Traitement combiné ouvert et endovasculaire des anévrysmes thoraco-abdominaux et des dissections aortiques évolutives : résultats à court et moyen-termes d’une série monocentrique

Recherche clinique Traitement combine´ ouvert et endovasculaire des ane´vrysmes thoraco-abdominaux et des dissections aortiques e´volutives : re´sultats a` court et moyen-termes d’une se´rie monocentrique Oliver Wolf, Hans-Henning Eckstein, Munich, Allemagne

Objectifs : Nous pre´sentons la revue de notre expe´rience du traitement combine´ des ane´vrysmes de l’aorte thoraco-abdominale et des dissections digestives par endoprothe`se avec revascularisation conventionnelle des troncs supra-aortiques et/ou des arte`res visce´rales et re´nales (proce´dure hybride). Me´thodes : Nous avons suivi prospectivement 20 patients (7 femmes, aˆge moyen 58,3 ans, aˆges extreˆmes 37 et 68 ans). Sept patients pre´sentaient des comorbidite´s se´ve`res, 13 avaient eu une chirurgie aortique pre´alable. Le diame`tre me´dian de l’ane´vrysme de l’aorte thoracoabdominale e´tait de 74,4 mm (Crawford I, 1 patient; II, 11; III, 7; V, 1) et 13 patients avaient eu une chirurgie aortique pre´alable. En moyenne, trois endoprothe`ses ont e´te´ implante´es apre`s revascularisation digestive et re´nale. L’examen de suivi a eu lieu tous les six mois. Le suivi me´dian a e´te´ de 174,5 jours (15 a` 375 jours). Re´sultats : La mortalite´ a` 30 jours a e´te´ de 10% et le taux de complication neurologique de 10%, 2 patients ayant fait une parapare´sie incomple`te. L’angioscanner a re´ve´le´ la pre´sence de six endofuites chez 5 patients (Type Ia, 3 patients; Ib, 1; II, 1; III, 1) et quatre occlusions de branches visce´rales chez 4 patients (arte`re re´nale droite, 2 patients ; arte`re re´nale gauche, 2). Les endofuites (Ia, Ib et III) ont e´te´ traite´es chirurgicalement. Trois patients sont de´ce´de´s durant le suivi. Les autres patients ont repris une activite´ normale. Un affaissement significatif de l’ane´vrysme a e´te´ observe´ chez 5 patients. Deux patients ont de´veloppe´ des endofuites secondaires. Conclusion : Nos re´sultats montrent que la proce´dure hybride peut eˆtre une alternative au traitement conventionnel de l’aorte thoraco-abdominale, en particulier chez les patients a` haut risque.

INTRODUCTION L’e´volution naturelle des ane´vrysmes de l’aorte thoraco-abdominale (AATA) est fatale avec une DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2009.10.010. Department of Vascular Surgery, Rechts der Isar Medical Center, Technical University of Munich, Munich, Allemagne. Correspondance : Prof. Dr. med. Hans-Henning Eckstein, Department of Vascular Sugery, Rechts der Isar Medical Center, Technical University of Munich, Ismaninger Strasse 22, 81675 Munich, Allemagne, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2010; 24: 167-177 DOI: 10.1016/j.acvfr.2010.09.032 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. E´dite´ par ELSEVIER MASSON SAS

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mortalite´ a` deux ans qui atteint 76%, et qui diminue apre`s chirurgie a` 30%.1,2 Cependant, le traitement ouvert des AATA comporte un taux de mortalite´ de 20% selon les donne´es nationales3-6 et de 4 a` 16% dans les centres spe´cialise´s.6-13 Les complications se´ve`res incluent la paraple´gie (1 a` 15%), l’insuffisance re´nale aigue¨ (2,3 a` 12,7%) et les complications cardio-pulmonaires (4,4 a` 33%).5,6 Des taux plus e´leve´s de morbidite´ sont associe´s aux pathologies pulmonaires se´ve`res (jusqu’a` 40%) et a` l’insuffisance re´nale (jusqu’a` 30%). Les comorbidite´s se´ve`res re´nales, cardiaques, pulmonaires, le Type II de Crawford et la chirurgie ite´rative sont particulie`rement associe´es a` des taux plus e´leve´s de

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mortalite´ et a` un plus haut risque de complications se´ve`res.5,11,14-16 Du fait de ces taux e´leve´s de complication de la chirurgie ouverte des ane´vrysmes thoracoabdominaux, l’exclusion aortique endovasculaire combine´e aux techniques de debranching des troncs supra-aortiques et des arte`res digestives/re´nales pourrait eˆtre une alternative chez des patients a` haut risque. La proce´dure hybride combine la revascularisation chirurgicale ouverte des arte`res digestives et re´nales suivie par une exclusion endovasculaire de l’ane´vrysme. Plusieurs e´quipes ont rapporte´ des cas isole´s et des petites se´ries.17-31 Jusqu’ici, trois se´ries cliniques comportant 29, 13 et 6 patients ont e´te´ publie´es,32 avec des re´sultats prometteurs en termes de taux de mortalite´ et de paraple´gie. Les re´sultats d’une plus grande se´rie du St. Mary’s Hospital comportant 29 patients5 n’ont comporte´ aucune paraple´gie et un taux de mortalite´ a` 30 jours atteignant 13%. Cet article expose notre expe´rience des proce´dures hybrides e´lectives et urgentes pour le traitement des AATA depuis 2004.

