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Anévrysmorraphie conservatrice des fistules artérioveineuses pour hémodialyse
JMV—Journal de Médecine Vasculaire (2019) 44, 380—386
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Anévrysmorraphie conservatrice des fistules artérioveineuses pour hémodialyse Conservative aneurysmorrhaphy for hemodialysis arteriovenous fistula B. Derbel a,b,∗, M.A. Koubaa b, R. Miri a,b, Z. Daoued b, M. Ben Mrad a,b, J. Ziadi a,b, R. Denguir a,b a b
Faculté de médecine de Tunis, université de Tunis El Manar, 1007, Tunis, Tunisie Service de chirurgie cardiovasculaire, hôpital La Rabta, 1007 Tunis, Tunisie
Rec ¸u le 3 aoˆ ut 2019 ; accepté le 23 aoˆ ut 2019 Disponible sur Internet le 12 octobre 2019
MOTS CLÉS Hémodialyse ; Fistule artérioveineuse ; Anévrysme des abords d’hémodialyse
∗
Résumé L’objectif de ce travail était d’étudier les résultats du traitement conservateur par réduction du calibre et reconstruction des complications anévrysmales sur les fistules artérioveineuses pour hémodialyse et de déterminer les facteurs prédictifs de perméabilité à court et à moyen termes. Méthodes. — Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective sur une durée de 5 ans, allant de janvier 2013 à décembre 2018, incluant 40 patients présentant des complications anévrysmales de leurs abords d’hémodialyse et traités par anévrysmorraphie. Résultats. — L’âge moyen des abords d’hémodialyse avec une complication anévrysmale était de 42 mois. L’indication thérapeutique a été posée devant une difficulté de ponction (42,5 %), une augmentation rapide du diamètre (27,5 %), un amincissement cutané (25 %) ou une rupture (5 %). La durée d’évolution de la complication anévrysmale était de 6,6 mois avec un diamètre moyen au moment de la prise en charge de 3,25 cm. Le succès technique initial était de 100 %. Une complication postopératoire était survenue chez 20 patients. La perméabilité à 3, 6, 12 et 24 mois était respectivement de 89,5 %, 81,6 %, 71 % et 63,1 %. Les facteurs prédictifs de thrombose étaient le diabète (p = 0,001), l’artériopathie (p = 0,003), le nombre de ponctions par semaine (p = 0,003) et le contexte de consultation en urgence (p = 0,001). Conclusion. — L’anévrysmorraphie semble être le traitement conservateur de choix pour les abords d’hémodialyse avec une complication anévrysmale, elle permet de conserver le caractère natif de l’abord et de préserver le capital veineux du patient. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Derbel).
https://doi.org/10.1016/j.jdmv.2019.09.010 2542-4513/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Anévrysmorraphie conservatrice des fistules artérioveineuses pour hémodialyse
KEYWORDS Hemodialysis; Arteriovenous fistula; Aneurysmal hemodialysis vascular access
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Summary. — The aim of this study was to evaluate the results of conservative surgical treatment of the aneurysmal complications of arteriovenous hemodialysis fistulae and to determine the factors predictive of long- and mid-term patency of treated fistulae. The surgical treatment was mainly based on caliber reduction and reconstruction. Methods. — This was a descriptive retrospective study with a five-year duration, going from January 2013 to December 2018. This study included 40 patients presenting aneurysmal complications of their hemodialysis vascular access who were treated with aneurysmorrhaphy. Results. — The mean age of the aneurysmal-complicated hemodialysis vascular access was 42 months. The indications for treatment were puncture-related difficulties in 42.5% of cases, rapid increase of the aneurysmal diameter in 27.5%, skin thinning in 25% and aneurysmal rupture in 5%. The mean aneurysmal course was 6.6 months with an average diameter of 3.25 cm at the moment of management. The initial technical success rate was 100%. Twenty patients had complications in the postoperative period. Patency rates at 3, 6, 12 and 24 months were 89.5%, 81.6%, 71% and 63.1%, respectively. Factors predictive of thrombosis were diabetes (P = 0.001), peripheral arterial disease (P = 0.003), number of punctures per week (P = 0.003) and context of emergency presentation (P = 0.001). Conclusion. — Aneurysmorrhaphy seems to be the best conservative surgical treatment for aneurysmal complications of hemodialysis vascular access fistulae. This surgical approach allows us to conserve the native autologous vascular access and spare the patient’s venous network. © 2019 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
La fistule artérioveineuse (FAV) native représente l’accès vasculaire de choix pour l’hémodialysé chronique en raison de sa durabilité et d’une fréquence moindre de complications et de mortalité par rapport aux abords prothétiques et aux cathéters veineux centraux. Le développement d’anévrysmes et de faux anévrysmes (FA) représente une des complications les plus fréquentes des FAV, survenant souvent sur le versant veineux. Les FA se distinguent par une rupture de la continuité de la paroi veineuse avec création d’un sac fibreux circulant communiquant avec la lumière vasculaire. Il s’agit le plus souvent d’une constatation peropératoire, alors que pour les anévrysmes vrais la continuité de la paroi vasculaire est conservée. Leur incidence est très variable dans la littérature allant de 2 à 10 % [1]. Les mécanismes de formation de ces complications anévrysmales sont souvent intriqués, dominés par une technique de ponction inadéquate lors de la dialyse mais aussi par la présence de sténose sous-jacente, l’infection ou la dégénérescence. L’indication opératoire est généralement posée, mais à l’heure actuelle, le traitement chirurgical n’est pas encore bien codifié. Le choix entre une exclusion de la fistule devant une dilatation anévrysmale ou une chirurgie conservatrice est souvent fait au cas par cas. L’objectif de cette étude était d’étudier les résultats du traitement chirurgical conservateur des complications anévrysmales des FAV et de déterminer les facteurs influenc ¸ant la perméabilité à court et à moyen termes.
