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Traitement laparoscopique de l’ulcère duodénal par vagotomie tronculaire et pyloro-myotomie
Gastroenterol Clin Biol, 2004,
RE´FE´RENCES
observation, en raison de la rareté de l’entité et des nombreux diagnostics différentiels existants.
1. Bechade D, Algayres JP, Baranger B, Bili H, Edery J, Coutant G, et al. Diverticule gastrique symptomatique. Gastroenterol Clin Biol 1999;23: 1258-60.
2. Eras P, Beranbaum SL. Gastric diverticula : congenital and acquired. Am J Gastroenterol 1972;57:120-32.
Jean-Pierre QUENOT (1), Olivier COATMEUR (2), Jean-Marc DOISE (1), Jean-Louis JOUVE (2), Côme LEPAGE (2), Hervé AUBÉ (1), Patrick HILLON (2), Bernard BLETTERY (1)
3. Phillips JC, Lindsay JW, Kendall JA. Gastric leiomyosarcoma : roentgenologic and clinical findings. Am J Dig Dis 1970;15:239-46.
4. Velanovich V. Gastric diverticulum. Endoscopic and radiologic appearance. Surg Endosc 1994;8:1338-9.
5. Chaulin B, Damoo B, Verdeil C, Laurent F, Drouillard J. Diverticule (1) Service de Réanimation Médicale, (2) Service d’Hépato-Gastroentérologie, CHU, Dijon.
gastrique simulant une masse surrénalienne. Aspect tomodensitométrique. J Radiol 1992;73:389-93.
Traitement laparoscopique de l’ulcère duodénal par vagotomie tronculaire et pyloro-myotomie
L’
éradication d’Helicobacter Pylori chez les malades ayant un ulcère duodénal, ainsi que le développement de médicaments anti-ulcéreux efficaces, ont progressivement réduit les indications de la chirurgie dans le traitement de l’ulcère duodénal chronique. Celles-ci se limitent aux rares échecs thérapeutiques, aux situations « sociales » et aux complications [1]. Plusieurs auteurs ont rapporté des techniques de vagotomies réalisées par voie coelioscopique [2]. Notre expérience des résultats de la vagotomie tronculaire (VT) dans la chirurgie conventionnelle, nous a conduits à privilégier au début de notre pratique de la coelio-chirurgie la vagotomie tronculaire avec pyloro-myotomie. Nous rapportons ici les résultats préliminaires de cette intervention. difficulté de dissection de la région hiatale. L’alimentation était reprise en moyenne au 2e jour post-opératoire. La sortie de l’hôpital intervenait en moyenne au 3e jour post-opératoire. Il n’y a eu ni mortalité ni morbidité. Tous les malades étaient revus avec un recul moyen de 25 mois (4-45 mois). Neuf malades étaient classés Visick I et II (90 %) et un malade était classé Visick IV (récidive ulcéreuse traitée médicalement avec succès). Un malade développait une diarrhée post-opératoire, résolutive sous lopéramide après 2 mois de traitement. Aucun malade ne développait de manifestation clinique évocatrice de troubles de vidange gastrique. Le contrôle endoscopique gastro-duodénal confirmait la cicatrisation de l’ulcère chez 9 malades sur 10.
Observation Entre juillet 1997 et septembre 2001, 16 malades ont été opérés de façon élective pour un ulcère gastro-duodénal. Dix malades (62 %) ont été opérés par voie coelioscopique. Les six autres malades ont été opérés par voie conventionnelle du fait d’une contre-indication au pneumopéritoine (n = 4) ou d’antécédents de laparotomie sus-ombilicale antérieure (n = 2). Les dossiers des 10 malades opérés par coelio-chirurgie ont été revus de façon rétrospective afin d’analyser la faisabilité de la technique, la mortalité, la morbidité, le taux de cicatrisation et le taux de récidive. Il s’agissait de 8 hommes et 2 femmes, d’âge moyen 42 ans (extrêmes : 26-70), ayant une maladie ulcéreuse duodénale chronique. L’indication opératoire était justifiée par une absence de réponse au traitement médical bien conduit chez 7 malades, par des antécédents d’hémorragie digestive chez deux malades, et par une non-observance au traitement chez un malade. Sur le plan technique, cinq trocarts étaient nécessaires pour l’intervention. La pylorotomie extra-muqueuse était réalisée à l’aide du crochet coagulateur qui permet de sectionner les fibres musculaires du pylore jusqu’à la muqueuse. Celle-ci était ouverte accidentellement deux fois, amenant à réaliser une pyloroplastie de nécessité. La dissection des deux nerfs vagues était faite par le crochet coagulateur bipolaire, puis la vagotomie était réalisée par section des nerfs vagues entre deux clips. La sonde naso-gastrique était maintenue pendant 24 heures. Tous les malades ont eu à distance un contrôle endoscopique postopératoire.