ME´THODES Patients Entre novembre 2004 et mai 2007, nous avons suivi prospectivement 20 patients (7 femmes, aˆge moyen 58,3 ans, aˆges extreˆmes 37 a` 68 ans) qui ont eu une proce´dure hybride pour traiter un AATA et une dissection aortique e´volutive (DAE). Dix-huit patients (AATA, 8 patients; DAE, 10) ont e´te´ traite´s e´lectivement et deux patients ont e´te´ admis au stade de rupture contenue (AATA, 1 patient; DAE, 1). Sept patients parmi 20 pre´sentaient de se´ve`res comorbidite´s (35%). Neuf avaient de´ja` eu une chirurgie de l’aorte thoracique et 8 avaient eu une chirurgie abdominale majeure, parmi lesquels 4 avaient eu le remplacement d’un ane´vrysme de l’aorte sousre´nale (Tableau I). Les ane´vrysmes ont e´te´ classe´s selon la classification de Crawford modifie´e (Fig. 1).33 Les ane´vrysmes de Crawford de type I concernaient un patient, type II 11, type III 7 et type V un patient. Le diame`tre maximum me´dian de l’ane´vrysme aortique e´tait de 71,5 mm (50 a` 120 mm) (Tableau 2). En raison de comorbidite´s se´ve`res, d’une chirurgie aortique pre´alable et de la morphologie de l’ane´vrysme, 75% des patients de cette se´rie ont e´te´ estime´s comme e´tant a` haut risque de traitement chirurgical de leur AATA. Plannification de la proce´dure Tous les patients ont eu un angioscanner multi barrettes (CT) e´tendu depuis la bifurcation carotidienne

Ane´vrysmes Thoraco-abdominaux et Dissections Aortiques E´volutives 183

jusqu’aux arte`res fe´morales. En l’absence d’une longueur minimale d’ancrage distal ou proximal de 20 mm, un ancrage proximal e´tait optimise´ par un debranching proximal et un ancrage distal par le remplacement de l’aorte infra re´nale. Les CT et reconstructions CT ont e´te´ utilise´es pour la planification de l’endoprothe`se. Un surdimensionnement de 10 a` 20% e´tait la cible au niveau des sites d’ancrage proximal et distal et un chevauchement de 5 a` 8 cm entre deux stents e´tait projete´. En cas de site d’ancrage significativement effile´, la proce´dure a e´te´ programme´e selon la technique du trombone inverse´. Proce´dures chirurgicales Un debranching supra-aortique pre´alable a` la proce´dure hybride visce´rale a e´te´ ne´cessaire chez 4 des 20 patients. Trois patients ont eu un pontage entre l’arte`re carotide primitive droite et l’arte`re sousclavie`re gauche, avec re´implantation directe de la carotide primitive gauche dans la prothe`se et ligature de l’arte`re carotide primitive gauche et de l’arte`re sous-clavie`re gauche en amont de l’origine de l’arte`re verte´brale. Un patient a eu un pontage entre la carotide primitive gauche et l’arte`re sousclavie`re gauche de la meˆme manie`re. Les proce´dures hybrides ont e´te´ effectue´es chez des patients sous anesthe´sie ge´ne´rale et en de´cubitus dorsal. Des re´cupe´rateurs de cellules, des transfusions et des infuseurs rapides ont e´te´ utilise´s. Un abord me´dian trans abdominal a e´te´ utilise´ pour exposer l’aorte abdominale, le tronc coeliaque, l’arte`re me´sente´rique supe´rieure et les deux arte`res re´nales. Chez 7 patients, l’aorte sous-re´nale a e´te´ remplace´e par une prothe`se de Dacron afin de cre´er un site d’ancrage distal. L’origine de la revascularisation re´trograde des arte`res visce´rales a e´te´ de´termine´e au cas par cas, selon les ante´ce´dents de chirurgie aortique et selon l’e´tendue de la pathologie thoraco-abdominale. En cas de remplacement de l’aorte sous-re´nale par interposition d’un tube ou en l’absence de ne´cessite´ de remplacement (14 patients), les pontages ont e´te´ anastomose´s en late´ro-terminal sur les deux arte`res iliaques primitives. Lorsque l’aorte sous-re´nale (6 patients) et les arte`res iliaques e´taient remplace´es par une prothe`se sous-re´nale bifurque´e, les revascularisations digestives ont e´te´ anastomose´es en termino-late´ral aux branches des prothe`ses. L’arte`re me´sente´rique supe´rieure a e´te´ revascularise´e chez tous les patients et le tronc coeliaque chez 17 patients. Chez 2 patients, la revascularisation du tronc coeliaque a e´te´ techniquement impossible en raison d’une obe´site´ se´ve`re et, chez un patient, le tronc coeliaque e´tait occlus.

