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Analgésie péridurale obstétricale chez une femme ayant un pityriasis versicolor de la région lombaire
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 30 (2011) 597–599
Cas clinique
Analge´sie pe´ridurale obste´tricale chez une femme ayant un pityriasis versicolor de la re´gion lombaire Labor epidural analgesia for a woman with a pityriasis versicolor in the lumbar region G. Dubar a,*, M. Omarjee a, C. Viguie´ b, S. Barbarot c, A. Mignon a a
De´partement d’anesthe´sie-re´animation, groupe hospitalier Cochin, AP–HP, universite´ Paris-Descartes, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France Service de mycologie-parasitologie, groupe hospitalier Cochin, AP–HP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France c Service de dermatologie, CHU Hoˆtel-Dieu, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 1, France b
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 15 mai 2010 Accepte´ le 20 avril 2011 Disponible sur Internet le 15 juin 2011
L’analge´sie pe´ridurale est classiquement contre-indique´e en cas d’infection au point de ponction. Le pityriasis versicolor est une mycose cutane´e superficielle be´nigne lie´e a` la prolife´ration d’une levure commensale de la peau dote´e d’une faible pathoge´nicite´. Nous rapportons le cas d’une patiente atteinte d’un pityriasis versicolor de la re´gion lombaire, qui a be´ne´ficie´ d’une analge´sie pe´ridurale obste´tricale, re´alise´e avec pre´caution (traitement antifongique, antisepsie renforce´e, pre´-trou). Aucune complication neurologique ou infectieuse n’a e´te´ observe´e. ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Analge´sie pe´ridurale Pityriasis versicolor Malassezia Grossesse
A B S T R A C T
Keywords: Epidural analgesia Pityriasis versicolor Tinea versicolor Malassezia Pregnancy
Epidural analgesia is usually contraindicated in case of infection at the site of needle insertion. Tinea versicolor is a benign superficial cutaneous fungal infection caused by the proliferation of a skin commensal yeast of low pathogenicity. We report the case of a pregnant woman with a tinea versicolor in the lumbar region, who benefited from a labor epidural analgesia, realised with reinforced antiseptic measures. No neurological or infectious complication occurred. ß 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction L’analge´sie locore´gionale est la technique analge´sique la plus efficace pour soulager les douleurs du travail. Par ailleurs, cette technique procure une se´curite´ certaine en cas de ce´sarienne en cours du travail, permettant ainsi d’e´viter une anesthe´sie ge´ne´rale plus risque´e dans ce contexte. Les techniques d’analge´sie pe´rime´dullaire sont classiquement contre-indique´es en cas d’infection au point de ponction [1]. Nous rapportons ici le cas d’une patiente de 23 ans atteinte d’un pityriasis versicolor e´tendu de la re´gion dorsolombaire, qui a be´ne´ficie´ d’une analge´sie pe´ridurale pour le travail obste´trical. 2. Observation La patiente, nullipare primigeste, s’est pre´sente´e en travail a` la maternite´ a` un terme de 39 semaines d’ame´norrhe´e et quatre jours. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Dubar). 0750-7658/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.annfar.2011.04.014
