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162 Gestion des inégalités de longueur en cas de PTH sur luxation invétérée de hanche
RÉSUMÉ DES COMMUNICATIONS l’endurance était toujours plus faible du côté restant pseudarthrosé (6/6) ; b) parmi les 7 patients consolidés, 6/7 la force musculaire et l’endurance étaient plus grandes du côté consolidé. CONCLUSION. Il semble justifié de traiter les pseudarthroses du grand trochanter chez les patients porteurs d’une PTH. La consolidation n’a pas d’influence sur le score douleur, mais elle améliore la qualité de la marche et la force et l’endurance des fessiers qui peuvent alors revenir à la normale. La consolidation n’est pas suffisante mais elle est indispensable à la correction de la marche et de la force et surtout à l’obtention d’une endurance normale. *Henri Migaud, Service d’Orthopédie C, Hôpital Salengro, CHRU de Lille, 59037 Lille Cedex.
important (raideur articulaire préopératoire sévère, antécédents chirurgicaux multiples). Lorsque le rachis est souple et réductible, il faudra égaliser les membres inférieurs et se mettre dans le paléocotyle. Lorsque le rachis est fixé et irréductible, il ne faudra pas égaliser les membres inférieurs, se mettre dans le paléocotyle et raccourcir le fémur par une ostéotomie sous-trochantérienne. Elle permet toujours d’abaisser le grand trochanter et consolide dans pratiquement tous les cas. Elle autorise par la même occasion la correction de l’antéversion fémorale souvent excessive dans ce contexte. *Alexandre Richard, Pavillon T, place d’Arsonval, 69003 Lyon.
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Gestion des inégalités de longueur en cas de PTH sur luxation invétérée de hanche
2S105
Désarthrodèse prothèse totale de hanche Sébastien LUSTIG*, Olivier TAYOT, Jean-Paul CARRET, Jacques BÉJUI-HUGUES
Alexandre RICHARD*, Jean-Paul CARRET
La réalisation d’une prothèse totale de hanche sur luxation invétérée de hanche représente un cas technique particulier. La stratégie préopératoire devra tenir compte d’une inégalité de longueur préexistante d’origine complexe, à la fois par ascension de la tête fémorale en rapport avec la hauteur de la luxation mais également en raison d’une torsion compensatrice des segments sous-jacents (fémur et tibia). La rotation compensatrice du rachis, fixée ou non, conditionnera la nécessité d’égalisation du membre inférieur. Des clichés de bending préopératoires seront demandés dans chaque cas. Il ne faudra pas chercher à rallonger un patient dont les clichés de bending sont négatifs (rachis fixé, irréductible). La gestion de ce raccourcissement préopératoire du membre inférieur combine la chirurgie acétabulaire avec la chirurgie fémorale. Nous conseillons une intervention en 1 temps opératoire Le positionnement pelvien anatomique du composant acétabulaire est admis par la plupart des auteurs. En cas de défect osseux important, une mise en place légèrement supérieure, à 10 mm au-dessus du paléocotyle, procure un stock osseux de meilleure qualité pour un compromis biomécanique acceptable. La mise en place de la cupule dans le paléocotyle se heurte parfois à une sclérose des parties molles qui aggrave considérablement les difficultés d’abaissement, en particulier pour des patients multi-opérés dans l’enfance. Dans ces cas, une inégalité de longueur résiduelle équivaut quelquefois à un moindre mal en comparaison aux risques d’alourdir le geste opératoire. En cas de luxation bilatérale, ce cadre particulier autorise un abaissement en dessous