Patient Age (ans) Sexe

IMC

Symptomatologie

HTA

D

HCT

Tabac IR

BPCO CAD ASA Chir Abdo Ant

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

68 61 62 46 68 66 52 63 37 64 43 49 57 49 63

Homme Homme Homme Homme Femme Femme Femme Femme Femme Homme Homme Homme Homme Homme Homme

24 25,2 29,4 18,1 26,2 31,6 22,1 20,1 19,2 19,8 30,7 22,6 24,4 29 26

Asymptomatique Douleur thoracique Douleur dorsale Asymptomatique Douleur thoracique/abdominale Rupture du segment digestif Asymptomatique Asymptomatique Douleur thoracique/abdominale Asymptomatique Douleur lombaire Asymptomatique Asymptomatique Asymptomatique Asymptomatique

Non Oui Oui Oui Oui Oui Non Non Oui Oui Oui Oui Non Oui Oui

Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non

Oui Oui Oui Non Non Oui Non Non Non Oui Non Non Oui Non Oui

Oui Oui Oui Oui Oui Non Oui Oui Non Non Oui Oui Oui Oui Oui

Oui Non Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Non Oui Non Non

Oui Non Non Non Non Non Non Non Non Oui Non Non Non Non Non

Non Oui Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non

3 3 3 3 3 4 2 3 3 4 2 3 3 2 3

16 17 18 19 20

67 67 68 58 57

Femme Homme Femme Homme Homme

18,7 30,4 23,1 26,5 32,1

Douleur thoracique/abdominale Asymptomatique Asymptomatique Asymptomatique Rupture aorte descendante

Oui Oui Non Non Oui

Non Oui Oui Non Non

Non Oui Non Oui Oui

Oui Non Oui Non Oui

Non Non Non Non Non

Non Non Non Non Oui

Non Oui Non Non Non

3 3 4 3 4

Transplantation re´nale VA&R Remplacement AAA SR VA&R Remplacement AAA SR VA&R Chirurgie gastrique VA&R Remplacement AAA SR VA&R VA&R Tevar Remplacement AAA SR Remplacement aorte thoracique Remplacement iliaqeu Chole´cystectomie

VA&R VA&R 62 (37-68) 24.8 (18.1-32.1) 65% 10% 50% 75% 15% 15% 10% 10% 60% 10% 10% 40% 45%

IMC, indice de masse corporelle; HTA, hypertension (HTA); D, diabe`te; HCT, hypercholeste´role´mie; IR, insuffisance re´nale; BPCO, bronchopneumopathie chronique obstructive; CAD, coronaropathie; ASA, Association of Anaesthesiologists Score; Chir abdo ant, chirurgie abdominale ante´rieure; Chir Thor Ant, chirurgie thoracique ante´rieure; AAASR, ane´vrysme de l’aorte abdominale sous-re´nale; VA&R, valve aortique et remplacement de la racine; TEVAR, traitement endovasculaire d’un ane´vrysme de l’aorte thoracique.

Annales de chirurgie vasculaire

Age me´dian (extreˆmes) IMC me´dian (extreˆmes) Hypertension arte´rielle Diabe`te Hypercholeste´role´mie Tabac Insuffisance re´nale BPCO CAD ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 Chirurgie thoracique ante´rieure Chirurgie abdominale ante´rieure

Chir Thor Ant

184 Wolf et Eckstein

Tableau I. Donne´es de´mographiques et anamnestiques pour 20 patients conse´cutifs ayant une proce´dure hybride

Vol. 24, No. 2, 2010

Ane´vrysmes Thoraco-abdominaux et Dissections Aortiques E´volutives 185

Fig. 1. Classification de Crawford modifie´e des ane´vrysmes thoraco-abdominaux.

