Anemias hemolíticas del recién nacido

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Anemias hemolíticas del recién nacido L. Da Costa Las anemias regenerativas en el período neonatal tienen dos orígenes principales: el síndrome hemorrágico y la hemólisis. Se eliminan fácilmente las anemias regenerativas de causas hemorrágicas como consecuencia de hemorragias obstétricas, de transfusiones intergemelares o maternofetales, de un cefalohematoma y de anomalías de la coagulación. La principal etiología sigue siendo la hemólisis por destrucción acelerada de los glóbulos rojos. Como origen de la hiperhemólisis pueden existir causas intrínsecas a los glóbulos rojos, relacionadas con anomalías en uno de los constituyentes del glóbulo rojo (anemias hemolíticas corpusculares), causas extrínsecas (implicación de un agente exterior a los glóbulos rojos) o anemias hemolíticas extracorpusculares. Las principales etiologías son las anemias hemolíticas corpusculares por afectación de algunos componentes de la membrana eritrocítica, principalmente la esferocitosis hereditaria, por déficit enzimático de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) o de piruvato cinasa (PK), o por anomalías genéticas de los genes de la globina (esencialmente las a-talasemias en el período neonatal) y las anemias hemolíticas extracorpusculares con la isoinmunización materna como principal etiología, de las cuales la más grave y frecuente está ligada al factor Rhesus y la incompatibilidad ABO. Igualmente se debe buscar una infección neonatal o una causa mecánica. Las consecuencias de la hemólisis neonatal pueden ser extremadamente graves debido a las secuelas neurológicas y psicomotoras que puede provocar por acumulación de bilirrubina libre no glucuroconjugada y liposoluble en el tejido nervioso en los núcleos de la base (ictericia nuclear) ligada a la inmadurez enzimática del hígado. Cualquier anemia hemolítica en el período neonatal debe ser tratada en un centro especializado pediátrico y puede requerir una exanguinotransfusión si se sobrepasa el umbral crítico de hiperbilirrubinemia libre. © 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Hemólisis; Hiperbilirrubinemia; Enfermedades de membrana; a−talasemia; Incompatibilidad ABO; Isoinmunización maternofetal

■ Introducción

Plan ¶ Introducción

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¶ Mecanismos fisiopatológicos

2

¶ Signos clínicos y biológicos de la hiperhemólisis Anamnesis Clínica Laboratorio

2 2 2 2

¶ Etiologías de las anemias hemolíticas neonatales Anemias regenerativas de origen extracorpuscular Anemias regenerativas de origen corpuscular

3 3 3

¶ Anemias hemolíticas neonatales de origen extracorpuscular Origen inmunológico Origen infeccioso Origen mecánico

3 3 5 5

¶ Anemias hemolíticas neonatales de origen corpuscular Enfermedades de la membrana eritrocítica Anomalías de la hemoglobina Déficit enzimáticos: enzimopatías

5 5 8 10

¶ Conclusión

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Pediatría

Las anemias hemolíticas se caracterizan por un acortamiento de la duración de la vida normal de los hematíes a consecuencia de un aumento de su destrucción periférica. Se traducen en una anemia normocroma normocítica o macrocítica regenerativa en función del volumen corpuscular medio (VCM) para la edad. Las anemias hemolíticas pueden ser secundarias: • a una anomalía intrínseca de los constituyentes del glóbulo rojo, de ahí el término de anemia corpuscular por anomalía de la membrana eritrocítica, de la hemoglobina (Hb) o de las enzimas eritrocíticas; • a una anomalía extrínseca a los constituyentes del glóbulo rojo, de ahí el término de anemia extracorpuscular (origen inmunológico, principalmente isoinmunización materna en período neonatal, infecciones neonatales, origen mecánico). Todas las anemias corpusculares son constitucionales, salvo la hemoglobinuria paroxística nocturna, que no afecta al recién nacido. Las anemias hemolíticas extracorpusculares son adquiridas y en el recién nacido son esencialmente de origen inmunológico o infeccioso.

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E – 4-002-R-40 ¶ Anemias hemolíticas del recién nacido

■ Mecanismos fisiopatológicos Los glóbulos rojos (GR) o hematíes o eritrocitos son células de pequeño tamaño (7 µm) enucleadas que presentan la forma de un disco bicóncavo que se suele comparar con un balón flácido poco inflado por exceso de superficie de membrana en relación con su contenido, lo que facilita los intercambios gaseosos y la deformación de las células. La integridad y el mantenimiento de las propiedades de la membrana eritrocítica son capitales para la deformación de los GR y su paso por capilares de menor tamaño, principalmente los de los canales de Billroth en el bazo. La principal función de los GR consiste en transportar el oxígeno de la sangre periférica a los tejidos. El transportador del oxígeno en el hematíe es la hemoglobina, que debe mantenerse estable y funcional por el hematíe. En el recién nacido existen dos tipos de hemoglobina: • la hemoglobina F, constituida por la unión de dos cadenas a y dos cadenas c en forma de dímeros a2c2; • y la hemoglobina A, constituida por la unión de dos cadenas a y dos cadenas b en forma de dímeros a2b2. En el centro de este ensamblaje dimérico existe una bolsa central donde se localiza el 2-3 difosfoglicerato (DPG), que interviene en la regulación de la liberación del oxígeno modulando la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. Las enzimas eritrocíticas son los otros elementos constitutivos importantes de los GR. Intervienen en el mantenimiento del glutatión reducido (hierro en estado ferroso) en el citoplasma de los GR. Cuando uno de los constituyentes de los GR (la membrana, la hemoglobina o el contenido enzimático) es anormal, los GR fragilizados tienen una vida más corta y son eliminados por los macrófagos del hígado y de la médula fundamentalmente, siendo el bazo poco funcional en el recién nacido, y más aún en el prematuro. Como resultado se produce una anemia (disminución de la concentración de hemoglobina por debajo de 14 g/dl en el recién nacido a término). Esta hemólisis intratisular es simplemente una exageración de la hemólisis fisiológica normal. Cuando es funcional, el bazo aumenta de tamaño: se constata entonces clínicamente una esplenomegalia que puede ser palpable. La hemólisis va a ser responsable de un exceso de liberación de bilirrubina libre por los macrófagos. La bilirrubina libre transita hacia el hígado, donde normalmente sufre una glucuroconjugación por la glucuronil transferasa. El resultado es un aumento de la bilirrubina libre o no conjugada (hiperbilirrubinemia libre) responsable de la ictericia. En el recién nacido, y máxime si se trata de un prematuro, a causa de una inmadurez enzimática, la glucuroconjugación de la bilirrubina libre en bilirrubina conjugada es insuficiente. La bilirrubina libre liposoluble atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica y alcanza el tejido nervioso, donde se acumula en los núcleos de la base, siendo responsable de una ictericia nuclear con secuelas psicomotoras y neurológicas considerables en ausencia de un manejo rápido y eficaz de la hiperbilirrubinemia. En la hiperhemólisis, la hemólisis puede ser no sólo intratisular, sino también intravascular por destrucción intravascular de los GR y/o liberación de hemoglobina en el plasma como consecuencia de la hemólisis intratisular (hemoglobinemia). La hemoglobina es catabolizada en globina y grupo hemo. El hemo se une a la hemopexina y a la albúmina (metaalbuminemia) para reintegrar a los macrófagos tisulares (reservas intracelulares de hierro). La haptoglobina, producida por el hígado, capta los dímeros de globina, lo que provoca la disminución de la haptoglobina en caso de hiperhemólisis. Sin embargo, la haptoglobina no suele estar implicada en el recién nacido a causa de la inmadurez hepática. Los dímeros de globina no captados por la haptoglobina o no catabolizados son filtrados por los riñones (hemoglobinuria). Se observa igualmente un aumento no específico de la lactato deshidrogenasa (LDH).

■ Signos clínicos y biológicos de la hiperhemólisis Anamnesis En ocasiones, la semiología resulta difícil de establecer en el recién nacido. La anamnesis de los padres debe ayudar al

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diagnóstico. Se deben buscar antecedentes familiares de anemia hemolítica: episodios de anemia, transfusiones repetidas, crisis dolorosas con sus modos de desencadenamiento, episodios de ictericia, esplenomegalia, esplenectomía y/o colecistectomía en los colaterales. También se evalúa el origen geográfico de la familia y la noción de consanguinidad. Hay que buscar una infección materna reciente, una toma de fármacos o de tóxicos, en la madre o en el recién nacido. Hay que saber si se ha realizado algún viaje en el primer mes de vida del niño o en los últimos meses del embarazo. Se evalúan igualmente las condiciones de vida de la familia. En la historia clínica del paciente, se debe comprobar en particular el desarrollo del embarazo: historia de retraso de crecimiento intrauterino, de prematuridad y de transfusiones in utero, y valoración de la talla, del peso y del perímetro craneal al nacer. Los antecedentes de hemorragias obstétricas, de transfusiones intergemelares o de transfusión maternofetal orientan el diagnóstico hacia causas hemorrágicas de anemias regenerativas neonatales. El desarrollo de los embarazos anteriores también es importante, principalmente los antecedentes de abortos, de prematuridad y de hídrops fetal.

