Aide à la décision en immunohématologie: Interprétation du groupage sanguin ABO et de ses difficultés

0 2000 l?ditions

scientifiques

et medicales

Transfus Elsevier

Clin Biol2000 ; 7 : 84-95 SAS. Tous droits rbserv6s

Aide ii la dkision en immunohCmatologie interprktation du groupage sanguin A50 et de ses diflcu/tCs J. Ch iaroni

‘, I? Lauroua

2, F. Roubinet

3, L. Mannessier

’ fhblissement de transfusion sanguine (ETS) Alpes-Provence, I3392 Marseille cedex 5 ; * ETS Aqoitaine ; 3 ETS Midi-Pyknkes

groupage sanguin ABO I rksolution _..” ..-.-.._ _ ...-.I. .-.~.. ..___,_.__ _ _ ,_.

4

149, boulevard

de problemes

:

Boil/e,

; 4 ETS Nor&Pas-de-Calais,

France

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Summay Problem-solving strategies in immunohematology: ABO typing discrepancies Practice in immunohematology is replete with complex problems that require practitioners’ problem-solving performance. In immunohematology, the acquisition of the reasoningprocessand necessay skillsfor making clinical decisionsis basedon teaching problem-solving strategieswhich potentially reduceerrors and improve patient outcome. Wediscussthe recognition and resolution of the common causesof discrepanciesin ABO typing results using problem-solaing strategies. 0 2000 Editions scientifiqueset mkdicalesElsevier SAS ABO typing / problem-solving

strategies

Au sein de la chaine dkisionnelle permettant d’aboutir & un r6sultat d’analyse fiable, les phases d’interprktation et de validation reprksentent des maillons critiques dkterminants. Afin de lever le maximum d’incertitude et d’ambigui’tk, les klkments a prendre en considkration au tours de ces phases doivent Gtre dkrits, connus et maitrishs au sein du laboratoire [l]. Dans un souci d’anticipation et afin de mener un processus & son terme, le systPme documentaire et la formation du personnel devront prevoir, non seulement les circonstances qui autorisent d’emblke une validation de l’analyse, mais kgalement les conduites systkmatiques spkifiques ,?I I/ensemble des autres situations. C’est dans cet objectif que nous prkentons, sous forme de visualisation synthktique,

des arbres dkisionnels adapt& aux situations les plus courantes de l’immunohkmatologie krythrocytaire, en commengant par le groupage sanguin ABO. Trois autres domaines analytiques seront abordks dans la rubrique
Le groupage sanguin ABO est une analyse multiparametrique dont les modalit&, dkfinies par voie

Interpretation

du groupage

reglementaire [21, reposent sur des imp&at&. Ainsi, une realisation de groupage sanguin ABO comporte obligatoirement deux epreuves qui doivent @ire coherentes entre elles : - une epreuve globulaire qui permet, grace a l’utilisation de serums-tests anti-A, anti-B et anti-A,B, de mettre en evidence les antigenes A et/au B a la surface des hematies ; - une epreuve plasmatique qui permet, grace a l’utilisation d’hematies-tests Al, A2, B et 0, de mettre en evidence, dans le plasma du sujet, les anticorps naturels du systeme ABO diriges contre les antigenes absents de l’erythrocyte. Pour un prelevement donne, une determination ABO comportera deux realisations executees a l’aide de deux souches differentes d’anticorps monoclonaux, deux lots d’hematies-tests et par deux techniciens differents. Le resultat du groupage ne sera consider6 comme definitif qu’apres une seconde determination sur un second prelevement reellement different et dont le resultat devra @tre concordant avec celui de la premiere determination. Chaque serum-test doit avoir et6 enregistre a l’Afssaps puis control6 et jug6 conforme par le Centre national de reference pour les groupes sanguins (numero de conformite CNRGS). Par ailleurs, comme pour toute analyse de biologie medicale, la reglementation 131 impose la mise en wvre de controles qualite internes. C’est une demarche qualite de type correctif comportant
sanguin