Deux patients n’ont pas eu la revascularisation bilate´rale des arte`res re´nales (AATA Crawford I, insuffisance re´nale chronique terminale [IRCT]). La revascularisation a concerne´ le coˆte´ gauche en raison d’une ne´phrectomie chez un patient et d’un rein non fonctionnel chez l’autre patient. Apre`s perfusion froide des reins, l’arte`re re´nale droite a e´te´ revascularise´e dans 18 cas et l’arte`re re´nale gauche dans 16 cas. Chez les premiers patients, deux prothe`ses bifurque´es en Dacron ont e´te´ utilise´es pour la revascularisation re´trograde des arte`res digestives. Apre`s avoir tunnellise´ une prothe`se a` travers la loge re´tro pancre´atique, l’anastomose du tronc coeliaque a e´te´ effectue´e en termino-late´ral afin de maintenir la perfusion sple´nique. Les autres arte`res digestives ont e´te´ anastomose´es en termino-terminal aux branches des prothe`ses (8 patients). Dans les derniers cas, une prothe`se bifurque´e en Dacron a e´te´ utilise´e et, a` l’exception d’une arte`re re´nale et du tronc coeliaque, toutes les arte`res digestives ont e´te´ anastomose´es en termino-terminal a` la prothe`se. L’arte`re re´nale a e´te´ anastomose´e en termino-late´ral sur l’une des branches prothe´tiques (7 patients). Lorsque trois arte`res visce´rales devaient eˆtre ponte´es, une prothe`se bifurque´e e´tait associe´e a` un tube de Dacron (quatre patients). Lorsque deux arte`res visce´rales devaient eˆtre ponte´es, une prothe`se bifurque´e a e´te´ utilise´e (un patient). Dans tous les cas, les arte`res visce´rales de´connecte´es e´taient lie´es a` proximite´ de l’aorte afin de pre´venir la survenue d’une endofuite de Type II. La perme´abilite´ imme´diate des prothe`ses apre`s revascularisation a e´te´ e´value´e par mesure du de´bit. Toutes les proce´dures ont e´te´ effectue´es en un temps comportant le traitement endovasculaire de l’aorte apre`s le debranching digestif et re´nal. Au terme de la revascularisation digestive et re´nale, un type d’acce`s a e´te´ choisi pour le

de´ploiement de l’endoprothe`se vasculaire. L’endoprothe`se a e´te´ introduite soit par un abord fe´moral (8 patients) soit par un conduit accessoire (12 patients) anastomose´ au corps du pontage re´trograde (Dacron 8 mm). Afin d’obtenir le positionnement optimal du stent proximal et afin d’e´viter la survenue d’une dislocation du stent proximal, ce dernier a e´te´ de´ploye´ en utilisant un arreˆt cardiaque induit par de l’ade´nosine (1 mg/kg de poids). En cas de diame`tre significativement diffe´rent entre les sites d’ancrage proximal et distal, l’endoprothe`se a e´te´ applique´e selon la technique du trombone inverse´ en de´butant par le site d’ancrage distal (17 patients, pour lesquels une endoprothe`se de´gressive a e´te´ utilise´e). Plusieurs endoprothe`ses ont e´te´ utilise´es. Chez 15 patients, nous avons utilise´ des endoprothe`ses TalentÒ (Medtronic, Santa Rosa, CA, USA); chez deux patients, ZenithÒ (Cook, Bloomington, IN, USA) et chez deux patients, EndofitÒ (LeMaitre Vascular, Burlington, MA, USA). En moyenne, trois endoprothe`ses ont e´te´ utilise´es (extreˆmes 0 a` 6 endoprothe`ses) pour exclure l’AATA. Le site d’ancrage proximal e´tait en aval du tronc arte´riel brachioce´phalique (zone 2) chez 3 patients, en aval de l’arte`re carotide primitive gauche (zone 3) chez un patient et en aval de l’arte`re sous-clavie`re gauche (zone 4) chez 15 patients. Les proce´dures ont e´te´ controˆle´es par une angiographie afin de s’assurer de la perme´abilite´ des prothe`ses et de l’absence d’endofuite (Tableau III). Suivi Le suivi a e´te´ effectue´ cliniquement et par CT et e´chographie Doppler apre`s l’intervention puis tous les six mois au de´cours de la chirurgie initiale.

186 Wolf et Eckstein

Tableau II. Donne´es morphologiques des ane´vrysmes DAE/AATA

Type de Crawford

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Me´diane (extreˆmes)

DAE AATA AATA AATA DE AATA AATA AATA DAE DAE DAE DAE DAE DAE AATA AATA DAE DAE AATA DAE

II I III II III II III II II II III II II III V III II III II II

Type d’ane´vrysme selon la classification de Crawford.33

Longueur du collet proximal (mm)

Diame`tre du collet proximal (mm)

Diame`tre maximal de l’ane´vrysme (mm)

Longueur du collet distal (mm)

Diame`tre du collet distal (mm)

15 50 110 23 70 60 80 170 35 20 50 50 20 50 50 50 50 150 50 36 50 (0-170)

25 34 32 29 30 36 33 36 33 34 27 40 40 36 30 34 43 32 42 32 33,5 (25-43)

68 96 61 55 78 120 58 72 71 86 50 78 100 61 77 54 92 58 62 90 71,5 (50-120)

50 24 24 30 0 30 50 30 32 50 30 30 30 30 30 30 30 30 50 30 30 (24-50)

20 30 24 24 28 31 20 23 20 20 20 20 20 20 20 21 20 30 23 20 20 (20-31)

Annales de chirurgie vasculaire

Patient

Revasc.

