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Anesthésie de la personne âgée
en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com
Me´ dicaments et personnes aˆ ge´ es
Dossier thématique
Mise au point
Presse Med. 2013; 42: 197–201 ß 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Anesthésie de la personne âgée Anthony Mézière1, Elena Paillaud1,2, Benoît Plaud3
1. Assistance publique–Hôpitaux de Paris, groupe hospitalier et universitaire AlbertChenevier-Henri-Mondor, université Paris-Est Créteil, département de gériatrie, 94010 Créteil, France 2. Université Paris-Est Créteil, faculté de médecine, LIC EA 4393, 94010 Créteil, France 3. Assistance publique–Hôpitaux de Paris, groupe hospitalier et universitaire AlbertChenevier-Henri-Mondor, université Paris-Est Créteil, service d’anesthésie, réanimation chirurgicale, 94010 Créteil, France
Correspondance :
Key points Anesthesia in the elderly A growing number of old or very old patients benefits from a surgical procedure. Age is an independent risk factor of postoperative mortality and postoperative complications including cognitive dysfunction. The choice of anesthetic technique does not significantly modify this risk. Preventive strategies and preoperative procedures can be implemented. A multidisciplinary management involving all care providers around the patient is essential to reduce the risk of dependence after surgery which is higher in this population. Early postoperative rehabilitation is recommended in the elderly to improve the prognosis.
tome 42 > n82 > février 2013 http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2012.07.040
Points essentiels Un nombre croissant de sujets âgés, voire très âgés, bénéficient d’une procédure opératoire réglée ou en urgence. L’âge est un facteur de risque indépendant de mortalité postopératoire et de complications postopératoires, notamment de dysfonction cognitive. Le choix de la technique d’anesthésie ne modifie pas significativement ce risque. Des stratégies préventives préopératoires et opératoires peuvent être mise en place. Une prise en charge pluridisciplinaire impliquant l’ensemble des acteurs de soins et l’entourage du patient est indispensable pour réduire le risque de dépendance postopératoire qui est élevé dans cette population. La réhabilitation postopératoire précoce est une nécessité chez le sujet âgé afin d’améliorer le pronostic.
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Disponible sur internet le : 27 décembre 2012
Benoît Plaud, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, groupe hospitalier et universitaire Albert-Chenevier-Henri-Mondor, université Paris-Est Créteil, service d’anesthésie, réanimation chirurgicale, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-deTassigny, 94010 Créteil cedex, France. [email protected]
A Mézière, E Paillaud, B Plaud
L
es données démographiques actuelles montrent un vieillissement de la population lié à l’allongement de l’espérance de vie. De plus en plus de sujets âgés sont opérés. Cette population bien spécifique est à risque de complications graves nécessitant une prise en charge spécifique. Nous abordons ainsi dans ce chapitre l’épidémiologie des sujets âgés en anesthésie, nous détaillons l’évaluation préopératoire ainsi que la prise en charge per- et postopératoire des complications liées à l’anesthésie notamment les troubles cognitifs postopératoires en raison de leur fréquence.
Épidémiologie de la prise en charge de la personne âgée en anesthésie, réanimation
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Le vieillissement de la population associé aux progrès des techniques opératoires de ces vingt dernières années amènent à une augmentation du nombre de sujets âgés candidats à une procédure interventionnelle réalisée sous anesthésie, quelle que soit la technique (générale ou régionale). Il est désormais courant d’opérer des sujets de plus de 80 ans [1,2]. Il n’existe pas de données récentes chiffrées récentes concernant les patients âgés opérés en France. Les dernières datent de 1996 et trouvaient un accroissement du nombre d’actes opératoires concernant la population âgée avec un taux annuel d’anesthésie chez les hommes de 75 à 84 ans atteignant 30 %, concernant principalement la chirurgie ophtalmologique, orthopédique et digestive [3]. La chirurgie était réalisée en urgence dans plus de 20 % des cas chez les 85 ans et plus [4]. A contrario, l’anesthésie ambulatoire concernait moins de 20 % des patients de plus de 75 ans [5]. Une anesthésie régionale était préférée chez près de 30 % des 85 ans et plus [6], même si aucune étude n’a démontré de bénéfice sur la morbi-mortalité entre cette technique et l’anesthésie générale [7]. En opérant de plus en plus de sujets âgés voire très âgés, il est constaté un nombre croissant de complications chez ces patients à haut risque avec 50 % des patients de plus de 85 ans classés ASA 3-4-5 [8,9]. L’acte interventionnel est à risque élevé chez l’individu âgé. L’âge est en effet un facteur de risque indépendant. La morbidité postopératoire augmente de façon linéaire avec l’âge (+ 0,71 %/an) avec un taux de morbidité de 51 % chez les plus de 80 ans. La mortalité postopératoire augmente de façon exponentielle avec l’âge avec un taux de mortalité de 7 % chez les plus de 80 ans et de près de 12 % chez les plus de 90 ans [10]. De plus, le sujet âgé est exposé à des complications cardiovasculaires, neurologiques et pulmonaires et également à un risque accru de décès [11–13]. L’avancée en âge s’accompagne d’une augmentation du nombre de facteurs de risque de complications postopératoires. Ces facteurs périopératoires de morbi-mortalité identifiés chez les patients âgés sont : la chirurgie réalisée en urgence, la durée de
l’intervention, la dénutrition, la transfusion peropératoire, la maladie coronaire, les valvulopathies, un score ASA élevé et la perte d’autonomie [10,14,15].
