Analgésie par la buprénorphine sublinguale dans la lithotritie extracorporelle rénale

ARTICLE

© Masson, Paris. Ann Fr Anesth Reanim, 12 : 260-264, 1993

ORIGINAL

Analg sie par la bupr norphine sublinguale dans la lithotritie extracorporelle r nale Analgesia with sublingual buprenorphine for extracorporeal shock wave lithotripsy P. TAUZIN-FIN, S. SAUMTALLY, M.C. HOUDEK, J.M. MUSCAGORRY Departement d'Anesth6sie-R#anirnation III, HOpital Pellegrin-Tripode, 5, place Am61ie Raba-L#on, 33076 Bordeaux Cedex

R#SUM¢: Le but de ce travail est d'6tudier l'efficacit6 de la bupr6norphine sublinguale comme pr6m6dication pour la lithotritie extracorporelle r6nale (LEC). Des patients cons6cutifs (n = 287) devant subir une LEC sont inclus clans l'6tude et r6partis en trois groupes par randomisation : le groupe 1 (n = 97) reqoit 5 mg de midazolam per o s ; le groupe 2 bupr6norphine (n = 97) reqoit 0,2 mg de bupr6norphine associ6 ~ 5 mg de midazolam ; le groupe 3 bupr6norphine (n = 93) reqoit 0,4 mg de bupr6norphine associ6 ~ 5 mg de midazolam. La pr6m6dication est administr6e 45 rain avant le d6but de la s6ance. L'analg6sie est 6valuEe par une 6chelle verbale simple ~ trois niveaux : 0 = pas de douleur ; 1 = douleur mod6r6e, calm6e par les antalgiques ; 2 = douleur intense n6cessitant le recours ~ l'anesth6sie g6n6rale. Le recours & l'anesth6sie g6n6rale est consid6r6 comme un 6chec. La bupr6norphine sublinguale, queUe que soit la dose, procure une analg6sie suffisante dans 87 % des cas (groupe 2) et 88 % des cas (groupe 3). La simple pr6m6dication par le midazolani n'est suffisante que pour 70 % des patients du groupe 1 (p < 0,05). La fr~quence d'apparition de naus6es et vomissements, ou de somnolence est significativement plus 61ev6e dans le groupe 3. II n'a pas 6t6 not6 de d6pression respiratoire. La bupr6norphine sublinguale ~ Ia dose de 0,2 mg procure donc une analgEsie suffisante, permettant un traitement efficace avec tr6s peu d'effets secondaires.

Mots-clds : A N A L G f f , S I E : bupr(norphine sublinguale ; R E I N : lithotritie extracorporelle.

INTRODUCTION

L ' a p p a r i t i o n de la l i t h o t r i t i e e x t r a c o r p o r e l l e ( L E C ) a p e r m i s une n o u v e l l e a p p r o c h e n o n chirurgicale dans la t h 6 r a p e u t i q u e d e la lithiase r6nale. D e p u i s 1980, l ' 6 v o l u t i o n des a p p a r e i l s t e n d ~ am6l i o r e r la qualit6 du r e p 6 r a g e des calculs, le contr61e de la f r a g m e n t a t i o n et le c o n f o r t du p a t i e n t t o u t en e s s a y a n t de r 6 d u i r e le r e c o u r s ~ I'anesth6sie. I1 existe a c t u e l l e m e n t trois t y p e s d ' a p p a r e i l [11]. L e l i t h o t r i p t e u r D o r n i e r H M 3 ( g 6 n 6 r a t e u r ~ source p o n c t u e l l e o u 6 1 e c t r o - h y d r a u l i q u e ) r e p r 6 s e n t e la p r e m i b r e g6nOration d e l i t h o t r i p t e u r ; il n6cessite l ' i m m e r s i o n du p a t i e n t . L e c a r a c t 6 r e d o u l o u r e u x du tir i m p o s e u n e a n e s t h 6 s i e ou u n e analg6sie. L ' a n e s t h 6 s i e g6n6rale [21], les anesth6sies locor6gionales, la p 6 r i d u r a l e [13, 23] v o i r e les blocs i n t e r c o s t a u x [19], o n t 6t6 p r o p o s 6 s p o u r a s s u r e r une analg6sie suffisante au p a t i e n t . L e l i t h o t r i p t e u r E D A P LT01 ( g 6 n E r a t e u r ~ s o u r c e r 6 p a r t i e o u pi6zo-61ectrique) est c o n s i d 6 r 6 c o m m e b e a u c o u p m o i n s t r a u m a t i s a n t ; la s6ance se d 6 r o u l e sous

