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Utilisation du compte des mouvements actifs fœtaux en cas de grossesse prolongée : étude préliminaire comparative de cohorte avant et après mise en place d’une brochure d’information
Modele + JGYN-1272; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2016) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
TRAVAIL ORIGINAL
Utilisation du compte des mouvements actifs fœtaux en cas de grossesse prolongée : étude préliminaire comparative de cohorte avant et après mise en place d’une brochure d’information Use of fetal movements counting for prolonged pregnancy: A comparative preliminary cohort study before and after implementation of an information brochure L. Chauveau a, A. Di Bartolomeo a, E. Noblot a, C. Fanget a, T. Raia-Barjat a,b,∗, C. Chauleur a,b a
Département de gynécologie, obstétrique et médecine de la reproduction, CHU Saint-Étienne, université de Saint-Étienne-Jean-Monnet, 42055 Saint-Étienne cedex 2, France b EA 3065, groupe de recherche sur la thrombose, université Jean-Monnet, 42100 Saint-Étienne, France Rec ¸u le 26 juin 2015 ; avis du comité de lecture le 4 septembre 2015 ; définitivement accepté le 15 septembre 2015
MOTS CLÉS Compte des mouvements actifs fœtaux ; Grossesse prolongée ; Morbidité périnatale
Résumé But. — Comparer le nombre de consultation et le délai de consultation en lien avec un ressenti de diminution des MAF en cas de grossesse prolongée selon l’utilisation ou non du compte des mouvements actifs fœtaux (MAF). Matériels et méthodes. — Nous avons comparé dans une étude de cohorte, un groupe « Témoin » composé de 160 patientes ayant eu un suivi et une information classique (du 18 décembre 2013 au 28 février 2014) versus un groupe « Informée » composé de 160 patientes ayant bénéficié d’une éducation au compte des MAF (du 1er mars 2014 au 12 août 2014). Résultats. — Les consultations pour diminution des MAF étaient significativement plus fréquentes dans le groupe « Témoin » par rapport au groupe « Informée » (36 versus 8, p = 0,0009). Les déclenchements pour baisse des MAF n’étaient pas statistiquement différents entre les deux groupes (13 patientes dans le groupe « Informée» versus 7 patientes dans le groupe « Témoin », p = 0,97).
∗ Auteur correspondant. Département de gynécologie-obstétrique, hôpital NORD, CHU de Saint-Étienne, avenue Albert-Raimond, 42270 Saint-Priest-en-Jarez, France. Adresse e-mail : [email protected] (T. Raia-Barjat).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.005 0368-2315/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Chauveau L, et al. Utilisation du compte des mouvements actifs fœtaux en cas de grossesse prolongée : étude préliminaire comparative de cohorte avant et après mise en place d’une brochure d’information. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.005
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L. Chauveau et al. Conclusion. — L’apprentissage d’une technique de compte des mouvements actifs fœtaux paraît diminuer le nombre de consultation pour diminution des MAF sans augmenter la morbidité périnatale mais peut être au prix d’une augmentation des interventions obstétricales. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Fetal movement counting; Late pregnancy; Perinatal morbidity
Summary Objectives. — Compare the number of consultations with the consultation’s delay in relation with the sensation of decrease active fetal movements (AFM) in case of late pregnancy, according to the fact if the patients use or not the AFM’s count. Materials and methods. — We have compared a ‘‘control’’ group made up of 160 patients who received a classic information and observation (from December 18th, 2013 to February 28th, 2014) versus an ‘‘educated’’ group made up of 160 patients who have been educated to the AFM count (from March 1st, 2014 to August 12th, 2014). Results. — The consultations for AFM decrease, were significantly more frequent in the ‘‘control’’ group than in the ‘‘educated’’ group (36 versus 8, P = 0.0009). Inducing labor due to AFM reduction was not statistically different between both groups (13 patients in the ‘‘educated group’’ versus 7 patients in the ‘‘control’’ group P = 0.97). Conclusion. — Learning a count method seems to decrease the number of consultations for AFM reduction without increasing the perinatal morbidity but maybe at the cost of an increase of obstetric interventions. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les mouvements actifs fœtaux (MAF) correspondent à la sensation ressentie par la femme enceinte lorsque le fœtus bouge dans l’utérus. C’est un signe subjectif, qui peut être également retrouvé par l’obstétricien par palpation abdominale. Ce signe clinique est un marqueur fiable et rapide de la vitalité du fœtus. Les premiers mouvements actifs fœtaux débutent dès la 20e semaine d’aménorrhée pour se poursuivre jusqu’au terme de la grossesse. Le tabac, le surpoids et la primiparité sont des facteurs de diminution de la perception des MAF [1]. Quatre-vingt-sept pourcent des mouvements fœtaux sont ressentis par la mère et d’autant plus lorsqu’elle est au repos [2]. Le nombre de mouvements fœtaux est constant quel que soit le terme [3]. La diminution des mouvements actifs fœtaux peut précéder de 12 à 96 heures les anomalies du rythme cardiaque fœtal et ainsi précéder une mort fœtale in utero. Ce signe paraît donc intéressant pour le suivi de la grossesse [4]. Mais aucune information sur les seuils d’alarme n’est actuellement dispensée aux patientes. Sergent et al. ont ainsi montré, en cas de diminution des MAF, une consultation tardive (> 24 heures) chez 50 % des patientes. Les consultations pour diminution des MAF dans le groupe des grossesses prolongées étaient spontanées dans seulement 19 % des cas (contre 86 % avant 30 semaines d’aménorrhée [SA]) et dans 77 % des cas, il s’agissait de consultations de suivi. Les patientes attendaient donc souvent leur consultation de suivi (toutes les 48 heures) pour évoquer la diminution des MAF, ce qui expliquait probablement le retard à la consultation [5]. Les grossesses prolongées représentent 15 % des grossesses en France [6]. Elles entraînent une augmentation du risque de mortalité et de morbidité périnatale. La mortalité périnatale augmente de 0,3 à 0,4/1000 naissances et la fréquence de l’asphyxie périnatale augmente de 0,9 à 1,4 % entre le
terme et le post-terme [7]. Hannah et al. retrouvaient un taux de 1,2 % de score d’Apgar < 7 à 5 minutes, de 1,7 % de pH < 7,10, de 7,5 % de nouveau-nés nécessitant une réanimation par ventilation au masque, de 5,6 % d’inhalation méconiale et de 14,1 % d’hospitalisation en unité de néonatologie dans une population de grossesse prolongée [8]. Une étude de Olesen et al. a comparé ces mêmes critères entre une population à terme et une population à post-terme et a montré une augmentation du risque de survenue dans la population en post-terme avec des odds ratios variant entre 1,4 et 2 [7]. L’American Congress of Obstetricians and Gynecologists, la Société canadienne de gynécologie obstétrique et le Collège national des gynécologues et obstétriciens franc ¸ais (Cngof) recommandent une surveillance par une consultation 2 à 3 fois par semaine à partir du terme, soit 41+0 SA avec enregistrement du rythme cardiaque fœtal et échographie à la recherche d’un oligoamnios [9—11]. Le compte des MAF consiste en une évaluation subjective du nombre de coups ressentie par la patiente sur une période de temps définie. De nombreuses techniques de compte des MAF ont été étudiées souvent au cours du 3e trimestre mais aucune n’a spécifiquement porté sur les grossesses prolongées. Les recommandations du Cngof sur les grossesses prolongées concluaient que les données actuelles étaient insuffisantes pour montrer un éventuel bénéfice d’une information donnée aux patientes sur la diminution des MAF dans cette population [12]. L’étude de Sadovsky et Polishuk, en 1977, a montré qu’il existait une relation entre le compte quotidien de mouvements actifs fœtaux et le pronostic fœtal [13]. Plusieurs techniques de compte des mouvements actifs fœtaux ont ensuite été étudiées. Pour beaucoup d’auteurs, le meilleur critère de vitalité serait la propre perception maternelle de diminution ou changement de MAF [14]. Les seuils d’alarme varient eux-aussi dans les études, < 10 MAF/2 h selon ACOG [15], < 6 selon la SOGC [16].
