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Alopecia como reacción adversa de la mesalazina
Cartas al Director
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Tabla1. Número de pacientes con mioglobina normal o patológica y troponina T normal o patológica diagnosticados y no diagnosticados de infarto agudo de miocardio IAM no diagnosticado
MIO=0 MIO=1 TOTAL
IAM diagnosticado
TNT=0
TNT=1
Total
TNT=0
TNT=1
Total
355 (49,7%) 240 (33,6%) 595 (83,3%)
18 (2,5%) 101 (14,2%) 119 (16,7%)
373 (52,2%) 341 (47,8%) 714 (100%)
14 (7,7%) 51 (28,0%) 65 (35,7%)
44 (24,2%) 73 (40,1%) 117 (64,3%)
58 (31,9%) 124 (68,1%) 182 (100%)
IAM: infarto agudo de miocardio; MIO=0: mioglobina normal; MIO=1: mioglobina patológica; TNT=0: troponina T normal; TNT=1: troponina T patológica.
tivo y depende de la precisión del paciente. Este estudio cuestiona la determinación de mioglobina como único marcador bioquímico para descartar el diagnóstico de IAM de menos de 6 horas de evolución, a favor de su interpretación junto con la determinación de troponina T.
Bibliografía 1. Lafuente Gormaz C, Terrancle de Juan I, Broseta Viana L. Utilidad clínica de las troponinas cardíacas. Med Clin (Barc). 2003;120:389-94. 2. Christenson RH. Preamble: National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines for utilization of biomarkers in acute coronary syndromes and heart failure. Clin Biochem. 2008;41:208-9.
Alopecia como reacción adversa de la mesalazina Sr. Director: La mesalazina es un fármaco derivado del ácido 5-amino salicílico (5-ASA) (ácido 5-amino-2-hidroxibenzoico) muy utilizado en la enfermedad inflamatoria intestinal con efectos adversos poco frecuentes y, principalmente, de tipo gastrointestinal. La alopecia se ha descrito como una reacción adversa medicamentosa (RAM) infrecuente asociada al uso de este medicamento en algunos casos de la literatura. Presentamos un caso de alopecia asociado al uso de mesalazina en una paciente con colitis diverticular. Mujer de 79 años con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia de 5 años de evolución en tratamiento con enalapril y atorvastatina. Tras un cuadro de fiebre, malestar abdominal y diarrea con contenido mucosanguinolento fue estudiada en el Servicio de Medicina Interna donde se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen que mostró divertículos en colon descendente y sigmoides, y una colonoscopia en la que se observaron ulceraciones profundas en colon descendente compatibles con enfermedad de Crohn. Se tomaron biopsias de colon que revelaron una mucosa con alteraciones compatibles con colitis asociada a enfermedad diverticular. Comenzó tratamiento con dieta rica en fibra, mesalazina (Claversal®
3. Roxin LE, Culled I, Groth T, Hallgren T, Venge P. The value of serum myoglobin determinations in the early diagnosis of acute myocardial infarction. Acta Med Scand. 1984;215:417-25. 4. Ohman EM, Casey C, Bengston JR, Pryot P, Tommey W, Horgan JH. Early detection of acute myocardial infarction: additional diagnostic information from serum concentrations of myoglobin in patients without ST-elevations. Br Heart J. 1990;63:3358. 5. Galán A. Diagnóstico bioquímico de la isquemia coronaria aguda. Med Clin (Barc). 2000;115:671-6.
J. D. Santotoribio, A. León-Justel y J. M. Guerrero Servicio de Bioquímica Clínica. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla. España
500 mg/8 h) y deflazacort (60 mg/día), con remisión de la sintomatología. Los corticoides se retiraron gradualmente y se mantuvo la respuesta clínica favorable. Tres meses después del inicio del tratamiento con mesalazina, la paciente comenzó con alopecia difusa y progresiva. Se retiró este fármaco ante la sospecha de que fuese el agente causal de la caída del cabello. Tras la suspensión, la alopecia cesó y semanas después el cabello comenzó a crecer nuevamente. Esta sospecha de reaccción adversa fue notificada a la unidad de farmacovigilancia de nuestro hospital. La mesalazina es un amino salicilato con actividad antiinflamatoria más tópica que sistémica ya que está relacionada con la concentración que alcanza a nivel de la mucosa digestiva. El mecanismo de acción de los 5-ASA no es totalmente conocido pero incluye la modulación de la producción de citoquinas inflamatorias, a través de la disminución de la actividad transcripcional de NFkB, y la inhibición de la biosíntesis de prostaglandinas y leucotrienos1. Está indicada como tratamiento de primera línea para inducir y mantener la remisión de la colitis ulcerosa de actividad moderada y de la enfermedad de Crohn, aunque en esta última su uso es más controvertido2. Además se utiliza como tratamiento empírico para la remisión de la colitis diverticular, una entidad recientemente descrita que se caracteriza por una sigmoiditis crónica y focal asociada a enfermedad diverticular3. Es un fármaco bien tolerado, con efectos secundarios escasos y, generalmente, de intensidad leve o moderada.