EV

Patient

AAAR

ARG

ARD

AMS

TC

Acce`s SG

1 2 3

Oui Non Oui

Oui Non Oui

Oui Non Oui

Oui Oui Oui

Oui Oui Oui

Prothe`se Prothe`se Inguinal

4 5 6 7 8 9 10

Non Non Non Non Non Non Non

Oui Oui Non Oui Oui Non X

Oui Oui Non Oui Oui Oui Oui

Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui

Non Oui Non Oui Oui Oui Oui

11 12 13

Oui Oui Non

Oui Oui Oui

Oui Oui Oui

Oui Oui Oui

14 15 16 17 18 19 20

Oui Non Non Oui Non Non Oui

Oui Oui Oui Oui Non Oui Oui

Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui

Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui

Zone d’ancrage proximal

Debr Prox..

Type SG

N SG

Dure´e op (min)

4 4 4

Non Non Non

Talent Talent Talent

3 3 2

485 250 580

Inguinal Inguinal Prothe`se Inguinal Inguinal Prothe`se Prothe`se

4 4 4 4 4 4 2

Non Non Non Non Non Non Oui

Talent Talent Zenith Talent Talent Talent Talent

3 3 1 3 3 3 4

454 640 445 448 576 419 555

Oui Oui Oui

Inguinal Prothe`se Prothe`se

4 4 No

Non Non Non

Talent Talent No

2 2 0

464 468 600

Oui Oui Oui Oui Oui Oui Non

Prothe`se Prothe`se Prothe`se Prothe`se Inguinal Inguinal Inguinal

4 4 4 2 4 2 3

Non Non Non Oui Non Oui Oui

Endofit Talent Talent Talent Endofit Talent Zenith

2 1 2 3 3 4 6

475 596 304 538 392 365 935

Complications post ope´ratoires

He´matome rein droit Ische´mie colique Pancre´atite ne´crosante De´faillance multi visce´rale

Pneumonie

Ulce`re uode´nal Insufficience respiratoire globale Paraple´gie incomple`te

He´morragie se´ve`re par arte`re lombaire

Paraple´gie incomple`te Pancre´atite ne´crosante Infection re´tro pe´ritone´ale Pancre´atite ne´crosante

AAASR, ane´vrysme de l’aorte abdominale sous-re´nale; ARG, arte`re re´nale gauche; ARD, arte`re re´nale droite; AMS, arte`re me´sente´rique supe´rieure; TC, tronc coeliaque; SG, stent graft; Zone d’ancrage Prox., zone d’ancrage proximal; type 2, en aval du tronc arte´riel brachio-ce´phalique; type 3 en aval de l’arte`re carotide primitive gauche ; type 4, en aval de l’arte`re sousclavie`re gauche; debr prox, debranching proximal; Dure´e OP, dure´e ope´ratoire;. Complications post-op, complications post-ope´ratoires.

Ane´vrysmes Thoraco-abdominaux et Dissections Aortiques E´volutives 187

Conv.

Vol. 24, No. 2, 2010

Tableau III. De´tails ope´ratoires de la partie conventionnelle (Conv.), la partie endovasculaire (EV), des vaisseaux revascularise´s (Revasc.) et des complications post-ope´ratoires chez 20 patients ayant une proce´dure hybride

188 Wolf et Eckstein

Annales de chirurgie vasculaire

Tableau IV. Endofuites et occlusions de prothe`se de´tecte´es par angioscanner post-ope´ratoire multi coupes chez 20 patients apre`s proce´dure hybride Patient

Type d’endofuite

Conse´quence

Perme´abilite´ de prothe`se

1

Proximale I

Debranching proximal et extension par stent proximal

TPP

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

III

III

Conservateur

Proximale I

Conservateur

Non stente´

Proximale/distale I

Pontage entre l’aorte ascendante et tous les troncs supra-aortiques/extension par endoprothe`se proximale et distale

TPP Occlusion de l’arte`re re´nale droite TPP TPP TPP TPP TPP TPP TPP TPP TPP TPP TPP Occlusion de l’arte`re re´nale gauche Occlusion de l’arte`re re´nale gauche

Occlusion de l’arte`re re´nale droite TPP TPP TPP

17 18 19 20 TPP, Toutes prothe`ses perme´ables.

