Trastorno bipolar

ACTUALIZACIÓN

Trastorno bipolar M. Zarabanda Suárez, M. García Montes, D. Salcedo Jarabo y G. Lahera Forteza Departamento de Psiquiatría. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Trastorno bipolar

El trastorno bipolar es una enfermedad del estado de ánimo, crónica y recurrente que cursa con síntomas que oscilan desde la euforia a la depresión, o la combinación de ambos. Su prevalencia se estima entre un 1 y un 2,4% de la población, afecta a hombres y mujeres en la misma proporción y suele iniciare entre los 20 y los 30 años. Entre las complicaciones que son frecuentes en el trastorno bipolar se encuentra el desarrollo de síntomas psicóticos, de episodios de ciclación rápida, de agresividad o, la más grave de todas, el suicidio. La causa primaria del trastorno bipolar es biológica, si bien sobre la predisposición genética influyen distintos factores psicosociales que pueden actuar como desencadenantes. A lo largo de esta actualización se revisarán las manifestaciones clínicas, la etiología, el diagnóstico, el curso y el pronóstico del trastorno bipolar, así como su tratamiento.

- Trastornos afectivos - Diagnóstico - Tratamiento

Keywords: - Bipolar disorder

Abstract

- Affective disorders

Bipolar disorder

- Diagnosis - Treatment

Bipolar disorder is a chronic and recurrent mood disease that progresses with symptoms that vary from euphoria to depression or a combination of both. Its prevalence is estimated at 1–2.4% of the population, affecting males and females at the same rate and usually starting between 20 and 30 years of age. The common complications of bipolar disorder include psychotic symptoms, rapid cycling episodes, aggressiveness and, the most severe of all, suicide. The main cause of bipolar disorder is biological, although genetic susceptibility is affected by various psychosocial factors that can act as triggers. In this update, we review the clinical manifestations, aetiology, diagnosis, course and prognosis of bipolar disorder, as well as its treatment.

Concepto El trastorno bipolar (TB) es un trastorno mental grave crónico y recurrente, que se caracteriza por oscilaciones en el estado de ánimo con fases de manía, hipomanía o mixtas que generalmente se alternan con episodios depresivos. Se estima que el TB es una de las principales causas médicas de discapacidad. Es un trastorno frecuente, el TB tipo I (TBI) presenta una prevalencia a lo largo de la vida entre el 0,5 y 1,6% según los distintos estudios, mientras que la del TB tipo II (TBII) oscila entre el 0,9 y 1,6%. Según datos de la National Comorbility Survey, la prevalencia vital estimada es del 1% para el

TBI, del 1,1% para el TBII y del 2,4% para síntomas subumbrales del TB. El incremento de casos puede obedecer a tres razones: incremento real de casos por razones genotípicas; incremento real de casos por razones fenotípicas (por ejemplo, inducción de hipomanía o de manía en pacientes previamente unipolares por generalización del uso de antidepresivos, drogas de diseño o deprivación del sueño) e incremento debido a cambios en los sistemas diagnósticos, con importación de casos anteriormente clasificados en otras categorías. La edad media de inicio del TBI y TBII es a los 18 y 20 años, respectivamente. Cuando el comienzo se produce por encima de los 50 años se debe sospechar una causa orgánica del trastorno. La proporción de hombres y mujeres que desarrollan TB Medicine. 2015;11(85):5075-85

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es de aproximadamente 1:1, pero los episodios maníacos son más frecuentes en varones, y los episodios depresivos, mixtos y la ciclación rápida en mujeres.

Etiología La patogénesis del TB no se conoce con exactitud. Las teorías vigentes integran los hallazgos biológicos (genéticos, neuroquímicos, hormonales, neuroanatómicos) y psicológicos y los factores sociales en un modelo biopsicosocial de vulnerabilidad-estrés. Los factores genéticos sólo explican una parte del riesgo de desarrollar la enfermedad. Por ejemplo, los familiares de primer grado de un paciente con TB tienen un riesgo casi doble de sufrir TB, trastorno depresivo y trastorno esquizoafectivo. La concordancia en gemelos homocigóticos es del 60-70%, sugiriendo que, pese a la indudable carga hereditaria, los factores psicológicos y socioambientales también influyen en el desarrollo del TB.

reducción del volumen frontal, del cerebelo y del hipocampo y cambios en la amígdala.

Los factores psicosociales Los acontecimientos vitales estresantes parecen intervenir en la aparición de la enfermedad en sujetos genéticamente vulnerables y pueden influir en el desencadenamiento de sucesivas recaídas. La calidad del apoyo social tiene valor predictivo, fundamentalmente porque los pacientes cumplen peor el tratamiento y probablemente son diagnosticados y tratados de forma mucho más tardía.

Presentación clínica Los dos patrones básicos de síntomas de los trastornos del estado de ánimo son la depresión y la manía.

Genética

Episodio de depresión mayor

Los genes involucrados en el TB se han estudiado ampliamente, destacando la interacción de muchos genes con efectos pequeños, en lugar de un solo gen con un efecto importante. Además, los genes implicados en la patogénesis del TB pueden tener efectos pleiotrópicos y confieren riesgo para otros tipos de psicopatología. Por ejemplo, se ha identificado en estudios de metaanálisis genéticos tres polimorfismos en un nucleótido de los cromosomas 3 y 10 asociado con el TB, la depresión mayor unipolar, la esquizofrenia, los trastornos del espectro autista y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Los genes candidatos más replicados en los estudios son: el del transportador de serotonina 5HTT, el de la monoaminooxidasa A (MAOA), el de la tirosina hidroxilasa (que interviene en la síntesis de dopamina [DA] y noradrenalina [NA]), el de la catecol-ortometil-transferasa (COMT) (que degrada la DA y NA), los de los receptores de dopamina DRD2 y DRD4, el del factor neurotrófico de crecimiento derivado del cerebro BDNF (Brain-derived neurotrophic growth factor), la neuro-regulina 1 y los de función aún desconocida G72 y G30.

