Valoración y tratamiento del pie espástico en el adulto



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Valoración y tratamiento del pie espástico en el adulto P. Denormandie, J.-S. Béranger, B. Combourieu, L. Mailhan, A. Schnitzler Cualquier trastorno del pie debido a una lesión neurológica central suele tener consecuencias funcionales considerables en bipedestación. La valoración se apoya en una exploración física rigurosa que permita determinar la causa exacta de las deformaciones. El tratamiento médico y quirúrgico incluye una gran variedad de métodos, que incluso pueden indicarse combinados. Se abordarán sucesivamente la fisiopatología de la espasticidad, los detalles de la exploración física, las opciones terapéuticas y las indicaciones específicas para cada deformación. El objetivo del tratamiento quirúrgico del pie espástico es mejorar la bipedestación y la marcha o, como mínimo, la comodidad (estabilidad en posición sentada, calidad del calzado). Aunque el beneficio pueda parecer modesto, lejos de la restitutio ad integrum de la función, para los pacientes representa una mejoría muy apreciable. Esta conducta terapéutica se adopta con objetivos bien definidos entre un equipo multidisciplinario, el paciente y su familia, y forma parte de la asistencia global a la persona discapacitada. © 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Pie equino; Espasticidad muscular; Neurotomía

Plan

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Introducción

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Rese˜ na fisiopatológica Definición de la espasticidad Localizaciones predominantes de la espasticidad en el pie Músculos del compartimento posterior Valoración clínica y pruebas complementarias Análisis segmentario Evaluación funcional del pie espástico: etapa fundamental de la exploración Análisis instrumental y electromiográfico del ciclo de marcha: análisis cuantitativo de la marcha Radiografías del pie Bloqueos motores: una prueba fundamental Síntesis de la valoración clínica

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Técnicas quirúrgicas Acción sobre el nervio Cirugía de los tendones Cirugía de las articulaciones

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Indicaciones Retropié en equino Deformación lateral del pie: varo del pie Valgo del antepié Alteraciones de los dedos

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EMC - Podología Volume 15 > n◦ 4 > noviembre 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S1762-827X(13)65928-3

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Manejo de los riesgos en la cirugía de las deformaciones del pie Riesgo infeccioso Riesgo cutáneo Riesgo de hipercorrección

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Características específicas de algunas lesiones Lesiones neurológicas evolutivas Enfermedades neurológicas con componentes distónicos notables

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Conclusión

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 Introducción La repercusión funcional del pie espástico sobre la bipedestación y la marcha suele ser considerable. La valoración se apoya en una exploración física rigurosa que permita determinar la causa exacta de las deformaciones. El tratamiento médico y quirúrgico incluye una gran variedad de métodos, que incluso pueden indicarse combinados. Se abordarán sucesivamente la fisiopatología de la espasticidad, la contribución de la exploración física y de las pruebas complementarias y, por último, las opciones terapéuticas y sus posibles indicaciones.

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 Rese˜ na fisiopatológica Definición de la espasticidad La espasticidad se define como una hiperexcitabilidad del reflejo miotático, a su vez responsable de una exageración del reflejo de estiramiento y de los reflejos tendinosos. Esta respuesta muscular depende, por tanto, de la velocidad de ejecución pasiva del movimiento. En la medida en que los músculos antagonistas son deficitarios, la espasticidad puede conducir gradualmente a una retracción muscular. A la larga, esto produce la irreducibilidad parcial o total de la deformación y, en algunos casos, rigidez articular. La hipertonía espástica forma parte del síndrome piramidal. Se asocia en diversos grados a un trastorno de la orden motora y al posible déficit de algunos músculos. El déficit motor afecta también a los músculos antagonistas de los músculos espásticos, pero la espasticidad de los primeros está enmascarada por la de los músculos agonistas. Además, a la larga, la espasticidad modifica la calidad bioquímica y biofísica de los músculos. Estos trastornos neurológicos motores, en algún caso asociados a trastornos sensitivos, explican por qué el tratamiento de la espasticidad no puede generar la restitutio ad integrum de una función [1, 2] .

Localizaciones predominantes de la espasticidad en el pie La espasticidad predomina casi siempre en los músculos del compartimento posterior de la pierna, los músculos plantares y, con mucha menos frecuencia, los músculos del compartimento externo. La espasticidad puede predominar en uno o más músculos del compartimento posterior, lo que explica la diversidad de los cuadros clínicos. El pie espástico puede presentarse entonces como: • un equino del retropié (espasticidad de los músculos gastrocnemio medial y/o gastrocnemio lateral y/o sóleo) y/o del antepié por hipertonía de los músculos plantares; • un varo del retropié (espasticidad del músculo tibial posterior) o una inversión del pie (espasticidad del músculo tibial anterior), asociados en grados variables a un déficit de los músculos peroneos corto y largo y de los extensores comunes de los dedos; • dedos en garra por lesión de los músculos extrínsecos (flexor largo de los dedos y/o flexor largo del primer dedo) o intrínsecos (músculos flexores cortos del primer dedo, de los dedos externos y del cuadrado plantar). Las deformaciones a menudo se presentan asociadas [3] , lo que explica la variedad de cuadros clínico, y se potencian entre sí. Por ejemplo, debido a la morfología de la articulación tibioastragalina, el pie equino desplaza mecánicamente hacia dentro la inserción del músculo tibial anterior, hecho que agrava su efecto de inversión.

Músculos del compartimento posterior Por qué los músculos del compartimento posterior se afectan con más frecuencia es algo que hasta ahora no tiene una respuesta precisa y definitiva. Los dos argumentos que se esgrimen son: la relación desigual entre las masas musculares de los compartimentos anterior y posterior («a favor» de los músculos del compartimento posterior) y la fisiopatología [4] . Los análisis electromiográficos de la marcha han demostrado que los músculos del compartimento posterior de la pierna se contraen durante la segunda parte de la fase de apoyo, para «amortiguar» la energía de la progresión del paso y la flexión anterior

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de la tibia sobre el pie. Estos músculos son verdaderos «amortiguadores» cuyo trabajo excéntrico se efectúa sobre todo en estiramiento.