Discussion Grâce à l’expérience acquise en cœlioscopie dans les procédures de base, le traitement électif de l’ulcère duodénal est désormais possible selon cette approche. Tous les types de vagotomies peuvent être réalisés sous cœlioscopie avec des résultats semble-t-il identiques à ceux de la chirurgie conventionnelle [2, 3]. En laparoscopie, la vagotomie tronculaire est parfaitement réalisable, de façon superposable à la chirurgie ouverte. Cependant, il est difficile, bien que possible, dans l’état actuel des choses, de réaliser une pyloroplastie selon Mikulicz [2]. Considérant que la pyloro-myotomie est une technique plus facilement réalisable par voie laparoscopique, notre choix s’est porté vers cette modalité de drainage chirurgical, associée à la vagotomie tronculaire. Comme Avtan et al. [4] et Champault et ABRÉVIATION : VT : vagotomie tronculaire
La durée moyenne d’intervention était de 120 minutes (extrêmes : 80-180 min). Une conversion était nécessaire pour 194
Lettres à la rédaction
al. [2], nous avons été satisfaits par l’abord laparoscopique des nerfs pneumogastriques, malgré le nombre limité de malades de notre série. Cette intervention s’est révélée simple, rapide, parfaitement reproductible, y compris chez le sujet obèse, et aux suites surprenantes par leur brièveté et leur qualité. En effet, la durée moyenne d’hospitalisation n’était que de 3,5 jours et les six malades ayant une activité professionnelle ont pu la reprendre en moyenne au 18e jour. Nous n’avons pas eu à déplorer de complications ni hémorragiques ni infectieuses. Notre taux de mortalité était nul. La durée moyenne de l’intervention était de 120 minutes. Elle est inférieure à celle de l’intervention de Taylor (140 min) et de la vagotomie hyper-sélective (60 à 270 min) [5]. Cependant, la VT suscite toujours des réserves quant au risque de diarrhée post-opératoire (un cas de notre série) et au risque de trouble de la vidange gastrique, observés dans 10 % des cas de la série de Mouiel et al. [5]. Aucun malade de notre courte série n’a présenté cette complication. Quoi qu’il en soit, et même s’il se produit des troubles de la vidange gastrique qui seraient dus à une pyloro-myotomie dite insuffisante, ceux-ci peuvent être contrôlés, soit par des prokinétiques gastriques (érythromycine), soit au besoin par des dilatations endoscopiques devant un véritable pylorospasme [3]. Ceci explique l’attitude de certains auteurs, tels que Avtan et al. [4], qui se sont limités à la réalisation d’une simple vagotomie, sans geste de drainage pylorique. A distance, nos résultats étaient bons, puisque notre taux de cicatrisation de l’ulcère était de 90 %, chiffre comparable à celui retrouvé dans la littérature [2]. D’autres techniques peuvent également être pratiquées, comme la vagotomie hyper-sélective ou la vagotomie postérieure associée à une séromyotomie antérieure (technique de Taylor). Comparée à la VT, la vagotomie hyper-sélective est un procédé techniquement plus difficile. Cependant, lorsqu’il est réalisé par un chirurgien expérimenté, il peut être efficace, avec une mortalité opératoire très faible et des séquelles fonctionnelles peu fréquentes et peu invalidantes [6]. Sur le plan technique, cette opération peut être faite actuellement dans des bonnes conditions en utilisant le bistouri ultrasonique [3]. Cependant, si les résultats post-opératoires immédiats de la vagotomie hyper-sélective sont bons, plusieurs séries rapportent un taux de récidive de 25 % à 15 ans, alors que ce taux n’excède pas les 10 % après VT [2]. L’intervention de Taylor est techniquement plus simple que la vagotomie hyper-sélective, avec semblet-il des résultats équivalents à la VT, au prix d’une mortalité
moindre [2]. Cependant, il s’agit d’une intervention qui exige une longue dépéritonisation avec une longue exposition de la muqueuse qui n’est pas exempte, comme en chirurgie ouverte, de risque de perforation muqueuse. Pour ces raisons, nous pensons que la VT est une intervention qui garde tout son intérêt dans les pays où la maladie ulcéreuse reste fréquente et où le niveau socio-économique, comme en Tunisie, ne permet pas à tous l’utilisation des traitements continus et coûteux. En conclusion, l’analyse de cette courte série de malades contribue à démontrer la faisabilité de la VT avec pyloromyotomie par voie laparoscopique, avec des résultats satisfaisants. Un nombre plus important de malades et un recul plus long permettront de confirmer ou non ces bons résultats.
