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147 - Naissance inopinée hors maternité : analyse de la prise en charge du nouveau-né par le SMUR
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JEUR, 2004, 17, 1S59-1S61
Masson, Paris, 2004
Urgences gynéco-obstétricales 145 RÉGULATION DES APPELS POUR LES URGENCES OBSTÉTRICALES : EXPÉRIENCE DU SAMU 974 G. Bourdais (1), G. Kalifa (2), F. Darmon (2), A. Legallo (2), L. Chen Chi Song (2), C. Humbert (2), E. Mercoyrol (2) (1) Service des urgences/SAMU 34, CHU Lapeyronie, Montpellier, (2) SAMU 974, CHD Félix Guyon, St Denis de La Réunion. Introduction : L’île de la Réunion possède un des taux de natalité le plus élevé de France. La régulation des appels concernant des femmes enceintes est un exercice difficile. Nous avons voulu par notre étude apprécier de façon qualitative et quantitative ce type d’appel. Méthodologie : Etude rétrospective descriptive sur deux mois (de février à mars 2002). Nous avons inclus tous les appels concernant des femmes enceintes ou en post-partum arrivant au centre 15 du SAMU 974 basé au CHD de Saint-Denis de La Réunion. Résultats : Le taux des appels pour des raisons obstétricales représente 1,66 % de l’ensemble des appels versus 1 % en métropole. Les 3 principaux motifs d’appels sont : le début du travail (49,9 %), demande de conseil (8,9 %) et métrorragies en cours de grossesse (8 %). Les ambulances sont les principaux moyens de secours (33,3 %), les équipes de SMUR ne sont mobilisées que dans 10 % des cas. Un accouchement a domicile est réalisé avec l’aide d’un smur que dans 5,3 % des cas ou la patiente est à terme avec début de travail. Conclusion : Les appels pour les urgences obstétricales représentent une faible part de l’activité de régulation. Le score de Malinas est difficile à appliquer par téléphone, un score plus simple pourrait faciliter ce type d’appel.
146 ACCOUCHEMENT INOPINÉ À DOMICILE : EXPÉRIENCE DU SAMU 974 G. Bourdais (1), G. Kalifa (2), M. Armenet (2), A. Legallo (2), A. Bourde (2) (1) Service des urgences/SAMU 34, CHU Lapeyronie, Montpellier, (2) SAMU 974, CHD Félix Guyon, St Denis de La Réunion. Introduction : L’accouchement inopiné à domicile a été évalué à 5/1 000 naissances par an en France. C’est un motif fréquent d’appel au centre de réception et régulation des appels (CRRA-centre 15). Les recommandations concernant ce type d’appel ont longtemps été basées sur l’évaluation du score de Malinas (journée de médecine d’urgence ; 39e congrès d’anesthésie et réanimation ; sfar 1997) guidant le médecin régulateur dans le choix des moyens à mettre en œuvre. Matériel et méthodes : Enquête rétrospective sur 6 mois, des interventions SMUR, sur l’ensemble de l’île, pour accouchement ou menace d’accouchement à domicile. L’objectif est double : apprécier la qualité des informations recueillies par le médecin régulateur et quantifier le nombre de sorties où l’accouchement a eu lieu avant l’arrivée à la maternité. Résultats : 130 dossiers recueillis. Sur les fiches de régulation, le score de Malinas n’est retrouvé que pour 7 parturientes (5 %). L’interrogatoire concernant les contractions utérines est présent pour 94 (72 %) dossiers des cas. La recherche d’une rupture de la poche des eaux est retrouvée pour 78 (60 %). Enfin la parité est notée pour 95 (73 %) parturientes. Sur 130 interventions SMUR pour accouchement à domicile, 79 (61 %) ont eu lieu à la maternité, 13 (10 %) avaient eu lieu avant
l’appel au centre 15, 31 (24 %) se sont fait au domicile dont 11 seulement fait par l’équipe du SMUR. 5 accouchements ont eu lieu dans l’ambulance et 2 dans des véhicules privés. Conclusion : Lors d’un appel pour menace d’accouchement à domicile, le SMUR est souvent mal utilisé. L’évaluation de l’imminence de l’accouchement peut se faire par le score de Malinas. Mais celui ci, pas toujours adapté à un interrogatoire téléphonique, nous a montré ses limites. Un nouveau score reste à élaborer.