Valoración clínica y pruebas complementarias El objetivo es precisar la magnitud del déficit neurológico en cada músculo (con puntuaciones de 0 a 5), la calidad y el tipo de activación sin apoyo (cadena abierta), en bipedestación y durante la marcha (cadena cerrada), la proporción de espasticidad y/o de retracción musculotendinosa, la rigidez o la inestabilidad articular. La valoración puede verse dificultada por: • variabilidad de la exploración: según el contexto (estrés, cansancio, espina irritativa) y los trastornos conductuales y de comprensión (dificultades para ejecutar las consignas); • trastornos neurológicos asociados: distonía, déficit sensitivo propioceptivo, hemiasomatognosia (sobre todo del hemicuerpo izquierdo); • calidad de la orden nerviosa y de sus modalidades de expresión en decúbito, en posición sentada y durante la marcha: orden voluntaria o sincinética (por ejemplo, la flexión de la rodilla genera de manera automática la contracción de uno o más músculos del compartimento anterior de la pierna: reflejo de flexión), activación variable (por ejemplo, la hipertonía puede expresarse sólo en bipedestación; un esquema de marcha con la rodilla en extensión puede impedir la expresión de los músculos elevadores por ausencia de reflejo en flexión).

Análisis segmentario • Estudia los sectores de movilidad pasiva de las articulaciones del tobillo y el pie: el tobillo se explora con la rodilla en extensión y flexión para distinguir entre un equino por hipertonía de los gastrocnemios y del sóleo; el debido a una hipertonía o una hipoextensibilidad de los gastrocnemios aparece o se agrava con la rodilla en extensión por efecto de tenodesis, efecto que el movimiento de una articulación produce normalmente en los tendones adyacentes. • Informa sobre el grado del déficit de la orden motora mediante una valoración convencional, pero con riesgos de error considerables. • Valora la espasticidad por la intensidad del reflejo de estiramiento (escala de Ashworth, puntuación de 0 a 5) y la búsqueda de clono en los músculos implicados en la deformación. Es necesario distinguirla de la distonía: hipertonía independiente del estiramiento y de localización variable.

Evaluación funcional del pie espástico: etapa fundamental de la exploración Se analiza la posición del pie durante la bipedestación; en el músculo tibial anterior se busca una hipertonía que determine el apoyo del pie sobre su borde externo, tanto en posición estática como durante la marcha: apoyo posible o no y tipo de deformación con el apoyo, que puede ser distinta a la producida sin apoyo. Por ejemplo, en la fase de balanceo el pie puede disponerse en varo debido a la hipertonía de los músculos varizantes y durante el apoyo, en pie plano valgo a causa de que los músculos gastrocnemios y/o sóleos son cortos o hipertónicos por basculación del bloque calcaneopedio alrededor del astrágalo. Este análisis es indisociable del estudio global de la marcha y de los otros segmentos del miembro inferior: EMC - Podología

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• tipo de esquema de marcha: en extensión, por hipertonía cuadricipital, que no permite el movimiento de triple flexión en la fase de balanceo, lo que limita la contracción de los elevadores del pie y la progresión del paso (agravada por una deformidad del pie en equino). Para hacer progresar el paso sin golpear la punta del pie contra el suelo se efectúa un movimiento de hoz; • utilidad de la deformación: posible participación de una deformidad en equino para el bloqueo de la rodilla en cadena cerrada (pie apoyado en el suelo) en pacientes que podrían tener un déficit del músculo cuadricipital; utilidad de la deformidad en equino para la carrera y la propulsión, deformación secundaria para adaptarse a una flexión permanente de las articulaciones proximales o para compensar una desigualdad de longitud. La identificación del origen primario o secundario de la deformación del pie es fundamental, ya que el tratamiento aislado del pie expone al riesgo de agravar la situación funcional (otro ejemplo, el varo del pie y el valgo de la rodilla: ¿causa o consecuencia?). Esta valoración funcional puede ser difícil y resultar incompleta si los pacientes no caminan, en cuyo caso se hace muy difícil evaluar la calidad de los músculos del compartimento anteroexterno. En estos pacientes, esta zona de valoración incierta debe tenerse en cuenta a la hora de escoger tratamientos, pues podría conducir a tomar decisiones excesivas (subvaloración del compartimento anterior) o, al contrario, insuficientes (sobrevaloración del compartimento anterior) y, por consiguiente, lamentar no haber optado desde el principio por un procedimiento de corrección o de transferencia.

Análisis instrumental y electromiográfico del ciclo de marcha: análisis cuantitativo de la marcha Idealmente, permite precisar: • los parámetros cinemáticos del tobillo, de la rodilla y de la cadera; • la velocidad, la longitud y la cadencia del paso y la actividad de algunos músculos durante la marcha mediante análisis electromiográfico. En cada músculo puede determinarse el momento de su contracción en el ciclo, la duración y la intensidad, así como el papel de los agonistas y antagonistas. Este análisis es posible en las personas que pueden caminar, aunque para efectuarlo se necesita una organización y un equipamiento considerables y, por otra parte, no se revela necesario en todos los pacientes. Asociado a los bloqueos motores anestésicos, es útil en la valoración de deformaciones complejas y dispuestas en varios niveles, sobre todo para comprender mejor la intrincación de las deformaciones y evaluar de forma instrumental los protocolos terapéuticos [5] .

Radiografías del pie A las placas anteroposterior y lateral con apoyo convencionales se asocian las placas obtenidas mediante la técnica de Meary, también con apoyo, y sobre todo las radiografías dinámicas (flexión-extensión). Conviene determinar el carácter fijo o móvil de la deformación, el componente del retropié, el antepié y el mediopié en dicha deformación y el grado de inestabilidad y/o de artrosis articular.

Bloqueos motores: una prueba fundamental Es muy útil para evaluar el pie espástico debido a un trastorno neurológico. Pueden efectuarse con facilidad en una consulta multidisciplinaria medicoquirúrgica. EMC - Podología

Se basa en la supresión de la espasticidad mediante una infiltración de los troncos nerviosos con lidocaína o bupivacaína, en el último caso para obtener mayor duración de acción. • Los bloqueos permiten precisar si la deformación es reducible de forma parcial o si es irreducible por retracción de las fibras musculares (la retracción de origen espástico es mayor si se trata de un músculo fusiforme de fibras largas que de uno de fibras cortas); por ejemplo, la retracción se demuestra si la deformación en equino no se reduce (ausencia de flexión del tobillo a 90◦ ) después de un bloqueo motor del sóleo. • También permiten evaluar los músculos antagonistas a la deformación: la fuerza y el modo de expresión voluntaria, sincinética o distónica, la existencia de algún grado de espasticidad, y estimar el resultado de una acción terapéutica sobre el nervio en el contexto de un tratamiento aislado de la espasticidad. La altura a la que se efectúa el bloqueo depende del tipo de deformación del pie: • intrínseca: se evalúa con un bloqueo plantar en la región supramaleolar; • extrínseca pura: el bloqueo selectivo del nervio tibial posterior por debajo de la fosa poplítea permite valorar los músculos intrínsecos y extrínsecos, incluida la acción del músculo sóleo. El bloqueo por encima del pliegue de la rodilla permite evaluar, además, la participación de los músculos gastrocnemios. En caso de deformaciones complejas aparentemente mixtas, es decir, que afectan a los músculos intrínsecos y extrínsecos, conviene efectuar los bloqueos de abajo hacia arriba. Si la espasticidad se limita a un músculo o a pocos músculos, es posible hacer un bloqueo específico de un ramo motor: nervio superior del sóleo, nervios de los gastrocnemios medial y lateral y nervio del músculo tibial posterior. Es igualmente posible hacer bloqueos directos intramusculares en los puntos motores si el bloqueo selectivo es difícil; por ejemplo, el bloqueo del abductor del primer dedo.