Évaluation préopératoire Au-delà de son caractère obligatoire, cette étape est essentielle pour définir la stratégie anesthésique. Elle est la clé de voûte du processus opératoire et vise notamment à caractériser le niveau de risque périopératoire et à minimiser le risque de mortalité et de morbidité postopératoires. Elle correspond au moment privilégié pour délivrer l’information au patient, dans certains cas à sa famille ou son représentant légal (curateur ou tuteur), d’autant plus que le patient est très âgé ou dépendant. À l’issue de cette consultation préanesthésique, une stratégie de prise en charge est définie en informant les intervenants sur une programmation ou un mode de prise en charge spécifique (ambulatoire notamment), une éventuelle méthode d’épargne sanguine et le maintien ou l’arrêt de certains médicaments, notamment ceux interférant avec l’hémostase (antiagrégants plaquettaires notamment). Dans le contexte de la personne âgée, son niveau d’autonomie comme son statut neuropsychologique sont à prendre en considération afin de définir une modalité de prise en charge adaptée pour les suites de soins, notamment en cas de chirurgie lourde (recours à la réanimation ou à une unité de surveillance continue). Dans le même ordre d’idée, cette consultation peut également aborder les directives anticipées du patient en lien avec son entourage. Ainsi est défini le concept d’évaluation gérontologique standardisée qui permet par exemple de dépister les facteurs prédictifs de perte d’autonomie, de dysfonctions cognitives pour éventuellement envisager des stratégies préventives dites de préhabilitation. Cela passe notamment par l’utilisation d’outils validés comme le COgnitive Disorders EXamination (CODEX) [16] le test Abbreviated Mental tTst (AMT) afin de prédire le risque de confusion postopératoire [17]. La personne âgée est ainsi caractérisée par un déclin physiologique des grandes fonctions d’organe. C’est la notion de réserve fonctionnelle. Une maladie aiguë motivant l’acte chirurgical peut accélérer ce déclin. Les conséquences en sont une résistance plus limitée au stress de l’intervention, un risque de bascule de la personne âgée dans la dépendance alors qu’elle ne l’était pas auparavant, et au total entraîner des hospitalisations itératives à distance de l’acte [18,19]. Pourtant avant l’intervention tout semblait « aller pas si mal ». En prenant l’exemple de la fracture de l’extrémité supérieure du fémur, Rosencher et al., ont analysé la qualité de vie à un an après une ostéosynthèse. Dans la population étudiée 40 % ne marchaient plus, 50 % n’effectuaient plus d’activité de la vie quotidienne et enfin 15 à 25 % des personnes autonomes préalablement restaient en institution [20]. Les personnes âgées avec des comorbidités associées pour lesquelles tome 42 > n82 > février 2013
Anesthésie de la personne âgée
Prise en charge per- et postopératoire Le débat sur le choix d’une technique d’anesthésie générale ou régionale pour réduire le risque n’en est pas un. La stratégie repose avant tout sur une analyse bénéfice–risque au cas par cas, adaptée à chaque patient, pour la procédure considérée. Retenons qu’en cas de troubles cognitifs sévères, la réalisation d’une anesthésie régionale peut poser des problèmes pratiques compte tenu du degré de coopération faible du patient dans ce contexte. Parker et al. dans une revue systématique montraient que le choix de la technique anesthésique retenue (générale versus régionale), pour une chirurgie de correction de la fracture de l’extrémité supérieure du fémur, n’influait pas sur la mortalité ou la morbidité sévère. Toutefois, les études sont discordantes concernant le risque de confusion postopératoire en fonction du type d’anesthésie. L’une trouvait une moindre fréquence de la confusion postopératoire immédiate avec l’anesthésie régionale [22]. A contrario, deux autres études montraient un risque identique quelle que soit la technique anesthésique choisie [23,24]. Pour ce qui est du choix des agents anesthésiques chez le sujet âgé, tous subissent des modifications de leur pharmacologie dans cette population spéciale. La réduction de la masse grasse, des capacités d’élimination, notamment rénale, et une plus grande sensibilité à leur action, aboutissent dans la plupart des cas à une majoration et à une prolongation des effets des agents anesthésiques. Ces différences ne sont pas homogènes pour tous les agents et au sein de la population des patients âgés ou très âgés. Ainsi sont privilégiés les agents de durée d’action courte (rémifentanil) et de faible solubilité (desflurane). Leur administration est conduite selon la méthode de la titration, c’est-à-dire sous un contrôle strict de leurs effets pharmacodynamiques, notamment hémodynamiques, à l’aide des données du monitorage (cardiovasculaire, profondeur d’anesthésie par exemple). En effet, l’objectif primordial est d’assurer une stabilité hémodynamique durant toute l’anesthésie. À côté de ces précautions d’emploi propres aux agents de l’anesthésie, d’autres mesures concourent à minimiser le risque d’événements ou de complications peranesthésiques telles que la correction d’une anémie, le maintien de l’équilibre hémodynamique et thermique, le traitement d’une curarisation tome 42 > n82 > février 2013