Elle n’avait aucun ante´ce´dent me´dico-chirurgical excepte´ un pityriasis versicolor e´tendu de la re´gion dorsolombaire traite´ depuis cinq jours par l’application locale biquotidienne d’e´conazole. En raison de cette atteinte dermatologique, la patiente avait e´te´ pre´venue quelques jours auparavant par le me´decin anesthe´siste qu’elle risquait de ne pas pouvoir be´ne´ficier de l’analge´sie pe´ridurale pour son accouchement. Elle mesurait par ailleurs 1 m 55 pour 69 kg. Le score de Mallampati e´tait a` 3, sans autre crite`re d’intubation difficile. Le bilan d’he´mostase e´tait normal. En de´but de travail, la patiente ne souhaitait pas d’analge´sie. Devant une dystocie de de´marrage, l’oxytocine (Syntocinon1) a e´te´ introduite une heure apre`s l’admission de la patiente en salle de travail. La patiente souhaitant alors une analge´sie, et devant la pre´sence d’un pityriasis versicolor e´tendu de la re´gion dorsolombaire sans intervalle de peau saine, le choix s’est initialement porte´ sur une analge´sie controˆle´e par la patiente au sufentanil (bolus de 3 mg avec pe´riode re´fractaire de dix minutes, apre`s titration initiale). Malgre´ cette analge´sie intraveineuse, la patiente est rapidement devenue tre`s algique (EVA a` 9/10) et demandait alors spontane´ment une analge´sie pe´ridurale. De fac¸on concomitante
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apparaissaient des anomalies du rythme cardiaque fœtal avec un travail restant dystocique. Devant l’e´chec franc de l’analge´sie intraveineuse et les anomalies du rythme cardiaque fœtal faisant craindre une ce´sarienne avec une potentielle intubation difficile (score de Mallampati a` 3), il a e´te´ de´cide´ de re´aliser une analge´sie pe´ridurale. La patiente fut clairement informe´e des be´ne´fices de cette technique, mais aussi de ses risques, en particulier neurologiques et infectieux a` distance de la ponction. Apre`s une premie`re de´sinfection en quatre temps (de´tersion au savon neutre, rinc¸age, se´chage, application de chlorhexidine alcoolique), le dos de la patiente fut de nouveau de´sinfecte´ a` deux reprises par l’anesthe´siste avec de la chlorhexidine alcoolique a` 0,5 % avant la pose d’un champ ste´rile. Apre`s anesthe´sie locale, un pre´-trou a e´te´ re´alise´ par une incision limite´e du derme avec un bistouri a` pointe fine, suivi d’une nouvelle de´sinfection du point de ponction. La ponction pe´ridurale en L3–L4 avec une aiguille de Tuohy de 17 G a e´te´ ensuite re´alise´e et la mise en place d’un cathe´ter multiperfore´ de 19 G s’est effectue´e sans difficulte´. Le cathe´ter a e´te´ introduit de 4 cm dans l’espace pe´ridural. Apre`s test d’aspiration et injection pe´ridurale d’un bolus fractionne´ de 8 mL de bupivacaı¨ne a` 0,125 % associe´ a` 5 mg de sufentanil, l’analge´sie a e´te´ entretenue selon notre protocole habituel, ce qui a permis le soulagement complet de la patiente. L’accouchement a eu lieu finalement par voie basse avec e´pisiotomie, trois heures apre`s la pose de la pe´ridurale. Le be´be´ pre´sentait une circulaire serre´e du cordon et son score d’Apgar e´tait a` 8/10/10. Le cathe´ter pe´ridural fut enleve´ trois heures apre`s l’accouchement, soit six heures apre`s sa pose. Son extre´mite´ n’a pas e´te´ mise en culture. Les suites de couches ont e´te´ simples et la patiente a pu regagner son domicile quatre jours plus tard. Un an plus tard, elle est toujours asymptomatique. 3. Discussion Le pityriasis versicolor est une mycose cutane´e superficielle lie´e a` la prolife´ration d’une levure commensale lipophile du genre Malassezia [2]. Il s’agit d’une mycose tre`s fre´quente (2–5 % de la population en milieu tempe´re´), cosmopolite, atteignant surtout les adolescents et les adultes jeunes des deux sexes. Elle n’est pas contagieuse et son apparition est favorise´e par les changements hormonaux ou l’augmentation de la se´cre´tion de se´bum. La grossesse peut ainsi eˆtre un facteur favorisant, particulie`rement au troisie`me trimestre [3]. Malassezia globosa semble eˆtre l’espe`ce la plus souvent