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Abcès amibien du foie. Analyse de 20 observations et proposition d'un algorithme thérapeutique
La revue de médecine interne 24 (2003) 97–106 www.elsevier.com/locate/revmed
Article original
Abcès amibien du foie. Analyse de 20 observations et proposition d’un algorithme thérapeutique Amoebic liver abscess. Study of 20 cases with literature review F. Djossou a,*,1, D. Malvy a, M. Tamboura a, J. Beylot a, H. Lamouliatte b, M. Longy-Boursier a, M. Le Bras a a
Fédération de médecine interne, maladies infectieuses et tropicales, hôpital Saint-André, 1, rue Jean-Burguet, 33075 Bordeaux cedex, France b Service de gastroentérologie, hôpital Saint-André, 1, rue Jean-Burguet, 33075 Bordeaux cedex, France Reçu le 12 juin 2001 ; accepté le 29 août 2002
Résumé Propos. – L’utilité et les indications du traitement percutané dans le traitement de l’abcès amibien du foie sont très controversées et il ne semble pas exister pour l’instant de consensus. L’objectif de ce travail était de proposer un algorithme thérapeutique. Méthodes. – Étude rétrospective d’observations de patients pris en charge dans un service de médecine interne et tropicale, et analyse de la littérature. Résultats. – Vingt observations colligées entre 1995 et 1999 ont été analysées. Le plus souvent, il s’agissait d’abcès unifocaux, localisés dans le lobe hépatique droit. Treize patients avaient reçu un traitement exclusivement médical. Le recours à une ponction échoguidée à visée diagnostique était nécessaire 4 fois. Un drainage percutané a été effectué dans deux cas, en raison de l’importance et la persistance de l’hépatalgie. Le drainage chirurgical a été réalisé à deux reprises, 1) après échec du drainage percutané (dans un des 2 cas précédents), 2) après rupture d’un abcès lobaire droit initialement pris en charge par traitement médical exclusif. Conclusion. – L’analyse des données de la littérature et de nos observations conduit à la proposition d’un algorithme de prise en charge thérapeutique. L’indication du drainage percutané ou chirurgical est obligatoire lors de complications aiguës et doit être discutée devant l’imminence d’une rupture ou certains facteurs de mauvais pronostic, ou l’absence d’amélioration à l’évaluation à 72 h. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Purpose. – The management of amoebic liver abscess includes antiamoebic drugs combined or not with percutaneous puncture or surgical drainage. This study was to suggest a decision tree for the therapeutic approach of such feature. Methods. – We report a retrospective analysis of 20 imported cases with amoebic liver abscesses admitted at the Department of Tropical Diseases during 1995–1999 at the Bordeaux University Hospital Centre, France, and a review of the literature. Results. – The twenty patients were 14 males and 6 females, mainly 20 to 40 years old. The clinical presentation was mainly accounting a painful liver enlargement with hyperthermia. The echographic picture was mostly represented by a unique liver element located at the liver right lobe. They were numerous in an HIV infected patient. Thirteen patients have been treated using a medical therapeutic approach. A percutaneous puncture has been necessary for 4 cases. A percutaneous drainage has been realised for two patients as regard to the persistence of the hepatalgia occurrence. A surgical drainage has been experienced by two patients after a lack of efficacyof a percutaneous drainage, after rupture of an abscess treated medically, respectively. A review of the literature and the analysis of the 20 cases history have been used to determine a therapeutic algorithm.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Djossou). 1 Adresse actuelle : Département des centres de santé de Guyane, centre hospitalier Andrée-Rosemon, rue des Flamboyants, BP6006, 97306 Cayenne, France.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. PII: S 0 2 4 8 - 8 6 6 3 ( 0 2 ) 0 0 0 1 5 - 2
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Conclusion. – The occurrence of immediate complications at onset must indicate a first line surgical drainage procedure. Beside this situation, risk factors for rupture must be assessed (high size abscess, pejorative localization), as well as poor prognosis feature (liver failure, bacteraemia). If no pejorative condition occurs, a first-line exclusive medical approach can be undertaken with a clinical efficacy evaluation at H72. Otherwise, the indication of the percutaneous drainage must be discussed. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. Mots clés : Abcès amibien du foie ; Traitement médical ; Drainage percutané ; Ponction percutanée ; Drainage chirurgical Keywords: Amoebic liver abscess; Percuteneous puncture; Percutaneous drainage; Surgical drainage
1. Introduction L’amibiase est due à un protozoaire, Entamoeba histolytica, seule amibe pathogène pour l’homme dont on distingue trois formes : • le kyste, résistant dans le milieu extérieur, permet la dissémination du parasite (ingestion par l’intermédiaire d’eau ou d’aliments souillés) ; • la forme végétative non pathogène, Entamoeba histolytica minuta, vit en saprophyte dans le tube digestif et peut être éliminée sous cette forme dans les selles, s’enkyster ou se transformer en forme invasive hématophage ; • la forme végétative invasive, Entamoeba histolytica histolytica, hématophage et histolytique. C’est elle qui est responsable de l’amibiase maladie. La manifestation la plus fréquente est l’amibiase intestinale aiguë qui se traduit classiquement par une diarrhée glairo-sanglante associée à des douleurs abdominales (ténesmes, épreintes). À partir de cette localisation, le parasite peut essaimer par voie sanguine ou lymphatique dans la plupart des organes (foie, poumon, cerveau, rate, peau, organes génitaux, muscles, tissus cartilagineux ou osseux, reins, voies urinaires). Il détermine une localisation tissulaire généralement responsable de fièvre. La localisation extra-intestinale la plus fréquente est hépatique sous forme de lésion suppurée appelée abcès amibien hépatique, caractérisée le plus souvent par une hépatomégalie douloureuse fébrile (triade de Fontan). Au cours de l’amibiase tissulaire, il existe un syndrome inflammatoire biologique non spécifique caractérisé par une augmentation de la vitesse de sédimentation, une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, une hyperfibrinémie. Le diagnostic repose sur la séro-immunologie et l’échographie abdominale (qui peut être normale en phase présuppurative et donc qu’il faut savoir répéter). Elle permet de préciser la nature des lésions hépatiques, leur nombre, leur taille, les rapports anatomiques avec les structures hépatobiliaires et extrahépatiques de voisinage ; elle apprécie l’imminence du risque de rupture. En général, la tomodensitométrie hépatique n’apporte pas de renseignements supplémentaires par rapport à une échographie de bonne qualité. Toutefois, les abcès non suppurés ou situés dans le lobe gauche, ceux en position postérieure sont mieux vus à la tomodensitométrie qu’à l’échotomographie hépatique. La
recherche répétée de l’amibe hématophage dans les selles, le mucus ou même en rectosigmoïdoscopie est le plus souvent négative. Le traitement médicamenteux comprend toujours un antiamibien tissulaire (5 nitro-imidazolés, par exemple le métronidazole, Flagyl®) et un anti-amibien de contact (par exemple le tilbroquinol, Intétrix®). L’amoebicide tissulaire est le seul traitement actif vis-à-vis des amibes hématophages. Lorsque le métronidazole est utilisé, il doit être prescrit à la posologie de 40 mg kg–1j–1 (soit 1,5 à 2,5 g/j chez l’adulte) en 3 administrations quotidiennes par voie orale ou parentérale pendant 7 à 10 j. Une durée de traitement plus longue est inutile. En revanche, une durée plus courte ou une posologie insuffisante favorisent la récidive car elles laissent persister in situ des amibes pathogènes surtout dans les volumineux abcès. Lorsque l’abcès amibien se complique de rupture (intrapéricardique, intrapéritonéale, intrapleurale, etc.), un drainage chirurgical est souvent nécessaire. Une ponction évacuatrice ou un drainage percutané du ou des abcès guidés par échographie ou scanner sont parfois associés au traitement médical. Son utilité et ses indications sont très controversées et il ne semble pas exister pour l’instant de consensus. Les objectifs de ce travail étaient : • décrire l’échantillon des patients pris en charge dans un service de pathologie tropicale d’un centre hospitalouniversitaire ; • faire une revue de la littérature ; • proposer un algorithme de traitement.
2. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective. Les malades atteints d’abcès amibien du foie hospitalisés entre début 1995 et fin 1999 dans le service de médecine interne, maladies infectieuses et tropicales, hôpital Saint-André, Bordeaux étaient concernés. Les critères permettant le diagnostic ont été cliniques, biologiques, morphologiques et sérologiques [1]. Les patients ayant présenté un abcès non collecté durant toute l’évolution de leur prise en charge n’étaient pas pris en compte dans cette étude. Le diagnostic sérologique a utilisé au moins deux techniques parmi la réaction de fixation du complément, l’hémagglutination passive, l’immunofluorescence indirecte et la réaction d’électrosynérèse. L’immuno-
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fluorescence indirecte était presque toujours utilisée. Les malades dont le diagnostic sérologique était considéré comme négatif durant toute leur prise en charge n’étaient pas inclus dans cette étude. Les variables étudiées étaient l’âge, le sexe, la notion de séjour en zone tropicale, les signes (cliniques, biologiques et morphologiques) au moment du diagnostic, le traitement administré, l’évolution (clinique, biologique et morphologique).
Vingt observations de malades atteints d’abcès amibien du foie ont été rétrospectivement étudiées (Tableau 1).
3.1. Caractéristiques épidémiologiques Le sex-ratio (H/F) est en faveur des hommes (2,3/1). La tranche d’âge la plus touchée est comprise entre 20 et 40 ans. Tableau 1 Caractéristiques épidémiologiques, signes cliniques et biologiques des cas d’abcès amibien du foie, 1995–1999, hôpital Saint-André, Bordeaux (n = 20)
Caractéristiques épidémiologiques Sex-ratio H/F ˆ ge (23 à 65 ans) A 20 à 40 ans > 40 ans Notion de séjour en zone tropicale Signes cliniques Délai depuis les premiers signes (jours) < 10 10 à 30 > 30 Température > 38 °C Hépatalgie (spontanée ou aux mouvements) Présence d’une hépatomégalie Signes biologiques Taux de polynucléaires neutrophiles (/mm 3 ) < 10 000 10 000 à 15 000 > 15 000 Vitesse de sédimentation (mm h1) < 50 50 à 100 > 100 Protéine C réactive (mg/l) < 100 > 100 Exploration fonctionnelle hépatique Existence d’une cytolyse Existence d’une cholestase Hypoalbuminémie
3.2. Signes cliniques au moment du diagnostic La triade de Fontan (hépatomégalie douloureuse fébrile) n’était présente que dans 55 % des cas. Les autres associations symptomatiques dans notre série comprennent 4 formes fébriles pures, 2 hépatalgies fébriles, 2 hépatomégalies douloureuses et 2 hépatalgies isolées. Le diagnostic est porté dans les 10 j suivant le début des symptômes dans 60 % des cas. 3.3. Signes biologiques au moment du diagnostic
3. Résultats
Signes
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Effectif (n = 20)
%
14/6
–
13 7 19
65 35 95
12 3 5 16 14 12
60 15 25 80 70 60
7 7 6
35 35 30
3 9 8
15 45 40
6 14
30 70
12 14 14
60 70 70
Le diagnostic d’abcès amibien du foie est quasi constamment associé à un syndrome inflammatoire avec des polynucléaires neutrophiles en général supérieurs à 8000/mm3 sauf 2 fois, augmentation de la vitesse de sédimentation à plus de 35 mm la première heure et augmentation de la protéine C réactive au-delà de 50 mg/l. Une cytolyse hépatique modérée (1,5 à 2 N) est observée chez 3/4 des patients. 3.4. Diagnostic morphologique Conformément à la définition des cas, tous les patients avaient un diagnostic d’abcès affirmé par échographie hépatique. L’abcès était présent le jour du diagnostic 18 fois. Dans deux cas, le diagnostic était fait en phase présuppurative ; la collection était visualisée 3 j plus tard. Les lésions situées habituellement dans le lobe droit (18 fois), étaient en général unifocales (17 fois). On a noté cependant un abcès double (2 fois), un abcès quadruple (une fois). La localisation dans le lobe hépatique gauche ne concernait que 2 patients. La radiographie thoracique était anormale 7 fois. Les anomalies concernaient l’hémithorax droit, siège d’une ascension de la coupole diaphragmatique (4 fois) et d’un épanchement pleural réactionnel (3 fois). 3.5. Diagnostic parasitologique La sérologie était positive à l’admission 14 fois. Dans 6 cas, la séroconversion a eu lieu dans le mois qui a suivi la prise en charge. La parasitologie des selles réalisée dans toutes les observations n’était positive que 7 fois (2 fois pour E. histolytica histolytica, 5 fois pour E. h. minuta). 3.6. Traitement Tous les patients ont reçu un traitement spécifique antiamibien tissulaire (le métronidazole, Flagyl®, 1,5 à 2 g/j pendant 7 à 10 j, 19 fois et le secnidazole, Flagentyl®, 2 g/j pendant 3 j, une fois), et un traitement antiamibien de contact (le tilbroquinol, Intétrix®, 4 gélules par j pendant 10 j), associé dans 5 cas à une antibiothérapie à large spectre. Parmi eux, 4 ont eu une ponction évacuatrice diagnostique et 1 a subi un drainage percutané en raison de l’importance de l’hépatalgie. Deux patients ont eu un drainage chirurgical,
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Fig. 1. a. Scanner montrant une image lacunaire de tonalité liquidienne de 6 cm de diamètre dans le foie droit. b. Échographie hépatique deux mois plus tard ne trouvant plus l’image liquidienne intrahépatique.
Fig. 2. a. Image lacunaire de tonalité hydrique de diamètre 11 cm compatible avec un abcès intrahépatique du foie droit. b. Persistance de l’image lacunaire intrahépatique à 6 cm dans le foie droit au bout de quatre ans, juste avant le drainage chirurgical.
l’un en raison d’une rupture et l’autre par la persistance de l’hépatalgie 4 ans après la fin du traitement médical.
La sérologie ne s’est négativée dans aucune des observations suivies, même à très long terme (4 ans). On note tout de même une diminution progressive des titres sérologiques (Tableau 2).
3.7. Évolution clinique, biologique et morphologique La durée de suivi des cas d’abcès amibien dans notre expérience va de 3 j à 4 ans et demi. Un patient traité exclusivement par anti-amibien est guéri avec normalisation de son parenchyme au 3e mois (Fig. 1a et 1b). Un autre est suivi durant plus de 4 ans en raison de la persistance d’une hépatalgie et d’une image cavitaire cloisonnée (Fig. 2a et 2b). Huit patients ont obtenu leur défervescence thermique dès le 3e jour, portant à 12 le nombre de patients apyrétiques à cette échéance de la prise en charge. Quatre patients sont restés fébriles au-delà du 10e jour du traitement médical ; ils ont tous eu une ponction percutanée à visée diagnostique dont une s’est compliquée par un hématome (Fig. 3a et 3b). Quatre patients seulement avaient un abcès de grande taille (supérieure à 10 cm). Chez l’un d’entre eux, on déplore une rupture avec fistulisation pleurale droite traitée par drainage chirurgical (Fig. 4a et 4b).
4. Discussion Sur le plan épidémiologique, la prédominance masculine de la fréquence de l’abcès amibien du foie est évoquée par plusieurs auteurs [2,3]. En zone d’endémie amibienne, l’amibiase tissulaire est présentée comme une pathologie émergente chez les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) [4]. Le seul cas d’abcès amibien chez un patient infecté par le VIH dans notre série concerne un patient homosexuel qui avait une expression sérologique très faible de la maladie, ce qui est concordant avec certaines données de la littérature [5,6]. Le diagnostic d’abcès amibien est facile chez un sujet ayant séjourné en zone d’endémie, lorsqu’il existe une hépatomégalie douloureuse fébrile (triade de Fontan) [7]. La douleur à l’ébranlement du foie est également fréquemment
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Fig. 3. a. Scanner avec injection montrant un abcès de 7 x 8 cm dans le foie droit. b. Scanner sans injection après ponction montrant l’hématome intraabcès.
