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Caractéristiques et modalités évolutives du purpura thrombopénique idiopathique multiréfractaire en 2014 : analyse de 26 observations
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70e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Paris (La Villette), 10–12 décembre 2014 / La Revue de médecine interne 35S (2014) A16–A95
le contexte du PTI expose les patients à un risque accru de complications thromboemboliques et cardiovasculaires et à un risque d’infections particulièrement sévères. Ces résultats doivent inciter les cliniciens à optimiser les mesures préventives vis-à-vis du risque infectieux et à mieux dépister et prendre en charge les facteurs de risques cardio-vasculaires. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.136 CO120
Traitement du purpura thrombopénique idiopathique du sujet âgé de plus de 65 ans : à propos d’ une étude rétrospective A.A. Zulfiqar 1,∗ , J.L. Pennaforte 2 , J.L. Novella 1 , E. Andres 3 Département de médecine interne et gériatrie, hôpital Maison-Blanche, Reims cedex 2 Département de médecine interne, 45, rue Cognacq-Jay, Reims 3 Médecine interne, diabète et maladies métaboliques, CHRU hôpitaux universitaires Strasbourg, Strasbourg ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : abzulfi[email protected] (A.A. Zulfiqar)
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Introduction Le traitement du purpura thrombopénique idiopathique (PTI) est essentiellement empirique. Les indications thérapeutiques reposent avant tout sur des recommandations d’experts et l’analyse de cohortes de patients. Il est important de souligner que les patients âgés sont aussi rencontrés en pratique clinique. À l’heure actuelle, il n’existe pas de recommandations claires sur la prise en charge des sujets âgés de plus de 65 ans, atteints de cette pathologie. Patients et méthodes Étude rétrospective menée sur deux centres universitaires (Reims et Strasbourg), centrée sur des patients de plus de 65 ans, ayant été diagnostiqués purpura thrombopénique idiopathique en l’absence de tout autre cause (médicaments tels que les AINS, les syndromes myélodysplasiques et autres hémopathies, les pathologies auto-immunes telles que le lupus systémique, le syndrome de Gougerot, ou en association avec une anémie hémolytique auto-immune définissant le syndrome d’Evans), dans les services de médecine interne des deux centres, sur une période de 7 ans. Résultats Quarante et un patients ont été inclus, dont 27 femmes (66 %). L’ âge médian est à 76,75 ans. À l’admission, la thrombopénie moyenne est à 34,45 G/L, avec des extrêmes allant de 1 à 120 G/L. On note 21 patients (51,2 %) ayant plus de 75 ans. Vingt-quatre patients (58,5 %) ont présenté des signes hémorragiques muqueuses sévères et/ou viscérales. Une abstention thérapeutique a été préconisée pour 4 patients (9,8 %). Le suivi des ces patients a permis d’objectiver une guérison à 1 mois. Trente-sept patients (90 %) ont eu un traitement de première ligne. Une corticothérapie a été instaurée pour 23 patients (56 %), dont 6 (26 %) ont 1 bolus de méthylprednisolone de 250 mg à 500 mg sur 3 jours de suite, suivie d’une corticothérapie orale. La réponse à cette corticothérapie a été évaluée à un mois et 6 mois du début du traitement. À 1 mois, une réponse complète a été retrouvée pour 9 patients (39 %), une réponse partielle pour 12 patients (52 %) et un échec pour 2 patients (8,6 %). À 6 mois, une réponse complète a été objectivée pour 2 patients (8,6 %), une réponse partielle pour 7 (30 %), et un échec pour 14 patients (60,8 %). Des effets indésirables ont été notées pour 20 patients (87 %) avec des troubles psychiques pour 6 patients (30 %), un diabète cortico-induit pour 3 patients (15 %), des épisodes infectieux pour 6 patients (30 %) et une rétention hydro-sodée pour 11 patients (55 %) Les immunoglobulines polyvalentes intraveineuses ont été utilisées pour 6 (16 %). Aucune réponse n’a été observée à 6 mois. On note un patient ayant été traité par de la dapsone, avec un taux de plaquettes à 78G/l, apres détection d’une fibrillation auriculaire nécessitant des
