- Email: [email protected]
Utilisation du rémifentanil en sédation vigile
695
Lettres à la rédaction
Tableau I. Études anatomiques sur la prévalence des artères cubitales superficielles. Auteurs/Année
Méthode
McCormack et al. [5] Weathersby [9] Karlsson et Niechjev [10] Uglietta et Kadir [11]
Dissection de 750 cadavres Dissection de 451 cadavres Artériographie de 231 membres supérieurs Artériographie de 100 membres supérieurs
due au trajet anatomique inhabituel d’une artère pouvant la faire confondre avec une veine. Le respect des règles de l’injection intraveineuse qui exige la palpation de la veine avant la mise de garrot, la dilution des médicaments potentiellement irritants (comme c’est le cas du Valiumt), l’aspiration avant l’injection et l’utilisation d’une tubulure peuvent faire éviter ce genre d’accidents. Les artères cubitales de trajet superficiel ont une naissance haute sur l’artère humérale ou axillaire. Une telle variation anatomique est observée chez 0,7 à 3,4 % des sujets. Elle a été recherchée chez 271 étudiants (542 membres supérieurs) et était présente 15 fois (trois cas bilatéraux) (tableau I). Les thromboses vasculaires observées sont mises sur le compte de l’irritation chimique avec lyse protéique provoquée par le propylène glycol entrant dans la composition du Valiumt pour le rendre hydrosoluble [2, 3], et d’un spasme vasculaire intense suivi de thrombose [1]. Parmi les traitements proposés, on relève la thrombolyse, la sympathectomie, et la perfusion d’iloprost [5-11]. La connaissance par le personnel soignant des artères cubitales de trajet superficiel et le respect des règles de l’injection intraveineuse sont importants pour limiter le risque d’injection artérielle accidentelle de médicaments dont les conséquences peuvent être majeurs. RE´ FE´ RENCES 1 Rees M, Dormandy J. Accidental intra-arterial injection of diazepam. Br Med J 1980 ; 281 : 289-90. 2 Gould JD, Lingham S. Hazards of intra-arterial diazepam. Br Med J 1977 ; 2 : 289-90. 3 Ruddel H, Wang JK, Schmidt RE, Horn HP, Rohner HG. Acute arterial occlusions due to accidental intra-arterial injections of diazepam. Klin Wochenschrift 1985 ; 63 ; 2 : 93-4. 4 Schulenburg CE, Robbs JV, Rubin J. Intra-arterial diazepam. A report of two cases. South Med J 1985 ; 68 : 891-2. 5 Mc Cormack LJ, Cauldwell EW, Anson BJ. Brachial and antebrachial arterial patterns. Surg Gynecol Obst 1953 ; 96 : 43-54. 6 Becquemin JP, Etienne G, Schaeffer A, Vanderstigel M, Lange F, Melliere D. Acute ischemia of the extremities and drug addiction. J Mal Vasc 1986 ; 11 : 35-8.