ABO

- une conduite a tenir vis-a-vis des analyses realisees ; -une conduite de l’exploration de l’anomalie concernant les echantillons, le materiel (defaut de pipettage, contamination, etc.), les reactifs (performances [reactovigilance], conservation, positionnement sur l’automate, etc.) ou le personnel @cart intentionnel ou non par rapport aux procedures et modes operatoires) ; - une mise en place de mesures correctives adaptees a l’anomalie. Les resultats obtenus avec les controles qualite internes ainsi que les mesures correctives eventuelles seront enregistres et archives. Les

bases

de I’interprktation

La validation d’emblee de l’analyse repose sur la prise en compte successive des criteres suivants (arbre dkcisionnel no 2) : - conformite des resultats du controle qualite interne ; - qualite reactionnelle : reactions non ambigues et sans image de double population ; - coherence des deux epreuves dune m@me realisation ; -convergence de resultats entre les deux realisations d’une meme determination ; -concordance de resultats entre les deux determinations. L’absence de l’un de ces criteres interdit la validation de l’analyse et impose une conduite a tenir specifique. Conduites

spkifiques

Q tenir

[4-61

Nous presenterons les difficult& d’interpretation d’ordre strictement immunohematologique, en ecartant celles qui sont likes a des causes environnementales. Conduite 6 tenir en cas de difficult6 rhactionnelle (rejets)

d’lnterpr&ation

La difficult6 de conclure en terme de reaction positive ou negative peut @tre lice soit a une faible agglutination, soit a la presence d’une double population. C’est ce dernier cas que nous prendrons comme exemple Carbredkisionnel no 2).

86

J. Chiaroni

et al.

Une image de double population est caractkrisee par la presence d’agglutinats sur un fond d’hkmaties libres. Cette image peut i%re lice & la presence de deux populations d’hkmaties presentant des antigenes diffkents. Dans ce cas, l’enqu&e etiologique sept contextes cliniques permet de retrouver evocateurs principaux.

de double population dans d’autres systkmes polymorphes. Par extension, on rapproche les chimPres dispermiques caractkris6es par la coexistence, au sein d’un meme individu, d’une double population de marqueurs g&ktiquement transmis par une double contribution paternelle lors de la fkondation.

Contextetransfisionnel

Ce contexte doit faire kvoquer essentiellement la possibilit6 de pr~l~vement sur sang de cordon oti l’image de double population est lice 2 la coexistence d’hkmaties maternelles avec celles du nouveau-n& Le pr&vement d’un khantillon sur sang veineux est alors nkessaire.

Ici, l’image de double population est like ?Ila survie des h6maties transfus6es. Le plus souvent, il s’agit d’une transfusion ABO non isogroupe compatible. Toutefois, une incompatibilitk majeure ABO, li6e & une erreur transfusionnelle, ne doit pas &re m&onnue. La verification du groupe des hematies transfus6es permet d’etablir un document provisoire de groupe sanguin et une attitude transfusionnelle si nkcessaire. Contexte de grefi de cellules souches h6matopoi’Sques non A60 identique

La double population est transitoire et le t6moin d’une ) de la greffe en pkriode post-greffe immediate. Cette image pourra ensuite disparaitre compl&ement en raison d’un remplacement progressif des hematies du receveur par celles du greffon. La rkapparition d’une image de double population & distance de la greffe peut &re le tkmoin d’une reapparition de la
maligne

Certaines hemopathies malignes peuvent @tre responsables d’un affaiblissement antig6nique affectant les hematies issues des clones pathologiques. L’image de la double population 6volue avec la maladie en disparaissant ou Sapparaissant aux rythmes des r6missions et rechutes. Contexte de g6mellid

dizygote

Lors d’une grossessegkmellaire dizygote, l’khange de cellules hkmatopoi’ktiques in utero est possible et peut aboutir ?Iune veritable greffe de moelle rkussie par la nature [41. Le pourcentage de la double population est variable et la population majoritaire n’est pas obligatoirement celle de l’individu test6 Ce mkcanisme explique kgalement la presence &image

Contexte nkonatal

PO/y-agglutinabilitk

(cf ci-aprks)

En l’absence de contexte clinique particulier, l’hypothPse de phenotypes A faibles ou B faibles doit &re kvoquke. Les hkmaties A faibles et B faibles sont caractkriskes par une rkactivite antig6nique infkrieure aux hematies A2 et B normales. Certains ph& notypes donnent simplement des images de double population (A3), alors que d’autres sont de kitables mosai’ques, g&ktiquement transmises (A end) ou acquises (sujet age), caractQis6es par la coexistence d’hkmaties porteuses d’antigknes diffkrents. Apres confirmation, ce phenotype fera l’objet d’un document de groupage spkcifique comportant une attitude transfusionnelle adaptke. Conduite

a tenir

en cas d’incohkrence

rkactionnelle

Toute incoherence entre l’kpreuve globulaire et l’6preuve plasmatique impose de ne pas valider le groupe, de rendre un conseil transfusionnel, de pratiquer les tkmoins rkglementaires et de mettre en ceuvre une exploration adapt6e aux rksultats des temoins et au type d’incohkrence. Le r&.ultat du groupage ne sera rendu qu’aprk levee de l’incohkrence et restitution des tkmoins reglementaires rkgatifs. Les tkmoins rkglementaires, au nombre de trois, sont mis en ceuvre dans les m6mes conditions techniques que la rkalisation du groupage. l Le tkmoin <(auto >)consiste B tester le plasma du sujet vis-&vis de sespropres hematies. l Le tkmoin (cAB x) (ou le milieu de dilution d’un reactif monoclonal) consiste ZI tester plusieurs &rums de groupe AB vis-&vis des hhmaties du