Síntesis de la valoración clínica Al finalizar la valoración se determinan: • los músculos responsables de la deformación, su carácter espástico y la intensidad de la deformación y/o la magnitud de las retracciones; • el estado de las articulaciones (estabilidad y/o rigidez); • el estado de los antagonistas. Se individualizan dos situaciones clínicas principales. • La espasticidad predomina de forma amplia: el tratamiento se dirige al «nervio». • Predominan las retracciones: es mejor intervenir sobre el sistema musculotendinoso para recuperar longitud. Los cuadros intermedios son muy comunes. Cuando a una espasticidad marcada se asocia una retracción muscular, ¿hay que actuar sobre el nervio y el tendón al mismo tiempo o de forma sucesiva? ¿Y en qué orden? Los autores consideran necesario actuar de forma prioritaria sobre la retracción. El alargamiento tendinoso, sea cual sea la técnica, además de corregir la deformación asegura la disminución y hasta la desaparición de la espasticidad, debido a una variación del reflejo de estiramiento, que es el origen de cualquier espasticidad. Si la espasticidad recidiva, en una segunda etapa conviene considerar el tratamiento de la hipertonía residual. En algunos casos, la deformación resultante es mixta: participan músculos espásticos y músculos retraídos que obligan a actuar de distinto modo sobre cada componente. Por ejemplo, un pie equino secundario a la espasticidad del músculo sóleo se asocia a una retracción de la lámina tendinosa de los gastrocnemios.

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La síntesis de la valoración incluye también la existencia de lesiones articulares: • Una rigidez articular excepcional de la tibioastragalina: es más frecuente en la subastragalina posterior luego de una posición fija, sobre todo en varo. • Inestabilidad de las articulaciones: prevalece en el mediopié. La inestabilidad de la tibioastragalina es más infrecuente, salvo en caso de artrodesis subastragalina con persistencia de una deformación dinámica varizante. • Una lesión articular simple: condropatía o artrosis. Afecta sobre todo a la articulación tibioastragalina y na de lesión interna debido a la frecuencia se acompa˜ de los pies varos, pero también de lesiones anteriores del cartílago del astrágalo por descarga en caso de pie equino crónico, lesiones que deben buscarse porque serán causa de dolores tras la corrección de la deformación en equino. Puede tratarse también de una lesión de la articulación de Chopart (articulación astragaloescafoidea y calcaneocuboidea), asociada a una laxitud del mediopié secundaria a la falta de estabilizador externo. Lo más difícil de evaluar en las afecciones del pie de origen neurológico es la actividad de los antagonistas, ya que los cuadros clínicos son muy variados y la expresión muscular depende de los estados funcionales. Además, los antagonistas pueden estar totalmente enmascarados por una deformación estable (por ejemplo, un gran equinovaro permanente por una retracción considerable o una deformación articular no permite apreciar la calidad del compartimento anterior, ya sea mediante la exploración física o con pruebas complementarias). Una subvaloración de los antagonistas podría conducir a la indicación de una técnica de transferencia inútil o de una hipercorrección secundaria. La sobrevaloración puede inducir una recidiva de la deformación al no indicarse un refuerzo de los antagonistas y, por tanto, no conseguirse un equilibrio periarticular. Además, hay que integrar la valoración del pie en todo el esquema del miembro inferior, las aptitudes neurológicas globales del paciente y los trastornos sensitivos, en especial propioceptivos, que son los más frecuentes (hay que observar la cadera y la rodilla y completar la valoración con un pangonograma). Estos elementos de evaluación permiten cumplir con los objetivos de una asistencia medicoquirúrgica, que deben determinarse con participación del paciente. Esto es esencial porque la restitutio ad integrum no es posible y los pacientes siempre esperan resultados superiores. Ninguna cirugía del pie de una persona hemipléjica devuelve una marcha normal, como sería el deseo de la mayoría de los pacientes. Debe quedar claro entonces que el pie podrá apoyarse en el suelo de forma estable, con o sin ortesis o calzados ortopédicos a efectos de obtener una buena posición en posición sentada o bipedestación, o podrá conseguirse una posible deambulación con o sin ayuda técnica.

deformación del pie equino, la alcoholización puede considerarse para el nervio del músculo sóleo y los nervios de los gastrocnemios.

Toxina botulínica Su uso es habitual [7] . Actúa sobre las placas motrices. Previa localización electromiográfica, excitomotriz o ecográfica se aplica una inyección intramuscular de toxina en los puntos motores. El efecto de la toxina sobre la espasticidad aparece al cabo de 8-15 días, dura 2 o 3 meses y siempre es reversible. Esto permite al paciente apreciar durante un tiempo suficientemente prolongado lo que podría ser el resultado de una neurotomía.

Neurotomía La forma actual fue establecida por C. Gros en 1977. Consiste en una sección parcial y segmentaria de los fascículos motores de los músculos cuya espasticidad se considera excesiva. La redundancia de la inervación motora permite conservar una fuerza motriz voluntaria útil, incluso después de una sección subtotal de los fascículos motores. Estas neurotomías [8] , que pueden efectuarse directamente en los troncos nerviosos o en los ramos colaterales motores, son fasciculares en todos los casos. Los fascículos motores de cada músculo se identifican por estimulación intraoperatoria. La resección progresiva suele afectar al 75% de los fascículos motores. Es importante respetar los fascículos sensitivos (cuya sección puede causar dolores por desaferentación) si el procedimiento se efectúa a la altura de un tronco nervioso. El resultado se verifica desde el despertar de la anestesia. No debe quedar ninguna parálisis postoperatoria. Por ejemplo, en el caso de la neurotomía en la fosa poplítea, se realiza una incisión cutánea vertical de 4 o 5 cm según la magnitud de la neurotomía. A través de la incisión se pueden alcanzar, si es necesario, todas las colaterales motoras del nervio tibial posterior: los nervios de los músculos gastrocnemios medial y lateral, el nervio superior del sóleo, el nervio del tibial posterior, el nervio de los flexores largos de los dedos del pie y del primer dedo.

