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Ablation des néoplasies épithéliales circulaires de l’œsophage par radiofréquence
Actualités pharmaceutiques hospitalières Ř n° 21 Ř Février 2010 Dispositifs médicaux
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Ablation des néoplasies épithéliales circulaires de l’œsophage par radiofréquence Les néoplasies de l’œsophage sont fréquentes et représentent en France environ 9 000 nouveaux cas par an. Parmi les options thérapeutiques qui peuvent être envisagées, figure le recours à l’ablation par radiofréquence au moyen du système Halo™. Description, évaluation et enjeux de cette technique.
S
ur un plan histologique, on distingue les néoplasies épidermoïdes dont les facteurs étiologiques sont principalement l’alcool et le tabac, et les néoplasies épithéliales glandulaires, qui surviennent à partir d’une muqueuse à risque appelée œsophage de Barrett, elle-même secondaire à un reflux gastroœsophagien. Grâce à l’amélioration des techniques de diagnostic, les cancers œsophagiens sont de plus en plus souvent pris en charge à un stade superficiel, c’est-à-dire limité à la paroi et avec un faible risque de métastase ganglionnaire. La classification de Vienne modifiée1 permet de classer ces formes superficielles. En cas de néoplasie de haut grade non invasive (limitée à la muqueuse), plusieurs options thérapeutiques peuvent être proposées aux patients et doivent être discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire2. Celles-ci dépendent en partie de la morphologie de la lésion. Ř6LODO«VLRQHVWQRQFLUFXODLUHOHWUDLWHPHQWGHU«I«UHQFH est la résection muqueuse par voie endoscopique ou mucosectomie. Ř6LODO«VLRQHVWFLUFXODLUHFőHVW¢GLUHRFFXSDQWSOXVGH la moitié de la circonférence de l’œsophage, le traitement de référence est la résection chirurgicale ou œsophagectomie. En effet, la mucosectomie est contre-indiquée du fait d’un risque majeur de survenue de sténose œsophagienne, ce risque étant supérieur à 80 % dans la série communiquée par Van Vilsteren et al.3. Le traitement chirurgical des lésions circulaires présente un certain nombre de limites liées à son caractère invasif. En effet, le taux de mortalité postopératoire est non négligeable (de l’ordre de 2 à 5 %) et les complications, en particulier respiratoires ou infectieuses, sont fréquentes4,5.
Description de la technique La technique d’ablation par radiofréquence a été développée pour répondre spécifiquement à la problématique des lésions circulaires de l’œsophage. – Celle-ci utilise le système Halo™ fabriqué par la société américaine BÂRRX et distribuée en France par la société Life Partners Europe. Celui-ci est composé de plusieurs dispositifs marqués CE de classe IIb : – un couple de générateurs de radiofréquence permettant de régler la puissance délivrée (figure 1) ; – un ballon de calibration à usage unique ; – un cathéter d’ablation à usage unique Halo™ 360 (figure 2) ; – un cathéter d’ablation à usage unique Halo™ 90 (figure 3). Ces cathéters Halo™ présentent à leur surface une centaine d’électrodes bipolaires de radiofréquence dont la puissance et l’intensité sont réglées par le générateur afin d’assurer une destruction homogène de la néoplasie, sur une épaisseur contrôlée. Le traitement peut se dérouler en plusieurs temps. La procédure initiale consiste tout d’abord à mesurer le diamètre de l’œsophage à l’aide du ballon de calibration puis à appliquer le cathéter d’ablation circulaire Halo™ 360 dont le diamètre correspond à celui de l’œsophage, ceci sous contrôle endoscopique. Après cette première séance, le patient fait l’objet d’une surveillance endoscopique et en cas de lésions résiduelles, en particulier non circulaires, une ablation complémentaire est réalisée à l’aide du cathéter Halo™ 90 dont l’extrémité distale a une forme de “plaque”.
© DR
Ř Figure 1. Générateur de radiofréquence HALO™ 90 et 360.
Ř Figure 2. Cathéter d’ablation HALO™ 360.