Requ le 18 mai 1992, accept6 apr6s r6vision le 23 octobre 1992.

s i m p l e p r 6 m 6 d i c a t i o n , mais avec u n e g r a n d e c o o p 6 r a t i o n d u p a t i e n t [4] ou sous s 6 d a t i o n et analg6sie [22]. L a b u p r 6 n o r p h i n e ( T e m g e s i c ®) est un m o r p h i n i que a g o n i s t e et a n t a g o n i s t e p u i s s a n t [6, 7]. B i e n q u e l ' a d m i n i s t r a t i o n s u b l i n g u a l e ait 6t6 d6crite d6s 1979 [14], l ' a p p a r i t i o n r 6 c e n t e d e g l o s s e t t e d e bupr6norphine rend possible une pr6m6dication o r a l e efficace, L e b u t d e ce t r a v a i l est d e p r 6 c i s e r l'int6r~t d ' u n e analg6sie p a r la b u p r 6 n o r p h i n e s u b l i n g u a l e selon d e u x d o s e s (0,2 ou 0,4 m g de bupr6norphine b a s e ) d a n s le t r a i t e m e n t d e s lithiases r 6 n a l e s p a r la L E C a v e c l ' a p p a r e i l E D A P LT01.

PATIENTS ET MI~THODES

D e d 6 c e m b r e 1988 ~ d 6 c e m b r e 1990, 287 p a tients cons6cutifs A S A 1-2 s o n t inclus d a n s le p r o t o c o l e apr6s c o n s e n t e m e n t 6clair6. Ils d o i v e n t tous b6n6ficier d ' u n p r e m i e r t r a i t e m e n t p a r L E C p o u r lithiase r6nale. T r o i s g r o u p e s r a n d o m i s 6 s s o n t

Tir6s a part : P. Tauzin-Fin.

13UPRI~NORPHINE SUBLINGUALE ET LITHOTRITIE EXTRACORPORELLE RI~NALE

constitu6s ; d a n s chaque groupe, la pr6m6dication est administr6e 45 min avant le d6but de la s6ance. Le groupe 1 (t6moin) est form6 de 97 patients qui reqoivent 5 nag de midazolana p e r os (une ampoule cass6e sur un denai-sucre); le groupe 2 (97 patients) re~oit 5 nag de midazolam associ6 /~ une glossette sublinguale du bupr6norphine, soit 0,2 nag; le groupe 3 (93 patients) reqoit la m6me dose de midazolam associ6e ~ deux glossettes sublinguales de bupr6norphine.

Protocole anesthesique et deroulement de la s6ance de lithotritie

T o u s l e s patients examin6s en consultation pr6anesth6sique sont hospitalis6s la veille de la seance. Les examens pr6op6ratoires sont standardis6s. Les tests d'h6mostase sont normaux et l'exanaen cytobact6riologique des urines (ECBU) 61inaine toute infection urinaire. Les patients sont inform6s du d6roulenaent de la s6ance de L E C ; le protocole de pr6m6dication est expliqu~, de mSme que la possibilit6 de recours, si besoin, ~ une anesth6sie g6n6rale. Une veine p6riph6rique est cath6t6ris6e pour perfuser 500 ml de Ringer lactate. Le patient est install6 sur un support (de type chaise longue), dont la partie correspondant aux losses lonabaires est ouverte, pernaettant ~ la calotte sph6rique (couverte d'une membrane assurant l'interface entre le liquide baignant les c6ramiques et la peau du malade) de s'appliquer sur le patient (lithotripteur E D A P LT01). L e monitorage cardiovasculaire conaprend une surveillance 6[ectrocardioscopique et un monitorage autonaatique de la pression art6rielle (Hewlett-Packard). La saturation art6rielle en oxyg6ne (Sao2) est surveill6e par un oxyna6tre de pouls (Nellcor N 200) pendant la s6ance et les 12 heures suivantes. Le calcul est rep6r6 par 6chographie. La cadence de tir ddbute ~ 1,25 c • s i ; scion les cas, elle est augmentde ~ 2,5 ou 5 c • s -~. La puissance est d'enabl6e maximale. La durde de tir est d'environ une heure. En cours de s6ance, l'efficacit6 du tir est v6rifide par 6chographie. Un crit6re d'efficacit6 du tit sur le calcul est constitu6 par l'audition d'un cliquetis bien sp6cifique (coincidence de la lithiase et du point focal du syst6me de tit). Tout 6vdnenaent faisant dispara~tre ce cliquetis (douleur, agitation, polypnde) signe une inefficacit6 relative du tir sur le calcul. Une r6hydratation de 3 000 ml de cristalloides est prescrite pour les 24 h suivant la s6ance avec boissons libres. L'apparition d'une h6maturie transitoire est recherch6e. Une radiographic d'abdomen sans pr6paration, rdalisde le lendenaain, t6moigne de l'efficacit6 du traitement.