implique´e, parfois associe´e a` M. furfur ou M. sympodialis. Malassezia sp. sont des espe`ces commensales de la peau faisant partie de la flore cutane´e normale chez 90 a` 100 % de la population. L’apparition de la maladie est lie´e a` la colonisation de la couche corne´e de l’e´piderme, qui est la couche la plus superficielle de la peau. Le diagnostic, clinique avant tout, est pose´ classiquement devant l’apparition de petites taches arrondies jaune chamois finement squameuses pouvant confluer entre elles pour former des placards e´tendus. Cette e´ruption n’est pas ou peu prurigineuse. Elle concerne essentiellement les zones se´borrhe´iques du corps telles que le tronc et les racines des membres. Le traitement de premie`re intention repose sur l’application locale d’antifongiques imidazole´s. Cette levure, colonisant naturellement la peau, est dote´e d’une faible pathoge´nicite´. Les complications de´crites sont essentiellement des fonge´mies chez des enfants pre´mature´s ou des nouveau-ne´s de tre`s faible poids de naissance auxquels ont e´te´ administre´es des e´mulsions lipidiques par cathe´ter veineux central [4–9], les acides gras a` chaines moyennes et longues favorisant la croissance de Malassezia. Chez l’adulte, les cas rapporte´s de fonge´mie sont encore plus rares et concernent essentiellement des patients se´ve`rement immunode´prime´s porteurs d’un cathe´ter veineux central [10,11] ou des patients be´ne´ficiant d’une alimentation parente´rale hyperlipidique [12–16]. Trois cas, a`
chaque fois chez des nouveau-ne´s tre`s pre´mature´s, rapportent une infection du syste`me nerveux central a` Malassezia sp. [8,17,18] : deux cas par contamination he´matoge`ne a` partir d’une e´mulsion lipidique administre´e par un cathe´ter central pour nutrition parente´rale, et un cas par inoculation directe suite a` l’extravasation sous-arachnoı¨dienne d’une nutrition parente´rale administre´e via un cathe´ter du scalp. Seule une publication chez un adulte, dans une revue japonaise, rapporte le cas d’une me´ningite probablement lie´e a` Malassezia sp. [19]. Cette me´ningite survenue spontane´ment chez une femme sans ante´ce´dent a e´te´ d’e´volution favorable avec un traitement antifongique [19]. A` notre connaissance, aucune publication ne rapporte de complication infectieuse a` Malassezia sp. apre`s une anesthe´sie pe´rime´dullaire ou une ponction lombaire. Ainsi, devant la faible pathoge´nicite´ de Malassezia sp. et devant le be´ne´fice attendu en termes d’analge´sie et de se´curite´ en cas de ce´sarienne per-partum (patiente Mallampati 3), une analge´sie pe´ridurale a e´te´ re´alise´e. Outre la de´sinfection cutane´e soigneuse, et par analogie avec la technique parfois recommande´e chez les patientes tatoue´es [20], un pre´-trou par incision de l’e´piderme et du derme au point de ponction a permis de minimiser le risque d’ensemencement de l’espace pe´ridural par les levures. Cette petite incision cutane´e, permettant d’e´carter les berges de la peau lors de l’introduction de l’aiguille de Tuohy, nous semble d’autant plus efficace que le pityriasis versicolor ne concerne que la couche la plus superficielle de l’e´piderme. Comme alternative a` la pe´ridurale, nous avions e´galement discute´ l’inte´reˆt d’une rachianalge´sie de fin de travail ou d’une rachianesthe´sie en cas de ce´sarienne, cette technique ayant pour avantage d’utiliser une aiguille de plus faible calibre que l’aiguille de Tuohy (donc a` moindre risque d’ensemencement de levures par carottage) et de ne pas ne´cessiter la pose d’un cathe´ter pouvant eˆtre colonise´. Ne´anmoins, le liquide ce´phalorachidien e´tant un liquide acellulaire se de´fendant mal contre l’infection, nous