Clínica La anemia y la ictericia son los principales signos de alarma. Clínicamente, la anemia se manifiesta con una palidez cutaneomucosa (mucosa conjuntiva de fácil acceso), un recién nacido inerte con dificultades notables para succionar (mamar, tomar el biberón), una polipnea, una taquicardia con un soplo sistólico inorgánico y, en último extremo, un coma hipóxico (Hb inferior a 3 g/dl). La asociación de anemia y de ictericia, que puede dificultar la valoración de la anemia, con una hemólisis, sobre todo si existe esplenomegalia y hepatomegalia, debe hacer sospechar una anemia hemolítica.

Laboratorio Esta orientación diagnóstica se ve reforzada por las pruebas biológicas iniciales (hemograma completo [HC] con recuento de reticulocitos, perfil hepático, LDH) que detectan una anemia (Hb por debajo de 14 g/dl en el recién nacido a término) normocítica o discretamente macrocítica para la edad (en el recién nacido a término, VCM entre 95 y 122 fl), regenerativa (reticulocitos por encima de 150c109/l), con signos biológicos de hemólisis: hiperbilirrubinemia libre (bilirrubina libre superior a 17 µmol/l), aumento de la LDH. Se deben entonces realizar pruebas biológicas con fines etiológicos de la forma más concreta posible para evitar realizar demasiadas extracciones de sangre en un recién nacido ya anémico: el grupo sanguíneo del recién nacido, una prueba de Coombs o incluso un marcaje de los GR con eosina-5’-maleimida (EMA) en citometría de flujo (CMF) para diferenciar la incompatibilidad ABO y la esferocitosis hereditaria (SH) (5 µl de un poso de hematíes necesarios que pueden extraerse del tubo del HC inicial antes de la posible transfusión). Se prescribe una prueba de Kleihauer en caso de sospecha de traspaso de hematíes fetales a la sangre materna y para valorar la participación fetal en una hemorragia uterina durante el embarazo (placenta previa, por ejemplo). Hay que descartar la presencia de aglutininas irregulares en la madre y determinar Rh en la madre para descartar una isoinmunización maternofetal. El estudio etiológico más profundo puede llevarse a cabo más tarde, cuando la concentración de hemoglobina permita un estudio etiológico más profundo y haya pasado un tiempo desde la última transfusión (3 meses). El estudio de una anemia hemolítica corpuscular incluye aquí un estudio de la deformabilidad de los GR por ectacitometría, una electroforesis de las proteínas de la membrana eritrocítica, una electroforesis de la hemoglobina y determinaciones enzimáticas, principalmente glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) y piruvato cinasa (PK). Si no es posible realizar un estudio exhaustivo, se podrá estudiar a los padres más fácilmente, y diferirse el estudio del niño. Pediatría

Anemias hemolíticas del recién nacido ¶ E – 4-002-R-40

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• de origen mecánico: hemangioma, síndrome de KasabachMerritt, síndromes hemolíticos y urémicos congénitos.

Punto importante

Estudio biológico inicial mínimo de una anemia hemolítica neonatal Grupo sanguíneo y fenotipo Rhesus. Fórmula y recuento sanguíneo con EDTA en el mismo tubo de sangre (500 µl); solicitar además los siguientes análisis: • recuento de reticulocitos; • análisis morfológico de los GR; • medida de la intensidad de fluorescencia de los GR en citometría de flujo tras marcaje con EMA de los GR. Bilirrubina libre. Prueba de Coombs.

■ Etiologías de las anemias hemolíticas neonatales (Figs. 1 a 3) Anemias regenerativas de origen extracorpuscular Pueden ser: • de origen inmunológico: C incompatibilidad ABO, C isoinmunización Rh D, C otra isoinmunización dentro del grupo Rhesus (anti-Kell, etc.); • de origen infeccioso: paludismo, septicemia por Clostridium perfringens, CMV, VHC, VHB, VHS1, VHS2, rubéola, toxoplasmosis;

Anemias regenerativas de origen corpuscular • • • • • • • • • •

Enfermedades de la membrana eritrocítica: esferocitosis hereditaria (SH); eliptocitosis hereditaria; estomatocitosis hereditaria; acantocitosis. Hemoglobinopatías: síndromes a-talasémicos; síndromes b-talasémicos y drepanocitosis; hemoglobinas inestables. Déficit enzimáticos: déficit de G6PD; déficit de PK; otros déficit enzimáticos.

■ Anemias hemolíticas neonatales de origen extracorpuscular El origen de la anemia hemolítica no afecta a los constituyentes de los GR, es extrínseca a los GR. Son, con diferencia, las más frecuentes en el recién nacido y pueden requerir un tratamiento de urgencia.

Origen inmunológico Incompatibilidad ABO Aparece casi exclusivamente en recién nacidos de madre de grupo sanguíneo O (con anticuerpos anti-A y anti-B) y en recién

Anemia

Por insuficiencia cuantitativa de la eritropoyesis: - aplasias medulares - invasiones medulares - eritroblastopenia

Por anomalía cualitativa de la eritropoyesis

Defecto de síntesis de la hemoglobina: - carencia de hierro - síndrome inflamatorio - insuficiencia de la síntesis de la globina (talasemia) o del grupo hemo

Por pérdida excesiva de glóbulos rojos: - destrucción excesiva (hiperhemólisis) - pérdida excesiva (hemorragia aguda) - fase de reparación de una anemia central

Afectación cualitativa de la eritropoyesis: diseritropoyesis, SMD

Insuficiencia de la síntesis de ADN Carencias vitamínicas (folatos o vitamina B12) Figura 1. Los diferentes mecanismos responsables de una anemia. SMD: síndrome mielodisplásico; ADN: ácido desoxirribonucleico.

Anemia regenerativa normocítica o macrocítica normocroma

Buscar una hemorragia aguda

Buscar signos de hiperhemólisis: - ictericia - SPM (si palpable en el recién nacido) - hiperbilirrubinemia libre

Anemia no regenerativa en curso de reparación

Figura 2. Árbol de decisiones. Los diferentes mecanismos responsables de una anemia regenerativa. EPM: esplenomegalia.

Pediatría

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E – 4-002-R-40 ¶ Anemias hemolíticas del recién nacido

AH corpusculares: anomalía de un constituyente del GR

Anomalías de la membrana del GR: - esferocitosis hereditaria - eliptocitosis y piropoiquilocitosis - estomatocitosis

Anomalías de la Hb

Cualitativas: síndromes β-talasémicos (déficit compuesto γδβtalasemia)

AH extracorpusculares: anomalía secundaria a un agente externo al GR

Anomalía de una de las enzimas del GR: - G6PD - PK - otras

Cuantitativas: síndromes α-talasémicos

Inmunológicas: - incompatibilidad ABO - isoinmunización Rhesus D - otra isoinmunización Rhesus

Origen mecánico: - SHU congénitos - hemangioma - síndrome de Kasabach-Merritt

Origen infeccioso: - paludismo - bacterias - virus

Figura 3. Árbol de decisiones. Principales etiologías de las anemias hemolíticas del recién nacido. GR: glóbulo rojo; Hb: hemoglobina; G6PD: glucosa-6fosfato deshidrogenasa; PK: piruvato cinasa; SHU: síndrome hemolítico-urémico.

