Uso forzado de la voz

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Uso forzado de la voz A. Giovanni, J. Sacre, D. Robert El uso forzado de la voz es una conducta vocal que puede provocar la aparición de lesiones denominadas disfuncionales de las cuerdas vocales, en especial nódulos. Este término general de uso forzado engloba en realidad varios conceptos, como el sobreuso vocal (funcionamiento normal, pero con ausencia del suficiente reposo compensador) y el mal uso (funcionamiento anómalo). No obstante, se debe considerar sobre todo que la producción vocal no se limita a las cuerdas vocales y a la laringe, y que una disfunción vocal siempre es un síndrome complejo que requiere un estudio específico en el que participan los músculos respiratorios, pues la voz se produce por la transformación del aire en sonido en las cuerdas vocales; estos músculos están a su vez relacionados con los elementos óseos y musculares sobre los que se apoyan, de modo que participa la práctica totalidad del aparato postural. Así mismo, la producción de las vocales y de las consonantes sonoras a partir de la vibración de las cuerdas vocales requiere la participación y el control de muchos músculos responsables del volumen y de la forma de las cavidades faríngea y bucal. Este complejo conjunto de actividades motrices obedece a la vez a las exigencias fonéticas de una producción relativamente estandarizada y a las de la expresión de una singularidad que hace que cada voz sea única. Desde el punto de vista terapéutico, esta complejidad requiere la aplicación de una estrategia de tratamiento que puede incluir, según los casos, consejos de higiene vocal, un tratamiento de rehabilitación con mejoría del soplo fonatorio y del «gesto» vocal, un tratamiento psicológico y, en los casos rebeldes, una intervención microquirúrgica. En este artículo se presentan las distintas facetas del uso forzado de la voz, con el objetivo de ayudar a la toma de decisiones. © 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Cuerdas vocales; Sobreuso vocal; Mal uso vocal; Uso forzado de la voz; Fonotraumatismo

Plan ¶ Estructura de la cuerda vocal

1

¶ Fisiología Vibración de la cuerda vocal Coordinación neumofonatoria

2 2 3

¶ Exploración física y tratamiento Valoración Rehabilitación logopédica Corrección de los factores que agravan el traumatismo vocal Microcirugía laríngea Indicaciones

¶ Mecanismos implicados en el uso forzado de la voz Voz y comunicación Uso forzado de la voz y psiquismo Circunstancias de aparición Fonotraumatismo

3 3 4 5 6

■ Estructura de la cuerda vocal

¶ Aspectos clínicos Enfermedades de la glotis anterior Enfermedades de la glotis posterior Aspectos específicos del uso forzado de la voz

8 8 9 9

Otorrinolaringología

10 10 11 11 11 11

La cuerda vocal o «pliegue vocal», corresponde al músculo tiroaritenoideo, a su tejido fibroso de recubrimiento y a la mucosa situada sobre él. Se trata de una estructura «laminada», que en realidad sólo existe a nivel de los dos tercios anteriores de la cuerda (parte denominada «ligamentosa» de la misma, en comparación con la parte posterior cartilaginosa, que corresponde a la apófisis vocal del aritenoides) [1] (Fig. 1).

1

E – 20-720-A-40 ¶ Uso forzado de la voz

Epitelio 1 2

Capa superficial Capa intermedia

Capa profunda

Lámina propia Ligamento vocal

Figura 1. Corte frontal de la cuerda vocal que muestra su estructura laminada (según Hirano). 1. Epitelio; 2. músculo tiroaritenoideo; 3. capa profunda; 4. capa intermedia; 5. capa superficial.

3 4

Músculo vocal

5

Esta estructura está completamente adaptada a los requerimientos específicos de la vibración. De este modo, el borde libre vibratorio de la cuerda vocal está recubierto por un epitelio plano estratificado, que se adapta mejor a las tensiones mecánicas de vibración y de contacto que la mucosa respiratoria, seudoestratificada, del resto de la laringe. La superficie de las células epiteliales presenta además microsurcos que podrían contribuir a la adherencia de moco o incluso a la adherencia a la cuerda contralateral, de forma parecida a los surcos de un neumático. El propio epitelio está cubierto por una capa de moco, del que la capa de mucina (la más superficial) tiene como función prevenir la deshidratación de la capa serosa más profunda, así como de los cilios y de las células subyacentes [2, 3]. Así mismo, el borde libre de la cuerda vocal carece de glándulas que podrían interferir con la ondulación mucosa. Además, los vasos y las fibras de elastina y de colágeno se encuentran en su mayor parte orientados en paralelo al borde libre de la cuerda. La membrana basal está fijada a la lámina propia, situada en la profundidad, por fibras unidas en bucle, cuya densidad parece depender de factores genéticos [2], lo que podría explicar una cierta susceptibilidad al desarrollo de lesiones nodulares, por ejemplo. Esta lámina propia se ha dividido de forma tradicional en tres capas determinadas por su composición histológica en elastina y en fibras colágenas (capa superficial, que corresponde al espacio de Reinke de la descripción clásica, media, y profunda, que corresponde al ligamento vocal). El colágeno proporciona la resistencia y la estructura a los tejidos y permite que dicho tejido soporte las tensiones físicas y las deformaciones. Por el contrario, la elastina ofrece al tejido la elasticidad, es decir, la capacidad de deformarse y de volver después a la forma inicial. Las proteínas intersticiales ajustan la viscosidad de la cuerda, que es una característica física esencial desde el punto de vista vibratorio. También contribuyen a la absorción de los choques mecánicos relacionados con la vibración, en especial el ácido hialurónico, que contribuye a la viscosidad y a la capacidad de absorción de los choques. Es probable que la distribución de las proteínas fibrosas e intersticiales esté controlada por los fenómenos mecánicos que sufren las cuerdas vocales, que intervendrían sobre su expresión genética [2]. Entre las células destacadas de la lámina propia, se distinguen sobre todo los fibroblastos y los miofibroblastos. Los fibroblastos son las células que mantienen las condiciones de la lámina propia. Reemplazan las antiguas proteínas y fabrican otras nuevas. Los miofibroblastos se encuentran sólo cuando se requiere reconstruir o reparar un traumatismo o una lesión en la matriz extracelular. Esto sugiere que las cuerdas vocales son competentes en la reparación de los traumatismos microscópicos en 36-48 horas. El reposo vocal podría permitir que estos miofibroblastos tuviesen tiempo para actuar [4].

2

A

B

Figura 2. Corte frontal de las cuerdas vocales que ilustra la resolución del conflicto elástico entre el aire subglótico (fuerza de abertura) y las fuerzas musculares y elásticas de las cuerdas (fuerza de cierre).

Los músculos laríngeos en general parecen tener una distribución de las fibras que permite tanto una contracción rápida como una buena resistencia a la fatiga, pero el músculo tiroaritenoideo y el cricotiroideo parecen estar particularmente especializados en la contracción rápida. Por tanto, existen métodos muy sofisticados de adaptación de la contracción de todas o de parte de las fibras musculares, en función de las necesidades vocales [5].

■ Fisiología Vibración de la cuerda vocal Todas las teorías y modelos actuales derivan más o menos de la teoría mioelástica-aerodinámica de Van Den Berg [3]. Las cuerdas vocales deben estar correctamente posicionadas a ambos lados de la línea media (posición prefonatoria), con una tensión apropiada. De este modo oponen una cierra resistencia al flujo de aire. La vibración comienza cuando la presión del aire bajo las cuerdas vocales supera el umbral de esta resistencia y se pone en marcha el mecanismo de la vibración: cuando las cuerdas vocales se separan, la presión subglótica disminuye, precisamente a causa de esta fuga de aire, y la elasticidad de las cuerdas y el efecto Bernouilli tienden a volver a cerrarlas. Por tanto, los fenómenos iniciales pueden reproducirse de forma cíclica, lo que corresponde al automantenimiento de la oscilación [4] (Fig. 2). El umbral a partir del que se producen estos fenómenos depende de la rigidez de la parte vibrante de la cuerda vocal, de su viscosidad, de la anchura de la hendidura glótica prefonatoria y de la diferencia de presión trasglótica. En los casos patológicos, como los nódulos o los pólipos de las cuerdas vocales, el aumento de la rigidez de la mucosa también provoca un incremento del umbral de presión fonatoria. En la práctica, el umbral de presión fonatoria normal es del orden de 2-4 hPa. Otorrinolaringología

Uso forzado de la voz ¶ E – 20-720-A-40

Flujo de aire glótico

Flujo de aire Derivada del flujo de aire

corresponde a la intervención de los músculos abdominales, que es la componente activo fundamental. Los músculos de la espalda también pueden intervenir para hacer que tórax sea más rígido [9].

