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Anatomie du cœur et des artères coronaires
J Radiol 2004;85:1758-1763 © Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2004
formation médicale continue
le point sur...
Anatomie du cœur et des artères coronaires J-M Garcier (1), S Trogrlic (2), L Boyer (1) et P-D Crochet (2)
Abstract
Résumé
Anatomy of the heart and coronary arteries J Radiol 2004;85:1758-1763
L’orientation et la morphologie du cœur et des vaisseaux coronaires sont la base de l’imagerie cardiaque. La connaissance de la topographie des cavités cardiaques dans le thorax et du trajet des vaisseaux coronaires est indispensable pour programmer et réaliser les acquisitions en imagerie par résonance magnétique et les reconstructions en tomodensitométrie. Ces bases anatomiques sont décrites en privilégiant les seules utiles à la réalisation et à l’interprétation des examens d’imagerie cardiaque. Une illustration de cette anatomie par des images IRM et TDM est proposée.
Orientation and morphology of the heart and coronary vessels are the basis of cardiac imaging. Knowledge of the configuration of cardiac cavities within the thorax and of the course of coronary vessels is mandatory in order to plan and carry out magnetic resonance imaging acquisitions and computed tomographic reformations. These anatomical features are described, with focus on useful data for acquisition and interpretation of imaging studies. MR and CT images will be presented. Key words: Heart, anatomy. Coronary vessels, MR. Coronary vessels, CT.
Mots-clés : Anatomie. Cœur. Artère coronaire, technique d’exploration.
anatomie radiologique du cœur et des artères coronaires ne concerne plus seulement l’échographie et l’angiocardiographie. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet depuis de nombreuses années d’évaluer la morphologie des cavités cardiaques et la fonction myocardique. L’évolution des techniques tomodensitométriques et notamment l’accélération de l’acquisition des images a conduit à une amélioration de leur résolution temporelle : elle permet déjà d’obtenir des images interprétables du cœur, dont la qualité n’était pas jusqu’ici suffisante pour permettre une analyse morphologique et fonctionnelle précise mais qui est en pleine mutation avec l’avènement des scanners multicoupe avec synchronisation à l’électrocardiogramme. De plus, l’imagerie tomodensitométrique peut également être considérée comme une imagerie volumique (en raison de la finesse des coupes permettant de s’approcher d’un voxel isométrique) dans laquelle les plans d’exploration peuvent être choisis comme ils le sont en IRM : cette adaptation est elle aussi fondée sur des données anatomiques. Il est dès lors important que tout radiologue qui dispose de ces techniques d’imagerie puisse en tirer profit, au bénéfice du patient, dans l’exploration du cœur et de sa vascularisation. Cette compétence se fonde sur une connaissance précise de l’anatomie.
directement acquises dans ces plans en IRM et reconstruites à partir des acquisitions axiales en tomodensitométrie (TDM). Sur les coupes de repérage axiales, le plan du grand axe des cavités qui leur est perpendiculaire est placé parallèlement au septum interventriculaire (fig. 1). Le plan des 4 cavités est orthogonal au plan du grand axe et passe par l’atrium et le ventricule : il s’agit donc d’un plan horizontal oblique caudalement et ventralement (fig. 2). Le plan du petit axe est perpendiculaire aux deux précédents et peut être placé sur les images en grand axe ou 4 cavités.
L’
Anatomie radiologique des cavités cardiaques L’exploration des cavités cardiaques est au mieux conduite dans les plans de référence, définis à partir des plans de symétrie du cœur, que sont le plan du grand axe des cavités cardiaques, le plan des 4 cavités et le plan du petit axe du cœur : les images sont
1. Atrium (oreillette) et ventricule gauches (1-3) Les plans d’exploration les plus favorables sont le plan des 4 cavités (fig. 3) et le plan sagittal dans l’axe du ventricule gauche (grand axe du VG) ; l’incidence petit axe est utile pour l’analyse du ventricule gauche, et pourra être choisie sur des coupes grand axe ou 4 cavités.
1.1. Atrium gauche En forme d’ovoïde horizontal, sa cavité est triangulaire sur les coupes des 4 cavités et grand axe du ventricule gauche. Sa face postérieure, qui occupe la plus grande partie de la face postérieure du cœur (base) reçoit les veines pulmonaires : deux supérieures et deux inférieures. En avant de la veine pulmonaire supérieure gauche est appendue l’auricule gauche, en forme de doigt de gant dirigé vers l’avant et dont la cavité, partiellement comblée de colonnes charnues, est parfois virtuelle. Sa paroi septale, est fine et le sépare de l’atrium droit. L’orifice atrio-ventriculaire mitral est situé dans la face antérieure, en fait en situation inférieure du fait de l’orientation en bas, en avant et à gauche du cœur.
1.2. Orifice mitral (1) Service de Radiologie B, Hôpital Gabriel Montpied, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1. (2) Service de Radiologie, Hôpital G. et R. Laënnec, 44093 Nantes cedex. Correspondance : P-D Crochet E-mail : [email protected]
Il appartient au squelette fibreux du cœur et donne insertion à la valve mitrale. Son diamètre est de 30 à 35 mm. La valve est constituée de la grande cuspide, de topographie antérieure, septale, et de la petite cuspide, en situation postérieure. Leur affrontement
J-M Garcier et al.
Fig. 1 :
Coupe IRM horizontale, l’axe du cœur est oblique en avant et à gauche. Cette coupe permet de placer le plan du grand axe des ventricules, parallèle au septum interventriculaire.
Fig. 1:
Horizontal MR slice: the axis of the heart is oriented ventrally and to the left. This slice allows to define the long axis of ventricles, parallel to the interventricular septum.
Anatomie du cœur et des artères coronaires
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Fig. 2 :
Coupe IRM dans le grand axe du ventricule gauche : l’axe du cœur est oblique en bas et en avant. Cette coupe permet de placer le plan des quatre cavités.
Fig. 2:
MR slice in the long axis of left ventricle: the axis of the heart is oriented caudally and ventrally. This slice allows determination of the four chamber view plane.
situation plus apicale que son homologue antérieur, situé environ au tiers moyen de la face antérieure. En systole ventriculaire, les deux muscles papillaires s’imbriquent l’un dans l’autre. La cavité est divisée, moins nettement qu’au niveau du ventricule droit, en deux chambres séparées par la cuspide antérieure de la valve mitrale et les cordages qui la rattachent à la paroi ventriculaire. À gauche de ce rideau valvulaire se trouve la chambre de remplissage, irrégulière, où se situe l’orifice atrio-ventriculaire gauche ; à droite la chambre de chasse, lisse, s’évacue par l’orifice valvulaire aortique.
2. Aorte (1, 4)
Fig. 3 :
Coupe IRM dans le plan des quatre cavités. Cette coupe est située dans un plan oblique par rapport au plan horizontal et permet de visualiser la morphologie globale et la taille des cavités cardiaques.