147 NAISSANCE INOPINÉE HORS ANALYSE DE LA PRISE EN NOUVEAU-NÉ PAR LE SMUR
MATERNITÉ : CHARGE DU
F. Templier (1), J.F. Diependaele (2), J.L. Chabernaud (3), M. Dupont (4)Groupe SAMU de France (1) SAMU 92, SMUR, Garches, (2) SAMU 59, SMUR pédiatrique, CHRU de Lille, (3) SMUR pédiatrique Béclère, Clamart, (4) SAMU 33, SMUR de Bordeaux. Introduction : Lors d’une naissance inopinée hors maternité, il existe peu de données concernant le nouveau-né (NN) pris en charge par un SMUR. L’objectif de cette étude était d’analyser dans ce contexte les circonstances de la naissance et les éléments de prise en charge du NN. Matériel et méthodes : Questionnaire écrit adressé à tous les SMUR de France (hors SMUR pédiatrique). Recueil et analyse rétrospective des dossiers médicaux des NN pris en charge en 2001. Les éléments suivants étaient notés : 1) Circonstances de l’accouchement ; 2) Renfort humain ; 3) Présentation clinique du NN ; 4) Mise en condition et orientation du NN. Résultats : Sur 366 questionnaires envoyés, 61 (16,6 %) ont été analysés (SMUR siège du SAMU : 29 ; SMUR de CHU : 13), cumulant 621 NN pris en charge (dont 12 issus d’une grossesse gémellaire), soit en moyenne 1,6 % des interventions primaires de ces SMUR. 1) Le lieu de naissance était très majoritairement le domicile (80 %). Dans 44,6 % des cas, l’accouchement était réalisé à l’arrivée du SMUR. La présentation était : céphalique : 68,6 % ; siège : 4,3 % ; non précisée : 27,1 %. 2) Un renfort humain était noté dans 12 % des cas (SMUR pédiatrique : 73 % ; sage-femme : 24,3 % ; pédiatre : 2,7 %). 3) Le score d’Apgar (à 1 min. ou à l’arrivée du SMUR) était : ≥ 8 : 71,8 % ; entre 7 et 4 : 4,7 % ; < 3 : 4,3 % ; non précisé : 19,2 %. La température corporelle (°C) initiale était : ≤ 32 : 1 % ; > 32 et ≤ 35 : 10,8 % ; > 35 et ≤ 37 : 29,6 % ; > 37 : 4,3 % ; non précisée : 54,3 %. La glycémie (g/L) était : < 0,3 : 2,4 % ; ≥ 0,3 et < 0,4 : 4 % ; ≥ 0,4 et < 0,8 : 23,2 % ; ≥ 0,8 : 9,8 % ; non précisée : 60,6 %. Une détresse vitale était notée dans 13,6 % des cas, avec 16 décès sur place (2,6 % de la totalité des enfants pris en charge). 4) Le NN était placé en incubateur dans 41,7 % et dans une couverture isotherme dans 24,6 % des cas. Un apport de sucre était noté dans 22,4 % des cas et un autre geste technique dans 22,9 % (hors réchauffement et mesure de la glycémie). Le NN était toujours évacué par le SMUR, avec sa mère dans 73 % des cas et vers le même hôpital dans 97 % des cas. Conclusion : La prise en charge du NN par le SMUR reste peu fréquente, mais le taux de détresse vitale est non négligeable. Avec les réserves liées à la méthodologie, ce travail montre certaines insuffisances dans l’évaluation clinique systématique du NN. Des procédures écrites et respectées devraient permettre d’améliorer cette situation.