Qa = -1

■ Mecanismos implicados en el uso forzado de la voz

Qa = 0

Voz y comunicación

Qa = 1

A Qa = 2 xo

Figura 3. Distintas configuraciones glóticas en función de la intensidad de la voz y del mecanismo utilizado (según Colton [3]).

En realidad, existe una ondulación de la mucosa que progresa de la parte inferior subglótica de las cuerdas vocales hacia arriba. Ello hace que el movimiento pueda esquematizarse con dos osciladores en oposición de fase, situados uno por encima del otro (modelo de dos masas de Ishizaka y Flanagan, o mejor aún, por el modelo de tres masas, denominado aún body-cover model [3], que se describió en principio para modelizar el ajuste de la altura, y que completa el modelo de dos masas). Desde el punto de plano práctico, según este modelo, la forma de la cuerda vocal, su perfil y su grosor tienen una gran relevancia para la puesta en marcha del automantenimiento de esta oscilación. Parece que la configuración glótica «ideal» es aquella en la que las apófisis vocales están casi en contacto entre sí [6], con un cierto grado de relajación del músculo vocal. Los extremos posteriores de las dos cuerdas deben estar ligeramente separados, gracias al equilibrio entre los músculos aductores (interaritenoideos y cricoaritenoideos laterales) y abductores. El ajuste de la intensidad se realiza por la combinación de los ajustes de la presión subglótica y de la geometría glótica. Existe una relación casi lineal entre la presión subglótica y la intensidad del sonido, pero la frecuencia vibratoria tiende a aumentar al mismo tiempo. En realidad, el incremento de las fuerzas de aducción laríngea es responsable de un aumento del tiempo de contacto entre las cuerdas vocales y se opone a este incremento de frecuencia, lo que permite la transformación en aumento de la intensidad vocal. Por tanto, el aumento de la intensidad corre parejo con la disminución del tiempo durante el cual las cuerdas vocales permanecen abiertas [7] (Fig. 3).

Coordinación neumofonatoria Fuera de la fonación, la espiración normal es pasiva. Tras el relleno moderado de los pulmones gracias a la contracción del diafragma, la espiración normal corresponde a la intervención de la elasticidad torácica cuando el diafragma cesa de contraerse. De este modo, durante la fonación, el ciclo respiratorio se modifica: prolongación de la fase espiratoria y acortamiento de la fase inspiratoria. Durante toda la fase espiratoria, el objetivo consiste en mantener una presión constante [8]. Al principio, si la inspiración ha sido profunda (anticipación inspiratoria), ha hecho que intervengan las fuerzas elásticas de retroceso, asociadas a una relajación progresiva del diafragma. La segunda fase corresponde a la utilización de los músculos intercostales internos, que tienden a estrechar la caja torácica y, por tanto, a aumentar la presión pulmonar. La tercera fase Otorrinolaringología

La producción vocal no puede distinguirse de las circunstancias de la comunicación y de la motivación de la persona, así como de la forma en la que ésta interpreta las reacciones del oyente, como ha demostrado Le Huche [10]. Cuando la persona no pretende comunicarse, adopta para su conducta postural y general, así como vocal, la estrategia menos costosa en energía, pues no existe la necesidad de «proyectar» su voz. Este modo de fonación «económica» se denomina voz conversacional simple: no se observa un enderezamiento prefonatorio y la mirada no se dirige en una dirección concreta. La persona utiliza por lo general una inspiración poco profunda, a veces torácica superior y a veces abdominal. El volumen sonoro suele ser escaso y la articulación es mínima. Por el contrario, si la persona tiene una intención de comunicarse con la mayor claridad posible y puede prepararse sin una ansiedad especial (Le Huche cita el caso de un capataz de una obra que da la orden a sus obreros de volver al trabajo después de la pausa), se observa la utilización de una estrategia de optimización del aparato vocal. Este modo se denomina «voz proyectada». También podría calificarse como «voz asegurada». La persona se endereza y se afianza sobre sus apoyos, adoptando una inspiración amplia pero distendida, recurriendo a la ampliación denominada toracoabdominal de la parte inferior del tórax. La mirada fija en el interlocutor permite «calibrar» la distancia y las condiciones acústicas que deben salvarse, y se puede hablar de objetivo. De forma paralela, se utiliza una articulación de la palabra lo más precisa posible, una mímica distinta y un flujo de palabras más lento, como lo demuestran los estudios de Garnier [11]. El volumen sonoro suele ser más elevado que en la voz conversacional simple, así como la altura, pero este incremento de intensidad no es un criterio absoluto. Esta estrategia de optimización puede fracasar, sobre todo si la persona debe adaptarse con rapidez a una situación de urgencia y no tiene tiempo de utilizar un proceso de optimización, si el mensaje o el auditorio es ansiógeno, si la persona teme que no se le oiga o se le comprenda. En tal caso, se adopta una conducta denominada «de ansiedad», «de urgencia» o incluso «de insistencia», que consta de un incremento instantáneo de las tensiones, sobre todo de los músculos abdominales y torácicos, cuya libre acción y elasticidad están disminuidas. Entonces la persona busca movilizar con rapidez los volúmenes pulmonares, a pesar de las tensiones que han aparecido en la zona abdominal, y recurre a los músculos inspiratorios y espiratorios accesorios. Estos músculos actúan de forma sinérgica con los músculos infrahioideos, lo que origina tensiones bien visibles en la zona cervical. Para mantener una intensidad correcta a pesar del poco aire movilizado, conviene aumentar las tensiones y, en especial, las de la laringe. Por tanto, existe un déficit global de aire pulmonar debido al «bloqueo» relativo de la respiración abdominal en el mismo momento en el que el organismo desearía movilizar más aire para su producción sonora. Por tanto, la persona debe aumentar aún más la contracción de los músculos espiratorios para incrementar la presión endotraqueal, en una especie de círculo

3

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Figura 4. Distintos prototipos de situaciones de comunicación: actitud de voz conversacional simple (A), voz proyectada (B) y voz de ansiedad o insistencia (C).

vicioso. También aparecen modificaciones posturales globales, como una proyección anterior de la parte superior del cuerpo, con una abertura del ángulo entre la cabeza y el cuello. Las consecuencias precisas sobre el funcionamiento glótico no están claras, pero a menudo existe un exceso de tensión en la parte anterior de las cuerdas y una abertura paradójica de su parte posterior, quizá debido a la posición alta de la laringe. En 1967, Pommez describió que «la mayoría de las disfonías disfuncionales se acompañan de una actitud respiratoria incorrecta» y que «la readaptación de la espiración basta, en muchos casos, para restaurar la integridad vocal» [12]. Más de 30 años después, no siempre se explica este hecho por completo. No es fácil saber cuál es el papel mecánico preciso de todos estos tipos respiratorios en la constitución del fonotraumatismo. Podría tratarse simplemente de un signo acompañante de la disfunción. Por tanto, parecería más adecuado considerar la necesidad de una estrategia respiratoria especial requerida para una actividad vocal intensa (a imagen del deportista que aprende la técnica relativa a su actividad deportiva) en lugar de implicar a un modelo respiratorio en especial [13]. Los resultados de varios estudios invitan a tener en cuenta no el nivel donde penetra el aire, sino más bien la forma en la que se toma, en la medida en la que participa en las modificaciones posturales [14]. Respecto a la postura, aparecen modificaciones globales. La mecánica del cuerpo humano responde a una ley de equilibrio (físico, biológico, psíquico), una ley de economía y una ley de comodidad. Una alteración funcional lleva a la persona a adoptar un esquema de compensación, utilizando soluciones estáticas menos económicas, causantes de tensiones, que provocan una pérdida de energía y una fatiga, cuyas consecuencias se han expuesto con anterioridad [15]. Una postura defectuosa afecta a la mecánica respiratoria al crear tensiones musculares inadecuadas y un gasto de energía adicional [16]. Los músculos respiratorios trabajan de forma sinérgica con los músculos posturales; la verticalidad del tronco asegura una mayor amplitud de los movimientos del diafragma y un mejor apoyo para los músculos espiratorios. Por tanto, el problema no es saber qué presión alveolar interviene en la fonación, ni tampoco su localización, sino más bien saber cuáles son las tensiones musculares sobre las que será preciso actuar para acercarse lo más posible a la postura denominada «cómoda» (Fig. 4).