Se caracteriza generalmente por la tristeza y la disforia, así como por la desaceleración en el ritmo de la actividad mental y física (por ejemplo, el discurso es lento, suave, monótono y escaso). Las características clínicas se resumen en la tabla 1. El curso de la enfermedad en la depresión mayor bipolar varía, y la aparición puede ser súbita o desarrollarse lentamente durante semanas o meses. Los episodios suelen durar varios meses.

Neurobiología Múltiples líneas de evidencia demuestran que la estructura y la función del cerebro se alteran en el TB. De esta forma, estudios de imagen cerebral estructural (tomografía computadorizada [TC], resonancia magnética [RM]) y recientemente de imagen por difusión de tensión (difussion tensor imaging [DTI]), la resonancia magnética funcional (fMRI) y la espectroscopia por resonancia magnética (MRS) han encontrado las siguientes alteraciones en pacientes con TB: agrandamiento de los ventrículos laterales, mayor prominencia de los surcos corticales, agrandamiento del tercer ventrículo, hiperintensidades subcorticales en la sustancia blanca, 5076

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Episodio de manía Los episodios maníacos se caracterizan por cambios significativos en el estado de ánimo, la conducta, la energía, el sueño y la cognición (tabla 2). Como resultado de la sintomatología, el funcionamiento psicosocial está marcadamente alterado y la hospitalización a menudo es necesaria para proteger a los propios pacientes maníacos y prevenir el comportamiento que lleva a consecuencias perjudiciales para el paciente y/o el entorno (por ejemplo, la ruina financiera, la pérdida de empleo, el divorcio y agredir a otros). Una de las dificultades para proporcionar el tratamiento adecuado es que muchos de los pacientes, especialmente aquellos que presentan una sintomatología psicótica, tienen poca consciencia de su psicopatología y deterioro funcional y son impermeables a los comentarios de otros. El curso de la enfermedad en la manía se caracteriza generalmente por un comienzo repentino que progresa rápidamente en pocos días. La duración de los episodios maníacos va desde semanas a meses.

Episodios hipomaníacos Al igual que los episodios maníacos, los episodios hipomaníacos se caracterizan por cambios en el humor, el compor-

TRASTORNO BIPOLAR TABLA 1

Clínica de la depresión mayor Afectividad

Pensamiento/cognición

Conducta

Ritmos biológicos

Estado somático

Tristeza

Enlentecimiento (melancolía)

Abandono personal

Inicio en primavera/otoño

Anorexia. Pérdida de peso

Apatía indiferencia

Monotemático. Negativo

Hipotonía general

Mejoría vespertina

Insomnio/hipersomnia

Ansiedad, irritabilidad (depresiones tardías y neuróticas)

Pérdida de autoestima

Inhibición/agitación (melancolía)

Despertar precoz

Trastornos digestivos

Desesperanza. Ideas de suicidio

Aislamiento. Llanto

Estreñimiento

Anhedonia total (melancolías)o parcial (distimias)

Ideas (delirantes?) de culpa, rutina, e hipocondría (melancolía)

Intentos de suicidio

Algias. Astenia

Anestesias afectiva (15%)

Déficit de concentración/ atención

Disfunciones sexuales

TABLA 2

Clínica de la manía Afectividad Euforia o irritabilidad Hostilidad Expansiva Baja tolerancia a la frustración Gran optimismo Aumento de la productividad inicial Falta de autocrítica

Atención y curso del pensamiento

Contenido del pensamiento

Aceleración del curso del pensamiento: aumento de la locuacidad y velocidad de verbalización (verborrea, logorrea, incoherencia)

Elevada autoestima

Bloqueos del pensamiento

Temas de autoconfianza y autoengrandecimiento

Fuga de ideas

Omnipotencia Megalomanía jovial Ideas paranoides

Atención aumentada superficialmente

Psicomotricidad y conducta

Sensopercepción

Estado somático

Hiperactividad (inquietudagitación)

Alucinaciones auditivas (1/3 de los casos)

Actividad improductiva

Ideas delirantes (75%) congruentes Disminución de la con el estado de ánimo necesidad de dormir

Aumento de la sociabilidad Exagerada generosidad

Ideas delirantes incongruentes y estrafalarias

Aumento del gasto

Insomnio sin sensación de fatiga

Aumento del apetito Pérdida de peso

Aumento de la actividad sexual

Labilidad emocional

tamiento, la energía, el sueño y la cognición que son menos graves (tabla 3).

Curso y evolución La característica fundamental del curso de los TB es su tendencia a la recurrencia de episodios, con un intervalo libre de síntomas entre los mismos cuya duración puede ser variable, pero que tiende a acortarse a medida que suceden las recaídas (tabla 4). Es preciso diferenciar entre recuperación sindrómica (ausencia de episodio afectivo con criterios diagnósticos), sintomática (ausencia de síntomas desde una perspectiva dimensional) y funcional (regreso al nivel previo laboral y psicosocial) del TB. Entre los factores de mal pronóstico más importantes se encuentran los antecedentes familiares de TB I, la ciclación rápida, un elevado número de episodios previos, la presencia

de síntomas mixtos, los síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo, la objetivación de un patrón estacional, el abuso de sustancias, la existencia de un trastorno de personalidad concomitante, una respuesta aplanada de ACTH (hormona corticotropina) al estímulo con CRF, una elevada concentración de factor liberador de corticotropina (CRF) en el líquido cefalorraquídeo (LCR), la no supresión de cortisol con dexametasona y, como muy destacado, un mal cumplimiento del tratamiento farmacológico, el inicio posparto constituye un indicador de buen pronóstico. Es esencial abordar este trastorno de forma longitudinal, sabiendo que tras la aparición de un cuadro maníaco o hipomaníaco el riesgo de recaída es altísimo. La evolución del TABLA 4

Características más frecuentes del curso de los trastornos bipolares y sus complicaciones Edad de inicio: 20-30 años Forma de aparición: 60% depresión (mujeres) maníacos (hombres)

TABLA 3

Patrón habitual: manía-depresión-intervalo libre (50-70%)

Características de la hipomanía

Periodo de eutimia tras primer episodio: 3-4 años

La autoestima puede estar elevada, pero nunca llega al punto de grandiosidad delirante que puede ocurrir durante la manía