Pour citer cet article : Chauveau L, et al. Utilisation du compte des mouvements actifs fœtaux en cas de grossesse prolongée : étude préliminaire comparative de cohorte avant et après mise en place d’une brochure d’information. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.005
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Compte des MAF et grossesse prolongée La technique la mieux étudiée est celle décrite par Holm Tveit et al. Cette étude prospective de cohorte a comparé deux périodes avant et après mise en place d’une information minimale standardisée des patientes lors du troisième trimestre de la grossesse et d’un protocole de prise en charge des diminutions des MAF pour les professionnels. Les auteurs ont mis en évidence une réduction de 50 % des morts fœtales in utero dans le groupe « Informée » chez les patientes ayant consulté pour diminution des MAF [1]. L’objectif principal de cette étude était de comparer le nombre de consultation et le délai de consultation en lien avec un ressenti de diminution des MAF en cas de grossesse prolongée selon l’utilisation ou non du compte des mouvements actifs fœtaux. Les objectifs secondaires étaient de comparer la morbidité périnatale définie par un score composite, le mode de mise en travail et les raisons ayant conduit au déclenchement éventuel et les modalités d’accouchement.
Matériel et méthodes Nous avons mis en évidence lors d’une enquête préalable à l’étude menée auprès de patientes lors de la consultation de terme à 41+0 SA, un manque d’information sur les MAF et sur l’importance de la surveillance de ceux-ci. La difficulté résidait dans le fait que le mouvement fœtal reste une définition subjective et que l’information n’était pas protocolisée.
Type d’étude Il s’agit d’une étude de cohorte comparant une cohorte de patiente ayant rec ¸u une information classique et une cohorte de patiente ayant été informée à l’aide d’une brochure dédiée. Nous avons mis en place le 1er mars 2014 une brochure d’information standardisée sur les MAF. Cette brochure était remise aux patientes lors de la consultation de terme à 41+0 SA dans le service de gynécologieobstétrique du CHU de Saint-Étienne. Nous avons comparé un groupe « Témoin » composé de 160 patientes ayant eu un suivi et une information classique (du 18 décembre 2013 au 28 février 2014) versus un groupe « Informée » composé de 160 patientes ayant bénéficiées d’une éducation au compte des MAF (du 1er mars 2014 au 12 août 2014).
Déroulement de l’étude Nous avons établi en nous inspirant de la brochure d’information utilisée dans l’étude de Holm Tveit et al., un document d’information rappelant la définition des mouvements actifs fœtaux, la signification de ses mouvements, l’intérêt de leur surveillance et proposant une méthode de compte des MAF et la conduite à tenir en cas de diminution du nombre de mouvements actifs fœtaux. La technique de compte utilisée par l’équipe de Holm Tveit et al. consistait à déterminer le temps nécessaire pour ressentir 10 MAF et de consulter en urgence si les patientes ressentaient moins de 10 MAF en 2 heures. Cependant, dans notre enquête préalable à cette étude, la méthode de compte qui, ayant été majoritairement approuvée par les patientes (54 %), était un compte des MAF trois fois par jour à heure fixe (versus
3 la méthode de Holm Tveit et al. à 32 %). Par conséquent, nous avons opté pour cette technique. Les patientes étaient invitées à compter les mouvements de leur bébé pendant une période d’une heure, trois fois/jour. Le seuil d’alerte était défini par une perception maternelle de moins de 3 mouvements pour une heure correspondant au seuil de la SOGC de 6 MAF pour 2 heures. À partir du 1er mars 2014, toutes les patientes se présentant à la consultation de terme à 41+0 SA dans le service de gynécologie-obstétrique du CHU de Saint-Étienne se sont vues proposer une étude concernant le compte des MAF. Après obtention du consentement oral à la participation à l’étude, le personnel soignant délivrait une fiche explicative unique et standardisée concernant les mouvements actifs fœtaux. Le personnel soignant restait disponible quant à d’éventuelles questions de la part de la patiente ou de son entourage concernant les mouvements actifs fœtaux. De ce fait, le personnel soignant a été préalablement formé pour répondre à ces questions de fac ¸on la plus uniforme possible afin de limiter les biais secondaires à l’intervention de plusieurs praticiens. Le questionnaire n’a pas été proposé aux patientes ne parlant pas la langue franc ¸aise. Cette étude a fait l’objet d’une déclaration simplifiée auprès de la CNIL (no 1693797).
Critères de jugement Le critère de jugement principal était le nombre de consultations liées à la diminution des MAF et le délai entre le début du ressenti de la diminution des MAF et la consultation classée en < 12 heures ou > 12 heures. Les critères de jugement secondaires en lien avec la modification de la prise en charge obstétricale étaient les suivants : • score de morbidité périnatale composite défini par la présence d’au moins un des critères suivant : anomalie du rythme cardiaque fœtal lors de l’accouchement (ARCF), appel des pédiatres en salle de naissance dans le cadre d’une détresse néonatale, Apgar < 7 à 5 minutes, ph artériel < 7,20 au cordon, mutation en réanimation néonatale, détresse respiratoire aigüe avec nécessité de ventilation au masque ou intubation ; • mode de mise en travail et raisons ayant conduit au déclenchement éventuel ; • modalités d’accouchement.
Analyses statistiques Les différentes analyses ont été réalisées à l’aide du logiciel biostatgv.jussieu.fr® . La normalité de la distribution de l’ensemble des variables quantitatives a fait l’objet d’une analyse statistique. Les comparaisons de moyennes pour lesquelles l’hypothèse de normalité de distribution des variables avait été retenue ont été réalisées à l’aide d’un test t de Student. Pour les autres, les comparaisons ont été réalisées à l’aide d’un test de Mann-Whitney pour les séries indépendantes. Pour les analyses qualitatives, un test de Chi2 a été utilisé. Quelle que soit l’analyse statistique considérée, la significativité du résultat n’a été acceptée que
Pour citer cet article : Chauveau L, et al. Utilisation du compte des mouvements actifs fœtaux en cas de grossesse prolongée : étude préliminaire comparative de cohorte avant et après mise en place d’une brochure d’information. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.005
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L. Chauveau et al. Tableau 1 Caractéristiques démographiques des patientes informées versus non informées. Demographic characteristics of patients educated versus uneducated.