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URGENCES 2004
148 LES MOYENS DES SMUR SONT-ILS ADAPTÉS À LA PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NÉ LORS D’UNE NAISSANCE INOPINÉE HORS MATERNITÉ ? : ENQUÊTE NATIONALE F. Templier (1), J.F. Diependaele (2), J.L. Chabernaud (3), M. Dupont (4)Groupe SAMU de France (1) SAMU 92, SMUR, Garches, (2) SAMU 59, SMUR pédiatrique, CHRU de Lille, (3) SMUR pédiatrique Béclère, Clamart, (4) SAMU 33, SMUR de Bordeaux. Introduction : Lors d’un accouchement inopiné hors maternité, la prise en charge du nouveau-né par le SMUR nécessite des moyens humains et techniques adaptés. L’objectif de cette étude était d’analyser ces moyens. Matériel et méthodes : Questionnaire adressé par courrier à tous les SMUR de France. Éléments analysés : 1) Moyens humains : constitution de l’équipe SMUR lors d’un accouchement ; type de renfort humain possible. 2) Moyens techniques : matériel à disposition en permanence dans les unités mobiles hospitaliers (UMH) ; matériel pouvant être disponible en renfort. 3) Existence de procédures médicales et administratives. Résultats : Sur 366 questionnaires envoyés, 95 (26 %) ont été retournés et analysés (SMUR siège du SAMU : 47 ; SMUR de CHU : 19). 1) Lors d’un départ pour accouchement, 23 (24,2 %) SMUR ont déclaré envoyer de façon systématique ou occasionnelle une équipe spécifique : sage-femme : 15 ; pédiatre : 2 ; obstétricien 1 ; praticien hospitalier : 1 ; 2 équipes systématiques : 1 ; type de renfort non précisé : 3. Pour les 72 autres SMUR, seuls 29 (30 % du total des SMUR) pouvaient envoyer en permanence un médecin senior, une I(A)DE et un ambulancier. 56 (59 %) SMUR ont déclaré pouvoir disposer facilement d’un renfort humain : SMUR pédiatrique : 22 ; sage-femme : 11 ; pédiatre : 11 ; autre médecin du SMUR : 9 ; anesthésiste : 3. 2) Concernant le matériel présent en permanence dans chaque UMH, les principales anomalies étaient l’absence de : insufflateur manuel pédiatrique : 7 % ; bonnet en jersey : 12,6 % ; sac en polyéthylène : 71,6 % ; matériel de mesure de la pression artérielle adapté : 10,5 % ; stéthoscope pédiatrique : 27,4 % ; capteur de SpO2 adapté : 5,3 %. 64 (67,4 %) SMUR ont déclaré pouvoir disposer facilement d’un incubateur en renfort, et 56 (59 %) le renfort facile d’un respirateur néo-natal. 3) 35 (36,8 %) SMUR disposaient d’une procédure médicale écrite et 17 (18 %) d’une procédure administrative écrite. Conclusion : Les moyens humains et techniques des SMUR pour la prise en charge optimale du nouveau-né lors d’une naissance inopinée hors maternité sont inhomogènes et parfois insuffisants. Il semble indispensable d’établir des recommandations à appliquer par chaque SMUR et d’adapter les solutions de renfort en fonction de leur environnement. La rédaction de procédures écrites est également nécessaire.