résiduelle éventuelle et la réalisation d’une antibioprophylaxie quand celle-ci est indiquée. Une question reste souvent posée par les patients ou leur entourage. L’anesthésie générale est-elle en soi un facteur de risque de survenue ou d’aggravation d’un syndrome démentiel ? Une étude cas-témoins, conduite il y a plusieurs années, montrait que pour des durées d’anesthésie cumulées variables (dix heures et plus) ainsi qu’un nombre d’anesthésies générales supérieur à six, le rapport de côte était proche de un dans la population ayant une maladie d’Alzheimer par rapport à une population témoin [25]. En postopératoire, la prise en charge de la douleur a également des particularités. La douleur chez la personne âgée n’est pas toujours correctement évaluée et prise en compte, notamment en cas de dysfonction cognitive. Les opiacés sont utilisables par titration et en évaluant leurs effets. La fréquence de la dysfonction rénale, souvent sous-estimée, peut conduire à une accumulation des métabolites actifs. Ainsi, la sédation peut survenir précocement alors même que la douleur n’est pas suffisamment soulagée. L’administration autocontrôlée de la morphine n’est pas toujours bien comprise en raison de troubles cognitifs. La prudence est de mise dans les associations comme celle du paracétamol et des opiacés. Le néfopam est utilisable. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et la kétamine sont peu maniables dans cette population et sont souvent contre-indiqués. L’anesthésie régionale a ainsi une place de choix pour le contrôle de la douleur aiguë postopératoire en tenant compte des difficultés éventuelles de coopération pour sa réalisation pratique [26]. La fréquence de la maladie thromboembolique veineuse est augmentée chez le sujet âgé. À cela s’ajoute une marge thérapeutique des anticoagulants réduite du fait de la fréquence de la dysfonction rénale dans cette population. Les agents à élimination rénale sont à éviter, la dose est réduite, et il souhaitable de prescrire un anticoagulant pour lequel un monitorage biologique est disponible [27].
Confusion et dysfonction cérébrale postopératoires La classification nosologique distingue la confusion simple souvent observée en salle de surveillance postinterventionnelle, la confusion postopératoire retardée survenant entre un et trois jours postopératoires et enfin la dysfonction cognitive postopératoire tardive. La confusion postopératoire peut être précoce et se caractérise par un dysfonctionnement cérébral transitoire. À l’inverse, la dysfonction cognitive postopératoire prolongée peut durer plusieurs mois, voire années et n’est pas toujours réversible [28]. La confusion simple est mal évaluée, sa fréquence varie de 5 à 70 % selon les études. Les facteurs favorisants sont l’âge supérieur à 80 ans, l’existence de troubles cognitifs
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une chirurgie à risque est programmée représentent la population cible qui devrait bénéficier d’une évaluation gérontologique. L’acte opératoire est en soi une situation à risque d’événements indésirables graves liés aux soins chez le sujet âgé. En effet, Michel et al. dans leur première enquête sur les événements indésirables graves liés aux soins notaient que les patients concernés étaient des patients âgés, fragiles avec des comorbidités significatives. Par ailleurs ces événements survenaient plus fréquemment en contexte chirurgical [21].
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préopératoires, un score d’autonomie (ADL) bas et la présence de comorbidités [29]. Des mesures postopératoires simples telles que la lutte contre l’altération cognitive (orientation temporo-spatiale, emploi du temps respecté, qualité relationnelle du personnel soignant), le respect du rythme veille sommeil (fréquence de la surveillance des paramètres vitaux, environnement sonore), une mobilisation précoce, un retour à l’autonomie visuelle (port des lunettes) et auditive (port des prothèses) ainsi qu’une assistance nutritionnelle et une hydratation régulière, pourraient contribuer à en réduire la survenue, la sévérité et la durée des troubles cognitifs postopératoires [28]. Une étude a testé une stratégie multimodale de ce type sur 852 patients âgés de plus de 70 ans et répartis par tirage au sort en deux groupes (intervention versus soin courant). Le groupe intervention comprenait un contrôle de la détérioration cognitive, un respect du sommeil, une mobilisation précoce, une hydratation correcte, le port des lunettes et des prothèses auditives. Il existait une réduction significative (9 % versus 15 %) de la fréquence et de la durée des épisodes
de confusion postopératoire [30]. Par ailleurs, une stratégie préopératoire serait également souhaitable. Cela a été réalisé en chirurgie de la prothèse de hanche. Les auteurs démontraient qu’une prévention spécialisée basée sur une consultation de gériatrie en préopératoire entraînait une réduction d’un tiers de la fréquence de la confusion postopératoire et de la moitié des formes sévères [31]. Cela préfigure d’une stratégie plus globale regroupée sous le terme de réhabilitation opératoire débutant en préopératoire avec un support nutritionnel, un entraînement physique et psychique calibrés et poursuivie en postopératoire avec en complément un respect du sommeil, une prévention de la maladie thromboembolique veineuse et une prise en charge de la douleur [32]. Cette stratégie pluridisciplinaire mobilise nombre de soignants (infirmière, aide-soignante, kinésithérapeute), de médecins (anesthésiste réanimateur, gériatre, chirurgien, médecin de médecine physique et de réadaptation) et bien entendu l’entourage familial. Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
200
[9]
Source Insee. Évolution 1993–1999 du recours des personnes âgées de 65 ans ou plus à la chirurgie fonctionnelle. Monson K, Litvak DA, Bold RJ. Surgery in the aged population. Arch Surg 2003;138: 1061-7. Clergue F, Auroy Y, Pequignot F, Jougla E, Lienhart A, Laxenaire MC. Evolution of the anaesthetic workload – the French experience. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2002;16:459-73. Laxenaire MC, Auroy Y, Clergue F, Péquignot F, Jougla E, Lienhart A. Anesthésies en urgence. Ann Fr Anesth Reanim 1998;17: 1352-62. Laxenaire MC, Auroy Y, Clergue F, Péquignot F, Jougla E, Lienhart A. Anesthésies des patients ambulatoires. Ann Fr Anesth Reanim 1998;17:1363-73. Auroy Y, Clergue F, Laxenaire MC, Lienhart A, Péquignot F, Jougla E. Anesthésies en chirurgie. Ann Fr Anesth Reanim 1998;17: 1324-41. Roy RC. Choosing general versus regional anesthesia for the elderly. Anesthesiol Clin North America 2000;18:91-104. Clergue F, Auroy Y, Péquignot F, Jougla E, Lienhart A, Laxenaire MC. French survey of anesthesia in 1996. Anesthesiology 1999;91:1509-20. Klopfenstein CE, Herrmann FR, Michel JP, Clergue F, Forster A. The influence of an aging surgical population on the anesthesia workload: a ten-year survey. Anesth Analg 1998;86:1165-70.