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Cartas al Director ted receptor-gamma. J Exp Med. 2005;201:1205-15. 2. Baumgart DC, Sandborn WJ. Inflammatory bowel disease: clinical aspects and established and evolving therapies. Lancet. 2007;369:1641-57. 3. Rampton DS. Diverticular colitis: diagnosis and management. Colorectal Dis. 2001;3:149-53. 4. Sandborn WJ, Kamm MA, Lichtenstein GR, Lyne A, Butler T, Joseph RE. MMX Multi Matrix System mesalazine for the induction of remission in patients with mild-to-moderate ulcerative colitis: a combined analysis of two randomized, double-blind, placebocontrolled trials. Aliment Pharmacol Ther. 2007;26:205-15. 5. Gisbert JP, González-Lama Y, Maté J. 5-Aminosalicylates and renal function in inflammatory bowel disease: a sistematic review. Inflamm Bowel Dis. 2007;13:629-38. 6. Moss AC, Peppercorn MA. The risks and the benefits of mesalazine as a treatment for ulcerative colitis. Expert Opin Drug Saf. 2007;6:99-107. 7. Netzer P. Diffuse alopecia as side effect of mesalazine therapy in Crohn’s disease. Schweiz Med Wochenschr. 1995;125: 2438-42.
Los más habituales son de tipo gastrointestinal (dolor abdominal, diarrea y náuseas) y la cefalea. Entre los más graves recogidos en los ensayos clínicos hay episodios de pancreatitis4 y, también, se han comunicado en la literatura reacciones adversas graves como nefrotoxicidad no dosis-dependiente5 y neumonitis intersticial en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal6. La alopecia es muy infrecuente y hay sólo dos casos descritos en la literatura en pacientes en tratamiento con mesalazina a dosis de 4 g/día. En estos casos, al igual que en nuestra paciente, la alopecia desapareció al interrumpir el tratamiento y volvió a reaparecer al reintroducirlo de nuevo, lo que confirmó la relación causal7. Se cree que este efecto es dosis dependiente y, a pesar de su escasa descripción (< 1/10.000), se estima que podría ser una RAM relativamente frecuente si bien estaría poco declarada a los centros de farmacovigilancia. Esta RAM no está recogida en la ficha técnica de la presentación farmacéutica prescrita a la paciente.
Bibliografía 1. Rousseaux C, Lefebvre B, Dubuquoy L, Lefebvre P, Romano O, Auwerx J, et al. Intestinal antiinflammatory effect of 5-aminosalicylic acid is dependent on peroxisome proliferator-activa-
Prevalencia de la anemia en la insuficiencia cardíaca: tocando de pies a tierra Sr. Director: Grau-Amorós et al encuentran una prevalencia del 52,7% de anemia en una cohorte de 391 pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) ingresados en 15 servicios de Medicina Interna de diferentes hospitales españoles1. Atribuyen esta elevada prevalencia (una de las más altas referidas en la literatura) al hecho de que su serie procede de la práctica clínica diaria y no de estudios de investigación en los que determinada tipología de enfermo, especialmente mujer y de edad avanzada, no suele ser incluida. Esta cifra, elevada, sorprende inicialmente y podría también justificarse por un sesgo de selección en favor de los pacientes con IC en peores condiciones que, a la postre, son los que más ingresan. Quisiéramos aportar datos propios que corroboran esta realidad: la alta frecuencia de anemia entre los pacientes con IC descompensada. La cohorte EAHFE2 incluyó 1.017 pacientes consecutivos con IC descompensada atendidos en 10 servicios de urgencias hospitalarios (SUH) españoles, con una edad media de 77 ± 10 años y un 52% de mujeres, valores similares a los de Grau-Amorós J et al. En ella, la prevalencia de anemia (definida igual que la de estos autores) fue del 55,2%. En cambio, en nuestra serie el 30% de los pacientes fueron dados de alta desde el SUH y, del 70% que ingresó, el 37% lo hizo en una unidad de corta estancia, el 32% en Medicina Interna, el 17% en Cardiología, el 8% en hospitales de larga estancia, el 5% en unidades de cuidados intensivos