nacidos de grupo A (más frecuentemente en este grupo: 1 de cada 150 nacimientos) o B. Los anti-A de la madre destruyen los hematíes portadores del antígeno A en el recién nacido de grupo A. Se observan formas ocasionales en madres de grupo A con inmunoglobulinas (IgG) anti-B elevadas [1]. En la práctica, un 15-25% de los recién nacidos tienen un grupo sanguíneo incompatible con el de su madre, pero la incompatibilidad ABO sólo se manifiesta con una anemia hemolítica neonatal en los casos afortunadamente raros donde la madre de grupo O posee un título elevado de IgG anti-A o anti-B antes del nacimiento. Clínicamente, a diferencia de la isoinmunización Rh, la anemia neonatal es más rara en la enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad ABO. En cambio, la hiperbilirrubinemia está en primer plano con un riesgo mayor de ictericia nuclear. Esto podría deberse a que los hematíes del recién nacido tienen pocos sitios antigénicos A o B, lo que permite que los anticuerpos (anti-A o anti-B en función del grupo de la pareja madre-neonato) puedan permanecer fijados a los hematíes durante más tiempo con una duración de vida prolongada de los GR en circulación. Cuando existe anemia, la incompatibilidad ABO simula completamente una SH respecto a los índices eritrocíticos con anemia regenerativa, microcitosis (que puede enmascararse según la importancia de la regeneración, aunque se detecta en la distribución de los GR en los análisis de hematología), hipercromía (aumento de la concentración corpuscular media en hemoglobina [CCMH] por encima de 36 g/dl), exceso de células hiperdensas, presencia de esferocitos en los frotis y un aspecto similar de la curva ectacitométrica entre ambas enfermedades. Los únicos análisis biológicos capaces de diferenciarlas son la prueba de Coombs, que es negativa en caso de SH y positiva en caso de incompatibilidad ABO; la medida del volumen corpuscular medio de los reticulocitos (VCMr) [2], que disminuye en caso de EH y es normal en la incompatibilidad ABO, y, por último, la medida de la intensidad de fluorescencia de los GR tras marcaje con EMA, que disminuye más del 21% en caso de SH y es normal en caso de incompatibilidad ABO. El manejo de la incompatibilidad ABO consiste en tratar la hiperbilirrubinemia. La fototerapia [3] suele ser suficiente, aunque pueden ser necesarias exanguinotransfusiones o inyecciones de inmunoglobulinas polivalentes (cf. infra).

Isoinmunización Rh D y otras isoinmunizaciones en el grupo Rhesus El sistema Rhesus (Rh) es uno de los más importantes y complejos sistemas antigénicos de la superficie de los GR [4]. Puede ser responsable de anemia hemolítica del recién nacido en caso de inmunización materna aparecida tras un embarazo

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(o embarazos) o tras transfusiones precedentes. La isoinmunización Rh, aunque es la más clásica, es cada vez más rara gracias a una prevención eficaz. La incidencia de la enfermedad hemolítica del recién nacido por isoinmunización Rh D se estimó en 10,6 por cada 10.000 nacimientos en Estados Unidos en 2004 frente a 45,1/10.000 en 1970 [5]. Una mujer Rh negativa da a luz a su primer hijo Rh positivo. Durante el parto, los hematíes de origen fetal pasan a la circulación materna y la madre va a desarrollar anticuerpos anti-D. El primer embarazo suele desarrollarse normalmente: • los GR fetales pueden pasar a la circulación materna solamente durante el parto; • si el paso tiene lugar durante el embarazo, la madre desarrolla primero IgM que no atraviesan la barrera placentaria y no afectarán al feto. Sin embargo, durante un segundo embarazo de un niño Rh positivo, si no ha habido prevención de isoinmunización Rh D, los anticuerpos IgG maternos anti-D pasan a la circulación fetal y destruyen los hematíes fetales provocando la clásica enfermedad hemolítica del recién nacido que se manifiesta con una anemia y una eritroblastemia fetal y, en ausencia de tratamiento, un fallecimiento in utero. La isoinmunización Rh puede haber tenido lugar durante un parto anterior, pero también si no se ha prevenido de ninguna forma, durante los actos medicoquirúrgicos en el embarazo (amniocentesis, muestra de sangre del cordón umbilical o de vellosidades coriales, maniobra de versión, aborto) o cuando hay complicaciones (hemorragias maternas, principalmente en el primer trimestre, abortos espontáneos, mola, traumatismo abdominal, etc.). Sin inmunoprofilaxis, el 16% de las mujeres Rh negativas que dan a luz a un recién nacido ABO compatible, Rh positivo, se inmunizarán. La prevención de la isoinmunización Rh consiste en la inyección de inmunoglobulinas específicas anti-D en todas las madres Rh negativas durante el primer trimestre del embarazo [6]. Cincuenta microgramos de Ig anti-D protegen contra una inmunización hasta 2,5 ml de GR Rh D positivos y normalmente suelen ser suficientes para los accidentes potencialmente inmunizantes del primer trimestre, aunque generalmente se suele administrar una dosis de 300 µg [5]. Son posibles isoinmunizaciones en otros grupos Rh diferentes del Rh D, principalmente en el grupo Rh Kell. En un estudio estadounidense [7] realizado en mujeres embarazadas que presentaban una isoinmunización Rh, con búsqueda de aglutininas irregulares positivas, el 18% de ellas presentaban anticuerpos de especificidad anti-D y el 22%, anti-Kell. El riesgo es mayor en las mujeres politransfundidas (con hemoglobinopatías, por ejemplo), que presentan un riesgo importante de Pediatría

Anemias hemolíticas del recién nacido ¶ E – 4-002-R-40

isoinmunización. Son preferibles las transfusiones tras fenotipificación completa, incluso para los grupos Rh raros, y transfundir con la mayor compatibilidad posible para el conjunto de los antígenos Rh. Además, es muy importante hacer un seguimiento regular a las madres mediante la búsqueda de aglutininas irregulares, al menos una vez al mes durante el embarazo. El tratamiento de la enfermedad hemolítica del recién nacido por isoinmunización Rh (pero también ABO) consiste en la fototerapia [3] y en la exanguinotransfusión [6, 8-10] en las formas que no mejoran con la fototerapia. Sin embargo, las exanguinotransfusiones no están exentas de riesgos [9]. Desde hace varios años, hay otra alternativa que parece ser prometedora, aunque todavía no se ha llegado a un acuerdo para su uso. Se trata de la inyección por vía intravenosa de inmunoglobulinas polivalentes [11-13]. Su mecanismo de acción no es bien conocido, pero parecen ser capaces: • de reducir a la vez la hiperbilirrubinemia y la carboxihemoglobina, lo que representa una acción en el control de la hiperhemólisis; • y también de saturar los sitios de unión Ag/Ac en la superficie de los histiocitos [13]. Según las recomendaciones estadounidenses, se administra en los recién nacidos, en los nacidos a término o en los prematuros de más de 35 semanas de amenorrea (SA) con una dosis de 0,5 g/kg (que puede repetirse a las 12 horas si fuera necesario) [8]. Sin embargo, es posible utilizar este tratamiento en mayores prematuros de 32 SA [14]. Según las recomendaciones israelíes, se puede administrar sin demora en los casos de ictericia que amenazan el pronóstico vital desde el momento del diagnóstico biológico de isoinmunización Rh o ABO a una dosis de 0,5 a 1g/kg en una transfusión única de 3 horas [10]. Cuando la prueba de Coombs es negativa, pero la anemia hemolítica es importante y con posible hiperbilirrubinemia, debe recomendarse una fototerapia intensiva, aunque se puede aconsejar una inyección de Ig polivalentes a las 4 horas, o incluso antes en caso de anti-C o anti-E, particularmente hemolizantes. Las Ig polivalentes permiten reducir el uso de la exanguinotransfusión, la duración de la fototerapia y el tiempo de hospitalización [11].

Origen infeccioso Las causas infecciosas de anemia hemolítica neonatal son menos frecuentes que las causas inmunológicas por isoinmunización maternofetal, pero hay que descartar un paludismo con contaminación madre/hijo si la madre ha estado en una zona palúdica y en un recién nacido que haya precisado una transfusión, dado el riesgo de paludismo transfusional. Además del paludismo, también hay que descartar una septicemia por Clostridium perfringens, las infecciones debidas a citomegalovirus, los virus de las hepatitis (VHC y VHB), la rubéola, los virus herpéticos, la toxoplasmosis y, más excepcionalmente, la sífilis.

■ Anemias hemolíticas neonatales de origen corpuscular El conjunto de las anemias corpusculares puede ser diagnosticado en un estudio con objetivo etiológico efectuado posteriormente (a los 6 meses de vida o incluso más tarde) o en los padres, de tal forma que no se extraiga sangre del recién nacido ya anémico para un estudio etiológico exhaustivo.

