- Email: [email protected]
Ampollas en pacientes en coma inducido por fármacos
CARTAS AL DIRECTOR 96.348
Ampollas en pacientes en coma inducido por fármacos Sr. Director: En los pacientes en estado de coma inducido por fármacos pueden aparecer ampollas tensas en áreas de presión en las primeras 48-72 h1. La mayoría de los casos se deben a barbitúricos, aunque también se las ha asociado a otros fármacos como morfina, heroína, metadona, teofilina, antidepresivos tricíclicos y carbamazepina2,3. Se han descrito casos similares en pacientes en coma por monóxido de carbono, cetoacidosis diabética, hipoglucemia o encefalitis viral4,5. La patogenia no está clara, se cree que las lesiones son el resultado de la isquemia tisular relacionada con la presión local y la hipoxia sistémica1.
154
Varón de 22 años de edad, politoxicómano en programa de deshabituación. Ingresa en coma en la Unidad de Cuidados Intensivos de nuestro Centro. A la exploración dermatológica se apreció, en la cara lateral izquierda del cuello y en la cara lateral interna de ambos pies, ampollas tensas de contenido claro (fig. 1). El análisis multidroga cualitativo en orina re los datos de laboratorio destacó: creatincinasa, 91.600; creatinina, 3,5; GOT, 8.020, y GPT, 7.070. Se estableció el diagnóstico de encefalopatía anóxica y rabdomiólisis por ingesta de fenciclidina, con un cuadro de insuficiencia hepática severa e insuficiencia renal aguda secundarias que requirió hemodiálisis. La familia no autorizó la realización de la biopsia de las lesiones cutáneas, pero con el aspecto de las ampollas, su regresión en los días posteriores sin tratamiento y la historia del paciente, se estableció el diagnóstico de ampollas en paciente en coma inducido por fenciclidina. La fenciclidina es una droga de abuso coloquialmente denominada «polvo de ángel»6.
La intoxicación aguda produce con frecuencia alteraciones del nivel de conciencia, desde somnolencia, letargo y síndrome confusional agudo hasta, en un 10% de los casos, el coma6,7. La hipoglucemia y la elevación del ácido úrico y las transaminasas son comunes8. En el 2% de los casos puede causar una rabdomiólisis, y en ocasiones el paciente necesita diálisis por fallo renal7. Aportamos el caso de nuestro paciente con ampollas en áreas de presión y coma inducido por fenciclidina, en el que además se asocian las ampollas y la rabdomiólisis no traumática. La presión prolongada y la hipoxia, tanto local como generalizada, son factores importantes en la patogenia de ambas entidades9, lo que señala que apreciar ampollas en pequeñas áreas de presión en la superficie cutánea de un paciente en coma podría servir para identificar una rabdomiólisis latente10.
Benigno Monteagudo Sáncheza, Elvira León Muiñosb y José Alberto Miranda Filloyc a
Servicio de Dermatología. Hospital POVISA. Vigo. Pontevedra. España. b Servicio de Microbiología. Complejo Hospitalario Universitario. Santiago de Compostela. La Coruña. España. c Servicio de Reumatología. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Vigo. Pontevedra. España.
BIBLIOGRAFÍA 1. Dunn C, Held JL, Spitz J, Silvers DN, Grossman ME, Kohn SR. Coma blisters: report and review. Cutis. 1990;45:423-6. 2. Tsokos M, Sperhake JP. Coma blisters in a case of fatal theophylline intoxication. Am J Forensic Med Pathol. 2002;23:292-4. 3. Taniguchi Y, Wada Y, Takahashi M, Harada M, Shimizu M. Multiple bullae and paresis after drug-induced coma. Acta Derm Venereol. 1991;71:536-8. 4. Arndt KA. Bullae in comatose and non-comatose patients. Acta Derm Venereol. 2003;83:236-7. 5. Mehregan DR, Daoud M, Rogers RS 3rd. Coma blisters in a patient with diabetic ketoacidosis. J Am Acad Dermatol. 1992;27:269-70. 6. Iglesias Lepine ML, Pallás Vilaronga O, López Casanovas MJ, Pedro-Botet J. Fenciclidina, PCP o «polvo de ángel»: la droga olvidada. Med Clin (Barc). 2004;122:276.