Naissance haute de l’artère radiale (%)
Naissance haute de l’artère cubitale (%)
15,4 ? 10 8
1,9 0,7 1 1
7 Andreev A, Kavrakov T, Petkov D, Penkov P. Severe acute hand ischemia following an accidental intraarterial drug injection, successfully treated with thrombolysis and intraarterial iloprost infusion. Case report. Angiologie 1995 ; 46 : 963-7. 8 Tait IS, Howldsworth RJ, Belch JJ, Mc Collum PT. Management of intra-arterial injection injury with iloprost. Lancet 1994 ; 343 : 419. 9 Weathersby HT. Unusual variation of the ulnar artery. Anat Rec 1956 ; 124 : 245-8. 10 Karlsson S, Niechajev IA. Arterial anatomy of the upper extremity. Acta Radiol 1982 ; 23 : 115-21. 11 Uglietta JP, Kadir S. Arteriographic study of variant arterial anatomy of the upper extremities. Cardiovasc Radiol 1989 ; 12 : 145-8. S0750765800003014/COR Ann Fr Anesth Réanim 2000 ; 19 : 693–5
Utilisation du rémifentanil en sédation vigile J. Calvo, C. Stafin, R. Pizzuto, C. Conil, G. Meites, K. Samii, C. Virenque Service d’anesthésie-réanimation, hôpital Rangueil, CHU, 31403 Toulouse cedex 4, France
Le rémifentanil induit comme tout morphinique une dépression de la ventilation qui exige habituellement intubation et ventilation contrôlées. Son utilisation à faible dose, associée au propofol, permet une anesthésie avec masque laryngé en ventilation spontanée [1]. Nous avons évalué la faisabilité et la sécurité d’une technique de sédation vigile avec le rémifentanil utilisé sans propofol et sans masque laryngé. Après accord du CPPRB et consentement éclairé, 24 patients âgés de 33 à 81 ans (moyenne 57 ans), devant bénéficier d’un geste de radiologie diagnostique ou interventionnelle ont été étudiés. Après prémédication per os avec hydroxyzine (2 mg·kg–1), puis 1,5 à 3,5 mg de midazolam intraveineux, le rémifentanil a été débuté à la dose de 0,05 µg·kg–1·min–1 et ensuite adapté selon les besoins analgésiques et la fréquence respiratoire (FR) des patients. L’oxygène
696
Lettres à la rédaction
(3 L·min–1) a été administré à tous les patients à travers des lunettes. La sédation a duré de 20 à 150 minutes (moyenne 82 minutes). La dose de rémifentanil a varié entre un minimum de 0,01 à 0,05 µg·kg–1·min–1. La FR et la SpO2 ont toujours été supérieures à 7 L·min–1 et à 97 % respectivement. La remontée de la FR a toujours été observée en moins de deux minutes après diminution de la dose de rémifentanil. Aucun patient n’a eu d’apnée. Tous ont exprimé leur satisfaction de la technique de sédation utilisée. Le rémifentanil à faible dose permet une sédation vigile en ventilation spontanée. La maniabilité du rémifentanil permet de moduler facilement la dose administrée en fonction du besoin analgésique et de l’effet dépresseur respiratoire. RE´ FE´ RENCES 1 Peacock JE, Luntley JB, O’Connor B, Reilly CS, Ogg TW, Watson BJ, et al. Remifentanil in conbination with propofol for spontaneous ventilation. Br J Anaesth 1998 ; 80 : 509-11. S0750765800003026/COR Ann Fr Anesth Réanim 2000 ; 19 : 695–6
Bloc inter-sterno-cléido-mastoïdien et parésie diaphragmatique O. Choquet1, X. Capdevila2 1 Département d’anesthésie-réanimation, hôpital de la Conception, CHRU de Marseille, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille cedex 05, France ; 2département d’anesthésie-réanimation, CHU Montpellier, hôpital Lapeyronie, 32295 Montpellier cedex 5, France
Dans un article original publié dans les Afar, Petitfaux et al. [1] concluent que la parésie diaphragmatique après bloc inter-sterno-cléido-mastoïdien (interSCM) est évitable en injectant l’anesthésique local après obtention d’une flexion des doigts liée à la stimulation du tronc moyen du plexus brachial. Les auteurs proposent alors d’élargir l’indication de ce bloc aux patients fragiles ne pouvant tolérer la moindre dépression respiratoire postopératoire, ce qui ne saurait être le cas pour les blocs de l’espace interscalénique. Plusieurs éléments nous conduisent cependant à discuter les conclusions de ce travail. Dans cette étude, la course diaphragmatique était altérée après l’injection de l’anesthésique local par