Données démographiques Âge (ans, moyenne, écart-type) Taille (cm, écart-type) Poids (kg, écart-type) IMC Tabagisme (n, %) Parité Nullipares (n, %) Multipares (n, %) Âge gestationnel à l’accouchement (SA) (Moyenne, écart-type)
Groupe « Témoin »n = 160
Groupe « Informée »n = 160
Valeur de p
30,9 165,5 62,8 22,9 78
30,3 165,1 66,3 24,3 31
0,177 0,906 0,092 0,047 2,96 E—8
(4,43) (5,75) (9,6) (3,4) (48,8)
(4,59) (7,7) (15,8) (5,2) (19,4)
44 (27,5) 116 (72,5)
67 (41,9) 93 (58,1)
0,007 0,007
41,25 (0,14)
41,22 (0,12)
0,125
pour un risque de première espèce (risque ␣) inférieur à 5 %.
Résultats Trois cent vingt patientes ont été incluses dans cette étude. Cent-soixante brochures d’information ont été remises au CHU de Saint-Étienne entre le 1er mars 2014 au 12 août 2014. Les caractéristiques démographiques des 320 patientes ont été résumées dans le Tableau 1. Les deux groupes de population « Témoin » et « Informée » étaient comparables pour l’âge, le poids, la taille et l’âge gestationnel à la naissance. Par contre, les patientes du groupe « Informée » présentaient un BMI significativement plus élevé (p = 0,047), étaient moins fréquemment fumeuses (p = 2,96E—8) et étaient nullipares dans une proportion plus importante (p = 0,007) par rapport aux patientes du groupe « Témoin ».
Les consultations pour diminution des MAF étaient significativement plus fréquentes dans le groupe « Témoin » par rapport au groupe « Informée » (36 versus 8, p = 0,0009). Le délai de consultation n’était pas significativement différent entre les deux groupes. Les résultats sont résumés dans le Tableau 2. Les résultats de la morbidité périnatale ont été résumés dans le Tableau 2. Concernant, les critères composant le score composite de morbidité périnatale, il n’existait pas de différence significative pour les anomalies du RCF, l’Apgar < 7 à 5 minutes, le Ph < 7,20 et le nombre de mutation néonatale en réanimation. À l’inverse, les pédiatres ont été appelés pour examen en salle de naissance dans un contexte de détresse néonatale chez 21 patientes du groupe « Informée » (13,13 %) versus 44 patientes du groupe « Témoin » (27,5 %). Cette différence était significative (p = 0,001). Treize nouveau-nés des patientes du groupe « Informée » ont présenté une détresse respiratoire (soit
Tableau 2 Consultation pour diminution des MAF et score composite de morbidité périnatale. Comparaison des patientes informées versus non informées. Consultation for AFM decrease and composite score of perinatal morbidity. Comparison of patients educated versus uneducated. Groupe « Témoin » n = 160 Consultation pour diminution des MAF Nombre (n, %) 36 (22,5) Délai entre le début du ressenti et la consultation < 12 heures 22 (61,1) > 12 heures 14 (38,9) Critères du score composite de morbidité périnatale (n, %) ARCF pendant le travail 70 (43,75) Apgar < 7 à 5 minutes 0 (0) pH artériel < 7,20 40 (25) Appel des pédiatres 44 (27,5) Mutation en réanimation 8 (5) Détresse respiratoire 29 (18,13) Score composite de morbidité périnatale (n, %) Présence d’au moins 1 critère 107 (66,9) Présence de deux critères 39 (24,4)
Groupe « Informée » n = 160
Valeur de p
8 (5)
0,0009
2 (25) 6 (75)
0,06
62 0 43 21 3 13
(38,8) (0) (26,88) (13,13) (1,88) (8,13)
92 (57,5) 16 (10)
0,50 1 0,80 0,001 0,12 0,008 0,08 0,0007
Pour citer cet article : Chauveau L, et al. Utilisation du compte des mouvements actifs fœtaux en cas de grossesse prolongée : étude préliminaire comparative de cohorte avant et après mise en place d’une brochure d’information. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.005
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Tableau 3 Prise en charge obstétricale. Comparaison des patientes informées versus patientes non informées. Obstetric care. Comparison of patients educated versus uneducated.
AG à l’accouchement (n, %) Déclenchements (n, %) ARCF Terme dépassé Diminution des MAF Non renseigné Type de déclenchement (n, %) Propess® Gel de Prostine® Syntocinon Association de plusieurs moyens Mode d’accouchement (n, %) Voie basse spontanée Extraction instrumentale Césarienne
Groupe « Témoin » n = 160
Groupe « Informée » n = 160
Valeur de p
41,25 52 (32,5) 7 (13,5) 31 (59,6) 7 (13,5) 7 (13,5)
41,22 95 (59,4) 13 (13,7) 69 (72,6) 13 (13,7) 0 (0)
0,035 1,41 E—6 0,97 0,1 0,97 0,0002
29 (18,13) 6 (3,75) 17 (10,63) 0
57 (60) 19 (20) 18 (18,9) 1 (1,1)
0,6 0,2 0,06 0,46
130 (81,25) 23 (14,38) 7 (4,38)
113 (70,63) 23 (14,38) 24 (15)
0,026 1 0,001
8,13 %) versus 29 nouveau-nés du groupe « Témoin » (soit 18,13 %). Cette différence était significative (p = 0,008). Il n’existait pas de différence significative entre les deux groupes pour le critère de jugement secondaire correspondant à l’existence d’au moins un critère périnatal péjoratif (107 versus 92). Le nombre de patientes présentant deux critères du score composite était par contre significativement inférieur dans le groupe « Informée » versus le groupe « Témoin » (39 versus 16, p = 0,0007). Les données concernant la prise en charge obstétricale ont été résumées dans le Tableau 3. Dans le groupe « Informée », 59,4 % des patientes ont été déclenchées versus 32,5 % des patientes du groupe « Témoin » (p < 0,001). Le motif des déclenchements était très souvent non renseigné dans les dossiers. Les déclenchements pour baisse des MAF n’étaient pas statistiquement différents entre les deux groupes (13 patientes dans le groupe « Informée » versus 7 patientes dans le groupe « Témoin », p = 0, 97). La voie basse spontanée restait le mode d’accouchement majoritaire, 113 patientes du groupe « Informée » versus 130 patientes « Témoin » (p = 0,026). Le taux de césarienne était significativement supérieur dans le groupe « Informée » (24 patientes, soit 15 %) par rapport au groupe « Témoin » (7 patientes soit 4,38 %, p = 0,001).