Fig. 4. a. Image lacunaire de tonalité liquidienne sous-capsulaire à l’examen tomodensitométrique du foie. b. Image d’épanchement pleural droit au cours d’un abcès amibien du foie.
trouvée. L’aspect clinique d’une amibiase hépatique n’est cependant pas toujours aussi typique comme en témoignent nos observations. Le diagnostic est plus difficile lorsque la notion de séjour en zone d’endémie n’est pas retrouvée de façon évidente ou est très ancienne. Notre seule observation d’abcès amibien « autochtone » est présentée chez une patiente alcoolique. L’association avec l’alcoolisme est retrouvée dans la littérature au cours de l’abcès amibien du foie [3]. Le syndrome inflammatoire (hyperleucocytose, accélération de la vitesse de sédimentation, augmentation de la protéine C réactive, hyperfibrinémie) a une grande valeur d’orientation mais une mauvaise spécificité [7,8]. La séroimmunologie est positive dans la plupart des cas, mais il faut parfois attendre un délai d’évolution de la maladie d’une dizaine de jours pour observer une séroconversion [7]. La recherche de l’amibe hématophage dans les selles est souvent négative, comme dans notre série. Ces observations sont concordantes avec celles de la littérature [7,9]. Au stade de collection intrahépatique, l’échographie hépatique est un examen suffisant pour le diagnostic de l’abcès du foie et de son mode évolutif [1]. La radiographie pulmonaire est anormale dans 54 % des cas selon Lyche [10].
La tomodensitométrie hépatique n’est cependant nécessaire que pour diagnostiquer certains abcès amibiens en phase présuppurative ou de très petite taille et pour apprécier le risque de complications [11]. Parmi les complications, la rupture intrapéritonéale (en raison du risque de péritonite) et la rupture intrapéricardique (en raison du risque de tamponnade) [12] ont un mauvais pronostic. Notre attitude thérapeutique a été résolument médicale. Lorsqu’une ponction percutanée a été effectuée, c’était à visée diagnostique. Un drainage chirurgical a été effectué seulement lors des complications avérées chez deux patients de notre série. Dans ces deux cas, l’abcès était d’emblée de grande taille (> 10 cm), en position sous-corticale dans un cas, ou apparaissant cloisonné au scanner dans l’autre cas. A posteriori, on peut penser qu’il aurait fallu discuter d’emblée un drainage percutané. Ceci nous amène à reconsidérer l’intérêt du traitement percutané (ponction ou drainage), notamment pour les abcès à risque élevé de rupture. Le faible effectif de notre série ne nous a pas permis d’effectuer une analyse rétrospective comparative. En pathologie d’importation, la faible incidence de
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Tableau 2 Évolution clinique, morphologique et sérologique des cas d’abcès amibien du foie, 1995–1999, hôpital Saint-André, Bordeaux (n = 20)
Suivi arrêté Délai de l’apyrexie Régression de l’hépatalgie Diamètre des abcès (cm) <4 4à6 6 à 10 > 10 Sérologie positive
3e j
7e j
1 12 6
4 9
2 7 7 4 14
j7 à 1 mois
1 mois à 3 mois
3 mois à 1 an
1 an à 4 ans
> 4 ans
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3
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la maladie rend illusoire une étude prospective. Nous avons donc choisi d’effectuer une revue de la littérature où les prises en charge thérapeutique étaient méthodologiquement comparées, pour en extraire un algorithme.
4.1. Traitement médical exclusif Son indication fait l’unanimité pour les abcès non collectés ou de petit volume (< 4 cm) qui sont non accessibles au traitement percutané [13,14]. Le traitement médical seul a été proposé à 36 patients sur les 110 dont l’abcès amibien s’est perforé dans la série de Meng [15], avec une efficacité de 66 %. Pour Perez [16], le traitement médical exclusif est généralement suffisant ; il n’est pas nécessaire d’y associer l’aspiration percutanée dans le traitement des abcès amibiens du foie non compliqués [17,18]. Lorsque le métronidazole est utilisé, il doit être prescrit à la posologie de 40 mg kg–1 j–1 (soit 1,5 à 2,5 g/j chez l’adulte) en 3 administrations quotidiennes par voie orale ou parentérale pendant 7 à 10 j. Dans une étude au Cambodge, Guérin [2] a montré que dans le traitement de l’abcès amibien du foie, la voie orale a une efficacité supérieure à la voie parentérale avec un délai de retour à l’apyrexie et un délai de disparition de l’hépatalgie plus courts. Le tinidazole (Fasigyne®), l’ornidazole (Tibéral®) et le secnidazole (Flagentyl®) ont la même efficacité pour une durée d’utilisation plus brève (2 g/j pendant 2 à 3 j) et une prise unique quotidienne pour certains (tinidazole, secnidazole).
4.2. Drainage chirurgical Pour Pham Van, il est indiqué devant les abcès amibiens compliqués de péritonite, ou qui sont de très grande taille (> 17 cm) en raison du risque imminent de rupture [13]. La perforation dans les structures de voisinage est une complication des abcès amibiens hépatiques, dont la prise en charge est souvent chirurgicale. Dans la série de 110 cas présentée par Meng [15], le drainage chirurgical a été effectué dans 10 cas sur 11 ruptures intrapéritonéales.
1 3
3
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4
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4.3. Traitement percutané en plus du traitement médical Le traitement percutané comprend la ponction évacuatrice guidée par échographie ou scanner, répétée autant de fois que nécessaire, et le drainage percutané. Pour certains auteurs, le traitement percutané peut être proposé systématiquement en plus du traitement médical. Pour d’autres, cette indication ne se pose utilement que dans des cas particuliers. Les 64 patients atteints d’abcès amibien compliqué de perforation dans la série de Meng et qui ont subi un drainage percutané en plus du traitement médical sont guéris [15]. Pham Van propose la ponction écho-guidée systématique en complément du traitement médical pour tous les abcès amibiens du foie dont le diamètre serait compris entre 4 et 17 cm avec un bon résultat chez 1273 des 1289 patients de sa série (98,7 %) [13]. Filice [19] observe la meilleure réponse chez les patients recevant le traitement anti-amibien intralésionnel lors du drainage percutané (réponse clinique et échographique plus rapide et plus complète dans ce groupe que dans les groupes traitement médical sans ou avec drainage chirurgical). 4.4. Indications du traitement percutané Les indications d’une aspiration percutanée des abcès amibiens sont un sujet très controversé sur lequel il ne semble pas exister de consensus. Pour Van Sonnenberg, les indications de drainage sont les suivantes : la nécessité de différencier un abcès à pyogène d’un abcès amibien, la douleur, l’aggravation malgré le traitement médical, la sérologie amibienne négative, la présence d’un abcès dans le lobe gauche, l’absence d’efficacité du traitement médical, la grossesse [20]. De la Rey ne cite pas la grossesse, mais ajoute la taille de l’abcès (> 10 cm) et l’importante surélévation de la coupole droite (Tableau 3) [21]. Le Bras [22] observe que la ponction évacuatrice n’a aucune influence significative sur la durée de l’évolution de la maladie ; mais elle entraîne une diminution spectaculaire du volume des gros abcès et semble donc avoir une certaine légitimité pour éviter une rupture dans les organes de voisinage, complication mortelle dans 50 % des cas dans certaines études [14]. La ponction est indiquée à titre antalgique devant le syndrome douloureux abdominal ne régressant pas malgré un traitement bien
F. Djossou et al. / La revue de médecine interne 24 (2003) 97–106 Tableau 3 Indications du traitement percutané, d’après De la Rey Nel [21] Indications du traitement percutané Pas de réponse clinique à 72 h Douleur importante Abcès de grande taille (> 10 cm) Abcès en situation périphérique (> 10 cm) Importante surélévation de la coupole diaphragmatique droite Abcès du lobe gauche du foie, à moins de 2 cm du diaphragme Séro-immunologie de l’amibiase négative
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Tableau 4 Facteurs pronostiques au cours de l’abcès amibien (n = 125 patients) d’après S.-K. Chuah [27] Maladie
conduit, car elle entraîne une diminution de la pression dans l’abcès [11]. Pour Ralls [23], seule la rupture intrapéricardique de l’abcès amibien représente une indication majeure du drainage percutané. Pour Duquesne, le risque de rupture intrapéricardique (abcès de grande taille juxtacardiaque) et une surinfection par pyogène sont des indications exceptionnelles [24]. Dans le cas de la rupture intrapéricardique, le drainage percutané de l’abcès amibien du foie n’est pas efficace dans 2 situations : 1) absence de communication entre l’abcès amibien et la cavité péricardique, 2) rupture diaphragmatique faisant clapet et empêchant l’écoulement du pus du péricarde vers l’abcès amibien [25]. Islam [26] ne retient que 3 indications pour l’aspiration percutanée : la grande taille de l’abcès (en raison du risque de rupture), la localisation dans le lobe gauche (en raison de la sévérité des complications), la suspicion d’abcès à pyogène. Certaines de ces indications correspondent à des facteurs pronostiques de sévérité de la maladie (Tableau 4) [27] ou d’évolution vers le décès (Tableau 5) [27]. D’autres indications du drainage concernent le délai de réponse clinique au traitement médical. En effet, un délai de réponse clinique trop long (> 3 à 5 j) peut être la conséquence d’un traitement inadapté due à une erreur diagnostique (abcès à pyogène) et doit faire discuter une ponction percutanée. La valeur pronostique du délai de réponse est étudiée par Thompson (Fig. 5) [29]. Certaines caractéristiques permettent de différencier un abcès amibien du foie d’un abcès à pyogène [30]. Cependant, la ponction percutanée peut être effectuée à visée diagnostique, si l’hypothèse d’un abcès à pyogène ne peut être exclue.