Fig. 3:
MR slice along the 4 chamber view plane. This slice is oblique with respect to the horizontal plane; it shows the morphology and size of each cardiac cavity.
à l’occlusion de l’orifice valvulaire lors de la systole ventriculaire se fait en avant de l’anneau mitral.
1.3. Ventricule gauche Il forme une cavité ovoïde dont les parois sont épaisses, lisses. L’épaisseur pariétale ne dépasse pas 10 mm en diastole et se majore en systole (fig. 4). On décrit quatre parois, septale (postéromédiale), postéro-latérale, supérieure et inférieure. Au niveau des parois vont s’implanter les muscles papillaires (piliers) qui vont, par l’intermédiaire de cordages tendineux, maintenir les valves de l’appareil mitral. Le muscle papillaire postérieur est en J Radiol 2004;85
Les plans d’étude les plus favorables de l’aorte sont les plans sagittal oblique dans l’axe de la crosse (fig. 5), axial et frontal oblique : l’exploration débute alors au mieux par une acquisition en plan axial, condition de l’examen tomodensitométrique et qui permet de placer ensuite les autres plans d’analyse. Le plan sagittal oblique est placé sur la coupe passant par la crosse et lui est parallèle. Le plan frontal oblique est perpendiculaire au précédent. La valve aortique s’insère sur l’anneau aortique, partie intégrante du squelette fibreux du cœur et en continuité avec l’anneau mitral. Cette valve est constituée de deux cuspides antérieures et une cuspide postérieure. Son diamètre est de 26 ± 3 mm chez l’homme, 23 ± 3 mm chez la femme. Le segment initial de l’aorte thoracique (segment 0) est dilaté en trois sinus de Valsalva en aval de chacune des cuspides aortiques. Le sinus antérieur droit (sinus aortique droit) donne naissance à l’artère coronaire droite, le sinus de Valsalva antérieur gauche à l’artère coronaire gauche. Le diamètre de l’aorte à ce niveau est de 34 ± 3 mm chez l’homme, 30 ± 3 mm chez la femme. En aval, le diamètre de l’aorte ascendante jusqu’au tronc artériel brachio-céphalique (segment I) est de 29 ± 3 mm et 26 ± 3 mm respectivement chez l’homme et chez la femme.
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Fig. 4 :
Fig. 4:
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Coupe IRM « sang noir » du massif ventriculaire dans le plan du petit axe. Elle permet de visualiser la différence morphologique de paroi entre les ventricules. Elle autorise la mesure de l’épaisseur pariétale.
J-M Garcier et al.
Fig. 5 :
Coupe IRM sagittale oblique passant par la crosse aortique. Elle permet d’avoir une appréciation globale de l’aorte thoracique. La concavité horizontale de la crosse ne permet pas d’exposer parfaitement ce segment. Les coupes verticales perpendiculaires à ce plan, dans un plan frontal oblique, permettent une meilleure appréciation du segment II.
Fig. 5:
Oblique sagittal MR view in the plane of the aortic arch. It gives a global evaluation of the thoracic aorta. The horizontal concavity of the arch does not allow optimal evaluation of the aortic arch in this plane. Vertical slices, perpendicular to this plane (thus in an oblique coronal plane) provide a better evaluation of segment II.
“Black blood” MR slice along the ventricular short axis. It depicts the different morphology and wall of the two ventricles. It allows myocardial thickness measurement.
3. Atrium (oreillette) et ventricule droits (1-3) La nomenclature anatomique internationale a été privilégiée (5). Comme pour les cavités gauches, les incidences 4 cavités (fig. 3) et grand axe du ventricule droit sont les plus adaptées ; l’incidence petit axe permet d’apporter des renseignements complémentaires sur le ventricule droit.
répondant aux parois du ventricule droit : antérieure, postérieure (inférieure) et septale.
3.1. Atrium droit
3.3. Ventricule droit
Il a la forme d’une cavité oblongue à grand axe vertical. Il reçoit la veine cave supérieure dont le trajet terminal est oblique en bas et en arrière jusqu’à son abouchement à la partie supérieure de la cavité ; l’orifice d’abouchement mesure en moyenne 20 mm. En avant de cet orifice s’ouvre l’auricule droite, de forme triangulaire à sommet antérieur, qui va se placer au contact de la partie initiale de l’aorte. La veine cave inférieure, oblique en haut et en avant se termine dans la partie inférieure de la cavité atriale ; son orifice, de 30 mm de diamètre environ, est bordé en avant par la valvule de la veine cave inférieure (d’Eustachi), non continente, dont la partie gauche se perd dans le septum inter-atrial. Ces derniers centimètres des veines caves et leur abouchement dans l’atrium droit sont mieux exposés dans le plan sagittal strict. L’orifice du sinus coronaire, voie de drainage du sang veineux myocardique, se situe contre le septum inter-atrial dans la paroi caudale de l’atrium, ventralement et à gauche de l’orifice de la veine cave inférieure : son diamètre est de 12 mm. L’orifice atrioventriculaire droit (tricuspide) s’ouvre dans la face antérieure de l’atrium droit, à sa partie inférieure.
Il a la forme d’une pyramide triangulaire : sa forme va donc être triangulaire en coupe. Sa paroi est moins épaisse que celle du ventricule gauche et plus irrégulière, marquée sur sa face interne par des reliefs musculaires. En coupe petit axe, il s’applique, « s’enroule », autour du ventricule gauche (fig. 4). Les muscles papillaires, attachant les cordages retenant les cuspides de la valve, sont individualisés sur le versant interne des faces du ventricule droit. Sur la paroi antérieure, le muscle papillaire antérieur donne insertion aux cordages de la valve antérieure. Au niveau de la paroi septale deux groupes de muscles papillaires septaux (supérieur pour les cordages des valves septale et antérieure, et inférieur pour les cordages de la valve postérieure), sont complétés par la trabécule septo-marginale, tendue entre la base du muscle papillaire antérieur et la paroi antérieure. Cette trabécule septo-marginale se prolonge sur la paroi septale par une saillie musculaire, la crête supra-ventriculaire (éperon de Wolff). Au sein de la cavité ventriculaire deux chambres différentes sont plus nettement individualisées qu’au niveau du ventricule gauche. La cuspide antérieure de la valve tricuspide et ses cordages, le muscle papillaire antérieur, la trabécule septo-marginale prolongée par la crête supra-ventriculaire, constituent une cloison à claire-voie séparant la chambre de remplissage (postéro-inférieure) de la chambre de chasse (infundibulum ou cône artériel). Le sommet de celle-ci, tronqué, est occupé par l’ostium pulmonaire de 20 à 22 mm de diamètre orienté en haut, à gauche et un peu en arrière. Cet orifice est séparé de l’anneau tricuspidien par l’anneau aortique, et cette discontinuité entre anneau tricuspi-
3.2. Orifice tricuspide Il est cerné par l’anneau tricuspide, appartenant au squelette fibreux du cœur, situé dans un plan sensiblement vertical, regardant en arrière et à droite. Son diamètre est de 35 à 38 mm. Il est occupé par la valve atrio-ventriculaire, formée de trois cuspides
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crosse de l’artère pulmonaire se situe donc au-dessous et à gauche de la crosse aortique à laquelle elle est reliée, au niveau de son origine, par le ligament artériel.