antivitamines K. Une réponse partielle a été notée à 6 mois, sans effets secondaires biologiques (respect de la méthémoglobinémie). Cinq patients ont été traités par du danazol dont 3 en première ligne thérapeutique. À 1 mois, échec pour les 5 patients. À 6 mois, réponse partielle pour 3 patients (60 %) et échec pour 2 patients (40 %). Une cytolyse hépatique a été rapportée pour tous les patients. Une splénectomie a été réalisée pour 8 patients (21 %). À 1 mois, une réponse complète a été observée pour 7 patients et une réponse partielle pour 1 patient. À 6 mois, une réponse compléte a été observée pour 2 patients, une réponse partielle pour 2 patients et un échec pour 4 patients. Apres échec ou inefficacité des traitements de première ligne, nous avons noté l’utilisation du rituximab pour 4 patients (9,7 %), avec une réponse complète pour 1 patient, une réponse partielle pour 2 patients et un échec pour un patient pour lequel de l’eltrombopag a été mis en place avec une efficacité partielle. Aucun effet indésirable imputable au rituximab n’a été notée pour ces patients. Le suivi des 41 patients a objectivé 3 décès : 1 décès dans un contexte d’infection bactérienne à type de choc septique après splénectomie et 2 décès par hémorragie massive (digestive pour le premier et intracérébrale pour le second). Conclusion Pour conclure, Le purpura thrombopénique idiopathique semble s’accompagner chez le sujet âgé d’une iatrogénie plus importante et d’une réponse thérapeutique différente. Les données concernant les biothérapies sont inexistantes chez les sujets âgés en dehors de petites séries rétrospectives. Des études restent en cours afin de mieux évaluer leur efficacité, leur tolérance à long terme ainsi que leur mécanisme d’ action. Enfin, il est à noter une efficacité des agents stimulant la mégacaryopoïèse que sont les agonistes du récepteur de la TPO. Sa tolérance à long terme reste encore méconnue. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Pour en savoir plus Andrès E, Zimmer J, Noel E, Kaltenbach G, Koumarianou A, Maloisel F. Idiopathic thrombocytopenic purpura. A retrospective analyse in 139 patients of the influence of age on the response to corticosteroids, splenectomy and Danazol. Drugs Aging 2003;20:841–6. Daou S, Serraj K, Federici L, Zimmer J, Grosu D, Maloisel F, Kaltenbach G, Andrès E. Purpura thrombopénique idiopathique du sujet âgé : étude d’observations chez 30 patients âgés de 65 ans et plus. Rev Gériatrie 2008;33:45–50. Godeau B, Chevret S, Varet B et al. Intravenous immunoglobulin or high-dose methylprednisolone with or without oral prednisone, for adult with untreated severe autoimmune thrombocytopenic purpura: a randomised multicenter trial. Lancet 2002;359:23–9. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.137 CO121
Caractéristiques et modalités évolutives du purpura thrombopénique idiopathique multiréfractaire en 2014 : analyse de 26 observations M. Gerfaud-valentin 1,∗ , M. Mahévas 2 , L. Terriou 3 , O. Lambotte 4 , S. Cheze 5 , M. Cliquennois 6 , J.F. Viallard 7 , G. Le Guenno 8 , A. Hot 9 , I. Durieu 10 , M. Michel 2 , B. Godeau 2 , Centre national de référence des cytopénies auto-immunes de l’adulte 1 Médecine interne, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon 2 Médecine interne, hôpital Henri-Mondor, Créteil 3 Hématologie, hôpital Claude-Huriez, Lille 4 Service de médecine interne, 78, rue du Général-Leclerc, Le-Kremlin-Bicètre, France 5 Hématologie, hôpital Côte-de-Nacre, Caen 6 Onco-hématologie, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, Lille 7 Hématologie, hôpital Haut-Lévèque, Pessac 8 Médecine interne, CHU Estaing, Clermont-Ferrand 9 Médecine interne, hôpital Édouard-Herriot, Lyon
70e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Paris (La Villette), 10–12 décembre 2014 / La Revue de médecine interne 35S (2014) A16–A95 10