Enfermedades de la membrana eritrocítica Estructura de la membrana eritrocítica (Fig. 4) La membrana eritrocítica está constituida por una bicapa fosfolipídica [16-18] y por una importante red de proteínas de membrana y submembrana que rigen todas las propiedades antigénicas, de transporte y mecánicas de los GR [19]. Hay dos grandes complejos proteicos, el complejo anquirina y el complejo proteína 4.1R, que garantizan la cohesión de la arquitectura de la membrana eritrocítica [20]. El complejo anquirina está constituido por la proteína banda 3 (transportadora de anión) [21], por antígenos de los grupos sanguíneos [22, 23] Rh, RhAG (transportador gaseoso, probablemente de CO2), antígeno LW (Lansteiner Wiener) y CD47, y por la glucoforina A. La banda 3 y RAG unen la bicapa fosfolipídica al citoesqueleto de membrana gracias a la interacción de su campo citoplasmático con la anquirina y la proteína 4.2. El complejo proteína 4.1R [24] está constituido por la banda 3, antígenos de los grupos sanguíneos (Rh, duffy, kell, X-linked Kx [XK]), la glucoforina C y el transportador de glucosa y de ácido L-deshidroascórbico (glut1). La glucoforina C, Rh, duffy y XK unen la bicapa fosfolipídica al citoesqueleto de membrana a través de su interacción con la proteína 4.1R. Además, la aducina y la dematina son capaces de estabilizar también el complejo 4.1R uniendo la banda 3 y el glut1, respectivamente. El complejo 4.1R está unido bajo la superficie de membrana a un entramado de actina, tropomiosina [25] y tropomodulina, y los dos complejos se unen a una red de espectrina constituida por dos cadenas a y b antiparalelas que garantizan las conexiones horizontales de la membrana eritrocítica [26, 27] , mientras que los dos complejos anquirina y proteína 4.1R garantizan las conexiones verticales. Todo esto es importante en fisiopatología, ya que, en función de las proteínas implicadas y del tipo de conexión afectado, las enfermedades de la membrana del GR son diferentes. Además, las proteínas de membrana eritrocíticas, a parte de sus cruciales propiedades de mantenimiento de la estructura de membrana eritrocítica, desempeñan diferentes funciones, como: • el transporte (banda 3, acuaporina 1 [transporte de agua] [28], glut1, Kidd [transporte de la urea], RhAG, Na+-K+-adenosina trifosfatasa (ATPasa), Ca+ +-ATPasa, cotransporte del Na+-K+2Cl-, y del Na+-Cl- y el canal Gardos); • la adhesión (ICAM-4 con lu/BCAM y las integrinas), que permite la interacción de los GR entre ellos o con las células endoteliales;

Origen mecánico Las causas mecánicas corresponden al síndrome hemolítico y urémico. La forma clásica es excepcional en el período neonatal, pero existen síndromes hemolíticos y urémicos congénitos ligados a mutaciones de algunos genes de la vía alternativa del complemento, a un déficit de proteasa del factor von Willebrand o a un déficit congénito del metabolismo de la vitamina B12 [15]. Las anemias hemolíticas neonatales de causa mecánica se deben principalmente a la presencia en el recién nacido de hemangiomas o afecciones vasculares que rompen los hematíes con numerosos esquistocitos en el porta. El síndrome de Kasabach-Merritt se caracteriza por un tumor vascular (angioma en penacho o hemangioendotelioma kaposiforme) asociado a una trombocitopenia y una coagulación intravascular diseminada con una trombocitopenia, una disminución de la concentración de protrombina, del factor V y del fibrinógeno, y la presencia de complejos solubles. Pediatría

Complejo 4.1R

Complejo anquirina 2

1

3

CD47 Rh Rh4G GPA LW

Glut 1 XK GPC 655

4 5

6

7

8

9

10

11 12

Figura 4. Estructura de la membrana eritrocítica. 1. Bicapa lipídica; 2. banda 3; 3. antígenos de los grupos sanguíneos Rh, duffy, kell; 4. dematina; 5. aducina; 6. b espectrina; 7. a espectrina; 8. anquirina; 9. proteína 4.2; 10. tropomiosina; 11. actina; 12. proteína 4.1R.

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E – 4-002-R-40 ¶ Anemias hemolíticas del recién nacido

Cuadro I. Características de las distintas formas de esferocitosis hereditaria. Forma menor

Forma moderada

Forma moderadamente grave

Forma grave

Hb (g/l)

Normal

>80

60-80

<60

Reticulocitos (%)

<6

6-10

>10

>10

Bilirrubina (µmol/l)

17,1-34,2

>34,2

>34,2-51,3

>51,3

Frotis sanguíneo

Algunos esferocitos

Esferocitos

Esferocitos

Microesferocitos y poiquilocitosis

Fragilidad osmótica (sangre fresca)

Normal o moderadamente Aumentada aumentada

Aumentada

Aumentada

Fragilidad osmótica (incubación a 37 °C)

Aumentada

Aumentada

Aumentada

Aumentada

Esplenectomía

Raramente

Si capacidad física disminuida y algunos casos

Necesaria >5 años

Necesaria >2-3 años

Transfusiones

0-1

0-2

>2

Regular

SDS-PAGE (defecto proteico)

Normal

Sp, Ank+Sp, banda 3, proteína 4.2

Sp, Ank+Sp, banda 3 Sp, Ank+Sp, banda 3

Transmisión

AD

AD, de novo

AD, de novo

AR

SDS-PAGE: sodium dodecyl sulfate polyacrylamide gel electrophoresis; AD: autosómica dominante; AR: autosómica recesiva.

Cuadro II. Defectos moleculares detectados en la esferocitosis hereditaria. Defecto molecular

Prevalencia del defecto en la población SH

Transmisión

Mutación prevalente

Reducción proteica

Gravedad de la enfermedad

Anquirina-1

40-65% en Europa y Estados Unidos

AD, AR, de novo

AD o de novo: mutación nula

Espectrina y anquirina-1: 15-50%

Forma de menor Esferocitos a moderada

(ANK1)

Aspecto citológico en el porta (MGG)

AR: mutación de sentido erróneo y del promotor Banda 3

20-35%

AD

Mutación Banda 3: 15-35% funcionalmente nula

Forma de menor Esferocitos raros, aspecto a moderada en champiñón de los GR

<5%

AR

a-LEPRA y mutación nula

a espectrina: 50-75%

Grave

15-30%

AD, de novo

Mutación nula

b espectrina: 15-40%

Forma de menor Esferocitos, 5-10% a moderada acantocitos

<5% en Europa y Estados Unidos (45-50% en Japón)

AR

Mutación de sentido Proteína 4.2: 95-100% erróneo

(SLC4A1) a espectrina (SPTA1) b espectrina (SPTB) Proteína 4.2 (EPB42)

Esferocitos, poiquilocitosis, GR contraídos

Forma de menor Esferocitos, a moderada ovaloestomatocitos

AD: autosómica dominante; AR: autosómica recesiva; LEPRA: low expression allele Prague; GR: glóbulos rojos.

• y funciones antigénicas (Ag de los grupos sanguíneos) o de señalización importantes.

Enfermedades de la membrana eritrocítica Esferocitosis hereditaria La SH (antiguamente enfermedad de Minkowski Chauffard) es la más común de las enfermedades de la membrana eritrocítica constitucionales en el norte de Europa y de América, con una prevalencia de 1/2.000, aunque es posible que esté infraestimada, habida cuenta de las formas menores (Cuadro I). Está presente en todos los continentes. Clínica y biología. Las manifestaciones típicas de la SH en el período neonatal son una hemólisis con palidez e ictericia. La ictericia suele presentarse de entrada y puede requerir una exanguinotransfusión para evitar el riesgo de ictericia nuclear, aunque casi siempre es suficiente la fototerapia. La asociación de una SH con una enfermedad de Gilbert (defecto de glucuronoconjugación) agrava la hiperbilirrubinemia no conjugada. Los casos de hídrops fetal son raros y a menudo están relacionados con déficit de banda 3 [29-31]. La esplenomegalia es raramente palpable en el recién nacido. Una historia familiar de SH comprobada, de esplenectomía y/o colecistectomía orienta el diagnóstico. El HC confirma la anemia (disminución de la Hb por debajo de 14 g/dl en el recién nacido) típicamente regenerativa (reticulocitos por encima de 150 giga/l), pero sólo el 35% de los recién nacidos con SH presentan un aumento del recuento reticulocítico mayor del 10% [32] (Cuadro I). Se observa además una elevación de la

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CCMH por encima de 36 g/dl con un aumento de las células hiperdensas (CCMH superior a 41 g/dl) mayor del 4%. La microcitosis (VCM inferior a 95 fl en el recién nacido) es un signo de gravedad, directamente proporcional al déficit de espectrina [33]. La disminución de la medida del VCMr en el recién nacido [2] y de su superficie [34] constituye un argumento diagnóstico. El examen de los frotis sanguíneos muestra esferocitos en número variable y en ocasiones ausentes en el 33% de los recién nacidos con SH, una policromatofilia testigo de la regeneración y formas anormales de GR asociadas a algunos déficit (Cuadro II). La prueba de resistencia osmótica, si se realiza, es poco interpretable, ya que los GR de los recién nacidos son más resistentes al choque hipotónico a causa de la macrocitosis, pero, si se compara con la resistencia osmótica de un recién nacido de la misma edad, la resistencia está disminuida. La prueba de resistencia osmótica, no obstante, se realiza cada vez menos, y debería terminar desapareciendo, teniendo en cuenta su falta de sensibilidad y de especificidad. Por el contrario, en el período neonatal, puede establecerse el diagnóstico de SH en la sangre del cordón desde el día del nacimiento, siempre que se comparen los índices eritrocíticos y reticulocíticos con un recién nacido normal y del mismo término [2, 30, 35, 36]. Sin embargo, salvo las formas graves que requieren un diagnóstico urgente, con frecuencia es más fácil realizar el estudio a los 6 meses de vida que en el período neonatal. En los casos en los que el diagnóstico no es evidente (ausencia de historia familiar, signos biológicos disociados, resistencia Pediatría