149 INTÉRÊT DE L’EMBOLISATION PRÉCOCE DANS LE TRAITEMENT DES HÉMORRAGIES GRAVES DE LA DÉLIVRANCE N. Morel, C. Pellerin, M.E. Petitjean, P. Lassié, A. Bouju, J.C. Bernard, C. Douws, P. Dabadie Département des urgences, CHU Bordeaux. Introduction : L’hémorragie du post-partum représente la troisième cause de mortalité maternelle en France. L’embolisation pelvienne est utilisée à visée d’hémostase dans les hémorragies graves, caractérisées par leur brutalité et leur grande abondance. Elle nécessite une prise en charge rapide et multi-disciplinaire. Le but de ce travail est d’évaluer l’influence de la précocité de l’embolisation. Patientes et méthodes : Etude rétrospective des embolisations (janvier 1999-décembre 2001) incluant 16 patientes adressées en urgence au service de radiologie pour embolisation secondaire à une hémorragie grave du post-partum. Après transfert par SAMU, toutes les patientes sont admises au service de réanimation des urgences pour optimiser
leur stabilité hémodynamique avant la procédure d’embolisation. Les paramètres recueillis ont été : l’âge, la voie d’accouchement, l’étiologie hémorragique, les besoins transfusionnels, les caractéristiques de l’embolisation et l’hôpital d’origine. Résultats : L’âge moyen est de 29 ± 4 ans avec 62,5 % de multipares et 93,7 % d’hémorragie précoce. Les étiologies principales sont l’atonie utérine (50 %) et le placenta accreta (37,5 %). Toutes les patientes ont été transfusées de 6 ± 3 CGR et 2 ± 3 PFC en moyenne, avant l’embolisation. le délai entre accouchement et embolisation était de 40 min et 16 h (moyenne) sauf un cas d’embolisation à J11. L’hôpital d’origine est le CHU dans 62,5 % des cas. Le taux de succès est de 93,7 % avec embolisation supra-sélective bilatérale dans 68,7 % et unilatérale dans 25 %. Le nombre de concentrés érythrocytaires utilisés dans les embolisations précoces (inférieur à 6 heures) est de 5 ± 3 contre 8 ± 2 (délai supérieur à 6 h). Cette différence n’apparaît pas significative. Conclusion : La précocité de l’embolisation semble diminuée les besoins transfusionnels même si le résultat est à confirmer sur un plus grand échantillon. En influant ainsi sur la morbidité, l’embolisation occuperait une place de choix dans le traitement des hémorragies graves du post partum. Elles nécessitent cependant d’identifier les patientes à risque et l’organisation rapide de la prise en charge multidisciplinaire de cette pathologie rare et grave.
150 RÉGULATION MÉDICALE DES TRANSPORTS IN-UTERO EN AQUITAINE EN 2003 : INTÉRÊT D’UN PROTOCOLE C. Dubois-Gonet (1), L. Rebouissoux (2) (1) SAMU, Hôpital Pellegrin, Bordeaux, (2) SMUR Pédiatrique, Hôpital des enfants, Bordeaux. Introduction : La régulation médicale des transports in-utéro (TIU) est une problématique essentielle susceptible de justifier d’une cellule régionale de planification. Le but de cette étude a été d’évaluer notre activité de régulation des TIU en Aquitaine vers une maternité de niveau 3. Cette enquête nous a permis d’établir un protocole de régulation à la demande des médecins régulateurs (suite à un questionnaire simple en 6 items). Méthodes : Toutes les demandes de régulation de TIU ont été collectées de façon prospective sur un trimestre du 15 mars au 15 juin 2003. La fiche de recueil de données était complétée par le médecin régulateur puis les données sur le nouveau-né renseignées à la maternité d’accueil. En parallèle, un questionnaire de 6 items a été présenté à tous les régulateurs au sujet de leurs connaissances en matière de protocole et de score de régulation de l’accouchement. Résultats : Nous avons recueilli 27 fiches de demande de régulation de TIU (3 n’étaient pas exploitables). Il n’y a pas eu de refus de transferts et aucun accouchement n’a eu lieu pendant ces transports. L’analyse montre que la tocolyse a été réalisée dans 20 % des cas et toujours avec le salbumol. Le retour à la maternité d’origine s’est fait dans 10 % des cas. Les principaux motifs de transfert sont la menace d’accouchement (85 % des cas) et la grossesse gémellaire (15 %). Le délai médian entre l’arrivée à la maternité de niveau 3 et l’accouchement est de 6 jours (extrêmes 6 heures-140 jours). Le terme moyen des parturientes était de 33 SA au moment de la demande. D’autre part sur les 18 médecins régulateurs interrogés, ils sont 12 à connaître le score de Malinas et ils ne sont que 6 à être formé à l’examen gynécologique et à l’accouchement. Ils approuvent tous la nécessité d’un protocole de régulation pour l’obstétrique. Conclusion : Cet état des lieux des TIU en Aquitaine nous a permis de poser les modalités de transferts et d’uniformiser une procédure de régulation en cohérence avec les objectifs du réseau régional de périnatalité. Par contre, un biais important amenant à éliminer d’emblée toutes les demandes de TIU refusées, n’a pas permis d’évaluer les contreindications de ces TIU dans notre région.