Les artères coronaires (2-3)
Fig. 6 :
Coupe TDM injectée passant par l’artère pulmonaire droite. Ce plan horizontal permet une analyse du tronc de l’artère pulmonaire et de sa branche droite.
Fig. 6:
CT slice after contrast medium infusion through the pulmonary artery. This horizontal plane allows adequate analysis of the pulmonary trunk and right pulmonary artery.
dien et anneau artériel pulmonaire permet d’individualiser de façon nette la structure conale.
4. Le tronc pulmonaire (1, 6) Sa morphologie et son trajet font que son analyse est au mieux effectuée sur les coupes axiales (fig. 6) et frontales obliques passant par les deux branches artérielles droite et gauche. L’artère pulmonaire naît en avant et discrètement à gauche de l’aorte, au niveau de la valve pulmonaire, constituée de deux cuspides postérieures et une cuspide antérieure. Le tronc de l’artère pulmonaire est bref (50 mm) et oblique en arrière : il s’enroule en spirale autour de l’aorte, avec un trajet d’abord en avant puis à droite et enfin en arrière, presque dans un plan horizontal. Son diamètre est de 35 mm environ. Il est presque totalement intra-péricardique. La bifurcation de l’artère pulmonaire se situe au-dessous et dans un plan un peu plus antérieur que la bifurcation trachéale. L’artère pulmonaire droite continue la courbe initiée par le tronc de l’artère pulmonaire et se porte presque horizontalement vers la droite, discrètement en arrière, restant en avant de la bronche intermédiaire (tronc intermédiaire) et au-dessous de la bronche lobaire supérieure droite. Dans ce trajet médiastinal long de 50 mm (diamètre 22 mm), l’artère pulmonaire droite passe sous les crosses de la veine azygos et de l’aorte, et en arrière de l’aorte ascendante et de la veine cave crâniale. Immédiatement après avoir croisé la veine cave crâniale, l’artère pulmonaire droite donne son volumineux rameau apical (artère médiastinale du lobe supérieur). L’artère pulmonaire gauche est plus courte (30 mm) et moins volumineuse (20 mm) et se place dans un plan presque sagittal, oblique en arrière et discrètement latéralement. Elle a un trajet tout d’abord ascendant en avant de la bronche principale gauche, puis s’infléchit au-dessus puis en arrière de la bronche lobaire supérieure avant de descendre sur la bronche lobaire inférieure. Cette J Radiol 2004;85
Deux artères coronaires irriguent le cœur et prennent toutes deux leur origine dans le segment initial dilaté (segment 0) de l’aorte, immédiatement en aval des valvules aortiques. Lors de l’ouverture de la valve aortique, les valvules viennent se placer en regard des ostiums coronaires, et les artères coronaires, premières branches collatérales de l’aorte, sont les dernières perfusées, au moment le plus favorable, pendant la diastole ventriculaire. Du fait de l’orientation ventrale gauche du cœur et de celle de l’aorte initiale, le sinus aortique droit est situé ventralement et l’artère coronaire droite a un trajet initial plutôt ventral. En revanche, le sinus aortique gauche étant latéralisé à gauche, le tronc de l’artère coronaire gauche a un trajet oblique à gauche et discrètement ventralement (fig. 7). Les troncs principaux des artères coronaires cheminent dans les sillons atrio-ventriculaires (fig. 8), réalisant ainsi une couronne autour du cœur (d’où leur nom). Sur cette couronne s’implantent deux anses situées dans les sillons interventriculaire (constante) et inter-atrial (beaucoup moins constante). À partir de ces éléments vasculaires naissent les branches artérielles qui vascularisent le myocarde soit à partir de sa surface, soit en le pénétrant (artères septales). La vascularisation artérielle cardiaque est de type terminal, aucune anastomose ne permettant de suppléer l’occlusion d’une des artères. Le calibre des artères coronaires est de 4 à 5 mm à leur origine, puis il diminue jusqu’à atteindre 3 à 4 mm, donnant à la partie initiale des artères un aspect en entonnoir.
1. Artère coronaire droite 1.1. Origine-trajet L’artère coronaire droite naît du sinus aortique droit. À partir de son ostium, l’artère présente classiquement trois segments : • le segment I, horizontal, est oblique discrètement en haut et surtout ventralement et rejoint le sillon atrio-ventriculaire droit ; • le segment II fait suite de ce premier segment : l’artère est verticale dans ce sillon, plus ou moins sinueuse, et contourne le bord droit du cœur ; • le segment III est situé dans le sillon atrio-ventriculaire droit à la face diaphragmatique du cœur pour l’amener à proximité de la croix des sillons (convergence inférieure des sillons atrio-ventriculaires, inter-atrial et inter-ventriculaire). Entre chacun de ces segments, un coude marque le trajet de l’artère, lui donnant un aspect en cadre ou en C, bien visible sur les incidences coronarographiques en OAG et sur les reconstructions frontales obliques passant par le sillon atrio-ventriculaire (fig. 8).
1.2. Collatérales Elles sont nombreuses : • ascendantes, atriales, issues du premier segment de l’artère, la plus importante étant l’artère atriale droite supérieure vascularisant le nœud sinu-atrial. Les autres sont plus inconstantes (artère
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J-M Garcier et al.
a b
Fig. 8 : a b
Fig. 7 :
Fig. 7:
Reconstruction TDM oblique passant par les ostiums coronaires. L’origine de l’artère coronaire droite est antérieure dans le thorax, alors que celle de la coronaire gauche est postéro-gauche. Oblique CT reformation through the coronary ostia. The right coronary artery ostium is ventrally oriented in the thorax; the left coronary artery ostium is dorsal and oriented on the left side.
atriale du bord droit – 80 % – et artère atriale postérieure droite – 35 %) ; • descendantes, ventriculaires droites parmi lesquelles un groupe de deux à trois branches ventriculaires antérieures, perpendiculaires à l’axe de l’artère coronaire, se dirige sans l’atteindre vers le sillon inter-ventriculaire antérieur. La première artère de ce groupe naît en règle générale du premier segment de l’artère et vascularise l’infundibulum pulmonaire (artère infundibulaire ou artère du conus) ; les autres naissent du deuxième segment. Une artère du bord droit, souvent sinueuse naît en aval du groupe antérieur, du troisième segment, et atteint la pointe du cœur. Enfin, naît un groupe de deux à trois artères inférieures.
1.3. Terminales Ces sont les artères rétro-ventriculaire gauche et inter-ventriculaire postérieure. Le tronc rétro-ventriculaire gauche se distribue à la face postérieure du ventricule gauche : son développement est fonction de celui de l’artère circonflexe (née de l’artère coronaire gauche). Elle fournit la première artère septale qui vascularise le nœud atrio-ventriculaire. L’artère inter-ventriculaire postérieure donne des branches pour les deux ventricules ainsi que des artères septales.