Méthodes Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective qui a inclus 40 patients hémodialysés chroniques opérés pour des complications anévrysmales de leur FAV, sur une période de 5 ans, allant de janvier 2013 à décembre 2018. Étaient inclus dans notre étude, les patients présentant un anévrysme ou
un FA sur FAV native fonctionnelle et qui ont bénéficié d’un traitement chirurgical conservateur par anévrysmorraphie. Nous n’avons pas inclus dans notre étude les patients ayant bénéficié d’une chirurgie radicale ou d’une chirurgie conservatrice autre que l’anévrysmorraphie. Étaient aussi exclus de l’étude, les patients ayant des dossiers inexploitables ou des données manquantes. L’indication opératoire a été posée devant tout anévrysme ou faux anévrysme dont le diamètre a augmenté de fac ¸on rapide ou a dépassé les 2 cm, la présence d’amincissement cutané ou de rupture. Les patients dont la complication anévrysmale s’étendait à tout le versant veineux de leur fistule ont bénéficié de la pose d’un cathéter veineux central en préopératoire comme accès de dialyse. Quarante procédures ont été réalisées, 26 patients ont été opérés sous anesthésie générale et une anesthésie locale a été réalisée chez 14 patients.
Technique chirurgicale La technique chirurgicale utilisée était l’anévrysmorraphie dont le principe est de réduire la lumière de la veine anévrysmale au diamètre de la veine adjacente (Fig. 1). L’incision cutanée était réalisée tout au long de l’anévrysme, la dissection de l’anévrysme s’étendait jusqu’à un niveau où la veine retrouve un diamètre normal. Une dose d’héparine 5000 U était administrée en peropératoire. Puis le clampage était réalisé soit en bifocal soit en latéral (Fig. 2). La réduction de calibre était réalisée après excision de l’excès de tissus veineux, par un surjet oblique aller et retour au Polypropylène 5/0 soit directement, soit d’une fac ¸on calibrée sur un dilatateur ou une sonde d’aspiration. Le surjet était latéralisé afin de libérer la face antérieure de la fistule pour la ponction lors des séances de dialyse. La fermeture cutanée était réalisée par un seul plan avec du fil non résorbable.
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B. Derbel et al.
Figure 1 Chirurgie reconstructrice par anévrysmorraphie d’une fistule artérioveineuse anévrysmale : une fistule humérocéphalique présentant deux formations anévrysmales cadrant avec une complication de points de ponctions (A). Vue peropératoire après dissections des anévrysmes veineux (B). Vue peropératoire après anévrysmorraphie avec latéralisation des sutures pour libérer la face antérieure de la fistule (C). Vue postopératoire après la reconstruction veineuse (D). Reconstructive surgery after aneurysmorrhaphy of an aneurysmal arteriovenous fistula. This humerocephalic fistula had two aneurysmal formations around puncture site complications (A). Operative view after dissection of the venous aneurysms (B). Operative view after aneurysmorrhaphy with lateral sutures to release the anterior aspect of the fistula (C). Postoperative view after venous reconstruction (D).
Le suivi postopératoire était réalisé par le chirurgien vasculaire, et la ponction était autorisée lorsque la cicatrisation cutanée complète était obtenue.
Analyse statistique Les critères de jugement principaux étaient le succès technique immédiat, le taux de perméabilité à 1, 3, 6, 12 et 24 mois et la morbi-mortalité postopératoire. L’influence des différentes variables sur la perméabilité a été étudiée au moyen du test de Chi2 . Une valeur de p < 0,05 était considérée comme seuil de signification.
Résultats
Figure 2 Vue peropératoire montrant un clampage latéral d’un anévrysme sur un accès veineux d’hémodialyse en vue d’une anévrysmorraphie. Operative view showing the lateral clamp on a venous access being prepared for aneurysmorrhaphy.