Faouzi NOOMENE, Ramsis HIZEM, Mohamed CHAOUCH, Mohamed NASR, Wassim KALLEL, Khadija ZOUARI, Abdelaziz HAMDI Service de chirurgie générale et digestive, EPS F. Bourguiba de Monastir, 5000 Monastir, Tunisie.
RE´FE´RENCES
1. Jamieson GG. Current status of indications for surgery in peptic ulcer disease. World J Surg 2000;24:256-8.
2. Champault G, Belhassen A, Rizk N, Boutelier P. Ulcère duodénal. Intérêt de la vagotomie tronculaire par thoracoscopie. Ann Chir 1993;47:240-3.
3. Dubois F. New surgical strategy for gastroduodenal ulcer : laparoscopic approach. World J Surg 2000;24:270-6.
4. Avtan L, Ozmen V, Avci C, Muslumanoglu M, Buyukuncu Y. Video endoscopic truncal vagotomies without gastric drainage. Surg Laparosc Endosc 1997;7:439-44.
5. Mouiel J, Katkhouda N, Gugenheim J. Traitement électif de l’ulcère duodénal par vagotomie tronculaire postérieure et séromyotomie antérieure par laparoscopie. Chirurgie 1996;121:335-9.
6. Johnson AG. Proximal gastric vagotomy : does it have a place in the future management of peptic ulcer ? World J Surg 2000;24:259-63.
Une forme inhabituelle de pancréatite aiguë post traumatique de l’intervention avaient été simples et le malade était resté asymptomatique depuis lors. Il n’y avait pas d’autre antécédent (notamment pas de prise médicamenteuse) en dehors d’une consommation épisodique d’alcool.
Observation Nous rapportons le cas d’un homme de 22 ans hospitalisé en urgence en décembre 2000 pour un syndrome douloureux épigastrique intense de survenue brutale. Le malade rapportait un antécédent de plaie abdominale accidentelle par arme à feu (22 long rifle) en 1993. La balle avait traversé le bord inférieur du foie gauche, l’estomac, la région sous-pancréatique, la région du hile rénal gauche, avant de se loger dans les muscles paravertébraux gauches. Il s’agissait des conclusions d’une laparotomie exploratrice qui avait été réalisée en urgence par abord sous costal gauche. Le compte rendu opératoire précisait aussi que la loge pancréatique était intacte et qu’il n’y avait pas d’hématome rétro-péritonéal. Après hémostase de la plaie hépatique et suture gastrique, la balle avait donc été repérée dans la région para-vertébrale gauche et finalement laissée en place. Les suites
A l’admission du malade, la douleur épigastrique avait une irradiation postérieure, s’accompagnait de nausées sans vomissements, et d’un arrêt des matières et des gaz. A l’examen, il existait une discrète défense épigastrique et une absence de bruits hydro-aériques. Sur le bilan biologique, la seule anomalie notée était une lipasémie à 40 fois la normale, sans perturbation du bilan hépatique ni syndrome inflammatoire. Le cliché de l’abdomen sans préparation objectivait la balle de 22 long rifle, toujours en situation para-vertébrale gauche, entre L1 et L2. L’échographie abdominale était normale. La tomodensitométrie abdominale, réalisée à la 48e heure après le début des symptômes, montrait toujours la présence du projectile 195
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observation, en raison de la rareté de l’entité et des nombreux diagnostics différentiels existants.