Cirugía de los tendones Se trata de los alargamientos tendinosos y de las transferencias.

Alargamientos intramusculares La elasticidad de las fibras musculares hace posible un alargamiento de 15 mm. Estos alargamientos son útiles en las retracciones moderadas de los flexores o los extensores. La tenotomía horizontal de la lámina de origen del tendón debe efectuase al menos a 5 o 6 cm por encima de la terminación de las últimas fibras musculares, sobre el tendón, para evitar una ruptura durante el estiramiento.

Tenotomía de alargamiento en Z

 Técnicas quirúrgicas Acción sobre el nervio Alcoholizaciones [6] o neurólisis químicas Se emplean poco. Fueron propuestas por G. Tardieu para los puntos motores en la enfermedad motriz cerebral (EMC). Sin embargo, puede efectuarse la alcoholización del nervio con fenol para provocar lesiones axonales. La fenolización se reserva sólo para los ramos motores debido a los dolores que causa cuando afecta al contingente sensitivo. Después de la localización por estimulación eléctrica excitomotriz, se inyectan 1 o 2 ml de fenol. En la

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Se trata de las clásicas tenotomías de alargamiento con sutura. Para el tendón de Aquiles puede indicarse una tenotomía percutánea (Fig. 1). La elección entre un alargamiento con o sin sutura depende de la presencia o la ausencia de los antagonistas (contracción voluntaria, espástica o distónica) con el fin de evitar la hipercorrección.

Transferencias tendinosas Las transferencias en el paciente con secuelas de parálisis central se apoyan en las mismas técnicas usadas en las parálisis nerviosas periféricas, pero los criterios de elección de las transferencias y los resultados son muy distintos. EMC - Podología

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como al riesgo aparentemente más elevado de falta de consolidación de la artrodesis astragaloescafoidea aislada. Por lo general se inmoviliza durante 60 días, los primeros 45 días sin apoyo.

 Indicaciones

Figura 1. Hemisección del tendón de Aquiles (alargamiento sin sutura).

Es fundamental transferir un músculo que se contrae en el contexto de un movimiento en situación funcional, sin que desaparezca la función que este músculo realiza. En este sentido, otros grupos musculares deben estar en condiciones de suplir al músculo transferido. La contracción de este músculo puede ser analítica, sincinética e incluso hipertónica. Por lo tanto, antes de hacer una neurotomía o tenotomía conviene verificar si el músculo que induce una deformación no es transferible; por ejemplo, la reactivación de la flexión dorsal del pie por transferencia sobre el dorso del pie de los flexores largos de los dedos, que presentan una cocontracción durante la fase de balanceo. En general, las capacidades de rehabilitación no permiten hacer un trabajo selectivo de la transferencia en busca de un movimiento analítico. Esto explica que la inmensa mayoría de las transferencias tendinosas se comportan más como efecto de tenodesis que como verdaderas transferencias activas.

Reequilibrio muscular Se consigue mediante la transferencia de un hemitendón que comparte su acción. Por ejemplo, una hemitransferencia tibial anterior por disociación de una banda del tendón y su transferencia hacia fuera asegura un movimiento homogéneo y equilibrado durante la contracción del músculo con el tobillo en flexión dorsal. Las técnicas tendinosas aisladas necesitan inmovilización con yeso y apoyo durante 45 días.

Cirugía de las articulaciones Artrólisis Se usan muy poco porque las rigideces son más bien extraarticulares.

Artrodesis • Las artrodesis tibioastragalinas son poco frecuentes en este contexto. Mantener la movilidad de la articulación facilita la progresión del paso y protege la rodilla, más aún si ésta presenta inestabilidad en hiperextensión. • Las artrodesis mediotarsianas y subastragalinas son frecuentes. El control del varo del retropié y la estabilización del par de torsión es fundamental para la estabilidad del pie apoyado y difícilmente resulta factible con transferencias tendinosas en caso de desequilibrio muscular. Se prefiere la artrodesis por vía anteroexterna vertical a la artrodesis aislada astragaloescafoidea, debido a las posibles deformaciones asociadas y permanentes de la subastragalina y del mediotarso, así EMC - Podología

Se presentan las indicaciones de los casos clínicos más frecuentes, aunque todas las asociaciones son posibles y explican la frecuencia en número y variedad de las técnicas efectuadas en los pacientes con un pie espástico. Estas indicaciones se apoyan en el principio de que el objetivo debe ser claramente definido con el paciente. El tratamiento quirúrgico forma parte de un proyecto de rehabilitación a largo plazo del cual el paciente será protagonista con el paso del tiempo. El objetivo de conseguir un pie estable e indoloro exige la desaparición de la espasticidad y/o de la retracción y el mejor equilibrio posible entre agonista y antagonista en una articulación en estado de desequilibrio. Sin embargo, la ausencia de participación antagonista expone al riesgo de obtener un resultado incompleto y transitorio. Al respecto, la espasticidad residual, incluso mínima, de forma gradual conduce al miembro a la deformación al no haber ninguna fuerza que se oponga. En ausencia completa de antagonista, la neurotomía o la tenotomía sólo se concibe asociada a una cirugía de transferencia tendinosa para mejorar el antagonista deficiente; si dicha transferencia no es posible, se indica una tenodesis, una artrodesis o el uso de una ortesis. En el contexto de las técnicas tendinosas de primera elección, conviene preservar las posibilidades de alcanzar el nervio, en caso de que fuera necesaria una neurotomía secundaria por recidiva de la espasticidad.

Retropié en equino Los objetivos son mejorar la estabilidad, hacer desaparecer la trepidación epileptoide, dejar de usar ortesis, permitir una marcha más «fácil» durante la fase de balanceo y una progresión más cómoda del paso, poder colocar el pie de plano sobre el suelo y hacer desaparecer los dolores de la rodilla disminuyendo la hiperextensión. A continuación se describen los cuadros y las indicaciones relativas al retropié en equino.