261

Crit~res d'appreciation du protocole anesth6sique

Le succ~s est d6fini comme l'absence de recours une technique d'anesth6sie g6n6rale. I l y a 6chec du protocole si une anesth6sie de compl6ment est r6alis6e. Les causes d'6checs sont analys6es ; la douleur en est la cause la plus fr6quente. La quantification de la douleur est r6alis6e par une 6chelle verbale simple & trois niveaux [5]" 0 = pas de douleur ; 1 = douleur mod6r6e, calm6e par les antispasmodiques banals (Spasfon ®, Visc6ralgine ®) ; 2 = douleur intense non calm6e, n~cessitant le recours ~ l'anesth6sie g6n6rale, du fait de l'agitation et de la polypn6e. Le malaise vagal est d6fini comme une baisse brutale de la tension art6rielle systolique et diastolique 6gale ou sup6rieure ~ 30 % des valeurs de base, associ6e ~ une bradycardie (fc ~< 50 b • min -l) et ~ des signes neurov6g6tatifs (sueurs, pfileur...). Le traitement synaptomatique associe 0,5 nag d'atropine par voie i.v. ; le renaplissage est assur6 par 500 nal de Plasnaion ® Les autres signes cliniques entrainant un 6chec du protocole sont la pusillanimit6 et l'agitation. Les effets adverses de la bupr6norphine sont recherch6s pendant les 12 h suivant la s6ance: naus6es, vomissenaents, d6pression respiratoire (Sao 2 inf6rieure ~ 90 % ; fr6quence respiratoire l inf6rieure h 8 c • nain -l) et somnolence. Etude statistique

Les r6sultats sont exprina6s en moyenne + SD. Les diff6rents parana6tres quantitatifs sont analys6s par le test t de Student non appari6, apr6s analyse de variance. Pour les parana6tres qualitatifs, un test du chi 2 est utilis6 ; p < 0,05 est consid6r6 conanae seuil de signification.

RESULTATS Les trois groupes sont comparables en ce qui concerne les donn6es biom6triques : fige, poids, r6partition des sexes (tableau I). Le si6ge caliciel Tableau I. - - Caracteristiques cliniques des trois groupes: 4-SD (extr6mes). Aucune difference significative n'est notee entre les groupes.

Groupe 1 (n ='97)

Groupe 2 (n = 97)

Groupe 3 (n = 93)

Age (ans)

47,3 ± 13,9 (24 - 72)

48,3 ± 17,2 (18 - 80)

49,4 ± 14,8 (16 - 79)

Poids (kg)

63,1 ± 8,8 (40 - 80)

66 ± 12,4 (44 - 98)

65,6 ± 12,2 (42 - 85)

50/47

57/36

R6partition scion los sexes

(H/F)

57/40

262

P. TAUZIN-FIN ET COLL.

sup6rieur de la lithiase r6nale, la r6partition et la taille des calculs sont identiques d'un groupe l'autre. La dur6e de tir effective est comparable dans les trois groupes (tableau II). Tableau II. - - Caracteristiques urologiques des trois groupes (aucune difference significative entre les groupes). Groupe 1