Médecine interne, centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-bénite Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Gerfaud-valentin)
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Introduction Le purpura thrombopénique immunologique (PTI) réfractaire implique, selon le consensus d’experts internationaux de 2009, l’échec de la splénectomie et la persistance de manifestations hémorragiques [1]. Ces 10 dernières années, l’essor du rituximab puis des agonistes du récepteur de la thrombopoïétine (R-Tpo) a profondément modifié la prise en charge du PTI. Nous rapportons ici la première étude décrivant les patients multiréfractaires définis comme en échec (ou contre-indication) de la splénectomie, du rituximab et des deux agonistes du R-Tpo (romiplostim et eltrombopag) afin d’étudier comment ces nouveaux traitements ont modifié les caractéristiques du PTI réfractaire [2]. Patients et méthodes Les équipes du CNR des cytopénies autoimmunes de l’adulte ont été contactées pour inclure dans un registre de recueil déclaratif les patients atteints d’un PTI multiréfractaire. Les patients ayant une contre-indication absolue à la splénectomie ou un effet secondaire des agonistes du R-Tpo conduisant à leur arrêt ont été inclus. Les données cliniques, biologiques, et évolutives des patients ont été recueillies de fac¸on standardisée à partir de l’étude des dossiers médicaux. La réponse aux traitements était définie par l’obtention de plaquettes > 30G/L et l’absence de critères d’échec clinique (hémorragie viscérale, hospitalisation pour traitement urgent, décès). Résultats Vingt-six patients (17 femmes et 9 hommes) issus de 11 centres et d’âge médian au diagnostic de 50 ans (13–79) ont été inclus. Le PTI s’était révélé par un événement hémorragique chez 21 (81 %) patients (score hémorragique de Khellaf et al. [3] médian : 5 [1–23]) avec un nombre de plaquettes médian de 8 G/L (0–79). Le PTI était associé à une autre anomalie immunologique chez 16 (62 %) patients (FAN : n = 9 sans lupus ; APL : n = 4 dont 1 SAPL ; anticorps antithyroïdiens : n = 2 ; Coombs positif : n = 11 dont 1 syndrome d’Evans ; neutropénie auto-immune : n = 2), à une infection virale C chez 1 patient, à une granulomatose septique chronique chez 1 patient, à une hémopathie maligne chez 7 (27 %) patients (lymphomes n = 4, myélome n = 2, leucémie myélomonocytaire chronique n = 1), et à une gammapathie monoclonale chez 3 patients. La durée médiane d’évolution du PTI avant le stade multi-réfractaire était de 162 mois (3–450). Ces patients avaient rec¸u en médiane 8 lignes thérapeutiques (7–15). Il existait une contre-indication absolue à la splénectomie chez 4 patients, un patient n’avait rec¸u qu’un seul agoniste du R-Tpo en raison d’une thrombose veineuse profonde imputée au traitement. À partir du stade multi-réfractaire, le suivi médian était de 6 mois (1–55). Sept (27 %) patients ont poursuivi un traitement séquentiel par corticoïdes ou IgIV ; parmi eux 4 n’étaient pas répondeurs aux dernières nouvelles et 1 était décédé d’hémorragie. Trois autres patients (12 %) ont poursuivi une surveillance simple et une thrombopénie < 30 G/L persistait à la fin du suivi. Seize (62 %) patients ont nécessité un ou plusieurs traitements complémentaires (vincristine n = 3, vinblastine n = 2, mycophénolate n = 4, polychimiothérapie d’une hémopathie associée n = 2, azathioprine n = 2, cyclophosphamide n = 2, inhibiteurs de calcineurine n = 4, disulone n = 3, anti-D n = 2). Sept patients étaient non répondeurs au dernier suivi dont un patient décédé d’hémorragie ; les neuf patients ayant obtenu une réponse recevaient au dernier suivi : vincristine n = 2, mycophénolate n = 2, polychimiothérapie n = 2, ciclosporine n = 1, cyclophosphamide n = 1, disulone n = 1. Au terme du suivi, 18 patients (69 %) avaient présenté ≥ 1 hémorragie de score ≥ 8, 20 patients (77 %) avaient été transfusés en plaquettes, et 2 patients (8 %) étaient décédés d’une hémorragie. Le nombre médian d’hospitalisations était de 17 (6–100) par patients et 7 patients (27 %) avaient été admis en réanimation. Onze patients (42 %) avaient présenté des infections, dont 4 menac¸ant le pronostic vital. Huit patients avaient présenté des complications thromboemboliques, parmi lesquels 4 étaient traités par agoniste du