Sur une période de 5 ans, 40 procédures de reconstruction de FAV avec des complications anévrysmales ont été réalisées par la technique d’anévrysmorraphie, 65 % des patients étaient de sexe masculin. L’âge moyen des patients était de 52,4 ans. L’étiologie de l’insuffisance rénale chronique (IRC) était dominée par la néphropathie hypertensive chez 17 patients et les comorbidités par les coronaropathies chez 12 patients. L’âge moyen des fistules était de 42 mois (extrêmes de 6 à 120 mois). Il s’agissait d’anévrysme vrai dans 12 cas et de faux anévrysme dans 28 cas. Le délai moyen d’apparition
Anévrysmorraphie conservatrice des fistules artérioveineuses pour hémodialyse était de 6,6 mois (extrêmes de 1 à 36 mois) avec un diamètre moyen au moment de la prise en charge de 3,25 cm (extrêmes de 1 à 7 cm). La localisation moyenne ou centrale de l’anévrysme sur la FAV était la plus fréquente et ce dans 55 % des cas. Les étiologies de la complication anévrysmale étaient dominées par la ponction inadéquate en per-dialyse dans 70 % des cas. Dans 25 % des cas, l’étiologie était dégénérative et une sténose était rapportée dans 5 % des cas. L’indication opératoire a été posée devant une difficulté de ponction de la FAV chez 17 patients (bas débit, hyperpression veineuse, saignement prolongé) et une augmentation rapide du diamètre de l’anévrysme chez 11 patients. Pour les patients opérés en urgence, le motif était une souffrance cutanée dans 10 cas et une rupture d’anévrysme dans 2 cas. Tous les patients qui avaient consulté à froid (28 cas) ont bénéficié d’une séance d’hémodialyse préopératoire. Parmi les patients opérés en urgence (12 cas), 9 ont été dialysés après l’acte opératoire. Une anévrysmorraphie a été réalisée chez tous les patients, avec un clampage bifocal dans 30 cas, un clampage latéral dans 5 cas pour des anévrysmes de localisation proximale ou anastomotique, et une réimplantation veineuse proximale associée à l’anévrysmorraphie dans 5 cas. La durée moyenne d’hospitalisation était de 2,35 jours avec des extrêmes allant de 1 à 5 jours. En postopératoire, toutes les FAV étaient fonctionnelles. La durée moyenne de suivi était de 8,44 mois avec des extrêmes allant de 3 à 24 mois. Le suivi avait concerné 38 patients (2 patients perdus de vue). Aucun décès n’a été noté. Une complication postopératoire était survenue chez 20 patients : un hématome dans 1 cas qui a nécessité une reprise chirurgicale avec évacuation et une hémostase par renforcement du surjet, une infection dans 1 cas à 3 semaines. Tous les autres cas ont eu une exclusion de la fistule et la création d’un nouvel abord d’hémodialyse : une sténose dans 2 cas à 4 mois et à 6 mois, une récidive anévrysmale dans 2 cas à 6 mois et 10 mois et une thrombose de l’accès dans 14 cas dont 2 cas de thrombose précoce, 2 cas à 3 mois, 3 cas à 6 mois, 4 cas à 12 mois et 3 cas à 24 mois. Le taux de perméabilité cumulé à 3, 6, 12 et 24 mois était respectivement de 89,5 %, 81,6 %, 71 % - et 63,1 %. L’analyse statistique univariée a permis d’identifier 4 facteurs prédictifs de thrombose que sont le diabète, l’artériopathie périphérique, le nombre de séances d’hémodialyse par semaine et le contexte d’urgence (Tableau 1). Un taux de perméabilité supérieur chez les patients opérés à froid par rapport à ceux opérés dans un contexte d’urgence a été relevé (Tableau 2). Aucun lien n’a été déterminé avec le sexe (p = 0,8), le type de FAV (0,09), le diamètre de l’anévrysme (p = 0,16) et sa durée d’évolution (p = 0,94).