[10] Turrentine FE, Wang H, Simpson VB, Jones RS. Surgical risk factors, morbidity and mortality in elderly patients. J Am Coll Surg 2006;203:865-77. [11] Leung JM, Dzankic S. Relative importance of preoperative health status versus intraoperative factors in predicting postoperative adverse outcomes in geriatric surgical patients. J Am Geriatr Soc 2001;49:1080-5. [12] Li G, Warner M, Lang BH, Huang L, Sun LS. Epidemiology of anesthesia-related mortality in the United States: 1996–2005. Anesthesiology 2009;110:759-65. [13] Hamel MB, Henderson WG, Khuri SF, Daley J. Surgical outcomes for patients aged 80 and older: morbidity and mortality from major non-cardiac surgery. J Am Geriatr Soc 2005; 53:424-9. [14] Machado AN, Sitta Mdo C, Jacob Filho W, Garcez-Leme LE. Pronostic factors for mortality among patients above the 6th decade undergoing non-cardiac surgery (cares – clinical assessment and research in elderly surgical patients). Clinics (Sao Paulo) 2008;63:152-6. [15] Jin F, Chung F. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J Anesth 2001;87:608-24. [16] Belmin J, Pariel-Madjlessi S, Surun P, Bentot C, Feteanu D, Lefebvre des Noettes V et al. The cognitive disorders examination (Codex) is a reliable 3-minute test for detection of dementia in the elderly [validation study on 323 subjects]. Presse Med 2007;36:1183-90.
[17] Ni Chonchubhair A, Valacio R, Kelly J, O’Keeffe S. Use of the abbreviated mental test to detect postoperative delirium in elderly people. Br J of Anaesth 1995;75: 481-2. [18] Cook DJ, Rooke GA. Priorities in perioperative geriatrics. Anesth Analg 2003;96:1823-36. [19] Rivera R, Antognini JF. Perioperative drug therapy in elderly patients. Anesthesiology 2009;110:1176-81. [20] Rosencher N, Vielpeau C, Emmerich J, Fagnani F, Samama CM, ESCORTE group. Venous thromboembolism and mortality after hip fracture surgery: the ESCORTE study. J Thromb Haemost 2005;3:2006-14. [21] Michel P, Quenon JL, Djihoud A, TricaudVialle S, de Sarasqueta AM. French national survey of inpatient adverse events prospectively assessed with ward staff. Qual Saf Health Care 2007;16:369-77. [22] Parker MJ, Handoll HH, Griffiths R. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD000521. [23] Rasmussen LS, Johnson T, Kuipers HM, Kristensen D, Siersma VD, Vila P et al. International Study of post-operative cognitive dysfunction 2 investigators: does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction? A randomized study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:260-6. [24] Gregory L, Bryson MSc, Anna Wyand MD. Evidence-based clinical update: general an-
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Anesthésie de la personne âgée
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venous thromboembolism: American College of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:381S-453S. [28] Silverstein JH, Timberger M, Reich DL, Uysal S. Central nervous system dysfunction after non-cardiac surgery and anesthesia in the elderly. Anesthesiology 2007;106:622-8. [29] Marcantonio ER, Flacker JM, Michaels M, Resnick NM. Delirium is independently associated with poor functional recovery after hip fracture. J Am Geriatr Soc 2000;48:618-24.
[30] Inouye SK, Bogardus STJr, Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999;340: 669-76. [31] Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick NM. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001;49:516-22. [32] Kehlet H. Multimodal approach to postoperative recovery. Curr Opin Crit Care 2009;15:355-8.
