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143 Comportement ventilatoire au cours de la déglutition chez les patients neuromusculaires et effet de la ventilation mécanique
Physiologie
143 Comportement ventilatoire au cours de la déglutition chez les patients neuromusculaires et effet de la ventilation mécanique
144 Intérêt de l’Aide Asservie (ASV-AutoSet® CS2) dans les troubles respirtatoires complexes au cours de la Dystrophie Myotonique de Steinert
N. Terzi1,2, D. Orlikowski2, M. Lejaille1, J-C. Raphaël2, F. Lofaso1
E. Hazouard1,2, P. Magro1,2, S. Pellieux1,3, D. Babuty1,4, P. Corcia1,5
1 Service
1 Réseau
de Physiologie et d’Explorations Fonctionnelles, Centre d’Innovations Technologiques, Hôpital Raymond Poincaré, Garches. 2 Service de Réanimation Médicale, Hôpital Raymond Poincaré, Garches. [email protected]
Introduction : L’analyse des interactions entre la déglutition et la respiration des patients neuromusculaires pourrait améliorer la compréhension et donc prévention des risques d’inhalation. Le but de cette étude est l’analyse descriptive de ces interactions et l’évaluation de l’intérêt d’une ventilation mécanique au cours du repas pour les patients trachéotomisés. Méthodes : Dix sujets sains et vingt-six patients porteurs d’une maladie neuromusculaire compliquée d’insuffisance respiratoire chronique ont été inclus. Les ingestions de trois volumes d’eau (5, 10 et 15 ml) ont été évaluées par enregistrement électromyographique et mécanique des muscles de la déglutition, et enregistrement de la ventilation par pléthysmographie d’inductance. Les comparaisons entre les groupes ont été effectuées en utilisant une analyse de variance avec mesures répétées et un test à posteriori. L’impact de la ventilation mécanique a été évalué pour huit patients trachéotomisés ayant pu réaliser le test en ventilation spontanée et sous ventilation mécanique. Résultats : Comparés aux sujets sains les patients neuromusculaires fragmentent leur déglutition en une ou plusieurs gorgées (test à posteriori, Bonferroni P 0,0004) isolées ou regroupées au sein d’un ou plusieurs cycles ventilatoires (test à posteriori, Bonferroni P 0,0002). Alors que la déglutition se termine quasi systématiquement par une expiration chez les sujets sains elle se termine aléatoirement soit par une inspiration, soit par une expiration chez les patients. Enfin, lorsqu’ils sont trachéotomisés, les patients déglutissent plus rapidement (P = 0,0001) et en moins de gorgées (P = 0,007) sous ventilation mécanique qu’en ventilation spontanée. Conclusions : Les interactions entre la ventilation et la déglutition des patients neuromusculaires contribuent à un risque de fausses routes. Ce risque pourrait être diminué par la ventilation mécanique des patients trachéotomisés. Ces résultats suggèrent fortement de proposer aux patients neuromusculaires trachéotomisés de rester sous ventilation mécanique durant les périodes de repas. Nicolas TERZI a reçu une Bourse de recherche de l’ANTADIR. Mot-clé : Contrôle ventilatoire.