Interpretation

du groupage sanguin ABO

sujet. Ce temoin s’il est negatif garantit l’epreuve globulaire. l Le temoin (j consiste a tester le plasma du sujet vis-a-vis d’une gamme d’hematies-tests 0 porteuses des principaux antigenes de groupes sanguins. Ce temoin garantit, s’il est negatif, l’epreuve plasmatique. Conduite

t3 tenir

devant

me

incohkrence

par exc&

87

d’incompatibilite ; une double population peut @tre observee aussi bien avec les reactifs qu’avec les temoins de l’epreuve globulaire. Ce type d’incoherence est lie a la coexistence des anticorps naturels du patient avec des hematies ABO incompatibles apportees par erreur transfusionnelle ou par greffe de cellules souches hematopdietiques ABO incompatibles X(majeures )).

v-4

Le tkmoin

Une incoherence par exces est caracterisee par la constatation d’une reaction positive supplementaire, non attendue par la logique de l’interpretation du groupage sanguin. Cette reaction en exces peut survenir a l’epreuve globulaire ou plasmatique.

Dans ces conditions, l’exces reactionnel constate est en rapport avec un anticorps present dans le serumtest qui reconnait une structure antigenique portee par l’hematie test. Ce type d’incoherence peut avoir deux origines principales. l Anomalie lice aux hematies du patient : la polyagglutinatibilite. Une hematie est dite c) (GaWac du Tn par exemple). Ce type d’anomalie releve essentiellement de l’utilisation de reactifs polyclonaux. Toutefois, il convient de rappeler que certaines souches [71 d’anticorps monoclonaux peuvent reconnaitre des antigenes de poly-agglutinabilite comme le B acquis. A ce titre, lors de la phase de selection des reactifs au sein d’un laboratoire, il faudra s’assurer par une lecture attentive de la notice que les anti-B monoclonaux choisis ne reconnaissent pas cet antigene. l Anomalies likes aux serums-tests. Deux hypotheses principales peuvent etre evoquees : dune part, une contamination des

lncohkence par exc&s concernant (arbre dkisionnel no 3)

l’kpreuve globulaire

Apres avoir distingue une reelle agglutination d’un phenomene de rouleaux (image en pile d’assiettes au microscope, like a la presence de grandes quantites de proteines pathologiques de poids moleculaires eleve : hyperglobulinemies des myelomes par exemple), les principales etiologies des reactions par exces a l’epreuve globulaire peuvent etre analyseesde la maniere suivante. Le temoin

autologue

est positif

I1 s’agit d’un exces reactionnel en rapport avec une sensibilisation in vivo des hematies par des anticorps ayant des capacites d’agglutination dans les memes conditions techniques que celles du groupage ABO. Cette sensibilisation in vivo peut avoir deux origines. l Sensibilisation in vivo des hematies du patient par synthese d’auto-anticorps : dans ce cas, les reactions supplementaires sont souvent observkes avec les trois serums-tests et aucune double population n’est notee. Le retablissement de la negativite des temoins reglementaires (serum AB ou milieu de dilution d’un reactif monoclonal) autorise la validation du groupage et repose sur une reprise de l’epreuve globulaire apres elimination de la sensibilisation des hematies (lavage 2137” par exemple). L’exploration est completee par un test direct a l’antiglobuline et une appreciation de l’incidence clinique de cette sensibilisation. l Sensibilisation in vivo par apport d’hematies incompatibles : Les serums tests concern& par les reactions supplementaires sont fonction du type

autologue

negatif

88

J. Chiaroni

serums-tests, qu’elle soit accidentelle ou en rapport avec un anticorps supplementaire initialement present dans un reactif polyclonal (anti-prive) et, d’autre part, un phenomene B(A) constate avec certains anti-B monoclonaux ma1 selectionnes et t&s puissants, capables de detecter de petites quantites d’antigene A sur une hematie qui est reellement de groupe B.