Symptômes cliniques Dyspnée Signes cliniques Ictère Examens biologiques Hémoglobine (< 12 g %) Bilirubine totale (> 2,0 mg %) Examens radiologiques Thorax Élévation de l’hémidiaphragme droit Épanchement pleural droit Infiltration du poumon droit Infiltration du poumon gauche
Sévère (n = 32)
Modérée (n = 93)
13 (40,6)
4 (4,3)
13 (40,6)
16 (17,2)
15 (46,9) 19 (59,4)
12 (12,9) 26 (28,0)
22 (68,8) 23 (71,9) 16 (50,0) 5 (15,6)
30 (32,3) 17 (18,3) 18 (19,4) 5 (5,4)
Fig. 5. Comparaison entre patients répondeurs et non répondeurs du délai de réponse clinique au traitement par métronidazole, d’après Thompson J.-E. [29].
Tableau 5 Facteurs pronostiques d’évolution vers le décès, d’après M.-P. Sharma [28]
Ictère (bilirubine > 3,5 mg/dl) Volume de l’abcès à l’admission, (ml) Moyenne ± écart-type Étendue Encéphalopathie Hypo-albuminémie (< 2 g/dl) Moyenne d’alcool consommée (> 80 g/j) Anémie (Hb < 8 g/dl) Abcès multiples * p < 0,001.
Patients guéris (n = 111)
Patients décédés (n = 24)
Rapport de côte
Intervalle de confiance 95 %
45
23
33,73
4,56–694,6
144 ± 121* (50–691) 0 29 45 26 19
737 ± 405* (232–1643) 10 23 23 14 17
Indéterminée 65,03 33,73 4,58 11,76
8,64–1350,9 4,56–694,6 1,66–12,76 3,9–36,8
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4.5. Complications du traitement percutané Elles dépendent de l’expérience de l’opérateur et des conditions du geste. Pham van ne rapporte que 3 complications, 2 hémorragies et une fistule, dans une grande série de 1289 patients atteints d’abcès amibiens du foie traités par ponction échoguidée [13]. Pour Islam, par contre, les complications sont fréquentes (23/117) chez les patients traités par aspiration contre 11/155 chez les patients traités médica-
Fig. 6. Algorithme de traitement de l’abcès amibien du foie.
lement [26]. Dans le groupe aspiration, 8 patients ont ainsi eu une infection secondaire, 3 une perforation des voies biliaires et 12 une rupture ou une simple colonisation de l’abcès. De façon générale, les risques de la ponction évacuatrice échoguidée sont : la perforation de l’abcès dans la cavité péritonéale, la lésion de structures biliaires ou vasculaires et la surinfection [22,23]. Ces accidents peuvent être prévenus en prenant toutes les précautions d’asepsie et en faisant prati-
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quer la ponction par des opérateurs expérimentés. Pour éviter la surinfection, le traitement spécifique de l’amibiase pourrait être complété par un traitement antibiotique pour lequel il n’existe pas non plus de consensus.
4.6. Études comparatives « traitement percutané en plus du traitement médical » versus « traitement médical seul » Van Allan, sur une étude prospective randomisée à propos de 57 patients ne trouve pas de différence significative sur la durée d’évolution de l’abcès amibien traité médicalement sans ou avec aspiration [31]. Mais cette étude comporte une trop forte proportion de patients sortis d’étude (16/57) et il n’est pas présenté de résultats par sous-groupes en fonction de la taille des abcès. Ramani [32], au cours d’une étude prospective note les avantages suivants de la ponction : • une réponse clinique plus rapide, surtout pour les lésions de grande taille (> 6 cm) ; • la prévention du risque de rupture des abcès du lobe gauche ; • une diminution plus rapide de la fièvre et de l’hépatalgie, une durée d’hospitalisation plus courte. N’Gbesso rapporte une étude prospective ivoirienne de 228 patients atteints d’abcès amibiens du foie, dont 32 en phase présuppurative et 24 en phase d’emblée chirurgicale pour raison de rupture intrapéritonéale, avec une mortalité postopératoire de 54,16 %. Il conclut qu’il y a une diminution de la durée d’évolution de la maladie par l’aspiration puisqu’il observe une diminution de la durée de la fièvre de 24 h et de la douleur de 48 h. De plus, pour les abcès de grande taille (> 10 cm), le traitement médical seul ne permet pas la restitution ad integrum du parenchyme hépatique dans le délai de 3 mois, contrairement au traitement percutané associé au traitement médical [15]. Ces conclusions sont retrouvées par plusieurs autres auteurs [33–37]. Dans son étude contrôlée randomisée, Sharma [38] ne trouve aucune différence d’efficacité selon que le traitement médical est associé ou non au traitement percutané. Dans l’étude comparative présentée par Freeman [39], la résolution des signes cliniques n’est pas différente à 3 semaines selon que le traitement médical est associé ou non au traitement percutané. Par contre, dans l’analyse par sousgroupes, le traitement percutané apparaît plus bénéfique que le traitement médical seul pour les abcès de grande taille (> 6 cm). Dans une étude prospective randomisée, Singh [40] montre que le drainage percutané devrait être préféré à la ponction évacuatrice, associé au traitement médical, puisque le délai de restitution ad integrum du parenchyme hépatique est de moins de 3 mois en moyenne dans le groupe « drainage » contre pratiquement 6 mois dans le groupe « ponction ».
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5. Conclusion : algorithme de prise en charge de l’abcès amibien du foie L’analyse des données de la littérature et la discussion de nos observations ont servi de base pour la construction d’un algorithme de prise en charge thérapeutique. La présence de complications (rupture intrapéritonéale, intrapleurale, intrapéricardique) à l’admission doit faire envisager d’emblée un drainage chirurgical. En dehors de cette situation, il faut rechercher des facteurs de risque de rupture (abcès de grande taille, localisation sous-capsulaire, sous-diaphragmatique ou dans le lobe hépatique gauche) et des facteurs de mauvais pronostic (ictère, insuffisance hépatique, bactériémie–septicémie associée). Si l’un de ces facteurs est présent, l’indication de la ponction ou du drainage percutanés doit être discutée en fonction des possibilités et compétences techniques. En leur absence, un traitement médical exclusif (association d’un amibicide tissulaire et de contact) est envisagé avec évaluation de l’efficacité clinique à 72 h (Fig. 6).