M. R. Atienza Amoresa, I. Martín-Garridoa, R. García-Contrerasa y J. M. Varela Aguilarb Servicio de Medicina Interna, Oncología Médica CIBER de Epidemiología y Salud Pública, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, España
a
b
y el 1% en Nefrología. Por tanto, desde esta perspectiva más amplia que abarca un mayor abanico de pacientes con IC aguda y que va desde los episodios más leves y que se resuelven en el SUH sin precisar ingreso hasta los más graves con ingreso en intensivos, nuestros datos apoyan claramente la alta prevalencia del síndrome anémico en la IC. No sabemos si la realidad se va imponiendo a la ficción, pero deberemos empezar a aceptar que existen escenarios que se alejan de los definidos en muchos de los estudios publicados en la literatura. La actividad clínica diaria, especialmente en los SUH que debido a su función y encaje dentro la red de asistencia sanitaria pública española no ofrecen ninguna barrera que limite la atención médica, constituye un buen escenario para definir la prevalencia de ciertos síntomas, signos o síndromes en los pacientes afectados de determinadas patologías agudas, entre ellas la IC. Es posible que en los SUH existan ciertas limitaciones que acoten los resultados que en ellos se puedan obtener, como una menor fiabilidad en el diagnóstico, una estructuración heterogénea entre distintos hospitales o la falta de control posterior de los pacientes3-5. Sin embargo, creemos que nuestros datos, al igual que los de Grau-Amorós J et al, se acercan de una forma más fehaciente a la realidad de la población que estamos atendiendo día a día. Y este acercamiento, como en el caso de la prevalencia de la anemia en la IC, en ocasiones conlleva sorpresas. Dado que la anemia influye en el pronóstico de la IC, que la corrección de la misma proporciona un beneficio tangible en la historia natural y la sintomatología de la IC, y que se dispone de un amplio arsenal terapéutico para corregirla6,7, los SUH constituyen una magnífica atalaya para la detección de este importante síndrome.
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Tabla1. Número de pacientes con mioglobina normal o patológica y troponina T normal o patológica diagnosticados y no diagnosticados de infarto agudo de miocardio IAM no diagnosticado
MIO=0 MIO=1 TOTAL
IAM diagnosticado
TNT=0
TNT=1
Total
TNT=0
TNT=1
Total
355 (49,7%) 240 (33,6%) 595 (83,3%)
18 (2,5%) 101 (14,2%) 119 (16,7%)
373 (52,2%) 341 (47,8%) 714 (100%)
14 (7,7%) 51 (28,0%) 65 (35,7%)
44 (24,2%) 73 (40,1%) 117 (64,3%)
58 (31,9%) 124 (68,1%) 182 (100%)
IAM: infarto agudo de miocardio; MIO=0: mioglobina normal; MIO=1: mioglobina patológica; TNT=0: troponina T normal; TNT=1: troponina T patológica.
tivo y depende de la precisión del paciente. Este estudio cuestiona la determinación de mioglobina como único marcador bioquímico para descartar el diagnóstico de IAM de menos de 6 horas de evolución, a favor de su interpretación junto con la determinación de troponina T.
Bibliografía 1. Lafuente Gormaz C, Terrancle de Juan I, Broseta Viana L. Utilidad clínica de las troponinas cardíacas. Med Clin (Barc). 2003;120:389-94. 2. Christenson RH. Preamble: National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines for utilization of biomarkers in acute coronary syndromes and heart failure. Clin Biochem. 2008;41:208-9.