201
esthesia and the risk of delirium and postoperative cognitive dysfunction. Can J Anesth 2006;53:669-77. [25] Bohnen NI, Warner MA, Kokmen E, Beard CM, Kurland LT. Alzheimer’s disease and cumulative exposure to anesthesia: a case-control study. J Am Geriatr Soc 1994;42:198-201. [26] Aubrun F. Management of postoperative analgesia in elderly patients. Reg Anesth Pain Med 2005;30:363-79. [27] Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR et al. American College of chest physicians. Prevention of
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Presse Med. 2013; 42: 197–201 ß 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Anesthésie de la personne âgée Anthony Mézière1, Elena Paillaud1,2, Benoît Plaud3
1. Assistance publique–Hôpitaux de Paris, groupe hospitalier et universitaire AlbertChenevier-Henri-Mondor, université Paris-Est Créteil, département de gériatrie, 94010 Créteil, France 2. Université Paris-Est Créteil, faculté de médecine, LIC EA 4393, 94010 Créteil, France 3. Assistance publique–Hôpitaux de Paris, groupe hospitalier et universitaire AlbertChenevier-Henri-Mondor, université Paris-Est Créteil, service d’anesthésie, réanimation chirurgicale, 94010 Créteil, France
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Key points Anesthesia in the elderly A growing number of old or very old patients benefits from a surgical procedure. Age is an independent risk factor of postoperative mortality and postoperative complications including cognitive dysfunction. The choice of anesthetic technique does not significantly modify this risk. Preventive strategies and preoperative procedures can be implemented. A multidisciplinary management involving all care providers around the patient is essential to reduce the risk of dependence after surgery which is higher in this population. Early postoperative rehabilitation is recommended in the elderly to improve the prognosis.
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Points essentiels Un nombre croissant de sujets âgés, voire très âgés, bénéficient d’une procédure opératoire réglée ou en urgence. L’âge est un facteur de risque indépendant de mortalité postopératoire et de complications postopératoires, notamment de dysfonction cognitive. Le choix de la technique d’anesthésie ne modifie pas significativement ce risque. Des stratégies préventives préopératoires et opératoires peuvent être mise en place. Une prise en charge pluridisciplinaire impliquant l’ensemble des acteurs de soins et l’entourage du patient est indispensable pour réduire le risque de dépendance postopératoire qui est élevé dans cette population. La réhabilitation postopératoire précoce est une nécessité chez le sujet âgé afin d’améliorer le pronostic.
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es données démographiques actuelles montrent un vieillissement de la population lié à l’allongement de l’espérance de vie. De plus en plus de sujets âgés sont opérés. Cette population bien spécifique est à risque de complications graves nécessitant une prise en charge spécifique. Nous abordons ainsi dans ce chapitre l’épidémiologie des sujets âgés en anesthésie, nous détaillons l’évaluation préopératoire ainsi que la prise en charge per- et postopératoire des complications liées à l’anesthésie notamment les troubles cognitifs postopératoires en raison de leur fréquence.
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Le vieillissement de la population associé aux progrès des techniques opératoires de ces vingt dernières années amènent à une augmentation du nombre de sujets âgés candidats à une procédure interventionnelle réalisée sous anesthésie, quelle que soit la technique (générale ou régionale). Il est désormais courant d’opérer des sujets de plus de 80 ans [1,2]. Il n’existe pas de données récentes chiffrées récentes concernant les patients âgés opérés en France. Les dernières datent de 1996 et trouvaient un accroissement du nombre d’actes opératoires concernant la population âgée avec un taux annuel d’anesthésie chez les hommes de 75 à 84 ans atteignant 30 %, concernant principalement la chirurgie ophtalmologique, orthopédique et digestive [3]. La chirurgie était réalisée en urgence dans plus de 20 % des cas chez les 85 ans et plus [4]. A contrario, l’anesthésie ambulatoire concernait moins de 20 % des patients de plus de 75 ans [5]. Une anesthésie régionale était préférée chez près de 30 % des 85 ans et plus [6], même si aucune étude n’a démontré de bénéfice sur la morbi-mortalité entre cette technique et l’anesthésie générale [7]. En opérant de plus en plus de sujets âgés voire très âgés, il est constaté un nombre croissant de complications chez ces patients à haut risque avec 50 % des patients de plus de 85 ans classés ASA 3-4-5 [8,9]. L’acte interventionnel est à risque élevé chez l’individu âgé. L’âge est en effet un facteur de risque indépendant. La morbidité postopératoire augmente de façon linéaire avec l’âge (+ 0,71 %/an) avec un taux de morbidité de 51 % chez les plus de 80 ans. La mortalité postopératoire augmente de façon exponentielle avec l’âge avec un taux de mortalité de 7 % chez les plus de 80 ans et de près de 12 % chez les plus de 90 ans [10]. De plus, le sujet âgé est exposé à des complications cardiovasculaires, neurologiques et pulmonaires et également à un risque accru de décès [11–13]. L’avancée en âge s’accompagne d’une augmentation du nombre de facteurs de risque de complications postopératoires. Ces facteurs périopératoires de morbi-mortalité identifiés chez les patients âgés sont : la chirurgie réalisée en urgence, la durée de
l’intervention, la dénutrition, la transfusion peropératoire, la maladie coronaire, les valvulopathies, un score ASA élevé et la perte d’autonomie [10,14,15].