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R-Tpo (dont 1patient avec SAPL). À la fin du suivi, 12 patients (46 %) étaient en réponse. Conclusion À l’ère des nouveaux traitements du PTI, notre étude démontre l’extrême gravité clinique des patients multi-réfractaires avec une morbi-mortalité élevée en partie liée aux effets secondaires des traitements. La présence d’un PTI secondaire semble être fortement associée à l’échec des traitements habituels des formes primaires de PTI. La prise en charge thérapeutique est très variable du fait de l’hétérogénéité des patients et de l’absence de recommandations précises dans ce cadre. Un effectif de patients plus élevé est nécessaire pour tenter de dégager des recommandations thérapeutiques. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Rodeghiero, et al. Blood 2009;113:2386–93. [2] McMillan, et al. Blood 2004;104:956–60. [3] Khellaf, et al. Haematologica 2005;90:829–32. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.138 CO122
Pseudomicroangiopathie thrombotique : une présentation inhabituelle de la carence en VIT B12. Étude analytique de 30 cas
N. Bouigua ∗ , M. Alaoui , W. Ammouri , M. Maamar , H. Harmouche , Z. Tazi Mezalek , M. Adnaoui Médecine interne, hôpital Ibn Sina, Rabat, Maroc ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Bouigua) Introduction Une anémie hémolytique avec thrombopénie et la présence de schizocytoses au frottis peuvent être trouvées dans une hypovitaminose B12, mimant une microangiopathie thrombotique (MAT). L’objectif de ce travail est de mettre en exergue les caractéristiques et les facteurs de risques de la pseudo microangiopathie thrombotique compliquant une carence en vitamine B12. Patients et méthodes Étude rétrospective menée au service de médecine interne du CHU Ibn Sina de Rabat, ayant porté sur les cas de pseudomicroangiopahie thrombotique compliquant une carence en cobalamine entre janvier 2000 et août 2014. Les variables ont été exprimées en valeur absolue et pourcentage pour les valeurs qualitatives, en moyenne, en écart type et valeur extrême pour les valeurs quantitatives. L’étude comparative a été réalisée par le test de Chi2 et le test de student en analyse unifactorielle. Une valeur p < 0,05 étant considérée comme significative. Résultats Sur un total de 206 patients suivis pour carence en cobalamine, 30 (14,5 %) cas de pseudo-MAT ont été notés, 15 femmes et 15 hommes (M/F = 1), tous d’origine marocaine. Le délai de consultation était de 6 mois [1–24]. L’âge médian de ces patients était de 57 ans ± 14 [24–85]. Tous les patients ont présenté un syndrome anémique, un syndrome hémorragique était noté chez 5 (16,7 %) cas, une atteinte neurologique chez 7 (23 %) cas, et des troubles digestifs dans 14 (46,7 %) cas. L’hémoglobine était de 7,8 g/dL ± 1,5 avec un VGM moyen à 106 FL ± 11,5 et des réticulocytes à 41 591/mm3 ± 23 942 ; une thrombopénie < 100 000/mm3 chez 28 (80 %) malades, Le frottis a objectivé une schizocytose dans 100 % des cas. Le bilan biologique a révélé une hémolyse avec des LDH à 2900 UI/L ± 375, le Coombs direct était négatif chez tous les malades et le taux de vitamine B12 à 85,5 ± 19,7 ng/mL. Le myélogramme a été réalisé chez 13 (43,3 %) patients retrouvant une mégaloblastose en faveur d’une carence en cobalamine. Le diagnostic d’une pseudo-MAT secondaire à la maladie de Biermer, était retenu dans 28 (98 %) cas. Alors que dans 2 cas, un purpura thrombotique thrombocytopenique était initialement évoqué et traité avant de retenir le diagnostic de carence en cobalamine. Sur le plan thérapeutique, tous les patients ont rec¸u de la vitamine B12 en sous cutané. Par ailleurs, 13 (43,3 %) patients ont été transfusés par