Alopecia como reacción adversa de la mesalazina Sr. Director: La mesalazina es un fármaco derivado del ácido 5-amino salicílico (5-ASA) (ácido 5-amino-2-hidroxibenzoico) muy utilizado en la enfermedad inflamatoria intestinal con efectos adversos poco frecuentes y, principalmente, de tipo gastrointestinal. La alopecia se ha descrito como una reacción adversa medicamentosa (RAM) infrecuente asociada al uso de este medicamento en algunos casos de la literatura. Presentamos un caso de alopecia asociado al uso de mesalazina en una paciente con colitis diverticular. Mujer de 79 años con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia de 5 años de evolución en tratamiento con enalapril y atorvastatina. Tras un cuadro de fiebre, malestar abdominal y diarrea con contenido mucosanguinolento fue estudiada en el Servicio de Medicina Interna donde se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen que mostró divertículos en colon descendente y sigmoides, y una colonoscopia en la que se observaron ulceraciones profundas en colon descendente compatibles con enfermedad de Crohn. Se tomaron biopsias de colon que revelaron una mucosa con alteraciones compatibles con colitis asociada a enfermedad diverticular. Comenzó tratamiento con dieta rica en fibra, mesalazina (Claversal®
3. Roxin LE, Culled I, Groth T, Hallgren T, Venge P. The value of serum myoglobin determinations in the early diagnosis of acute myocardial infarction. Acta Med Scand. 1984;215:417-25. 4. Ohman EM, Casey C, Bengston JR, Pryot P, Tommey W, Horgan JH. Early detection of acute myocardial infarction: additional diagnostic information from serum concentrations of myoglobin in patients without ST-elevations. Br Heart J. 1990;63:3358. 5. Galán A. Diagnóstico bioquímico de la isquemia coronaria aguda. Med Clin (Barc). 2000;115:671-6.
J. D. Santotoribio, A. León-Justel y J. M. Guerrero Servicio de Bioquímica Clínica. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla. España
500 mg/8 h) y deflazacort (60 mg/día), con remisión de la sintomatología. Los corticoides se retiraron gradualmente y se mantuvo la respuesta clínica favorable. Tres meses después del inicio del tratamiento con mesalazina, la paciente comenzó con alopecia difusa y progresiva. Se retiró este fármaco ante la sospecha de que fuese el agente causal de la caída del cabello. Tras la suspensión, la alopecia cesó y semanas después el cabello comenzó a crecer nuevamente. Esta sospecha de reaccción adversa fue notificada a la unidad de farmacovigilancia de nuestro hospital. La mesalazina es un amino salicilato con actividad antiinflamatoria más tópica que sistémica ya que está relacionada con la concentración que alcanza a nivel de la mucosa digestiva. El mecanismo de acción de los 5-ASA no es totalmente conocido pero incluye la modulación de la producción de citoquinas inflamatorias, a través de la disminución de la actividad transcripcional de NFkB, y la inhibición de la biosíntesis de prostaglandinas y leucotrienos1. Está indicada como tratamiento de primera línea para inducir y mantener la remisión de la colitis ulcerosa de actividad moderada y de la enfermedad de Crohn, aunque en esta última su uso es más controvertido2. Además se utiliza como tratamiento empírico para la remisión de la colitis diverticular, una entidad recientemente descrita que se caracteriza por una sigmoiditis crónica y focal asociada a enfermedad diverticular3. Es un fármaco bien tolerado, con efectos secundarios escasos y, generalmente, de intensidad leve o moderada.
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Cartas al Director ted receptor-gamma. J Exp Med. 2005;201:1205-15. 2. Baumgart DC, Sandborn WJ. Inflammatory bowel disease: clinical aspects and established and evolving therapies. Lancet. 2007;369:1641-57. 3. Rampton DS. Diverticular colitis: diagnosis and management. Colorectal Dis. 2001;3:149-53. 4. Sandborn WJ, Kamm MA, Lichtenstein GR, Lyne A, Butler T, Joseph RE. MMX Multi Matrix System mesalazine for the induction of remission in patients with mild-to-moderate ulcerative colitis: a combined analysis of two randomized, double-blind, placebocontrolled trials. Aliment Pharmacol Ther. 2007;26:205-15. 5. Gisbert JP, González-Lama Y, Maté J. 5-Aminosalicylates and renal function in inflammatory bowel disease: a sistematic review. Inflamm Bowel Dis. 2007;13:629-38. 6. Moss AC, Peppercorn MA. The risks and the benefits of mesalazine as a treatment for ulcerative colitis. Expert Opin Drug Saf. 2007;6:99-107. 7. Netzer P. Diffuse alopecia as side effect of mesalazine therapy in Crohn’s disease. Schweiz Med Wochenschr. 1995;125: 2438-42.