Número de episodios (media): 7-9 Duración de los episodios: 1-6 meses

Aunque la hiperactividad mental y la fuga de ideas pueden ocurrir en cualquiera hipomanía o manía, es más organizado en hipomanía

Número de ingresos: 4-6

El pensamiento es a menudo rápido y creativo y conduce a incrementos productivos en actividades dirigidas a una meta

Deterioro laboral: 70%

El discurso puede ser fuerte y rápido pero, por lo general, es más fácil de interrumpir el discurso maníaco

Deterioro social: 60%

Ciclación rápida: 15% Deterioro familiar: 50%

El funcionamiento psicosocial está levemente afectado

Trastornos neuropsicológicos: 30%

El comportamiento arriesgado es de leve a moderado

Intentos de suicidio: 30-40%

No requiere hospitalización, por el contrario

Suicidio consumado: 15-20%

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paciente bipolar ya no queda sólo determinada por la evaluación de las características clínicas (tasas de hospitalización, reducción de síntomas, etc.) sino por medidas de adaptación psicosocial y de calidad de vida. Factores ambientales como un entorno familiar caracterizado por una elevada emoción expresada y un estilo afectivo negativo (actitudes e interacciones críticas, hostiles o de sobreimplicación emocional) se han relacionado con una evolución desfavorable. Los acontecimientos vitales también pueden actuar como desencadenantes, especialmente en los primeros episodios.

Complicaciones A lo largo de la evolución de la enfermedad, el paciente bipolar puede desarrollar síntomas psicóticos, ciclación rápida, presencia de fases mixtas, comorbilidad psiquiátrica y médica, deterioro cognitivo y psicosocial, riesgo de suicidio y auto o heteroagresividad. En la valoración y plan de tratamiento deben considerarse estos fenómenos clínicos que agravan el pronóstico de la enfermedad. La complicación más grave es, evidentemente, el suicidio. La mortalidad de los pacientes bipolares, en conjunto, es mayor respecto a la población general, tanto en muertes naturales como no naturales. La probabilidad de morir por suicidio es 15 veces mayor que la de la población general, por lo que la valoración del riesgo de un paciente bipolar es una tarea imprescindible. Por otra parte, cada vez hay mayores evidencias de que algunos pacientes bipolares eutímicos, especialmente aquellos con un curso más grave de la enfermedad, presentan disfunciones cognitivas, concretamente en tareas que implican atención verbal y funciones ejecutivas, y que estas contribuirían a predecir un peor funcionamiento psicosocial. No se debe olvidar la alta comorbilidad psiquiátrica del TB: el abuso o dependencia del alcohol, el trastorno de angustia y el trastorno obsesivo compulsivo. Kessler y sus colaboradores encontraron que el 92,1% de los pacientes bipolares cumplía también criterios para trastornos de ansiedad y el 71% sufrían trastorno por uso de sustancias. En cuanto al tabaco, los datos comunicados en nuestro país sitúan su consumo en estos pacientes en torno al 50%. La prevalencia de consumo de cannabis en el TB se encuentra entre un 29 y un 46%. Las cifras de comorbilidad con el consumo de cocaína oscilan entre el 10 y el 24%.

Diagnóstico La forma de diagnosticar el TB es mediante una entrevista clínica, tanto con el paciente como con sus allegados, en la que se debe explorar la evolución del trastorno y los antecedentes personales y familiares del paciente. Además, hay que realizar algunas pruebas para descartar otras patologías médicas o detectar posibles desencadenantes, como la presencia de tóxicos. Las fases maníacas suelen acompañarse de hospitalización y son más fáciles de identificar porque el paciente suele referirlas en la anamnesis; sin embargo, los síntomas hipomaníacos son menos graves y con frecuencia resultan más difíciles de detectar. 5078

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Para el diagnóstico del TB es necesario identificar periodos de tiempo en los que el paciente se haya mostrado con un ánimo claramente elevado, expansivo, o irritable. Si en estos periodos, la euforia ha sido lo suficientemente intensa como para causar un deterioro social o laboral importante y ha durado como mínimo una semana o ha requerido hospitalización, estaremos ante un episodio de manía. En este caso, podremos establecer el diagnóstico de TBI, incluso, sin que se hayan producido episodios depresivos. Si la elevación del estado de ánimo, la expansividad, la irritabilidad y el resto de los síntomas tienen una menor intensidad que en la manía, o una duración de entre 4 días y una semana y no son lo suficientemente graves para causar una alteración importante del funcionamiento social o laboral ni requerir hospitalización, se tratará de un episodio hipomaníaco. En caso de que el paciente haya cumplido los criterios, al menos, para un episodio hipomaníaco y para uno depresivo, en el momento presente o en el pasado y, además, el paciente nunca ha sufrido un episodio maníaco, se establecerá el diagnóstico de TBII. Igualmente, según el DSM V, para poder establecer este diagnóstico, los síntomas de depresión y la alternancia de periodos de depresión e hipomanía deben provocar un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes de funcionamiento. Tanto para diagnosticar el TBI como el TBII, los síntomas no deben explicarse mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, de ideas delirantes u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia ni por otros trastornos psicóticos. Según el DSM-V, a la hora de registrar el nombre del diagnóstico deben especificarse el tipo de episodio actual o más reciente, la gravedad, la presencia de características psicóticas, si está en remisión, y a continuación la presencia de ansiedad, características mixtas, ciclos rápidos, características melancólicas, atípicas o catatónicas, si es de inicio en el periodo de periparto y la existencia o no de un patrón estacional.

Diagnóstico diferencial Depresión mayor recurrente Tanto la depresión mayor recurrente como el TB cursan con episodios depresivos, pero en el TB además debe estar presente como mínimo un episodio de manía o hipomanía. Este diagnóstico diferencial es especialmente importante en el TBII. Los episodios de hipomanía pueden pasar inadvertidos en la exploración y diagnosticarse, por lo que, ante cualquier paciente depresivo, deben explorarse episodios previos de ánimo elevado, antecedentes familiares de TB, historia previa de síntomas psicóticos, inicio precoz del trastorno y poca (o rápida y excesiva) respuesta a los antidepresivos.