2. Artère coronaire gauche 2.1. Origine-trajet Elle prend son origine au niveau du sinus aortique gauche et chemine en arrière de l’artère pulmonaire sur laquelle elle se courbe. Son tronc d’origine se dirige ventralement et à gauche et mesure 3 à 4 cm de long et son calibre est de 4,5 mm environ. Il se termine en deux rameaux, circonflexe et inter-ventriculaire antérieur qui font entre eux un angle d’autant plus aigu que le tronc est court. En règle générale, la terminaison de l’artère coronaire gauche se fait sur le flanc gauche de l’artère pulmonaire.
Fig. 8: a b
La synchronisation à l’ECG permet d’obtenir des images des segments proximaux des artères coronaires. Reconstruction vasculaire. Coupe axiale. Artère coronaire droite dans ses deux premiers segments, et notamment dans le sillon atrio-ventriculaire droit. EKG gating allows visualisation of the proximal coronary artery segments Vascular reconstruction. Axial slice. Segments I and II of the right coronary artery in the right atrioventricular sulcus.
2.2. Branches terminales 2.2.1. Rameau circonflexe Il est comparable à l’artère coronaire droite car il chemine dans le sillon atrio-ventriculaire gauche et donne des collatérales ascendantes et descendantes. Il se termine à une distance variable de la croix des sillons et peut donner l’artère inter-ventriculaire postérieure en fonction du développement de l’artère coronaire droite et de ses branches. Parmi les collatérales ascendantes, atriales, l’artère atriale gauche supérieure principale peut participer à la vascularisation du nœud sinu-atrial. L’artère atriale du bord gauche est constante, mais l’artère atriale gauche postérieure manque souvent. Une ou deux collatérales descendantes, ventriculaires, vascularisent la face latérale du ventricule gauche et constituent souvent les branches terminales du rameau circonflexe : elles sont appelées artères latérales du ventricule gauche. On décrit au rameau circonflexe deux segments : • proximal : de son origine aux marginales principales ; • distal : dans le sillon atrio-ventriculaire gauche.
2.2.2. Rameau inter-ventriculaire antérieur Il chemine dans le sillon inter-ventriculaire antérieur, contourne l’apex du cœur et se termine dans le sillon inter-ventriculaire postérieur, à une distance variable en fonction du développement des branches terminales de l’artère coronaire droite. Il donne : • des artères ventriculaires droites, courtes et fines dont une vascularise l’artère pulmonaire (artère infundibulaire gauche) ; • 12 à 15 artères septales (S1 à Sx) parmi lesquelles les premières, les plus importantes, peuvent naître d’un tronc commun. La deuxième artère septale est la plus volumineuse et la plus longue ; elle chemine dans la bandelette ansiforme et irrigue le muscle papillaire antérieur, le faisceau atrio-ventriculaire et la branche droite de ce dernier ; • enfin, deux à quatre artères diagonales (D1 à D4) sont destinées à la face antérieure du ventricule gauche. La première est la J Radiol 2004;85
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Anatomie du cœur et des artères coronaires
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1. Le système veineux coronaire Il comprend la grande veine du cœur (ou veine coronaire gauche) qui se poursuit dans le sinus coronaire, celui-ci s’abouchant dans l’atrium droit (fig. 9).
1.1. La grande veine du cœur Elle naît à proximité de la pointe du cœur, dans le sillon interventriculaire antérieur qu’elle emprunte ensuite. Elle s’infléchit ensuite à gauche vers le sillon atrio-ventriculaire en formant, avec la terminaison de l’artère coronaire, le triangle avasculaire. Elle contourne le bord gauche du cœur et se termine en se dilatant pour former le sinus coronaire. Dans son trajet, elle reçoit des affluents de la cloison du cœur, des ventricules (veine du bord gauche) de l’infundibulum, de l’atrium et de l’auricule gauches.
1.2. Le sinus coronaire Fig. 9 :
Coupe TDM injectée passant par le sinus coronaire (*). Celui-ci est toujours visible, même en dehors d’acquisitions synchronisées à l’ECG.
Fig. 9:
Horizontal CT slice of the coronary sinus (*). This vein is always visible, even without EKG gating.
plus volumineuse et peut naître de la terminaison de l’artère coronaire gauche, formant ainsi une trifurcation. On décrit à l’IVA trois segments : • proximal : de l’origine à D1 S1 (3 mm) ; • moyen : de D1 S1 à D2 S2 (3 mm) ; • distal : après D2 S2 (2,5 mm). Dans son trajet le rameau inter-ventriculaire antérieur est accompagné de la grande veine du cœur qui constitue son rapport principal et dont les collatérales qui enjambent le rameau peuvent constituer un obstacle à la chirurgie.
3. Dominance coronaire L’artère coronaire dominante est celle qui vascularise la paroi diaphragmatique et la partie inférieure du septum interventriculaire. Ainsi l’artère coronaire qui va donner l’artère inter-ventriculaire postérieure et les branches diaphragmatiques est dominante. Il s’agit le plus souvent de l’artère coronaire droite (dominance droite : 80 %), mais parfois du rameau circonflexe de l’artère coronaire gauche (dominance gauche : 10 %), les autres cas correspondant à un partage entre les deux artères coronaires (circulation équilibrée : 10 %).
Il est le collecteur veineux principal du cœur, recevant la majorité du sang veineux myocardique. Il constitue la terminaison de la veine cave supérieure gauche de l’embryon. Il mesure environ 3 cm de long et 10 à 12 mm de diamètre. Outre la grande veine du cœur, il reçoit la veine inter-ventriculaire postérieure qui chemine dans le sillon homonyme, la petite veine du cœur (ou veine coronaire droite, située dans le sillon atrioventriculaire droit), la veine postérieure du ventricule gauche et la veine oblique de l’atrium gauche (de Marshall).
2. Les petites veines cardiaques Ce sont principalement des veines antérieures du ventricule droit qui s’abouchent directement dans l’atrium droit, en croisant pardessus ou par-dessous l’artère coronaire droite, gênant ainsi son abord chirurgical.
3. Les veines minimes du cœur Il s’agit de veines pariétales qui se jettent directement dans les cavités cardiaques, principalement droites, mais aussi gauches.
Références 1.
2.
3.
Les veines du cœur
4.
Il en existe trois variétés : les veines du système veineux coronaire, les petites veines cardiaques (veines de Galien) et les veines minimes du cœur (veines de Thébésius). Ces trois systèmes sont anastomosés.
5.
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6.