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Article original
Abcès amibien du foie. Analyse de 20 observations et proposition d’un algorithme thérapeutique Amoebic liver abscess. Study of 20 cases with literature review F. Djossou a,*,1, D. Malvy a, M. Tamboura a, J. Beylot a, H. Lamouliatte b, M. Longy-Boursier a, M. Le Bras a a
Fédération de médecine interne, maladies infectieuses et tropicales, hôpital Saint-André, 1, rue Jean-Burguet, 33075 Bordeaux cedex, France b Service de gastroentérologie, hôpital Saint-André, 1, rue Jean-Burguet, 33075 Bordeaux cedex, France Reçu le 12 juin 2001 ; accepté le 29 août 2002
Résumé Propos. – L’utilité et les indications du traitement percutané dans le traitement de l’abcès amibien du foie sont très controversées et il ne semble pas exister pour l’instant de consensus. L’objectif de ce travail était de proposer un algorithme thérapeutique. Méthodes. – Étude rétrospective d’observations de patients pris en charge dans un service de médecine interne et tropicale, et analyse de la littérature. Résultats. – Vingt observations colligées entre 1995 et 1999 ont été analysées. Le plus souvent, il s’agissait d’abcès unifocaux, localisés dans le lobe hépatique droit. Treize patients avaient reçu un traitement exclusivement médical. Le recours à une ponction échoguidée à visée diagnostique était nécessaire 4 fois. Un drainage percutané a été effectué dans deux cas, en raison de l’importance et la persistance de l’hépatalgie. Le drainage chirurgical a été réalisé à deux reprises, 1) après échec du drainage percutané (dans un des 2 cas précédents), 2) après rupture d’un abcès lobaire droit initialement pris en charge par traitement médical exclusif. Conclusion. – L’analyse des données de la littérature et de nos observations conduit à la proposition d’un algorithme de prise en charge thérapeutique. L’indication du drainage percutané ou chirurgical est obligatoire lors de complications aiguës et doit être discutée devant l’imminence d’une rupture ou certains facteurs de mauvais pronostic, ou l’absence d’amélioration à l’évaluation à 72 h. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Purpose. – The management of amoebic liver abscess includes antiamoebic drugs combined or not with percutaneous puncture or surgical drainage. This study was to suggest a decision tree for the therapeutic approach of such feature. Methods. – We report a retrospective analysis of 20 imported cases with amoebic liver abscesses admitted at the Department of Tropical Diseases during 1995–1999 at the Bordeaux University Hospital Centre, France, and a review of the literature. Results. – The twenty patients were 14 males and 6 females, mainly 20 to 40 years old. The clinical presentation was mainly accounting a painful liver enlargement with hyperthermia. The echographic picture was mostly represented by a unique liver element located at the liver right lobe. They were numerous in an HIV infected patient. Thirteen patients have been treated using a medical therapeutic approach. A percutaneous puncture has been necessary for 4 cases. A percutaneous drainage has been realised for two patients as regard to the persistence of the hepatalgia occurrence. A surgical drainage has been experienced by two patients after a lack of efficacyof a percutaneous drainage, after rupture of an abscess treated medically, respectively. A review of the literature and the analysis of the 20 cases history have been used to determine a therapeutic algorithm.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Djossou). 1 Adresse actuelle : Département des centres de santé de Guyane, centre hospitalier Andrée-Rosemon, rue des Flamboyants, BP6006, 97306 Cayenne, France.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. PII: S 0 2 4 8 - 8 6 6 3 ( 0 2 ) 0 0 0 1 5 - 2
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Conclusion. – The occurrence of immediate complications at onset must indicate a first line surgical drainage procedure. Beside this situation, risk factors for rupture must be assessed (high size abscess, pejorative localization), as well as poor prognosis feature (liver failure, bacteraemia). If no pejorative condition occurs, a first-line exclusive medical approach can be undertaken with a clinical efficacy evaluation at H72. Otherwise, the indication of the percutaneous drainage must be discussed. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. Mots clés : Abcès amibien du foie ; Traitement médical ; Drainage percutané ; Ponction percutanée ; Drainage chirurgical Keywords: Amoebic liver abscess; Percuteneous puncture; Percutaneous drainage; Surgical drainage
1. Introduction L’amibiase est due à un protozoaire, Entamoeba histolytica, seule amibe pathogène pour l’homme dont on distingue trois formes : • le kyste, résistant dans le milieu extérieur, permet la dissémination du parasite (ingestion par l’intermédiaire d’eau ou d’aliments souillés) ; • la forme végétative non pathogène, Entamoeba histolytica minuta, vit en saprophyte dans le tube digestif et peut être éliminée sous cette forme dans les selles, s’enkyster ou se transformer en forme invasive hématophage ; • la forme végétative invasive, Entamoeba histolytica histolytica, hématophage et histolytique. C’est elle qui est responsable de l’amibiase maladie. La manifestation la plus fréquente est l’amibiase intestinale aiguë qui se traduit classiquement par une diarrhée glairo-sanglante associée à des douleurs abdominales (ténesmes, épreintes). À partir de cette localisation, le parasite peut essaimer par voie sanguine ou lymphatique dans la plupart des organes (foie, poumon, cerveau, rate, peau, organes génitaux, muscles, tissus cartilagineux ou osseux, reins, voies urinaires). Il détermine une localisation tissulaire généralement responsable de fièvre. La localisation extra-intestinale la plus fréquente est hépatique sous forme de lésion suppurée appelée abcès amibien hépatique, caractérisée le plus souvent par une hépatomégalie douloureuse fébrile (triade de Fontan). Au cours de l’amibiase tissulaire, il existe un syndrome inflammatoire biologique non spécifique caractérisé par une augmentation de la vitesse de sédimentation, une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, une hyperfibrinémie. Le diagnostic repose sur la séro-immunologie et l’échographie abdominale (qui peut être normale en phase présuppurative et donc qu’il faut savoir répéter). Elle permet de préciser la nature des lésions hépatiques, leur nombre, leur taille, les rapports anatomiques avec les structures hépatobiliaires et extrahépatiques de voisinage ; elle apprécie l’imminence du risque de rupture. En général, la tomodensitométrie hépatique n’apporte pas de renseignements supplémentaires par rapport à une échographie de bonne qualité. Toutefois, les abcès non suppurés ou situés dans le lobe gauche, ceux en position postérieure sont mieux vus à la tomodensitométrie qu’à l’échotomographie hépatique. La
recherche répétée de l’amibe hématophage dans les selles, le mucus ou même en rectosigmoïdoscopie est le plus souvent négative. Le traitement médicamenteux comprend toujours un antiamibien tissulaire (5 nitro-imidazolés, par exemple le métronidazole, Flagyl®) et un anti-amibien de contact (par exemple le tilbroquinol, Intétrix®). L’amoebicide tissulaire est le seul traitement actif vis-à-vis des amibes hématophages. Lorsque le métronidazole est utilisé, il doit être prescrit à la posologie de 40 mg kg–1j–1 (soit 1,5 à 2,5 g/j chez l’adulte) en 3 administrations quotidiennes par voie orale ou parentérale pendant 7 à 10 j. Une durée de traitement plus longue est inutile. En revanche, une durée plus courte ou une posologie insuffisante favorisent la récidive car elles laissent persister in situ des amibes pathogènes surtout dans les volumineux abcès. Lorsque l’abcès amibien se complique de rupture (intrapéricardique, intrapéritonéale, intrapleurale, etc.), un drainage chirurgical est souvent nécessaire. Une ponction évacuatrice ou un drainage percutané du ou des abcès guidés par échographie ou scanner sont parfois associés au traitement médical. Son utilité et ses indications sont très controversées et il ne semble pas exister pour l’instant de consensus. Les objectifs de ce travail étaient : • décrire l’échantillon des patients pris en charge dans un service de pathologie tropicale d’un centre hospitalouniversitaire ; • faire une revue de la littérature ; • proposer un algorithme de traitement.
2. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective. Les malades atteints d’abcès amibien du foie hospitalisés entre début 1995 et fin 1999 dans le service de médecine interne, maladies infectieuses et tropicales, hôpital Saint-André, Bordeaux étaient concernés. Les critères permettant le diagnostic ont été cliniques, biologiques, morphologiques et sérologiques [1]. Les patients ayant présenté un abcès non collecté durant toute l’évolution de leur prise en charge n’étaient pas pris en compte dans cette étude. Le diagnostic sérologique a utilisé au moins deux techniques parmi la réaction de fixation du complément, l’hémagglutination passive, l’immunofluorescence indirecte et la réaction d’électrosynérèse. L’immuno-
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fluorescence indirecte était presque toujours utilisée. Les malades dont le diagnostic sérologique était considéré comme négatif durant toute leur prise en charge n’étaient pas inclus dans cette étude. Les variables étudiées étaient l’âge, le sexe, la notion de séjour en zone tropicale, les signes (cliniques, biologiques et morphologiques) au moment du diagnostic, le traitement administré, l’évolution (clinique, biologique et morphologique).
Vingt observations de malades atteints d’abcès amibien du foie ont été rétrospectivement étudiées (Tableau 1).
3.1. Caractéristiques épidémiologiques Le sex-ratio (H/F) est en faveur des hommes (2,3/1). La tranche d’âge la plus touchée est comprise entre 20 et 40 ans. Tableau 1 Caractéristiques épidémiologiques, signes cliniques et biologiques des cas d’abcès amibien du foie, 1995–1999, hôpital Saint-André, Bordeaux (n = 20)
Caractéristiques épidémiologiques Sex-ratio H/F ˆ ge (23 à 65 ans) A 20 à 40 ans > 40 ans Notion de séjour en zone tropicale Signes cliniques Délai depuis les premiers signes (jours) < 10 10 à 30 > 30 Température > 38 °C Hépatalgie (spontanée ou aux mouvements) Présence d’une hépatomégalie Signes biologiques Taux de polynucléaires neutrophiles (/mm 3 ) < 10 000 10 000 à 15 000 > 15 000 Vitesse de sédimentation (mm h1) < 50 50 à 100 > 100 Protéine C réactive (mg/l) < 100 > 100 Exploration fonctionnelle hépatique Existence d’une cytolyse Existence d’une cholestase Hypoalbuminémie
3.2. Signes cliniques au moment du diagnostic La triade de Fontan (hépatomégalie douloureuse fébrile) n’était présente que dans 55 % des cas. Les autres associations symptomatiques dans notre série comprennent 4 formes fébriles pures, 2 hépatalgies fébriles, 2 hépatomégalies douloureuses et 2 hépatalgies isolées. Le diagnostic est porté dans les 10 j suivant le début des symptômes dans 60 % des cas. 3.3. Signes biologiques au moment du diagnostic
3. Résultats
Signes
99
Effectif (n = 20)
%
14/6
–
13 7 19
65 35 95
12 3 5 16 14 12
60 15 25 80 70 60
7 7 6
35 35 30
3 9 8
15 45 40
6 14
30 70
12 14 14
60 70 70
Le diagnostic d’abcès amibien du foie est quasi constamment associé à un syndrome inflammatoire avec des polynucléaires neutrophiles en général supérieurs à 8000/mm3 sauf 2 fois, augmentation de la vitesse de sédimentation à plus de 35 mm la première heure et augmentation de la protéine C réactive au-delà de 50 mg/l. Une cytolyse hépatique modérée (1,5 à 2 N) est observée chez 3/4 des patients. 3.4. Diagnostic morphologique Conformément à la définition des cas, tous les patients avaient un diagnostic d’abcès affirmé par échographie hépatique. L’abcès était présent le jour du diagnostic 18 fois. Dans deux cas, le diagnostic était fait en phase présuppurative ; la collection était visualisée 3 j plus tard. Les lésions situées habituellement dans le lobe droit (18 fois), étaient en général unifocales (17 fois). On a noté cependant un abcès double (2 fois), un abcès quadruple (une fois). La localisation dans le lobe hépatique gauche ne concernait que 2 patients. La radiographie thoracique était anormale 7 fois. Les anomalies concernaient l’hémithorax droit, siège d’une ascension de la coupole diaphragmatique (4 fois) et d’un épanchement pleural réactionnel (3 fois). 3.5. Diagnostic parasitologique La sérologie était positive à l’admission 14 fois. Dans 6 cas, la séroconversion a eu lieu dans le mois qui a suivi la prise en charge. La parasitologie des selles réalisée dans toutes les observations n’était positive que 7 fois (2 fois pour E. histolytica histolytica, 5 fois pour E. h. minuta). 3.6. Traitement Tous les patients ont reçu un traitement spécifique antiamibien tissulaire (le métronidazole, Flagyl®, 1,5 à 2 g/j pendant 7 à 10 j, 19 fois et le secnidazole, Flagentyl®, 2 g/j pendant 3 j, une fois), et un traitement antiamibien de contact (le tilbroquinol, Intétrix®, 4 gélules par j pendant 10 j), associé dans 5 cas à une antibiothérapie à large spectre. Parmi eux, 4 ont eu une ponction évacuatrice diagnostique et 1 a subi un drainage percutané en raison de l’importance de l’hépatalgie. Deux patients ont eu un drainage chirurgical,
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Fig. 1. a. Scanner montrant une image lacunaire de tonalité liquidienne de 6 cm de diamètre dans le foie droit. b. Échographie hépatique deux mois plus tard ne trouvant plus l’image liquidienne intrahépatique.
Fig. 2. a. Image lacunaire de tonalité hydrique de diamètre 11 cm compatible avec un abcès intrahépatique du foie droit. b. Persistance de l’image lacunaire intrahépatique à 6 cm dans le foie droit au bout de quatre ans, juste avant le drainage chirurgical.
l’un en raison d’une rupture et l’autre par la persistance de l’hépatalgie 4 ans après la fin du traitement médical.
La sérologie ne s’est négativée dans aucune des observations suivies, même à très long terme (4 ans). On note tout de même une diminution progressive des titres sérologiques (Tableau 2).
3.7. Évolution clinique, biologique et morphologique La durée de suivi des cas d’abcès amibien dans notre expérience va de 3 j à 4 ans et demi. Un patient traité exclusivement par anti-amibien est guéri avec normalisation de son parenchyme au 3e mois (Fig. 1a et 1b). Un autre est suivi durant plus de 4 ans en raison de la persistance d’une hépatalgie et d’une image cavitaire cloisonnée (Fig. 2a et 2b). Huit patients ont obtenu leur défervescence thermique dès le 3e jour, portant à 12 le nombre de patients apyrétiques à cette échéance de la prise en charge. Quatre patients sont restés fébriles au-delà du 10e jour du traitement médical ; ils ont tous eu une ponction percutanée à visée diagnostique dont une s’est compliquée par un hématome (Fig. 3a et 3b). Quatre patients seulement avaient un abcès de grande taille (supérieure à 10 cm). Chez l’un d’entre eux, on déplore une rupture avec fistulisation pleurale droite traitée par drainage chirurgical (Fig. 4a et 4b).
4. Discussion Sur le plan épidémiologique, la prédominance masculine de la fréquence de l’abcès amibien du foie est évoquée par plusieurs auteurs [2,3]. En zone d’endémie amibienne, l’amibiase tissulaire est présentée comme une pathologie émergente chez les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) [4]. Le seul cas d’abcès amibien chez un patient infecté par le VIH dans notre série concerne un patient homosexuel qui avait une expression sérologique très faible de la maladie, ce qui est concordant avec certaines données de la littérature [5,6]. Le diagnostic d’abcès amibien est facile chez un sujet ayant séjourné en zone d’endémie, lorsqu’il existe une hépatomégalie douloureuse fébrile (triade de Fontan) [7]. La douleur à l’ébranlement du foie est également fréquemment
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Fig. 3. a. Scanner avec injection montrant un abcès de 7 x 8 cm dans le foie droit. b. Scanner sans injection après ponction montrant l’hématome intraabcès.