Ciclotimia La ciclotimia se diferencia del TBII en que a pesar de cursar con numerosos periodos de síntomas hipomaníacos y de sín-

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tomas depresivos, estos nunca han llegado a cumplir criterios ni de un episodio depresivo mayor ni de uno hipomaníaco. Para distinguir ambos trastornos es muy importante realizar un seguimiento largo del tiempo y contar con información proporcionada por otras fuentes, como los familiares.

Esquizofrenia Distinguir entre un episodio maníaco con síntomas psicóticos y un trastorno esquizofrénico o esquizoafectivo puede resultar especialmente complicado. Una parte considerable de los pacientes maníacos presentan ideas delirantes, alucinaciones, habla desorganizada y otros síntomas positivos similares a los que se encuentran en la esquizofrenia. De hecho, muchos pacientes diagnosticados de TB han recibido alguna vez en su vida un diagnóstico erróneo de esquizofrenia. Sin embargo, aunque normalmente los delirios y alucinaciones en la manía son menos complejos y persistentes que en la esquizofrenia, y el contenido tiende a ser congruente con el estado de ánimo con más frecuencia, varios estudios psicopatológicos han demostrado la inespecificidad de los síntomas psicóticos, pudiéndose encontrar fácilmente en la manía síntomas de primer rango de la esquizofrenia. Nos puede ayudar el tener en cuenta que, en la esquizofrenia, el discurso suele ser menos coherente, la conducta más extravagante y el afecto más plano. Sin embargo, a veces, en la práctica clínica, el diagnóstico sólo puede realizarse provisionalmente y se debe esperar a ver la evolución del trastorno para obtener más información sobre la naturaleza de este.

Trastorno esquizoafectivo En este caso, el diagnóstico diferencial se complica más, ya que resulta difícil de distinguir de las formas más graves de TB. Se realizará un diagnóstico de trastorno esquizoafectivo en caso de que haya, al menos, un episodio en el que los síntomas psicóticos dominen el cuadro clínico y los síntomas afectivos sean fugaces, o los síntomas psicóticos persistan durante más de 2 semanas sin sintomatología maníaca o depresiva.

Trastorno límite de personalidad A diferencia de los pacientes bipolares estabilizados, los sujetos con trastorno límite de la personalidad (TLP) tienen dificultades de manera permanente para establecer vínculos afectivos estables con otras personas, normalmente desde la adolescencia. Además, las reacciones emocionales como la ira descontrolada, la agresividad, los gestos autolíticos y las conductas de riesgo que pueden estar presentes ambos, en el caso del TLP, suelen estar desencadenadas por conflictos interpersonales y vinculares (miedo al abandono). Por el contrario, en el TB, las oscilaciones anímicas están enmarcadas dentro de episodios con un inicio y un final más definido y no tienen por qué estar desencadenadas por problemas interpersonales. Ocasionalmente, el TLP puede resultar difícil de

diferenciar del TB de ciclación rápida (más de 4 ciclos en un año) o ultrarrápida (oscilaciones anímicas en horas o días).

Abuso de sustancias El consumo de drogas estimulantes puede provocar efectos similares a los síntomas maníacos. Por ejemplo, la cocaína provoca habla acelerada, inquietud psicomotora, baja percepción del riesgo, disminución de la necesidad de dormir y aumento de la impulsividad, por lo cual conviene distinguirlo del TB. Asimismo, hay que tener en cuenta que el aumento de la impulsividad, característico de la manía, aumenta también la probabilidad de consumo de dogas, y que la comorbilidad con TB se sitúa entre el 40-60%. Para averiguar si se trata de un cuadro maníaco o de los efectos de una sustancia, se debe prestar especial atención a la severidad y duración de los síntomas, a la relación cronológica con el consumo y, sobre todo, al análisis tóxico en orina o sangre. Es preciso diferenciar la manía tóxica (o producida directamente por la sustancia) de la desencadenada por tóxicos (en la que la sustancia actúa como detonante de una vulnerabilidad previa), si el cuadro responde al consumo de sustancias, los síntomas suelen desaparecer una semana después de la retirada de la sustancia.

Trastornos mentales orgánicos Se debe investigar especialmente la posible existencia de patología orgánica en pacientes en los que el TB se produce a una edad de inicio tardía y en los que previamente no hayan presentado signos de trastorno afectivo, ni tengan antecedentes familiares, así como en los que el inicio de la sintomatología tenga lugar después de un daño cerebral significativo (tabla 5).

Trastorno disfórico premenstrual Cursa con tristeza, labilidad, ansiedad, tensión interna, irritabilidad, pérdida de interés, dificultad para concentrarse, letargia, fatigabilidad, cambios de apetito, atracones o antojos, hipersomnia o insomnio, sensación de estar rebasada o fuera de control y algunos síntomas físicos como la hipersensibilidad o aumento del tamaño mamario, cefalea, molestias articulares y el aumento de peso. Estos síntomas están presentes en la última semana antes del inicio de la menstruación, empiezan a mejorar unos días después del inicio de la menstruación y desaparecen en la semana después de la menstruación. Para efectuar el diagnóstico, los síntomas deben confirmarse mediante evaluaciones diarias prospectivas de al menos dos ciclos sintomáticos.

Bipolar III y IV La clasificación del TB es entendida desde el DSM-IV como un continuum de severidad que abarca desde el TBI y II a los Medicine. 2015;11(85):5075-85

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II) TABLA 5

Condiciones médicas que pueden causar síntomas maníacos o depresivos Síntomas maníacos