Uso forzado de la voz y psiquismo Tradicionalmente, los problemas vocales en los que se consideraba que existía una relación con los trastornos psicológicos se atribuían a una liberación afectiva subcortical, debida a los estados fisiológicos de urgencia, lo que conduce a una alteración del control fonatorio y respiratorio [17]. Se trata de un fenómeno que entra en la lógica de «lucha o huída». Los trastornos de la voz persiguen en tal caso objetivos sublingüísticos y tienen

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un papel de «válvula de seguridad» calmando el conflicto interno, al menos de forma temporal. La atención que pone el entorno en la persona disfónica es una ganancia secundaria. Butcher destacó, en 1995, que la afonía denominada psicógena sólo correspondería al 5% de los casos de «histeria» en tanto que enfermedad psiquiátrica [18] . El 95% restante se describe como síntomas aislados y se debería a procesos conflictivos inconscientes que tienen repercusiones en cascada. Parece que la concepción freudiana aplicada antiguamente a los trastornos de la voz de origen psicógeno puede reconsiderarse a la luz de las concepciones cognitivoconductuales. El estrés y las dificultades de comunicación podrían identificarse como causantes de dificultades de expresión. Los síntomas de ansiedad que pueden observarse en tales casos llevan al proceso antes descrito: las tensiones musculoesqueléticas provocadas dificultan la producción de la voz. A partir de esta concepción, se han propuesto las soluciones terapéuticas conductuales, como las de modificar la gestión del estrés y de desarrollar las estrategias de comunicación [19, 20]. También debe advertirse que, en un estudio de Dejonckere [21], las mujeres con disfonía (analizando todos los grupos de edad de forma conjunta) presentaban más trastornos que se atribuían clásicamente a una disfunción del sistema autónomo que las personas del grupo control. El sistema nervioso autónomo (compuesto entre otros elementos por el tálamo y el sistema límbico) participa en los procesos que dependen de las conductas emocionales (por ejemplo, angustia), primarias y vitales (el hambre, la función respiratoria, etc.). Los resultados de este estudio han permitido a los autores contemplar los problemas vocales como manifestación de la ansiedad, asociada a una hiperactividad del sistema nervioso (frialdad de las manos, diaforesis, dolor en la nuca, estreñimiento, aerofagia, onicofagia, etc.) [21]. En este estudio, los autores han constatado, a partir de una evaluación realizada con el Cuestionario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI), que la disfonía disfuncional simple se debía a problemas de ajuste emocional y a dificultades de adaptación a la situación. Los pacientes cuyo grado de ansiedad era elevado expresaban un síntoma somático y se clasificaban en la categoría de personas introvertidas, con un defecto de ajuste emocional. Después del tratamiento, este estudio mostraba que los pacientes que habían tenido un carácter patológico con anterioridad poseían siempre el mismo perfil psicológico, que favorecía su vulnerabilidad y una posible «recidiva». Además, Gray [22] integró los elementos procedentes de las teorías del aprendizaje, de la psicometría y de la neuropsicología para constituir un modelo neuropsicológico de la disfunción vocal basado en un conjunto de tres componentes que interactuaban entre sí: el sistema de activación conductual (que nosotros denominamos de forma más sencilla función «Híper»), opuesto al sistema de inhibición conductual (función «Hipo») y Otorrinolaringología

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Tensión psíquica

Extroversión

Refuerzo

Sistema «Híper»

Nódulos

Aproximación

Sistema «Más»

Frustración

Introversión

Sistema «Hipo»

Evitación

Afonía

Figura 5. Teoría de la disposición psicológica a la disfunción vocal según Gray y Newman.

relacionado con un sistema de estimulación inespecífico (que nosotros denominamos, a falta de un término mejor, función «Más»). Roy [23] ha completado este sistema con los estudios de Eysenck [24]. El sistema «Híper» es de tipo positivo y corresponde a una conducta activa de afrontamiento o de fuga, aplicada en función de un condicionamiento positivo a una recompensa. Corresponde desde un punto de vista psicológico a la extroversión. Por el contrario, el sistema «Hipo» consiste en una conducta de evitación pasiva (distinta a la conducta de fuga, que es activa), aplicada por una frustración, ya se trate de un castigo o de la ausencia de recompensa, cuando se esperaba esta última. Corresponde a la introversión. También existe una regulación recíproca de los sistemas «Híper» e «Hipo», de modo que un aumento de la actividad de uno provoca una disminución de la actividad del otro. El sistema «Más» prepara el organismo para responder mediante un aumento de la repuesta motora a la activación de los sistemas «Híper» e «Hipo». En la práctica, el sistema «Más» aumenta la respuesta activa del sistema «Híper» o la respuesta pasiva del sistema «Hipo». La dimensión psicológica del sistema «Más» es difícil de caracterizar. El término de origen anglosajón propuesto por Gray es neuroticismo, en ocasiones mal traducido por «neurotonía». Sería aconsejable lograr una traducción mejor en el futuro (Fig. 5). En un modelo de este tipo, podría decirse que la asociación de extroversión y neurotonía ocasiona impulsividad (pérdida de inhibición), mientras que la asociación de introversión y neurotonía da lugar a una situación de ansiedad (inhibición). Lo esencial es que, debido a la estimulación del sistema «Más», que estimula «en bucle» las conductas del tipo «Híper», las personas neurotónicas no modulan más su reacción y no ajustan más su respuesta dominante, lo que se incluye en el modelo de la conducta «perseverante». Conviene diferenciar en realidad el nivel de las disposiciones psicológicas y el de las conductas. De este modo, una persona puede ser de tendencia extrovertida y tener, de vez en cuando, conductas compensadoras de tipo sistema «Hipo». Por el contrario, algunas personas introvertidas pueden tener conductas puntuales de tipo «Híper». En las personas que presentan una disfunción vocal de tipo hiperfuncional cuya consecuencia es el nódulo de las cuerdas o una lesión parecida, suele encontrarse un uso excesivo de la voz. Puede suponerse que estas lesiones son la consecuencia de un funcionamiento motor de tipo impulsivo en una persona extrovertida neurotónica. De este modo, a pesar de las señales de alarma (cambio discreto de voz, molestias laríngeas), estas personas «perseverantes» en su conducta hiperfuncional son incapaces de producir una reacción de inhibición adecuada (sobre todo el reposo Otorrinolaringología

vocal), porque esperan una recompensa, en la mayoría de las ocasiones de tipo social (se trata de la idea de que se crean la necesidad social de hablar). De esta forma, las personas con nódulos, por ejemplo, se consideran como incapaces de inhibir su conducta vocal de esfuerzo, porque esperan de forma inadecuada una recompensa. Es indudable que estos puntos deben tenerse en cuenta durante el tratamiento rehabilitador porque pueden intervenir en las posibles recidivas.