Discussion La dilatation anévrysmale sur FAV est un processus lent, ce risque évolutif augmente avec l’âge de création de l’abord vasculaire [2]. Le délai d’apparition est rapporté dans la
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Tableau 2 Comparaison entre le taux de perméabilité après anévrysmorraphie en fonction du contexte clinique. Patency rate after aneurysmorrhaphy by clinical context. Perméabilité à (mois)
Chirurgie programmée (%)
Chirurgie en urgence (%)
3 6 12 24
93,4 87,6 79,7 71,5
37,8 26,9 18,2 7,5
Tableau 1 Facteurs prédictifs de thrombose des fistules avec une complication anévrysmale après chirurgie de reconstruction. -Predictive factor of fistular thrombosis with aneurysmal complications after reconstructive surgery. p Diabète Artériopathie périphérique Nombre de ponctions/semaine Contexte d’urgence
0,001 0,003 0,003 < 0,001
littérature entre 1, 2 et 4,4 ans après la création de la fistule [2—6]. La localisation des anévrysmes sur point de ponction et la localisation anastomotique par mécanisme dégénératif sont les principaux lieux de formation des anévrysmes [7]. Néanmoins la ponction inadéquate reste une cause majeure de formation des FA. Dans notre étude, la ponction focalisée itérative en dialyse était la cause de 70 % des complications anévrysmales au niveau de la portion moyenne de l’abord vasculaire. Trois types de canulation des FAV sont décrites [8]. La ponction focalisée itérative ou area cannulation technique là où seuls deux segments de la veine sont ponctionnés en changeant le point de ponction à chaque séance de dialyse. Elle est incriminée comme étant la plus pourvoyeuse de FA. La technique multisites ou rope-ladder technique où la cannulation est faite tout le long de la FAV, pouvant entraîner des dilatations de toute la veine de drainage. Et enfin, la technique de la boutonnière ou buttonhole technique : pour chaque séance de dialyse, exactement les mêmes points et les mêmes trajets de ponction sont utilisés afin de créer un tunnel moyennant des aiguilles émoussées et arrondies. Cette technique est décrite comme moins pourvoyeuse de douleurs, de formation d’hématomes et d’anévrysmes. Néanmoins, cette technique nécessite une certaine expertise et est rapportée comme à risque élevé d’infections d’où des précautions d’asepsie rigoureuse sont à respecter. [8]. Le diagnostic des anévrysmes sur FAV est d’abord clinique. Lorsque le mécanisme de développement de l’anévrysme n’est pas évident, il faut penser à une sténose associée. L’échographie Doppler est demandée en première intention dès qu’une chirurgie conservatrice est indiquée, [9]. Cet examen, opérateur-dépendant et non invasif, permet de guider la prise en charge thérapeutique. En effet, l’échographie permet de calculer le diamètre et la longueur
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B. Derbel et al.
de l’anévrysme, d’évaluer le débit de la FAV, d’explorer l’anastomose artérioveineuse et la totalité de la veine de drainage et de rechercher d’éventuelles sténoses sousjacentes. De ce fait, de nombreux auteurs ont indiqué une exploration systématique par échographie Doppler avant la cure de l’anévrysme [10—15]. Les explorations sont généralement complétées par une phlébographie. Cet examen invasif est réservé aux anévrysmes avec sténose associée. Il est réalisé dans ce cas, en vue d’une dilatation endovasculaire éventuelle dans un premier temps avant la cure de l’anévrysme.
Cette association entre anévrysme et sténose n’est pas rare, elle est rapportée avec une fréquence allant de 13 à 100 % [16] et le traitement dépendra essentiellement de la localisation de la sténose par rapport à la dilatation veineuse. En cas de sténose veineuse centrale, le traitement endovasculaire est indiqué de première intention. Pour le reste c’est au cas par cas. Si la sténose est très proche de l’anévrysme le traitement des deux lésions est réalisé en chirurgie classique. L’exclusion de la fistule quant à elle, est d’emblée envisagée devant un anévrysme sur FAV infecté ou thrombosé.
Tableau 3 Délai de ponction, complications et perméabilité après anévrysmorraphie. Time from puncture, complications and patency after aneurysmorrhaphy. n
Technique
Délai pour la ponction
Complications
Perméabilité
Karabay [20] Lo [19] Woo [17]
18 15 19
Anévrysmorraphie Anévrysmorraphie Anévrysmorraphie
Immédiate 3 semaines 8 à 10 semaines
100 % à 6 mois — 92,2 % à 12 mois
Karatepe [13] Almehmi [18]
30 36
Anévrysmorraphie Anévrysmorraphie
Immédiate Immédiate
— Hématome : 1 Hématome : 1 Infections : 2 Sténoses : 3 Thrombose : 1 Non Non
Ozcan [4] Hossny [5]
12 14
Anévrysmorraphie Anévrysmorraphie
— 1 semaine
Hématomes : 3 Thromboses : 5
Patel [21] Shojeifard [7]
48 22
< 6 semaines 1 à 2 semaines
Non Thromboses : 3
Hakim [24]
—
4 semaines
—
—
Pierce [26]
12
4 semaines
52
Récidives : 2 Thromboses : 2 Récidives : 2 Thromboses : 29
83 % à 24 mois
Vo [25]
Anévrysmorraphie Anévrysmorraphie : 8 Clampage latéral : 14 Anévrysmorraphie par agrafes Anévrysmorraphie par agrafes Anévrysmorraphie par agrafes (40)
Balaz [27]
4
Berard [10]
23
Rokosny [14]
Notre série
4 semaines
Anévrysmorraphie renforcée par exoprothèse Anévrysmorraphie renforcée par exoprothèse
4 à 6 semaines
Hématome : 1
57 jours
62
Anévysmorraphie renforcée par exoprothèse
4 semaines
