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Analgésie après bloc interpectoral dans la chirurgie carcinologique du sein
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33S (2014) A7–A10
R013
Effet de la dexame´thasone sur la dure´e du bloc sensitif interscale´nique a` la ropivacaı¨ne pour la chirurgie re´gle´e de l’e´paule C. Geneve *, L. Guillemet, K. Mirghani, C. Arbouet, C. Devaux, G. Quenet Anesthe´sie, Clinique Maussins-Nollet, Paris, France *Auteur correspondant. Introduction La chirurgie de l’e´paule est une chirurgie douloureuse, ne´cessitant la re´alisation d’un bloc interscale´nique pour controˆler la douleur postope´ratoire. L’injection unique d’anesthe´sique local procure une analge´sie satisfaisante mais transitoire, ne couvrant pas les 24 premie`res heures qui sont souvent les plus douloureuses. L’adjonction de dexame´thasone aux anesthe´siques locaux semble permettre de prolonger la dure´e du bloc sensitif [1]. Cependant, l’injection syste´mique de ce glucocorticoı¨de permet e´galement d’ame´liorer l’analge´sie postope´ratoire [2]. Cette e´tude compare les effets de la dexame´thasone en pe´rinerveux et en intraveineux sur la dure´e du bloc sensitif des blocs interscale´niques a` la ropivacaı¨ne pour des chirurgies de l’e´paule. Mate´riel et me´thodes Il s’agit d’une e´tude prospective monocentrique randomise´e en double insu re´alise´e de mai a` novembre 2013. Les patients be´ne´ficiant d’une chirurgie de l’e´paule sont randomise´s en deux groupes sur trois phases successives. Les blocs interscale´niques sont re´alise´s avec de la ropivacaı¨ne 7,5 % sans(R1) ou avec de la dexame´thasone en pe´rinerveux (RDPN1) dans la premie`re phase ; puis de la ropivacaı¨ne sans (R2) ou avec de la dexame´thasone intraveineuse (RDIV2) dans la seconde ; et enfin de la ropivacaı¨ne avec de la dexame´thasone en pe´rinerveux (RDPN3) ou en intraveineux (RDIV3)dans la dernie`re phase. Le crite`re de jugement principal est la dure´e du bloc sensitif du blocinterscale´nique, de´finie comme le temps entre la re´alisation du bloc interscale´nique et l’apparition de la douleur en postope´ratoire. Re´sultats Apre`s avoir obtenu le consentement du comite´ d’e´thique et celui des patients, 154 patients ont e´te´ inclus. Le bloc sensitif e´tait prolonge´ de 221,4 minutes (p = 0,045) en faveur du groupe dexame´thasone pe´rinerveux. La deuxie`me phase retrouvait une dure´e du bloc sensitif supe´rieure de 405,3 minutes dans le groupe dexame´thasone intraveineux (p = 0,0045). La troisie`me phase ne retrouve pas de diffe´rence entre les patients ayant eu de la dexame´thasone en pe´rinerveux ou enintraveineux sur la dure´e du bloc sensitif (Fig. 1). Discussion L’administration de dexame´thasone en pe´rinerveux et en intraveineux permet d’allonger la dure´e moyenne d’analge´sie des blocs interscale´niques a` la ropivacaı¨ne pour la chirurgie de l’e´paule. Il n’existe cependant pas de diffe´rence significative entre les deux modes d’administration.
Fig. 1 Dure´e du bloc sensitif des blocs interscale´niques en fonction des diffe´rents groupes.