avons conside´re´ que le rapport be´ne´fice/ risque e´tait plus favorable a` la pe´ridurale, d’autant plus que les cathe´ters de pe´ridurale ne sont pose´s que pour quelques heures dans le contexte de l’analge´sie obste´tricale et que le mandrin situe´ a` l’inte´rieur de l’aiguille de Tuohy limite fortement le risque de carottage. L’antiseptique utilise´ lors de la de´sinfection cutane´e e´tait la chlorhexidine. Il aurait cependant probablement e´te´ pre´fe´rable d’utiliser la polyvidone iode´e qui posse`de une meilleure efficacite´ antifongique et un de´lai d’action plus court [21]. On peut e´galement se poser la question d’une e´ventuelle colonisation ou contamination bacte´rienne de la le´sion de pityriasis versicolor, par du staphylocoque par exemple, a` l’instar de ce qui a pu eˆtre observe´ dans le cas du psoriasis ou d’autres affections dermatologiques [22]. Nous regrettons de ne pas avoir mis l’extre´mite´ du cathe´ter pe´ridural en culture ce qui nous aurait permis d’e´valuer plus pre´cise´ment le risque infectieux. La de´couverte de Malassezia ou de bacte´ries sur le cathe´ter aurait cependant e´te´ d’interpre´tation difficile, ce dernier ayant pu eˆtre contamine´ lors de son retrait. Enfin, lors de la consultation d’anesthe´sie au de´but du neuvie`me mois, notre patiente n’e´tait pas encore atteinte de pityriasis versicolor. Ne´anmoins, il est utile de rappeler l’inte´reˆt de l’anamne`se et de l’examen du dos lors de cette consultation, afin d’informer la patiente, de repe´rer pre´cocement toute atteinte dermatologique et de la traiter si possible avant l’accouchement. 4. Conclusion La re´alisation d’une analge´sie pe´ridurale chez une patiente porteuse d’un pityriasis versicolor de la re´gion lombaire pourrait exposer a` un risque (tre`s) the´orique de complications infectieuses et neurologiques a` distance, ne´cessitant l’inoculation pe´rime´dullaire de la levure et sa prolife´ration jusqu’a` engendrer une re´action
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inflammatoire et infectieuse produisant une e´pidurite ou une me´ningite, jamais re´ellement documente´es dans la litte´rature. En effet, Malassezia sp. pre´sente un faible pouvoir pathoge`ne et, a` notre avis, la pe´ridurale ne devrait pas eˆtre strictement contreindique´e dans ce contexte. Au contraire, apre`s information et consentement de la patiente, la pe´ridurale nous semble pouvoir eˆtre re´alise´e en cas de rapport be´ne´fice/risque favorable. Il est alors le´gitime de prendre des pre´cautions comme un traitement antifongique pre´coce de`s le diagnostic e´tabli et en l’absence de contre-indication, une de´sinfection soigneuse de la peau avant la pose de la pe´ridurale, la ponction en territoire de peau saine si possible et la re´alisation d’un pre´-trou par incision cutane´e dans le cas contraire. ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation. Les blocs pe´rime´dullaires chez l’adulte. Recommandations pour la pratique clinique. 2006. [2] Schwartz RA. Superficial fungal infections. Lancet 2004;364:1173–82. [3] Zampino MR, Osti F, Corazza M, Virgili A. Prevalence of pityriasis versicolor in a group of Italian pregnant women. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21: 1249–52. [4] Devlin RK. Invasive fungal infections caused by Candida and Malassezia species in the neonatal intensive care unit. Adv Neonatal Care 2006;6:68–77. [5] Kessler AT, Kourtis AP, Simon N. Peripheral thromboembolism associated with Malassezia furfur sepsis. Pediatr Infect Dis J 2002;21:356–7. [6] Weiss SJ, Schoch PE, Cunha BA. Malassezia furfur fungemia associated with central venous catheter lipid emulsion infusion. Heart Lung 1991;20:87–90.