Augmentation du débit : 6 Sténose : 1 Expansion : 1 Thromboses : 2 Hématomes : 3 Infections : 3 Sténoses : 6
40
Anévrysmorraphie
4 semaines
Hématome : 1 Infection : 1 Sténoses : 2 Récidive : 2 Thromboses : 14
100 % à 6 mois Primaire à 6 mois : 56 % Primaire assistée à 6 mois : 97 % — 92,9 % à 6 mois, 85,7 % à 12 mois, 64,3 % à 24 mois 100 % à 12 mois 87,5 % 100 %
Primaire à 12 mois : 67 %, à 24 mois : 59 %, à 36 mois : 46 % —
93 % à 12 mois
Primaire assistée à 6 mois : 89 %, à 12 mois: 80 % À 3, 6, 12 et 24 mois : 89,5 %, 81,6 %, 71 % et 63,1 %
Anévrysmorraphie conservatrice des fistules artérioveineuses pour hémodialyse Une attention particulière doit être faite devant des signes inflammatoires importants qui peuvent accompagner la survenue de thrombus muraux, faisant croire parfois à une infection et indiquant à tort l’exclusion de la fistule. Pour tous les anévrysmes sur FAV fonctionnelle, la chirurgie conservatrice doit être envisagée lorsque cela est possible. L’anévrysmorraphie représente une technique simple, efficace permettant la cure de l’anévrysme tout en conservant un abord fonctionnel et elle représente la technique de choix proposée par plusieurs auteurs dans le traitement des complications anévrysmales des FAV [17—23]. Néanmoins, elle n’est indiquée pour certains que lorsque l’anévrysme est segmentaire, permettant la ponction d’une portion saine après réduction de calibre. En cas d’anévrysme étendu ou de FA multiples limitant la zone de ponction après anévrysmorraphie, la cure en deux temps peut être proposée afin de laisser une zone de ponction et ainsi éviter de recourir aux cathéters veineux centraux et leurs complications thrombotiques. L’anévrysmorraphie peut être réalisée après un clampage bifocal en amont et en aval de la dilatation anévrysmale ou un clampage latéral de l’anévrysme. Ce clampage latéral permet un temps opératoire plus court avec des incisions moins étendues et peut être réalisé sous anesthésie locale. Shojaiefard [7] a utilisé cette technique chez 14 de ses patients avec un taux de succès technique à 100 %. Néanmoins, le clampage latéral reste indiqué préférentiellement pour des anévrysmes focaux et de petit calibre. Certaines variantes de l’anévrysmorraphie ont été proposées telles que l’anévrysmorraphie avec suture aux agrafes [24—26] ou l’anévrysmorraphie renforcée par une exoprothèse [27] mais elles ne sont pas d’utilisation fréquente. Elles n’apportent pas de bénéfices clairs par rapport à l’anévrysmorraphie simple avec des résultats comparables [28]. Pour les formes cliniques rompues, l’anévrysmorraphie reste possible. Cela a été réalisé chez 2 de nos patients ; dans les deux cas, l’anévrysme était unifocal, de 3 cm de diamètre et de localisation moyenne. Cela impose des patients cliniquement stables et un saignement rapidement maîtrisable. L’utilisation de garrot pneumatique de type tourniquet peut être très utile pour une hémostase rapide [29] et constitue un confort non négligeable pour le chirurgien permettant ainsi d’explorer l’anévrysme et de réaliser la réparation et la réduction anévrysmale. L’utilisation du garrot pneumatique trouve sa place dans la chirurgie à froid, notamment pour les anévrysmes anastomotiques et juxta-anastomotiques qui peuvent parfois poser des difficultés lors du contrôle de tous les axes vasculaires. Différentes techniques sont possibles pour la réduction de calibre, le clampage latéral et la réimplantation proximale. Lorsque la chirurgie conservatrice est proposée, une surveillance clinique à 1 mois postopératoire puis tous les 6 mois avec un Doppler de contrôle à 1 mois, 6 mois, 12 mois puis tous les ans, est généralement indiquée [10,15,30—32]. Par contre le moment de la ponction de la FAV après chirurgie conservatrice est non codifié. Après anévrysmorraphie, certains auteurs ont rapporté une utilisation précoce de l’abord en postopératoire [13,18,20] et d’autres ont respecté un délai de 4 à 6 semaines [14,20,24—27]. Seul Woo
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[17], dans sa série de 19 patients ayant bénéficié d’une anévrysmorraphie, a adopté une période de latence de 8 à 10 semaines. Malgré des effectifs réduits, les résultats de cette chirurgie semblent satisfaisants. Karabay et al. [20] ont traité 18 formations anévrysmales par anévrysmorraphie simple, la perméabilité à 6 mois était de 100 %. Cette même technique a été appliquée par de nombreux auteurs [4,5,13,17—19,21] avec une bonne perméabilité (56 à 100 % à 6 mois [13,18] et 85,7 à 100 % à 12 mois [5,21]). Dans notre série, la perméabilité cumulée à 3, 6, 12 et 24 mois était respectivement de 89,5 %, 81,6 %, 71 % et 63,1 %. Nous avons noté une perméabilité supérieure pour les patients opérés à froid par rapport à ceux opérés en urgence. Ceci suscite un intérêt quant au fait d’envisager une prise en charge précoce et programmée de ces complications anévrysmales. Les complications de ce type de traitement, ont été bien décrites dans la littérature [32,33] et incluent les hématomes, les infections, les sténoses, les thromboses et les récidives anévrysmales (Tableau 3). Ceci impose une surveillance rapprochée des patients. Cependant, la durée de suivi dans la plupart des études publiées se rapportant au sujet, n’a pas dépassé les 12 mois. Certains auteurs ont rapporté des résultats avec un recul de 2 à 3 ans [5,15,25,26,32].