A9
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Cummings 3rd KC. Effect ofdexamethasone on the duration of interscalene nerve blocks with ropivacaine or bupivacaine. Br J Anaesth 2011;107:446–53. [2] Waldron NH. Impact of perioperative dexamethasone onpostoperative analgesia and side-effects: systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth 2013;110:191–200. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.023 R014
Analge´sie apre`s bloc interpectoral dans la chirurgie carcinologique du sein J. Cougard *, A. Albi, F. Alizadeh, M.F. Cosset, B. Fabre, S. Helouis, S. Ramsang, R. Yamout, C. Jayr Anesthe´sie, Institut Curie-Rene´-Huguenin, Saint-Cloud, France *Auteur correspondant. Introduction Le bloc interpectoral (PECS) a re´cemment e´te´ de´crit pour la chirurgie du sein [1,2]. Toutefois, l’e´valuation de l’analge´sie n’a pas e´te´ montre´e, en particulier en chirurgie carcinologique selon la localisation de la tumeur et l’exe´re`se ganglionnaire. Le but de notre e´tude e´tait donc d’e´valuer la qualite´ de l’analge´sie selon la localisation de la tumeur et l’exe´re`se du ganglion sentinelle (GS). Mate´riel et me´thodes Apre`s consentement e´claire´, les patientes be´ne´ficiant d’une tumorectomie GS ont e´te´ inclues et re´parties en 2 groupes selon la localisation de la tumeur : quadrant externe (groupe TE) ou quadrant interne (groupe TI). Avant l’induction de l’anesthe´sie ge´ne´rale et apre`s se´dation par re´mifentanil (AIVOC ; cible ce´re´brale 2 ng/mL), une premie`re injection de 10 mL de ropivacaı¨ne 0,75 % e´tait faite sous e´choguidage dans l’espace interpectoral a` proximite´ des vaisseaux, puis une seconde de 10 mL sous le muscle petit pectoral. La re´partition de l’analge´sie dans les quadrants du sein e´tait e´value´e par un test au froid en pre´ope´ratoire. Puis l’induction e´tait faite avec du propofol et du re´mifentanil, entretien par un haloge´ne´ et re´mifentanil. L’analge´sie postope´ratoire e´tait syste´matiquement comple´te´e par du parace´tamol (1 g/6 h), ke´toprofe`ne (50 mg/6 h) et du tramadol (100 mg/6 h) si besoin. En SSPI, les EVA au repos et au mouvement ont e´te´ releve´es toutes les 30 min jusqu’a` 90 min et a` 6 h, 12 h et 18 h postope´ratoires. Elles ont e´te´ compare´s entre les 2 groupes par une analyse de variance en mesures re´pe´te´es (Anova). La positivite´ du test au froid et le recours au tramadol ont e´te´ compare´s par un test de x2. Les valeurs sont des moyennes (e´carttype). Re´sultats Au total, 45 patientes ont e´te´ inclues, TE (n = 31) et TI (n = 14). Pendant les 90 premie`res minutes, l’EVA moyenne au repos e´tait de 1,4 cm (0,4) et de 2,7 cm (0,4) dans les groupes TE et TI respectivement (p = 0,015). Au-dela` de 90 minutes et jusqu’a` 18 h, l’EVA au repos e´tait de 1,1 cm (0,3) et 0,7 cm (0,3) dans les groupes TE et TI, respectivement (p = 0,16). Les EVA moyennes a` 30, 60 et 90 minutes e´taient toujours < 2 cm dans le groupe TE et toujours > 2 cm dans le groupe TI (Tableau 1). Au-dela` de 6 h, il n’y avait pas de diffe´rence significative entre les 2 groupes, mais l’injection de tramadol e´tait ne´cessaire chez 19 % des patientes du groupe TE contre 66 % dans le groupe TI (p < 0,05). Le test au froid e´tait satisfaisant chez 88 % des patientes dans le groupe TE et 44 % des patientes dans le groupe TI (p < 0,01). Discussion En SSPI, les PECS procurent une analge´sie de meilleure qualite´ chez les patientes ope´re´es d’une tumeur du sein localise´e dans les quadrants externes compare´e a` celles ayant une exe´re`se dans les quadrants internes. Cette diffe´rence disparaıˆt au-dela` de 90 minutes mais aux de´pens d’une consommation d’antalgiques plus importante.