Maladies NeuroMusculaires-adulte Centre, Pneumologie-U-618, 3 Médecine Physique et Réadapatation, 4 Cardiologie, 5 Neurologie, CHRU Bretonneau-Trousseau, Tours, France. 2
[email protected]
Introduction : Les patients atteints de Dystrophie Myotonique de Steinert (DM-S) présentent l’association de troubles respiratoires multiples : des troubles de la rhéologie aérienne (voute palatine ogivale, stase salivaire, dystonies pharyngolaryngées et linguales) ; des troubles obstructifs (obésité, fausses routes, chute du tonus nocturne), des apnées et hypopnées centrales (SACS), des apnées et hypopnées obstructives (SAOS). Ces patients présentent des hypoventilations alvéolaires hypercapniques majorées par le décubitus et le sommeil paradoxal ainsi qu’une insuffisance respiratoire restrictive. Du fait de l’existence de respiration périodique (Cheyne Stokes-CSR) en ventilation spontanée et en VNI (PPC et VNDP) nous avons évalué chez 6 patients présentant des associations de troubles respiratoires dont CSR au cours du sommeil l’ASV-Resmed®. Méthodes : 6 patients, 23-72 ans, 6 H, DM-Steinert, SAOS, 5 cas PaCO2 > 45 mmHg diurne 30 min. couché VS 3 cas, 4 pace maker prophylactiques (HV > 70 msec.) 5 cas IEC, EPSG-EEG ou EPG-CR en ventilation spontané et sous VNI, titration de la PPC P95 % AutoSet T-Resmed®) 8 ± 1,5 cmH2O. Les patients bénéficiaient d’une PPC évaluée à 1 et 3* mois (EPG-CR*, P95, observance, confort), puis si insuffisance d’une VNDP réévaluée à 1 et 3* mois (EPG-CR*, observance, GDS, confort). 6 patients ont été identifiés comme présentant une CSR et une intolérance ou échec. Réglages : L’AutoSet® CS2 était réglé telque PE = P95 % (au lieu de 5 cmH2O) ; Delta PI = Aide inspiratoire (AI) déterminée sous VNDP (au lieu de 3 cmH2O) et ∆PI = 20 cmH2O-(AI+PEEP) au lieu de 15 cmH2O. Au final la PEEP était plus élevée et le delta d’adaptation de PI plus étroit mais plus élevé. Résultats : La tolérance (EVA et l’observance) était meilleure sous ASV que sous VNDP et PPC. Les oxymétries nocturnes montraient seuls 5 % du TPL < SpO2 90 % versus 15 % sous VNDP, et un IHA résiduel 6 ± 5 versus 12 ± 6/hr Tous les patients étaient sans oxygénothérapie de substitution. Conclusions : L’ASV est un mode possible pour améliorer la tolérance et l’observance d’une aide inspiratoire avec PEEP chez des patients avec CSR. La modification de la fenêtre de traitement de l’ASV est possible. L’efficacité doit être évaluée de manière randomisée par rapport à la VNDP avec FR de rappel. Mots-clés : Contrôle ventilatoire • Physiologie.
© 2006 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
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N. Terzi1,2, D. Orlikowski2, M. Lejaille1, J-C. Raphaël2, F. Lofaso1
E. Hazouard1,2, P. Magro1,2, S. Pellieux1,3, D. Babuty1,4, P. Corcia1,5
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de Physiologie et d’Explorations Fonctionnelles, Centre d’Innovations Technologiques, Hôpital Raymond Poincaré, Garches. 2 Service de Réanimation Médicale, Hôpital Raymond Poincaré, Garches. [email protected]
Introduction : L’analyse des interactions entre la déglutition et la respiration des patients neuromusculaires pourrait améliorer la compréhension et donc prévention des risques d’inhalation. Le but de cette étude est l’analyse descriptive de ces interactions et l’évaluation de l’intérêt d’une ventilation mécanique au cours du repas pour les patients trachéotomisés. Méthodes : Dix sujets sains et vingt-six patients porteurs d’une maladie neuromusculaire compliquée d’insuffisance respiratoire chronique ont été inclus. Les ingestions de trois volumes d’eau (5, 10 et 15 ml) ont été évaluées par enregistrement électromyographique et mécanique des muscles de la déglutition, et enregistrement de la ventilation par pléthysmographie d’inductance. Les comparaisons entre les groupes ont été effectuées en utilisant une analyse de variance avec mesures répétées et un test à posteriori. L’impact de la ventilation mécanique a été évalué pour huit patients trachéotomisés ayant pu réaliser le test en ventilation spontanée et sous ventilation mécanique. Résultats : Comparés aux sujets sains les patients neuromusculaires fragmentent leur déglutition en une ou plusieurs gorgées (test à posteriori, Bonferroni P 0,0004) isolées ou regroupées au sein d’un ou plusieurs cycles ventilatoires (test à posteriori, Bonferroni P 0,0002). Alors que la déglutition se termine quasi systématiquement par une expiration chez les sujets sains elle se termine aléatoirement soit par une inspiration, soit par une expiration chez les patients. Enfin, lorsqu’ils sont trachéotomisés, les patients déglutissent plus rapidement (P = 0,0001) et en moins de gorgées (P = 0,007) sous ventilation mécanique qu’en ventilation spontanée. Conclusions : Les interactions entre la ventilation et la déglutition des patients neuromusculaires contribuent à un risque de fausses routes. Ce risque pourrait être diminué par la ventilation mécanique des patients trachéotomisés. Ces résultats suggèrent fortement de proposer aux patients neuromusculaires trachéotomisés de rester sous ventilation mécanique durant les périodes de repas. Nicolas TERZI a reçu une Bourse de recherche de l’ANTADIR. Mot-clé : Contrôle ventilatoire.