Évaluation préopératoire Au-delà de son caractère obligatoire, cette étape est essentielle pour définir la stratégie anesthésique. Elle est la clé de voûte du processus opératoire et vise notamment à caractériser le niveau de risque périopératoire et à minimiser le risque de mortalité et de morbidité postopératoires. Elle correspond au moment privilégié pour délivrer l’information au patient, dans certains cas à sa famille ou son représentant légal (curateur ou tuteur), d’autant plus que le patient est très âgé ou dépendant. À l’issue de cette consultation préanesthésique, une stratégie de prise en charge est définie en informant les intervenants sur une programmation ou un mode de prise en charge spécifique (ambulatoire notamment), une éventuelle méthode d’épargne sanguine et le maintien ou l’arrêt de certains médicaments, notamment ceux interférant avec l’hémostase (antiagrégants plaquettaires notamment). Dans le contexte de la personne âgée, son niveau d’autonomie comme son statut neuropsychologique sont à prendre en considération afin de définir une modalité de prise en charge adaptée pour les suites de soins, notamment en cas de chirurgie lourde (recours à la réanimation ou à une unité de surveillance continue). Dans le même ordre d’idée, cette consultation peut également aborder les directives anticipées du patient en lien avec son entourage. Ainsi est défini le concept d’évaluation gérontologique standardisée qui permet par exemple de dépister les facteurs prédictifs de perte d’autonomie, de dysfonctions cognitives pour éventuellement envisager des stratégies préventives dites de préhabilitation. Cela passe notamment par l’utilisation d’outils validés comme le COgnitive Disorders EXamination (CODEX) [16] le test Abbreviated Mental tTst (AMT) afin de prédire le risque de confusion postopératoire [17]. La personne âgée est ainsi caractérisée par un déclin physiologique des grandes fonctions d’organe. C’est la notion de réserve fonctionnelle. Une maladie aiguë motivant l’acte chirurgical peut accélérer ce déclin. Les conséquences en sont une résistance plus limitée au stress de l’intervention, un risque de bascule de la personne âgée dans la dépendance alors qu’elle ne l’était pas auparavant, et au total entraîner des hospitalisations itératives à distance de l’acte [18,19]. Pourtant avant l’intervention tout semblait « aller pas si mal ». En prenant l’exemple de la fracture de l’extrémité supérieure du fémur, Rosencher et al., ont analysé la qualité de vie à un an après une ostéosynthèse. Dans la population étudiée 40 % ne marchaient plus, 50 % n’effectuaient plus d’activité de la vie quotidienne et enfin 15 à 25 % des personnes autonomes préalablement restaient en institution [20]. Les personnes âgées avec des comorbidités associées pour lesquelles tome 42 > n82 > février 2013
Anesthésie de la personne âgée
Prise en charge per- et postopératoire Le débat sur le choix d’une technique d’anesthésie générale ou régionale pour réduire le risque n’en est pas un. La stratégie repose avant tout sur une analyse bénéfice–risque au cas par cas, adaptée à chaque patient, pour la procédure considérée. Retenons qu’en cas de troubles cognitifs sévères, la réalisation d’une anesthésie régionale peut poser des problèmes pratiques compte tenu du degré de coopération faible du patient dans ce contexte. Parker et al. dans une revue systématique montraient que le choix de la technique anesthésique retenue (générale versus régionale), pour une chirurgie de correction de la fracture de l’extrémité supérieure du fémur, n’influait pas sur la mortalité ou la morbidité sévère. Toutefois, les études sont discordantes concernant le risque de confusion postopératoire en fonction du type d’anesthésie. L’une trouvait une moindre fréquence de la confusion postopératoire immédiate avec l’anesthésie régionale [22]. A contrario, deux autres études montraient un risque identique quelle que soit la technique anesthésique choisie [23,24]. Pour ce qui est du choix des agents anesthésiques chez le sujet âgé, tous subissent des modifications de leur pharmacologie dans cette population spéciale. La réduction de la masse grasse, des capacités d’élimination, notamment rénale, et une plus grande sensibilité à leur action, aboutissent dans la plupart des cas à une majoration et à une prolongation des effets des agents anesthésiques. Ces différences ne sont pas homogènes pour tous les agents et au sein de la population des patients âgés ou très âgés. Ainsi sont privilégiés les agents de durée d’action courte (rémifentanil) et de faible solubilité (desflurane). Leur administration est conduite selon la méthode de la titration, c’est-à-dire sous un contrôle strict de leurs effets pharmacodynamiques, notamment hémodynamiques, à l’aide des données du monitorage (cardiovasculaire, profondeur d’anesthésie par exemple). En effet, l’objectif primordial est d’assurer une stabilité hémodynamique durant toute l’anesthésie. À côté de ces précautions d’emploi propres aux agents de l’anesthésie, d’autres mesures concourent à minimiser le risque d’événements ou de complications peranesthésiques telles que la correction d’une anémie, le maintien de l’équilibre hémodynamique et thermique, le traitement d’une curarisation tome 42 > n82 > février 2013
résiduelle éventuelle et la réalisation d’une antibioprophylaxie quand celle-ci est indiquée. Une question reste souvent posée par les patients ou leur entourage. L’anesthésie générale est-elle en soi un facteur de risque de survenue ou d’aggravation d’un syndrome démentiel ? Une étude cas-témoins, conduite il y a plusieurs années, montrait que pour des durées d’anesthésie cumulées variables (dix heures et plus) ainsi qu’un nombre d’anesthésies générales supérieur à six, le rapport de côte était proche de un dans la population ayant une maladie d’Alzheimer par rapport à une population témoin [25]. En postopératoire, la prise en charge de la douleur a également des particularités. La douleur chez la personne âgée n’est pas toujours correctement évaluée et prise en compte, notamment en cas de dysfonction cognitive. Les opiacés sont utilisables par titration et en évaluant leurs effets. La fréquence de la dysfonction rénale, souvent sous-estimée, peut conduire à une accumulation des métabolites actifs. Ainsi, la sédation peut survenir précocement alors même que la douleur n’est pas suffisamment soulagée. L’administration autocontrôlée de la morphine n’est pas toujours bien comprise en raison de troubles cognitifs. La prudence est de mise dans les associations comme celle du paracétamol et des opiacés. Le néfopam est utilisable. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et la kétamine sont peu maniables dans cette population et sont souvent contre-indiqués. L’anesthésie régionale a ainsi une place de choix pour le contrôle de la douleur aiguë postopératoire en tenant compte des difficultés éventuelles de coopération pour sa réalisation pratique [26]. La fréquence de la maladie thromboembolique veineuse est augmentée chez le sujet âgé. À cela s’ajoute une marge thérapeutique des anticoagulants réduite du fait de la fréquence de la dysfonction rénale dans cette population. Les agents à élimination rénale sont à éviter, la dose est réduite, et il souhaitable de prescrire un anticoagulant pour lequel un monitorage biologique est disponible [27].