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Cas clinique
Analge´sie pe´ridurale obste´tricale chez une femme ayant un pityriasis versicolor de la re´gion lombaire Labor epidural analgesia for a woman with a pityriasis versicolor in the lumbar region G. Dubar a,*, M. Omarjee a, C. Viguie´ b, S. Barbarot c, A. Mignon a a
De´partement d’anesthe´sie-re´animation, groupe hospitalier Cochin, AP–HP, universite´ Paris-Descartes, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France Service de mycologie-parasitologie, groupe hospitalier Cochin, AP–HP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France c Service de dermatologie, CHU Hoˆtel-Dieu, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 1, France b
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Historique de l’article : Rec¸u le 15 mai 2010 Accepte´ le 20 avril 2011 Disponible sur Internet le 15 juin 2011
L’analge´sie pe´ridurale est classiquement contre-indique´e en cas d’infection au point de ponction. Le pityriasis versicolor est une mycose cutane´e superficielle be´nigne lie´e a` la prolife´ration d’une levure commensale de la peau dote´e d’une faible pathoge´nicite´. Nous rapportons le cas d’une patiente atteinte d’un pityriasis versicolor de la re´gion lombaire, qui a be´ne´ficie´ d’une analge´sie pe´ridurale obste´tricale, re´alise´e avec pre´caution (traitement antifongique, antisepsie renforce´e, pre´-trou). Aucune complication neurologique ou infectieuse n’a e´te´ observe´e. ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Analge´sie pe´ridurale Pityriasis versicolor Malassezia Grossesse
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Keywords: Epidural analgesia Pityriasis versicolor Tinea versicolor Malassezia Pregnancy
Epidural analgesia is usually contraindicated in case of infection at the site of needle insertion. Tinea versicolor is a benign superficial cutaneous fungal infection caused by the proliferation of a skin commensal yeast of low pathogenicity. We report the case of a pregnant woman with a tinea versicolor in the lumbar region, who benefited from a labor epidural analgesia, realised with reinforced antiseptic measures. No neurological or infectious complication occurred. ß 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction L’analge´sie locore´gionale est la technique analge´sique la plus efficace pour soulager les douleurs du travail. Par ailleurs, cette technique procure une se´curite´ certaine en cas de ce´sarienne en cours du travail, permettant ainsi d’e´viter une anesthe´sie ge´ne´rale plus risque´e dans ce contexte. Les techniques d’analge´sie pe´rime´dullaire sont classiquement contre-indique´es en cas d’infection au point de ponction [1]. Nous rapportons ici le cas d’une patiente de 23 ans atteinte d’un pityriasis versicolor e´tendu de la re´gion dorsolombaire, qui a be´ne´ficie´ d’une analge´sie pe´ridurale pour le travail obste´trical. 2. Observation La patiente, nullipare primigeste, s’est pre´sente´e en travail a` la maternite´ a` un terme de 39 semaines d’ame´norrhe´e et quatre jours. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Dubar). 0750-7658/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.annfar.2011.04.014