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33S (2014) A7–A10
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Tableau 1 EVA moyennes au repos a` 30 min, 60 min, 90 min et a` 6 heures selon la localisation de la tumeur. EVA cm (e´cart-type)
30 min
60 min
90 min
6 heures
Groupe TE
1,8* (1,9) 3,4 (2,2)
1,3* (1,0) 2,8 (2,2)
1,0* (0,7) 2,6 (1,2)
1,3 (1,2) 0,8 (1,2)
Groupe TI
EVA : e´valuation visuelle analogique ; TE : tumeur quadrant externe ; TI : tumeur quadrant interne ; *p < 0,03. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Rev Esp Anestesiol Reanim 2012;59(9):470–5. [2] Anaesthesia 2011;66:847–8. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.024
de ligne´es HepaRG diffe´rencie´es, cellules posse´dant le phe´notype le plus proche des he´patocytes sains. Dans un premier temps, les cellules ont e´te´ mises en culture en pre´sence ou non d’Als (lidocaı¨ne et ropivacaı¨ne) a` diverses concentrations pendant 48 heures. La migration et la viabilite´ cellulaire a e´te´ e´tudie´e (test MTT). Re´sultats Les re´sultats de cette premie`re e´tape montrent que la lidocaı¨ne et la ropivacaı¨ne diminuent significativement la croissance et la migration cellulaire des ligne´es HuH7 et HepaRG proge´niteurs. Cet effet est dose-de´pendant et associe´ a` un blocage en phase G2 du cycle cellulaire. Les Als n’ont pas d’effets sur les HepaRG diffe´rencie´s (phe´notype proche des he´patocytes sains) (Fig. 1). Discussion Ces re´sultats encourageants ont montre´ une inhibition spe´cifique de la croissance des cellules humaines de CHC par les Als. Une e´tude non supervise´e de l’expression ge´nomique par microarray est en cours afin d’identifier les ge`nes d’inte´reˆts. Finalement, la de´re´gulation des ge`nes d’inte´reˆts sera confirme´e au niveau ADN par RT–PCR/qPCR et au niveau prote´ique par western-blot.
R015
Les anesthe´siques locaux inhibent la croissance des cellules humaines de carcinome he´patocellulaire G. Le Gac 1,2,*, C. Coulouarn 2, B. Clement 2, I. Cannie 2, H. Beloeil 1,2 1 Anesthe´sie-re´animation, CHU Ponchaillou, Rennes, France 2 UMR 991, Inserm, Rennes, France *Auteur correspondant. Introduction Des e´tudes cliniques re´trospectives ont sugge´re´ que les anesthe´siques locaux (Als) utilise´s lors de chirurgies carcinologiques diminueraient la re´cidive et la disse´mination me´tastatique [1]. Des e´tudes fondamentales sur cellules cance´reuses (poumon, langue, sein) [2] ont montre´ des re´sultats similaires. Le carcinome he´patocellulaire (CHC) repre´sente le 6e rang mondial des cancers et la 2e cause de de´ce`s par cancer, avec un fort taux de re´cidives (70 % a` 5 ans apre`s chirurgie) [3]. Pour les stades tre`s pre´coces, le premier traitement curatif est la re´section chirurgicale au cours de laquelle des Als peuvent eˆtre administre´s. Le but de cette e´tude e´tait d’e´tudier in vitro l’effet des anesthe´siques locaux sur les cellules humaines de carcinome he´patocellulaire. Mate´riel et me´thodes Les cellules humaines des ligne´es de carcinome he´patocellulaire HuH7 et HepaRG proge´niteurs ont e´te´ utilise´es. Le groupe te´moin e´tait constitue´ de cellules humaines