Ř Figure 3. Cathéter d’ablation HALO™ 90.
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Actualités pharmaceutiques hospitalières Ř n° 21 Ř Février 2010 Nouveautés thérapeutiques 2008-2009
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Évaluation clinique Plusieurs études pilotes non comparatives ont été conduites aux États-Unis chez des patients présentant une dysplasie de haut ou de bas grade6,8. Selon les études, après utilisation de la technique d’ablation par radiofréquence, une éradication complète de la néoplasie a été obtenue chez 90 à 100 % des patients. Les données de tolérance qui concernaient alors plus de 250 patients n’ont pas rapporté de cas de sténose œsophagienne secondaire. Les résultats de deux études randomisées sont à ce jour disponibles. Un premier essai européen a comparé la technique d’ablation par radiofréquence à la mucosectomie en termes d’efficacité et tolérance chez 127 patients avec dysplasie de haut grade sur œsophage de Barrett3. Le taux d’éradication complète de la dysplasie de haut grade a été comparable entre la radiofréquence et la résection muqueuse (95 % versus 100 %) de même que le taux d’éradication complète de la muqueuse de Barrett (95 % versus 96 %). En revanche, l’incidence de sténoses secondaires à la procédure a été beaucoup moins importante dans le bras radiofréquence (14 % versus 86 % ; p < 0,001). La deuxième étude randomisée a comparé la technique de radiofréquence à une procédure endoscopique factice chez des patients avec dysplasie de haut ou de bas grade9. L’analyse en intention de traiter a montré la supériorité de la radiofréquence par rapport au groupe contrôle sur le taux d’éradication complète de la dysplasie quel que le soit le grade : 90,5 % versus 22,7 % (p < 0,001) en cas de dysplasie de bas grade, et 81 % versus 19 % (p < 0,001) en cas de dysplasie de haut grade. Par ailleurs, le taux de sténose secondaire a été très faible dans le bras radiofréquence (6 %). À ce jour, aucune étude n’a comparé la technique de radiofréquence à la chirurgie pour l’ablation des néoplasies de haut grade de l’œsophage circulaires.
Enjeux actuels Les données actuellement publiées concernant la technique Halo™ ont montré sa grande efficacité et sa bonne tolérance pour détruire les néoplasies superficielles circulaires de l’œsophage. Le principal frein à sa diffusion dans les établissements de santé est d’ordre économique. En effet, sa mise en œuvre nécessite du matériel coûteux, que ce soit les générateurs (prix tarif de 46 640 € HT pour les deux générateurs 360 et 90), ou les consommables pharmaceutiques (prix des cathéters Halo™ 360, 90 et ballon de calibration respectivement de 2 050, 1 200 et 600 € HT). En considérant que l’ensemble des patients bénéficient d’une séance d’ablation à l’aide de la sonde circulaire et qu’en moyenne 50 % d’entre eux bénéficient d’une séance supplémentaire à l’aide de
la sonde droite, le coût de traitement par patient peut être estimé à 3 250 € HT. À ce jour, ce coût n’est pas compensé par la tarification à l’activité et l’acte d’ablation par radiofréquence n’est pas présent dans la CCAM. Compte tenu de cette problématique financière d’une part, et du bénéfice attendu par rapport à la chirurgie œsophagienne d’autre part (moindre morbidité, temps d’hospitalisation réduit), il pourrait être intéressant de réaliser une étude médico-économique comparant la stratégie d’ablation par radiofréquence et la stratégie chirurgicale. Xavier Armoiry Pharmacien, Hospices civils de Lyon, Groupement hospitalier Est, service pharmaceutique ; Cellule innovation, Délégation à la recherche clinique et à l’innovation ; Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles (69) [email protected]
Pierre-Olivier Marguet Ingénieur biomédical, service des techniques biomédicales, Hospices civils de Lyon, Cellule innovation, Délégation à la recherche clinique et à l’innovation (69)
Thierry Ponchon Médecin, Hospices civils de Lyon, hôpital Édouard-Herriot, Fédération des spécialités digestives (69)