Anemias hemolíticas del recién nacido ¶ E – 4-002-R-40

osmótica normal, carencia de hierro que enmascara la regeneración) y/o urgente, es necesario realizar exámenes más específicos. La demostración en citometría de flujo de una pérdida (más del 21%) de la intensidad de fluorescencia de los GR tras marcaje con EMA confirma el diagnóstico de SH con una buena sensibilidad (del 84% [37] al 96% [38]). Esta prueba diagnóstica, que puede realizarse en un volumen de sangre muy pequeño (5 µl de un concentrado de hematíes) y hasta 6 días después de obtener la muestra [39], conlleva, sin embargo, una zona de incertidumbre entre el 16% y el 21% de pérdida de fluorescencia y en ocasiones puede ser errónea (dos pacientes en el estudio princeps). Por el contrario, permite diferenciar una SH de una incompatibilidad ABO en la que no existe pérdida de fluorescencia. La prueba de referencia sigue siendo el estudio de la deformabilidad de los GR por ectacitometría con normas establecidas según la edad. Permite no sólo el estudio de la deformabilidad de los GR, sino también de su estado de hidratación (punto hiper) y de su resistencia osmótica (punto Omin). Permite distinguir la SH de las demás enfermedades de membrana (eliptocitosis, piropoiquilocitosis, estomatocitosis, ovalocitosis), pero es imposible realizar el diagnóstico diferencial de la SH y la incompatibilidad ABO en el recién nacido y de las diseritropoyesis congénitas de tipo II (CDAII) en la única curva ectacitométrica, de ahí la importancia de la historia clinicobiológica y de la prueba de Coombs. Estas dos pruebas diagnósticas (CMF y ectacitometría) son, por tanto, complementarias. Paralelamente al estudio ectacitométrico de los GR, es indispensable la electroforesis de las proteínas de la membrana eritrocítica en los casos difíciles (formas de transmisión recesiva, para no eludir una CDAII) y desde el momento en que puede identificarse la proteína deficitaria. Los principales defectos moleculares pueden sospecharse en el análisis de la migración electroforética de las proteínas de membrana eritrocítica (SDSPAGE). Éstos pueden ser: • defecto aislado de la espectrina; • defecto combinado de la espectrina y la anquirina; • defecto en la proteína banda 3; • defecto en la proteína 4.2; • defecto en el complejo Rh; • y, por último, otros defectos no identificados todavía. Para más detalles, véanse los Cuadros I y II. Se trata de una forma indirecta, rápida y fácil de identificar el gen potencialmente mutado en la SH. Ningún equipo realiza de rutina la secuenciación de genes implicados en la SH. Se realiza de forma excepcional en el marco de un consejo genético en las formas muy graves. Manejo en el período neonatal. En las formas familiares conocidas, además de las formas muy raras pero muy graves, en las que se realiza el tratamiento durante el embarazo con transfusión in utero [40], el seguimiento de las otras formas menos graves es, sin embargo, imperativo desde el nacimiento, más aún cuando la hemoglobina suele ser normal en ese momento, pero disminuye rápidamente a continuación. Es primordial que los padres conozcan los signos de la anemia en el recién nacido: dificultad para mamar o tomar el biberón y ahogo. Las familias disponen de una ficha de información en Orphanet (www.orphanet.net) [38]. El control semanal es obligatorio hasta obtener una hemoglobina estable con un recuento reticulocítico adaptado al grado de la anemia. También es importante un seguimiento por un hematólogo que trabaje con el pediatra o el médico general. Deben administrarse las vacunas habituales, pero también las vacunas frente a la hepatitis B. Los tratamientos médicos en el período neonatal están reservados para las formas moderadas o graves e incluyen un suplemento de folatos para suplir las demandas ligadas a la eritropoyesis de estrés a una dosis de 2,5 mg/día y la eritropoyetina recombinante (EPOr) que permite disminuir las necesidades transfusionales. Un estudio princeps [41] en 16 recién nacidos o lactantes de 16 a 119 días tratados con eritropoyetina recombinante a dosis de 1.000 UI/kg a la semana en tres inyecciones por vía subcutánea, permitió aplazar las transfusiones en 10 de los 16 niños y administrar una sola transfusión en tres niños. Pediatría

Sin embargo, las indicaciones de los suplementos de folatos o de la EPOr no están consensuadas y son todavía discutibles. Debe realizarse una transfusión de concentrados de hematíes fenotipificados y compatible con los sistemas Rhesus y Kell en el momento en que la anemia es mal tolerada clínicamente o en caso de infección por parvovirus B19 responsable del paso de una anemia regenerativa a una anemia arregenerativa a causa de la eritroblastopenia ligada al tropismo eritroide del virus. Por el contrario, no existe umbral, como en todas las anemias hemolíticas, por debajo del cual es necesario transfundir, y prevalece sólo la tolerancia a la anemia. La esplenectomía no debe realizarse en el período neonatal, más aún cuando el riesgo infeccioso postesplenectomía es mayor antes de los 5 años de edad. Eliptocitosis hereditaria (EH) y piropoiquilocitosis (HPP)

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La eliptocitosis es una enfermedad de la membrana eritrocítica con una incidencia de tres a cinco individuos por 10.000, de transmisión autosómica dominante y caracterizada por la presencia de GR deformados en «bastón» o elípticos. Clínicamente, el fenotipo es muy variable, de la forma asintomática a la anemia hemolítica grave. Sólo el 12% de los pacientes con EH son sintomáticos. La EH generalmente es asintomática hasta los 4-6 meses de vida, pero se ha descrito ictericia neonatal, anemia con hemólisis e incluso hídrops fetal [30, 42]. Es secundaria a anomalías que intervienen en las interacciones horizontales de las proteínas de la membrana. Las mutaciones más frecuentes están situadas en el gen de la espectrina aI (SPTA1) y la b espectrina, pero también de la 4.1R [43]. La forma grave de la EH en los recién nacidos se debe a la presencia de una mutación al estado homocigótico o heterocigótico compuesto con varias mutaciones implicadas. Hay formas sintomáticas en el período neonatal que pueden regresar completamente en meses o en el primer o segundo año siguiente. La HPP es la forma agravada de la EH. Es responsable de anemia hemolítica grave en el período neonatal; no obstante, esa gravedad puede atenuarse con la edad y convertirse en una forma clásica de EH. Suele deberse a mutaciones homocigóticas o heterocigóticas compuestas o a una mutación R34W en cis en un alelo del gen de la espectrina (SPTA1) con existencia de un polimorfismo a-LELY en trans [44, 45]. Recientemente, Gaetani et al. [46] han demostrado que la afinidad entre las cadenas aI y bI de la espectrina es más importante para la expresión de la enfermedad que las modificaciones estructurales ligadas a las mutaciones identificadas. Por último, la estabilidad del ensamblaje proteico parece igualmente importante para el fenotipo [47]. El estudio hematológico y bioquímico inicial detecta una anemia hemolítica con eliptocitos en número variable en los frotis sanguíneos y, en la HPP, una fragmentación importante de los hematíes responsable de una notable disminución del VCM. En ocasiones, los hematíes fragmentados presentan un tamaño tan reducido que pueden ser contabilizados como plaquetas, de ahí que un aumento artificial del recuento de las plaquetas requiera una corrección mediante un recuento manual de las mismas. El estudio específico (ectacitometría, electroforesis de las proteínas de la membrana y biología molecular con búsqueda del polimorfismo a-LELY) no resulta forzosamente útil para el diagnóstico en las formas clásicas, pero en ocasiones es útil en las formas muy graves y persistentes. El tratamiento en el período neonatal en las formas graves está basado en transfusiones repetidas, fototerapia e incluso exanguinotransfusión. Puede plantearse una esplenectomía en las formas graves y persistentes, pero a partir de los 5 años. Estomatocitosis hereditaria

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La estomatocitosis (GR en forma de boca en los frotis) es otra enfermedad de la membrana eritrocítica ligada a una permeabilidad excesiva de los GR a los cationes que causa anomalías de las concentraciones iónicas intraeritrocíticas en Na+ y K+ [48-50]. Se han descrito dos formas en función de la existencia o no de una pérdida iónica (forma deshidratada o xerocitosis) o de un aporte iónico intraeritrocítico (forma hiperhidratada o hidrocitosis). En la hidrocitosis, el fenotipo es variable, con