Discussion Par cette utilisation du compte de MAF, une augmentation du nombre de consultations en urgence pour diminution des MAF était redoutée, mais l’effet inverse a été observé. Nos résultats ont mis en évidence une réduction du nombre de consultation en urgence pour diminution des MAF. L’information délivrée aux patientes a sans doute précisé de manière plus objective la normalité des mouvements actifs du fœtus. Les patientes, mieux rassurées par cette éducation, ont alors moins consulté en urgence pour ce motif. Nos résultats ne montrent pas de différence significative entre
les deux groupes pour le critère de jugement secondaire correspondant à l’existence d’au moins un critère périnatal péjoratif. Mais il existait tout de même une réduction du nombre d’appel des pédiatres pour détresse néonatale, du nombre de détresse respiratoire néonatale et du nombre de nouveau-nés présentant 2 critères de morbidité périnatale. Une augmentation du nombre de déclenchement et du taux de césarienne dans le groupe « Informée » a été observée. Il s’agissait des déclenchements pour dépassement de terme mais les déclenchements pour baisse des MAF étaient similaires dans les deux groupes. Il est difficile d’interpréter cette hausse du nombre de déclenchement car les motifs de déclenchements n’étaient souvent pas clairement notés dans les dossiers par les sages-femmes de consultation. De fac ¸on similaire, il est difficile d’interpréter la hausse du taux de césarienne car il existait plus de patientes nullipare dans le groupe « Informée ». Dans l’étude de Peat et al. ayant porté sur l’information rec ¸ue par les patientes sur les MAF, seulement 62 % des patientes recevaient une information détaillée sur la normalité des MAF lors des trois derniers mois de grossesse. Une patiente sur quatre savait qu’il fallait consulter si le compte journalier de MAF était inférieur à 10 (seuil le plus fréquemment proposé par les patientes de l’étude) [17]. Saastad et al. ont montré une diminution du nombre de primipares consultant pour diminution des MAF > 48 heures grâce à une information à 17 SA [18]. De nombreuses techniques de compte des MAF ont été étudiées au 3e trimestre mais aucune n’a porté sur la période du dépassement de terme. Ces techniques présentent pourtant l’avantage d’être non invasives et peuvent être réalisées facilement à domicile [13,19—22]. Ces techniques n’utilisent pas toutes la même méthode de compte et certaines paraissent lourdes à appliquer et posent le problème de compliance. Elles n’ont aussi pas les mêmes seuils d’alarme : < 10 MAF/2 h selon ACOG < 6 selon la SOGC. Saastad et al. ont comparé le délai de consultation pour diminution des MAF et la mortalité périnatale
Pour citer cet article : Chauveau L, et al. Utilisation du compte des mouvements actifs fœtaux en cas de grossesse prolongée : étude préliminaire comparative de cohorte avant et après mise en place d’une brochure d’information. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.005
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L. Chauveau et al.
en cas de consultation pour diminution des MAF chez 19 407 patientes ne recevant aucune information particulière et 46 143 patientes informées. Une information minimale accompagnée d’une brochure était délivrée aux patientes : définition de la diminution des MAF, variations des MAF (en fonction de la position maternelle, le poids et le tabac), indication de consultation en urgence aux patientes lors du troisième trimestre de la grossesse. Le marqueur le plus important restait le ressenti maternel. Ainsi, les auteurs ont mis en évidence chez les patientes primipares, une réduction significative de la mortalité périnatale dans le groupe éducation (OR 0,36) et une réduction du délai de consultation pour diminution des MAF > 48 H (OR 0,61). Enfin, les auteurs craignaient une augmentation du taux de consultation pour baisse des MAF chez des patientes davantage angoissées par l’information délivrée mais les résultats n’étaient pas significatifs [18]. Il existe peu de données provenant d’essais comparatifs randomisés concernant le type et la fréquence de la surveillance fœtale à adopter pour les grossesses prolongées. Le seul essai comparatif randomisé portant sur le protocole de surveillance de la grossesse prolongée est celui publié par Alfirevic et Walkinshaw [23]. Ces auteurs ont comparé la mise en place d’une surveillance anténatale complexe (analyse informatisée du RCF, calcul de l’index de liquide amniotique, évaluation des mouvements respiratoires, des mouvements globaux du corps fœtal et son tonus) à une surveillance anténatale simplifiée (RCF en analyse visuelle associé au calcul de la plus grande citerne). Cent quarante-cinq patientes présentant une grossesse simple d’évolution physiologique ont été randomisées à 42+0 SA. La surveillance a débuté lors de la randomisation, puis deux fois par semaine jusqu’à 43+0 SA. Aucune différence significative n’a été relevée entre les deux groupes concernant le pH au cordon, l’issue néonatale, le déroulement du travail et la voie d’accouchement, bien que les auteurs notent une tendance à une augmentation des interventions obstétricales dans le groupe ayant une surveillance plus complexe (59,7 % versus 41,1 % pour l’induction du travail, 18 % versus 9,6 % pour la césarienne). Il y avait significativement plus de résultats anormaux relevés dans la surveillance de ce même groupe (47,2 % versus 20,5 % ; OR : 3,5 ; IC 99 % : 1,3—9,1 ; p = 0,0013). La quantité de liquide amniotique était plus souvent classée comme anormale avec le calcul de l’index amniotique qu’avec la mesure de la plus grande citerne (44,4 % versus 15,1 % ; OR : 4,5 ; IC 99 % : 1,6—12,8 ; p = 0,0002). Ces résultats suggèrent qu’un programme de surveillance complexe de ce type n’améliore pas l’issue périnatale. Notre étude comporte plusieurs limites. Les femmes interrogées n’ont pas été randomisées, ce qui représente un biais de sélection. Nos deux groupes de population ne sont pas comparables pour le tabac et le poids qui sont des facteurs connus pour modifier la perception maternelle des MAF. Le nombre de patientes nullipares est plus important dans le groupe « Informée », ce qui peut probablement expliquer un taux de césariennes plus important dans ce groupe. Les données recueillies dans les dossiers médicaux par les sages-femmes et médecins n’ont pas été standardisées pour les motifs de consultation et déclenchements ; ce qui constitue un biais d’évaluation. Enfin, la taille de l’échantillon est
plutôt faible au sein d’une étude monocentrique. Une étude randomisée est nécessaire.