RE´SULTATS La dure´e me´diane d’hospitalisation a e´te´ de 21,3 jours (extreˆmes 11 et 68 jours) et la dure´e me´diane en unite´ de soins intensifs a e´te´ de 8,1 jours (extreˆmes 2 et 19,1 jours). La dure´e moyenne de la proce´dure a e´te´ de 499 minutes (extreˆmes 250 a` 935 minutes). Le volume de pertes sanguines moyen a e´te´ de 1,9 L (extreˆmes 0,5 a` 7,0 L). Succe`s technique La proce´dure a e´te´ comple`te chez 19 des 20 patients. Chez un patient, le de´ploiement de l’endoprothe`se n’a pas pu eˆtre effectue´ au niveau de la crosse aortique. Ce patient a e´te´ reprogramme´ pour un nouveau de´ploiement d’endoprothe`se avec un syste`me de bas profil en raison de la progression de son ane´vrysme. Cinq jours avant sa re´admission et 353 jours apre`s son debranching visce´ral, il est de´ce´de´ d’une rupture ane´vrysmale. Mortalite´ a` 30 jours Le taux de mortalite´ a` 30 jours e´tait de 5,5% (un patient) chez les patients ope´re´s e´lectivement et de 10% (2 patients) dans la se´rie globale. Le troisie`me patient est de´ce´de´ au 15e`me jour d’une de´faillance

multi visce´rale suivant une ische´mique colique et une pancre´atite ne´crosante. Le 20e`me patient est de´ce´de´ au 15e`me jour d’une de´faillance multi visce´rale apre`s re´paration d’un AATA rompu avec he´mothorax.

Morbidite´ Paraple´gie/parapare´sie. Le taux de parapare´sie permanente a e´te´ de 10% (deux patients). Les deux patients avaient une pare´sie incomple`te des membres infe´rieurs. Le patient 10 pre´sentait une faiblesse des jambes mais e´tait capable de marcher sans support. Le patient 16 a de´veloppe´ une paralysie comple`te du membre infe´rieur gauche et une faiblesse du membre infe´rieur droit. Le patient 12 a eu un de´ficit neurologique transitoire diffe´re´, avec une paraple´gie comple`te durant 12 heures, dont il re´cupe´ra comple`tement (Tableau III). Autres complications majeures. Les complications majeures incluaient la re´section d’un coˆlon gauche ische´mique chez un patient, une trache´ostomie et la ne´cessite´ d’une assistance respiratoire prolonge´e chez trois patients, une mise en dialyse re´nale temporaire chez 3 patients, la ne´cessite´ d’un support

Ane´vrysmes Thoraco-abdominaux et Dissections Aortiques E´volutives 189

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Tableau V. Diame`tres maximaux de l’ane´vrysme avant l’intervention, durant le suivi et diffe´rence de diame`tre (mm) mesurse´ by angio-CT axial chez les 20 patients de la se´rie Patient

Suivi (jours)

Diame`tre pre´-ope´ratoire maximal (mm)

Diame`tre maximal au suivi (mm)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Me´diane (extreˆmes)

324 375 15 243 182 60 191 257 49 353 182 225 167 66 240 40 120 98 63 15 174,5 (15-375)

68 96 61 55 78 120 58 72 71 86 50 78 100 61 77 54 92 58 62 90 71,5 (55-120)

76 99 61 42 72 120 54 54 70 86 31 78 100 51 60 54 90 54 63 90 61 (42-120)

inotrope chez 9 patients et une pancre´atite aigue¨ ne´crosante chez deux patients. Endofuite et perme´abilite´ prothe´tique Les angioscanners post-ope´ratoires ont montre´ la pre´sence de six endofuites chez 5 patients (Type Ia, 3 patients; Type Ib, 1; Type II, 1; Type III, 1) et quatre occlusions de prothe`se digestive chez 4 patients (arte`re re´nale droite, 2 patients; arte`re re´nale gauche, 2). A l’exception d’une endofuite de Type Ia, toutes les endofuites de Type Ia, Ib, et III ont e´te´ traite´es chirurgicalement. L’occlusion des arte`res re´nales n’a pas conduit a` une insuffisance re´nale mais seulement a` une e´le´vation re´versible et compense´e du taux de cre´atinine se´rique (Tableau IV). Suivi Le de´lai moyen de suivi a e´te´ de 174,5 jours (extreˆmes 15 et 375 jours). Au cours du suivi, trois patients sont de´ce´de´s. L’un a eu un de´ce`s lie´ a` l’ane´vrysme. En de´tail, le patient 6 est de´ce´de´ au 60e`me jour d’une pneumonie, le patient 13 est de´ce´de´ au 353e`me jour d’une rupture de son ane´vrysme et le patient 10 est de´ce´de´ au 167e`me jour d’une de´faillance pulmonaire. Tous les autres patients de la se´rie ont pu reprendre une activite´ comple`te sans signe de de´faillance d’organe. Le patient 8 a vu survenir une endofuite secondaire proximale rapporte´e a` la