Síntomas depresivos

Sustancias

Sustancias

L-dopa

Plomo, mercurio

Benzodiacepinas

Antihipertensivos

Antidepresivos

Bloqueadores beta

Alucinógenos

Estrógenos, progesterona

Anticonvulsivos

Alcohol

Anticolinérgicos

Antiparkinsonianos

Aminas simpaticomiméticas

Corticoides

Condiciones neurológicas

Antineoplásicos y antituberculosos

Demencia frontal progresiva

Analgésicos y antiinflamatorios

Accidentes cerebrovasculares

Enfermedades del sistema nervioso central

Encefalitis

Párkinson

Epilepsia Lesiones desmielinizantes de la sustancia blanca

Epilepsia Demencia

Condiciones metabólicas y endocrinas

Hidrocefalia normotensiva

Enfermedad de Cushing

Enfermedad de Huntington

Enfermedad de Addison

Esclerosis múltiple

Hipertiroidismo

Tumores

Déficit de vitamina B12

Enfermedades metabólicas

Hemodiálisis

Hipo/hipertiroidismo

tipo depresivo– entre un tercio y la mitad del tiempo de seguimiento. Algunos factores que pueden agravar el pronóstico de la enfermedad son el mayor número de síntomas depresivos subsindrómicos, más abuso de alcohol, mayor ansiedad, síntomas psicóticos, ciclación rápida, presencia de fases mixtas, comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos y médicos, deterioro cognitivo y psicosocial, riesgo de suicidio, auto o heteroagresividad y nivel socioeconómico más bajo. Los TB provocan una gran interferencia en la vida de las personas y las complicaciones laborales, familiares y sociales que ocasionan pueden ser enormes. Por otro lado, los pacientes bipolares pueden tener muchos problemas derivados de la disminución de la capacidad de juicio y de las decisiones impulsivas que pueden adoptarse en las fases maníacas. Sin embargo, la complicación más preocupante es la alta tasa de suicidio, que alcanza el 10% en los casos graves. Prácticamente el 50% de los pacientes con TB ha tenido al menos un intento de suicidio en su vida. Los factores de riesgo que incrementan el riesgo de suicidio son ser varón, consumir drogas o alcohol, impulsividad y ansiedad, tener sucesos vitales estresantes recientes y antecedentes familiares de suicidio.

Enfermedad de Cushing y Addison Déficit de folato y vitamina B12 Porfiria Hiperparatiroidismo Enfermedad de Wilson Infecciones Neumonía Hepatitis Mononucleosis Sífilis Enfermedad de Lyme Enfermedades reumatológicas Lupus sistémico

Tratamiento El objetivo final del tratamiento del TB es descender el número y gravedad de las reagudizaciones, mejorar el funcionamiento global y el pronóstico, lo que en algunos casos puede modificar el tratamiento del episodio agudo en interés de la evolución a largo plazo. A continuación veremos los fármacos de uso común en esta patología, así como las estrategias terapéuticas en las fases agudas ya sean maníacas, depresivas o mixtas, y el tratamiento de mantenimiento y profilaxis.

Artritis reumatoide Neoplasias Otras (anemia, colitis ulcerosa…)

trastornos ciclotímicos. El concepto “espectro bipolar” de Akiskal actualmente está expandido a los tipos I (maníacodepresivo o bipolar I), II (bipolar II), III (hipomanía asociada a los antidepresivos) y IV (depresión en temperamento pertímico).

Factores pronósticos El TB es una enfermedad crónica con un curso cíclico y recurrente, en la que se producen de media entre 7 y 9 episodios de manía o depresión a lo largo de la vida, con una duración media de 4 meses cada uno. Aunque tras los episodios anímicos puede aparecer un intervalo libre de síntomas, lo más frecuente es la presencia de sintomatología subsindrómica entre estos episodios. Según diversos estudios, los pacientes con TB presentan síntomas –fundamentalmente de 5080

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Fármacos Litio El litio es clásicamente el principal recurso farmacológico en el tratamiento de la TB. Su mecanismo de acción es desconocido, pero parece incluir varias dianas en los sistemas de transducción de señales intracelulares (proteínas G, ciclo de los fosfoinositoles, producción de adenosin monofosfato cíclico (AMPc) o la fosforilación proteica). Se muestra efectivo en el tratamiento de la manía moderada-grave, aunque el tiempo preciso para que aparezca esta acción antimaníaca es de 5-7 días y su efecto terapéutico total requiere entre 10 y 21 días. La principal indicación del litio es la profilaxis del TB, donde reduce tanto el número como la gravedad de las agudizaciones. Es más efectivo en la prevención de episodios maníacos que de episodios depresivos. Un metaanálisis de ensayos clínicos concluye que el litio reduce un 80% el riesgo tanto de intento autolítico como de suicidio completado. La mínima dosis efectiva para profilaxis es de 0,4 mmol/l y el rango óptimo oscila entre 0,6-0,75 mmol/l,

TRASTORNO BIPOLAR

siendo necesario ascender a 1-1,5 mmol/l en la fase maníaca aguda. La mayoría de los efectos adversos son dosis dependiente: malestar gástrico, temblor fino, poliuria (más frecuente con dos dosis al día) y polidipsia. Algunos trastornos de la piel como la psoriasis y el acné pueden verse agravados por el litio. Puede a su vez causar sabor metálico en la boca, ganancia ponderal y edema de tobillos, o reducir la capacidad de concentración de orina (diabetes insípida) que suele ser reversible a corto y medio plazo, pero no a largo plazo. También puede reducir el filtrado glomerular. Los efectos tóxicos ocurren a partir de 1,5 mmol/l y consisten en efectos gastrointestinales, (anorexia, náuseas y diarrea) y efectos neurológicos (debilidad muscular, ataxia confusión…). A partir de 2 mmol/l aumenta la desorientación y pueden ocurrir convulsiones y progresar a coma y, por último, muerte. En presencia de síntomas graves debe usarse la diuresis forzada alcalina u osmótica (nunca usar tiazidas o diuréticos del asa). Por encima de 3 mmol/l se utiliza la hemodiálisis o diálisis peritoneal. Antes de iniciar el tratamiento con litio se aconseja realizar una exploración física, un electrocardiograma (ECG), bioquímica de sangre, determinación de creatinina, urea y aclaramiento de creatinina, función tiroidea (TSH, T3, T4), ionograma, glucemia basal, hemograma y medición de tensión arterial y peso. Las interacciones del litio son principalmente con aquellos fármacos que modifican el manejo del sodio, sobre todo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), tiazidas y antiinflamatorios no esteroideos, así como la dieta hiposódica. Valproato El mecanismo de acción –aunque complejo y no completamente conocido– se relaciona con la inhibición del catabolismo de ácido gama-aminobutírico (GABA). Cabe destacar que la forma de liberación retardada, que permite la administración de una única dosis al día, evita los picos plasmáticos que se asocian a toxicidad y, por tanto, la incidencia de efectos adversos podría ser menor. Valproato es efectivo en el tratamiento de la manía con una tasa de respuesta del 50% y “número necesario a tratar” (NNT) de 2-4. Su farmacocinética es compleja, sigue un modelo tricompartimental y se une a proteínas. Existe una asociación lineal entre los niveles séricos de ácido valproico y la respuesta en manía aguda, siendo por encima de 94 mg/l cuando presenta una respuesta más robusta y por debajo de 55 mg/l es inefectivo. Como efectos secundarios puede producir letargia y confusión, irritación gástrica e hiperamonemia que puede conducir a la náusea. Puede producir ganancia ponderal, causar temblor o hiperandrogenismo. Raramente puede provocar fallo hepático fulminante, aunque es su complicación más grave. La mayoría de los efectos secundarios son dosis dependiente y especialmente frecuentes y graves con niveles mayores de 100 mg/l. Es importante tener en cuenta que es un importante teratógeno, lo que hace cuestionable su uso en mujeres en edad fértil, requiriendo en todo caso consejo y planificación del embarazo. Se recomienda la realización de un hemograma, enzimas hepáticas e índice de masa corporal antes del inicio del tratamiento, que se repetirán cada 6 meses. Dado que se une a proteínas puede desplazar otros