1. Bechade D, Algayres JP, Baranger B, Bili H, Edery J, Coutant G, et al. Diverticule gastrique symptomatique. Gastroenterol Clin Biol 1999;23: 1258-60.
2. Eras P, Beranbaum SL. Gastric diverticula : congenital and acquired. Am J Gastroenterol 1972;57:120-32.
Jean-Pierre QUENOT (1), Olivier COATMEUR (2), Jean-Marc DOISE (1), Jean-Louis JOUVE (2), Côme LEPAGE (2), Hervé AUBÉ (1), Patrick HILLON (2), Bernard BLETTERY (1)
3. Phillips JC, Lindsay JW, Kendall JA. Gastric leiomyosarcoma : roentgenologic and clinical findings. Am J Dig Dis 1970;15:239-46.
4. Velanovich V. Gastric diverticulum. Endoscopic and radiologic appearance. Surg Endosc 1994;8:1338-9.
5. Chaulin B, Damoo B, Verdeil C, Laurent F, Drouillard J. Diverticule (1) Service de Réanimation Médicale, (2) Service d’Hépato-Gastroentérologie, CHU, Dijon.
gastrique simulant une masse surrénalienne. Aspect tomodensitométrique. J Radiol 1992;73:389-93.
Traitement laparoscopique de l’ulcère duodénal par vagotomie tronculaire et pyloro-myotomie
L’
éradication d’Helicobacter Pylori chez les malades ayant un ulcère duodénal, ainsi que le développement de médicaments anti-ulcéreux efficaces, ont progressivement réduit les indications de la chirurgie dans le traitement de l’ulcère duodénal chronique. Celles-ci se limitent aux rares échecs thérapeutiques, aux situations « sociales » et aux complications [1]. Plusieurs auteurs ont rapporté des techniques de vagotomies réalisées par voie coelioscopique [2]. Notre expérience des résultats de la vagotomie tronculaire (VT) dans la chirurgie conventionnelle, nous a conduits à privilégier au début de notre pratique de la coelio-chirurgie la vagotomie tronculaire avec pyloro-myotomie. Nous rapportons ici les résultats préliminaires de cette intervention. difficulté de dissection de la région hiatale. L’alimentation était reprise en moyenne au 2e jour post-opératoire. La sortie de l’hôpital intervenait en moyenne au 3e jour post-opératoire. Il n’y a eu ni mortalité ni morbidité. Tous les malades étaient revus avec un recul moyen de 25 mois (4-45 mois). Neuf malades étaient classés Visick I et II (90 %) et un malade était classé Visick IV (récidive ulcéreuse traitée médicalement avec succès). Un malade développait une diarrhée post-opératoire, résolutive sous lopéramide après 2 mois de traitement. Aucun malade ne développait de manifestation clinique évocatrice de troubles de vidange gastrique. Le contrôle endoscopique gastro-duodénal confirmait la cicatrisation de l’ulcère chez 9 malades sur 10.
Observation Entre juillet 1997 et septembre 2001, 16 malades ont été opérés de façon élective pour un ulcère gastro-duodénal. Dix malades (62 %) ont été opérés par voie coelioscopique. Les six autres malades ont été opérés par voie conventionnelle du fait d’une contre-indication au pneumopéritoine (n = 4) ou d’antécédents de laparotomie sus-ombilicale antérieure (n = 2). Les dossiers des 10 malades opérés par coelio-chirurgie ont été revus de façon rétrospective afin d’analyser la faisabilité de la technique, la mortalité, la morbidité, le taux de cicatrisation et le taux de récidive. Il s’agissait de 8 hommes et 2 femmes, d’âge moyen 42 ans (extrêmes : 26-70), ayant une maladie ulcéreuse duodénale chronique. L’indication opératoire était justifiée par une absence de réponse au traitement médical bien conduit chez 7 malades, par des antécédents d’hémorragie digestive chez deux malades, et par une non-observance au traitement chez un malade. Sur le plan technique, cinq trocarts étaient nécessaires pour l’intervention. La pylorotomie extra-muqueuse était réalisée à l’aide du crochet coagulateur qui permet de sectionner les fibres musculaires du pylore jusqu’à la muqueuse. Celle-ci était ouverte accidentellement deux fois, amenant à réaliser une pyloroplastie de nécessité. La dissection des deux nerfs vagues était faite par le crochet coagulateur bipolaire, puis la vagotomie était réalisée par section des nerfs vagues entre deux clips. La sonde naso-gastrique était maintenue pendant 24 heures. Tous les malades ont eu à distance un contrôle endoscopique postopératoire.