Groupe 2

Groupe 3

R e i n droit

43

42

43

Rein gauche

54

55

50

Calice sup6rieur T a i l l e (ram) (extremes) D u r d e de tit (rain) (extr6mes) F r 6 q u e n c e du tit 1,25 c • s ~ 2,5c.s i 5 c . s -l

12

13

8,2 -+ 4,3 (2 - 20)

9

9,2 + 5,2 (2 - 30)

9,5 _+ 4,6 (4 - 20)

53,9 _+ 14 (26 - 86)

57,8 + 11 (30 - 85)

55,3 _+_ 13 (32 - 91)

71 18 8

66 23 8

58 28 7

L a douleur est pr6sente chez 22 patients du groupe 1 (22 %), 10 patients du groupe 2 (10 %) et 9 patients du groupe 3 (9 %). Cette douleur est calm6e par les antispasmodiques banals respectivement 5, 4 et 3 fois dans les groupes 1, 2, 3. Chez les autres patients, la douleur ndcessite le recours une anesthdsie g6ndrale. La bupr6norphine sublinguale ~ la dose de 0,2 ou de 0,4 mg diminue le recours ~ l'anesth6sie gdndrale pour cause de douleur de fa~on significative par rapport au groupe t6moin (p < 0,01). La localisation calicielle supdrieure de la lithiase entraine 3, 2 et 2 6checs respectivement dans les groupes 1, 2, 3 (NS). Enfin, l'analyse des r6sultats ne permet pas de conclure h u n risque douloureux accru selon la fr6quence de tir utilis6e. Huit patients du groupe 1 et trois patients des groupes 2 et 3 pr6sentent un malaise vagal (NS). Les signes cliniques tels que pusillanimit6 et agitation sont trouvds 5, 4 et 3 fois respectivement darts les groupes 1, 2, 3 (NS). Globalement, la buprdnorphine sublinguale, h la dose de 0,2 ou de 0,4 rag, diminue de fa~on significative le recours ~ l'anesthdsie de compl6ment : 30 % dans le groupe 1 v e r s u s 13 % dans le groupe 2 (p < 0,01) et v e r s u s 12 % dans le groupe 3 (p < 0,01), les groupes 2 et 3 6tant identiques. Le tableau III r6sume ces donndes. I1 n'y a pas d'effets secondaires dans le groupe 1. La fr6quence d'apparition des naus6es et vomissements est plus 61ev6e dans le groupe 3 que dans le groupe 2 : 3 1 patients soit 33,3 % v e r s u s 13 patients soit 13,3 % (p < 0,01). Onze patients du groupe 3, soit 11,7 %, se plaignent de somnolence, aucun dans le groupe 2 (p < 0,01). Dans les deux groupes recevant de la bupr6norphine, il n'est pas not6 de ddpression respiratoire

Tableau III. - - Analyse des ~checs. Groupe 1 Groupe 2

Groupe 3

Selon la d o u l e u r : Niveau 1 Niveau 2

5 17 °

4 6*

3 Ns 6s

Selon la f r 6 q u e n c e : 1,25 c • s " 2,5 c . s -I 5 c -s i

22 ° 6 2

7* 3 3

7$ 3 Ns 2 Ns

8 5

3 4

3 Ns 3 Ns

30 °

13"

M a l a i s e vagal Pusillanimit6, agitation P a t i e n t s anesth6sids

12 $

Chi 2 : " groupe 1 v e r s u s groupe 2 (p < 0,01) ; $ groupe 1 versua" groupe 3 (p < 0,01) ; * groupe 2 v e r s u s groupe 3 (NS) ; NS : non significatif.

clinique. La fr6quence respiratoire ne s'abaisse jamals en dessous de 12 c . rain -1. I1 n'est pas mis en 6vidence d'6pisode de d6saturation (Sao 2 < 95 %).