JEUR, 2004, 17, 1S59-1S61
Masson, Paris, 2004
Urgences gynéco-obstétricales 145 RÉGULATION DES APPELS POUR LES URGENCES OBSTÉTRICALES : EXPÉRIENCE DU SAMU 974 G. Bourdais (1), G. Kalifa (2), F. Darmon (2), A. Legallo (2), L. Chen Chi Song (2), C. Humbert (2), E. Mercoyrol (2) (1) Service des urgences/SAMU 34, CHU Lapeyronie, Montpellier, (2) SAMU 974, CHD Félix Guyon, St Denis de La Réunion. Introduction : L’île de la Réunion possède un des taux de natalité le plus élevé de France. La régulation des appels concernant des femmes enceintes est un exercice difficile. Nous avons voulu par notre étude apprécier de façon qualitative et quantitative ce type d’appel. Méthodologie : Etude rétrospective descriptive sur deux mois (de février à mars 2002). Nous avons inclus tous les appels concernant des femmes enceintes ou en post-partum arrivant au centre 15 du SAMU 974 basé au CHD de Saint-Denis de La Réunion. Résultats : Le taux des appels pour des raisons obstétricales représente 1,66 % de l’ensemble des appels versus 1 % en métropole. Les 3 principaux motifs d’appels sont : le début du travail (49,9 %), demande de conseil (8,9 %) et métrorragies en cours de grossesse (8 %). Les ambulances sont les principaux moyens de secours (33,3 %), les équipes de SMUR ne sont mobilisées que dans 10 % des cas. Un accouchement a domicile est réalisé avec l’aide d’un smur que dans 5,3 % des cas ou la patiente est à terme avec début de travail. Conclusion : Les appels pour les urgences obstétricales représentent une faible part de l’activité de régulation. Le score de Malinas est difficile à appliquer par téléphone, un score plus simple pourrait faciliter ce type d’appel.
146 ACCOUCHEMENT INOPINÉ À DOMICILE : EXPÉRIENCE DU SAMU 974 G. Bourdais (1), G. Kalifa (2), M. Armenet (2), A. Legallo (2), A. Bourde (2) (1) Service des urgences/SAMU 34, CHU Lapeyronie, Montpellier, (2) SAMU 974, CHD Félix Guyon, St Denis de La Réunion. Introduction : L’accouchement inopiné à domicile a été évalué à 5/1 000 naissances par an en France. C’est un motif fréquent d’appel au centre de réception et régulation des appels (CRRA-centre 15). Les recommandations concernant ce type d’appel ont longtemps été basées sur l’évaluation du score de Malinas (journée de médecine d’urgence ; 39e congrès d’anesthésie et réanimation ; sfar 1997) guidant le médecin régulateur dans le choix des moyens à mettre en œuvre. Matériel et méthodes : Enquête rétrospective sur 6 mois, des interventions SMUR, sur l’ensemble de l’île, pour accouchement ou menace d’accouchement à domicile. L’objectif est double : apprécier la qualité des informations recueillies par le médecin régulateur et quantifier le nombre de sorties où l’accouchement a eu lieu avant l’arrivée à la maternité. Résultats : 130 dossiers recueillis. Sur les fiches de régulation, le score de Malinas n’est retrouvé que pour 7 parturientes (5 %). L’interrogatoire concernant les contractions utérines est présent pour 94 (72 %) dossiers des cas. La recherche d’une rupture de la poche des eaux est retrouvée pour 78 (60 %). Enfin la parité est notée pour 95 (73 %) parturientes. Sur 130 interventions SMUR pour accouchement à domicile, 79 (61 %) ont eu lieu à la maternité, 13 (10 %) avaient eu lieu avant
l’appel au centre 15, 31 (24 %) se sont fait au domicile dont 11 seulement fait par l’équipe du SMUR. 5 accouchements ont eu lieu dans l’ambulance et 2 dans des véhicules privés. Conclusion : Lors d’un appel pour menace d’accouchement à domicile, le SMUR est souvent mal utilisé. L’évaluation de l’imminence de l’accouchement peut se faire par le score de Malinas. Mais celui ci, pas toujours adapté à un interrogatoire téléphonique, nous a montré ses limites. Un nouveau score reste à élaborer.