fármacos que también lo hagan, como el ácido acetilsalicílico o warfarina, provocando toxicidad. Carbamacepina Bloquea los canales voltaje dependientes de sodio, y así inhibe las descargas neuronales repetitivas. La posología convencional debe administrarse dos o tres veces al día, mientras que la preparación de liberación retardada puede administrarse una o dos veces al día. No está recomendada por la NICE como tratamiento de primera línea para la manía, y también hay otras alternativas eficaces tanto en la depresión bipolar como en la profilaxis del TB. Sus principales efectos adversos son diplopía, mareo, sedación, náusea y cefalea. La sequedad de boca, edema e hiponatremia son también comunes. Carbamacepina es un potente inductor de los citocromos hepáticos y es metabolizado por el CYP3A4, por lo que presenta importantes interacciones farmacológicas. Antipsicóticos Dentro de los antipsicóticos, hay que destacar quetiapina, dado que es el único fármaco que tiene indicación en todas las fases del TB (depresión, manía y mantenimiento). Los efectos adversos más frecuentes son: somnolencia, sedación, mareo, cefalea, insomnio, hipotensión ortostática y aumento de peso. La mejor forma de controlar estos efectos es la escalada progresiva de dosis. Olanzapina es más efectiva que el placebo en la manía, y al menos tan efectivo como valproato y litio. Se puede asociar a un eutimizante, aumentando así su efectividad, así como puede ofrecer beneficios en el tratamiento a largo plazo. Aripiprazol es al menos tan efectivo como haloperidol en la manía. Un reciente metaanálisis demuestra que los antipsicóticos son más efectivos que los eutimizantes en la manía aguda. Risperidona ha demostrado su eficacia en la manía aguda, particularmente asociada a un eutimizante. Los antipsicóticos de primera generación han sido utilizados largo tiempo en el tratamiento de la manía, y varios estudios apoyan su uso en episodios maníacos e hipomaníacos, pero su asociación tanto con depresión como con discinesia tardía desaconseja su uso a largo plazo. Benzodiacepinas No tienen un papel concreto en el TB, aunque pueden ser útiles para tratar la ansiedad y el insomnio en estos pacientes, y se pueden utilizar como coadyuvantes en la agitación psicótica. Se usa preferentemente clonazepam, diazepam o cloracepato. Sus efectos adversos incluyen somnolencia, sedación, ataxia, vértigo, visión borrosa, cefalea, deterioro cognitivo (amnesia anterógrada), pesadillas y, en algún paciente, respuesta paradójica con desinhibición conductual.

Manía Tanto los antipsicóticos como los eutimizantes son efectivos. Es importante tener en cuenta que el litio es igual o ligeramente más efectivo que valproato en el tratamiento de la manía aguda clásica y similar a los antipsicóticos, con un inicio de acción más lento que estos últimos (fig. 1 y tabla 6). Medicine. 2015;11(85):5075-85

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)

Episodio de manía/ hipomanía agudo

Parar tratamiento antidepresivo

¿Toma medicación antimaníaca? No

Sí

Antipsicótico (si síntomas graves)

Si toma antipsicótico: comprobar cumplimiento, aumentar la dosis y/o añadir litio o valproato

Lítio (si se predice buena adherencia)

Si toma Litio: comprobar litemia, aumentar la dosis y/o añadir un antipsicótico

Valproato (no en embarazadas)

Si toma valproato: comprobar valproemia, aumentar la dosis y/o añadir un antipsicótico

Si no responde adecuadamente: antipsicótico + litio/valproato

Si toma carbamacepina: considerar añadir un antipsicótico (puede requerir dosis más altas)

Considerar añadir lorazepam o Clonazepam a todos los pacientes

Considerar añadir lorazepam o clorazepam a todos los pacientes

Fig. 1. Tratamiento del episodio de manía o hipomanía agudo. Tomada de The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry

Tratamiento de la manía aguda en paciente sin tratamiento previo Se recomienda comenzar con antipsicóticos, valproato y/o litio. Para hacer la elección el psiquiatra tiene que tener en cuenta las preferencias para su futuro uso profiláctico, su perfil de efectos secundarios y considerar: 1. En caso de sintomatología grave o importante repercusión conductual se puede prescribir un antipsicótico, para lo cual se deben tener en cuenta los factores de riesgo individuales, partiendo de una dosis baja para ir en aumento paulatino. Si un antipsicótico resulta ineficaz a pesar de su aumento de dosis, se debe considerar la combinación con litio o valproato.

TABLA 6

Dosis recomendadas en el tratamiento farmacológico del episodio agudo de manía o hipomanía Fármaco

Dosis

Litio

400 mg/día, aumentando cada 3-4 días de acuerdo a los niveles plasmáticos

Valproato

500 mg/día, aumentando de acuerdo a los niveles plasmáticos y a la tolerancia

Olanzapina

10 mg/día, aumentando hasta 15-20 mg/día si precisa

Risperidona

2-3 mg/día, aumentando hasta 6 mg/día si precisa

Quetiapina

100 mg/día, aumentando hasta 800 mg/día si precisa

Aripiprazol

15 mg/día, aumentando hasta 30 mg/día si precisa

Tomada de The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry.