l’aiguille de neurostimulation après contraction du deltoïde ou du biceps, ou via un cathéter situé dans l’espace supraclaviculaire (groupe 2), alors qu’elle n’était pas diminuée lorsque l’anesthésique local était injecté par un cathéter en position infraclaviculaire, ou par l’aiguille après l’obtention d’une flexion des doigts (groupe 1). Une remarque d’ordre méthodologique s’impose et peut limiter la véracité clinique de la conclusion. L’injection au niveau de l’espace interscalénique a été réalisée chez les huit patients du groupe 2, mais chez seulement trois des huit patients du groupe 1. Pour les cinq autres patients du groupe 1, l’injection était accomplie à distance de l’émergence péri-scalénique du nerf phrénique par un cathéter en position infraclaviculaire. L’absence de modification de la course diaphragmatique dans le groupe 1 est probablement liée à une extension de l’anesthésie similaire à celle d’un bloc axillaire, qui ne provoque jamais de parésie diaphragmatique. La comparaison apparaît dès lors impossible et le positionnement du cathéter pour ces patients ne permet pas d’obtenir une qualité anesthésique optimale pour la chirurgie de l’épaule, qui est l’indication élective du bloc interscalénique [2]. D’ailleurs, aucun des patients du groupe 1 n’a bénéficié d’une chirurgie de l’épaule. Le problème des patients fragiles pour cette indication n’est donc pas résolu par la voie intersterno-cléïdo-mastoïdienne. En outre, l’étude anatomique permet tout au plus aux auteurs d’émettre l’hypothèse que le scalène antérieur, le tronc supérieur et l’aponévrose moyenne représentent une gène à la diffusion de l’anesthésique local vers le nerf phrénique, mais elle ne prouve pas que ces structures forment une barrière parfaitement étanche. Une étude clinique comparant strictement l’injection au niveau de l’espace interscalénique sur le tronc supérieur versus le tronc moyen reste nécessaire pour affirmer que l’injection de l’anesthésique local après obtention d’une flexion des doigts par stimulation du tronc moyen du plexus brachial permet d’éviter dans tous les cas la parésie diaphragmatique. Lors d’un abord interscalénique, les réponses électives à la stimulation, permettant d’obtenir une anesthésie de qualité, restent la contraction des muscles deltoïde ou biceps [3, 4]. Le fait de rechercher systématiquement une stimulation du tronc moyen ne met pas à l’abri d’une parésie diaphragmatique [5] et expose potentiellement à un risque de lésions des autres troncs en cas de recherche infructueuse [6].
Lettres à la rédaction
Tableau I. Études anatomiques sur la prévalence des artères cubitales superficielles. Auteurs/Année
Méthode
McCormack et al. [5] Weathersby [9] Karlsson et Niechjev [10] Uglietta et Kadir [11]
Dissection de 750 cadavres Dissection de 451 cadavres Artériographie de 231 membres supérieurs Artériographie de 100 membres supérieurs
due au trajet anatomique inhabituel d’une artère pouvant la faire confondre avec une veine. Le respect des règles de l’injection intraveineuse qui exige la palpation de la veine avant la mise de garrot, la dilution des médicaments potentiellement irritants (comme c’est le cas du Valiumt), l’aspiration avant l’injection et l’utilisation d’une tubulure peuvent faire éviter ce genre d’accidents. Les artères cubitales de trajet superficiel ont une naissance haute sur l’artère humérale ou axillaire. Une telle variation anatomique est observée chez 0,7 à 3,4 % des sujets. Elle a été recherchée chez 271 étudiants (542 membres supérieurs) et était présente 15 fois (trois cas bilatéraux) (tableau I). Les thromboses vasculaires observées sont mises sur le compte de l’irritation chimique avec lyse protéique provoquée par le propylène glycol entrant dans la composition du Valiumt pour le rendre hydrosoluble [2, 3], et d’un spasme vasculaire intense suivi de thrombose [1]. Parmi les traitements proposés, on relève la thrombolyse, la sympathectomie, et la perfusion d’iloprost [5-11]. La connaissance par le personnel soignant des artères cubitales de trajet superficiel et le respect des règles de l’injection intraveineuse sont importants pour limiter le risque d’injection artérielle accidentelle de médicaments dont les conséquences peuvent être majeurs. RE´ FE´ RENCES 1 Rees M, Dormandy J. Accidental intra-arterial injection of diazepam. Br Med J 1980 ; 281 : 289-90. 2 Gould JD, Lingham S. Hazards of intra-arterial diazepam. Br Med J 1977 ; 2 : 289-90. 3 Ruddel H, Wang JK, Schmidt RE, Horn HP, Rohner HG. Acute arterial occlusions due to accidental intra-arterial injections of diazepam. Klin Wochenschrift 1985 ; 63 ; 2 : 93-4. 4 Schulenburg CE, Robbs JV, Rubin J. Intra-arterial diazepam. A report of two cases. South Med J 1985 ; 68 : 891-2. 5 Mc Cormack LJ, Cauldwell EW, Anson BJ. Brachial and antebrachial arterial patterns. Surg Gynecol Obst 1953 ; 96 : 43-54. 6 Becquemin JP, Etienne G, Schaeffer A, Vanderstigel M, Lange F, Melliere D. Acute ischemia of the extremities and drug addiction. J Mal Vasc 1986 ; 11 : 35-8.