Fig. 1 De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Aristomenis. et al. Can Anesthetic technique for primary breast cancer surgery affect recurrence or metastasis? Anesthesiology 2006;105:660–4. [2] Tobias. et al. Inhibition of lung adenocarcinoma cell migration and inflammatory Src signaling independent of sodium channel blockade. Anesthesiology 2012;117:548–59. [3] Belghiti. et al. Intrahepatic recurrence after resection of hepatocellular carcinoma complicating cirrhosis. Ann Surg 1991;214(2):114–7. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.025
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Effet de la dexame´thasone sur la dure´e du bloc sensitif interscale´nique a` la ropivacaı¨ne pour la chirurgie re´gle´e de l’e´paule C. Geneve *, L. Guillemet, K. Mirghani, C. Arbouet, C. Devaux, G. Quenet Anesthe´sie, Clinique Maussins-Nollet, Paris, France *Auteur correspondant. Introduction La chirurgie de l’e´paule est une chirurgie douloureuse, ne´cessitant la re´alisation d’un bloc interscale´nique pour controˆler la douleur postope´ratoire. L’injection unique d’anesthe´sique local procure une analge´sie satisfaisante mais transitoire, ne couvrant pas les 24 premie`res heures qui sont souvent les plus douloureuses. L’adjonction de dexame´thasone aux anesthe´siques locaux semble permettre de prolonger la dure´e du bloc sensitif [1]. Cependant, l’injection syste´mique de ce glucocorticoı¨de permet e´galement d’ame´liorer l’analge´sie postope´ratoire [2]. Cette e´tude compare les effets de la dexame´thasone en pe´rinerveux et en intraveineux sur la dure´e du bloc sensitif des blocs interscale´niques a` la ropivacaı¨ne pour des chirurgies de l’e´paule. Mate´riel et me´thodes Il s’agit d’une e´tude prospective monocentrique randomise´e en double insu re´alise´e de mai a` novembre 2013. Les patients be´ne´ficiant d’une chirurgie de l’e´paule sont randomise´s en deux groupes sur trois phases successives. Les blocs interscale´niques sont re´alise´s avec de la ropivacaı¨ne 7,5 % sans(R1) ou avec de la dexame´thasone en pe´rinerveux (RDPN1) dans la premie`re phase ; puis de la ropivacaı¨ne sans (R2) ou avec de la dexame´thasone intraveineuse (RDIV2) dans la seconde ; et enfin de la ropivacaı¨ne avec de la dexame´thasone en pe´rinerveux (RDPN3) ou en intraveineux (RDIV3)dans la dernie`re phase. Le crite`re de jugement principal est la dure´e du bloc sensitif du blocinterscale´nique, de´finie comme le temps entre la re´alisation du bloc interscale´nique et l’apparition de la douleur en postope´ratoire. Re´sultats Apre`s avoir obtenu le consentement du comite´ d’e´thique et celui des patients, 154 patients ont e´te´ inclus. Le bloc sensitif e´tait prolonge´ de 221,4 minutes (p = 0,045) en faveur du groupe dexame´thasone pe´rinerveux. La deuxie`me phase retrouvait une dure´e du bloc sensitif supe´rieure de 405,3 minutes dans le groupe dexame´thasone intraveineux (p = 0,0045). La troisie`me phase ne retrouve pas de diffe´rence entre les patients ayant eu de la dexame´thasone en pe´rinerveux ou enintraveineux sur la dure´e du bloc sensitif (Fig. 1). Discussion L’administration de dexame´thasone en pe´rinerveux et en intraveineux permet d’allonger la dure´e moyenne d’analge´sie des blocs interscale´niques a` la ropivacaı¨ne pour la chirurgie de l’e´paule. Il n’existe cependant pas de diffe´rence significative entre les deux modes d’administration.
Fig. 1 Dure´e du bloc sensitif des blocs interscale´niques en fonction des diffe´rents groupes.