Diffe´rence (mm)

8 3 0 13 6 0 4 18 1 0 19 0 0 10 13 0 2 4 1 0

dislocation du stent distal et a pu eˆtre traite´ par mise en place d’une extension endoprothe´tique et proximale apre`s debranching proximal. Le patient 2 a de´veloppe´ une endofuite de type 3, traite´e par mise en place d’une endoprothe`se. Les angioscanners de suivi ont montre´ un affaissement de l’ane´vrysme chez 9 des 20 patients; chez 5 des 20 patients, l’affaissement e´tait de 10 mm ou plus compare´ a` l’angio-CT post-ope´ratoire (Tableau V).

DISCUSSION Ce travail rapporte notre expe´rience d’une se´rie prospective de 20 patients traite´s par une proce´dure hybride. Globalement, le taux de mortalite´ a` 30 jours e´tait de 10% pour tous les cas et de 5,5% pour les cas non rompus. Ces taux sont infe´rieurs aux taux de mortalite´ publie´s pour la chirurgie ouverte dans les bases de donne´es nationales4-6 et sont comparables aux re´sultats des centres spe´cialise´s.7,8 Nos re´sultats sont encourageants puisque les patients e´taient conside´re´s comme e´tant a` haut risque pour la chirurgie ouverte du fait de comorbidite´s se´rieuses, d’une chirurgie aortique pre´ce´dente ou de la morphologie de leur ane´vrysme. Tous ces facteurs sont connus pour eˆtre des facteurs de risque inde´pendants de morbidite´ apre`s chirurgie ouverte des AATA.11,14-16

190 Wolf et Eckstein

Annales de chirurgie vasculaire

Fig. 2. A, B Vues ante´rieure et poste´rieure des reconstructions pre´-ope´ratoires (angio-CT multi coupes de l’aorte et d’un ane´vrysme thoraco-abdominal de Type II. C, D Reconstruction post-ope´ratoire de l’angioscanner montrant une revascularisation satisfaisante du tronc coeliaque, de l’arte`re me´sente´rique supe´rieure et des deux arte`res re´nales par deux prothe`ses bifurque´es

prenant origine sur les arte`res iliaques. Exclusion de l’ane´vrysme thoraco-abdominal par trois endoprothe`ses. E, F Angio-CT de suivi (243 jours post-ope´ratoires) de l’aorte thoracique descendante montrant un affaissement significatif du sac ane´vrysmal compare´ a` l’angio-CT, 5 jours suivant la proce´dure.

Nos re´sultats confirment ceux de Black et coll.,5 qui ont montre´ dans une publication comparable un taux de mortalite´ de 10% chez les patients ope´re´s de manie`re e´lective et urgente. Contrairement au groupe du St. Mary’s hospital5 et d’un autre groupe de Cologne,6 qui n’ont observe´ aucune paraple´gie, le taux de parapare´sie dans notre se´rie a e´te´ de 10%. Un drainage du liquide ce´re´brospinal aurait pu ame´liorer nos re´sultats. Deux patients parmi trois dans notre se´rie ont de´veloppe´ une ische´mie me´dullaire du fait d’une hypotension arte´rielle. En pe´riode post-ope´ratoire pre´coce, l’hypotension arte´rielle systolique est connue pour eˆtre un facteur de risque inde´pendant majeur de paraple´gie,34 ce qui suppose un

monitoring attentif et une correction rapide de la pression arte´rielle. Apre`s chirurgie de l’aorte sous-re´nale, le risque de complication me´dullaire semble eˆtre plus e´leve´. 34 De manie`re surprenante, aucun de nos patients affecte´s n’avait eu de remplacement de l’aorte sousre´nale mais chez deux patients ayant une ische´mie me´dullaire persistante et chez l’un pre´sentant une ische´mie me´dullaire transitoire, la proce´dure de debranching proximal avait e´te´ effectue´e au pre´alable de la proce´dure hybride. Meˆme si nous avons pu confirmer angiographiquement dans tous les cas la perfusion ante´rograde de l’arte`re verte´brale gauche, le debranching proximal pourrait alte´rer la circulation collate´rale de l’arte`re verte´brale gauche

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Fig. 3. A, B Endofuite de type III entre la premie`re et la deuxie`me endoprothe`se chez le patient 2. C, D Exclusion de l’endofuite de type III entre la premie`re et la deuxie`me

endoprothe`se par couverture par une nouvelle endoprothe`se (patient 2).