70e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Paris (La Villette), 10–12 décembre 2014 / La Revue de médecine interne 35S (2014) A16–A95
le contexte du PTI expose les patients à un risque accru de complications thromboemboliques et cardiovasculaires et à un risque d’infections particulièrement sévères. Ces résultats doivent inciter les cliniciens à optimiser les mesures préventives vis-à-vis du risque infectieux et à mieux dépister et prendre en charge les facteurs de risques cardio-vasculaires. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.136 CO120
Traitement du purpura thrombopénique idiopathique du sujet âgé de plus de 65 ans : à propos d’ une étude rétrospective A.A. Zulfiqar 1,∗ , J.L. Pennaforte 2 , J.L. Novella 1 , E. Andres 3 Département de médecine interne et gériatrie, hôpital Maison-Blanche, Reims cedex 2 Département de médecine interne, 45, rue Cognacq-Jay, Reims 3 Médecine interne, diabète et maladies métaboliques, CHRU hôpitaux universitaires Strasbourg, Strasbourg ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : abzulfi[email protected] (A.A. Zulfiqar)
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Introduction Le traitement du purpura thrombopénique idiopathique (PTI) est essentiellement empirique. Les indications thérapeutiques reposent avant tout sur des recommandations d’experts et l’analyse de cohortes de patients. Il est important de souligner que les patients âgés sont aussi rencontrés en pratique clinique. À l’heure actuelle, il n’existe pas de recommandations claires sur la prise en charge des sujets âgés de plus de 65 ans, atteints de cette pathologie. Patients et méthodes Étude rétrospective menée sur deux centres universitaires (Reims et Strasbourg), centrée sur des patients de plus de 65 ans, ayant été diagnostiqués purpura thrombopénique idiopathique en l’absence de tout autre cause (médicaments tels que les AINS, les syndromes myélodysplasiques et autres hémopathies, les pathologies auto-immunes telles que le lupus systémique, le syndrome de Gougerot, ou en association avec une anémie hémolytique auto-immune définissant le syndrome d’Evans), dans les services de médecine interne des deux centres, sur une période de 7 ans. Résultats Quarante et un patients ont été inclus, dont 27 femmes (66 %). L’ âge médian est à 76,75 ans. À l’admission, la thrombopénie moyenne est à 34,45 G/L, avec des extrêmes allant de 1 à 120 G/L. On note 21 patients (51,2 %) ayant plus de 75 ans. Vingt-quatre patients (58,5 %) ont présenté des signes hémorragiques muqueuses sévères et/ou viscérales. Une abstention thérapeutique a été préconisée pour 4 patients (9,8 %). Le suivi des ces patients a permis d’objectiver une guérison à 1 mois. Trente-sept patients (90 %) ont eu un traitement de première ligne. Une corticothérapie a été instaurée pour 23 patients (56 %), dont 6 (26 %) ont 1 bolus de méthylprednisolone de 250 mg à 500 mg sur 3 jours de suite, suivie d’une corticothérapie orale. La réponse à cette corticothérapie a été évaluée à un mois et 6 mois du début du traitement. À 1 mois, une réponse complète a été retrouvée pour 9 patients (39 %), une réponse partielle pour 12 patients (52 %) et un échec pour 2 patients (8,6 %). À 6 mois, une réponse complète a été objectivée pour 2 patients (8,6 %), une réponse partielle pour 7 (30 %), et un échec pour 14 patients (60,8 %). Des effets indésirables ont été notées pour 20 patients (87 %) avec des troubles psychiques pour 6 patients (30 %), un diabète cortico-induit pour 3 patients (15 %), des épisodes infectieux pour 6 patients (30 %) et une rétention hydro-sodée pour 11 patients (55 %) Les immunoglobulines polyvalentes intraveineuses ont été utilisées pour 6 (16 %). Aucune réponse n’a été observée à 6 mois. On note un patient ayant été traité par de la dapsone, avec un taux de plaquettes à 78G/l, apres détection d’une fibrillation auriculaire nécessitant des