DISCUSSION

L'analyse des r6sultats de cette 6tude r6alis6e en double aveugle d6montre que dans 36 % des cas la pr6m6dication orale par 5 mg de midazolam n'est pas suffisante p o u r supporter la s6ance de LEC. Cette 6tude d6montre que la bupr6norphine sublinguale procure une analg6sie efficace dans 87 % des cas et comparable, quelle que soit la dose utilis6e. La douleur ou l'apparition brutale et impr6visible d'un malaise vagal sont les principales causes d'6chec. Selon les s~ries [11], la douleur est pr6sente dans 8 ~t 33 % des cas. Elle c6de classiquement aux antalgiques courants ou ~ l'arr~t momentan6 de la s6ance [22]. Le malaise vagal survient dans 8 % des cas [22]. La douleur est d6crite comme une brfilure ou un picotement d6sagr6ab l e ; elle est situ6e dans la r6gion lombaire et sous-costale, parfois sourde et lancinante, parfois d'apparition brutale au cours de la s6ance. Elle peut 6tre associ6e ~ une r6action vagale avec agitation et polypn6e qui modifie la position du rein. Cela rend la pr6cision du centrage de la lithiase au point focal du lithotripteur al6atoire et difficile. Le recours h l'anesth6sie g6n6rale semble n6cessaire pour 6viter toute agression du parenchyme r6nal et poursuivre la s6ance. L'apparition de la douleur d6pend essentiellement de deux facteurs : la fr6quence et la puissance du tir. Les basses fr6quences (1,25 h 5 c . s -1) ne n6cessitent une anesth6sie que dans 80 % des cas [9, 12, 22], mais elles entratnent un allongement de la dur6e du tir de 30 % environ. Ainsi COULAN~E et coll. [9] notent que 82 % des patients sont trait6s sans aucune anesth6sie, que 14 % n6cessitent une s6da-

BUPRI~NORPHINE SUBLINGUALE ET LITHOTRITIE EXTRACORPORELLE RI~NALE

tion par voie i.v. et que 4 % ont besoin d'une anesthdsie gdndrale. Mais la prolongation du tit entraine une diminution de la tol6rance n6cessitant soit une interruption momentande de la sdance, soit l'administration r6pdtde d'un analg6sique [18]. Pour une fr6quence de tir plus 61evde (10 h 160 c • s-~), le recours fi une analg6sie puissante voire une anesth6sie gdndrale est ndcessaire [9, 12]. L'utilit6 de telles frdquences n'est pas prouvde ; de plus, elles sont plus traumatisantes pour le rein [9]. A chaque niveau de fr6quence, la puissance de tir est rdglable. Exp6rimentalement, h basse fr6quence et h puissance d'embl6e maximale, le patient ressent l'apparition de fines piqfires suivies imm6diatement d'une douleur pongitive [18], source d'inconfort. Plus la fr6quence de tir augmente, plus le seuil douloureux apparait pour des puissances de tit basses. Enfin pour FRANCESCUl et coll. [15], les calculs caliciels moyens sup6rieurs et pydliques sont les plus douloureux malgr6 l'utilisation du lithotripteur E D A P LT01. Ces parambtres 6valu6s avant la s6ance permettent de sdlectionner les patients qui n6cessiteront une analg6sie. Lorsque ie lithotripteur Dornier HM3 est utilis~ [11], le risque douloureux est accru. Les douleurs seraient tides fi la travers6e des structures thoracopulmonaires par l'onde de choc [19]. II est actuellement admis que l'administration prophylactique d'un morphinique avant l'apparition d'une douleur intense et brutale assure une analg6sie plus efficace qu'une analgdsie h la demande [8]. Le d61ai d'action de la buprdnorphine est de 15 fi 60 min et le maximum d'efficacit6 survient au bout de 1 ~ 2 h aprSs administration sublinguale [3, 6, 7]. La dur6e de l'analg6sie est d'environ 6 h 9 h, ce qui correspond aux impdratifs de la LEC, Avec un protocole similaire, HANKEMEIER et HERBERHOLD [16] rapportent 80 % d'efficacit6 avec un lithotripteur Dornier ; 10 % des patients requi6rent une s6dation par vole i~v. avec 2,5 h 5 mg de midazolam et 1 0 % une analgdsie par 0,1 fi 0,6 mg de fentanyl par voie i.v.