Equino reducible Predomina la espasticidad. El equino aparece con la marcha y es reducible durante el estudio analítico o después de un bloqueo motor. La flexión dorsal es positiva con la rodilla en flexión o en extensión. Primero se indican inyecciones de toxina. Si la deformación recidiva después de al menos tres inyecciones de toxina, se puede pensar en realizar una neurotomía (prueba terapéutica eficaz). La neurotomía se dirige a los músculos que prevalecen en la hipertonía. La elección entre el nervio del músculo sóleo superior y/o el nervio de los gastrocnemios depende de la práctica sucesiva de los bloqueos selectivos de cada uno de los nervios motores de estos músculos para determinar el grado de participación de cada uno en la deformación en equino [9] .

Equino irreducible El equino es irreducible, con la rodilla en flexión y extensión, antes y después del bloqueo. La retracción es global y afecta a los músculos gastrocnemios y sóleo. La técnica quirúrgica de alargamiento depende de la existencia o la ausencia de los antagonistas: • Si los antagonistas están presentes en modo analítico o sincinético, se prefiere un alargamiento en Z a cielo abierto, con sutura para evitar los riesgos de

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Figura 2. Pie calcáneo: complicación posible de un alargamiento excesivo del tendón de Aquiles.

hipercorrección (Fig. 2). La hemisección transversal baja medial es preferible para disminuir el componente varizante potencial del equino [9] . • Si los antagonistas se presentan deficitarios y sin hipertonía, puede efectuarse una tenotomía percutánea con dos hemisecciones desfasadas del tendón de Aquiles. Es posible alargar las fibras tendinosas dentro del tendón al colocar el pie en ángulo recto. Si el músculo cuádriceps es débil o inactivo, cualquiera que sea la activación sobre los antagonistas, el alargamiento debe regularse de forma precisa, es decir, a cielo abierto, a efectos de conservar un mínimo de equino útil para el bloqueo de la rodilla. En ambos casos se indica inmovilización con yeso y apoyo durante 45 días, con el pie en ángulo recto.

Equino por retracción de la lámina de los gastrocnemios El paciente camina con la rodilla flexionada para favorecer la relajación de los gastrocnemios y el apoyo plano del pie en el suelo. El equino aparece sólo al extender la rodilla. La posible reducibilidad de la deformación después de bloqueo permite precisar si el equino de los gastrocnemios es espástico o retráctil. En caso de retracción, es preferible un alargamiento de la lámina de los gastrocnemios [10] en el tercio inferior de la pierna y en sentido distal a la inserción de las últimas fibras musculares (Fig. 2). El pie se inmoviliza en ligera dorsiflexión y la rodilla se rehabilita en extensión para evitar una flexión antálgica que relajaría la lámina de los gastrocnemios y conduciría a una sutura en retracción.

Equino y dedos en garra de origen extrínseco Después de corregir el equino, en la misma intervención hay que detectar la existencia de dedos en garra por efecto de tenodesis sobre los músculos flexores largos de los dedos y del primer dedo. En este sentido, la retracción puede estar disimulada por el equino retraído y aparecer recién tras la corrección de éste. También conviene asociar en la misma cirugía una técnica para los flexores. En función de la magnitud de la retracción, se indica un alargamiento intramuscular supramaleolar por la vía de acceso de alargamiento del tendón de Aquiles o de los gastrocnemios o bien un alargamiento en la zona plantar si el efecto de tenodesis es considerable.

Equino mixto En presencia de un componente mixto (Fig. 3), es decir, espasticidad [11–14] en el músculo sóleo y retracción de la lámina tendinosa de los gastrocnemios, se realiza, en

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Figura 3. Pie equino mixto, extrínseco e intrínseco, y pie cavo anterior por retracción del flexor corto de los dedos y del aductor del primer dedo.

la misma intervención y por dos vías de acceso, una neurotomía en el nervio sóleo superior y un alargamiento de la lámina tendinosa [15, 16] .

Retropié en equino asociado a un componente del antepié En este caso, al componente extrínseco se suma un componente intrínseco. La espasticidad y/o la retracción de los músculos intrínsecos, además de un déficit de los antagonistas, tiene por consecuencia una deformación a modo de pie cavo a expensas del mediopié y del antepié. Después de corregir el retropié y según el componente de pie cavo incluya o no una retracción, se efectúa una neurotomía o los músculos flexores cortos se desinsertan proximalmente del cuadrado plantar. Puede ser necesaria la sección de la aponeurosis plantar. Una osteotomía del mediopié se asocia sólo cuando, después de la técnica tendinosa, la corrección del pie cavo es incompleta. Se prefiere una corrección en la doble artrodesis y un efecto Lambrinudi, correspondiente a la corrección del equino, mediante una osteotomía triangular y sustracción anterior sobre la subastragalina anterior. En algunos casos, el equino del retropié se asocia a un pie cavo anterior con verticalización del primer metatarsiano debido a una hipertonía o una prevalencia del peroneo largo. Aquí debe asociarse una técnica aislada que afecte al peroneo largo a modo de neurotomía, tenotomía o alargamiento.

Retropié en equino e inestabilidad del mediopié En caso de déficit de los músculos valguizantes y de ausencia de sus acciones durante la verticalización, el equino suele producir de forma mecánica una basculación del mediopié hacia dentro y, en consecuencia, una inestabilidad a expensas básicamente de las articulaciones astragaloescafoidea y calcaneocuboidea. A la corrección del equino es necesario asociarle entonces una artrodesis del mediopié. Para asegurar una estabilidad correcta, se prefiere la doble artrodesis.

Deformación lateral del pie: varo del pie La expresión semiológica es compleja, con afectación del retropié y el antepié. Pueden distinguirse varios tipos de deformación.

Varo secundario al músculo tibial posterior La molestia suele consistir en el enganche del pie con el pie contralateral durante la progresión del paso. Esta deformación agrava las consecuencias de la rotación interna proximal en pacientes hipertónicos y a menudo se asocia a una aducción pura del antepié. No se produce un desequilibrio rotatorio del pie en pronosupinación. EMC - Podología

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• Si el varo es puramente dinámico o reducible, incluso tras bloqueo motor, se indica una neurotomía parcial selectiva. • Si el varo es totalmente irreducible o lo es de forma incompleta debido a la retracción del músculo tibial posterior, se indica un alargamiento del tibial posterior. Se prefiere el alargamiento a nivel supramaleolar interno si se asocia una técnica dirigida al tendón de Aquiles o, si es necesario, un alargamiento a nivel inframaleolar interno en la parte terminal del tendón.

“ Punto fundamental ¿Qué actitud tomar con relación al par de torsión? A la técnica dirigida al tibial posterior sería necesario asociarle una doble artrodesis si en el retropié quedara un componente estable en varo después de corregir el tibial posterior o si el varo dinámico en fase de balanceo presentara con el apoyo una tendencia al pie plano y un arco interno poco marcado. Un acto quirúrgico en el músculo tibial posterior o una neurotomía pueden agravar la claudicación en pie plano valgo por déficit muscular. Se plantea entonces la cuestión de una cirugía en una o dos etapas. En un paciente con un morfotipo más próximo al pie plano, es necesario un procedimiento de estabilización en la misma intervención.