Elle n’avait aucun ante´ce´dent me´dico-chirurgical excepte´ un pityriasis versicolor e´tendu de la re´gion dorsolombaire traite´ depuis cinq jours par l’application locale biquotidienne d’e´conazole. En raison de cette atteinte dermatologique, la patiente avait e´te´ pre´venue quelques jours auparavant par le me´decin anesthe´siste qu’elle risquait de ne pas pouvoir be´ne´ficier de l’analge´sie pe´ridurale pour son accouchement. Elle mesurait par ailleurs 1 m 55 pour 69 kg. Le score de Mallampati e´tait a` 3, sans autre crite`re d’intubation difficile. Le bilan d’he´mostase e´tait normal. En de´but de travail, la patiente ne souhaitait pas d’analge´sie. Devant une dystocie de de´marrage, l’oxytocine (Syntocinon1) a e´te´ introduite une heure apre`s l’admission de la patiente en salle de travail. La patiente souhaitant alors une analge´sie, et devant la pre´sence d’un pityriasis versicolor e´tendu de la re´gion dorsolombaire sans intervalle de peau saine, le choix s’est initialement porte´ sur une analge´sie controˆle´e par la patiente au sufentanil (bolus de 3 mg avec pe´riode re´fractaire de dix minutes, apre`s titration initiale). Malgre´ cette analge´sie intraveineuse, la patiente est rapidement devenue tre`s algique (EVA a` 9/10) et demandait alors spontane´ment une analge´sie pe´ridurale. De fac¸on concomitante
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apparaissaient des anomalies du rythme cardiaque fœtal avec un travail restant dystocique. Devant l’e´chec franc de l’analge´sie intraveineuse et les anomalies du rythme cardiaque fœtal faisant craindre une ce´sarienne avec une potentielle intubation difficile (score de Mallampati a` 3), il a e´te´ de´cide´ de re´aliser une analge´sie pe´ridurale. La patiente fut clairement informe´e des be´ne´fices de cette technique, mais aussi de ses risques, en particulier neurologiques et infectieux a` distance de la ponction. Apre`s une premie`re de´sinfection en quatre temps (de´tersion au savon neutre, rinc¸age, se´chage, application de chlorhexidine alcoolique), le dos de la patiente fut de nouveau de´sinfecte´ a` deux reprises par l’anesthe´siste avec de la chlorhexidine alcoolique a` 0,5 % avant la pose d’un champ ste´rile. Apre`s anesthe´sie locale, un pre´-trou a e´te´ re´alise´ par une incision limite´e du derme avec un bistouri a` pointe fine, suivi d’une nouvelle de´sinfection du point de ponction. La ponction pe´ridurale en L3–L4 avec une aiguille de Tuohy de 17 G a e´te´ ensuite re´alise´e et la mise en place d’un cathe´ter multiperfore´ de 19 G s’est effectue´e sans difficulte´. Le cathe´ter a e´te´ introduit de 4 cm dans l’espace pe´ridural. Apre`s test d’aspiration et injection pe´ridurale d’un bolus fractionne´ de 8 mL de bupivacaı¨ne a` 0,125 % associe´ a` 5 mg de sufentanil, l’analge´sie a e´te´ entretenue selon notre protocole habituel, ce qui a permis le soulagement complet de la patiente. L’accouchement a eu lieu finalement par voie basse avec e´pisiotomie, trois heures apre`s la pose de la pe´ridurale. Le be´be´ pre´sentait une circulaire serre´e du cordon et son score d’Apgar e´tait a` 8/10/10. Le cathe´ter pe´ridural fut enleve´ trois heures apre`s l’accouchement, soit six heures apre`s sa pose. Son extre´mite´ n’a pas e´te´ mise en culture. Les suites de couches ont e´te´ simples et la patiente a pu regagner son domicile quatre jours plus tard. Un an plus tard, elle est toujours asymptomatique. 3. Discussion Le pityriasis versicolor est une mycose cutane´e superficielle lie´e a` la prolife´ration d’une levure commensale lipophile du genre Malassezia [2]. Il s’agit d’une mycose tre`s fre´quente (2–5 % de la population en milieu tempe´re´), cosmopolite, atteignant surtout les adolescents et les adultes jeunes des deux sexes. Elle n’est pas contagieuse et son apparition est favorise´e par les changements hormonaux ou l’augmentation de la se´cre´tion de se´bum. La grossesse peut ainsi eˆtre un facteur favorisant, particulie`rement au troisie`me trimestre [3]. Malassezia globosa semble eˆtre l’espe`ce la plus souvent implique´e, parfois associe´e a` M. furfur ou M. sympodialis. Malassezia sp. sont