d’un allongement optimal. Une large arthrolyse sera systématique mais certains auteurs déconseillent des gestes supplémentaires de relâchement agressifs des parties molles tels les techniques de ’Judet des fessiers’ qui déstabilisent la hanche et potentialisent le risque neurologique. Les traumatismes du nerf sciatique, qu’ils soient directs ou indirects, dépendent de la lourdeur du geste opératoire comme de l’expérience de l’opérateur. Certains facteurs favorisent certainement les atteintes neurologiques en cas d’allongement
INTRODUCTION. La désarthrodèse-prothèse totale de hanche est une intervention peu fréquente aux difficultés multiples. Nous avons souhaité rapporter l’expérience du service depuis 15 ans. MATÉRIEL ET MÉTHODES. Il s’agit d’une étude rétrospective concernant 24 interventions chez 23 patients (1 cas bilatéral, 13 femmes, 10 hommes) entre 1988 et 2003, à propos de 6 hanches droites et 18 hanches gauches. Les étiologies des arthrodèses rencontrées (n = 16 intraarticulaires, n = 8 extra-articulaires) étaient une infection (n = 17), 1 séquelle de traumatisme (n = 3), une dysplasie de hanche (n = 1), une épiphysioloyse (n = 1) et une spondylarthrite ankylosante (n = 2). Nous nous sommes intéressés à l’arthrodèse initiale (position, inégalité de longueur), au retentissement sur les articulations de proximité, aux indications de désarthrodèse. L’âge moyen était de 53,5 ans (30-74), l’ancienneté de l’arthrodèse de 35 ans (7-59) et le recul moyen de 7,5 ans. Les abords réalisés et les implants mis en place ont été relevés. Concernant les résultats cliniques au dernier recul, la douleur,la marche et la mobilité de la hanche ont été évaluées. L’inégalité de longueur a été mesurée et les différentes complications ont été rapportées. RÉSULTATS. La position de l’arthrodèse initiale était jugée satisfaisante (flexion 20°, adduction 0-10°, rotation externe 0-20°) pour n = 11 cas ; l’inégalité de longueur était de 4 cm (2-8). L’atteinte d’une articulation de proximité concernait le rachis lombaire (n = 18), le genou homolatéral (n = 15), le genou controlatéral (n = 8) et la hanche controlatérale (n = 6). Les indications de désarthrodèse étaient soit des plaintes fonctionnelles (douleurs lombaires n = 7, genou homolatéral n = 12, boiterie et inégalité de longueur) soit une intervention nécessaire au niveau du genou homolatéral. Neuf abords antérolatéraux et 15 abords postérolatéraux (n = 11 trochantérotomies) ont été réalisés, afin de mettre en place 13 implants cimenté, 9 implants sans ciment et 2 implants mixtes cupule cimentée et tige sans ciment. Vingtdeux hanches opérées étaient indolores (n = 24) avec amélioration des douleurs lombaires et du genou homolatéral. La marche s’effectuait sans canne pour 16 patients mais 22 patients conservaient une boiterie. La flexion était de 78. L’inégalité de lon-
important (raideur articulaire préopératoire sévère, antécédents chirurgicaux multiples). Lorsque le rachis est souple et réductible, il faudra égaliser les membres inférieurs et se mettre dans le paléocotyle. Lorsque le rachis est fixé et irréductible, il ne faudra pas égaliser les membres inférieurs, se mettre dans le paléocotyle et raccourcir le fémur par une ostéotomie sous-trochantérienne. Elle permet toujours d’abaisser le grand trochanter et consolide dans pratiquement tous les cas. Elle autorise par la même occasion la correction de l’antéversion fémorale souvent excessive dans ce contexte. *Alexandre Richard, Pavillon T, place d’Arsonval, 69003 Lyon.