Figura 4.

Varo del antepié por distonía del tibial anterior.

Inversión del pie a causa del músculo tibial anterior Este músculo modifica la estabilidad en el inicio del paso y en la fase de apoyo y, además, genera inestabilidad externa, dolor y problemas cutáneos. La valoración puede ser difícil en caso de pie equino irreducible. Al respecto, el componente de inversión del músculo tibial anterior sólo se puede determinar realmente después de colocar el pie en ángulo recto, para hacer desaparecer el efecto agravante del equino del pie sobre la inversión del músculo tibial anterior debido al desplazamiento de su inserción distal (primer cuneiforme) y del estiramiento del músculo, lo que es imposible en caso de equino fijo. Por otra parte, el efecto varizante del tibial anterior depende de que, después de la corrección de un equino, se verifique o no la acción de los músculos valguizantes: extensores comunes de los dedos y/o peroneos (Fig. 4). En presencia de acción valguizante, basta equilibrar la acción del tibial anterior [17] (Fig. 5). En este caso, se prefiere una hemitransferencia tibial, de inserción anterior, sobre el tendón distal del músculo peroneo corto (Fig. 6). Otras técnicas son la transferencia en bloque de la inserción distal del tibial anterior, que se lateraliza para hacer desaparecer el efecto varizante y supinador, o la transferencia del tendón del peroneo corto [18] sobre el tibial anterior a nivel de la unión musculotendinosa en el cuarto inferior de la pierna. En ausencia de músculos valguizantes, la acción aislada en el tendón tibial anterior no basta para lograr el equilibrio correcto del pie. En este caso, asociamos una técnica de estabilización con doble artrodesis.

Varo del pie [19] Puede ser secundario a una deformación del antepié, en especial la verticalización del primer metatarsiano, que con el apoyo provoca una basculación en varo del bloque calcaneopedio. El tratamiento depende de la causa: hiperEMC - Podología

Figura 5. Principio del trasplante del hemitibial anterior hasta la unión musculotendinosa.

tonías de los músculos peroneo largo, abductor del primer dedo o extensor del primer dedo.

Valgo del antepié Hay dos causas principales de valgo y abducción del antepié.

Hipertonía de los músculos extensores y peroneos En este caso, se prefiere la transferencia de los tendones a la neurotomía o la tenotomía, pues estas últimas

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Figura 6. rior.

Extracción del hemitendón externo del tibial ante-

exponen a una debilidad secundaria de la flexión dorsal del tobillo o de su estabilización: puede consistir en una transferencia única del músculo peroneo largo sobre el dorso del pie respetando el peroneo corto o, en caso de espasticidad de los extensores comunes, en una sutura del extensor largo del primer dedo sobre el extensor largo de los dedos para mejorar el equilibrio dorsal.

Deformación en valgo secundaria a un tendón de Aquiles corto Es la causa más frecuente de pies planos valgos. El antepié compensa el equino del retropié con una laxitud progresiva de las articulaciones del mediopié (Chopart y/o Lisfranc). Se trata de pies planos valgos por tendón de Aquiles corto o hipertónico. En este caso, la corrección del pie plano valgo depende de la corrección del retropié y del tratamiento del equino. Si el pie plano valgo es irreducible y/o si las dislocaciones del mediopié son considerables, para corregir el pie plano es necesario completar el tratamiento del retropié con una doble artrodesis.

Alteraciones de los dedos Es frecuente observar deformaciones de los dedos en paciente afectados por una lesión neurológica central. La mayoría de las veces, se trata de dedos en garra con flexión irreducible que afectan a las articulaciones de forma total o parcial y causan dolores por conflictos cutáneos o ungueales con el calzado y el apoyo. Las deformaciones de los dedos son diversas. Su valoración se ve dificultada por la imbricación de los componentes intrínseco y extrínseco a causa del músculo cuadrado plantar, que se inserta en los flexores largos de los dedos, y de la anastomosis entre el flexor largo del primer dedo y el flexor largo común de los dedos. La dificultad reside, pues, en separar de forma correcta el componente extrínseco del intrínseco. La exploración en cadena abierta y cadena cerrada suele ser variable. El dedo en garra sólo puede aparecer con la verticalización, mientras que en posición sentada los dedos tienden a la extensión y, en algunos casos, a un signo de Babinski. Antes de formular una indicación quirúrgica, esta variabilidad posicional de los dedos debe estudiarse con atención para evitar riesgos de hipercorrección. Hay varios tipos de deformaciones y todas las asociaciones son posibles.

Deformación en garra con flexión de todos los dedos (Fig. 7) Respecto a los dedos externos, se trata de una flexión que afecta a las articulaciones interfalángica distal (IFD), interfalángica proximal (IFP) y metacarpofalángica (MF), secundaria a una hipertonía o una retracción del flexor largo de los dedos y de los músculos intrínsecos, cuadrado plantar y flexor corto. Con relación al primer dedo, se

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Figura 7. Garra de los extrínsecos de los dedos por retracción de los flexores de los dedos.

trata de una flexión de la IF y de la MF por hipertonía o retracción de los músculos flexores largo y corto. Se plantean tres interrogantes. ¿Cuál es la parte recíproca de estos grupos musculares en la deformación? ¿Son espásticos o están retraídos? ¿Hay o no actividad de los extensores de los dedos? • La garra es puramente dinámica (con la verticalización o la marcha): la deformación es completamente reducible. Se puede efectuar un bloqueo tibial posterior supramaleolar para suprimir el componente intrínseco nala que la hipertonía del cuadrado plantar puede (se se˜ generar dedos en garra de aspecto extrínseco por flenoso). Si la xión de la IFD, lo que podría resultar enga˜ garra desaparece por completo, es mejor actuar sobre los músculos intrínsecos. Si la garra se modifica parcialmente, se confirma que también existe un componente relativo a los flexores largos. • La deformación de los dedos no es reducible en ninguna posición del pie: en el equino máximo persiste una garra que permite suponer la existencia de un componente de retracción de los músculos intrínsecos, con más razón si existe tendencia al pie cavo con tensión de la aponeurosis del flexor corto. Además, si la colocación del pie en ángulo recto o en corrección máxima del equino agrava la garra, permite suponer que el componente también es extrínseco por efecto de tenodesis sobre los flexores largos de los dedos. En este caso, puede inferirse que la deformación tiene un componente mixto y que debe actuarse sobre el conjunto de los músculos flexores. • La deformación es reducible en algunas posiciones: se trata, sobre todo, de retracciones puramente extrínsecas por efecto de tenodesis en los flexores largos de los dedos. El efecto de tenodesis aparece con la corrección del equino por tensión en los flexores largos comunes y del primer dedo. Cuando el flexor largo común o el flexor propio del primer dedo están muy retraídos, a veces pueden enmascarar un componente intrínseco subyacente retraído o, sobre todo, hipertónico, que aparece cuando se anula el componente de retracción extrínseco. En este caso, es fundamental informar al paciente sobre la necesidad de efectuar una acción complementaria de forma secundaria. Las posibilidades quirúrgicas dependen de los objetivos y, sobre todo, de la existencia de los extensores; el riesgo reside en una hipercorrección por predominio secundario de los extensores. Antagonistas La presencia de los antagonistas es real (cualquiera que sea su modo de expresión). • Deformación puramente espástica: indicación de neurotomía selectiva. Si el componente espástico es puramente intrínseco en los ramos terminales del EMC - Podología