et al

AprPs avoir distingue une reelle agglutination d’un phenomene de rouleaux, la mise en ceuvre d’une identification d’anticorps dans les memes conditions techniques que celles du groupage permet, en fonction des resultats, d’evoquer les hypotheses suivantes.

d’hematies tests A et B dans les memes conditions techniques que celles du groupage. En cas de reaction negative, un anticorps reconnaissant un antigene rare (prive) est evoque et la validation du groupage se fera facilement avec n’importe quel autre lot d’hematies-tests. En revanthe, la confirmation de l’exces reactionnel avec d’autres lots d’hematies-tests impose une definition de la specificite de l’anticorps (anti-Al, anti-A ou anti-B) qui est fonction de l’hematie concern&e. Une analyse specifique du contexte clinique permet de definir s’il s’agit d’un apport passif d’anticorps (nouveau-n&, transfusion de produits sanguins labiles ou injection de produits sanguins stables, greffe de cellules souches hematop%tiques) ou d’une synthese d’auto-anticorps anti-A ou anti-B dont l’elimination repose sur une auto-absorption.

Mise en Evidence d’une spkificitk

Conduite

Incoherence par exck concernant {arbre dkisionnel no 4)

l’6preuve plasmatique

anticorpale

L’exces reactionnel est lie a la presence d’un anticorps, autre que ceux du systeme ABO, reconnaissant un antigene present sur les hematies tests (antiLEl, anti-LE2, anti-MNSl, anti-Pl, etc.). Une nouvelle epreuve plasmatique avec d’autres hematies depourvues de l’antigene correspondant permet de lever l’incoherence. Mise en evidence d’une agglutination de toute les hkmaties test&es

totale

Les hypotheses a evoquer sont fonction du resultat du temoin autologue. Une positivite du temoin autologue est en faveur d’un auto-anticorps dont l’elimination par auto-absorption permet une nouvelle epreuve plasmatique avec levee d’incoherence. En revanche, une reaction negative du temoin autologue evoque la possibilite d’un anticorps reconnaissant un antigene de grande frequence (anti-H des ph enotypes Bombay, anti-GLO : 1,2 des phenotypes GLO : -l,-2...) imposant une exploration complementaire dans un laboratoire specialis& Mise en evidence de reactions n6gatives avec I’ensemble des hkmaties testkes

L’exces reactionnel est lie a la presence dun anticorps reconnaissant un antigene present sur les hematies utilisees pour l’epreuve plasmatique et absent de la gamme d’identification. Ce type de reaction impose la mise en ouvre d’autres lots

6 tenir

devant

une incohkrence

par dkfaut

1661

Une incoherence par defaut est caracterisee par la constatation d’une reaction negative supplementaire, non attendue par la logique de l’interpretation du groupage sanguin. Cette anomalie peut concerner l’epreuve globulaire ou plasmatique. lncohkrence par d6faut concernant l’kpreuve globulaire (arbre dkisionnel no 5)

Avant d’envisager les hypotheses classiques, il est necessaire de distinguer une absence d’agglutination d’une hemolyse des hematies du sujet par l’action d’un reactif ma1 conserve. La reprise de l’epreuve globulaire apres lavage des hematies aboutissant a une levee d’incoherence permet d’eliminer le phenomene d/inhibition des reactifs par de grandes quantites de substances de groupes presentes dans le plasma de certains sujets secreteurs. La mise en evidence d’un contexte clinique particulier peut rattacher ce defaut reactionnel a une faible maturation neonatale des antigenes du systeme ABO ou a une disparition progressive de ceux-ci a la suite d’une hemopathie maligne. Enfin, en l’absence de contexte clinique, la possibilite de phenotypes faibles est evoquee. La detection des antigenes devra faire appel a des techniques plus sensibles comme celles utilisant les enzymes proteolytiques ou la fixation-elution.

Interpr&ation

du groupage

lncohkence par dkfiut concernant l’kpreuve plasmatique (arbre dkisionnel no 6)