Confusion et dysfonction cérébrale postopératoires La classification nosologique distingue la confusion simple souvent observée en salle de surveillance postinterventionnelle, la confusion postopératoire retardée survenant entre un et trois jours postopératoires et enfin la dysfonction cognitive postopératoire tardive. La confusion postopératoire peut être précoce et se caractérise par un dysfonctionnement cérébral transitoire. À l’inverse, la dysfonction cognitive postopératoire prolongée peut durer plusieurs mois, voire années et n’est pas toujours réversible [28]. La confusion simple est mal évaluée, sa fréquence varie de 5 à 70 % selon les études. Les facteurs favorisants sont l’âge supérieur à 80 ans, l’existence de troubles cognitifs
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une chirurgie à risque est programmée représentent la population cible qui devrait bénéficier d’une évaluation gérontologique. L’acte opératoire est en soi une situation à risque d’événements indésirables graves liés aux soins chez le sujet âgé. En effet, Michel et al. dans leur première enquête sur les événements indésirables graves liés aux soins notaient que les patients concernés étaient des patients âgés, fragiles avec des comorbidités significatives. Par ailleurs ces événements survenaient plus fréquemment en contexte chirurgical [21].
Mise au point
Me´ dicaments et personnes aˆ ge´ es
A Mézière, E Paillaud, B Plaud
préopératoires, un score d’autonomie (ADL) bas et la présence de comorbidités [29]. Des mesures postopératoires simples telles que la lutte contre l’altération cognitive (orientation temporo-spatiale, emploi du temps respecté, qualité relationnelle du personnel soignant), le respect du rythme veille sommeil (fréquence de la surveillance des paramètres vitaux, environnement sonore), une mobilisation précoce, un retour à l’autonomie visuelle (port des lunettes) et auditive (port des prothèses) ainsi qu’une assistance nutritionnelle et une hydratation régulière, pourraient contribuer à en réduire la survenue, la sévérité et la durée des troubles cognitifs postopératoires [28]. Une étude a testé une stratégie multimodale de ce type sur 852 patients âgés de plus de 70 ans et répartis par tirage au sort en deux groupes (intervention versus soin courant). Le groupe intervention comprenait un contrôle de la détérioration cognitive, un respect du sommeil, une mobilisation précoce, une hydratation correcte, le port des lunettes et des prothèses auditives. Il existait une réduction significative (9 % versus 15 %) de la fréquence et de la durée des épisodes
de confusion postopératoire [30]. Par ailleurs, une stratégie préopératoire serait également souhaitable. Cela a été réalisé en chirurgie de la prothèse de hanche. Les auteurs démontraient qu’une prévention spécialisée basée sur une consultation de gériatrie en préopératoire entraînait une réduction d’un tiers de la fréquence de la confusion postopératoire et de la moitié des formes sévères [31]. Cela préfigure d’une stratégie plus globale regroupée sous le terme de réhabilitation opératoire débutant en préopératoire avec un support nutritionnel, un entraînement physique et psychique calibrés et poursuivie en postopératoire avec en complément un respect du sommeil, une prévention de la maladie thromboembolique veineuse et une prise en charge de la douleur [32]. Cette stratégie pluridisciplinaire mobilise nombre de soignants (infirmière, aide-soignante, kinésithérapeute), de médecins (anesthésiste réanimateur, gériatre, chirurgien, médecin de médecine physique et de réadaptation) et bien entendu l’entourage familial. Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
200
[9]
Source Insee. Évolution 1993–1999 du recours des personnes âgées de 65 ans ou plus à la chirurgie fonctionnelle. Monson K, Litvak DA, Bold RJ. Surgery in the aged population. Arch Surg 2003;138: 1061-7. Clergue F, Auroy Y, Pequignot F, Jougla E, Lienhart A, Laxenaire MC. Evolution of the anaesthetic workload – the French experience. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2002;16:459-73. Laxenaire MC, Auroy Y, Clergue F, Péquignot F, Jougla E, Lienhart A. Anesthésies en urgence. Ann Fr Anesth Reanim 1998;17: 1352-62. Laxenaire MC, Auroy Y, Clergue F, Péquignot F, Jougla E, Lienhart A. Anesthésies des patients ambulatoires. Ann Fr Anesth Reanim 1998;17:1363-73. Auroy Y, Clergue F, Laxenaire MC, Lienhart A, Péquignot F, Jougla E. Anesthésies en chirurgie. Ann Fr Anesth Reanim 1998;17: 1324-41. Roy RC. Choosing general versus regional anesthesia for the elderly. Anesthesiol Clin North America 2000;18:91-104. Clergue F, Auroy Y, Péquignot F, Jougla E, Lienhart A, Laxenaire MC. French survey of anesthesia in 1996. Anesthesiology 1999;91:1509-20. Klopfenstein CE, Herrmann FR, Michel JP, Clergue F, Forster A. The influence of an aging surgical population on the anesthesia workload: a ten-year survey. Anesth Analg 1998;86:1165-70.