Los más habituales son de tipo gastrointestinal (dolor abdominal, diarrea y náuseas) y la cefalea. Entre los más graves recogidos en los ensayos clínicos hay episodios de pancreatitis4 y, también, se han comunicado en la literatura reacciones adversas graves como nefrotoxicidad no dosis-dependiente5 y neumonitis intersticial en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal6. La alopecia es muy infrecuente y hay sólo dos casos descritos en la literatura en pacientes en tratamiento con mesalazina a dosis de 4 g/día. En estos casos, al igual que en nuestra paciente, la alopecia desapareció al interrumpir el tratamiento y volvió a reaparecer al reintroducirlo de nuevo, lo que confirmó la relación causal7. Se cree que este efecto es dosis dependiente y, a pesar de su escasa descripción (< 1/10.000), se estima que podría ser una RAM relativamente frecuente si bien estaría poco declarada a los centros de farmacovigilancia. Esta RAM no está recogida en la ficha técnica de la presentación farmacéutica prescrita a la paciente.
Bibliografía 1. Rousseaux C, Lefebvre B, Dubuquoy L, Lefebvre P, Romano O, Auwerx J, et al. Intestinal antiinflammatory effect of 5-aminosalicylic acid is dependent on peroxisome proliferator-activa-
Prevalencia de la anemia en la insuficiencia cardíaca: tocando de pies a tierra Sr. Director: Grau-Amorós et al encuentran una prevalencia del 52,7% de anemia en una cohorte de 391 pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) ingresados en 15 servicios de Medicina Interna de diferentes hospitales españoles1. Atribuyen esta elevada prevalencia (una de las más altas referidas en la literatura) al hecho de que su serie procede de la práctica clínica diaria y no de estudios de investigación en los que determinada tipología de enfermo, especialmente mujer y de edad avanzada, no suele ser incluida. Esta cifra, elevada, sorprende inicialmente y podría también justificarse por un sesgo de selección en favor de los pacientes con IC en peores condiciones que, a la postre, son los que más ingresan. Quisiéramos aportar datos propios que corroboran esta realidad: la alta frecuencia de anemia entre los pacientes con IC descompensada. La cohorte EAHFE2 incluyó 1.017 pacientes consecutivos con IC descompensada atendidos en 10 servicios de urgencias hospitalarios (SUH) españoles, con una edad media de 77 ± 10 años y un 52% de mujeres, valores similares a los de Grau-Amorós J et al. En ella, la prevalencia de anemia (definida igual que la de estos autores) fue del 55,2%. En cambio, en nuestra serie el 30% de los pacientes fueron dados de alta desde el SUH y, del 70% que ingresó, el 37% lo hizo en una unidad de corta estancia, el 32% en Medicina Interna, el 17% en Cardiología, el 8% en hospitales de larga estancia, el 5% en unidades de cuidados intensivos
M. R. Atienza Amoresa, I. Martín-Garridoa, R. García-Contrerasa y J. M. Varela Aguilarb Servicio de Medicina Interna, Oncología Médica CIBER de Epidemiología y Salud Pública, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, España
a
b
y el 1% en Nefrología. Por tanto, desde esta perspectiva más amplia que abarca un mayor abanico de pacientes con IC aguda y que va desde los episodios más leves y que se resuelven en el SUH sin precisar ingreso hasta los más graves con ingreso en intensivos, nuestros datos apoyan claramente la alta prevalencia del síndrome anémico en la IC. No sabemos si la realidad se va imponiendo a la ficción, pero deberemos empezar a aceptar que existen escenarios que se alejan de los definidos en muchos de los estudios publicados en la literatura. La actividad clínica diaria, especialmente en los SUH que debido a su función y encaje dentro la red de asistencia sanitaria pública española no ofrecen ninguna barrera que limite la atención médica, constituye un buen escenario para definir la prevalencia de ciertos síntomas, signos o síndromes en los pacientes afectados de determinadas patologías agudas, entre ellas la IC. Es posible que en los SUH existan ciertas limitaciones que acoten los resultados que en ellos se puedan obtener, como una menor fiabilidad en el diagnóstico, una estructuración heterogénea entre distintos hospitales o la falta de control posterior de los pacientes3-5. Sin embargo, creemos que nuestros datos, al igual que los de Grau-Amorós J et al, se acercan de una forma más fehaciente a la realidad de la población que estamos atendiendo día a día. Y este acercamiento, como en el caso de la prevalencia de la anemia en la IC, en ocasiones conlleva sorpresas. Dado que la anemia influye en el pronóstico de la IC, que la corrección de la misma proporciona un beneficio tangible en la historia natural y la sintomatología de la IC, y que se dispone de un amplio arsenal terapéutico para corregirla6,7, los SUH constituyen una magnífica atalaya para la detección de este importante síndrome.