Naissance haute de l’artère radiale (%)
Naissance haute de l’artère cubitale (%)
15,4 ? 10 8
1,9 0,7 1 1
7 Andreev A, Kavrakov T, Petkov D, Penkov P. Severe acute hand ischemia following an accidental intraarterial drug injection, successfully treated with thrombolysis and intraarterial iloprost infusion. Case report. Angiologie 1995 ; 46 : 963-7. 8 Tait IS, Howldsworth RJ, Belch JJ, Mc Collum PT. Management of intra-arterial injection injury with iloprost. Lancet 1994 ; 343 : 419. 9 Weathersby HT. Unusual variation of the ulnar artery. Anat Rec 1956 ; 124 : 245-8. 10 Karlsson S, Niechajev IA. Arterial anatomy of the upper extremity. Acta Radiol 1982 ; 23 : 115-21. 11 Uglietta JP, Kadir S. Arteriographic study of variant arterial anatomy of the upper extremities. Cardiovasc Radiol 1989 ; 12 : 145-8. S0750765800003014/COR Ann Fr Anesth Réanim 2000 ; 19 : 693–5
Utilisation du rémifentanil en sédation vigile J. Calvo, C. Stafin, R. Pizzuto, C. Conil, G. Meites, K. Samii, C. Virenque Service d’anesthésie-réanimation, hôpital Rangueil, CHU, 31403 Toulouse cedex 4, France
Le rémifentanil induit comme tout morphinique une dépression de la ventilation qui exige habituellement intubation et ventilation contrôlées. Son utilisation à faible dose, associée au propofol, permet une anesthésie avec masque laryngé en ventilation spontanée [1]. Nous avons évalué la faisabilité et la sécurité d’une technique de sédation vigile avec le rémifentanil utilisé sans propofol et sans masque laryngé. Après accord du CPPRB et consentement éclairé, 24 patients âgés de 33 à 81 ans (moyenne 57 ans), devant bénéficier d’un geste de radiologie diagnostique ou interventionnelle ont été étudiés. Après prémédication per os avec hydroxyzine (2 mg·kg–1), puis 1,5 à 3,5 mg de midazolam intraveineux, le rémifentanil a été débuté à la dose de 0,05 µg·kg–1·min–1 et ensuite adapté selon les besoins analgésiques et la fréquence respiratoire (FR) des patients. L’oxygène
696
Lettres à la rédaction
(3 L·min–1) a été administré à tous les patients à travers des lunettes. La sédation a duré de 20 à 150 minutes (moyenne 82 minutes). La dose de rémifentanil a varié entre un minimum de 0,01 à 0,05 µg·kg–1·min–1. La FR et la SpO2 ont toujours été supérieures à 7 L·min–1 et à 97 % respectivement. La remontée de la FR a toujours été observée en moins de deux minutes après diminution de la dose de rémifentanil. Aucun patient n’a eu d’apnée. Tous ont exprimé leur satisfaction de la technique de sédation utilisée. Le rémifentanil à faible dose permet une sédation vigile en ventilation spontanée. La maniabilité du rémifentanil permet de moduler facilement la dose administrée en fonction du besoin analgésique et de l’effet dépresseur respiratoire. RE´ FE´ RENCES 1 Peacock JE, Luntley JB, O’Connor B, Reilly CS, Ogg TW, Watson BJ, et al. Remifentanil in conbination with propofol for spontaneous ventilation. Br J Anaesth 1998 ; 80 : 509-11. S0750765800003026/COR Ann Fr Anesth Réanim 2000 ; 19 : 695–6
Bloc inter-sterno-cléido-mastoïdien et parésie diaphragmatique O. Choquet1, X. Capdevila2 1 Département d’anesthésie-réanimation, hôpital de la Conception, CHRU de Marseille, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille cedex 05, France ; 2département d’anesthésie-réanimation, CHU Montpellier, hôpital Lapeyronie, 32295 Montpellier cedex 5, France