Ici aussi, avant d’entreprendre l’enquete etiologique de l’incoherence, il est necessaire de distinguer un defaut d’agglutination dune hemolyse des hematies-tests par l’action d’hemolysines presentes dans le plasma du sujet. Deux mecanismes principaux peuvent @treimpliques dans l’absence des anticorps attendus a l’epreuve plasmatique. 11peut s’agir, tout d’abord, d’un manque de capacite du systeme immunitaire a synthetiser les anticorps attendus. C’est ce mecanisme que l’on peut evoquer aux ages extremes de la vie (nouveau-n6 immuno-immature ou sujet sge <)ou dans un contexte pathologique d’immunodepression ou d’immunosuppression. 11peut s’agir aussi dune interdiction de synthese des anticorps attendus par le systeme immunitaire en raison de la presence de l’antigene correspondant. Cet antigene peut @trepresent sur les hematies en cas de phenotypes faibles dont l’exploration rejoindra celle dun defaut reactionnel de l’epreuve globulaire (arbre dtfcisionnelno5). Cet antigene peut egalement @trepresent sur d’autres cellules de l’organisme comme c’est le cas apres une greffe de cellules soucheshematopietiques ABO incompatible mineure (donneur O-receveur A aboutissant a une epreuve globulaire de groupe 0 et une epreuve plasmatique de groupe A) ou en cas de gemellite dizygote equivalente a une greffe de moelle reussie par la nature.

sanguin

ABO

liees soit a des problemes d’interpretation dune ou plusieurs reactions, soit a des problemes de coherence reactionnelle entre epreuves globulaire et plasmatique. Leur exploration permet la validation de l’analyse et la mise en place d’une attitude transfusionnelle adaptee. A cette occasion, le biologiste peut @tre amen6 a evoquer un diagnostic en pathologie humaine (hemopathie maligne, deficit immunitaire, auto-immunite, etc.). Ainsi, la reconnaissance et la resolution des difficult& de typage ABO sont essentielles et reposent sur la mise en ceuvre, au sein du laboratoire, de conduites systematiques adaptees a chaque type de situation.

Rkfbrences Rudmann SV An overview of clinical decision-making and problem-solving applications in immunohematology. Serologic problem-solving strategies: a systematic approach. Bethesda: American Association of Blood Banks: AABB ; 1996. Circulaire DGS13B1552 du I7 mai 1985 relative a la prevention des accidents transfusionnels et des accidents d’allo-immunisation. ArrBt6 analyses

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Rouger P, Salmon C. La pratique des erythrocytaires. Paris : Masson ; I98 I. Salmon l’homme.

C, Cartron 2’ Bd. Paris

JR Rouger F? Les : Masson ; I99 I.

Lamy B, Chiaroni J. ImmunohCmatologie de la Soci& Ortho-Clinical Diagnostics

Conclusion

Beck M, Kowalski with monoclonal 22.

Les principales difficult& de typage ABO, d’ordre strictement immunohematologique, peuvent etre

Judd J. Methods can Association tions. p. 36 I-8.

M. Kirkegaard anti-B reagents. in immunohematology. of Blood Banks:

groupes groupes

ex6cution 1999. et

des

groupages

sanguins

pratique. ; 1999.

chez

Monographie

J, Korth J. Unexpected Immunohematology 2nd ed. Bethesda: Montgomery scientific

activity 1992 ; 8 ; Ameripublica-

90 Arbre

J. Chiaroni dCcirionnel

no I : validation

technique

du groupage

sanguin

et al.

ABO.

I 1 i--__-...-.--/ Analyse L- .._...

-.--_-...

de I’ambigu’G .-... --.

:-.-----1 -z:

I,

Interpretation Arbre

dCcisionnel

no 2 : conduite

a tenir

devant

une

image

du groupage de double

population.

sanguin

ABO

91

92 Arbre

J. Chiaroni ddcisionnel

no 3 : conduite

g tenir

devant

----I Validation de I’anomalie : Bliminer un phbnombe de rouleaux

me

incoh6rence

par exc&s

et al. A I’kpreuve

globulaire.

Arbre

dkisionnel

no 4 : conduite

a tenir

devant

oui

I

Interpr6tation

du groupage

une incohbrence

par exc&s

sanguin A I’dpreuve

ABO plasmatique.

93

94 Arbre

J. Chiaroni d6cisionnel

1 Validation

no 5 : conduite

a tenir

devant

une incohkence

de I’anomalie : Bliminer une hkmolvse - khantillon mal conservk - reactifs mal consen& _-----__” -_-_ --._-^-.ll”--.-.-__-------..

et al.

par d6faut

des hematies

a I’Cpreuve

globulaire.

:

I-,_ .-__-l___.-~-“l Lavage des hkmaties .1, Nouveau groupage -II ____._ .- --_-,__-i _..-..,_..II Oui

faibles _--“-.^.--. I ._-_ _ __,---^.--“.Fixation 6lution ._. .._.--.

7

. - ~-.. -..-..- _.-- 1

Interprhation Arbre

dkisionnel

no 6 : conduite

a tenir

devant

une

incoherence

du groupage sanguin ABO par d6faut

A l’bpreuve

plasmatique.

95