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2. Prescribir litio o valproato si los síntomas han respondido previamente a estos fármacos y la persona ha demostrado una buena adherencia. 3. Evitar valproato en las mujeres en edad fértil. 4. Utilizar el litio en monoterapia sólo si los síntomas no son graves, ya que tiene un comienzo de su acción más lento que los antipsicóticos y valproato. Para el manejo de los episodios de manía aguda se recomienda la utilización de risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol y litio. Tratamiento de la manía aguda en el paciente con tratamiento previo Se recomienda revisar la dosis (o niveles plasmáticos) e incrementarla si es necesario. Si no hay signos de mejoría se debe añadir litio o valproato. Si los síntomas son moderados o graves, o son leves pero sin respuesta, se puede considerar añadir un antipsicótico (tabla 6).

Depresión bipolar

El tratamiento de la depresión bipolar supone un reto para el clínico dada la escasez de estudios de calidad y el temido riesgo de viraje de los antidepresivos. Esta probabilidad de viraje es alta si los antidepresivos son empleados en monoterapia, así como mayor en pacientes con depresión bipolar tipo I y en los que presentan síntomas mixtos durante el episodio depresivo. En caso de decidir su uso, la elección es un inhibidor selectivo de recaptación de serotonina (ISRS), siempre asociado a un estabilizador del ánimo. La literatura establece que quetiapina es efectiva en el tratamiento de la depresión bipolar I y II con una tolerabilidad moderada, aunque sus efectos adversos a medio y largo plazo aún se desconocen. En el momento actual, se recomienda el uso de quetiapina y como segunda línea de tratamiento la adición de un ISRS, siempre junto con un estabilizador del ánimo. Ante un paciente bipolar en régimen de mantenimiento que presenta un episodio depresivo agudo se debe, como es habitual, comprobar si está tomando la medicación y si esta está prescrita en una dosis adecuada y optimizarla si es necesario. Si el paciente presenta una gravedad leve y no hay antecedentes de cuadros depresivos graves o crónicos, se debe realizar una nueva valoración en 2 semanas. Si se observa alteración grave de la funcionalidad, o alto riesgo de cronicidad o empeoramiento, así como si a las 2 semanas se observa un empeoramiento, se debe tratar como una depresión severa o moderada.

TRASTORNO BIPOLAR

Se puede considerar la utilización de lamotrigina en el tratamiento de la depresión bipolar aguda (en TBI y TBII) ya sea en monoterapia o en combinación con litio, sobre todo en los pacientes con sintomatología depresiva más severa. Se exponen a continuación los fármacos establecidos como tratamiento de la depresión bipolar (tabla 7).

Mantenimiento y profilaxis Se recomienda la prescripción de un estabilizador del humor como profilaxis en los siguientes casos: 1. Después de un episodio maníaco asociado a importante riesgo y/o consecuencias adversas. 2. En caso de TBI, después de dos o más episodios agudos. 3. En caso de TBII, si hay importante deterioro funcional, episodios frecuentes o riesgo de suicidio significativo. La mayor evidencia apoya la eficacia del litio, que además tiene la importante ventaja de prevenir el riesgo de suicidio en mayor proporción que el resto; sin embargo, es importante tener en cuenta sus graves efectos secundarios, mayor dificultad de manejo y mayor gravedad de la discontinuación del tratamiento. El litio en monoterapia es eficaz para la prevención de un nuevo episodio afectivo, especialmente en pacientes con TBI. Valproato debe ser considerado en el momento actual como tratamiento de segunda línea, aunque en monoterapia es eficaz para la prevención de un nuevo episodio afectivo, especialmente en pacientes con TBI. Los datos actuales sugieren que el litio más un antipsicótico atípico es probablemente el régimen de elección. Hay evidencia de que la combinación que ha sido efectiva en la manía y la depresión otorga óptima profilaxis en el mantenimiento. Cabe destacar que la eficacia de olanzapina fue superior al litio en la prevención de fases maníacas o mixtas, pero no en la prevención de las fases depresivas. La asociación de olanzapina con estabilizador no mostró eficacia superior a placebo en prevenir cualquier fase depresiva. Es importante tener en cuenta que quetiapina asociada a litio o valproato es eficaz en la prevención de recaídas afectivas, tanto depresivas como maníacas, en pacientes previamente estabilizados con quetiapina asociada a litio o valproato. El mantenimiento a largo plazo de los antidepresivos asociados a un estabilizador no parece producir un beneficio sintomático estadísticamente significativo, ni ayuda en la prevención de episodios depresivos, ni aumenta las tasas de remisión.

TABLA 7

Resumen de los fármacos recomendados en el tratamiento de la depresión bipolar Primera elección: quetiapina (amplia evidencia, no aparece asociada a riesgo de viraje

Inicio del tratamiento a largo plazo Sólo se debe iniciar tratamiento a largo plazo una vez confirmado el diagnóstico de TB y teniendo en cuenta numerosos factores (tratamientos previos, polaridad predominante, factores de riesgo orgánicos, etc.). Si el paciente tiene frecuentes recaídas o los síntomas se mantienen y causan alteraciones en el funcionamiento del paciente, se debe considerar el cambio a otro fármaco en monoterapia o la adición de un segundo fármaco profiláctico. El estado clínico, los efectos secundarios y los niveles sanguíneos deben ser monitorizados cuidadosamente. El tratamiento farmacológico a largo plazo debe prescribirse de forma individualizada y mantenerse al menos 5 años (aunque generalmente será indefinido) (tabla 8).