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E – 4-002-R-40 ¶ Anemias hemolíticas del recién nacido

Hemoglobinas (embrionarias) Gower 1 ζ2ε2 Portland 1 ζ2γ2 Gower 2 α2ε2

Hemoglobinas (% al nacimiento) HbF α2γ2 (75) HbA α2β2 (25)

α

50 Síntesis de las cadenas de globina (%)

Hemoglobinas (% en el adulto) HbA α2β2 (97) HbA2 α2δ2 (2,5) HbF α2γ2 (< 1)

γ β

ε ζ δ 0 Embrión

Feto

Nacimiento

Saco vitelino

Hígado

Médula ósea

6 meses

Adulto

Figura 5. Esquema del cambio de las cadenas de globina durante la vida intrauterina y tras el nacimiento. Hb: hemoglobina.

formas asintomáticas a graves; el VCM está aumentado (de 110 fl hasta, a veces, 150 fl), y la CCMH, disminuida (entre 24 y 30 g/dl). Se observa una desviación hacia la derecha del punto hiper en ectacitometría. Todos estos signos biológicos son indicativos de una hiperhidratación eritrocítica. En la forma deshidratada, la anemia es a veces grave, con un VCM normal o moderadamente aumentado, una CCMH aumentada (por encima de 36 g/dl) y una desviación hacia la izquierda del punto hiper en ectacitometría, prueba de la deshidratación. No obstante, el diagnóstico puede ser difícil si el número de estomatocitos en los portas es bajo o en caso de asociación con enfermedades como el edema perinatal [51]. La transmisión es autosómica dominante. La genética de la estomatocitosis no se conoce todavía muy bien [51-53] . Sin embargo, Bruce et al. [54] y Iolascon et al. [55] han demostrado recientemente que mutaciones en el gen SLC4A1 (gen de la proteína banda 3) que afectan a los aminoácidos L687, D705, S731, H734, R760 [54] y G796 [55] del dominio transmembrana de la proteína son responsables de algunas formas de estomatocitosis (aumento de las filtraciones de la membrana a baja temperatura). La mutación Leu687Pro es responsable de la forma «Blackburn» de estomatocitosis, que combina rasgos de la criohidrocitosis y de la seudohiperpotasemia familiar [51, 53]. Formas de SH con mutaciones de la banda 3, que pueden parecerse a una estomatocitosis si los estomatocitos son poco numerosos, han sido reclasificadas en estomatocitosis dada la presencia de una pérdida catiónica anormal a baja temperatura [56]. Recientemente se han identificado mutaciones (Ile61Arg, Phe65Ser) en la proteína RhAG (Rh-associated glycoprotein) como responsables [54] de la forma hiperhidratada de estomatocitosis a temperatura ambiente por abertura amplia de los canales iónicos. RhAG pertenece a la familia de los transportadores de amonio y podría ser también un transportador gaseoso. Además, en esta forma existe también una fuerte disminución o incluso una ausencia de estomatina a pesar de que no se ha podido individualizar ninguna mutación en este gen. La forma más frecuente de estomatocitosis es la forma deshidratada, en la que sólo se ha identificado el locus cromosómico en 16q23-24 [52], aunque el gen responsable sigue siendo desconocido.

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Como en todas las anemias hemolíticas en el período neonatal, el tratamiento es sintomático. La esplenectomía, independientemente de la edad, está formalmente contraindicada debido a los riesgos tromboembólicos demostrados postesplenectomía en los casos donde desafortunadamente se ha realizado [57]. Es, por tanto, importante establecer el diagnóstico de estomatocitosis para evitar la esplenectomía en estos pacientes. Acantocitosis .

La acantocitosis está ligada a anomalías de repartición de los lípidos de membrana que causan una expansión de la hoja externa de la membrana que forma espículas irregulares. Se debe pensar en las siguientes enfermedades constitucionales: hipercolesterolemia familiar, abetalipoproteinemia (acantocitos por encima del 50%), neuroacantocitosis, fenotipo Lutheran, fenotipo MacLeod (acantocitos entre el 8% y el 80%), enfermedad de Hallervorden-Spatz o enfermedades adquiridas como la insuficiencia hepatocelular, la asplenia o hipoesplenia, la malnutrición grave, un déficit de vitamina E, la prematuridad o el hipotiroidismo.

Anomalías de la hemoglobina Cambio de las cadenas de globina (Fig. 5) Las primeras cadenas de tipo «a» son las cadenas f. Están organizadas igualmente en dímeros y sólo se producen durante los primeros meses de gestación. Se asocian a dímeros de cadenas c para formar las hemoglobinas llamadas embrionarias, Portland (f2c2). Tras 9 semanas de gestación, las cadenas a de la globina son las cadenas mayores, que forman los dímeros de globina. No obstante, durante una gran parte de la vida fetal, las cadenas a de la globina se asocian a los dímeros de cadenas c para formar la hemoglobina F (HbF) y a los de cadenas b para formar la hemoglobina A (HbA). De esta forma, al nacimiento, la HbF (a2c2) representa el 75% de los dímeros de globina y la HbA (a2b2), el 25% restante. Las cadenas c desaparecen completamente a los 6 meses de vida, mientras que las cadenas d aparecen progresivamente a partir del final de la vida uterina. La hemoglobina llamada adulta está, por tanto, constituida en un 97% por HbA (a2b2), en un 2,5% por HbA2 (a2d2) y en Pediatría

Anemias hemolíticas del recién nacido ¶ E – 4-002-R-40

menos de un 1% por HbF (a2c2). Esta diferente sincronización en la expresión de las cadenas de la globina durante la vida extrauterina explica que los defectos de síntesis de las cadenas a de la globina se expresen desde el nacimiento o incluso antes, mientras que los defectos de las cadenas b lo hacen tras el nacimiento y sobre todo a partir del primer año de vida. El cambio de las cadenas de globina no es del todo conocido, pero estudios recientes muestran la implicación de la proteína BCL11A, cuyo aumento del nivel de expresión se correlaciona con la extinción de la HbF [58-61]. Las perspectivas de aplicaciones de este descubrimiento en el mantenimiento de una concentración elevada de HbF en los pacientes con drepanocitosis son muy prometedoras. Las hemoglobinopatías, salvo la a-talasemia mayor, no suelen manifestarse en el período neonatal. Anomalías estructurales de la cadena a o c de la globina pueden ser responsables de anemia hemolítica transitoria en el recién nacido. Por el contrario, las manifestaciones clínicas de la drepanocitosis y de las b-talasemias mayores son raras en los recién nacidos, aunque pueda establecerse el diagnóstico biológico desde este período, incluso en el período antenatal gracias a la detección selectiva mediante técnicas de cromatografía líquida de alto rendimiento (HPLC) y de isoelectrofocalización.

Síndromes a-talasémicos Descripción de las diferentes formas de síndromes ␣-talasémicos Existen cuatro genes a de la globina repartidos en tándem sobre cada uno de los cromosomas 16 en 16p13.3. El gen situado en la región 5’ a2 está dos veces más transcrito que el gen situado en 3’ a1, lo que modifica también el fenotipo según la localización de la mutación. La mayoría de las mutaciones detectadas son deleciones, pero se han descrito también mutaciones puntuales. Cuanto más importante sea la deleción o mayor sea el número de genes a de la globina deletados, más grave será el fenotipo y de aparición más precoz en la vida fetal. Se distinguen cuatro formas de síndromes a-talasémicos. La forma salvaje, normal, se denomina aa/aa. Las formas asintomáticas o silentes corresponden a un único gen a deletado y se denominan a+/aa (+ significa un solo locus alfa afectado de los dos en un mismo alelo de un cromosoma 16). En esta forma, la pérdida de síntesis de las cadenas a de la globina sólo representa un 10-15%, la NFS es normal (salvo en ocasiones por una discreta microcitosis) y, en la electroforesis de la Hb en el recién nacido, sólo se detecta un 1% de Hb Bart (c4). La Hb Bart corresponde a precipitados de cadenas c causados por un relativo exceso de producción de estas cadenas en relación con las cadenas a deficitarias con las cuales no se pueden ensamblar. La a-talasemia menor corresponde a la pérdida de dos genes a de la globina en el mismo alelo (a0/aa; 0 corresponde a la deleción de los dos locus de genes a en el mismo alelo cromosómico) o en cada uno de los dos alelos (a+/a+). En esta forma, la disminución de síntesis de las cadenas de globina alcanza un 20-25%, lo que siempre la hace clínicamente asintomática. Biológicamente, se observa una microcitosis aislada sin anemia con un aspecto clásico de seudoglobulia microcítica hipocrómica. En los frotis sanguíneos se ha descrito una microcitosis con hipocromía y células diana. La electroforesis de la Hb detecta más de un 5% de Hb Bart al nacimiento. El síndrome talasémico mayor o hemoglobinosis H [62] corresponde a la deleción de tres genes a de la globina y se denomina a+/a0. En esta forma, la disminución de síntesis de las cadenas de globina alcanza un 50-85% y el síndrome talasémico se vuelve sintomático y más grave cuanto mayor es el déficit. El cuadro asocia una anemia hemolítica florida desde el nacimiento, ictericia (riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal), esplenomegalia y casos de hídrops fetal. El estudio biológico detecta los signos de hemólisis con una anemia variable, microcítica, hipocrómica y regenerativa. Los frotis sanguíneos muestran anisopoiquilocitosis, hipocromía, hematíes diana y, con la tinción vital con azul Cresil, la presencia de cuerpos de Heinz y gránulos azules regularmente repartidos que dan un Pediatría