Dans un article original publié dans les Afar, Petitfaux et al. [1] concluent que la parésie diaphragmatique après bloc inter-sterno-cléido-mastoïdien (interSCM) est évitable en injectant l’anesthésique local après obtention d’une flexion des doigts liée à la stimulation du tronc moyen du plexus brachial. Les auteurs proposent alors d’élargir l’indication de ce bloc aux patients fragiles ne pouvant tolérer la moindre dépression respiratoire postopératoire, ce qui ne saurait être le cas pour les blocs de l’espace interscalénique. Plusieurs éléments nous conduisent cependant à discuter les conclusions de ce travail. Dans cette étude, la course diaphragmatique était altérée après l’injection de l’anesthésique local par
l’aiguille de neurostimulation après contraction du deltoïde ou du biceps, ou via un cathéter situé dans l’espace supraclaviculaire (groupe 2), alors qu’elle n’était pas diminuée lorsque l’anesthésique local était injecté par un cathéter en position infraclaviculaire, ou par l’aiguille après l’obtention d’une flexion des doigts (groupe 1). Une remarque d’ordre méthodologique s’impose et peut limiter la véracité clinique de la conclusion. L’injection au niveau de l’espace interscalénique a été réalisée chez les huit patients du groupe 2, mais chez seulement trois des huit patients du groupe 1. Pour les cinq autres patients du groupe 1, l’injection était accomplie à distance de l’émergence péri-scalénique du nerf phrénique par un cathéter en position infraclaviculaire. L’absence de modification de la course diaphragmatique dans le groupe 1 est probablement liée à une extension de l’anesthésie similaire à celle d’un bloc axillaire, qui ne provoque jamais de parésie diaphragmatique. La comparaison apparaît dès lors impossible et le positionnement du cathéter pour ces patients ne permet pas d’obtenir une qualité anesthésique optimale pour la chirurgie de l’épaule, qui est l’indication élective du bloc interscalénique [2]. D’ailleurs, aucun des patients du groupe 1 n’a bénéficié d’une chirurgie de l’épaule. Le problème des patients fragiles pour cette indication n’est donc pas résolu par la voie intersterno-cléïdo-mastoïdienne. En outre, l’étude anatomique permet tout au plus aux auteurs d’émettre l’hypothèse que le scalène antérieur, le tronc supérieur et l’aponévrose moyenne représentent une gène à la diffusion de l’anesthésique local vers le nerf phrénique, mais elle ne prouve pas que ces structures forment une barrière parfaitement étanche. Une étude clinique comparant strictement l’injection au niveau de l’espace interscalénique sur le tronc supérieur versus le tronc moyen reste nécessaire pour affirmer que l’injection de l’anesthésique local après obtention d’une flexion des doigts par stimulation du tronc moyen du plexus brachial permet d’éviter dans tous les cas la parésie diaphragmatique. Lors d’un abord interscalénique, les réponses électives à la stimulation, permettant d’obtenir une anesthésie de qualité, restent la contraction des muscles deltoïde ou biceps [3, 4]. Le fait de rechercher systématiquement une stimulation du tronc moyen ne met pas à l’abri d’une parésie diaphragmatique [5] et expose potentiellement à un risque de lésions des autres troncs en cas de recherche infructueuse [6].