147 NAISSANCE INOPINÉE HORS ANALYSE DE LA PRISE EN NOUVEAU-NÉ PAR LE SMUR
MATERNITÉ : CHARGE DU
F. Templier (1), J.F. Diependaele (2), J.L. Chabernaud (3), M. Dupont (4)Groupe SAMU de France (1) SAMU 92, SMUR, Garches, (2) SAMU 59, SMUR pédiatrique, CHRU de Lille, (3) SMUR pédiatrique Béclère, Clamart, (4) SAMU 33, SMUR de Bordeaux. Introduction : Lors d’une naissance inopinée hors maternité, il existe peu de données concernant le nouveau-né (NN) pris en charge par un SMUR. L’objectif de cette étude était d’analyser dans ce contexte les circonstances de la naissance et les éléments de prise en charge du NN. Matériel et méthodes : Questionnaire écrit adressé à tous les SMUR de France (hors SMUR pédiatrique). Recueil et analyse rétrospective des dossiers médicaux des NN pris en charge en 2001. Les éléments suivants étaient notés : 1) Circonstances de l’accouchement ; 2) Renfort humain ; 3) Présentation clinique du NN ; 4) Mise en condition et orientation du NN. Résultats : Sur 366 questionnaires envoyés, 61 (16,6 %) ont été analysés (SMUR siège du SAMU : 29 ; SMUR de CHU : 13), cumulant 621 NN pris en charge (dont 12 issus d’une grossesse gémellaire), soit en moyenne 1,6 % des interventions primaires de ces SMUR. 1) Le lieu de naissance était très majoritairement le domicile (80 %). Dans 44,6 % des cas, l’accouchement était réalisé à l’arrivée du SMUR. La présentation était : céphalique : 68,6 % ; siège : 4,3 % ; non précisée : 27,1 %. 2) Un renfort humain était noté dans 12 % des cas (SMUR pédiatrique : 73 % ; sage-femme : 24,3 % ; pédiatre : 2,7 %). 3) Le score d’Apgar (à 1 min. ou à l’arrivée du SMUR) était : ≥ 8 : 71,8 % ; entre 7 et 4 : 4,7 % ; < 3 : 4,3 % ; non précisé : 19,2 %. La température corporelle (°C) initiale était : ≤ 32 : 1 % ; > 32 et ≤ 35 : 10,8 % ; > 35 et ≤ 37 : 29,6 % ; > 37 : 4,3 % ; non précisée : 54,3 %. La glycémie (g/L) était : < 0,3 : 2,4 % ; ≥ 0,3 et < 0,4 : 4 % ; ≥ 0,4 et < 0,8 : 23,2 % ; ≥ 0,8 : 9,8 % ; non précisée : 60,6 %. Une détresse vitale était notée dans 13,6 % des cas, avec 16 décès sur place (2,6 % de la totalité des enfants pris en charge). 4) Le NN était placé en incubateur dans 41,7 % et dans une couverture isotherme dans 24,6 % des cas. Un apport de sucre était noté dans 22,4 % des cas et un autre geste technique dans 22,9 % (hors réchauffement et mesure de la glycémie). Le NN était toujours évacué par le SMUR, avec sa mère dans 73 % des cas et vers le même hôpital dans 97 % des cas. Conclusion : La prise en charge du NN par le SMUR reste peu fréquente, mais le taux de détresse vitale est non négligeable. Avec les réserves liées à la méthodologie, ce travail montre certaines insuffisances dans l’évaluation clinique systématique du NN. Des procédures écrites et respectées devraient permettre d’améliorer cette situation.