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aspecto en «pelota de golf» y que corresponden a precipitados de Hb anómala (Hb Bart [c4] en los recién nacidos). La electroforesis de la Hb muestra en el recién nacido entre un 10% y un 30% de Hb Bart. La deleción de los cuatros genes a de la globina denominada a0/a0 es la forma homocigótica de a-talasemia sin producción de cadenas a pero con un exceso de cadenas c (Hb Bart [c4]) que no fija el oxígeno y explica la gravedad del cuadro. La a0-talasemia homocigótica es responsable de hídrops fetal in utero con un cuadro de anasarca fetoplacentaria (hepatoesplenomegalia a causa de una importante eritropoyesis extramedular, edema generalizado e insuficiencia cardíaca) que conduce al fallecimiento in utero o muy rápidamente tras el nacimiento. Hay mutaciones sin deleción que también son responsables de hídrops fetal [63]. La más frecuente de ellas es la hemoglobina Constant Spring (8% de la población del sudeste asiático), que consiste en la pérdida del codón stop y la suma de 31 aminoácidos en la cadena a de la globina que hacen que la proteína sea muy inestable y poco o nada funcional. La anemia es importante (3-8 g/dl), microcítica (VCM por debajo de 80-90 fl) y con una gran anisopoiquilocitosis, hipocromía, células diana y eritroblastemia en el frotis sanguíneo. La electroforesis de la Hb muestra la presencia de Hb Bart en un 80% en el feto y en el recién nacido. La supervivencia del feto depende de la presencia de Hb embrionaria Portland 1 y 2 (f2c2) (por ejemplo, en la deleción [--SEA]). En cambio, en el caso de las deleciones (--FIL) y (--THAI), el grupo de los genes a de la globina, incluida la hemoglobina embrionaria Portland, está deletado. Estos embriones y fetos mueren, por tanto, in utero muy precozmente. Asociaciones de diferentes mutaciones de la a-globina o la asociación de mutaciones con una isoinmunización Rh pueden empeorar el fenotipo del hídrops fetal [64]. Se encuentran malformaciones fetales en el 17% de los hídrops fetal (sobre todo del sistema genitourinario con hipospadias, defectos musculoesqueléticos, microcefalia, hidrocefalia, hipoplasia pulmonar, etc.). Las complicaciones no son sólo fetales, sino maternas con hipertensión arterial (60% de los casos) y riesgo de preeclampsia (30%), hemorragia en el alumbramiento (11%), insuficiencia renal, trabajo de parto prematuro, oligohidramnios y abruptio placentae, lo que puede conducir al fallecimiento en la mitad de los casos. Epidemiología El fenotipo depende del número de cadenas a deletadas, pero también de la epidemiología. En Francia metropolitana, la incidencia es del 0,1%; en las Antillas, del 30%; en África, del 40% (Togo) y del 60% (Congo); en el sudeste asiático, del 35% (Tailandia, Laos, Camboya), y en la cuenca mediterránea, del 10% (Grecia, Sicilia y Argelia). Las formas más graves sólo se encuentran en el sudeste asiático y en la cuenca mediterránea. Método diagnóstico, consejo genético y tratamiento La prevención del hídrops fetal mediante la educación terapéutica, la detección selectiva de las poblaciones de riesgo y el consejo genético es el tratamiento más eficaz, pero depende de los recursos del país. La detección sistemática más sencilla y poco costosa de portadores en los padres consiste en la detección de microcitosis (VCM menor de 80 fl) y/o de una hipocromía (CCMH por debajo de 27 g/dl) con o sin anemia. Tras descartar una carencia en hierro (hierro sérico, capacidad total de fijación de la siderofilina o ferritina) y un síndrome inflamatorio (proteína C reactiva [CRP]), el diagnóstico más probable es el de un síndrome talasémico. Las técnicas de separación de HbA, HbA2 y HbF mediante electroforesis (electroforesis capilar) o cromatografía (HPLC) son los métodos de elección iniciales para el diagnóstico de las hemoglobinopatías [65]. La electroforesis de la hemoglobina detecta una HbA2 normal, pero, en los casos de portadores a-talasémicos y b-talasémicos, la HbA2 puede estar aumentada, lo que enmascara a las parejas de riesgo. Es indispensable realizar el diagnóstico molecular de las parejas con riesgo. Cuando los padres son portadores de un rasgo talasémico, es necesario el estudio del ácido desoxirribonucleico

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E – 4-002-R-40 ¶ Anemias hemolíticas del recién nacido

(ADN) del feto a partir de una biopsia trofoblástica efectuada de forma precoz en el primer trimestre de embarazo (10.a SA) con el fin de poder proponer un aborto terapéutico en caso de síndrome talasémico homocigótico a0/a0 diagnosticado, más aún cuando abortos espontáneos tardíos inducen una notable morbilidad materna. El diagnóstico de hídrops fetal puede establecerse con una muestra sanguínea del cordón o con una amniocentesis. La ecografía, sobre todo el eco-Doppler de las arterias cerebrales medias, permite realizar la detección selectiva de una anemia fetal por aumento de las velocidades sanguíneas fetales [66-68]. Además, la ecografía detecta selectivamente las a-talasemias homocigóticas antes de la aparición del hídrops fetal desde la 12.a a la 14.a semana mediante la detección de un aumento del tamaño y el grosor de la placenta y de anomalías cardiotorácicas. Las transfusiones intrauterinas permiten mejorar claramente las esperanzas de supervivencia del feto y de la madre [69-72]. Se aconseja una monitorización de la HbF, al ser el eco-Doppler poco fiable tras las transfusiones [73]. Tras el nacimiento, las transfusiones repetidas a largo plazo con quelación de hierro, seguidas o no de un trasplante de médula (todavía discutido), pueden lograr una supervivencia prolongada [71, 72, 74].

Vía de las pentosas

Glucosa

ATP

Son esenciales diferentes vías enzimáticas para mantener la hemoglobina funcional en los GR, y en particular para protegerla de su oxidación en metahemoglobina. La energía generada en el GR se almacena en forma de glutatión, de nicotinamida adenina dinucleótido hidrogenado (NADH), nicotinamida adenina dinucleótido fosfato hidrogenado (NADPH) y adenosina trifosfato (ATP). La vía de las pentosas genera la NADPH a partir de la glucosa-6-fosfato y la G6PD (Fig. 6). La NADPH es esencial para mantener una cantidad suficiente de glutatión reducido con el fin de evitar cualquier oxidación de la hemoglobina.

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NADP+

NADPH

GSH Figura 6. Esquema de la producción de la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato hidrogenado (NADPH) gracias a la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). ATP: adenosina trifosfato; ADP: adenosina difosfato; NADP: nicotinamida adenina dinucleótido fosfato; GSSG: glutatión oxidado; GSH: glutatión reducido.

Hemoglobinas inestables

Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

ADP

6 fosfogluconato

GSSG

La mayoría de las anomalías de la cadena b de la globina cualitativa y cuantitativa no se manifiestan en forma de una anemia hemolítica en el período neonatal a causa de la alta concentración de HbF en este período, que compensa el defecto de la HbA o su sustitución por la HbS. Por el contrario, pueden manifestarse déficit compuestos en el período neonatal como las cdb-talasemias [75, 76] en respuesta a una amplia deleción en la región codificadora del grupo b globina [77] o en su promotor [78, 79] . Clínicamente, los recién nacidos presentan una anemia hemolítica hipocrómica y, en la edad adulta, el fenotipo es similar al síndrome b-talasémico menor.