Fig. 4. a. Image lacunaire de tonalité liquidienne sous-capsulaire à l’examen tomodensitométrique du foie. b. Image d’épanchement pleural droit au cours d’un abcès amibien du foie.
trouvée. L’aspect clinique d’une amibiase hépatique n’est cependant pas toujours aussi typique comme en témoignent nos observations. Le diagnostic est plus difficile lorsque la notion de séjour en zone d’endémie n’est pas retrouvée de façon évidente ou est très ancienne. Notre seule observation d’abcès amibien « autochtone » est présentée chez une patiente alcoolique. L’association avec l’alcoolisme est retrouvée dans la littérature au cours de l’abcès amibien du foie [3]. Le syndrome inflammatoire (hyperleucocytose, accélération de la vitesse de sédimentation, augmentation de la protéine C réactive, hyperfibrinémie) a une grande valeur d’orientation mais une mauvaise spécificité [7,8]. La séroimmunologie est positive dans la plupart des cas, mais il faut parfois attendre un délai d’évolution de la maladie d’une dizaine de jours pour observer une séroconversion [7]. La recherche de l’amibe hématophage dans les selles est souvent négative, comme dans notre série. Ces observations sont concordantes avec celles de la littérature [7,9]. Au stade de collection intrahépatique, l’échographie hépatique est un examen suffisant pour le diagnostic de l’abcès du foie et de son mode évolutif [1]. La radiographie pulmonaire est anormale dans 54 % des cas selon Lyche [10].
La tomodensitométrie hépatique n’est cependant nécessaire que pour diagnostiquer certains abcès amibiens en phase présuppurative ou de très petite taille et pour apprécier le risque de complications [11]. Parmi les complications, la rupture intrapéritonéale (en raison du risque de péritonite) et la rupture intrapéricardique (en raison du risque de tamponnade) [12] ont un mauvais pronostic. Notre attitude thérapeutique a été résolument médicale. Lorsqu’une ponction percutanée a été effectuée, c’était à visée diagnostique. Un drainage chirurgical a été effectué seulement lors des complications avérées chez deux patients de notre série. Dans ces deux cas, l’abcès était d’emblée de grande taille (> 10 cm), en position sous-corticale dans un cas, ou apparaissant cloisonné au scanner dans l’autre cas. A posteriori, on peut penser qu’il aurait fallu discuter d’emblée un drainage percutané. Ceci nous amène à reconsidérer l’intérêt du traitement percutané (ponction ou drainage), notamment pour les abcès à risque élevé de rupture. Le faible effectif de notre série ne nous a pas permis d’effectuer une analyse rétrospective comparative. En pathologie d’importation, la faible incidence de
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Tableau 2 Évolution clinique, morphologique et sérologique des cas d’abcès amibien du foie, 1995–1999, hôpital Saint-André, Bordeaux (n = 20)
Suivi arrêté Délai de l’apyrexie Régression de l’hépatalgie Diamètre des abcès (cm) <4 4à6 6 à 10 > 10 Sérologie positive
3e j
7e j
1 12 6
4 9
2 7 7 4 14
j7 à 1 mois
1 mois à 3 mois
3 mois à 1 an
1 an à 4 ans
> 4 ans
12
3
3
1
4 4 5 2 1 1
17
20
la maladie rend illusoire une étude prospective. Nous avons donc choisi d’effectuer une revue de la littérature où les prises en charge thérapeutique étaient méthodologiquement comparées, pour en extraire un algorithme.
4.1. Traitement médical exclusif Son indication fait l’unanimité pour les abcès non collectés ou de petit volume (< 4 cm) qui sont non accessibles au traitement percutané [13,14]. Le traitement médical seul a été proposé à 36 patients sur les 110 dont l’abcès amibien s’est perforé dans la série de Meng [15], avec une efficacité de 66 %. Pour Perez [16], le traitement médical exclusif est généralement suffisant ; il n’est pas nécessaire d’y associer l’aspiration percutanée dans le traitement des abcès amibiens du foie non compliqués [17,18]. Lorsque le métronidazole est utilisé, il doit être prescrit à la posologie de 40 mg kg–1 j–1 (soit 1,5 à 2,5 g/j chez l’adulte) en 3 administrations quotidiennes par voie orale ou parentérale pendant 7 à 10 j. Dans une étude au Cambodge, Guérin [2] a montré que dans le traitement de l’abcès amibien du foie, la voie orale a une efficacité supérieure à la voie parentérale avec un délai de retour à l’apyrexie et un délai de disparition de l’hépatalgie plus courts. Le tinidazole (Fasigyne®), l’ornidazole (Tibéral®) et le secnidazole (Flagentyl®) ont la même efficacité pour une durée d’utilisation plus brève (2 g/j pendant 2 à 3 j) et une prise unique quotidienne pour certains (tinidazole, secnidazole).
4.2. Drainage chirurgical Pour Pham Van, il est indiqué devant les abcès amibiens compliqués de péritonite, ou qui sont de très grande taille (> 17 cm) en raison du risque imminent de rupture [13]. La perforation dans les structures de voisinage est une complication des abcès amibiens hépatiques, dont la prise en charge est souvent chirurgicale. Dans la série de 110 cas présentée par Meng [15], le drainage chirurgical a été effectué dans 10 cas sur 11 ruptures intrapéritonéales.
1 3
3
1
1
1
7
4
1
4.3. Traitement percutané en plus du traitement médical Le traitement percutané comprend la ponction évacuatrice guidée par échographie ou scanner, répétée autant de fois que nécessaire, et le drainage percutané. Pour certains auteurs, le traitement percutané peut être proposé systématiquement en plus du traitement médical. Pour d’autres, cette indication ne se pose utilement que dans des cas particuliers. Les 64 patients atteints d’abcès amibien compliqué de perforation dans la série de Meng et qui ont subi un drainage percutané en plus du traitement médical sont guéris [15]. Pham Van propose la ponction écho-guidée systématique en complément du traitement médical pour tous les abcès amibiens du foie dont le diamètre serait compris entre 4 et 17 cm avec un bon résultat chez 1273 des 1289 patients de sa série (98,7 %) [13]. Filice [19] observe la meilleure réponse chez les patients recevant le traitement anti-amibien intralésionnel lors du drainage percutané (réponse clinique et échographique plus rapide et plus complète dans ce groupe que dans les groupes traitement médical sans ou avec drainage chirurgical). 4.4. Indications du traitement percutané Les indications d’une aspiration percutanée des abcès amibiens sont un sujet très controversé sur lequel il ne semble pas exister de consensus. Pour Van Sonnenberg, les indications de drainage sont les suivantes : la nécessité de différencier un abcès à pyogène d’un abcès amibien, la douleur, l’aggravation malgré le traitement médical, la sérologie amibienne négative, la présence d’un abcès dans le lobe gauche, l’absence d’efficacité du traitement médical, la grossesse [20]. De la Rey ne cite pas la grossesse, mais ajoute la taille de l’abcès (> 10 cm) et l’importante surélévation de la coupole droite (Tableau 3) [21]. Le Bras [22] observe que la ponction évacuatrice n’a aucune influence significative sur la durée de l’évolution de la maladie ; mais elle entraîne une diminution spectaculaire du volume des gros abcès et semble donc avoir une certaine légitimité pour éviter une rupture dans les organes de voisinage, complication mortelle dans 50 % des cas dans certaines études [14]. La ponction est indiquée à titre antalgique devant le syndrome douloureux abdominal ne régressant pas malgré un traitement bien
F. Djossou et al. / La revue de médecine interne 24 (2003) 97–106 Tableau 3 Indications du traitement percutané, d’après De la Rey Nel [21] Indications du traitement percutané Pas de réponse clinique à 72 h Douleur importante Abcès de grande taille (> 10 cm) Abcès en situation périphérique (> 10 cm) Importante surélévation de la coupole diaphragmatique droite Abcès du lobe gauche du foie, à moins de 2 cm du diaphragme Séro-immunologie de l’amibiase négative
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Tableau 4 Facteurs pronostiques au cours de l’abcès amibien (n = 125 patients) d’après S.-K. Chuah [27] Maladie
conduit, car elle entraîne une diminution de la pression dans l’abcès [11]. Pour Ralls [23], seule la rupture intrapéricardique de l’abcès amibien représente une indication majeure du drainage percutané. Pour Duquesne, le risque de rupture intrapéricardique (abcès de grande taille juxtacardiaque) et une surinfection par pyogène sont des indications exceptionnelles [24]. Dans le cas de la rupture intrapéricardique, le drainage percutané de l’abcès amibien du foie n’est pas efficace dans 2 situations : 1) absence de communication entre l’abcès amibien et la cavité péricardique, 2) rupture diaphragmatique faisant clapet et empêchant l’écoulement du pus du péricarde vers l’abcès amibien [25]. Islam [26] ne retient que 3 indications pour l’aspiration percutanée : la grande taille de l’abcès (en raison du risque de rupture), la localisation dans le lobe gauche (en raison de la sévérité des complications), la suspicion d’abcès à pyogène. Certaines de ces indications correspondent à des facteurs pronostiques de sévérité de la maladie (Tableau 4) [27] ou d’évolution vers le décès (Tableau 5) [27]. D’autres indications du drainage concernent le délai de réponse clinique au traitement médical. En effet, un délai de réponse clinique trop long (> 3 à 5 j) peut être la conséquence d’un traitement inadapté due à une erreur diagnostique (abcès à pyogène) et doit faire discuter une ponction percutanée. La valeur pronostique du délai de réponse est étudiée par Thompson (Fig. 5) [29]. Certaines caractéristiques permettent de différencier un abcès amibien du foie d’un abcès à pyogène [30]. Cependant, la ponction percutanée peut être effectuée à visée diagnostique, si l’hypothèse d’un abcès à pyogène ne peut être exclue.