Valoración y tratamiento del pie espástico en el adulto  E – 27-121-A-10

nervio tibial posterior por vía de acceso plantar, si existe un componente intrínseco y extrínseco conviene efectuar una neurotomía de los ramos del nervio tibial posterior en la fosa poplítea. En presencia de una garra espástica aislada extrínseca, se puede indicar una neurotomía en la fosa poplítea, sobre todo si se asocia a neurotomía de otros nervios, o una neurotomía en las colaterales a los músculos flexores largos propio y común de los dedos en el tercio medio de la pierna. Cuando la garra espástica se asocia a una retracción de la lámina de los gastrocnemios, es posible llegar a los músculos flexores de los dedos lateralmente, a ambos lados de los gastrocnemios y del sóleo. • Deformación por retracción musculotendinosa: si la retracción es general, intrínseca y extrínseca, la liberación asocia una desinserción proximal del músculo flexor corto, una tenotomía distal del músculo cuadrado plantar y un alargamiento en Z con sutura de los flexores largos de los dedos. Si la retracción de los flexores largos de los dedos es aislada, la acción depende de la magnitud de la deformación. Si ésta es moderada, correspondiente a un efecto de tenodesis de unos 15 mm, se puede considerar una tenotomía intramuscular a nivel supramaleolar, a menudo asociada a otras acciones en el tríceps. Si el efecto de tenodesis es superior a 15 mm, hay que considerar un alargamiento en Z en la planta del pie con liberación del músculo cuadrado plantar. El alargamiento supramaleolar no basta debido al efecto de cincha del músculo cuadrado plantar. Déficit de los músculos extensores de los dedos Si los músculos extensores de los dedos son deficitarios, no se corre ningún riesgo de hipercorrección. Si existe un déficit neurológico estable y de larga data, y el objetivo funcional es limitado, se puede efectuar una tenotomía de los flexores en la base de F1 y una sección de las bandas del flexor corto y del tendón del flexor largo. narse de rigidez articular, en La garra puede acompa˜ especial de las IFP de los dedos externos y de la MF del primer dedo. En este caso, a la intervención en el tendón se asocia una artrólisis y/o una resección artroplástica a la altura de las IFP si los dedos son largos y/o si la artrólisis es insuficiente.

Deformaciones en extensión de las articulaciones metatarsofalángicas La hiperextensión de las MF puede deberse a varias causas. • Hipertonía de los extensores de los dedos, sin garra asociada: se plantea la utilidad de la hipertonía espástica en la flexión dorsal del tobillo. La presencia del músculo tibial anterior es fundamental para elegir la técnica quirúrgica. Si el tibial es activo y el pie está equilibrado (acción de los peroneos), los extensores no son útiles en la flexión dorsal del tobillo. Puede considerarse el uso de una toxina o una neurotomía de los extensores de los dedos. En el caso de tibial anterior deficitario, los extensores son útiles para la flexión dorsal y esta acción dinámica debe conservarse. Hay que orientarse entonces hacia una transferencia de los extensores comunes y del extensor del primer dedo en lazo sobre las cabezas de los metatarsianos (esta transferencia sólo se concibe en ausencia de hipertonía de los flexores de los dedos y en presencia de un músculo pedio). • Hiperextensión asociada a un déficit de los músculos intrínsecos, aunque con presencia de los flexores común de los dedos y propio del primer dedo: en este caso, puede efectuarse un reequilibrio muscular con una transferencia del flexor largo sobre el dorso de F1. Esto permite que la flexión de la MF contrarreste el predominio del extensor. EMC - Podología

• Babinski permanente del primer dedo: con frecuencia se trata de una distonía del extensor propio del primer dedo. Si existe hipertonía, hay que preferir la toxina para evitar los riesgos de hipercorrección. Ante un Babinski permanente con retracción del extensor del primer dedo, se indica alargamiento y sutura o una transferencia sobre la cabeza del primer metatarsiano en función de la presencia o ausencia del tibial anterior.

Deformaciones del primer dedo y deformaciones laterales de los dedos • Hallux valgus infradductus: asocia hipertonía del aductor del primer dedo y un componente de hipertonía o de retracción de los flexores. La hipertonía o la retracción del aductor asocian desviación lateral del primer dedo y flexión de la MF. En caso de hipertonía, hay que considerar una toxina o una neurotomía del ramo del nervio plantar externo. En caso de retracción, se puede indicar la desinserción distal del tendón en F1. • Hallux valgus supradductus: se explica por un componente de hipertonía en el aductor y en el extensor del primer dedo; la deformación conduce de manera progresiva a una luxación dorsal lateral del extensor, lo que agrava el componente valguizante de éste. A las acciones sobre el aductor deben asociarse una acción en el extensor del primer dedo, una neurotomía o una tenotomía y, sobre todo, una liberación externa del extensor para poder volver a calzarlo y así favorecer un trabajo equilibrado en el eje. • Hallux varus: en muy pocos casos existen deformaciones en varo. Se explican por hipertonía o retracción del abductor del primer dedo, que a menudo se asocia a hipertonía del músculo tibial posterior (hay una verdadera continuidad entre la acción de estos dos músculos). En caso de retracción, se prefiere una desinserción proximal del abductor del primer dedo. • Deformaciones mayores con lesión articular del primer dedo: en el contexto de deformaciones mayores asociadas a lesiones articulares, la acción sobre los tejidos blandos es a menudo insuficiente. En estos casos, es preferible la liberación amplia de los tejidos blandos en asociación con una artrodesis de la MF para dar mayor estabilidad. Es fundamental posicionar la artrodesis en función del progreso del paso. Un primer dedo inmovilizado en el eje puede engancharse y dificultar la marcha, por lo que debe prestarse atención a una deformación «útil». Deformaciones laterales de los dedos: se trata básicamente de las deformaciones por inclinación lateral. Se explican, al igual que en la mano, por el predominio del aductor del quinto dedo que favorece un valgo de éste y arrastra consigo a los otros dedos de forma progresiva. Esta deformación rara vez produce molestias, salvo las posibles dificultades relativas al calzado.