Circunstancias de aparición [25] El mecanismo del esfuerzo vocal no es patológico en sí mismo (el propio grito es una modalidad normal de la comunicación), pero es más costoso en energía y no debe ser prolongado. Estas fuerzas mecánicas pueden provocar una inflamación en la zona donde las cuerdas vocales tienen la mayor amplitud vibratoria, sobre todo debido a los choques con la cuerda contralateral. Se han utilizado numerosos términos en el contexto del uso forzado de la voz (esfuerzo vocal, abuso vocal, mal uso, etc.) y es útil precisar estos conceptos. El esfuerzo vocal corresponde a situaciones como hablar a un oyente alejado o poco atento, o incluso en un ambiente ruidoso (voz de insistencia), o emitir un sonido más agudo de lo acostumbrado. La persona aumenta entonces su producción de energía para transformarla en sonido, pero mantiene el control del esfuerzo muscular y después, sobre todo, adopta un reposo reparador inmediatamente después. El sobreuso corresponde, por el contrario, a las situaciones en las que la persona ya no controla este gasto de energía y puede tratarse de dos circunstancias distintas, aunque están relacionadas: el sobreuso vocal y el mal uso vocal. El sobreuso es la situación en la que la persona, por motivos sociolaborales en la mayoría de los casos (pero a veces también por motivos psicológicos) no realiza reposo adecuado a sus necesidades fisiológicas. Existe una gran heterogeneidad de la susceptibilidad individual a este tipo de problemas. El mal uso es una situación más compleja, en la que se emplea mal la voz. La persona utiliza, por ejemplo, de forma sistemática una voz de insistencia, cuando esto no es necesario por fuerza desde el punto de vista de la economía de la comunicación. Además, no se tienen en cuenta las señales de alerta y de fatiga. Por tanto, las disfunciones vocales corresponden en la mayoría de los casos a la instauración permanente de un mecanismo de esfuerzo vocal. Las profesiones «de riesgo vocal» se conocen con detalle y entre ellas destaca sobre todo la docencia: un número de horas lectivas superior a 25 por semana parece ser un factor determinante en la aparición de una disfonía [26]. Por otra parte, en la profesión docente existe un predominio femenino y hay poca diferencia de altura tonal entre la voz de la mujer y la infantil. Por tanto, para hacerse oír mejor en un ambiente ruidoso, una mujer debe aumentar la intensidad de su voz [27]. En la enseñanza secundaria, los más expuestos son los profesores sometidos a condiciones acústicas difíciles (trabajo en un aula ruidosa o al aire libre). La disfonía se resuelve al principio el fin de semana y durante las vacaciones escolares, pero después se instaura de forma definitiva. Los comerciantes se incluyen en esta categoría, al igual que numerosas profesiones, como los médicos, los políticos o incluso las madres de familia numerosa, por ejemplo [28]. Sin duda, los cantantes se encuentran especialmente expuestos, sobre todo los de variedades [29]. El aprendizaje del canto por imitación, la ausencia de técnica vocal, las condiciones acústicas desfavorables, así como el ambiente de tabaquismo se añaden a la utilización intensiva de la voz. En los cantantes líricos que se encuentran al principio de su carrera, la técnica vocal

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aún poco dominada y la ansiedad sobre su rendimiento les predisponen a la aparición de lesiones nodulares. En los cómicos, el aprendizaje de la dicción y la voz impostada respeta de forma relativa a los profesionales, mientras que los aficionados están más expuestos a los trastornos vocales. Algunos factores pueden agravar el traumatismo vocal, como el hecho de dirigirse a personas con hipoacusia (sobre todo los ancianos) o en malas condiciones acústicas [30]. La mucosa laríngea también puede irritarse directamente por el efecto de la inhalación de distintos tipos de polvo y de contaminantes. El tabaquismo activo o pasivo también se incluye en este cuadro. La climatización que provoca variaciones súbitas de la temperatura, o el aire seco también son irritantes para la mucosa laríngea [31]. Puede tratarse de factores relacionados con la propia persona, como los trastornos de la audición (voz forzada de los pacientes con hipoacusia profunda). El hecho de hablar o de continuar hablando durante un episodio inflamatorio laríngeo puede ser un factor desencadenante frecuente de las laringopatías disfuncionales. La presencia de reflujo gastroesofágico suele implicarse en la aparición de las laringopatías disfuncionales de la glotis posterior [32, 33]. Así mismo, las rinitis y sinusitis crónicas no tratadas pueden ser responsables de secreciones rinofaríngeas que fluyen hacia la laringe, lo que dificulta el cierre glótico y desencadena un carraspeo automantenido. La administración de antihistamínicos en el tratamiento de las afecciones alérgicas puede desecar la mucosa laríngea, al igual que algunos antidepresivos y los espasmolíticos derivados de la atropina [34] . Los corticoides por vía inhalatoria provocan a largo plazo una atrofia de la mucosa cordal. Los andrógenos en las mujeres, al igual que las píldoras anticonceptivas con una dosis elevada de progesterona agravan la voz. Los accesos de tos durante la traqueítis y el levantamiento de grandes pesos provocan una sucesión de fases de hiperpresión glótica seguidas de depresiones súbitas al abrirse la glotis, que causan hemorragias submucosas o pólipos [35] . Algunos instrumentistas debutantes presentan una hipertonía laríngea cuando tocan un instrumento de viento. La presencia de una lesión cordal denominada congénita (quiste epidérmico, sulcus, estrías) puede mantener un uso forzado de la voz por la fuga glótica que las lesiones de este tipo provocan en fonación.

Fonotraumatismo Se considera que la aparición de las lesiones de naturaleza disfuncional (nódulos y lesiones parecidas, pólipos) se relaciona con un traumatismo de los tejidos de las cuerdas vocales. Los nódulos aparecen casi siempre a nivel del tercio medio, que es el lugar donde se producen los impactos más intensos entre las cuerdas [3]. Este concepto de fonotraumatismo sigue siendo complejo. De forma general, el mecanismo subyacente es el uso forzado de la voz, o hiperfunción vocal. Se supone que la hiperfunción vocal es el resultado de un aumento mal controlado de la tensión de los músculos laríngeos. El aumento de la tensión muscular y la ausencia de control producen un exceso de rigidez de la cuerda vocal, además de ocasionar una fuga a nivel de la parte posterior de la glotis membranosa (hendidura glótica posterior). Con el fin de obtener una voz a pesar de esta fuga, se aumenta la presión subglótica, lo que suele hacer que se aumenten las fuerzas de colisión entre ambas cuerdas vocales y/o las fuerzas de aspiración de la mucosa, relacionadas con el efecto Bernouilli [36-38]. El trabajo vocal prolongado, así como el uso forzado desembocan en la fatiga vocal, que carece de una auténtica definición. Los síntomas incluyen cambios de calidad vocal, limitaciones vocales, deterioro del control