Gilles Aulagner Pharmacien, Hospices civils de Lyon, Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles (69)
Références 1. Flejou PJ. Œsophage de Barrett : rôle du pathologiste dans le diagnostic, la surveillance et la prise en charge thérapeutique. Acta endoscopica. 2008 ; 3 : 117- 128. 2. Réseau Oncolor. Référentiel sur les adécarcinomes de l’œsophage. www.oncolor.org/referentiels/digestif/adenocarc_jog_ print.pdf, consulté le 3 novembre 2009. 3. Van Vilsteren FG, Pouw RE, Seewald S et al. Multi-center randomized trial comparing stepwise radical endoscopic resection versus radiofrequency ablation for Barrett esophagus containing high-grade dysplasia and/or early cancer. Gastrointestinal Endoscopy. 2009 ; (69) 5 : ab133. 4. Sauvanet A, Mariette C, Thomas P et al. Mortality and morbidity after resection for adenocarcinoma of the gastrooesophageal junction : Predictive factors. J Am Coll Surg. 2005 ; 201 : 253-262. 5. Mariette C, Taillier G, Van Seuningen I et al. Factors affecting postoperative course and survival after en bloc resection for esophageal carcinoma. Predictive of complete resection of operable esophageal cancer : a prospective study. Ann Thorac Surg. 2004 ; 78 : 1177-83. 6. Sharma VK, Wang KK, Overholt BF et al. Balloon-based, circumferential endoscopic radiofrequency ablation of Barrett’s esophagus: 1-year follow-up of 100 patients. Gastrointest Endosc. 2007 ; 65 : 185-95. 7. Sharma VK, Kim HJ, Das A et al. A prospective pilot trial of ablation of Barrett’s esophagus with low-grade dysplasia using stepwise circumferential and focal ablation (HALO system). Endoscopy. 2008 ; 40 : 380-7. 8. Ganz RA, Overholt BF, Sharma VK et al. Circumferential ablation of Barrett’s esophagus that contains high-grade dysplasia : a US Multicenter registry. Gastrointest Endosc. 2008 ; (1)68 : 35-40. 9. Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF et al. Radiofrequency ablation in Barrett’s esophagus with dysplasia. N Engl J Med. 2009 ; 360 : 2277-88.
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Ablation des néoplasies épithéliales circulaires de l’œsophage par radiofréquence Les néoplasies de l’œsophage sont fréquentes et représentent en France environ 9 000 nouveaux cas par an. Parmi les options thérapeutiques qui peuvent être envisagées, figure le recours à l’ablation par radiofréquence au moyen du système Halo™. Description, évaluation et enjeux de cette technique.
S
ur un plan histologique, on distingue les néoplasies épidermoïdes dont les facteurs étiologiques sont principalement l’alcool et le tabac, et les néoplasies épithéliales glandulaires, qui surviennent à partir d’une muqueuse à risque appelée œsophage de Barrett, elle-même secondaire à un reflux gastroœsophagien. Grâce à l’amélioration des techniques de diagnostic, les cancers œsophagiens sont de plus en plus souvent pris en charge à un stade superficiel, c’est-à-dire limité à la paroi et avec un faible risque de métastase ganglionnaire. La classification de Vienne modifiée1 permet de classer ces formes superficielles. En cas de néoplasie de haut grade non invasive (limitée à la muqueuse), plusieurs options thérapeutiques peuvent être proposées aux patients et doivent être discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire2. Celles-ci dépendent en partie de la morphologie de la lésion. Ř6LODO«VLRQHVWQRQFLUFXODLUHOHWUDLWHPHQWGHU«I«UHQFH est la résection muqueuse par voie endoscopique ou mucosectomie. Ř6LODO«VLRQHVWFLUFXODLUHFőHVW¢GLUHRFFXSDQWSOXVGH la moitié de la circonférence de l’œsophage, le traitement de référence est la résection chirurgicale ou œsophagectomie. En effet, la mucosectomie est contre-indiquée du fait d’un risque majeur de survenue de sténose œsophagienne, ce risque étant supérieur à 80 % dans la série communiquée par Van Vilsteren et al.3. Le traitement chirurgical des lésions circulaires présente un certain nombre de limites liées à son caractère invasif. En effet, le taux de mortalité postopératoire est non négligeable (de l’ordre de 2 à 5 %) et les complications, en particulier respiratoires ou infectieuses, sont fréquentes4,5.