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Gestion des inégalités de longueur en cas de PTH sur luxation invétérée de hanche
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Désarthrodèse prothèse totale de hanche Sébastien LUSTIG*, Olivier TAYOT, Jean-Paul CARRET, Jacques BÉJUI-HUGUES
Alexandre RICHARD*, Jean-Paul CARRET
La réalisation d’une prothèse totale de hanche sur luxation invétérée de hanche représente un cas technique particulier. La stratégie préopératoire devra tenir compte d’une inégalité de longueur préexistante d’origine complexe, à la fois par ascension de la tête fémorale en rapport avec la hauteur de la luxation mais également en raison d’une torsion compensatrice des segments sous-jacents (fémur et tibia). La rotation compensatrice du rachis, fixée ou non, conditionnera la nécessité d’égalisation du membre inférieur. Des clichés de bending préopératoires seront demandés dans chaque cas. Il ne faudra pas chercher à rallonger un patient dont les clichés de bending sont négatifs (rachis fixé, irréductible). La gestion de ce raccourcissement préopératoire du membre inférieur combine la chirurgie acétabulaire avec la chirurgie fémorale. Nous conseillons une intervention en 1 temps opératoire Le positionnement pelvien anatomique du composant acétabulaire est admis par la plupart des auteurs. En cas de défect osseux important, une mise en place légèrement supérieure, à 10 mm au-dessus du paléocotyle, procure un stock osseux de meilleure qualité pour un compromis biomécanique acceptable. La mise en place de la cupule dans le paléocotyle se heurte parfois à une sclérose des parties molles qui aggrave considérablement les difficultés d’abaissement, en particulier pour des patients multi-opérés dans l’enfance. Dans ces cas, une inégalité de longueur résiduelle équivaut quelquefois à un moindre mal en comparaison aux risques d’alourdir le geste opératoire. En cas de luxation bilatérale, ce cadre particulier autorise un abaissement en dessous d’un allongement optimal. Une large arthrolyse sera systématique mais certains auteurs déconseillent des gestes supplémentaires de relâchement agressifs des parties molles tels les techniques de ’Judet des fessiers’ qui déstabilisent la hanche et potentialisent le risque neurologique. Les traumatismes du nerf sciatique, qu’ils soient directs ou indirects, dépendent de la lourdeur du geste opératoire comme de l’expérience de l’opérateur. Certains facteurs favorisent certainement les atteintes neurologiques en cas d’allongement
INTRODUCTION. La désarthrodèse-prothèse totale de hanche est une intervention peu fréquente aux difficultés multiples. Nous avons souhaité rapporter l’expérience du service depuis 15 ans. MATÉRIEL ET MÉTHODES. Il s’agit d’une étude rétrospective concernant 24 interventions chez 23 patients (1 cas bilatéral, 13 femmes, 10 hommes) entre 1988 et 2003, à propos de 6 hanches droites et 18 hanches gauches. Les étiologies des arthrodèses rencontrées (n = 16 intraarticulaires, n = 8 extra-articulaires) étaient une infection (n = 17), 1 séquelle de traumatisme (n = 3), une dysplasie de hanche (n = 1), une épiphysioloyse (n = 1) et une spondylarthrite ankylosante (n = 2). Nous nous sommes intéressés à l’arthrodèse initiale (position, inégalité de longueur), au retentissement sur les articulations de proximité, aux indications de désarthrodèse. L’âge moyen était de 53,5 ans (30-74), l’ancienneté de l’arthrodèse de 35 ans (7-59) et le recul moyen de 7,5 ans. Les abords réalisés et les implants mis en place ont été relevés. Concernant les résultats cliniques au dernier recul, la douleur,la marche et la mobilité de la hanche ont été évaluées. L’inégalité de longueur a été mesurée et les différentes complications ont été rapportées. RÉSULTATS. La position de l’arthrodèse initiale était jugée satisfaisante (flexion 20°, adduction 0-10°, rotation externe 0-20°) pour n = 11 cas ; l’inégalité de longueur était de 4 cm (2-8). L’atteinte d’une articulation de proximité concernait le rachis lombaire (n = 18), le genou homolatéral (n = 15), le genou controlatéral (n = 8) et la hanche controlatérale (n = 6). Les indications de désarthrodèse étaient soit des plaintes fonctionnelles (douleurs lombaires n = 7, genou homolatéral n = 12, boiterie et inégalité de longueur) soit une intervention nécessaire au niveau du genou homolatéral. Neuf abords antérolatéraux et 15 abords postérolatéraux (n = 11 trochantérotomies) ont été réalisés, afin de mettre en place 13 implants cimenté, 9 implants sans ciment et 2 implants mixtes cupule cimentée et tige sans ciment. Vingtdeux hanches opérées étaient indolores (n = 24) avec amélioration des douleurs lombaires et du genou homolatéral. La marche s’effectuait sans canne pour 16 patients mais 22 patients conservaient une boiterie. La flexion était de 78. L’inégalité de lon-