Déficit enzimáticos: enzimopatías

Glucosa-6-fosfato

Glutatión reductasa

Síndromes b-talasémicos y drepanocitosis

Las Hb inestables se caracterizan por una solubilidad más débil, lo que conduce a una anemia hemolítica crónica con hiperbilirrubinemia. Pueden afectarse las cadenas a y b. Normalmente, en los frotis sanguíneos, la presencia de cuerpos de Heinz, que corresponden a precipitados de globina insoluble, permiten orientar el diagnóstico. Sin embargo, pueden estar ausentes en el período neonatal, sobre todo cuando el bazo es funcional para eliminar los hematíes anómalos. Mediante la electroforesis de la hemoglobina se puede identificar a la Hb inestable, aunque ésta es deficiente en el 30% de los casos. El mejor método es demostrar el descenso de la solubilidad de la hemoglobina inestable con la prueba del isopropanol y/o la prueba de estabilidad al calor. Son particularmente conocidas dos variantes de hemoglobinas inestables en el período neonatal: • la hemoglobina F Poole (sustitución de una glicina por triptófano en 130 de la c globina) [80]; • y la hemoglobina Hasharon (sustitución de una histidina por aspartato en 47 de la a-globina) [81]. En los dos casos, la HbF (a2c2) es inestable, lo que conduce a la hemólisis en el período neonatal.

G6PD

Hexoquinasa

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El déficit de G6PD es el más común de los déficit enzimáticos en el mundo, con más de 400 millones de personas afectadas, repartidas sobre todo en la cuenca mediterránea y en Asia (G6PD mediterránea: clase II de la clasificación de la Organización Mundial de la Salud [OMS] con menos del 10% de actividad enzimática de la G6PD) y en África (G6PD A: clase III de la clasificación de la OMS con una actividad enzimática entre el 10% y el 60%). Su alta incidencia se debe clásicamente a la protección de los portadores de este déficit contra la infección por Plasmodium falciparum [82-84]. Se trata de una enfermedad genética ligada a X con numerosas formas esporádicas. Un déficit de G6PD ya no permite mantener una cantidad suficiente de glutatión reducido y disminuye la resistencia de los GR a un estrés oxidativo. En ausencia de estrés oxidativo, el déficit de G6PD puede ser completamente asintomático, pero, en algunos casos de déficit grave, puede existir a pesar de todo una anemia hemolítica. Este déficit puede manifestarse desde el período neonatal por una hiperbilirrubinemia que puede requerir fototerapia o incluso una exanguinotransfusión. El déficit de G6PD debe sospecharse en caso de hiperbilirrubinemia que aparece en las primeras 24 horas de vida o de forma tardía después de 48 horas, antecedente de ictericia en los hermanos, bilirrubinemia libre o no conjugada elevada (más del percentil 95) y en los asiáticos [85]. El mecanismo responsable de la hiperbilirrubinemia no es del todo conocido y comprende no sólo la hemólisis, sino también un defecto de glucuronoconjugación y de aclaramiento hepático [86]. Se han descrito, aunque de forma escasa, casos de hídrops fetal y de hemólisis grave intrauterina tras ingesta materna de agentes oxidantes [87] y casos de hemólisis aguda durante la lactancia tras ingesta de alubias [88] . La asociación con una enfermedad de Gilbert aumenta el riesgo de hiperbilirrubinemia y de ictericia nuclear. El examen del frotis sanguíneo muestra la presencia de hematíes mordidos, hemifantasmas o fantasmas, y, con tinción vital, la presencia de cuerpos de Heinz. Puede sugerirse el diagnóstico mediante pruebas de orientación, una prueba de reducción de la metahemoglobina o manchas fluorescentes que detectan la generación de NADPH a partir de la NADP, aunque la reticulocitosis puede enmascarar el déficit en la medida en que los reticulocitos, GR todavía inmaduros, contienen más G6PD que los GR maduros. Asimismo, las mujeres portadoras pueden no ser detectadas selectivamente a causa de un mosaicismo. El diagnóstico se basa sobre todo en la determinación directa de la actividad enzimática de la G6PD y la búsqueda de la anomalía molecular implicada. La biología molecular permite realizar una detección selectiva de la población, así como estudios familiares [89]. La OMS recomienda la detección selectiva neonatal en los países donde la prevalencia de la enfermedad en los varones es de un 3-5% [90]. Existen más de 100 mutaciones diferentes, que, en la Pediatría

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mayoría de los casos, son mutaciones de sentido erróneo de la región codificadora del gen de la enzima. Las grandes deleciones son probablemente incompatibles con la vida.

Déficit de piruvato cinasa El déficit de piruvato cinasa es el segundo déficit enzimático más importante. Es de transmisión autosómica recesiva y es frecuente en el norte de Europa. Los heterocigotos son clásicamente asintomáticos y los homocigotos o heterocigotos compuestos desarrollan una anemia hemolítica de gravedad variable. En el período neonatal son frecuentes una anemia hemolítica muy regenerativa y una ictericia, que requieren transfusiones de repetición. Se han descrito formas in utero con una anemia importante, una hiperbilirrubinemia que puede precisar exanguinotransfusiones e incluso hídrops fetal [91-94]. El diagnóstico se basa en la medida de la actividad enzimática de la PK, que varía entre el 5% y el 40% de la normal en caso de déficit, y en la biología molecular. Se han descrito más de 158 mutaciones y han sido identificados todos los tipos de mutaciones incluidos en el promotor [95, 96]. En el período neonatal, el tratamiento consiste siempre en el manejo de la anemia y de los riesgos de la hiperbilirrubinemia y la ictericia nuclear.

Otros déficit enzimáticos Los demás déficit enzimáticos son raros. El más frecuente en el período neonatal, tras los déficit de G6PD y PK, es el déficit de triosa fosfato isomerasa (TPI), de transmisión autosómica recesiva. Un tercio de los niños afectados presentan una anemia hemolítica en el período neonatal. Es importante establecer el diagnóstico, ya que, sin diagnóstico precoz, las afecciones cerebrales pueden ser mayores y se hacen aparentes a los 6-12 meses, por un proceso diferente del ligado a la hiperbilirrubinemia. Las afecciones neurodegenerativas están directamente relacionadas con el déficit de TPI con anomalías de los fosfolípidos de membrana y de unión a la gliceraldehído-3fosfato deshidrogenasa (GAPDH) y una disminución del plasmalógeno que interviene en la protección contra el estrés oxidativo, de ahí el empeoramiento progresivo de la afección neurodegenerativa [97].

■ Conclusión El diagnóstico y el tratamiento, de urgencia y en el seguimiento, de una anemia hemolítica neonatal sólo se conciben en una unidad especializada pediátrica con un equipo de interactuación multidisciplinar de ginecólogos/obstetras, pediatras, neonatólogos, hematólogos y anestesistas/reanimadores, un centro de transfusión y laboratorios de biología especializados. El principal riesgo de las anemias hemolíticas en el período neonatal está constituido por la hiperbilirrubinemia no controlada y su riesgo de ictericia nuclear y de secuelas neurológicas de extrema gravedad. El manejo de la ictericia es con frecuencia la primera urgencia. Puede ser controlada mediante fototerapia, pero también con exanguinotransfusión si la fototerapia resulta insuficiente, o incluso con inmunoglobulinas intravenosas (no consensuadas aún). La prevención de la isoinmunización maternofetal Rh D mediante inyecciones de inmunoglobulinas anti-D en mujeres Rh negativas ha permitido reducir de forma considerable el número de casos de enfermedad hemolítica del recién nacido debida a los anti-D de origen materno. Las causas de isoinmunizaciones siguen siendo frecuentes en los demás factores Rhesus, principalmente el Kell. Las incompatibilidades ABO siguen siendo igualmente frecuentes, pero la ictericia suele desaparecer utilizando únicamente fototerapia. Además de las causas inmunitarias, las anemias hemolíticas del recién nacido siguen estando relacionadas con anomalías intrínsecas de los glóbulos rojos, sobre todo de su membrana (esferocitosis hereditaria fundamentalmente), con anomalías genéticas de algunas cadenas de globina (a-talasemia) y con déficit enzimáticos (G6PD). Sin embargo, salvo las formas graves, el diagnóstico de estas enfermedades corpusculares del glóbulo rojo puede diferirse o realizarse en los padres, para evitar tomas repetidas de muestras en el recién nacido ya anémico. A pesar de todo, Pediatría

los progresos de la biología molecular y de las nuevas técnicas de detección de mutaciones de las cadenas de globina van a permitir aumentar el número de casos diagnosticados, lo que es primordial teniendo en cuenta el carácter constitucional de estas enfermedades, con implicaciones no sólo sobre el paciente, sino también sobre su descendencia. El desarrollo de la detección selectiva neonatal y prenatal también es una prioridad para la supervivencia de algunos recién nacidos o fetos, especialmente los afectados por síndromes a-talasémicos homocigóticos con riesgo de hídrops fetal mayor o de muerte rápida tras el nacimiento.

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