Description de la technique La technique d’ablation par radiofréquence a été développée pour répondre spécifiquement à la problématique des lésions circulaires de l’œsophage. – Celle-ci utilise le système Halo™ fabriqué par la société américaine BÂRRX et distribuée en France par la société Life Partners Europe. Celui-ci est composé de plusieurs dispositifs marqués CE de classe IIb : – un couple de générateurs de radiofréquence permettant de régler la puissance délivrée (figure 1) ; – un ballon de calibration à usage unique ; – un cathéter d’ablation à usage unique Halo™ 360 (figure 2) ; – un cathéter d’ablation à usage unique Halo™ 90 (figure 3). Ces cathéters Halo™ présentent à leur surface une centaine d’électrodes bipolaires de radiofréquence dont la puissance et l’intensité sont réglées par le générateur afin d’assurer une destruction homogène de la néoplasie, sur une épaisseur contrôlée. Le traitement peut se dérouler en plusieurs temps. La procédure initiale consiste tout d’abord à mesurer le diamètre de l’œsophage à l’aide du ballon de calibration puis à appliquer le cathéter d’ablation circulaire Halo™ 360 dont le diamètre correspond à celui de l’œsophage, ceci sous contrôle endoscopique. Après cette première séance, le patient fait l’objet d’une surveillance endoscopique et en cas de lésions résiduelles, en particulier non circulaires, une ablation complémentaire est réalisée à l’aide du cathéter Halo™ 90 dont l’extrémité distale a une forme de “plaque”.
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Ř Figure 1. Générateur de radiofréquence HALO™ 90 et 360.
Ř Figure 2. Cathéter d’ablation HALO™ 360.
Ř Figure 3. Cathéter d’ablation HALO™ 90.
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Évaluation clinique Plusieurs études pilotes non comparatives ont été conduites aux États-Unis chez des patients présentant une dysplasie de haut ou de bas grade6,8. Selon les études, après utilisation de la technique d’ablation par radiofréquence, une éradication complète de la néoplasie a été obtenue chez 90 à 100 % des patients. Les données de tolérance qui concernaient alors plus de 250 patients n’ont pas rapporté de cas de sténose œsophagienne secondaire. Les résultats de deux études randomisées sont à ce jour disponibles. Un premier essai européen a comparé la technique d’ablation par radiofréquence à la mucosectomie en termes d’efficacité et tolérance chez 127 patients avec dysplasie de haut grade sur œsophage de Barrett3. Le taux d’éradication complète de la dysplasie de haut grade a été comparable entre la radiofréquence et la résection muqueuse (95 % versus 100 %) de même que le taux d’éradication complète de la muqueuse de Barrett (95 % versus 96 %). En revanche, l’incidence de sténoses secondaires à la procédure a été beaucoup moins importante dans le bras radiofréquence (14 % versus 86 % ; p < 0,001). La deuxième étude randomisée a comparé la technique de radiofréquence à une procédure endoscopique factice chez des patients avec dysplasie de haut ou de bas grade9. L’analyse en intention de traiter a montré la supériorité de la radiofréquence par rapport au groupe contrôle sur le taux d’éradication complète de la dysplasie quel que le soit le grade : 90,5 % versus 22,7 % (p < 0,001) en cas de dysplasie de bas grade, et 81 % versus 19 % (p < 0,001) en cas de dysplasie de haut grade. Par ailleurs, le taux de sténose secondaire a été très faible dans le bras radiofréquence (6 %). À ce jour, aucune étude n’a comparé la technique de radiofréquence à la chirurgie pour l’ablation des néoplasies de haut grade de l’œsophage circulaires.