Conclusion L’apprentissage d’une technique de compte des mouvements actifs fœtaux paraît diminuer le nombre de consultation pour diminution des MAF sans augmenter la morbidité périnatale mais peut être au prix d’une augmentation des interventions obstétricales. Notre maternité appartient au centre de réseau de périnatalité « Eléna ». Cet organisme a pour but de mettre en place des protocoles afin de favoriser la prise en charge de nos patientes enceintes et de leur nouveau-né. Éduquer les femmes enceintes lors de leur consultation de terme sur une technique de compte de MAF paraît nécessaire, compte tenu du manque d’information globale sur le sujet. Il serait, de même, intéressant d’aboutir un à un protocole commun aux divers centres de périnatalité en France.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Pour citer cet article : Chauveau L, et al. Utilisation du compte des mouvements actifs fœtaux en cas de grossesse prolongée : étude préliminaire comparative de cohorte avant et après mise en place d’une brochure d’information. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.005
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Pour citer cet article : Chauveau L, et al. Utilisation du compte des mouvements actifs fœtaux en cas de grossesse prolongée : étude préliminaire comparative de cohorte avant et après mise en place d’une brochure d’information. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.005
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Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2016) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
TRAVAIL ORIGINAL
Utilisation du compte des mouvements actifs fœtaux en cas de grossesse prolongée : étude préliminaire comparative de cohorte avant et après mise en place d’une brochure d’information Use of fetal movements counting for prolonged pregnancy: A comparative preliminary cohort study before and after implementation of an information brochure L. Chauveau a, A. Di Bartolomeo a, E. Noblot a, C. Fanget a, T. Raia-Barjat a,b,∗, C. Chauleur a,b a
Département de gynécologie, obstétrique et médecine de la reproduction, CHU Saint-Étienne, université de Saint-Étienne-Jean-Monnet, 42055 Saint-Étienne cedex 2, France b EA 3065, groupe de recherche sur la thrombose, université Jean-Monnet, 42100 Saint-Étienne, France Rec ¸u le 26 juin 2015 ; avis du comité de lecture le 4 septembre 2015 ; définitivement accepté le 15 septembre 2015
MOTS CLÉS Compte des mouvements actifs fœtaux ; Grossesse prolongée ; Morbidité périnatale
Résumé But. — Comparer le nombre de consultation et le délai de consultation en lien avec un ressenti de diminution des MAF en cas de grossesse prolongée selon l’utilisation ou non du compte des mouvements actifs fœtaux (MAF). Matériels et méthodes. — Nous avons comparé dans une étude de cohorte, un groupe « Témoin » composé de 160 patientes ayant eu un suivi et une information classique (du 18 décembre 2013 au 28 février 2014) versus un groupe « Informée » composé de 160 patientes ayant bénéficié d’une éducation au compte des MAF (du 1er mars 2014 au 12 août 2014). Résultats. — Les consultations pour diminution des MAF étaient significativement plus fréquentes dans le groupe « Témoin » par rapport au groupe « Informée » (36 versus 8, p = 0,0009). Les déclenchements pour baisse des MAF n’étaient pas statistiquement différents entre les deux groupes (13 patientes dans le groupe « Informée» versus 7 patientes dans le groupe « Témoin », p = 0,97).
∗ Auteur correspondant. Département de gynécologie-obstétrique, hôpital NORD, CHU de Saint-Étienne, avenue Albert-Raimond, 42270 Saint-Priest-en-Jarez, France. Adresse e-mail : [email protected] (T. Raia-Barjat).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.005 0368-2315/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Chauveau L, et al. Utilisation du compte des mouvements actifs fœtaux en cas de grossesse prolongée : étude préliminaire comparative de cohorte avant et après mise en place d’une brochure d’information. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.005
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L. Chauveau et al. Conclusion. — L’apprentissage d’une technique de compte des mouvements actifs fœtaux paraît diminuer le nombre de consultation pour diminution des MAF sans augmenter la morbidité périnatale mais peut être au prix d’une augmentation des interventions obstétricales. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Fetal movement counting; Late pregnancy; Perinatal morbidity
Summary Objectives. — Compare the number of consultations with the consultation’s delay in relation with the sensation of decrease active fetal movements (AFM) in case of late pregnancy, according to the fact if the patients use or not the AFM’s count. Materials and methods. — We have compared a ‘‘control’’ group made up of 160 patients who received a classic information and observation (from December 18th, 2013 to February 28th, 2014) versus an ‘‘educated’’ group made up of 160 patients who have been educated to the AFM count (from March 1st, 2014 to August 12th, 2014). Results. — The consultations for AFM decrease, were significantly more frequent in the ‘‘control’’ group than in the ‘‘educated’’ group (36 versus 8, P = 0.0009). Inducing labor due to AFM reduction was not statistically different between both groups (13 patients in the ‘‘educated group’’ versus 7 patients in the ‘‘control’’ group P = 0.97). Conclusion. — Learning a count method seems to decrease the number of consultations for AFM reduction without increasing the perinatal morbidity but maybe at the cost of an increase of obstetric interventions. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les mouvements actifs fœtaux (MAF) correspondent à la sensation ressentie par la femme enceinte lorsque le fœtus bouge dans l’utérus. C’est un signe subjectif, qui peut être également retrouvé par l’obstétricien par palpation abdominale. Ce signe clinique est un marqueur fiable et rapide de la vitalité du fœtus. Les premiers mouvements actifs fœtaux débutent dès la 20e semaine d’aménorrhée pour se poursuivre jusqu’au terme de la grossesse. Le tabac, le surpoids et la primiparité sont des facteurs de diminution de la perception des MAF [1]. Quatre-vingt-sept pourcent des mouvements fœtaux sont ressentis par la mère et d’autant plus lorsqu’elle est au repos [2]. Le nombre de mouvements fœtaux est constant quel que soit le terme [3]. La diminution des mouvements actifs fœtaux peut précéder de 12 à 96 heures les anomalies du rythme cardiaque fœtal et ainsi précéder une mort fœtale in utero. Ce signe paraît donc intéressant pour le suivi de la grossesse [4]. Mais aucune information sur les seuils d’alarme n’est actuellement dispensée aux patientes. Sergent et al. ont ainsi montré, en cas de diminution des MAF, une consultation tardive (> 24 heures) chez 50 % des patientes. Les consultations pour diminution des MAF dans le groupe des grossesses prolongées étaient spontanées dans seulement 19 % des cas (contre 86 % avant 30 semaines d’aménorrhée [SA]) et dans 77 % des cas, il s’agissait de consultations de suivi. Les patientes attendaient donc souvent leur consultation de suivi (toutes les 48 heures) pour évoquer la diminution des MAF, ce qui expliquait probablement le retard à la consultation [5]. Les grossesses prolongées représentent 15 % des grossesses en France [6]. Elles entraînent une augmentation du risque de mortalité et de morbidité périnatale. La mortalité périnatale augmente de 0,3 à 0,4/1000 naissances et la fréquence de l’asphyxie périnatale augmente de 0,9 à 1,4 % entre le
terme et le post-terme [7]. Hannah et al. retrouvaient un taux de 1,2 % de score d’Apgar < 7 à 5 minutes, de 1,7 % de pH < 7,10, de 7,5 % de nouveau-nés nécessitant une réanimation par ventilation au masque, de 5,6 % d’inhalation méconiale et de 14,1 % d’hospitalisation en unité de néonatologie dans une population de grossesse prolongée [8]. Une étude de Olesen et al. a comparé ces mêmes critères entre une population à terme et une population à post-terme et a montré une augmentation du risque de survenue dans la population en post-terme avec des odds ratios variant entre 1,4 et 2 [7]. L’American Congress of Obstetricians and Gynecologists, la Société canadienne de gynécologie obstétrique et le Collège national des gynécologues et obstétriciens franc ¸ais (Cngof) recommandent une surveillance par une consultation 2 à 3 fois par semaine à partir du terme, soit 41+0 SA avec enregistrement du rythme cardiaque fœtal et échographie à la recherche d’un oligoamnios [9—11]. Le compte des MAF consiste en une évaluation subjective du nombre de coups ressentie par la patiente sur une période de temps définie. De nombreuses techniques de compte des MAF ont été étudiées souvent au cours du 3e trimestre mais aucune n’a spécifiquement porté sur les grossesses prolongées. Les recommandations du Cngof sur les grossesses prolongées concluaient que les données actuelles étaient insuffisantes pour montrer un éventuel bénéfice d’une information donnée aux patientes sur la diminution des MAF dans cette population [12]. L’étude de Sadovsky et Polishuk, en 1977, a montré qu’il existait une relation entre le compte quotidien de mouvements actifs fœtaux et le pronostic fœtal [13]. Plusieurs techniques de compte des mouvements actifs fœtaux ont ensuite été étudiées. Pour beaucoup d’auteurs, le meilleur critère de vitalité serait la propre perception maternelle de diminution ou changement de MAF [14]. Les seuils d’alarme varient eux-aussi dans les études, < 10 MAF/2 h selon ACOG [15], < 6 selon la SOGC [16].