Discussion Grâce à l’expérience acquise en cœlioscopie dans les procédures de base, le traitement électif de l’ulcère duodénal est désormais possible selon cette approche. Tous les types de vagotomies peuvent être réalisés sous cœlioscopie avec des résultats semble-t-il identiques à ceux de la chirurgie conventionnelle [2, 3]. En laparoscopie, la vagotomie tronculaire est parfaitement réalisable, de façon superposable à la chirurgie ouverte. Cependant, il est difficile, bien que possible, dans l’état actuel des choses, de réaliser une pyloroplastie selon Mikulicz [2]. Considérant que la pyloro-myotomie est une technique plus facilement réalisable par voie laparoscopique, notre choix s’est porté vers cette modalité de drainage chirurgical, associée à la vagotomie tronculaire. Comme Avtan et al. [4] et Champault et ABRÉVIATION : VT : vagotomie tronculaire
La durée moyenne d’intervention était de 120 minutes (extrêmes : 80-180 min). Une conversion était nécessaire pour 194
Lettres à la rédaction
al. [2], nous avons été satisfaits par l’abord laparoscopique des nerfs pneumogastriques, malgré le nombre limité de malades de notre série. Cette intervention s’est révélée simple, rapide, parfaitement reproductible, y compris chez le sujet obèse, et aux suites surprenantes par leur brièveté et leur qualité. En effet, la durée moyenne d’hospitalisation n’était que de 3,5 jours et les six malades ayant une activité professionnelle ont pu la reprendre en moyenne au 18e jour. Nous n’avons pas eu à déplorer de complications ni hémorragiques ni infectieuses. Notre taux de mortalité était nul. La durée moyenne de l’intervention était de 120 minutes. Elle est inférieure à celle de l’intervention de Taylor (140 min) et de la vagotomie hyper-sélective (60 à 270 min) [5]. Cependant, la VT suscite toujours des réserves quant au risque de diarrhée post-opératoire (un cas de notre série) et au risque de trouble de la vidange gastrique, observés dans 10 % des cas de la série de Mouiel et al. [5]. Aucun malade de notre courte série n’a présenté cette complication. Quoi qu’il en soit, et même s’il se produit des troubles de la vidange gastrique qui seraient dus à une pyloro-myotomie dite insuffisante, ceux-ci peuvent être contrôlés, soit par des prokinétiques gastriques (érythromycine), soit au besoin par des dilatations endoscopiques devant un véritable pylorospasme [3]. Ceci explique l’attitude de certains auteurs, tels que Avtan et al. [4], qui se sont limités à la réalisation d’une simple vagotomie, sans geste de drainage pylorique. A distance, nos résultats étaient bons, puisque notre taux de cicatrisation de l’ulcère était de 90 %, chiffre comparable à celui retrouvé dans la littérature [2]. D’autres techniques peuvent également être pratiquées, comme la vagotomie hyper-sélective ou la vagotomie postérieure associée à une séromyotomie antérieure (technique de Taylor). Comparée à la VT, la vagotomie hyper-sélective est un procédé techniquement plus difficile. Cependant, lorsqu’il est réalisé par un chirurgien expérimenté, il peut être efficace, avec une mortalité opératoire très faible et des séquelles fonctionnelles peu fréquentes et peu invalidantes [6]. Sur le plan technique, cette opération peut être faite actuellement dans des bonnes conditions en utilisant le bistouri ultrasonique [3]. Cependant, si les résultats post-opératoires immédiats de la vagotomie hyper-sélective sont bons, plusieurs séries rapportent un taux de récidive de 25 % à 15 ans, alors que ce taux n’excède pas les 10 % après VT [2]. L’intervention de Taylor est techniquement plus simple que la vagotomie hyper-sélective, avec semblet-il des résultats équivalents à la VT, au prix d’une mortalité
moindre [2]. Cependant, il s’agit d’une intervention qui exige une longue dépéritonisation avec une longue exposition de la muqueuse qui n’est pas exempte, comme en chirurgie ouverte, de risque de perforation muqueuse. Pour ces raisons, nous pensons que la VT est une intervention qui garde tout son intérêt dans les pays où la maladie ulcéreuse reste fréquente et où le niveau socio-économique, comme en Tunisie, ne permet pas à tous l’utilisation des traitements continus et coûteux. En conclusion, l’analyse de cette courte série de malades contribue à démontrer la faisabilité de la VT avec pyloromyotomie par voie laparoscopique, avec des résultats satisfaisants. Un nombre plus important de malades et un recul plus long permettront de confirmer ou non ces bons résultats.