Maladies NeuroMusculaires-adulte Centre, Pneumologie-U-618, 3 Médecine Physique et Réadapatation, 4 Cardiologie, 5 Neurologie, CHRU Bretonneau-Trousseau, Tours, France. 2
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Introduction : Les patients atteints de Dystrophie Myotonique de Steinert (DM-S) présentent l’association de troubles respiratoires multiples : des troubles de la rhéologie aérienne (voute palatine ogivale, stase salivaire, dystonies pharyngolaryngées et linguales) ; des troubles obstructifs (obésité, fausses routes, chute du tonus nocturne), des apnées et hypopnées centrales (SACS), des apnées et hypopnées obstructives (SAOS). Ces patients présentent des hypoventilations alvéolaires hypercapniques majorées par le décubitus et le sommeil paradoxal ainsi qu’une insuffisance respiratoire restrictive. Du fait de l’existence de respiration périodique (Cheyne Stokes-CSR) en ventilation spontanée et en VNI (PPC et VNDP) nous avons évalué chez 6 patients présentant des associations de troubles respiratoires dont CSR au cours du sommeil l’ASV-Resmed®. Méthodes : 6 patients, 23-72 ans, 6 H, DM-Steinert, SAOS, 5 cas PaCO2 > 45 mmHg diurne 30 min. couché VS 3 cas, 4 pace maker prophylactiques (HV > 70 msec.) 5 cas IEC, EPSG-EEG ou EPG-CR en ventilation spontané et sous VNI, titration de la PPC P95 % AutoSet T-Resmed®) 8 ± 1,5 cmH2O. Les patients bénéficiaient d’une PPC évaluée à 1 et 3* mois (EPG-CR*, P95, observance, confort), puis si insuffisance d’une VNDP réévaluée à 1 et 3* mois (EPG-CR*, observance, GDS, confort). 6 patients ont été identifiés comme présentant une CSR et une intolérance ou échec. Réglages : L’AutoSet® CS2 était réglé telque PE = P95 % (au lieu de 5 cmH2O) ; Delta PI = Aide inspiratoire (AI) déterminée sous VNDP (au lieu de 3 cmH2O) et ∆PI = 20 cmH2O-(AI+PEEP) au lieu de 15 cmH2O. Au final la PEEP était plus élevée et le delta d’adaptation de PI plus étroit mais plus élevé. Résultats : La tolérance (EVA et l’observance) était meilleure sous ASV que sous VNDP et PPC. Les oxymétries nocturnes montraient seuls 5 % du TPL < SpO2 90 % versus 15 % sous VNDP, et un IHA résiduel 6 ± 5 versus 12 ± 6/hr Tous les patients étaient sans oxygénothérapie de substitution. Conclusions : L’ASV est un mode possible pour améliorer la tolérance et l’observance d’une aide inspiratoire avec PEEP chez des patients avec CSR. La modification de la fenêtre de traitement de l’ASV est possible. L’efficacité doit être évaluée de manière randomisée par rapport à la VNDP avec FR de rappel. Mots-clés : Contrôle ventilatoire • Physiologie.
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