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148 LES MOYENS DES SMUR SONT-ILS ADAPTÉS À LA PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NÉ LORS D’UNE NAISSANCE INOPINÉE HORS MATERNITÉ ? : ENQUÊTE NATIONALE F. Templier (1), J.F. Diependaele (2), J.L. Chabernaud (3), M. Dupont (4)Groupe SAMU de France (1) SAMU 92, SMUR, Garches, (2) SAMU 59, SMUR pédiatrique, CHRU de Lille, (3) SMUR pédiatrique Béclère, Clamart, (4) SAMU 33, SMUR de Bordeaux. Introduction : Lors d’un accouchement inopiné hors maternité, la prise en charge du nouveau-né par le SMUR nécessite des moyens humains et techniques adaptés. L’objectif de cette étude était d’analyser ces moyens. Matériel et méthodes : Questionnaire adressé par courrier à tous les SMUR de France. Éléments analysés : 1) Moyens humains : constitution de l’équipe SMUR lors d’un accouchement ; type de renfort humain possible. 2) Moyens techniques : matériel à disposition en permanence dans les unités mobiles hospitaliers (UMH) ; matériel pouvant être disponible en renfort. 3) Existence de procédures médicales et administratives. Résultats : Sur 366 questionnaires envoyés, 95 (26 %) ont été retournés et analysés (SMUR siège du SAMU : 47 ; SMUR de CHU : 19). 1) Lors d’un départ pour accouchement, 23 (24,2 %) SMUR ont déclaré envoyer de façon systématique ou occasionnelle une équipe spécifique : sage-femme : 15 ; pédiatre : 2 ; obstétricien 1 ; praticien hospitalier : 1 ; 2 équipes systématiques : 1 ; type de renfort non précisé : 3. Pour les 72 autres SMUR, seuls 29 (30 % du total des SMUR) pouvaient envoyer en permanence un médecin senior, une I(A)DE et un ambulancier. 56 (59 %) SMUR ont déclaré pouvoir disposer facilement d’un renfort humain : SMUR pédiatrique : 22 ; sage-femme : 11 ; pédiatre : 11 ; autre médecin du SMUR : 9 ; anesthésiste : 3. 2) Concernant le matériel présent en permanence dans chaque UMH, les principales anomalies étaient l’absence de : insufflateur manuel pédiatrique : 7 % ; bonnet en jersey : 12,6 % ; sac en polyéthylène : 71,6 % ; matériel de mesure de la pression artérielle adapté : 10,5 % ; stéthoscope pédiatrique : 27,4 % ; capteur de SpO2 adapté : 5,3 %. 64 (67,4 %) SMUR ont déclaré pouvoir disposer facilement d’un incubateur en renfort, et 56 (59 %) le renfort facile d’un respirateur néo-natal. 3) 35 (36,8 %) SMUR disposaient d’une procédure médicale écrite et 17 (18 %) d’une procédure administrative écrite. Conclusion : Les moyens humains et techniques des SMUR pour la prise en charge optimale du nouveau-né lors d’une naissance inopinée hors maternité sont inhomogènes et parfois insuffisants. Il semble indispensable d’établir des recommandations à appliquer par chaque SMUR et d’adapter les solutions de renfort en fonction de leur environnement. La rédaction de procédures écrites est également nécessaire.