Bouchet A, Cuilleret J. La région cardiaque, la région supra-cardiaque. In: Bouchet A, Cuilleret J. Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle. Villeurbanne : Simep ; 1983. p 973-1050. Christides C, Cabrol C. Anatomie du cœur et du péricarde. In: Chevrel JP. Anatomie clinique : le tronc. Paris : Springer-Verlag ; 1994. p 141-76. Paturet G. Appareil circulatoire. In: Traité d’Anatomie humaine. Volume III. Paris : Masson ; 1958. Nguyen Huu. L’aorte thoracique. In: Chevrel JP. Anatomie clinique : le tronc. Paris : Springer-Verlag ; 1994. p. 177-90. Doyon D, Domengie F, Francke JP, Vézina G. Nomenclature anatomique radiologique internationale. Paris : Masson ; 1998. Nguyen Huu. Artère pulmonaire. In : Chevrel JP. Anatomie clinique : le tronc. Paris : Springer-Verlag ; 1994. p. 191-5.
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L’orientation et la morphologie du cœur et des vaisseaux coronaires sont la base de l’imagerie cardiaque. La connaissance de la topographie des cavités cardiaques dans le thorax et du trajet des vaisseaux coronaires est indispensable pour programmer et réaliser les acquisitions en imagerie par résonance magnétique et les reconstructions en tomodensitométrie. Ces bases anatomiques sont décrites en privilégiant les seules utiles à la réalisation et à l’interprétation des examens d’imagerie cardiaque. Une illustration de cette anatomie par des images IRM et TDM est proposée.
Orientation and morphology of the heart and coronary vessels are the basis of cardiac imaging. Knowledge of the configuration of cardiac cavities within the thorax and of the course of coronary vessels is mandatory in order to plan and carry out magnetic resonance imaging acquisitions and computed tomographic reformations. These anatomical features are described, with focus on useful data for acquisition and interpretation of imaging studies. MR and CT images will be presented. Key words: Heart, anatomy. Coronary vessels, MR. Coronary vessels, CT.
Mots-clés : Anatomie. Cœur. Artère coronaire, technique d’exploration.
anatomie radiologique du cœur et des artères coronaires ne concerne plus seulement l’échographie et l’angiocardiographie. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet depuis de nombreuses années d’évaluer la morphologie des cavités cardiaques et la fonction myocardique. L’évolution des techniques tomodensitométriques et notamment l’accélération de l’acquisition des images a conduit à une amélioration de leur résolution temporelle : elle permet déjà d’obtenir des images interprétables du cœur, dont la qualité n’était pas jusqu’ici suffisante pour permettre une analyse morphologique et fonctionnelle précise mais qui est en pleine mutation avec l’avènement des scanners multicoupe avec synchronisation à l’électrocardiogramme. De plus, l’imagerie tomodensitométrique peut également être considérée comme une imagerie volumique (en raison de la finesse des coupes permettant de s’approcher d’un voxel isométrique) dans laquelle les plans d’exploration peuvent être choisis comme ils le sont en IRM : cette adaptation est elle aussi fondée sur des données anatomiques. Il est dès lors important que tout radiologue qui dispose de ces techniques d’imagerie puisse en tirer profit, au bénéfice du patient, dans l’exploration du cœur et de sa vascularisation. Cette compétence se fonde sur une connaissance précise de l’anatomie.
directement acquises dans ces plans en IRM et reconstruites à partir des acquisitions axiales en tomodensitométrie (TDM). Sur les coupes de repérage axiales, le plan du grand axe des cavités qui leur est perpendiculaire est placé parallèlement au septum interventriculaire (fig. 1). Le plan des 4 cavités est orthogonal au plan du grand axe et passe par l’atrium et le ventricule : il s’agit donc d’un plan horizontal oblique caudalement et ventralement (fig. 2). Le plan du petit axe est perpendiculaire aux deux précédents et peut être placé sur les images en grand axe ou 4 cavités.
L’
Anatomie radiologique des cavités cardiaques L’exploration des cavités cardiaques est au mieux conduite dans les plans de référence, définis à partir des plans de symétrie du cœur, que sont le plan du grand axe des cavités cardiaques, le plan des 4 cavités et le plan du petit axe du cœur : les images sont
1. Atrium (oreillette) et ventricule gauches (1-3) Les plans d’exploration les plus favorables sont le plan des 4 cavités (fig. 3) et le plan sagittal dans l’axe du ventricule gauche (grand axe du VG) ; l’incidence petit axe est utile pour l’analyse du ventricule gauche, et pourra être choisie sur des coupes grand axe ou 4 cavités.
1.1. Atrium gauche En forme d’ovoïde horizontal, sa cavité est triangulaire sur les coupes des 4 cavités et grand axe du ventricule gauche. Sa face postérieure, qui occupe la plus grande partie de la face postérieure du cœur (base) reçoit les veines pulmonaires : deux supérieures et deux inférieures. En avant de la veine pulmonaire supérieure gauche est appendue l’auricule gauche, en forme de doigt de gant dirigé vers l’avant et dont la cavité, partiellement comblée de colonnes charnues, est parfois virtuelle. Sa paroi septale, est fine et le sépare de l’atrium droit. L’orifice atrio-ventriculaire mitral est situé dans la face antérieure, en fait en situation inférieure du fait de l’orientation en bas, en avant et à gauche du cœur.
1.2. Orifice mitral (1) Service de Radiologie B, Hôpital Gabriel Montpied, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1. (2) Service de Radiologie, Hôpital G. et R. Laënnec, 44093 Nantes cedex. Correspondance : P-D Crochet E-mail : [email protected]
Il appartient au squelette fibreux du cœur et donne insertion à la valve mitrale. Son diamètre est de 30 à 35 mm. La valve est constituée de la grande cuspide, de topographie antérieure, septale, et de la petite cuspide, en situation postérieure. Leur affrontement
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Fig. 1 :
Coupe IRM horizontale, l’axe du cœur est oblique en avant et à gauche. Cette coupe permet de placer le plan du grand axe des ventricules, parallèle au septum interventriculaire.
Fig. 1:
Horizontal MR slice: the axis of the heart is oriented ventrally and to the left. This slice allows to define the long axis of ventricles, parallel to the interventricular septum.
Anatomie du cœur et des artères coronaires
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Fig. 2 :
Coupe IRM dans le grand axe du ventricule gauche : l’axe du cœur est oblique en bas et en avant. Cette coupe permet de placer le plan des quatre cavités.
Fig. 2:
MR slice in the long axis of left ventricle: the axis of the heart is oriented caudally and ventrally. This slice allows determination of the four chamber view plane.
situation plus apicale que son homologue antérieur, situé environ au tiers moyen de la face antérieure. En systole ventriculaire, les deux muscles papillaires s’imbriquent l’un dans l’autre. La cavité est divisée, moins nettement qu’au niveau du ventricule droit, en deux chambres séparées par la cuspide antérieure de la valve mitrale et les cordages qui la rattachent à la paroi ventriculaire. À gauche de ce rideau valvulaire se trouve la chambre de remplissage, irrégulière, où se situe l’orifice atrio-ventriculaire gauche ; à droite la chambre de chasse, lisse, s’évacue par l’orifice valvulaire aortique.