Figura 1. Ampollas tensas de contenido claro con un halo levemente eritematoso localizadas en cara interna y talón de pie. Piel. 2005;20(3):154-5
7. McCarron MM, Schulze BW, Thompson GA, Conder MC, Goetz WA. Acute phencyclidine intoxication: clinical patterns, complications, and treatment. Ann Emerg Med. 1981;10:290-7. 8. McCarron MM, Schulze BW, Thompson GA, Conder MC, Goetz WA. Acute phencyclidine intoxication: incidence of clinical findings in 1,000 cases. Ann Emerg Med. 1981;10:237-42. 9. Szewczyk D, Ovadia P, Abdullah F, Rabinovici R. Pressure-induced rhabdomyolysis and acute renal failure. J Trauma. 1998;44:384-8. 10. Miyamoto T, Ikehara A, Kobayashi T, Kitada S, Hagari Y, Mihara M. Cutaneous eruptions in coma patients with nontraumatic rhabdomyolysis. Dermatology. 2001;203:233-7.
96.298
Úlcera genital tras relación sexual zoofílica Sr. Director: La causa de las úlceras genitales es muy variada, y su presencia obliga a realizar una historia clínica detallada que contenga el tiempo de evolución de las lesiones, los síntomas locales y generales, la relación con un contacto sexual previo, la ausencia de traumatismos y la toma de fármacos. También es preciso un examen físico de la lesión, un estudio microbiológico del exudado de la úlcera y las serologías pertinentes1. Entre otros, el diagnóstico diferencial incluye sífilis, chancroide, herpes genital, linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal, exantema fijo medicamentoso y úlceras traumáticas2. En los países industrializados el herpes genital, en su mayor parte originado por el virus del herpes simple tipo 2, es la causa más frecuente de úlcera genital, seguida de la sífilis y el chancroide. Sin embargo, en más de un tercio de los casos no se identifica el agente etiológico3. Presentamos un caso de úlcera genital visto en nuestro servicio, en el que sólo la mala evolución del cuadro hizo que el paciente confesara un contacto sexual previo un tanto peculiar. Varón de 55 años, casado, cuyo único antecedente personal de interés era una apendicectomía. Acudió a urgencias por edema de pene, doloroso, que achacó a quemadura con agua caliente al ducharse. Se le pautó fomentos con sulfato de cobre 1/1.000, 10 min/día. El paciente acudió 5 días más tarde a consultas de dermatología por el empeoramiento del cuadro. A la exploración se apreciaba en el glande y el surco balanoprepucial múltiples úlceras coalescentes, de forma irregular, dolorosas, no induradas y de base purulenta (fig. 1). Se acompañaban de marcado edema, y no se palpaba adenopatías inguinales. 86
Ampollas en pacientes en coma inducido por fármacos Sr. Director: En los pacientes en estado de coma inducido por fármacos pueden aparecer ampollas tensas en áreas de presión en las primeras 48-72 h1. La mayoría de los casos se deben a barbitúricos, aunque también se las ha asociado a otros fármacos como morfina, heroína, metadona, teofilina, antidepresivos tricíclicos y carbamazepina2,3. Se han descrito casos similares en pacientes en coma por monóxido de carbono, cetoacidosis diabética, hipoglucemia o encefalitis viral4,5. La patogenia no está clara, se cree que las lesiones son el resultado de la isquemia tisular relacionada con la presión local y la hipoxia sistémica1.
154
Varón de 22 años de edad, politoxicómano en programa de deshabituación. Ingresa en coma en la Unidad de Cuidados Intensivos de nuestro Centro. A la exploración dermatológica se apreció, en la cara lateral izquierda del cuello y en la cara lateral interna de ambos pies, ampollas tensas de contenido claro (fig. 1). El análisis multidroga cualitativo en orina re los datos de laboratorio destacó: creatincinasa, 91.600; creatinina, 3,5; GOT, 8.020, y GPT, 7.070. Se estableció el diagnóstico de encefalopatía anóxica y rabdomiólisis por ingesta de fenciclidina, con un cuadro de insuficiencia hepática severa e insuficiencia renal aguda secundarias que requirió hemodiálisis. La familia no autorizó la realización de la biopsia de las lesiones cutáneas, pero con el aspecto de las ampollas, su regresión en los días posteriores sin tratamiento y la historia del paciente, se estableció el diagnóstico de ampollas en paciente en coma inducido por fenciclidina. La fenciclidina es una droga de abuso coloquialmente denominada «polvo de ángel»6.
La intoxicación aguda produce con frecuencia alteraciones del nivel de conciencia, desde somnolencia, letargo y síndrome confusional agudo hasta, en un 10% de los casos, el coma6,7. La hipoglucemia y la elevación del ácido úrico y las transaminasas son comunes8. En el 2% de los casos puede causar una rabdomiólisis, y en ocasiones el paciente necesita diálisis por fallo renal7. Aportamos el caso de nuestro paciente con ampollas en áreas de presión y coma inducido por fenciclidina, en el que además se asocian las ampollas y la rabdomiólisis no traumática. La presión prolongada y la hipoxia, tanto local como generalizada, son factores importantes en la patogenia de ambas entidades9, lo que señala que apreciar ampollas en pequeñas áreas de presión en la superficie cutánea de un paciente en coma podría servir para identificar una rabdomiólisis latente10.