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vocal, molestias en alguna región corporal y modificaciones de los tejidos laríngeos. En fisiología general, la fatiga puede definirse como un estado provocado por un trabajo intenso y asociado a una disminución de las capacidades de rendimiento. Puede distinguirse entre fatiga física (o periférica) y fatiga psíquica (o central): la primera se debe a cambios en los músculos esqueléticos (sobre todo la acumulación de ácido láctico). La fatiga muscular se caracteriza por una disminución de la fuerza y la aparición de dolor local. La fatiga central corresponde a una alteración del sistema nervioso central (sin duda, de la formación reticular). Provoca un deterioro del pensamiento, torpeza sensorial y motora, una disminución del rendimiento y de forma más general, un rechazo del trabajo. Puede considerarse como un mecanismo protector que limita la autoagresión por parte de la persona y que anima a adoptar un reposo reparador [39, 40]. Entre los mecanismos en los que se supone una implicación en la fatiga vocal, debe citarse la fatiga de los músculos laríngeos y respiratorios. Se le atribuye un origen miogénico: por ejemplo, la fatiga del músculo tiroaritenoideo provoca una disminución del cierre glótico y un aspecto arqueado del borde libre, que es responsable por sí mismo de una voz aérea. El síndrome de fatiga vocal de Koufman [41] corresponde a un exceso de tensión en los músculos del cuello y a un mal control del flujo de aire fonatorio, que da lugar a una voz más grave y más débil (voz de tono bajo). Por otro lado, se ha propuesto que la fatiga del tiroaritenoideo ocasiona un aumento de la frecuencia de vibración de las cuerdas vocales (F0) en la palabra: cuando se tensa, no se contrae de forma normal, lo que puede hacer que controle de un modo difícil las frecuencias graves. Por otra parte, puede observarse una disminución de la circulación sanguínea debido a la contracción de los vasos sanguíneos. El fenómeno se ha demostrado en los músculos que presentan una contracción estática: los vasos sanguíneos están comprimidos por la presión interna del tejido muscular, lo que impide que la sangre y los líquidos los atraviesen. Por tanto, el músculo recibe menos glucosa y oxígeno, mientras que acumula ácido láctico. También los ligamentos, articulaciones y membranas pueden desarrollar rigidez. Una producción vocal abusiva puede ocasionar un edema y un cambio de la viscosidad de las cuerdas vocales, lo que puede aumentar la F0 (debido a la disminución de la viscosidad de la cuerda) o disminuirla (debido al aumento de la masa de la parte vibrante de la cuerda vocal) [42]. En el ser humano, las lesiones que suelen estar relacionadas con el uso forzado de la voz son los nódulos, los pólipos y el edema de Reinke, que son algunas de las lesiones benignas más frecuentes de las cuerdas vocales. Su diagnóstico puede parecer bastante simple, pero junto a las lesiones típicas se observan lesiones intermedias para las que es difícil escoger un cuadro nosológico preciso [2, 4] (Figs. 6-8). Desde el punto de vista histológico, las modificaciones epiteliales no son criterios fiables que permitan distinguir entre pólipo y nódulo. Si no se observan características displásicas, la hiperplasia, la paraqueratosis de superficie o el engrosamiento de la capa basal se encuentran tanto en las lesiones calificadas de nódulos como de pólipos. En cambio, las modificaciones del corion mucoso son las que permiten distinguirlas. Los pólipos angiectásicos se caracterizan por la presencia de estructuras vasculares capilares muy grandes y dilatadas, que ocupan un corion mucoso edematoso o discretamente fibrosado. Estos vasos dilatados elevan el epitelio de superficie, lo que confiere a la lesión su carácter polipoide macroscópico. Los vasos ectásicos suelen contener agregados de fibrina característicos de los pólipos [4]. Otorrinolaringología

Uso forzado de la voz ¶ E – 20-720-A-40

Figura 6.

Nódulo.

Figura 7.

Pólipo.

Figura 8. Lesión inclasificable.

Los nódulos presentan un aspecto histológico muy heterogéneo, que va del edema del corion mucoso a la fibrosis densa y evolucionada del corion mucoso. Las formas intermedias, donde la fibrosis y el edema del Otorrinolaringología

corion mucoso participan en proporciones variables, son las que se observan con más frecuencia. También pueden encontrarse nódulos que presentan un corion edematoso ocupado por varias estructuras vasculares capilares no dilatadas denominadas nódulos angiectásicos, muy parecidos a los pólipos. El edema de Reinke se caracteriza por un edema marcado con fibrosis. Sólo se distingue de los pólipos edematosos por la extensión de este edema a toda la cuerda vocal. Se pueden encontrar algunos agregados de fibrina y siderófagos. En realidad, se puede reagrupar el nódulo, el pólipo y el edema de Reinke en un mismo cuadro nosológico que nosotros denominamos, siguiendo el criterio de Michaels, lesiones exudativas del espacio de Reinke [43]. En la actualidad esta clasificación se ha retomado por la European Laryngological Society [44]. La aparición del nódulo, del pólipo y del edema de Reinke se desarrolla en el espacio de Reinke y es el resultado de mecanismos exudativos. La evolución se dirige a una u otra lesión según el factor etiológico principal. La lesión evoluciona según tres modos posibles: edema, fibrosis y desarrollo de ectasia vascular y sufusión hemorrágica. La aparición de fibrosis o la presencia de una sufusión hemorrágica considerable indican la irreversibilidad de la lesión, y por tanto la necesidad de un tratamiento microquirúrgico [45]. Aunque los factores etiológicos son, en esencia, la disfonía disfuncional y el mal uso vocal, el punto de partida es el nódulo edematoso o angiectásico en caso de fenómenos inflamatorios. Se trata de lesiones reversibles, observadas por la estroboscopia y que pueden desaparecer por medios conservadores (logopedia, tratamientos médicos por vía oral y con aerosoles). Si la disfonía disfuncional y el mal uso vocal persisten, aparece la fibrosis, que es un fenómeno cicatrizal. La lesión evoluciona hacia el nódulo fibroedematoso y el nódulo fibroso. A partir de la aparición de la fibrosis, la desaparición espontánea de los nódulos es menos frecuente y, de forma ideal, requerirá desde el punto de vista vocal que se asocie la microcirugía y la logopedia. En caso de fenómenos asociados, como el tabaquismo, el traumatismo vocal, las infecciones de las vías aerodigestivas superiores, la alergia, los irritantes respiratorios o incluso los trastornos endocrinos, se puede desarrollar edema local, asociado a fibrosis, y dar lugar al pólipo edematoso o al seudoquiste seroso. Si se trata sobre todo de un traumatismo vocal agudo, pueden desarrollarse ectasias vasculares más o menos deprisa, con rupturas o sufusiones hemorrágicas. En este caso, la lesión evoluciona hacia el pólipo angiectásico, al que se añade una fibrosis progresiva. Estos fenómenos vasculares tienen lugar más deprisa en caso de corditis vascular o de fragilidad vascular. Si el factor causal es esencialmente el tabaco, asociado o no al alcohol, se afecta toda la cuerda vocal. Sin duda, existe un estadio reversible, en el que la lesión es sobre todo un edema y se puede denominar laringitis exudativa aguda o prolongada, que puede desaparecer con la interrupción del tabaco y mediante tratamientos conservadores. En cambio, una vez que aparece la fibrosis asociada al edema que aumenta de forma progresiva, se trata del edema de Reinke de tipo I y después de tipo II. Se puede producir la extensión del edema, en principio limitado a la unión de los tercios medio y anterior, lo que da lugar a un pólipo edematoso o un seudoquiste. Esto origina un edema fusiforme si se trata de un fenómeno unilateral o al edema de Reinke de tipo I si la lesión es bilateral. Las lesiones congénitas, representadas por el sulcus de la glotis o la micropalmípeda pueden intervenir en la aparición de una u otra de estas lesiones debido a las dificultades vibratorias que provocan [45].

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■ Aspectos clínicos Los efectos del traumatismo vocal crónico se ejercen de forma preferente en dos localizaciones del plano glótico [2]: • en el punto medio de la cuerda vocal membranosa o ligamentosa, en el «punto nodular»: son las alteraciones de la glotis anterior; • en la cara interna de las apófisis vocales: son las alteraciones de la glotis posterior o glotis cartilaginosa.