2. Aorte (1, 4)
Fig. 3 :
Coupe IRM dans le plan des quatre cavités. Cette coupe est située dans un plan oblique par rapport au plan horizontal et permet de visualiser la morphologie globale et la taille des cavités cardiaques.
Fig. 3:
MR slice along the 4 chamber view plane. This slice is oblique with respect to the horizontal plane; it shows the morphology and size of each cardiac cavity.
à l’occlusion de l’orifice valvulaire lors de la systole ventriculaire se fait en avant de l’anneau mitral.
1.3. Ventricule gauche Il forme une cavité ovoïde dont les parois sont épaisses, lisses. L’épaisseur pariétale ne dépasse pas 10 mm en diastole et se majore en systole (fig. 4). On décrit quatre parois, septale (postéromédiale), postéro-latérale, supérieure et inférieure. Au niveau des parois vont s’implanter les muscles papillaires (piliers) qui vont, par l’intermédiaire de cordages tendineux, maintenir les valves de l’appareil mitral. Le muscle papillaire postérieur est en J Radiol 2004;85
Les plans d’étude les plus favorables de l’aorte sont les plans sagittal oblique dans l’axe de la crosse (fig. 5), axial et frontal oblique : l’exploration débute alors au mieux par une acquisition en plan axial, condition de l’examen tomodensitométrique et qui permet de placer ensuite les autres plans d’analyse. Le plan sagittal oblique est placé sur la coupe passant par la crosse et lui est parallèle. Le plan frontal oblique est perpendiculaire au précédent. La valve aortique s’insère sur l’anneau aortique, partie intégrante du squelette fibreux du cœur et en continuité avec l’anneau mitral. Cette valve est constituée de deux cuspides antérieures et une cuspide postérieure. Son diamètre est de 26 ± 3 mm chez l’homme, 23 ± 3 mm chez la femme. Le segment initial de l’aorte thoracique (segment 0) est dilaté en trois sinus de Valsalva en aval de chacune des cuspides aortiques. Le sinus antérieur droit (sinus aortique droit) donne naissance à l’artère coronaire droite, le sinus de Valsalva antérieur gauche à l’artère coronaire gauche. Le diamètre de l’aorte à ce niveau est de 34 ± 3 mm chez l’homme, 30 ± 3 mm chez la femme. En aval, le diamètre de l’aorte ascendante jusqu’au tronc artériel brachio-céphalique (segment I) est de 29 ± 3 mm et 26 ± 3 mm respectivement chez l’homme et chez la femme.
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Fig. 4 :
Fig. 4:
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Coupe IRM « sang noir » du massif ventriculaire dans le plan du petit axe. Elle permet de visualiser la différence morphologique de paroi entre les ventricules. Elle autorise la mesure de l’épaisseur pariétale.
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Fig. 5 :
Coupe IRM sagittale oblique passant par la crosse aortique. Elle permet d’avoir une appréciation globale de l’aorte thoracique. La concavité horizontale de la crosse ne permet pas d’exposer parfaitement ce segment. Les coupes verticales perpendiculaires à ce plan, dans un plan frontal oblique, permettent une meilleure appréciation du segment II.
Fig. 5:
Oblique sagittal MR view in the plane of the aortic arch. It gives a global evaluation of the thoracic aorta. The horizontal concavity of the arch does not allow optimal evaluation of the aortic arch in this plane. Vertical slices, perpendicular to this plane (thus in an oblique coronal plane) provide a better evaluation of segment II.
“Black blood” MR slice along the ventricular short axis. It depicts the different morphology and wall of the two ventricles. It allows myocardial thickness measurement.
3. Atrium (oreillette) et ventricule droits (1-3) La nomenclature anatomique internationale a été privilégiée (5). Comme pour les cavités gauches, les incidences 4 cavités (fig. 3) et grand axe du ventricule droit sont les plus adaptées ; l’incidence petit axe permet d’apporter des renseignements complémentaires sur le ventricule droit.
répondant aux parois du ventricule droit : antérieure, postérieure (inférieure) et septale.
3.1. Atrium droit
3.3. Ventricule droit
Il a la forme d’une cavité oblongue à grand axe vertical. Il reçoit la veine cave supérieure dont le trajet terminal est oblique en bas et en arrière jusqu’à son abouchement à la partie supérieure de la cavité ; l’orifice d’abouchement mesure en moyenne 20 mm. En avant de cet orifice s’ouvre l’auricule droite, de forme triangulaire à sommet antérieur, qui va se placer au contact de la partie initiale de l’aorte. La veine cave inférieure, oblique en haut et en avant se termine dans la partie inférieure de la cavité atriale ; son orifice, de 30 mm de diamètre environ, est bordé en avant par la valvule de la veine cave inférieure (d’Eustachi), non continente, dont la partie gauche se perd dans le septum inter-atrial. Ces derniers centimètres des veines caves et leur abouchement dans l’atrium droit sont mieux exposés dans le plan sagittal strict. L’orifice du sinus coronaire, voie de drainage du sang veineux myocardique, se situe contre le septum inter-atrial dans la paroi caudale de l’atrium, ventralement et à gauche de l’orifice de la veine cave inférieure : son diamètre est de 12 mm. L’orifice atrioventriculaire droit (tricuspide) s’ouvre dans la face antérieure de l’atrium droit, à sa partie inférieure.
Il a la forme d’une pyramide triangulaire : sa forme va donc être triangulaire en coupe. Sa paroi est moins épaisse que celle du ventricule gauche et plus irrégulière, marquée sur sa face interne par des reliefs musculaires. En coupe petit axe, il s’applique, « s’enroule », autour du ventricule gauche (fig. 4). Les muscles papillaires, attachant les cordages retenant les cuspides de la valve, sont individualisés sur le versant interne des faces du ventricule droit. Sur la paroi antérieure, le muscle papillaire antérieur donne insertion aux cordages de la valve antérieure. Au niveau de la paroi septale deux groupes de muscles papillaires septaux (supérieur pour les cordages des valves septale et antérieure, et inférieur pour les cordages de la valve postérieure), sont complétés par la trabécule septo-marginale, tendue entre la base du muscle papillaire antérieur et la paroi antérieure. Cette trabécule septo-marginale se prolonge sur la paroi septale par une saillie musculaire, la crête supra-ventriculaire (éperon de Wolff). Au sein de la cavité ventriculaire deux chambres différentes sont plus nettement individualisées qu’au niveau du ventricule gauche. La cuspide antérieure de la valve tricuspide et ses cordages, le muscle papillaire antérieur, la trabécule septo-marginale prolongée par la crête supra-ventriculaire, constituent une cloison à claire-voie séparant la chambre de remplissage (postéro-inférieure) de la chambre de chasse (infundibulum ou cône artériel). Le sommet de celle-ci, tronqué, est occupé par l’ostium pulmonaire de 20 à 22 mm de diamètre orienté en haut, à gauche et un peu en arrière. Cet orifice est séparé de l’anneau tricuspidien par l’anneau aortique, et cette discontinuité entre anneau tricuspi-
3.2. Orifice tricuspide Il est cerné par l’anneau tricuspide, appartenant au squelette fibreux du cœur, situé dans un plan sensiblement vertical, regardant en arrière et à droite. Son diamètre est de 35 à 38 mm. Il est occupé par la valve atrio-ventriculaire, formée de trois cuspides
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crosse de l’artère pulmonaire se situe donc au-dessous et à gauche de la crosse aortique à laquelle elle est reliée, au niveau de son origine, par le ligament artériel.