Pour citer cet article : Chauveau L, et al. Utilisation du compte des mouvements actifs fœtaux en cas de grossesse prolongée : étude préliminaire comparative de cohorte avant et après mise en place d’une brochure d’information. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.005
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Compte des MAF et grossesse prolongée La technique la mieux étudiée est celle décrite par Holm Tveit et al. Cette étude prospective de cohorte a comparé deux périodes avant et après mise en place d’une information minimale standardisée des patientes lors du troisième trimestre de la grossesse et d’un protocole de prise en charge des diminutions des MAF pour les professionnels. Les auteurs ont mis en évidence une réduction de 50 % des morts fœtales in utero dans le groupe « Informée » chez les patientes ayant consulté pour diminution des MAF [1]. L’objectif principal de cette étude était de comparer le nombre de consultation et le délai de consultation en lien avec un ressenti de diminution des MAF en cas de grossesse prolongée selon l’utilisation ou non du compte des mouvements actifs fœtaux. Les objectifs secondaires étaient de comparer la morbidité périnatale définie par un score composite, le mode de mise en travail et les raisons ayant conduit au déclenchement éventuel et les modalités d’accouchement.
Matériel et méthodes Nous avons mis en évidence lors d’une enquête préalable à l’étude menée auprès de patientes lors de la consultation de terme à 41+0 SA, un manque d’information sur les MAF et sur l’importance de la surveillance de ceux-ci. La difficulté résidait dans le fait que le mouvement fœtal reste une définition subjective et que l’information n’était pas protocolisée.
Type d’étude Il s’agit d’une étude de cohorte comparant une cohorte de patiente ayant rec ¸u une information classique et une cohorte de patiente ayant été informée à l’aide d’une brochure dédiée. Nous avons mis en place le 1er mars 2014 une brochure d’information standardisée sur les MAF. Cette brochure était remise aux patientes lors de la consultation de terme à 41+0 SA dans le service de gynécologieobstétrique du CHU de Saint-Étienne. Nous avons comparé un groupe « Témoin » composé de 160 patientes ayant eu un suivi et une information classique (du 18 décembre 2013 au 28 février 2014) versus un groupe « Informée » composé de 160 patientes ayant bénéficiées d’une éducation au compte des MAF (du 1er mars 2014 au 12 août 2014).
Déroulement de l’étude Nous avons établi en nous inspirant de la brochure d’information utilisée dans l’étude de Holm Tveit et al., un document d’information rappelant la définition des mouvements actifs fœtaux, la signification de ses mouvements, l’intérêt de leur surveillance et proposant une méthode de compte des MAF et la conduite à tenir en cas de diminution du nombre de mouvements actifs fœtaux. La technique de compte utilisée par l’équipe de Holm Tveit et al. consistait à déterminer le temps nécessaire pour ressentir 10 MAF et de consulter en urgence si les patientes ressentaient moins de 10 MAF en 2 heures. Cependant, dans notre enquête préalable à cette étude, la méthode de compte qui, ayant été majoritairement approuvée par les patientes (54 %), était un compte des MAF trois fois par jour à heure fixe (versus
3 la méthode de Holm Tveit et al. à 32 %). Par conséquent, nous avons opté pour cette technique. Les patientes étaient invitées à compter les mouvements de leur bébé pendant une période d’une heure, trois fois/jour. Le seuil d’alerte était défini par une perception maternelle de moins de 3 mouvements pour une heure correspondant au seuil de la SOGC de 6 MAF pour 2 heures. À partir du 1er mars 2014, toutes les patientes se présentant à la consultation de terme à 41+0 SA dans le service de gynécologie-obstétrique du CHU de Saint-Étienne se sont vues proposer une étude concernant le compte des MAF. Après obtention du consentement oral à la participation à l’étude, le personnel soignant délivrait une fiche explicative unique et standardisée concernant les mouvements actifs fœtaux. Le personnel soignant restait disponible quant à d’éventuelles questions de la part de la patiente ou de son entourage concernant les mouvements actifs fœtaux. De ce fait, le personnel soignant a été préalablement formé pour répondre à ces questions de fac ¸on la plus uniforme possible afin de limiter les biais secondaires à l’intervention de plusieurs praticiens. Le questionnaire n’a pas été proposé aux patientes ne parlant pas la langue franc ¸aise. Cette étude a fait l’objet d’une déclaration simplifiée auprès de la CNIL (no 1693797).
Critères de jugement Le critère de jugement principal était le nombre de consultations liées à la diminution des MAF et le délai entre le début du ressenti de la diminution des MAF et la consultation classée en < 12 heures ou > 12 heures. Les critères de jugement secondaires en lien avec la modification de la prise en charge obstétricale étaient les suivants : • score de morbidité périnatale composite défini par la présence d’au moins un des critères suivant : anomalie du rythme cardiaque fœtal lors de l’accouchement (ARCF), appel des pédiatres en salle de naissance dans le cadre d’une détresse néonatale, Apgar < 7 à 5 minutes, ph artériel < 7,20 au cordon, mutation en réanimation néonatale, détresse respiratoire aigüe avec nécessité de ventilation au masque ou intubation ; • mode de mise en travail et raisons ayant conduit au déclenchement éventuel ; • modalités d’accouchement.
Analyses statistiques Les différentes analyses ont été réalisées à l’aide du logiciel biostatgv.jussieu.fr® . La normalité de la distribution de l’ensemble des variables quantitatives a fait l’objet d’une analyse statistique. Les comparaisons de moyennes pour lesquelles l’hypothèse de normalité de distribution des variables avait été retenue ont été réalisées à l’aide d’un test t de Student. Pour les autres, les comparaisons ont été réalisées à l’aide d’un test de Mann-Whitney pour les séries indépendantes. Pour les analyses qualitatives, un test de Chi2 a été utilisé. Quelle que soit l’analyse statistique considérée, la significativité du résultat n’a été acceptée que
Pour citer cet article : Chauveau L, et al. Utilisation du compte des mouvements actifs fœtaux en cas de grossesse prolongée : étude préliminaire comparative de cohorte avant et après mise en place d’une brochure d’information. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.005
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L. Chauveau et al. Tableau 1 Caractéristiques démographiques des patientes informées versus non informées. Demographic characteristics of patients educated versus uneducated.