Enfermedades de la glotis anterior Nódulos y formaciones paranodulares Concepto de estado prenodular Justo al principio de la evolución de los nódulos, la existencia de un estadio «prenodular» parece un buen argumento para el origen disfuncional del trastorno: el paciente, a menudo una mujer, presenta una disfonía con una hipertonía vestibular, una fuga glótica posterior y una acumulación de secreciones mucosas en el punto medio de la cuerda vocal ligamentosa, pero no existe un nódulo constituido. Desde el punto de vista clínico, sólo se encuentran los signos propios del uso forzado de la voz (cf infra). Nódulos Los nódulos son pequeñas tumefacciones situadas en el punto medio de la cuerda vocal ligamentosa, ubicados uno frente al otro, ligeramente por debajo del borde libre. Su aspecto es variable: pueden tener un tamaño pequeño, espiculado o más redondeado, sobre todo en los niños. Son blancos o rosados, coloreados por un fino entramado vascular. El aspecto de glotis en «reloj de arena» en fonación es característico. La disfonía del paciente con nódulos es variable. Se debe a la vez al desequilibrio muscular que ha provocado los nódulos (el cierre laríngeo supraglótico, la hipertonía de los músculos suprahioideos que disminuye la extensión vocal en los agudos) y a la intensidad de la fuga glótica en fonación, que proporciona al timbre su carácter apagado o aéreo. La emisión de sonidos de baja intensidad es difícil, sobre todo en las frecuencias agudas. La disfonía también se relaciona con la heterogeneidad estructural de la cuerda vocal: los nódulos fibrosos o hiperplásicos provocan una irregularidad de la frecuencia vibratoria y, de ese modo, un timbre más bien ronco. Desde el punto de vista epidemiológico, los nódulos son una afección de mujeres adultas, de 20-40 años, así como de la edad pediátrica, sobre todo en varones. El mal uso y/o el sobreuso vocal se encuentran de forma constante en la etiología. Los otros factores irritantes laríngeos (tabaco, inflamaciones rinofaríngeas) aparecen de un modo más inconstante. Puede decirse que los nódulos bilaterales son la expresión orgánica más pura del traumatismo vocal crónico, aunque en algunos casos es posible encontrar un factor local favorecedor, como una micropalmípeda [45]. Formaciones paranodulares Se trata también de complicaciones laríngeas de la disfunción vocal: los engrosamientos mucosos o edemas fusiformes, que son lesiones translúcidas de forma alargada, con un grosor máximo en el punto medio de la cuerda vocal ligamentosa, es decir, en el punto nodular. Son bi o unilaterales. En este último caso, suelen asociarse a una lesión adquirida o congénita en la cuerda vocal opuesta. Además, se han descrito los seudoquistes serosos, que son formaciones nodulares redondeadas, translúcidas y unilaterales [46].

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Pólipos de la cuerda vocal Son lesiones con frecuencia unilaterales, que también se localizan en la mayoría de las ocasiones en el punto nodular. Son sésiles o pediculados. Si su aspecto es translúcido, se denominan edematosos, mientras que si son de color rojizo, se califican como angiomatosos. La disfonía es de intensidad variable y, al igual que todas las lesiones situadas en el plano glótico, se relaciona con la intensidad de la fuga aérea en fonación. El timbre suele considerarse más ronco que en el caso de los nódulos. Desde el punto de vista epidemiológico, los pólipos suelen observarse con más frecuencia en varones adultos, de 40-50 años. Son excepcionales en los niños y en los ancianos. Entre las etiologías traumáticas, se encuentra el uso forzado de la voz, sobre todo en las mujeres [2, 4], pero también los esfuerzos con la glotis cerrada [35]. Se ha observado una predisposición genética a presentar un pólipo o más bien un edema de Reinke [47].

Edema de Reinke o laringitis seudomixedematosa Desde el punto de vista macroscópico, la mucosa de la cara superior de la cuerda vocal aparece elevada por un edema bilateral, más o menos simétrico, que da un aspecto de «vejiga natatoria». La voz aparece sobre todo más grave: la masa de la cuerda vocal está aumentada. El timbre es a veces apagado y forzado. Esta afección corresponde a adultos de 40-50 años, pero el mal uso vocal pocas veces es la única causa. En la mayoría de las ocasiones se trata de una asociación tabaco-mal uso vocal [44]. Por tanto, es una expresión clínica del traumatismo vocal menos «pura» que la de los nódulos.

Hemorragia submucosa Corresponde a una ruptura vascular de los capilares de la mucosa cordal. La sintomatología consta de disfonía o afonía dolorosa, de aparición súbita o rápidamente progresiva. Aparece sobre todo en profesionales de la voz durante los períodos de trabajo intenso. No obstante, pueden encontrarse otras circunstancias: después de una traqueítis, tras accesos de tos repetidos, o después de gritos violentos de pánico en circunstancias especialmente dramáticas. Los factores que favorecen este tipo de traumatismo parecen ser, por una parte, los episodios inflamatorios rinofaríngeos y laríngeos, sobre todo si el paciente intenta continuar su actividad vocal y, por otra parte, el período premenstrual en las mujeres, durante el que existiría una fragilidad capilar mayor dependiente del aumento relativo de los estrógenos [48]. En laringoscopia indirecta, se observa un aspecto de color rojo intenso en la cara superior de las cuerdas vocales, más o menos extenso, con un predominio en el tercio medio, uni o bilateral. El hematoma provoca una cierta rigidez de la cuerda vocal: con luz videoestroboscópica, la vibración de la mucosa en fonación aparece disminuida o abolida. La voz hablada es ronca o apagada, carente de intensidad; la voz cantada es imposible. La reabsorción del hematoma tiene lugar en 2-6 semanas [49] . Se han descrito secuelas, como el hematoma enquistado, el pólipo angiomatoso o la cicatrización fibroadhesiva, que se traducen por una muesca del borde libre, con adhesión de la mucosa al plano ligamentoso, lo que interrumpe la vibración de la mucosa cordal. El «latigazo laríngeo» suele atribuirse a una ruptura de las fibras musculares del músculo vocal durante un esfuerzo vocal especialmente intenso. Los síntomas descritos durante este accidente son los mismos que en Otorrinolaringología

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la hemorragia submucosa, con un inicio más nítido y un dolor más intenso. El aspecto de muesca cordal es visible de entrada, a nivel de la punta de la apófisis vocal del aritenoides. No obstante, el latigazo laríngeo parece ser muy poco frecuente e incluso parece que debe cuestionarse su existencia. Parece que se requiere ejercer unas tracciones de extrema intensidad sobre el músculo vocal para romper sus fibras [50]. El aspecto de muesca sería una imagen cicatrizal posthemática.

Enfermedades de la glotis posterior Úlceras de contacto Se trata de una lesión bilateral en la mayoría de los casos, simétrica, que se localiza en la cara interna de la apófisis vocal: se la describe en forma de escarapela: el centro, ovalado, corresponde a la parte denudada del cartílago, mientras que los bordes son de color rojizo, de aspecto vegetante e irregular. El paciente refiere una disfonía dolorosa con una irradiación alta y de aparición progresiva. Se encuentra sólo en varones adultos. Este cuadro se ha atribuido a un comportamiento hipercinético de la laringe, con una hiperaducción de los aritenoides («martilleo posterior») que contrasta con una abertura glótica anterior en fonación. La altura de la voz conversacional es más grave y más intensa que la media [51]. El timbre es a la vez tenso, con los golpes de glotis, y apagado. Por otra parte, las frecuencias graves corresponden a una gran amplitud de vibración de la mucosa, lo que aumenta las fuerzas de colisión [52]. Los factores que agravan este tipo de lesión son, como en las siguientes lesiones, sobre todo el reflujo gastroesofágico, pero también la tos y el carraspeo.

Granulomas Son tumefacciones redondeadas, de color variable, uni o bilaterales, pediculadas o no y que también se encuentran implantadas en la cara interna de los aritenoides. En la inmensa mayoría de los casos, los granulomas son secuelas postintubación o lesiones relacionadas con el reflujo gastroesofágico [32, 33, 53, 54]. Ohkubo, en una serie de 63 granulomas inespecíficos, sólo encuentra un 8% de granulomas, en los que la única etiología observada es el mal uso vocal [55]. Su formación correspondería a la evolución granulomatosa de los bordes de la úlcera. Los síntomas asociados son la disfonía, que es variable en función de la alteración del cierre glótico en fonación provocada por la lesión y la sensación de molestias faringolaríngeas. La histología de los granulomas pone de manifiesto, a nivel del corion, reorganizaciones inflamatorias de tipo subagudo: infiltrado linfoplasmocítico y neovascularización de tipo radial. El epitelio aparece ulcerado o ha experimentado una metaplasia: en condiciones normales es de tipo respiratorio [4] , pero el de los granulomas es de tipo plano estratificado e hiperplásico.