 Manejo de los riesgos en la cirugía de las deformaciones del pie Las intervenciones quirúrgicas a pacientes con lesiones de origen neurológico central exponen a una serie de riesgos específicos que pueden explicarse por el cuadro clínico y las deficiencias asociadas.

Riesgo infeccioso Es casi idéntico a los riesgos de la cirugía general del pie. Sin embargo, los pacientes con deficiencias ortopédicas de origen neurológico central suelen ser portadores de bacterias multirresistentes (BMR) si están hospitalizados

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en centros de rehabilitación o en instituciones medicosociales. Esto exige una profilaxis antibiótica específica.

Riesgo cutáneo Es de dos tipos: • riesgo de necrosis cutánea en el contexto de la corrección de grandes deformaciones: es el caso especial de la corrección de los pies cavos equinovaros, con más razón cuando la retracción es crónica y el estado vascular, precario. En este caso, la corrección debe ser progresiva. Se consigue con yesos sucesivos o un fijador externo; • riesgo de escara: es mayor en estos pacientes, no sólo por los trastornos sensitivos, de comunicación y de manifestación de los dolores, sino también por la hipertonía que facilita los movimientos anómalos debajo del yeso. El manejo de la inmovilización con yeso debe ser muy cuidadoso. Hay que tener en cuenta un recrudecimiento de la hipertonía en el postoperatorio inmediato, pues podría ser indicio de una lesión cutánea por compresión a causa del yeso, que a menudo es el único signo de manifestación del dolor en el paciente enyesado. Los yesos se rehacen con regularidad en los días iniciales. Los autores de este artículo retocan los yesos el primer día y, después, el tercer o quinto día en caso de intervención ósea, y cambian el yeso el 15.◦ día postoperatorio, al retirar los hilos de sutura. En general, la inmovilización se hace con yeso los primeros 2-3 días y después con resina (con o sin apoyo en función de la intervención realizada).

Riesgo de hipercorrección Se debe a una distonía de los antagonistas; por ejemplo: dorsiflexión por prevalencia del tibial anterior tras un alargamiento del tendón de Aquiles o un signo de Babinski permanente tras corrección de dedos en garra. Estas hipercorrecciones pueden ser sumamente molestas desde el punto de vista funcional. Es necesario detectarlas de forma muy precoz, en los primeros días postoperatorios. En este caso, es posible aplicar toxina a los músculos distónicos para permitir la cicatrización de uno o más tendones sometidos a un alargamiento.

 Características específicas de algunas lesiones Lesiones neurológicas evolutivas Son afecciones como la esclerosis múltiple, la enfermedad de Strümpell-Lorrain y la ataxia de Friedreich. Respecto a estas enfermedades se plantean algunas cuestiones.

Influencia de una deformación En especial se trata del equino, que en el futuro puede revelarse necesario para facilitar la progresión del paso cuando los flexores de la cadera son deficitarios. Si existe el déficit, es indispensable efectuar bloqueos motores para paralizar de manera transitoria el tríceps y evaluar si el equino es o no útil para la progresión del paso. Si después de un bloqueo mejora la estabilidad estática pero existe una dificultad para la progresión del paso, la corrección del equino está contraindicada; si el déficit de los flexores de la cadera es parcial, hay que ser prudente con relación al tratamiento del equino y corregirlo de forma parcial sin flexión dorsal.

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Evolución de los músculos y transferencia tendinosa Se trata aquí la evolución de los músculos, en especial de los antagonistas, y la posible necesidad de efectuar una transferencia tendinosa. Para la estrategia terapéutica relativa a los músculos espásticos se deben tener en cuenta las posibles utilidades posteriores en la realización de una transferencia. Puede tratarse, por ejemplo, del empleo del tibial posterior o de los flexores de los dedos, que podría ser necesario para reforzar un compartimento anterior agravante del déficit. La existencia de un déficit parcial de los músculos antagonistas impone una reflexión profunda con relación al tratamiento más adecuado posible para los músculos homolaterales a la deformación. La pregunta es si para corregir la deformación sólo hay que disminuir la hipertonía o la retracción o, al contrario, hay que conservar la hipertonía y transferir los músculos para reforzar los antagonistas. La decisión se toma por separado en cada caso, pero el paciente debe estar informado sobre la posibilidad de que la deformación progrese, sobre todo con relación a los antagonistas.

Enfermedades neurológicas con componentes distónicos notables Es especialmente el caso de pacientes con secuelas de anoxia, de enfermedades degenerativas, de síndromes extrapiramidales (enfermedad de Parkinson idiopática, síndrome parkinsoniano secundario). na de una disEn este caso, la hipertonía se acompa˜ tonía que a menudo afecta a los músculos antagonistas. Además, suele haber una buena activación subyacente. Dado que la hipertonía implica al conjunto de los músculos, pueden presentarse riesgos de hipercorrección. La valoración intraoperatoria de los músculos antagonistas a la deformación es, por tanto, fundamental. Ante una hipertonía se indica una intervención muy conservadora sobre los músculos de la deformación, con el fin de buscar un nuevo equilibrio y evitar la hipercorrección. Si después del tratamiento médico o quirúrgico se produce un desequilibrio del lado de la deformación, es indispensable aplicar la toxina en los músculos causantes de la hipercorrección para mantener el equilibrio y evitar, sobre todo en cirugía tendinosa, cicatrizaciones laxas.

 Conclusión El objetivo del tratamiento quirúrgico del pie espástico es mejorar la verticalización, la marcha y, como mínimo, la comodidad (estabilidad en posición sentada, calidad del calzado). Aunque el beneficio pueda parecer modesto, lejos de la restitutio ad integrum de la función, para los pacientes representa una mejoría muy apreciable. Esta conducta terapéutica se adopta con objetivos bien definidos entre un equipo multidisciplinario, el paciente y su familia, y forma parte de la asistencia global a la persona discapacitada.

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