Benigno Monteagudo Sáncheza, Elvira León Muiñosb y José Alberto Miranda Filloyc a
Servicio de Dermatología. Hospital POVISA. Vigo. Pontevedra. España. b Servicio de Microbiología. Complejo Hospitalario Universitario. Santiago de Compostela. La Coruña. España. c Servicio de Reumatología. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Vigo. Pontevedra. España.
BIBLIOGRAFÍA 1. Dunn C, Held JL, Spitz J, Silvers DN, Grossman ME, Kohn SR. Coma blisters: report and review. Cutis. 1990;45:423-6. 2. Tsokos M, Sperhake JP. Coma blisters in a case of fatal theophylline intoxication. Am J Forensic Med Pathol. 2002;23:292-4. 3. Taniguchi Y, Wada Y, Takahashi M, Harada M, Shimizu M. Multiple bullae and paresis after drug-induced coma. Acta Derm Venereol. 1991;71:536-8. 4. Arndt KA. Bullae in comatose and non-comatose patients. Acta Derm Venereol. 2003;83:236-7. 5. Mehregan DR, Daoud M, Rogers RS 3rd. Coma blisters in a patient with diabetic ketoacidosis. J Am Acad Dermatol. 1992;27:269-70. 6. Iglesias Lepine ML, Pallás Vilaronga O, López Casanovas MJ, Pedro-Botet J. Fenciclidina, PCP o «polvo de ángel»: la droga olvidada. Med Clin (Barc). 2004;122:276.
Figura 1. Ampollas tensas de contenido claro con un halo levemente eritematoso localizadas en cara interna y talón de pie. Piel. 2005;20(3):154-5
7. McCarron MM, Schulze BW, Thompson GA, Conder MC, Goetz WA. Acute phencyclidine intoxication: clinical patterns, complications, and treatment. Ann Emerg Med. 1981;10:290-7. 8. McCarron MM, Schulze BW, Thompson GA, Conder MC, Goetz WA. Acute phencyclidine intoxication: incidence of clinical findings in 1,000 cases. Ann Emerg Med. 1981;10:237-42. 9. Szewczyk D, Ovadia P, Abdullah F, Rabinovici R. Pressure-induced rhabdomyolysis and acute renal failure. J Trauma. 1998;44:384-8. 10. Miyamoto T, Ikehara A, Kobayashi T, Kitada S, Hagari Y, Mihara M. Cutaneous eruptions in coma patients with nontraumatic rhabdomyolysis. Dermatology. 2001;203:233-7.
96.298
Úlcera genital tras relación sexual zoofílica Sr. Director: La causa de las úlceras genitales es muy variada, y su presencia obliga a realizar una historia clínica detallada que contenga el tiempo de evolución de las lesiones, los síntomas locales y generales, la relación con un contacto sexual previo, la ausencia de traumatismos y la toma de fármacos. También es preciso un examen físico de la lesión, un estudio microbiológico del exudado de la úlcera y las serologías pertinentes1. Entre otros, el diagnóstico diferencial incluye sífilis, chancroide, herpes genital, linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal, exantema fijo medicamentoso y úlceras traumáticas2. En los países industrializados el herpes genital, en su mayor parte originado por el virus del herpes simple tipo 2, es la causa más frecuente de úlcera genital, seguida de la sífilis y el chancroide. Sin embargo, en más de un tercio de los casos no se identifica el agente etiológico3. Presentamos un caso de úlcera genital visto en nuestro servicio, en el que sólo la mala evolución del cuadro hizo que el paciente confesara un contacto sexual previo un tanto peculiar. Varón de 55 años, casado, cuyo único antecedente personal de interés era una apendicectomía. Acudió a urgencias por edema de pene, doloroso, que achacó a quemadura con agua caliente al ducharse. Se le pautó fomentos con sulfato de cobre 1/1.000, 10 min/día. El paciente acudió 5 días más tarde a consultas de dermatología por el empeoramiento del cuadro. A la exploración se apreciaba en el glande y el surco balanoprepucial múltiples úlceras coalescentes, de forma irregular, dolorosas, no induradas y de base purulenta (fig. 1). Se acompañaban de marcado edema, y no se palpaba adenopatías inguinales. 86