des espe`ces commensales de la peau faisant partie de la flore cutane´e normale chez 90 a` 100 % de la population. L’apparition de la maladie est lie´e a` la colonisation de la couche corne´e de l’e´piderme, qui est la couche la plus superficielle de la peau. Le diagnostic, clinique avant tout, est pose´ classiquement devant l’apparition de petites taches arrondies jaune chamois finement squameuses pouvant confluer entre elles pour former des placards e´tendus. Cette e´ruption n’est pas ou peu prurigineuse. Elle concerne essentiellement les zones se´borrhe´iques du corps telles que le tronc et les racines des membres. Le traitement de premie`re intention repose sur l’application locale d’antifongiques imidazole´s. Cette levure, colonisant naturellement la peau, est dote´e d’une faible pathoge´nicite´. Les complications de´crites sont essentiellement des fonge´mies chez des enfants pre´mature´s ou des nouveau-ne´s de tre`s faible poids de naissance auxquels ont e´te´ administre´es des e´mulsions lipidiques par cathe´ter veineux central [4–9], les acides gras a` chaines moyennes et longues favorisant la croissance de Malassezia. Chez l’adulte, les cas rapporte´s de fonge´mie sont encore plus rares et concernent essentiellement des patients se´ve`rement immunode´prime´s porteurs d’un cathe´ter veineux central [10,11] ou des patients be´ne´ficiant d’une alimentation parente´rale hyperlipidique [12–16]. Trois cas, a`
chaque fois chez des nouveau-ne´s tre`s pre´mature´s, rapportent une infection du syste`me nerveux central a` Malassezia sp. [8,17,18] : deux cas par contamination he´matoge`ne a` partir d’une e´mulsion lipidique administre´e par un cathe´ter central pour nutrition parente´rale, et un cas par inoculation directe suite a` l’extravasation sous-arachnoı¨dienne d’une nutrition parente´rale administre´e via un cathe´ter du scalp. Seule une publication chez un adulte, dans une revue japonaise, rapporte le cas d’une me´ningite probablement lie´e a` Malassezia sp. [19]. Cette me´ningite survenue spontane´ment chez une femme sans ante´ce´dent a e´te´ d’e´volution favorable avec un traitement antifongique [19]. A` notre connaissance, aucune publication ne rapporte de complication infectieuse a` Malassezia sp. apre`s une anesthe´sie pe´rime´dullaire ou une ponction lombaire. Ainsi, devant la faible pathoge´nicite´ de Malassezia sp. et devant le be´ne´fice attendu en termes d’analge´sie et de se´curite´ en cas de ce´sarienne per-partum (patiente Mallampati 3), une analge´sie pe´ridurale a e´te´ re´alise´e. Outre la de´sinfection cutane´e soigneuse, et par analogie avec la technique parfois recommande´e chez les patientes tatoue´es [20], un pre´-trou par incision de l’e´piderme et du derme au point de ponction a permis de minimiser le risque d’ensemencement de l’espace pe´ridural par les levures. Cette petite incision cutane´e, permettant d’e´carter les berges de la peau lors de l’introduction de l’aiguille de Tuohy, nous semble d’autant plus efficace que le pityriasis versicolor ne concerne que la couche la plus superficielle de l’e´piderme. Comme alternative a` la pe´ridurale, nous avions e´galement discute´ l’inte´reˆt d’une rachianalge´sie de fin de travail ou d’une rachianesthe´sie en cas de ce´sarienne, cette technique ayant pour avantage d’utiliser une aiguille de plus faible calibre que l’aiguille de Tuohy (donc a` moindre risque d’ensemencement de levures par carottage) et de ne pas ne´cessiter la pose d’un cathe´ter pouvant eˆtre colonise´. Ne´anmoins, le liquide ce´phalorachidien e´tant un liquide acellulaire se de´fendant mal contre l’infection, nous avons conside´re´ que le rapport be´ne´fice/ risque e´tait