Le risque majeur lid h l'utilisation d'un morphinique est la survenue d'une d6pression respiratoire [10], d'autant plus, si le sujet est fig6, que des hypnotiques sont associ6s, en particulier des benzodiaz6pines. Cet effet ind6sirable est d'autant plus inqui6tant que la bupr6norphine est difficilement antagonisable par la naloxone [17]. La biodisponibilit6 du midazolam par voie orale 6tant de 40 h 50 % [2[, la dose utilis6e est trop faible pour entrainer une ddpression respiratoire. Bien que dans ce travail, aucune bradypn6e inf6rieure 8 c . rain -~ n'ait 6t6 constatde, l'enregistrement continu de la Saoz nous parait indispensable. Aucun patient n'a eu de naus6es li6es h la L E C , la fr6quence de survenue 6tant de 3 % [22]. Dans la litt6rature, la fr6quence d'apparition des naus6es et vomissements en rapport avec la prise de

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buprdnorphine varie entre 5 et 63 '7o. EDGE et coll. [14] rapportent 27 % de nausdes et 15 % de vomissements apr6s 0,4 mg de bupr6norphine sublinguale administrde pour l'analg6sie p o s t o p d r a toire. ABID et coll. [1] comparent 0,4 mg de buprdnorphine sublinguale h 10 mg de morphine sous-cutan6e chez 50 patientes ayant eu une c6sarienne et observent 38 % de naus6es et vomissements dans le groupe buprdnorphine et 25 % dans le groupe morphine. Enfin, MOA et ZErrERSTR6M [20] ont not6 59 % de nausdes et 26 % de vomissements chez 47 patientes de chirurgie gyn6cologique apr6s 0,45 mg de buprdnorphine par voie i.m. relay6e par 0,4 mg en mode sublingual. Enfin, si la s6dation est habituelle, la somnolence est diversement appr6cide dans la littdrature [3]. En conclusion, la simple pr6m6dication orale par le midazolam s'av6re insuffisante pour supporter l a lithotritie extracorporeUe. En effet, la faible agressivit6 de l'appareil E D A P LT01 est associ6e fi une inefficacit6 relative dans le traitement de certaines lithiases. Afin de pallier cet inconvdnient, l'utilisation de frdquences 61evdes supdrieures h 5 c . s -~ a 6t6 propos6e, mais reste une solution controvers6e [9, 11] car elle ndcessite le recours h une anesth6sie g6ndrale. La prdm6dication par la buprdnorphine sublinguale est une bonne solution car elle procure une analgdsie efficace darts pr6s de 90 % des cas, quelle que soit la dose. Au vu de la fr6quence plus 61evde d'effets secondaires h la dose de 0,4 mg, il nous parait logique de recommander la bupr6norphine sublinguale h la dose de 0,2 mg comme pr6m6dication chez les sujets devant bdn6ficier d'une L E C pi6zo-dlectrique fi basse frdquence (1,25 h 5 c - s l). Cette attitude th6rapeutique assure une analg6sie suffisante pour permettre un tir efficace avec trbs peu d'effets secondaires.

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ABSTRACT: The efficacy of sublingual buprenorphine given for premedication was assessed in 287 consecutive patients scheduled for extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL). The patients were randomly assigned to three groups. They were given 45 rain before starting ESWL 5 mg midazolam orally in group 1 (n = 97), and 5 mg midazolam orally and 0.2 mg sublingual buprenorphine in group 2 (n = 97), and 5 mg midazolam orally and 0.4 mg sublingual buprenorphine in group 3 (n = 93). Analgesia was assessed with a simple three step verbal scale : no pain, moderate pain treated with simple analgesics (Spasfon ®, Visc6ralgine ®), and exquisite pain requiring general anaesthesia. Sublingual buprenorphine provided good analgesia in 87 % of group 2 patients, and 88 % of group 3 patients (NS) whereas 70 % of group 1 patients experienced no pain (p < 0.05). The incidence of side-effects during the 12 h following ESWL, such as nausea, vomiting and drowsiness, was higher in group 3 (31 patients) than in group 2 (13 patients) (p > 0.01). No clinical respiratory depression occurred, although 11 patients in group 3 complained of drowsiness. It is concluded that premedication with 0.2 mg of sublingual buprenorphine provides efficient analgesia for ESWL and few side-effects.