Aspectos específicos del uso forzado de la voz La hiper o hipotonía de los músculos intrínsecos de la laringe en fonación se ha incriminado desde hace mucho tiempo en la aparición de los traumatismos vocales, de modo que las disfonías se clasificaban como hipo o hipercinéticas [10, 48]. En la disfonía hipercinética, los pliegues vocales son normales, de color rojo y edematoso, o de aspecto granuloso, con su borde libre de aspecto irregular; a menudo se asocia una hipertrofia de los pliegues vestibulares y la presencia de moco; en fonación, el cierre glótico es excesivo, con una contracción simultánea de los pliegues vestibulares, e incluso de la totalidad de las paredes faríngeas (lo que a veces Otorrinolaringología

dificulta o impide la exploración). En la disfonía hipocinética, los pliegues vocales son normales, congestivos o en ellos se localiza un fino entramado vascular; durante la respiración, puede observarse un aspecto normal, una imagen de prominencia de las apófisis vocales en sentido medial (seudonódulos posteriores) o, por el contrario, una muesca en dichas apófisis vocales; en fonación, el cierre glótico es normal o incompleto, de forma parcial (glotis cartilaginosa) o total (glotis ovalada o defecto de cierre longitudinal). No obstante, suelen observarse formas incompletas o mixtas que no se integran en este cuadro estricto. Se observan aspectos laríngeos hipercinéticos mientras que el paciente tiene una actitud global hipofuncional. Esta presentación es difícil de utilizar en la práctica clínica, debido entre otras cosas a la incertidumbre sobre las interacciones entre los distintos niveles de la función vocal (comportamiento glótico, gesto vocal, factores de personalidad) y la mayor parte de los pacientes presenta formas inclasificables según esta teoría. De este modo, a nivel glótico, se aprecian múltiples aspectos en la exploración. Las distintas configuraciones se relacionan con los desequilibrios de la musculatura laríngea. Este desequilibrio, que se ha sugerido sobre todo entre los músculos cricoaritenoideos posteriores y laterales, induce una abertura glótica posterior durante una ausencia de relajación suficiente del músculo cricoaritenoideo posterior y una hiperaducción de las apófisis vocales durante una contracción excesiva del cricoaritenoideo posterior. En este último caso, en función de la adaptación del resto de la musculatura (nivel de contracción de los músculos tiroaritenoideos y cricotiroideos), la glotis presenta una fuga media que adopta un aspecto ovalado o un cierre excesivo en toda la longitud de las cuerdas vocales. Estas configuraciones glóticas también están influenciadas por las compensaciones supraglóticas. El ejemplo del uso forzado compensador en las parálisis laríngeas unilaterales pone de manifiesto el incremento de la contracción de todos los músculos aductores (incluidos a veces los de la zona marginal laríngea) frente a una fuga glótica. Koufman ha descrito cuatro comportamientos laríngeos por tensión muscular como causa de disfonía [56]. • Tipo I: hipertonicidad laríngea de tipo isométrico; los músculos intrínsecos de la laringe y los suprahioideos son hipertónicos, en especial el cricoaritenoideo posterior; en fonación, presenta una relajación insuficiente, lo que provoca una fuga glótica posterior y acentúa a su vez la hipertonicidad supraglótica. La voz se percibe con un tono apagado. • Tipo II: hipertonicidad con contracción lateral: C tipo IIa: cuerdas vocales en hiperaducción; las resistencias laríngeas son elevadas, la voz tiene un timbre tenso, es fatigosa y la fonación es dolorosa; C tipo IIb: bandas ventriculares en hiperaducción: puede coexistir con el tipo IIa o acompañarse de una hipotonía del músculo vocal. • Tipo III: hipertonicidad con contracción anteroposterior del plano glótico, que provoca una basculación anterior de los aritenoides y una basculación posterior de la epiglotis. Existe un acortamiento pasivo de la cuerda vocal que provoca una agravación de la voz. El tipo III también se denomina «síndrome de Bogart y Bacall», porque a menudo se encuentra en los profesionales del espectáculo (animadores de radio o de televisión, actores de cine) (Fig. 9). En las disfonías funcionales suelen observarse ataques duros, en «golpe glótico», de las emisiones vocálicas. Parecen corresponder a una compresión medial del plano glótico en posición prefonatoria [48, 57]. De este modo, algunos aspectos con defecto de cierre siguen siendo formas hiperfuncionales. En algunos casos, existe una auténtica hipofunción laríngea, pero

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Figura 9. Tipos de Koufman. A. Hipercontracción lateral con aproximación de las bandas ventriculares que ocultan las cuerdas vocales: tipo II de Koufman. B. Hipercontracción anteroposterior que corresponde al tipo III de Koufman. C. Hipercontracción lateral máxima que provoca la voz denominada «de bandas», es decir, producida por la vibración de las bandas ventriculares. Las cuerdas son nada o poco visibles. Este caso forma parte del tipo II de Koufman.

muchas veces es difícil de interpretar debido a las compensaciones desarrolladas por el paciente. En la práctica, la hipofunción laríngea pura es muy infrecuente. Por tanto, la disfonía disfuncional corresponde a un tipo hiperfuncional, con independencia de cuál sea el punto de partida.

■ Exploración física y tratamiento Valoración Anamnesis del paciente Mediante la anamnesis se pretende evaluar todos los factores que pueden desencadenar o mantener el uso forzado de la voz. A menudo son múltiples; su búsqueda exhaustiva es la clave de un tratamiento adecuado. La anamnesis también permite que el paciente precise los signos subjetivos que indican el uso forzado de la voz y que se asocian a la disfonía: sensación de picor o de quemadura laríngea durante la fonación, tensión o dolor cervical. Los cuestionarios específicos, como el Voice Handicap Index, permiten estandarizar las preguntas y poder cuantificar el problema vocal del paciente con ayuda de una herramienta normalizada [58].

Exploración de la mucosa laríngea La exploración mediante telelaringoscopia proporciona una visión aumentada de la mucosa de las cuerdas vocales. Permite establecer un diagnóstico sobre el tipo de lesión provocada por el traumatismo vocal y aprecia el grado de fuga glótica en fonación. Puede asociarse a la utilización de la luz estroboscópica, que permite apreciar la modificación o la interrupción de la ondulación de la mucosa de la cuerda vocal. Es necesario explorar la fonación mediante nasofibroendoscopia, y supone un complemento del estudio previo cuando se sospecha una disfunción vocal: provoca poco reflejo nauseoso y permite explorar todos los tipos de realización articulatoria. La visualización de las imágenes en un monitor permite ayudar al paciente a visualizar y a corregir su gesto vocal.

Exploración de la conducta vocal La exploración de la actitud del paciente durante la expresión espontánea, la lectura, la voz proyectada o la

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voz de llamada permite identificar cuáles son las situaciones que provocan más tensiones musculares. Estas últimas pueden observarse a nivel cervical (hipertonía del esternocleidomastoideo o de los extensores de la nuca) y lumbar. La hipertonía de los músculos suprahioideos se aprecia mediante la palpación de los músculos del suelo de la boca durante la emisión de una gama ascendente [59]. También se observa el tipo respiratorio y de coordinación neumofonatoria, así como la toma de aire inspiratorio. Debe buscarse en especial una toma de aire insuficiente o inadecuada, con un paciente que acaba su frase «al final de la espiración». Igualmente, deben buscarse los golpes de glotis, que se identifican con facilidad, al igual que las desonorizaciones y las fonaciones invertidas (el paciente continúa hablando con el aire inspiratorio). Debe evaluarse el flujo del lenguaje, así como la longitud de las frases. El tiempo fonatorio máximo ofrece una idea de la fuga glótica y del control de la coordinación neumofonatoria [4]. Respecto a la conducta vocal, se deben buscar los defectos de adaptación y de coordinación de los diversos órganos que intervienen en la fonación, que definen el carácter disfuncional de la disfonía. El análisis de los distintos elementos (postura, respiración y articulación) que participan en la producción del sonido puede poner de manifiesto los aspectos «hipo o hiperfuncional» a cada nivel. De este modo, un aspecto hiperfuncional laríngeo puede asociarse a un aspecto «hipofuncional» respiratorio (respiración torácica superior de escasa amplitud) y una articulación «hiperfuncional» (articulación tensa con tensiones visibles en la mandíbula y palpables en los músculos suprahioideos) [2, 10] . La observación de cada uno de estos niveles permite establecer una jerarquía entre las distintas disfunciones y establecer el programa de la rehabilitación logopédica. En este campo es de esperar que se produzcan numerosos progresos [60].