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De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Cummings 3rd KC. Effect ofdexamethasone on the duration of interscalene nerve blocks with ropivacaine or bupivacaine. Br J Anaesth 2011;107:446–53. [2] Waldron NH. Impact of perioperative dexamethasone onpostoperative analgesia and side-effects: systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth 2013;110:191–200. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.023 R014
Analge´sie apre`s bloc interpectoral dans la chirurgie carcinologique du sein J. Cougard *, A. Albi, F. Alizadeh, M.F. Cosset, B. Fabre, S. Helouis, S. Ramsang, R. Yamout, C. Jayr Anesthe´sie, Institut Curie-Rene´-Huguenin, Saint-Cloud, France *Auteur correspondant. Introduction Le bloc interpectoral (PECS) a re´cemment e´te´ de´crit pour la chirurgie du sein [1,2]. Toutefois, l’e´valuation de l’analge´sie n’a pas e´te´ montre´e, en particulier en chirurgie carcinologique selon la localisation de la tumeur et l’exe´re`se ganglionnaire. Le but de notre e´tude e´tait donc d’e´valuer la qualite´ de l’analge´sie selon la localisation de la tumeur et l’exe´re`se du ganglion sentinelle (GS). Mate´riel et me´thodes Apre`s consentement e´claire´, les patientes be´ne´ficiant d’une tumorectomie GS ont e´te´ inclues et re´parties en 2 groupes selon la localisation de la tumeur : quadrant externe (groupe TE) ou quadrant interne (groupe TI). Avant l’induction de l’anesthe´sie ge´ne´rale et apre`s se´dation par re´mifentanil (AIVOC ; cible ce´re´brale 2 ng/mL), une premie`re injection de 10 mL de ropivacaı¨ne 0,75 % e´tait faite sous e´choguidage dans l’espace interpectoral a` proximite´ des vaisseaux, puis une seconde de 10 mL sous le muscle petit pectoral. La re´partition de l’analge´sie dans les quadrants du sein e´tait e´value´e par un test au froid en pre´ope´ratoire. Puis l’induction e´tait faite avec du propofol et du re´mifentanil, entretien par un haloge´ne´ et re´mifentanil. L’analge´sie postope´ratoire e´tait syste´matiquement comple´te´e par du parace´tamol (1 g/6 h), ke´toprofe`ne (50 mg/6 h) et du tramadol (100 mg/6 h) si besoin. En SSPI, les EVA au repos et au mouvement ont e´te´ releve´es toutes les 30 min jusqu’a` 90 min et a` 6 h, 12 h et 18 h postope´ratoires. Elles ont e´te´ compare´s entre les 2 groupes par une analyse de variance en mesures re´pe´te´es (Anova). La positivite´ du test au froid et le recours au tramadol ont e´te´ compare´s par un test de x2. Les valeurs sont des moyennes (e´carttype). Re´sultats Au total, 45 patientes ont e´te´ inclues, TE (n = 31) et TI (n = 14). Pendant les 90 premie`res minutes, l’EVA moyenne au repos e´tait de 1,4 cm (0,4) et de 2,7 cm (0,4) dans les groupes TE et TI respectivement (p = 0,015). Au-dela` de 90 minutes et jusqu’a` 18 h, l’EVA au repos e´tait de 1,1 cm (0,3) et 0,7 cm (0,3) dans les groupes TE et TI, respectivement (p = 0,16). Les EVA moyennes a` 30, 60 et 90 minutes e´taient toujours < 2 cm dans le groupe TE et toujours > 2 cm dans le groupe TI (Tableau 1). Au-dela` de 6 h, il n’y avait pas de diffe´rence significative entre les 2 groupes, mais l’injection de tramadol e´tait ne´cessaire chez 19 % des patientes du groupe TE contre 66 % dans le groupe TI (p < 0,05). Le test au froid e´tait satisfaisant chez 88 % des patientes dans le groupe TE et 44 % des patientes dans le groupe TI (p < 0,01). Discussion En SSPI, les PECS procurent une analge´sie de meilleure qualite´ chez les patientes ope´re´es d’une tumeur du sein localise´e dans les quadrants externes compare´e a` celles ayant une exe´re`se dans les quadrants internes. Cette diffe´rence disparaıˆt au-dela` de 90 minutes mais aux de´pens d’une consommation d’antalgiques plus importante.