Les artères coronaires (2-3)
Fig. 6 :
Coupe TDM injectée passant par l’artère pulmonaire droite. Ce plan horizontal permet une analyse du tronc de l’artère pulmonaire et de sa branche droite.
Fig. 6:
CT slice after contrast medium infusion through the pulmonary artery. This horizontal plane allows adequate analysis of the pulmonary trunk and right pulmonary artery.
dien et anneau artériel pulmonaire permet d’individualiser de façon nette la structure conale.
4. Le tronc pulmonaire (1, 6) Sa morphologie et son trajet font que son analyse est au mieux effectuée sur les coupes axiales (fig. 6) et frontales obliques passant par les deux branches artérielles droite et gauche. L’artère pulmonaire naît en avant et discrètement à gauche de l’aorte, au niveau de la valve pulmonaire, constituée de deux cuspides postérieures et une cuspide antérieure. Le tronc de l’artère pulmonaire est bref (50 mm) et oblique en arrière : il s’enroule en spirale autour de l’aorte, avec un trajet d’abord en avant puis à droite et enfin en arrière, presque dans un plan horizontal. Son diamètre est de 35 mm environ. Il est presque totalement intra-péricardique. La bifurcation de l’artère pulmonaire se situe au-dessous et dans un plan un peu plus antérieur que la bifurcation trachéale. L’artère pulmonaire droite continue la courbe initiée par le tronc de l’artère pulmonaire et se porte presque horizontalement vers la droite, discrètement en arrière, restant en avant de la bronche intermédiaire (tronc intermédiaire) et au-dessous de la bronche lobaire supérieure droite. Dans ce trajet médiastinal long de 50 mm (diamètre 22 mm), l’artère pulmonaire droite passe sous les crosses de la veine azygos et de l’aorte, et en arrière de l’aorte ascendante et de la veine cave crâniale. Immédiatement après avoir croisé la veine cave crâniale, l’artère pulmonaire droite donne son volumineux rameau apical (artère médiastinale du lobe supérieur). L’artère pulmonaire gauche est plus courte (30 mm) et moins volumineuse (20 mm) et se place dans un plan presque sagittal, oblique en arrière et discrètement latéralement. Elle a un trajet tout d’abord ascendant en avant de la bronche principale gauche, puis s’infléchit au-dessus puis en arrière de la bronche lobaire supérieure avant de descendre sur la bronche lobaire inférieure. Cette J Radiol 2004;85
Deux artères coronaires irriguent le cœur et prennent toutes deux leur origine dans le segment initial dilaté (segment 0) de l’aorte, immédiatement en aval des valvules aortiques. Lors de l’ouverture de la valve aortique, les valvules viennent se placer en regard des ostiums coronaires, et les artères coronaires, premières branches collatérales de l’aorte, sont les dernières perfusées, au moment le plus favorable, pendant la diastole ventriculaire. Du fait de l’orientation ventrale gauche du cœur et de celle de l’aorte initiale, le sinus aortique droit est situé ventralement et l’artère coronaire droite a un trajet initial plutôt ventral. En revanche, le sinus aortique gauche étant latéralisé à gauche, le tronc de l’artère coronaire gauche a un trajet oblique à gauche et discrètement ventralement (fig. 7). Les troncs principaux des artères coronaires cheminent dans les sillons atrio-ventriculaires (fig. 8), réalisant ainsi une couronne autour du cœur (d’où leur nom). Sur cette couronne s’implantent deux anses situées dans les sillons interventriculaire (constante) et inter-atrial (beaucoup moins constante). À partir de ces éléments vasculaires naissent les branches artérielles qui vascularisent le myocarde soit à partir de sa surface, soit en le pénétrant (artères septales). La vascularisation artérielle cardiaque est de type terminal, aucune anastomose ne permettant de suppléer l’occlusion d’une des artères. Le calibre des artères coronaires est de 4 à 5 mm à leur origine, puis il diminue jusqu’à atteindre 3 à 4 mm, donnant à la partie initiale des artères un aspect en entonnoir.
1. Artère coronaire droite 1.1. Origine-trajet L’artère coronaire droite naît du sinus aortique droit. À partir de son ostium, l’artère présente classiquement trois segments : • le segment I, horizontal, est oblique discrètement en haut et surtout ventralement et rejoint le sillon atrio-ventriculaire droit ; • le segment II fait suite de ce premier segment : l’artère est verticale dans ce sillon, plus ou moins sinueuse, et contourne le bord droit du cœur ; • le segment III est situé dans le sillon atrio-ventriculaire droit à la face diaphragmatique du cœur pour l’amener à proximité de la croix des sillons (convergence inférieure des sillons atrio-ventriculaires, inter-atrial et inter-ventriculaire). Entre chacun de ces segments, un coude marque le trajet de l’artère, lui donnant un aspect en cadre ou en C, bien visible sur les incidences coronarographiques en OAG et sur les reconstructions frontales obliques passant par le sillon atrio-ventriculaire (fig. 8).
1.2. Collatérales Elles sont nombreuses : • ascendantes, atriales, issues du premier segment de l’artère, la plus importante étant l’artère atriale droite supérieure vascularisant le nœud sinu-atrial. Les autres sont plus inconstantes (artère
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a b
Fig. 8 : a b
Fig. 7 :
Fig. 7:
Reconstruction TDM oblique passant par les ostiums coronaires. L’origine de l’artère coronaire droite est antérieure dans le thorax, alors que celle de la coronaire gauche est postéro-gauche. Oblique CT reformation through the coronary ostia. The right coronary artery ostium is ventrally oriented in the thorax; the left coronary artery ostium is dorsal and oriented on the left side.
atriale du bord droit – 80 % – et artère atriale postérieure droite – 35 %) ; • descendantes, ventriculaires droites parmi lesquelles un groupe de deux à trois branches ventriculaires antérieures, perpendiculaires à l’axe de l’artère coronaire, se dirige sans l’atteindre vers le sillon inter-ventriculaire antérieur. La première artère de ce groupe naît en règle générale du premier segment de l’artère et vascularise l’infundibulum pulmonaire (artère infundibulaire ou artère du conus) ; les autres naissent du deuxième segment. Une artère du bord droit, souvent sinueuse naît en aval du groupe antérieur, du troisième segment, et atteint la pointe du cœur. Enfin, naît un groupe de deux à trois artères inférieures.