Données démographiques Âge (ans, moyenne, écart-type) Taille (cm, écart-type) Poids (kg, écart-type) IMC Tabagisme (n, %) Parité Nullipares (n, %) Multipares (n, %) Âge gestationnel à l’accouchement (SA) (Moyenne, écart-type)
Groupe « Témoin »n = 160
Groupe « Informée »n = 160
Valeur de p
30,9 165,5 62,8 22,9 78
30,3 165,1 66,3 24,3 31
0,177 0,906 0,092 0,047 2,96 E—8
(4,43) (5,75) (9,6) (3,4) (48,8)
(4,59) (7,7) (15,8) (5,2) (19,4)
44 (27,5) 116 (72,5)
67 (41,9) 93 (58,1)
0,007 0,007
41,25 (0,14)
41,22 (0,12)
0,125
pour un risque de première espèce (risque ␣) inférieur à 5 %.
Résultats Trois cent vingt patientes ont été incluses dans cette étude. Cent-soixante brochures d’information ont été remises au CHU de Saint-Étienne entre le 1er mars 2014 au 12 août 2014. Les caractéristiques démographiques des 320 patientes ont été résumées dans le Tableau 1. Les deux groupes de population « Témoin » et « Informée » étaient comparables pour l’âge, le poids, la taille et l’âge gestationnel à la naissance. Par contre, les patientes du groupe « Informée » présentaient un BMI significativement plus élevé (p = 0,047), étaient moins fréquemment fumeuses (p = 2,96E—8) et étaient nullipares dans une proportion plus importante (p = 0,007) par rapport aux patientes du groupe « Témoin ».
Les consultations pour diminution des MAF étaient significativement plus fréquentes dans le groupe « Témoin » par rapport au groupe « Informée » (36 versus 8, p = 0,0009). Le délai de consultation n’était pas significativement différent entre les deux groupes. Les résultats sont résumés dans le Tableau 2. Les résultats de la morbidité périnatale ont été résumés dans le Tableau 2. Concernant, les critères composant le score composite de morbidité périnatale, il n’existait pas de différence significative pour les anomalies du RCF, l’Apgar < 7 à 5 minutes, le Ph < 7,20 et le nombre de mutation néonatale en réanimation. À l’inverse, les pédiatres ont été appelés pour examen en salle de naissance dans un contexte de détresse néonatale chez 21 patientes du groupe « Informée » (13,13 %) versus 44 patientes du groupe « Témoin » (27,5 %). Cette différence était significative (p = 0,001). Treize nouveau-nés des patientes du groupe « Informée » ont présenté une détresse respiratoire (soit
Tableau 2 Consultation pour diminution des MAF et score composite de morbidité périnatale. Comparaison des patientes informées versus non informées. Consultation for AFM decrease and composite score of perinatal morbidity. Comparison of patients educated versus uneducated. Groupe « Témoin » n = 160 Consultation pour diminution des MAF Nombre (n, %) 36 (22,5) Délai entre le début du ressenti et la consultation < 12 heures 22 (61,1) > 12 heures 14 (38,9) Critères du score composite de morbidité périnatale (n, %) ARCF pendant le travail 70 (43,75) Apgar < 7 à 5 minutes 0 (0) pH artériel < 7,20 40 (25) Appel des pédiatres 44 (27,5) Mutation en réanimation 8 (5) Détresse respiratoire 29 (18,13) Score composite de morbidité périnatale (n, %) Présence d’au moins 1 critère 107 (66,9) Présence de deux critères 39 (24,4)
Groupe « Informée » n = 160
Valeur de p
8 (5)
0,0009
2 (25) 6 (75)
0,06
62 0 43 21 3 13
(38,8) (0) (26,88) (13,13) (1,88) (8,13)
92 (57,5) 16 (10)
0,50 1 0,80 0,001 0,12 0,008 0,08 0,0007
Pour citer cet article : Chauveau L, et al. Utilisation du compte des mouvements actifs fœtaux en cas de grossesse prolongée : étude préliminaire comparative de cohorte avant et après mise en place d’une brochure d’information. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.005
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Compte des MAF et grossesse prolongée
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Tableau 3 Prise en charge obstétricale. Comparaison des patientes informées versus patientes non informées. Obstetric care. Comparison of patients educated versus uneducated.
AG à l’accouchement (n, %) Déclenchements (n, %) ARCF Terme dépassé Diminution des MAF Non renseigné Type de déclenchement (n, %) Propess® Gel de Prostine® Syntocinon Association de plusieurs moyens Mode d’accouchement (n, %) Voie basse spontanée Extraction instrumentale Césarienne
Groupe « Témoin » n = 160
Groupe « Informée » n = 160
Valeur de p
41,25 52 (32,5) 7 (13,5) 31 (59,6) 7 (13,5) 7 (13,5)
41,22 95 (59,4) 13 (13,7) 69 (72,6) 13 (13,7) 0 (0)
0,035 1,41 E—6 0,97 0,1 0,97 0,0002
29 (18,13) 6 (3,75) 17 (10,63) 0
57 (60) 19 (20) 18 (18,9) 1 (1,1)
0,6 0,2 0,06 0,46
130 (81,25) 23 (14,38) 7 (4,38)
113 (70,63) 23 (14,38) 24 (15)
0,026 1 0,001
8,13 %) versus 29 nouveau-nés du groupe « Témoin » (soit 18,13 %). Cette différence était significative (p = 0,008). Il n’existait pas de différence significative entre les deux groupes pour le critère de jugement secondaire correspondant à l’existence d’au moins un critère périnatal péjoratif (107 versus 92). Le nombre de patientes présentant deux critères du score composite était par contre significativement inférieur dans le groupe « Informée » versus le groupe « Témoin » (39 versus 16, p = 0,0007). Les données concernant la prise en charge obstétricale ont été résumées dans le Tableau 3. Dans le groupe « Informée », 59,4 % des patientes ont été déclenchées versus 32,5 % des patientes du groupe « Témoin » (p < 0,001). Le motif des déclenchements était très souvent non renseigné dans les dossiers. Les déclenchements pour baisse des MAF n’étaient pas statistiquement différents entre les deux groupes (13 patientes dans le groupe « Informée » versus 7 patientes dans le groupe « Témoin », p = 0, 97). La voie basse spontanée restait le mode d’accouchement majoritaire, 113 patientes du groupe « Informée » versus 130 patientes « Témoin » (p = 0,026). Le taux de césarienne était significativement supérieur dans le groupe « Informée » (24 patientes, soit 15 %) par rapport au groupe « Témoin » (7 patientes soit 4,38 %, p = 0,001).