Cuantificación perceptiva de la disfonía La evaluación cuantitativa de la disfonía antes del tratamiento debe permitir, por una parte, comparar el estado de la voz del paciente en las distintas fases de su progresión terapéutica y, por otra parte, realizar los estudios que permitan comparar entre sí distintos tipos de tratamientos. El método más sencillo consiste en la grabación de una muestra de voz del paciente en una cinta de audio o con un ordenador, e incluso en una cinta de vídeo, que permite además conservar el registro del comportamiento vocal global. Estos documentos Otorrinolaringología

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tienen un valor medicolegal destacado y no deben faltar en la historia clínica, ya se trate de la vigilancia de un tratamiento de rehabilitación o microquirúrgico. Desde el punto de vista perceptivo, puede utilizarse la escala denominada GRBAS de Hirano [61]. Esta escala consiste en la apreciación subjetiva de la disfonía, y es un acrónimo inglés donde la letra «G» designa su grado global (Grade), la «R» indica el grado de ronquera (Roughness), la «A» es la inicial de astenia (Asthenicity), que es la impresión auditiva de falta de tonicidad laríngea, la «B» caracteriza el grado de voz aérea o aspecto apagado del timbre (Breathiness), y la «S» corresponde, al contrario, al aspecto tenso y forzado del timbre (Strained). A cada uno de estos parámetros se le otorga una nota de 0 a 3. El timbre apagado, o factor «B» (breathy) puede coexistir con el factor «S» en las disfonías disfuncionales donde la laringe está sana o modificada [62].

Cuantificación instrumental Aún no está muy difundida, debido tanto al coste de los dispositivos como a la complejidad de la interpretación de los resultados, porque en la actualidad no existe un consenso sobre el uso clínico de estos métodos. Las mediciones acústicas se centran en la calidad de la señal vocal y, sobre todo, en su estabilidad (jitter, análisis espectral). Las mediciones aerodinámicas permiten evaluar la presión subglótica, así como el flujo de aire bucal. Por desgracia, su utilización actual es limitada [63-66]. Así mismo, la electroglotografía y el cálculo del cociente de cierre (duración de la fase de cierre de las cuerdas respecto a la duración total del ciclo vibratorio) siguen siendo de uso limitado por parte de equipos muy especializados y en el ámbito de la investigación.

Rehabilitación logopédica Es el tratamiento principal de las disfonías relacionadas con un mal uso vocal. Comienza por una información sobre el funcionamiento vocal y por la toma de conciencia por parte del paciente de las anomalías de su funcionamiento vocal, en especial a partir de la escucha de su propia voz o por la observación de su gesto vocal mediante un vídeo. La mayoría de los métodos de rehabilitación vocal da prioridad a tres ejes de trabajo: el trabajo respiratorio, el postural y el vocal propiamente dicho. El trabajo postural se centra en una primera fase en los ejercicios de relajación muscular, tanto general como locorregional. Se trata de disminuir las tensiones corporales para permitir el resto del trabajo de rehabilitación. Debe completarse con un trabajo sobre la verticalidad de la postura concordante con los principales tipos de comunicación (voz proyectada, voz de insistencia, etc.). El trabajo respiratorio se centra en el control de la respiración «abdominal» y en la coordinación neumofonatoria. Por último, puede comenzar el trabajo vocal propiamente dicho, que se centra en la concordancia fonorresonante, que permite equilibrar las presiones infra y supraglóticas en función de las frecuencias que deban emitirse. Esta progresión sólo se ofrece a título indicativo y es indudable que el orden de los ejercicios debe adaptarse a cada caso concreto. Además de los ejercicios propiamente dichos, el objetivo consiste en la adquisición de un nuevo gesto vocal que debe automatizarse poniendo al paciente en las situaciones de comunicación lo más parecidas posibles a su realidad cotidiana y profesional [67, 68].

Corrección de los factores que agravan el traumatismo vocal Es necesario aplicar el tratamiento médico de las inflamaciones rinofaríngeas crónicas y del reflujo Otorrinolaringología

gastroesofágico, así como proporcionar al paciente la ayuda para dejar de fumar. Cuando la disfunción vocal refleja un trastorno profundo de la comunicación, puede ser útil recurrir a una psicoterapia basada sobre todo en una terapia cognitivoconductual.

Microcirugía laríngea Se puede realizar con un instrumental clásico o con láser, y en la actualidad está perfectamente sistematizada en el contexto de las lesiones relacionadas con el uso vocal forzado. Permite una restitutio ad integrum de la cuerda vocal, a condición de que la exéresis de la lesión quede a distancia del ligamento vocal. Implica la necesidad de una anestesia general y de un reposo vocal absoluto de al menos 5 días [2, 4, 69].

Indicaciones Traumatismos vocales agudos El mejor tratamiento de la inflamación de las cuerdas vocales es el reposo vocal, respecto a cuya duración no existe un consenso ni parece que se haya realizado un estudio específico. En algunos casos de disfonía grave que no ceda con el reposo vocal, o ante unas exigencias profesionales especiales del paciente, puede que se deba prescribir un tratamiento antiinflamatorio, por lo general con cortisona (prednisolona 1 mg/kg/día, durante 3-6 días). Los tratamientos con aerosoles no han demostrado su eficacia para tratar las laringitis y parece prudente utilizar sólo aerosoles con suero fisiológico (con fines de humidificación), en ocasiones con un corticoide (con un objetivo antiinflamatorio) [2]. Se ha demostrado que, en los minutos posteriores a la administración de un aerosol de suero fisiológico, se produce una disminución de las resistencias laríngeas al flujo de aire, lo que facilita la producción vocal. Los tratamientos basados en aerosoles presurizados que contienen corticoides están destinados a las enfermedades broncopulmonares, en especial el asma, y no están pensados para el tratamiento de las laringitis. Incluso en algunos casos se sospecha que su empleo provoca una disfonía relacionada con los propios gases propulsores. Ante la demostración de una desorganización del gesto vocal, debe proponerse una rehabilitación logopédica al paciente, pero no debe esperarse ningún resultado rápido.

Disfonías disfuncionales simples (sin modificaciones laríngeas) Esta es la indicación ideal de la rehabilitación logopédica. Es especialmente útil para los profesionales de la voz, sobre todo los jóvenes docentes en los que sirve como una auténtica educación vocal.

Lesiones crónicas de la glotis anterior En el caso de los nódulos, la rehabilitación siempre debe proponerse en cuanto exista una auténtica petición de mejoría vocal. En especial, en los niños la rehabilitación debe pasar por su propia solicitud. Sin duda, la indicación quirúrgica se establece por el grado de disfonía y no por la persistencia de la lesión tras la rehabilitación. Ante la presencia de pequeños pólipos o seudoquistes mucosos, puede adoptarse el mismo esquema terapéutico. Los pólipos más voluminosos y el edema de Reinke tienen pocas posibilidades de regresar sólo con la rehabilitación. Estas lesiones pueden operarse de entrada, pero siempre es esencial integrar la intervención quirúrgica en una estrategia global que incluya la rehabilitación logopédica.

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Lesiones de la glotis posterior En ocasiones, es aconsejable realizar de entrada la extirpación microquirúrgica si el granuloma es obstructivo, con más razón si existen dudas diagnósticas. La rehabilitación logopédica parece ser eficaz en numerosos casos al suprimir el martilleo posterior y el cierre supraglótico. El reflujo gastroesofágico que suele asociarse debe tratarse de forma simultánea [54, 55] . La indicación quirúrgica se establecerá en las disfonías secundarias a la lesión que no hayan desaparecido al cabo de 6 meses de rehabilitación seguida de forma adecuada, pero siempre debe tenerse en cuenta el gran riesgo de recidiva [2, 4].

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Uso forzado de la voz ¶ E – 20-720-A-40

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Disponible en www.emc-consulte.com/es Algoritmos

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