antivitamines K. Une réponse partielle a été notée à 6 mois, sans effets secondaires biologiques (respect de la méthémoglobinémie). Cinq patients ont été traités par du danazol dont 3 en première ligne thérapeutique. À 1 mois, échec pour les 5 patients. À 6 mois, réponse partielle pour 3 patients (60 %) et échec pour 2 patients (40 %). Une cytolyse hépatique a été rapportée pour tous les patients. Une splénectomie a été réalisée pour 8 patients (21 %). À 1 mois, une réponse complète a été observée pour 7 patients et une réponse partielle pour 1 patient. À 6 mois, une réponse compléte a été observée pour 2 patients, une réponse partielle pour 2 patients et un échec pour 4 patients. Apres échec ou inefficacité des traitements de première ligne, nous avons noté l’utilisation du rituximab pour 4 patients (9,7 %), avec une réponse complète pour 1 patient, une réponse partielle pour 2 patients et un échec pour un patient pour lequel de l’eltrombopag a été mis en place avec une efficacité partielle. Aucun effet indésirable imputable au rituximab n’a été notée pour ces patients. Le suivi des 41 patients a objectivé 3 décès : 1 décès dans un contexte d’infection bactérienne à type de choc septique après splénectomie et 2 décès par hémorragie massive (digestive pour le premier et intracérébrale pour le second). Conclusion Pour conclure, Le purpura thrombopénique idiopathique semble s’accompagner chez le sujet âgé d’une iatrogénie plus importante et d’une réponse thérapeutique différente. Les données concernant les biothérapies sont inexistantes chez les sujets âgés en dehors de petites séries rétrospectives. Des études restent en cours afin de mieux évaluer leur efficacité, leur tolérance à long terme ainsi que leur mécanisme d’ action. Enfin, il est à noter une efficacité des agents stimulant la mégacaryopoïèse que sont les agonistes du récepteur de la TPO. Sa tolérance à long terme reste encore méconnue. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Pour en savoir plus Andrès E, Zimmer J, Noel E, Kaltenbach G, Koumarianou A, Maloisel F. Idiopathic thrombocytopenic purpura. A retrospective analyse in 139 patients of the influence of age on the response to corticosteroids, splenectomy and Danazol. Drugs Aging 2003;20:841–6. Daou S, Serraj K, Federici L, Zimmer J, Grosu D, Maloisel F, Kaltenbach G, Andrès E. Purpura thrombopénique idiopathique du sujet âgé : étude d’observations chez 30 patients âgés de 65 ans et plus. Rev Gériatrie 2008;33:45–50. Godeau B, Chevret S, Varet B et al. Intravenous immunoglobulin or high-dose methylprednisolone with or without oral prednisone, for adult with untreated severe autoimmune thrombocytopenic purpura: a randomised multicenter trial. Lancet 2002;359:23–9. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.137 CO121
Caractéristiques et modalités évolutives du purpura thrombopénique idiopathique multiréfractaire en 2014 : analyse de 26 observations M. Gerfaud-valentin 1,∗ , M. Mahévas 2 , L. Terriou 3 , O. Lambotte 4 , S. Cheze 5 , M. Cliquennois 6 , J.F. Viallard 7 , G. Le Guenno 8 , A. Hot 9 , I. Durieu 10 , M. Michel 2 , B. Godeau 2 , Centre national de référence des cytopénies auto-immunes de l’adulte 1 Médecine interne, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon 2 Médecine interne, hôpital Henri-Mondor, Créteil 3 Hématologie, hôpital Claude-Huriez, Lille 4 Service de médecine interne, 78, rue du Général-Leclerc, Le-Kremlin-Bicètre, France 5 Hématologie, hôpital Côte-de-Nacre, Caen 6 Onco-hématologie, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, Lille 7 Hématologie, hôpital Haut-Lévèque, Pessac 8 Médecine interne, CHU Estaing, Clermont-Ferrand 9 Médecine interne, hôpital Édouard-Herriot, Lyon
70e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Paris (La Villette), 10–12 décembre 2014 / La Revue de médecine interne 35S (2014) A16–A95 10