Symptômes cliniques Dyspnée Signes cliniques Ictère Examens biologiques Hémoglobine (< 12 g %) Bilirubine totale (> 2,0 mg %) Examens radiologiques Thorax Élévation de l’hémidiaphragme droit Épanchement pleural droit Infiltration du poumon droit Infiltration du poumon gauche
Sévère (n = 32)
Modérée (n = 93)
13 (40,6)
4 (4,3)
13 (40,6)
16 (17,2)
15 (46,9) 19 (59,4)
12 (12,9) 26 (28,0)
22 (68,8) 23 (71,9) 16 (50,0) 5 (15,6)
30 (32,3) 17 (18,3) 18 (19,4) 5 (5,4)
Fig. 5. Comparaison entre patients répondeurs et non répondeurs du délai de réponse clinique au traitement par métronidazole, d’après Thompson J.-E. [29].
Tableau 5 Facteurs pronostiques d’évolution vers le décès, d’après M.-P. Sharma [28]
Ictère (bilirubine > 3,5 mg/dl) Volume de l’abcès à l’admission, (ml) Moyenne ± écart-type Étendue Encéphalopathie Hypo-albuminémie (< 2 g/dl) Moyenne d’alcool consommée (> 80 g/j) Anémie (Hb < 8 g/dl) Abcès multiples * p < 0,001.
Patients guéris (n = 111)
Patients décédés (n = 24)
Rapport de côte
Intervalle de confiance 95 %
45
23
33,73
4,56–694,6
144 ± 121* (50–691) 0 29 45 26 19
737 ± 405* (232–1643) 10 23 23 14 17
Indéterminée 65,03 33,73 4,58 11,76
8,64–1350,9 4,56–694,6 1,66–12,76 3,9–36,8
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4.5. Complications du traitement percutané Elles dépendent de l’expérience de l’opérateur et des conditions du geste. Pham van ne rapporte que 3 complications, 2 hémorragies et une fistule, dans une grande série de 1289 patients atteints d’abcès amibiens du foie traités par ponction échoguidée [13]. Pour Islam, par contre, les complications sont fréquentes (23/117) chez les patients traités par aspiration contre 11/155 chez les patients traités médica-
Fig. 6. Algorithme de traitement de l’abcès amibien du foie.
lement [26]. Dans le groupe aspiration, 8 patients ont ainsi eu une infection secondaire, 3 une perforation des voies biliaires et 12 une rupture ou une simple colonisation de l’abcès. De façon générale, les risques de la ponction évacuatrice échoguidée sont : la perforation de l’abcès dans la cavité péritonéale, la lésion de structures biliaires ou vasculaires et la surinfection [22,23]. Ces accidents peuvent être prévenus en prenant toutes les précautions d’asepsie et en faisant prati-
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quer la ponction par des opérateurs expérimentés. Pour éviter la surinfection, le traitement spécifique de l’amibiase pourrait être complété par un traitement antibiotique pour lequel il n’existe pas non plus de consensus.
4.6. Études comparatives « traitement percutané en plus du traitement médical » versus « traitement médical seul » Van Allan, sur une étude prospective randomisée à propos de 57 patients ne trouve pas de différence significative sur la durée d’évolution de l’abcès amibien traité médicalement sans ou avec aspiration [31]. Mais cette étude comporte une trop forte proportion de patients sortis d’étude (16/57) et il n’est pas présenté de résultats par sous-groupes en fonction de la taille des abcès. Ramani [32], au cours d’une étude prospective note les avantages suivants de la ponction : • une réponse clinique plus rapide, surtout pour les lésions de grande taille (> 6 cm) ; • la prévention du risque de rupture des abcès du lobe gauche ; • une diminution plus rapide de la fièvre et de l’hépatalgie, une durée d’hospitalisation plus courte. N’Gbesso rapporte une étude prospective ivoirienne de 228 patients atteints d’abcès amibiens du foie, dont 32 en phase présuppurative et 24 en phase d’emblée chirurgicale pour raison de rupture intrapéritonéale, avec une mortalité postopératoire de 54,16 %. Il conclut qu’il y a une diminution de la durée d’évolution de la maladie par l’aspiration puisqu’il observe une diminution de la durée de la fièvre de 24 h et de la douleur de 48 h. De plus, pour les abcès de grande taille (> 10 cm), le traitement médical seul ne permet pas la restitution ad integrum du parenchyme hépatique dans le délai de 3 mois, contrairement au traitement percutané associé au traitement médical [15]. Ces conclusions sont retrouvées par plusieurs autres auteurs [33–37]. Dans son étude contrôlée randomisée, Sharma [38] ne trouve aucune différence d’efficacité selon que le traitement médical est associé ou non au traitement percutané. Dans l’étude comparative présentée par Freeman [39], la résolution des signes cliniques n’est pas différente à 3 semaines selon que le traitement médical est associé ou non au traitement percutané. Par contre, dans l’analyse par sousgroupes, le traitement percutané apparaît plus bénéfique que le traitement médical seul pour les abcès de grande taille (> 6 cm). Dans une étude prospective randomisée, Singh [40] montre que le drainage percutané devrait être préféré à la ponction évacuatrice, associé au traitement médical, puisque le délai de restitution ad integrum du parenchyme hépatique est de moins de 3 mois en moyenne dans le groupe « drainage » contre pratiquement 6 mois dans le groupe « ponction ».
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5. Conclusion : algorithme de prise en charge de l’abcès amibien du foie L’analyse des données de la littérature et la discussion de nos observations ont servi de base pour la construction d’un algorithme de prise en charge thérapeutique. La présence de complications (rupture intrapéritonéale, intrapleurale, intrapéricardique) à l’admission doit faire envisager d’emblée un drainage chirurgical. En dehors de cette situation, il faut rechercher des facteurs de risque de rupture (abcès de grande taille, localisation sous-capsulaire, sous-diaphragmatique ou dans le lobe hépatique gauche) et des facteurs de mauvais pronostic (ictère, insuffisance hépatique, bactériémie–septicémie associée). Si l’un de ces facteurs est présent, l’indication de la ponction ou du drainage percutanés doit être discutée en fonction des possibilités et compétences techniques. En leur absence, un traitement médical exclusif (association d’un amibicide tissulaire et de contact) est envisagé avec évaluation de l’efficacité clinique à 72 h (Fig. 6).
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