et augmenter le risque d’ische´mie me´dullaire. Les trois patients ayant une ische´mie me´dullaire ont eu la correction rapide de leur pression arte´rielle et un traitement ste´roı¨de.34-36 Contrairement a` la chirurgie ouverte, les endofuites restent un fait pre´occupant apre`s une proce´dure hybride. Au total, nous avons observe´ 8 endofuites chez 7 patients (35%). Ceci est comparable au taux d’endofuite observe´ par Black et coll. Notre taux d’endofuite de Type I e´tait de 20%. Puisque ces endofuites de Type I sont connues pour maintenir le risque de rupture des AATA, nous les avons toutes traite´es de manie`re agressive avec succe`s. Ces re´sultats diffe`rent de ceux de Tse et coll. 37 et de Black et coll.,5 chez lesquels certaines endofuites proximales de Type I ont persiste´ apre`s la mise en place d’une extension de l’endoprothe`se proximale et d’un debranching proximal. Un taux

plus e´leve´ d’endofuite proximale de type I a e´te´ potentiellement e´vite´ par un debranching proximal pre´alable a` la proce´dure hybride. Dans notre se´rie, trois endoprothe`ses en moyenne ont e´te´ de´ploye´es (Fig. 2). Pour cette raison, la survenue d’une endofuite de type III pourrait eˆtre un facteur de risque potentiel de ces proce´dures complexes. Dans notre se´rie, nous avons observe´ une endofuite de type III chez un patient ayant eu le traitement d’un AATA de type I traite´ par trois endoprothe`ses applique´es selon la technique du trombone inverse´ et survenant entre la premie`re et la deuxie`me endoprothe`se. Une nouvelle endoprothe`se a permis de traiter cette endofuite avec succe`s (Fig. 3). La technique du trombone inverse´ est une me´thode efficace pour de´ployer une endoprothe`se chez les patients ayant une discongruence importante des diame`tres d’ancrage proximal et distal.

192 Wolf et Eckstein

Nous avons effectue´ ce remplacement re´trograde en utilisant des endoprothe`ses de´gressives chez 15 de nos patients. Au cours de la proce´dure hybride, le pontage des arte`res digestives et re´nales est ne´cessaire. Il n’existe aucune donne´e concernant la durabilite´ et l’efficacite´ de ces pontages. Des informations sont fournies par deux e´tudes cliniques, au cours desquelles des taux de perme´abilite´ atteignant 90 a` 95% a` 36 mois ont e´te´ rapporte´s.38-40 Nous avons tente´ de revasculariser l’arte`re me´sente´rique supe´rieure et le tronc coeliaque dans tous les cas car les patients ayant un pontage isole´ de l’arte`re me´sente´rique supe´rieure courent un risque me´connu et inutile d’ische´mie intestinale se´ve`re en cas d’occlusion de ce pontage. Dans ce type de cas, la perme´abilite´ conserve´e d’une prothe`se revascularisant le tronc coeliaque pourrait e´viter la survenue d’une ische´mie intestinale fatale.5 Dans tous les cas, la revascularisation du tronc coeliaque n’a pas pu eˆtre effectue´e chez deux patients en raison d’une obe´site´ se´ve`re (indice de masse corporelle >29 kg/m2). De plus, nous avons observe´ une occlusion pre´coce des prothe`ses chez quatre patients : deux prothe`ses revascularisant l’arte`re re´nale droite et deux revascularisant l’arte`re re´nale gauche se sont oblite´re´es dans les 36 heures suivant la proce´dure. En l’absence de signe d’aggravation de la fonction re´nale, les patients ont e´te´ traite´s me´dicalement. Au cours du suivi, toutes les prothe`ses sont reste´es perme´ables. La durabilite´ des endoprothe`ses, en particulier lorsque plusieurs endoprothe`ses ont e´te´ utilise´es, reste inconnue. Au cours de notre suivi, deux patients parmi 20 ont de´veloppe´ une endofuite secondaire, traite´e avec succe`s. Au de´cours d’un suivi me´dian de 174,5 jours, un affaissement significatif a e´te´ observe´ chez 5 des 20 patients.

CONCLUSION Nos re´sultats montrent que la proce´dure hybride pourrait eˆtre une alternative au remplacement conventionnel de l’aorte thoraco-abdominale, en particulier chez les patients a` haut risque. Ne´anmoins, des taux de mortalite´ et de morbidite´ significatifs restent lie´s a` l’e´tendue de la proce´dure et au profil de risque des patients. D’autres e´tudes sont ne´cessaires pour de´finir plus pre´cise´ment les crite`res morphologiques et cliniques permettant de se´lectionner les patients pour une proce´dure hybride, plutoˆt que pour un traitement conventionnel. Les re´sultats a` long terme restant inconnus, le remplacement conventionnel des AATA reste le gold standard.

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