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33S (2014) A7–A10
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Tableau 1 EVA moyennes au repos a` 30 min, 60 min, 90 min et a` 6 heures selon la localisation de la tumeur. EVA cm (e´cart-type)
30 min
60 min
90 min
6 heures
Groupe TE
1,8* (1,9) 3,4 (2,2)
1,3* (1,0) 2,8 (2,2)
1,0* (0,7) 2,6 (1,2)
1,3 (1,2) 0,8 (1,2)
Groupe TI
EVA : e´valuation visuelle analogique ; TE : tumeur quadrant externe ; TI : tumeur quadrant interne ; *p < 0,03. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Rev Esp Anestesiol Reanim 2012;59(9):470–5. [2] Anaesthesia 2011;66:847–8. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.024
de ligne´es HepaRG diffe´rencie´es, cellules posse´dant le phe´notype le plus proche des he´patocytes sains. Dans un premier temps, les cellules ont e´te´ mises en culture en pre´sence ou non d’Als (lidocaı¨ne et ropivacaı¨ne) a` diverses concentrations pendant 48 heures. La migration et la viabilite´ cellulaire a e´te´ e´tudie´e (test MTT). Re´sultats Les re´sultats de cette premie`re e´tape montrent que la lidocaı¨ne et la ropivacaı¨ne diminuent significativement la croissance et la migration cellulaire des ligne´es HuH7 et HepaRG proge´niteurs. Cet effet est dose-de´pendant et associe´ a` un blocage en phase G2 du cycle cellulaire. Les Als n’ont pas d’effets sur les HepaRG diffe´rencie´s (phe´notype proche des he´patocytes sains) (Fig. 1). Discussion Ces re´sultats encourageants ont montre´ une inhibition spe´cifique de la croissance des cellules humaines de CHC par les Als. Une e´tude non supervise´e de l’expression ge´nomique par microarray est en cours afin d’identifier les ge`nes d’inte´reˆts. Finalement, la de´re´gulation des ge`nes d’inte´reˆts sera confirme´e au niveau ADN par RT–PCR/qPCR et au niveau prote´ique par western-blot.
R015
Les anesthe´siques locaux inhibent la croissance des cellules humaines de carcinome he´patocellulaire G. Le Gac 1,2,*, C. Coulouarn 2, B. Clement 2, I. Cannie 2, H. Beloeil 1,2 1 Anesthe´sie-re´animation, CHU Ponchaillou, Rennes, France 2 UMR 991, Inserm, Rennes, France *Auteur correspondant. Introduction Des e´tudes cliniques re´trospectives ont sugge´re´ que les anesthe´siques locaux (Als) utilise´s lors de chirurgies carcinologiques diminueraient la re´cidive et la disse´mination me´tastatique [1]. Des e´tudes fondamentales sur cellules cance´reuses (poumon, langue, sein) [2] ont montre´ des re´sultats similaires. Le carcinome he´patocellulaire (CHC) repre´sente le 6e rang mondial des cancers et la 2e cause de de´ce`s par cancer, avec un fort taux de re´cidives (70 % a` 5 ans apre`s chirurgie) [3]. Pour les stades tre`s pre´coces, le premier traitement curatif est la re´section chirurgicale au cours de laquelle des Als peuvent eˆtre administre´s. Le but de cette e´tude e´tait d’e´tudier in vitro l’effet des anesthe´siques locaux sur les cellules humaines de carcinome he´patocellulaire. Mate´riel et me´thodes Les cellules humaines des ligne´es de carcinome he´patocellulaire HuH7 et HepaRG proge´niteurs ont e´te´ utilise´es. Le groupe te´moin e´tait constitue´ de cellules humaines
Fig. 1 De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Aristomenis. et al. Can Anesthetic technique for primary breast cancer surgery affect recurrence or metastasis? Anesthesiology 2006;105:660–4. [2] Tobias. et al. Inhibition of lung adenocarcinoma cell migration and inflammatory Src signaling independent of sodium channel blockade. Anesthesiology 2012;117:548–59. [3] Belghiti. et al. Intrahepatic recurrence after resection of hepatocellular carcinoma complicating cirrhosis. Ann Surg 1991;214(2):114–7. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.025