Conclusion La chirurgie des anévrysmes sur FAV doit être réalisée à un stade précoce afin de prévenir la survenue de complications graves notamment la rupture, mais aussi pour garantir une meilleure perméabilité. L’anévrysmorraphie semble être le meilleur choix à chaque fois que possible, permettant non seulement de conserver le caractère natif de l’abord, mais aussi de préserver le capital veineux du patient.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Anévrysmorraphie conservatrice des fistules artérioveineuses pour hémodialyse Conservative aneurysmorrhaphy for hemodialysis arteriovenous fistula B. Derbel a,b,∗, M.A. Koubaa b, R. Miri a,b, Z. Daoued b, M. Ben Mrad a,b, J. Ziadi a,b, R. Denguir a,b a b
Faculté de médecine de Tunis, université de Tunis El Manar, 1007, Tunis, Tunisie Service de chirurgie cardiovasculaire, hôpital La Rabta, 1007 Tunis, Tunisie
Rec ¸u le 3 aoˆ ut 2019 ; accepté le 23 aoˆ ut 2019 Disponible sur Internet le 12 octobre 2019
MOTS CLÉS Hémodialyse ; Fistule artérioveineuse ; Anévrysme des abords d’hémodialyse
∗
Résumé L’objectif de ce travail était d’étudier les résultats du traitement conservateur par réduction du calibre et reconstruction des complications anévrysmales sur les fistules artérioveineuses pour hémodialyse et de déterminer les facteurs prédictifs de perméabilité à court et à moyen termes. Méthodes. — Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective sur une durée de 5 ans, allant de janvier 2013 à décembre 2018, incluant 40 patients présentant des complications anévrysmales de leurs abords d’hémodialyse et traités par anévrysmorraphie. Résultats. — L’âge moyen des abords d’hémodialyse avec une complication anévrysmale était de 42 mois. L’indication thérapeutique a été posée devant une difficulté de ponction (42,5 %), une augmentation rapide du diamètre (27,5 %), un amincissement cutané (25 %) ou une rupture (5 %). La durée d’évolution de la complication anévrysmale était de 6,6 mois avec un diamètre moyen au moment de la prise en charge de 3,25 cm. Le succès technique initial était de 100 %. Une complication postopératoire était survenue chez 20 patients. La perméabilité à 3, 6, 12 et 24 mois était respectivement de 89,5 %, 81,6 %, 71 % et 63,1 %. Les facteurs prédictifs de thrombose étaient le diabète (p = 0,001), l’artériopathie (p = 0,003), le nombre de ponctions par semaine (p = 0,003) et le contexte de consultation en urgence (p = 0,001). Conclusion. — L’anévrysmorraphie semble être le traitement conservateur de choix pour les abords d’hémodialyse avec une complication anévrysmale, elle permet de conserver le caractère natif de l’abord et de préserver le capital veineux du patient. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Derbel).