1.3. Terminales Ces sont les artères rétro-ventriculaire gauche et inter-ventriculaire postérieure. Le tronc rétro-ventriculaire gauche se distribue à la face postérieure du ventricule gauche : son développement est fonction de celui de l’artère circonflexe (née de l’artère coronaire gauche). Elle fournit la première artère septale qui vascularise le nœud atrio-ventriculaire. L’artère inter-ventriculaire postérieure donne des branches pour les deux ventricules ainsi que des artères septales.
2. Artère coronaire gauche 2.1. Origine-trajet Elle prend son origine au niveau du sinus aortique gauche et chemine en arrière de l’artère pulmonaire sur laquelle elle se courbe. Son tronc d’origine se dirige ventralement et à gauche et mesure 3 à 4 cm de long et son calibre est de 4,5 mm environ. Il se termine en deux rameaux, circonflexe et inter-ventriculaire antérieur qui font entre eux un angle d’autant plus aigu que le tronc est court. En règle générale, la terminaison de l’artère coronaire gauche se fait sur le flanc gauche de l’artère pulmonaire.
Fig. 8: a b
La synchronisation à l’ECG permet d’obtenir des images des segments proximaux des artères coronaires. Reconstruction vasculaire. Coupe axiale. Artère coronaire droite dans ses deux premiers segments, et notamment dans le sillon atrio-ventriculaire droit. EKG gating allows visualisation of the proximal coronary artery segments Vascular reconstruction. Axial slice. Segments I and II of the right coronary artery in the right atrioventricular sulcus.
2.2. Branches terminales 2.2.1. Rameau circonflexe Il est comparable à l’artère coronaire droite car il chemine dans le sillon atrio-ventriculaire gauche et donne des collatérales ascendantes et descendantes. Il se termine à une distance variable de la croix des sillons et peut donner l’artère inter-ventriculaire postérieure en fonction du développement de l’artère coronaire droite et de ses branches. Parmi les collatérales ascendantes, atriales, l’artère atriale gauche supérieure principale peut participer à la vascularisation du nœud sinu-atrial. L’artère atriale du bord gauche est constante, mais l’artère atriale gauche postérieure manque souvent. Une ou deux collatérales descendantes, ventriculaires, vascularisent la face latérale du ventricule gauche et constituent souvent les branches terminales du rameau circonflexe : elles sont appelées artères latérales du ventricule gauche. On décrit au rameau circonflexe deux segments : • proximal : de son origine aux marginales principales ; • distal : dans le sillon atrio-ventriculaire gauche.
2.2.2. Rameau inter-ventriculaire antérieur Il chemine dans le sillon inter-ventriculaire antérieur, contourne l’apex du cœur et se termine dans le sillon inter-ventriculaire postérieur, à une distance variable en fonction du développement des branches terminales de l’artère coronaire droite. Il donne : • des artères ventriculaires droites, courtes et fines dont une vascularise l’artère pulmonaire (artère infundibulaire gauche) ; • 12 à 15 artères septales (S1 à Sx) parmi lesquelles les premières, les plus importantes, peuvent naître d’un tronc commun. La deuxième artère septale est la plus volumineuse et la plus longue ; elle chemine dans la bandelette ansiforme et irrigue le muscle papillaire antérieur, le faisceau atrio-ventriculaire et la branche droite de ce dernier ; • enfin, deux à quatre artères diagonales (D1 à D4) sont destinées à la face antérieure du ventricule gauche. La première est la J Radiol 2004;85
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1. Le système veineux coronaire Il comprend la grande veine du cœur (ou veine coronaire gauche) qui se poursuit dans le sinus coronaire, celui-ci s’abouchant dans l’atrium droit (fig. 9).
1.1. La grande veine du cœur Elle naît à proximité de la pointe du cœur, dans le sillon interventriculaire antérieur qu’elle emprunte ensuite. Elle s’infléchit ensuite à gauche vers le sillon atrio-ventriculaire en formant, avec la terminaison de l’artère coronaire, le triangle avasculaire. Elle contourne le bord gauche du cœur et se termine en se dilatant pour former le sinus coronaire. Dans son trajet, elle reçoit des affluents de la cloison du cœur, des ventricules (veine du bord gauche) de l’infundibulum, de l’atrium et de l’auricule gauches.
1.2. Le sinus coronaire Fig. 9 :
Coupe TDM injectée passant par le sinus coronaire (*). Celui-ci est toujours visible, même en dehors d’acquisitions synchronisées à l’ECG.
Fig. 9:
Horizontal CT slice of the coronary sinus (*). This vein is always visible, even without EKG gating.
plus volumineuse et peut naître de la terminaison de l’artère coronaire gauche, formant ainsi une trifurcation. On décrit à l’IVA trois segments : • proximal : de l’origine à D1 S1 (3 mm) ; • moyen : de D1 S1 à D2 S2 (3 mm) ; • distal : après D2 S2 (2,5 mm). Dans son trajet le rameau inter-ventriculaire antérieur est accompagné de la grande veine du cœur qui constitue son rapport principal et dont les collatérales qui enjambent le rameau peuvent constituer un obstacle à la chirurgie.
3. Dominance coronaire L’artère coronaire dominante est celle qui vascularise la paroi diaphragmatique et la partie inférieure du septum interventriculaire. Ainsi l’artère coronaire qui va donner l’artère inter-ventriculaire postérieure et les branches diaphragmatiques est dominante. Il s’agit le plus souvent de l’artère coronaire droite (dominance droite : 80 %), mais parfois du rameau circonflexe de l’artère coronaire gauche (dominance gauche : 10 %), les autres cas correspondant à un partage entre les deux artères coronaires (circulation équilibrée : 10 %).
Il est le collecteur veineux principal du cœur, recevant la majorité du sang veineux myocardique. Il constitue la terminaison de la veine cave supérieure gauche de l’embryon. Il mesure environ 3 cm de long et 10 à 12 mm de diamètre. Outre la grande veine du cœur, il reçoit la veine inter-ventriculaire postérieure qui chemine dans le sillon homonyme, la petite veine du cœur (ou veine coronaire droite, située dans le sillon atrioventriculaire droit), la veine postérieure du ventricule gauche et la veine oblique de l’atrium gauche (de Marshall).
2. Les petites veines cardiaques Ce sont principalement des veines antérieures du ventricule droit qui s’abouchent directement dans l’atrium droit, en croisant pardessus ou par-dessous l’artère coronaire droite, gênant ainsi son abord chirurgical.
3. Les veines minimes du cœur Il s’agit de veines pariétales qui se jettent directement dans les cavités cardiaques, principalement droites, mais aussi gauches.
Références 1.
2.
3.
Les veines du cœur
4.
Il en existe trois variétés : les veines du système veineux coronaire, les petites veines cardiaques (veines de Galien) et les veines minimes du cœur (veines de Thébésius). Ces trois systèmes sont anastomosés.
5.
J Radiol 2004;85
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