Ciclador rápido El ciclador rápido se define como aquel con 4 o más episodios hipomaníacos, maníacos o depresivos en el período de 1 año, suele ser más resistente al tratamiento y conlleva mayor morbilidad depresiva y riesgo de suicidio. La guía NICE sugiere la combinación de litio y valproato como primera línea de tratamiento. Se recomienda la utilización de lamotrigina en el mantenimiento de pacientes con ciclación rápida y con predominio de fases depresivas, especialmente en el TBII. Los episodios agudos en pacientes con TB que son cicladores rápidos se deben tratar en los servicios especializados de salud mental, y se debe tener en consideración la optimización del tratamiento en previsión del largo plazo más que tratar los episodios agudos. Se recomienda la utilización de olanzapina y aripiprazol como tratamiento de mantenimiento en aquellos pacientes con ciclación rápida que hayan respondido a este tratamiento durante un episodio maníaco.

Agitación en el trastorno bipolar Se deben tomar las medidas habituales como establecer un entorno de seguridad, utilizar la contención verbal y, posteriormente, considerar la contención farmacológica y/o mecánica. Una alteración conductual grave en una persona con TB se debe tratar en primer lugar, si es posible, con medicación oral antipsicótica, o una combinación de un antipsicótico y una benzodiacepina. Si esto no fuera posible debe utilizarse medicación antipsicótica y/o benzodiacepinas por vía intramuscular, utilizando siempre que sea posible un único fármaco. TABLA 8

Recomendaciones en la profilaxis del trastorno bipolar

Segunda elección: litio, valproato Tercera elección: lamotrigina (añadida a un eutimizante) Cuarta elección: antidepresivo más eutimizante/antispsicótico (olamzapina más fluoxetina es la combinación más contrastada) Cuarta elección: antidepresivo más eutimizante/antipsicótico (olanzapina más fluoxetina es la combinación más contrastada) Tomada de The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry.

Primera elección: litio, olanzapina, quetiapina, aripiprazol Segunda elección: valproato, carbamazepina, lamotrigina, risperidona Se deben mantener aquellos tratamientos efectivos en el tratamiento del episodio agudo (por ejemplo, eutimizante más antipsicótico) como profilaxis Se deben evitar los tratamientos a largo plazo con antidepresivos Tomada de The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry. Medicine. 2015;11(85):5075-85

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)

Trastorno bipolar en la infancia y la adolescencia Para el tratamiento a corto plazo de los episodios maníacos o mixtos, se recomienda el uso de los antipsicóticos atípicos, entre ellos especialmente risperidona, quetiapina y aripiprazol, seguidos de olanzapina. Los fármacos se deben iniciar en dosis más bajas y realizar el escalado de forma más lenta. Cuando exista una respuesta inadecuada a un antipsicótico se puede añadir litio o valproato. El valproato se debe utilizar con cautela en mujeres adolescentes por el riesgo de embarazo y del síndrome de ovario poliquístico. En niños y adolescentes con TB que experimentan síntomas depresivos leves, puede no considerarse necesario añadir un tratamiento inmediato, pero deben ser monitorizados semanalmente y se les debe ofrecer un apoyo adicional en casa y en el colegio. Aquellos pacientes con síntomas depresivos que necesitan tratamiento deben ser tratados por clínicos especializados. A falta de evidencia específica en esta población, el tratamiento debe ser como en los adultos, excepto que se debe considerar siempre añadir una psicoterapia estructurada. En caso de que esta no fuera efectiva en un plazo de 4 semanas, se debe considerar iniciar un tratamiento farmacológico para la depresión, siendo lo óptimo comenzar por fluoxetina 10 mg/día, pudiendo llegar a 20 mg/día si es necesario. Para adolescentes mayores se deben seguir las recomendaciones de tratamiento de la depresión aguda en los adultos.

Trastorno bipolar en el embarazo Episodio agudo de manía en mujeres embarazadas Si una mujer embarazada que no toma medicación desarrolla un episodio maníaco agudo se debería considerar un antipsicótico, de ellos del que se tienen más datos de seguridad es de haloperidol, en la dosis más baja posible, y monitorizar estrechamente a la mujer. En caso de resistencia al tratamiento y en los casos graves se puede considerar el uso de terapia electroconvulsiva (TEC) y de manera excepcional el litio. Episodio agudo de depresión en mujeres embarazadas Para síntomas depresivos leves en una mujer embarazada con TB se debería considerar el tratamiento psicológico. Para síntomas depresivos moderados-graves en mujeres embarazadas con TB se podría recurrir al tratamiento combinado de psicoterapia y fármacos. Se puede considerar el uso de quetiapina, aunque hay pocos datos sobre sus efectos sobre el embarazo. En caso de decidirse por un antidepresivo, será preferible, como es habitual, un ISRS, con estrecha vigilancia del riesgo de viraje. La TEC podría utilizarse en casos graves resistentes al tratamiento.

Otros tratamientos: psicoterapia y terapia electroconvulsiva 5084

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Terapia electroconvulsiva La TEC se muestra eficaz en el tratamiento en monoterapia o en combinación con tratamiento farmacológico en la depresión bipolar grave. Se recomienda la TEC para alcanzar una mejoría rápida de los síntomas graves después de que hayan resultado ineficaces otras opciones terapéuticas, y/o que la situación actual del paciente sea potencialmente amenazante para la vida. La decisión sobre la indicación de la TEC debe basarse en una evaluación documentada de los riesgos y potenciales beneficios en los individuos (anestesia, comorbilidades, efectos adversos especialmente a nivel cognitivo). Psicoterapia En las últimas décadas, ha habido un creciente interés por el desarrollo de intervenciones psicosociales para el abordaje del TB. Entre ellas se pueden mencionar: la psicoeducación, la terapia cognitivo conductual, las intervenciones familiares enmarcadas en un enfoque psicoeducativo y la terapia interpersonal y de ritmos sociales. Dichas intervenciones psicosociales pretenden contribuir a la prevención de recaídas y comparten diferentes elementos terapéuticos como puede ser ofrecer información acerca de la enfermedad y sus tratamientos, promover el cumplimiento del tratamiento farmacológico y la detección y manejo de pródromos. Particularmente en el caso de la psicoeducación existe evidencia relevante que establece que en pacientes con TB en tratamiento farmacológico, la psicoeducación individual es eficaz para la prevención de episodios maníacos. En pacientes que se encuentran en fase de eutimia y en tratamiento farmacológico, la psicoeducación grupal contribuye a la prevención de recaídas, manteniéndose dicho efecto a los 5 años de seguimiento.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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