5 mm) Restauration (−5 à +5 mm) Latéralisation (> +5 mm) a b c d
Significatif (p < 0,05). Mann Whitney. Wilcoxon pour groupes appariés. Chi2 .
Hanches saines
Hanches pathologiques
pb
141 mm ± 22 (92 à 196) 130 mm ± 14 (86 à 193) −11 mm ± 19 (−27 à +18) < 0,001a
148 mm ± 17 (124 à 186) 141 mm ± 18 (123 à 187) −7 mm ± 12 (−22 à +22) 0,03a
0,1 0,007a 0,8
94 mm ± 14 (74 à 148) 82 mm ± 10 (40 à 138) −11 mm ± 13 (−20,5 à +8) < 0,001a
98 mm ± 12 (78 à 120) 88 mm ± 12 (75 à 119) −10 mm ± 8,8 (−22 à +4,8) < 0,001a
0,1 0,05 0,9
48 mm ± 12 (25 à 90) 48 mm ± 6,7 (26 à 63) +0,1 mm ± 12 (−24 à +22) 0,07
50 mm ± 7,1 (41 à 66) 53 mm ± 7,9 (35 à 68) +2,5 mm ± 7,2 (-19 à +15) 0,09
0,4 0,006a 0,6
25 (16 %) 34 (22 %) 71 (46 %) 50 (32 %)
8 (47 %) 2 (12 %) 10 (59 %) 5 (29 %)
0,01a,d
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Serf, Romain Demarchelier est consultant éducation pour Depuy, Anthony Viste dispose de bourses de SERF et Adler Ortho. Références
Fig. 2. Survie selon Kaplan-Meier (en mois) pour l’événement « reprise pour défaut d’intégration fémoral aseptique » (trait épais) de 98 % à 5 ans (IC 95 % [96,8 %–100 %]) et de 97 % à 8 ans (IC 95 % [95,2 %–100 %]) et « anomalie radiologique symptomatique » (trait fin) de 93 % à 5 ans (IC 95 % [89 %–97 %]) et de 84 % à 8 ans (IC 95 % [75 %–95 %]).
Les limites de ce travail sont celles d’une étude rétrospective, la mesure de l’offset sur des clichés radiographiques (et non tomodensitométriques [4,41]), un faible nombre de hanches pathologiques et une durée de suivi variable prise en compte par le modèle de Cox. Cependant, notre série était consécutive, continue, avec une technique chirurgicale reproductible par un seul opérateur sénior. À un recul moyen de 6 ans, nous avons retrouvé 10 % d’anomalies radiologiques symptomatiques. Ces anomalies étaient associées à une dégradation des paramètres fonctionnels (diminution significative du score PMA). La plainte fonctionnelle a conduit à la révision dans 41 % des hanches symptomatiques. Le taux de révision pour défaut d’intégration aseptique fémoral était de 4,1 %. Les survies pour « anomalies radiologiques symptomatiques » et « révision pour défaut d’intégration fémoral aseptique » étaient respectivement de 93 % et 98 % à 5 ans et 84 % et 97 % à 8 ans. En comparaison, la survie de l’implant CorailTM standard dans la littérature à 5 ans était de 97,6 % parmi plus de 35,000 implants selon Jameson et al. [35], 99 % pour Vidalain [39]. 5. Conclusion Notre hypothèse était partiellement vérifiée puisque l’âge < 70 ans, l’utilisation d’une tige de petite taille et la restauration d’un offset fémoral important étaient des facteurs de risque qui doivent être considérés lors de la planification préopératoire d’un implant latéralisé. Le rôle de la morphologie fémorale endomédullaire n’a pu être affirmé. La philosophie d’implantation de la tige CorailTM , respectant un lit d’os spongieux, peut diminuer la résistance aux contraintes en torsion. Dorénavant, nous conseillons d’obtenir un contact cortical lors de la pose d’une tige latéralisée sans ciment. En cas de fut fémoral étroit avec évasement important, l’utilisation d’alésoirs peut être envisagée afin d’éviter la pose d’un implant de petite taille. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. En dehors de ce travail, Michel Henry Fessy rec¸oit des royalties de DePuy et
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