plus favorable a` la pe´ridurale, d’autant plus que les cathe´ters de pe´ridurale ne sont pose´s que pour quelques heures dans le contexte de l’analge´sie obste´tricale et que le mandrin situe´ a` l’inte´rieur de l’aiguille de Tuohy limite fortement le risque de carottage. L’antiseptique utilise´ lors de la de´sinfection cutane´e e´tait la chlorhexidine. Il aurait cependant probablement e´te´ pre´fe´rable d’utiliser la polyvidone iode´e qui posse`de une meilleure efficacite´ antifongique et un de´lai d’action plus court [21]. On peut e´galement se poser la question d’une e´ventuelle colonisation ou contamination bacte´rienne de la le´sion de pityriasis versicolor, par du staphylocoque par exemple, a` l’instar de ce qui a pu eˆtre observe´ dans le cas du psoriasis ou d’autres affections dermatologiques [22]. Nous regrettons de ne pas avoir mis l’extre´mite´ du cathe´ter pe´ridural en culture ce qui nous aurait permis d’e´valuer plus pre´cise´ment le risque infectieux. La de´couverte de Malassezia ou de bacte´ries sur le cathe´ter aurait cependant e´te´ d’interpre´tation difficile, ce dernier ayant pu eˆtre contamine´ lors de son retrait. Enfin, lors de la consultation d’anesthe´sie au de´but du neuvie`me mois, notre patiente n’e´tait pas encore atteinte de pityriasis versicolor. Ne´anmoins, il est utile de rappeler l’inte´reˆt de l’anamne`se et de l’examen du dos lors de cette consultation, afin d’informer la patiente, de repe´rer pre´cocement toute atteinte dermatologique et de la traiter si possible avant l’accouchement. 4. Conclusion La re´alisation d’une analge´sie pe´ridurale chez une patiente porteuse d’un pityriasis versicolor de la re´gion lombaire pourrait exposer a` un risque (tre`s) the´orique de complications infectieuses et neurologiques a` distance, ne´cessitant l’inoculation pe´rime´dullaire de la levure et sa prolife´ration jusqu’a` engendrer une re´action
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inflammatoire et infectieuse produisant une e´pidurite ou une me´ningite, jamais re´ellement documente´es dans la litte´rature. En effet, Malassezia sp. pre´sente un faible pouvoir pathoge`ne et, a` notre avis, la pe´ridurale ne devrait pas eˆtre strictement contreindique´e dans ce contexte. Au contraire, apre`s information et consentement de la patiente, la pe´ridurale nous semble pouvoir eˆtre re´alise´e en cas de rapport be´ne´fice/risque favorable. Il est alors le´gitime de prendre des pre´cautions comme un traitement antifongique pre´coce de`s le diagnostic e´tabli et en l’absence de contre-indication, une de´sinfection soigneuse de la peau avant la pose de la pe´ridurale, la ponction en territoire de peau saine si possible et la re´alisation d’un pre´-trou par incision cutane´e dans le cas contraire. ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation. Les blocs pe´rime´dullaires chez l’adulte. Recommandations pour la pratique clinique. 2006. [2] Schwartz RA. Superficial fungal infections. Lancet 2004;364:1173–82. [3] Zampino MR, Osti F, Corazza M, Virgili A. Prevalence of pityriasis versicolor in a group of Italian pregnant women. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21: 1249–52. [4] Devlin RK. Invasive fungal infections caused by Candida and Malassezia species in the neonatal intensive care unit. Adv Neonatal Care 2006;6:68–77. [5] Kessler AT, Kourtis AP, Simon N. Peripheral thromboembolism associated with Malassezia furfur sepsis. Pediatr Infect Dis J 2002;21:356–7. [6] Weiss SJ, Schoch PE, Cunha BA. Malassezia furfur fungemia associated with central venous catheter lipid emulsion infusion. Heart Lung 1991;20:87–90.
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