Médecine interne, centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-bénite Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Gerfaud-valentin)
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Introduction Le purpura thrombopénique immunologique (PTI) réfractaire implique, selon le consensus d’experts internationaux de 2009, l’échec de la splénectomie et la persistance de manifestations hémorragiques [1]. Ces 10 dernières années, l’essor du rituximab puis des agonistes du récepteur de la thrombopoïétine (R-Tpo) a profondément modifié la prise en charge du PTI. Nous rapportons ici la première étude décrivant les patients multiréfractaires définis comme en échec (ou contre-indication) de la splénectomie, du rituximab et des deux agonistes du R-Tpo (romiplostim et eltrombopag) afin d’étudier comment ces nouveaux traitements ont modifié les caractéristiques du PTI réfractaire [2]. Patients et méthodes Les équipes du CNR des cytopénies autoimmunes de l’adulte ont été contactées pour inclure dans un registre de recueil déclaratif les patients atteints d’un PTI multiréfractaire. Les patients ayant une contre-indication absolue à la splénectomie ou un effet secondaire des agonistes du R-Tpo conduisant à leur arrêt ont été inclus. Les données cliniques, biologiques, et évolutives des patients ont été recueillies de fac¸on standardisée à partir de l’étude des dossiers médicaux. La réponse aux traitements était définie par l’obtention de plaquettes > 30G/L et l’absence de critères d’échec clinique (hémorragie viscérale, hospitalisation pour traitement urgent, décès). Résultats Vingt-six patients (17 femmes et 9 hommes) issus de 11 centres et d’âge médian au diagnostic de 50 ans (13–79) ont été inclus. Le PTI s’était révélé par un événement hémorragique chez 21 (81 %) patients (score hémorragique de Khellaf et al. [3] médian : 5 [1–23]) avec un nombre de plaquettes médian de 8 G/L (0–79). Le PTI était associé à une autre anomalie immunologique chez 16 (62 %) patients (FAN : n = 9 sans lupus ; APL : n = 4 dont 1 SAPL ; anticorps antithyroïdiens : n = 2 ; Coombs positif : n = 11 dont 1 syndrome d’Evans ; neutropénie auto-immune : n = 2), à une infection virale C chez 1 patient, à une granulomatose septique chronique chez 1 patient, à une hémopathie maligne chez 7 (27 %) patients (lymphomes n = 4, myélome n = 2, leucémie myélomonocytaire chronique n = 1), et à une gammapathie monoclonale chez 3 patients. La durée médiane d’évolution du PTI avant le stade multi-réfractaire était de 162 mois (3–450). Ces patients avaient rec¸u en médiane 8 lignes thérapeutiques (7–15). Il existait une contre-indication absolue à la splénectomie chez 4 patients, un patient n’avait rec¸u qu’un seul agoniste du R-Tpo en raison d’une thrombose veineuse profonde imputée au traitement. À partir du stade multi-réfractaire, le suivi médian était de 6 mois (1–55). Sept (27 %) patients ont poursuivi un traitement séquentiel par corticoïdes ou IgIV ; parmi eux 4 n’étaient pas répondeurs aux dernières nouvelles et 1 était décédé d’hémorragie. Trois autres patients (12 %) ont poursuivi une surveillance simple et une thrombopénie < 30 G/L persistait à la fin du suivi. Seize (62 %) patients ont nécessité un ou plusieurs traitements complémentaires (vincristine n = 3, vinblastine n = 2, mycophénolate n = 4, polychimiothérapie d’une hémopathie associée n = 2, azathioprine n = 2, cyclophosphamide n = 2, inhibiteurs de calcineurine n = 4, disulone n = 3, anti-D n = 2). Sept patients étaient non répondeurs au dernier suivi dont un patient décédé d’hémorragie ; les neuf patients ayant obtenu une réponse recevaient au dernier suivi : vincristine n = 2, mycophénolate n = 2, polychimiothérapie n = 2, ciclosporine n = 1, cyclophosphamide n = 1, disulone n = 1. Au terme du suivi, 18 patients (69 %) avaient présenté ≥ 1 hémorragie de score ≥ 8, 20 patients (77 %) avaient été transfusés en plaquettes, et 2 patients (8 %) étaient décédés d’une hémorragie. Le nombre médian d’hospitalisations était de 17 (6–100) par patients et 7 patients (27 %) avaient été admis en réanimation. Onze patients (42 %) avaient présenté des infections, dont 4 menac¸ant le pronostic vital. Huit patients avaient présenté des complications thromboemboliques, parmi lesquels 4 étaient traités par agoniste du