https://doi.org/10.1016/j.jdmv.2019.09.010 2542-4513/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Anévrysmorraphie conservatrice des fistules artérioveineuses pour hémodialyse
KEYWORDS Hemodialysis; Arteriovenous fistula; Aneurysmal hemodialysis vascular access
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Summary. — The aim of this study was to evaluate the results of conservative surgical treatment of the aneurysmal complications of arteriovenous hemodialysis fistulae and to determine the factors predictive of long- and mid-term patency of treated fistulae. The surgical treatment was mainly based on caliber reduction and reconstruction. Methods. — This was a descriptive retrospective study with a five-year duration, going from January 2013 to December 2018. This study included 40 patients presenting aneurysmal complications of their hemodialysis vascular access who were treated with aneurysmorrhaphy. Results. — The mean age of the aneurysmal-complicated hemodialysis vascular access was 42 months. The indications for treatment were puncture-related difficulties in 42.5% of cases, rapid increase of the aneurysmal diameter in 27.5%, skin thinning in 25% and aneurysmal rupture in 5%. The mean aneurysmal course was 6.6 months with an average diameter of 3.25 cm at the moment of management. The initial technical success rate was 100%. Twenty patients had complications in the postoperative period. Patency rates at 3, 6, 12 and 24 months were 89.5%, 81.6%, 71% and 63.1%, respectively. Factors predictive of thrombosis were diabetes (P = 0.001), peripheral arterial disease (P = 0.003), number of punctures per week (P = 0.003) and context of emergency presentation (P = 0.001). Conclusion. — Aneurysmorrhaphy seems to be the best conservative surgical treatment for aneurysmal complications of hemodialysis vascular access fistulae. This surgical approach allows us to conserve the native autologous vascular access and spare the patient’s venous network. © 2019 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
La fistule artérioveineuse (FAV) native représente l’accès vasculaire de choix pour l’hémodialysé chronique en raison de sa durabilité et d’une fréquence moindre de complications et de mortalité par rapport aux abords prothétiques et aux cathéters veineux centraux. Le développement d’anévrysmes et de faux anévrysmes (FA) représente une des complications les plus fréquentes des FAV, survenant souvent sur le versant veineux. Les FA se distinguent par une rupture de la continuité de la paroi veineuse avec création d’un sac fibreux circulant communiquant avec la lumière vasculaire. Il s’agit le plus souvent d’une constatation peropératoire, alors que pour les anévrysmes vrais la continuité de la paroi vasculaire est conservée. Leur incidence est très variable dans la littérature allant de 2 à 10 % [1]. Les mécanismes de formation de ces complications anévrysmales sont souvent intriqués, dominés par une technique de ponction inadéquate lors de la dialyse mais aussi par la présence de sténose sous-jacente, l’infection ou la dégénérescence. L’indication opératoire est généralement posée, mais à l’heure actuelle, le traitement chirurgical n’est pas encore bien codifié. Le choix entre une exclusion de la fistule devant une dilatation anévrysmale ou une chirurgie conservatrice est souvent fait au cas par cas. L’objectif de cette étude était d’étudier les résultats du traitement chirurgical conservateur des complications anévrysmales des FAV et de déterminer les facteurs influenc ¸ant la perméabilité à court et à moyen termes.
Méthodes Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective qui a inclus 40 patients hémodialysés chroniques opérés pour des complications anévrysmales de leur FAV, sur une période de 5 ans, allant de janvier 2013 à décembre 2018. Étaient inclus dans notre étude, les patients présentant un anévrysme ou
un FA sur FAV native fonctionnelle et qui ont bénéficié d’un traitement chirurgical conservateur par anévrysmorraphie. Nous n’avons pas inclus dans notre étude les patients ayant bénéficié d’une chirurgie radicale ou d’une chirurgie conservatrice autre que l’anévrysmorraphie. Étaient aussi exclus de l’étude, les patients ayant des dossiers inexploitables ou des données manquantes. L’indication opératoire a été posée devant tout anévrysme ou faux anévrysme dont le diamètre a augmenté de fac ¸on rapide ou a dépassé les 2 cm, la présence d’amincissement cutané ou de rupture. Les patients dont la complication anévrysmale s’étendait à tout le versant veineux de leur fistule ont bénéficié de la pose d’un cathéter veineux central en préopératoire comme accès de dialyse. Quarante procédures ont été réalisées, 26 patients ont été opérés sous anesthésie générale et une anesthésie locale a été réalisée chez 14 patients.
Technique chirurgicale La technique chirurgicale utilisée était l’anévrysmorraphie dont le principe est de réduire la lumière de la veine anévrysmale au diamètre de la veine adjacente (Fig. 1). L’incision cutanée était réalisée tout au long de l’anévrysme, la dissection de l’anévrysme s’étendait jusqu’à un niveau où la veine retrouve un diamètre normal. Une dose d’héparine 5000 U était administrée en peropératoire. Puis le clampage était réalisé soit en bifocal soit en latéral (Fig. 2). La réduction de calibre était réalisée après excision de l’excès de tissus veineux, par un surjet oblique aller et retour au Polypropylène 5/0 soit directement, soit d’une fac ¸on calibrée sur un dilatateur ou une sonde d’aspiration. Le surjet était latéralisé afin de libérer la face antérieure de la fistule pour la ponction lors des séances de dialyse. La fermeture cutanée était réalisée par un seul plan avec du fil non résorbable.