Enjeux actuels Les données actuellement publiées concernant la technique Halo™ ont montré sa grande efficacité et sa bonne tolérance pour détruire les néoplasies superficielles circulaires de l’œsophage. Le principal frein à sa diffusion dans les établissements de santé est d’ordre économique. En effet, sa mise en œuvre nécessite du matériel coûteux, que ce soit les générateurs (prix tarif de 46 640 € HT pour les deux générateurs 360 et 90), ou les consommables pharmaceutiques (prix des cathéters Halo™ 360, 90 et ballon de calibration respectivement de 2 050, 1 200 et 600 € HT). En considérant que l’ensemble des patients bénéficient d’une séance d’ablation à l’aide de la sonde circulaire et qu’en moyenne 50 % d’entre eux bénéficient d’une séance supplémentaire à l’aide de
la sonde droite, le coût de traitement par patient peut être estimé à 3 250 € HT. À ce jour, ce coût n’est pas compensé par la tarification à l’activité et l’acte d’ablation par radiofréquence n’est pas présent dans la CCAM. Compte tenu de cette problématique financière d’une part, et du bénéfice attendu par rapport à la chirurgie œsophagienne d’autre part (moindre morbidité, temps d’hospitalisation réduit), il pourrait être intéressant de réaliser une étude médico-économique comparant la stratégie d’ablation par radiofréquence et la stratégie chirurgicale. Xavier Armoiry Pharmacien, Hospices civils de Lyon, Groupement hospitalier Est, service pharmaceutique ; Cellule innovation, Délégation à la recherche clinique et à l’innovation ; Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles (69) [email protected]
Pierre-Olivier Marguet Ingénieur biomédical, service des techniques biomédicales, Hospices civils de Lyon, Cellule innovation, Délégation à la recherche clinique et à l’innovation (69)
Thierry Ponchon Médecin, Hospices civils de Lyon, hôpital Édouard-Herriot, Fédération des spécialités digestives (69)
Gilles Aulagner Pharmacien, Hospices civils de Lyon, Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles (69)
Références 1. Flejou PJ. Œsophage de Barrett : rôle du pathologiste dans le diagnostic, la surveillance et la prise en charge thérapeutique. Acta endoscopica. 2008 ; 3 : 117- 128. 2. Réseau Oncolor. Référentiel sur les adécarcinomes de l’œsophage. www.oncolor.org/referentiels/digestif/adenocarc_jog_ print.pdf, consulté le 3 novembre 2009. 3. Van Vilsteren FG, Pouw RE, Seewald S et al. Multi-center randomized trial comparing stepwise radical endoscopic resection versus radiofrequency ablation for Barrett esophagus containing high-grade dysplasia and/or early cancer. Gastrointestinal Endoscopy. 2009 ; (69) 5 : ab133. 4. Sauvanet A, Mariette C, Thomas P et al. Mortality and morbidity after resection for adenocarcinoma of the gastrooesophageal junction : Predictive factors. J Am Coll Surg. 2005 ; 201 : 253-262. 5. Mariette C, Taillier G, Van Seuningen I et al. Factors affecting postoperative course and survival after en bloc resection for esophageal carcinoma. Predictive of complete resection of operable esophageal cancer : a prospective study. Ann Thorac Surg. 2004 ; 78 : 1177-83. 6. Sharma VK, Wang KK, Overholt BF et al. Balloon-based, circumferential endoscopic radiofrequency ablation of Barrett’s esophagus: 1-year follow-up of 100 patients. Gastrointest Endosc. 2007 ; 65 : 185-95. 7. Sharma VK, Kim HJ, Das A et al. A prospective pilot trial of ablation of Barrett’s esophagus with low-grade dysplasia using stepwise circumferential and focal ablation (HALO system). Endoscopy. 2008 ; 40 : 380-7. 8. Ganz RA, Overholt BF, Sharma VK et al. Circumferential ablation of Barrett’s esophagus that contains high-grade dysplasia : a US Multicenter registry. Gastrointest Endosc. 2008 ; (1)68 : 35-40. 9. Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF et al. Radiofrequency ablation in Barrett’s esophagus with dysplasia. N Engl J Med. 2009 ; 360 : 2277-88.