Discussion Par cette utilisation du compte de MAF, une augmentation du nombre de consultations en urgence pour diminution des MAF était redoutée, mais l’effet inverse a été observé. Nos résultats ont mis en évidence une réduction du nombre de consultation en urgence pour diminution des MAF. L’information délivrée aux patientes a sans doute précisé de manière plus objective la normalité des mouvements actifs du fœtus. Les patientes, mieux rassurées par cette éducation, ont alors moins consulté en urgence pour ce motif. Nos résultats ne montrent pas de différence significative entre
les deux groupes pour le critère de jugement secondaire correspondant à l’existence d’au moins un critère périnatal péjoratif. Mais il existait tout de même une réduction du nombre d’appel des pédiatres pour détresse néonatale, du nombre de détresse respiratoire néonatale et du nombre de nouveau-nés présentant 2 critères de morbidité périnatale. Une augmentation du nombre de déclenchement et du taux de césarienne dans le groupe « Informée » a été observée. Il s’agissait des déclenchements pour dépassement de terme mais les déclenchements pour baisse des MAF étaient similaires dans les deux groupes. Il est difficile d’interpréter cette hausse du nombre de déclenchement car les motifs de déclenchements n’étaient souvent pas clairement notés dans les dossiers par les sages-femmes de consultation. De fac ¸on similaire, il est difficile d’interpréter la hausse du taux de césarienne car il existait plus de patientes nullipare dans le groupe « Informée ». Dans l’étude de Peat et al. ayant porté sur l’information rec ¸ue par les patientes sur les MAF, seulement 62 % des patientes recevaient une information détaillée sur la normalité des MAF lors des trois derniers mois de grossesse. Une patiente sur quatre savait qu’il fallait consulter si le compte journalier de MAF était inférieur à 10 (seuil le plus fréquemment proposé par les patientes de l’étude) [17]. Saastad et al. ont montré une diminution du nombre de primipares consultant pour diminution des MAF > 48 heures grâce à une information à 17 SA [18]. De nombreuses techniques de compte des MAF ont été étudiées au 3e trimestre mais aucune n’a porté sur la période du dépassement de terme. Ces techniques présentent pourtant l’avantage d’être non invasives et peuvent être réalisées facilement à domicile [13,19—22]. Ces techniques n’utilisent pas toutes la même méthode de compte et certaines paraissent lourdes à appliquer et posent le problème de compliance. Elles n’ont aussi pas les mêmes seuils d’alarme : < 10 MAF/2 h selon ACOG < 6 selon la SOGC. Saastad et al. ont comparé le délai de consultation pour diminution des MAF et la mortalité périnatale
Pour citer cet article : Chauveau L, et al. Utilisation du compte des mouvements actifs fœtaux en cas de grossesse prolongée : étude préliminaire comparative de cohorte avant et après mise en place d’une brochure d’information. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.005
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en cas de consultation pour diminution des MAF chez 19 407 patientes ne recevant aucune information particulière et 46 143 patientes informées. Une information minimale accompagnée d’une brochure était délivrée aux patientes : définition de la diminution des MAF, variations des MAF (en fonction de la position maternelle, le poids et le tabac), indication de consultation en urgence aux patientes lors du troisième trimestre de la grossesse. Le marqueur le plus important restait le ressenti maternel. Ainsi, les auteurs ont mis en évidence chez les patientes primipares, une réduction significative de la mortalité périnatale dans le groupe éducation (OR 0,36) et une réduction du délai de consultation pour diminution des MAF > 48 H (OR 0,61). Enfin, les auteurs craignaient une augmentation du taux de consultation pour baisse des MAF chez des patientes davantage angoissées par l’information délivrée mais les résultats n’étaient pas significatifs [18]. Il existe peu de données provenant d’essais comparatifs randomisés concernant le type et la fréquence de la surveillance fœtale à adopter pour les grossesses prolongées. Le seul essai comparatif randomisé portant sur le protocole de surveillance de la grossesse prolongée est celui publié par Alfirevic et Walkinshaw [23]. Ces auteurs ont comparé la mise en place d’une surveillance anténatale complexe (analyse informatisée du RCF, calcul de l’index de liquide amniotique, évaluation des mouvements respiratoires, des mouvements globaux du corps fœtal et son tonus) à une surveillance anténatale simplifiée (RCF en analyse visuelle associé au calcul de la plus grande citerne). Cent quarante-cinq patientes présentant une grossesse simple d’évolution physiologique ont été randomisées à 42+0 SA. La surveillance a débuté lors de la randomisation, puis deux fois par semaine jusqu’à 43+0 SA. Aucune différence significative n’a été relevée entre les deux groupes concernant le pH au cordon, l’issue néonatale, le déroulement du travail et la voie d’accouchement, bien que les auteurs notent une tendance à une augmentation des interventions obstétricales dans le groupe ayant une surveillance plus complexe (59,7 % versus 41,1 % pour l’induction du travail, 18 % versus 9,6 % pour la césarienne). Il y avait significativement plus de résultats anormaux relevés dans la surveillance de ce même groupe (47,2 % versus 20,5 % ; OR : 3,5 ; IC 99 % : 1,3—9,1 ; p = 0,0013). La quantité de liquide amniotique était plus souvent classée comme anormale avec le calcul de l’index amniotique qu’avec la mesure de la plus grande citerne (44,4 % versus 15,1 % ; OR : 4,5 ; IC 99 % : 1,6—12,8 ; p = 0,0002). Ces résultats suggèrent qu’un programme de surveillance complexe de ce type n’améliore pas l’issue périnatale. Notre étude comporte plusieurs limites. Les femmes interrogées n’ont pas été randomisées, ce qui représente un biais de sélection. Nos deux groupes de population ne sont pas comparables pour le tabac et le poids qui sont des facteurs connus pour modifier la perception maternelle des MAF. Le nombre de patientes nullipares est plus important dans le groupe « Informée », ce qui peut probablement expliquer un taux de césariennes plus important dans ce groupe. Les données recueillies dans les dossiers médicaux par les sages-femmes et médecins n’ont pas été standardisées pour les motifs de consultation et déclenchements ; ce qui constitue un biais d’évaluation. Enfin, la taille de l’échantillon est
plutôt faible au sein d’une étude monocentrique. Une étude randomisée est nécessaire.
Conclusion L’apprentissage d’une technique de compte des mouvements actifs fœtaux paraît diminuer le nombre de consultation pour diminution des MAF sans augmenter la morbidité périnatale mais peut être au prix d’une augmentation des interventions obstétricales. Notre maternité appartient au centre de réseau de périnatalité « Eléna ». Cet organisme a pour but de mettre en place des protocoles afin de favoriser la prise en charge de nos patientes enceintes et de leur nouveau-né. Éduquer les femmes enceintes lors de leur consultation de terme sur une technique de compte de MAF paraît nécessaire, compte tenu du manque d’information globale sur le sujet. Il serait, de même, intéressant d’aboutir un à un protocole commun aux divers centres de périnatalité en France.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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