[10] Turrentine FE, Wang H, Simpson VB, Jones RS. Surgical risk factors, morbidity and mortality in elderly patients. J Am Coll Surg 2006;203:865-77. [11] Leung JM, Dzankic S. Relative importance of preoperative health status versus intraoperative factors in predicting postoperative adverse outcomes in geriatric surgical patients. J Am Geriatr Soc 2001;49:1080-5. [12] Li G, Warner M, Lang BH, Huang L, Sun LS. Epidemiology of anesthesia-related mortality in the United States: 1996–2005. Anesthesiology 2009;110:759-65. [13] Hamel MB, Henderson WG, Khuri SF, Daley J. Surgical outcomes for patients aged 80 and older: morbidity and mortality from major non-cardiac surgery. J Am Geriatr Soc 2005; 53:424-9. [14] Machado AN, Sitta Mdo C, Jacob Filho W, Garcez-Leme LE. Pronostic factors for mortality among patients above the 6th decade undergoing non-cardiac surgery (cares – clinical assessment and research in elderly surgical patients). Clinics (Sao Paulo) 2008;63:152-6. [15] Jin F, Chung F. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J Anesth 2001;87:608-24. [16] Belmin J, Pariel-Madjlessi S, Surun P, Bentot C, Feteanu D, Lefebvre des Noettes V et al. The cognitive disorders examination (Codex) is a reliable 3-minute test for detection of dementia in the elderly [validation study on 323 subjects]. Presse Med 2007;36:1183-90.
[17] Ni Chonchubhair A, Valacio R, Kelly J, O’Keeffe S. Use of the abbreviated mental test to detect postoperative delirium in elderly people. Br J of Anaesth 1995;75: 481-2. [18] Cook DJ, Rooke GA. Priorities in perioperative geriatrics. Anesth Analg 2003;96:1823-36. [19] Rivera R, Antognini JF. Perioperative drug therapy in elderly patients. Anesthesiology 2009;110:1176-81. [20] Rosencher N, Vielpeau C, Emmerich J, Fagnani F, Samama CM, ESCORTE group. Venous thromboembolism and mortality after hip fracture surgery: the ESCORTE study. J Thromb Haemost 2005;3:2006-14. [21] Michel P, Quenon JL, Djihoud A, TricaudVialle S, de Sarasqueta AM. French national survey of inpatient adverse events prospectively assessed with ward staff. Qual Saf Health Care 2007;16:369-77. [22] Parker MJ, Handoll HH, Griffiths R. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD000521. [23] Rasmussen LS, Johnson T, Kuipers HM, Kristensen D, Siersma VD, Vila P et al. International Study of post-operative cognitive dysfunction 2 investigators: does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction? A randomized study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:260-6. [24] Gregory L, Bryson MSc, Anna Wyand MD. Evidence-based clinical update: general an-
tome 42 > n82 > février 2013
Anesthésie de la personne âgée
tome 42 > n82 > février 2013
venous thromboembolism: American College of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:381S-453S. [28] Silverstein JH, Timberger M, Reich DL, Uysal S. Central nervous system dysfunction after non-cardiac surgery and anesthesia in the elderly. Anesthesiology 2007;106:622-8. [29] Marcantonio ER, Flacker JM, Michaels M, Resnick NM. Delirium is independently associated with poor functional recovery after hip fracture. J Am Geriatr Soc 2000;48:618-24.
[30] Inouye SK, Bogardus STJr, Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999;340: 669-76. [31] Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick NM. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001;49:516-22. [32] Kehlet H. Multimodal approach to postoperative recovery. Curr Opin Crit Care 2009;15:355-8.
201
esthesia and the risk of delirium and postoperative cognitive dysfunction. Can J Anesth 2006;53:669-77. [25] Bohnen NI, Warner MA, Kokmen E, Beard CM, Kurland LT. Alzheimer’s disease and cumulative exposure to anesthesia: a case-control study. J Am Geriatr Soc 1994;42:198-201. [26] Aubrun F. Management of postoperative analgesia in elderly patients. Reg Anesth Pain Med 2005;30:363-79. [27] Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR et al. American College of chest physicians. Prevention of
Mise au point
Me´ dicaments et personnes aˆ ge´ es