Faouzi NOOMENE, Ramsis HIZEM, Mohamed CHAOUCH, Mohamed NASR, Wassim KALLEL, Khadija ZOUARI, Abdelaziz HAMDI Service de chirurgie générale et digestive, EPS F. Bourguiba de Monastir, 5000 Monastir, Tunisie.
RE´FE´RENCES
1. Jamieson GG. Current status of indications for surgery in peptic ulcer disease. World J Surg 2000;24:256-8.
2. Champault G, Belhassen A, Rizk N, Boutelier P. Ulcère duodénal. Intérêt de la vagotomie tronculaire par thoracoscopie. Ann Chir 1993;47:240-3.
3. Dubois F. New surgical strategy for gastroduodenal ulcer : laparoscopic approach. World J Surg 2000;24:270-6.
4. Avtan L, Ozmen V, Avci C, Muslumanoglu M, Buyukuncu Y. Video endoscopic truncal vagotomies without gastric drainage. Surg Laparosc Endosc 1997;7:439-44.
5. Mouiel J, Katkhouda N, Gugenheim J. Traitement électif de l’ulcère duodénal par vagotomie tronculaire postérieure et séromyotomie antérieure par laparoscopie. Chirurgie 1996;121:335-9.
6. Johnson AG. Proximal gastric vagotomy : does it have a place in the future management of peptic ulcer ? World J Surg 2000;24:259-63.
Une forme inhabituelle de pancréatite aiguë post traumatique de l’intervention avaient été simples et le malade était resté asymptomatique depuis lors. Il n’y avait pas d’autre antécédent (notamment pas de prise médicamenteuse) en dehors d’une consommation épisodique d’alcool.
Observation Nous rapportons le cas d’un homme de 22 ans hospitalisé en urgence en décembre 2000 pour un syndrome douloureux épigastrique intense de survenue brutale. Le malade rapportait un antécédent de plaie abdominale accidentelle par arme à feu (22 long rifle) en 1993. La balle avait traversé le bord inférieur du foie gauche, l’estomac, la région sous-pancréatique, la région du hile rénal gauche, avant de se loger dans les muscles paravertébraux gauches. Il s’agissait des conclusions d’une laparotomie exploratrice qui avait été réalisée en urgence par abord sous costal gauche. Le compte rendu opératoire précisait aussi que la loge pancréatique était intacte et qu’il n’y avait pas d’hématome rétro-péritonéal. Après hémostase de la plaie hépatique et suture gastrique, la balle avait donc été repérée dans la région para-vertébrale gauche et finalement laissée en place. Les suites
A l’admission du malade, la douleur épigastrique avait une irradiation postérieure, s’accompagnait de nausées sans vomissements, et d’un arrêt des matières et des gaz. A l’examen, il existait une discrète défense épigastrique et une absence de bruits hydro-aériques. Sur le bilan biologique, la seule anomalie notée était une lipasémie à 40 fois la normale, sans perturbation du bilan hépatique ni syndrome inflammatoire. Le cliché de l’abdomen sans préparation objectivait la balle de 22 long rifle, toujours en situation para-vertébrale gauche, entre L1 et L2. L’échographie abdominale était normale. La tomodensitométrie abdominale, réalisée à la 48e heure après le début des symptômes, montrait toujours la présence du projectile 195