149 INTÉRÊT DE L’EMBOLISATION PRÉCOCE DANS LE TRAITEMENT DES HÉMORRAGIES GRAVES DE LA DÉLIVRANCE N. Morel, C. Pellerin, M.E. Petitjean, P. Lassié, A. Bouju, J.C. Bernard, C. Douws, P. Dabadie Département des urgences, CHU Bordeaux. Introduction : L’hémorragie du post-partum représente la troisième cause de mortalité maternelle en France. L’embolisation pelvienne est utilisée à visée d’hémostase dans les hémorragies graves, caractérisées par leur brutalité et leur grande abondance. Elle nécessite une prise en charge rapide et multi-disciplinaire. Le but de ce travail est d’évaluer l’influence de la précocité de l’embolisation. Patientes et méthodes : Etude rétrospective des embolisations (janvier 1999-décembre 2001) incluant 16 patientes adressées en urgence au service de radiologie pour embolisation secondaire à une hémorragie grave du post-partum. Après transfert par SAMU, toutes les patientes sont admises au service de réanimation des urgences pour optimiser
leur stabilité hémodynamique avant la procédure d’embolisation. Les paramètres recueillis ont été : l’âge, la voie d’accouchement, l’étiologie hémorragique, les besoins transfusionnels, les caractéristiques de l’embolisation et l’hôpital d’origine. Résultats : L’âge moyen est de 29 ± 4 ans avec 62,5 % de multipares et 93,7 % d’hémorragie précoce. Les étiologies principales sont l’atonie utérine (50 %) et le placenta accreta (37,5 %). Toutes les patientes ont été transfusées de 6 ± 3 CGR et 2 ± 3 PFC en moyenne, avant l’embolisation. le délai entre accouchement et embolisation était de 40 min et 16 h (moyenne) sauf un cas d’embolisation à J11. L’hôpital d’origine est le CHU dans 62,5 % des cas. Le taux de succès est de 93,7 % avec embolisation supra-sélective bilatérale dans 68,7 % et unilatérale dans 25 %. Le nombre de concentrés érythrocytaires utilisés dans les embolisations précoces (inférieur à 6 heures) est de 5 ± 3 contre 8 ± 2 (délai supérieur à 6 h). Cette différence n’apparaît pas significative. Conclusion : La précocité de l’embolisation semble diminuée les besoins transfusionnels même si le résultat est à confirmer sur un plus grand échantillon. En influant ainsi sur la morbidité, l’embolisation occuperait une place de choix dans le traitement des hémorragies graves du post partum. Elles nécessitent cependant d’identifier les patientes à risque et l’organisation rapide de la prise en charge multidisciplinaire de cette pathologie rare et grave.
150 RÉGULATION MÉDICALE DES TRANSPORTS IN-UTERO EN AQUITAINE EN 2003 : INTÉRÊT D’UN PROTOCOLE C. Dubois-Gonet (1), L. Rebouissoux (2) (1) SAMU, Hôpital Pellegrin, Bordeaux, (2) SMUR Pédiatrique, Hôpital des enfants, Bordeaux. Introduction : La régulation médicale des transports in-utéro (TIU) est une problématique essentielle susceptible de justifier d’une cellule régionale de planification. Le but de cette étude a été d’évaluer notre activité de régulation des TIU en Aquitaine vers une maternité de niveau 3. Cette enquête nous a permis d’établir un protocole de régulation à la demande des médecins régulateurs (suite à un questionnaire simple en 6 items). Méthodes : Toutes les demandes de régulation de TIU ont été collectées de façon prospective sur un trimestre du 15 mars au 15 juin 2003. La fiche de recueil de données était complétée par le médecin régulateur puis les données sur le nouveau-né renseignées à la maternité d’accueil. En parallèle, un questionnaire de 6 items a été présenté à tous les régulateurs au sujet de leurs connaissances en matière de protocole et de score de régulation de l’accouchement. Résultats : Nous avons recueilli 27 fiches de demande de régulation de TIU (3 n’étaient pas exploitables). Il n’y a pas eu de refus de transferts et aucun accouchement n’a eu lieu pendant ces transports. L’analyse montre que la tocolyse a été réalisée dans 20 % des cas et toujours avec le salbumol. Le retour à la maternité d’origine s’est fait dans 10 % des cas. Les principaux motifs de transfert sont la menace d’accouchement (85 % des cas) et la grossesse gémellaire (15 %). Le délai médian entre l’arrivée à la maternité de niveau 3 et l’accouchement est de 6 jours (extrêmes 6 heures-140 jours). Le terme moyen des parturientes était de 33 SA au moment de la demande. D’autre part sur les 18 médecins régulateurs interrogés, ils sont 12 à connaître le score de Malinas et ils ne sont que 6 à être formé à l’examen gynécologique et à l’accouchement. Ils approuvent tous la nécessité d’un protocole de régulation pour l’obstétrique. Conclusion : Cet état des lieux des TIU en Aquitaine nous a permis de poser les modalités de transferts et d’uniformiser une procédure de régulation en cohérence avec les objectifs du réseau régional de périnatalité. Par contre, un biais important amenant à éliminer d’emblée toutes les demandes de TIU refusées, n’a pas permis d’évaluer les contreindications de ces TIU dans notre région.