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R-Tpo (dont 1patient avec SAPL). À la fin du suivi, 12 patients (46 %) étaient en réponse. Conclusion À l’ère des nouveaux traitements du PTI, notre étude démontre l’extrême gravité clinique des patients multi-réfractaires avec une morbi-mortalité élevée en partie liée aux effets secondaires des traitements. La présence d’un PTI secondaire semble être fortement associée à l’échec des traitements habituels des formes primaires de PTI. La prise en charge thérapeutique est très variable du fait de l’hétérogénéité des patients et de l’absence de recommandations précises dans ce cadre. Un effectif de patients plus élevé est nécessaire pour tenter de dégager des recommandations thérapeutiques. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Rodeghiero, et al. Blood 2009;113:2386–93. [2] McMillan, et al. Blood 2004;104:956–60. [3] Khellaf, et al. Haematologica 2005;90:829–32. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.138 CO122
Pseudomicroangiopathie thrombotique : une présentation inhabituelle de la carence en VIT B12. Étude analytique de 30 cas
N. Bouigua ∗ , M. Alaoui , W. Ammouri , M. Maamar , H. Harmouche , Z. Tazi Mezalek , M. Adnaoui Médecine interne, hôpital Ibn Sina, Rabat, Maroc ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Bouigua) Introduction Une anémie hémolytique avec thrombopénie et la présence de schizocytoses au frottis peuvent être trouvées dans une hypovitaminose B12, mimant une microangiopathie thrombotique (MAT). L’objectif de ce travail est de mettre en exergue les caractéristiques et les facteurs de risques de la pseudo microangiopathie thrombotique compliquant une carence en vitamine B12. Patients et méthodes Étude rétrospective menée au service de médecine interne du CHU Ibn Sina de Rabat, ayant porté sur les cas de pseudomicroangiopahie thrombotique compliquant une carence en cobalamine entre janvier 2000 et août 2014. Les variables ont été exprimées en valeur absolue et pourcentage pour les valeurs qualitatives, en moyenne, en écart type et valeur extrême pour les valeurs quantitatives. L’étude comparative a été réalisée par le test de Chi2 et le test de student en analyse unifactorielle. Une valeur p < 0,05 étant considérée comme significative. Résultats Sur un total de 206 patients suivis pour carence en cobalamine, 30 (14,5 %) cas de pseudo-MAT ont été notés, 15 femmes et 15 hommes (M/F = 1), tous d’origine marocaine. Le délai de consultation était de 6 mois [1–24]. L’âge médian de ces patients était de 57 ans ± 14 [24–85]. Tous les patients ont présenté un syndrome anémique, un syndrome hémorragique était noté chez 5 (16,7 %) cas, une atteinte neurologique chez 7 (23 %) cas, et des troubles digestifs dans 14 (46,7 %) cas. L’hémoglobine était de 7,8 g/dL ± 1,5 avec un VGM moyen à 106 FL ± 11,5 et des réticulocytes à 41 591/mm3 ± 23 942 ; une thrombopénie < 100 000/mm3 chez 28 (80 %) malades, Le frottis a objectivé une schizocytose dans 100 % des cas. Le bilan biologique a révélé une hémolyse avec des LDH à 2900 UI/L ± 375, le Coombs direct était négatif chez tous les malades et le taux de vitamine B12 à 85,5 ± 19,7 ng/mL. Le myélogramme a été réalisé chez 13 (43,3 %) patients retrouvant une mégaloblastose en faveur d’une carence en cobalamine. Le diagnostic d’une pseudo-MAT secondaire à la maladie de Biermer, était retenu dans 28 (98 %) cas. Alors que dans 2 cas, un purpura thrombotique thrombocytopenique était initialement évoqué et traité avant de retenir le diagnostic de carence en cobalamine. Sur le plan thérapeutique, tous les patients ont rec¸u de la vitamine B12 en sous cutané. Par ailleurs, 13 (43,3 %) patients ont été transfusés par