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B. Derbel et al.
Figure 1 Chirurgie reconstructrice par anévrysmorraphie d’une fistule artérioveineuse anévrysmale : une fistule humérocéphalique présentant deux formations anévrysmales cadrant avec une complication de points de ponctions (A). Vue peropératoire après dissections des anévrysmes veineux (B). Vue peropératoire après anévrysmorraphie avec latéralisation des sutures pour libérer la face antérieure de la fistule (C). Vue postopératoire après la reconstruction veineuse (D). Reconstructive surgery after aneurysmorrhaphy of an aneurysmal arteriovenous fistula. This humerocephalic fistula had two aneurysmal formations around puncture site complications (A). Operative view after dissection of the venous aneurysms (B). Operative view after aneurysmorrhaphy with lateral sutures to release the anterior aspect of the fistula (C). Postoperative view after venous reconstruction (D).
Le suivi postopératoire était réalisé par le chirurgien vasculaire, et la ponction était autorisée lorsque la cicatrisation cutanée complète était obtenue.
Analyse statistique Les critères de jugement principaux étaient le succès technique immédiat, le taux de perméabilité à 1, 3, 6, 12 et 24 mois et la morbi-mortalité postopératoire. L’influence des différentes variables sur la perméabilité a été étudiée au moyen du test de Chi2 . Une valeur de p < 0,05 était considérée comme seuil de signification.
Résultats
Figure 2 Vue peropératoire montrant un clampage latéral d’un anévrysme sur un accès veineux d’hémodialyse en vue d’une anévrysmorraphie. Operative view showing the lateral clamp on a venous access being prepared for aneurysmorrhaphy.
Sur une période de 5 ans, 40 procédures de reconstruction de FAV avec des complications anévrysmales ont été réalisées par la technique d’anévrysmorraphie, 65 % des patients étaient de sexe masculin. L’âge moyen des patients était de 52,4 ans. L’étiologie de l’insuffisance rénale chronique (IRC) était dominée par la néphropathie hypertensive chez 17 patients et les comorbidités par les coronaropathies chez 12 patients. L’âge moyen des fistules était de 42 mois (extrêmes de 6 à 120 mois). Il s’agissait d’anévrysme vrai dans 12 cas et de faux anévrysme dans 28 cas. Le délai moyen d’apparition
Anévrysmorraphie conservatrice des fistules artérioveineuses pour hémodialyse était de 6,6 mois (extrêmes de 1 à 36 mois) avec un diamètre moyen au moment de la prise en charge de 3,25 cm (extrêmes de 1 à 7 cm). La localisation moyenne ou centrale de l’anévrysme sur la FAV était la plus fréquente et ce dans 55 % des cas. Les étiologies de la complication anévrysmale étaient dominées par la ponction inadéquate en per-dialyse dans 70 % des cas. Dans 25 % des cas, l’étiologie était dégénérative et une sténose était rapportée dans 5 % des cas. L’indication opératoire a été posée devant une difficulté de ponction de la FAV chez 17 patients (bas débit, hyperpression veineuse, saignement prolongé) et une augmentation rapide du diamètre de l’anévrysme chez 11 patients. Pour les patients opérés en urgence, le motif était une souffrance cutanée dans 10 cas et une rupture d’anévrysme dans 2 cas. Tous les patients qui avaient consulté à froid (28 cas) ont bénéficié d’une séance d’hémodialyse préopératoire. Parmi les patients opérés en urgence (12 cas), 9 ont été dialysés après l’acte opératoire. Une anévrysmorraphie a été réalisée chez tous les patients, avec un clampage bifocal dans 30 cas, un clampage latéral dans 5 cas pour des anévrysmes de localisation proximale ou anastomotique, et une réimplantation veineuse proximale associée à l’anévrysmorraphie dans 5 cas. La durée moyenne d’hospitalisation était de 2,35 jours avec des extrêmes allant de 1 à 5 jours. En postopératoire, toutes les FAV étaient fonctionnelles. La durée moyenne de suivi était de 8,44 mois avec des extrêmes allant de 3 à 24 mois. Le suivi avait concerné 38 patients (2 patients perdus de vue). Aucun décès n’a été noté. Une complication postopératoire était survenue chez 20 patients : un hématome dans 1 cas qui a nécessité une reprise chirurgicale avec évacuation et une hémostase par renforcement du surjet, une infection dans 1 cas à 3 semaines. Tous les autres cas ont eu une exclusion de la fistule et la création d’un nouvel abord d’hémodialyse : une sténose dans 2 cas à 4 mois et à 6 mois, une récidive anévrysmale dans 2 cas à 6 mois et 10 mois et une thrombose de l’accès dans 14 cas dont 2 cas de thrombose précoce, 2 cas à 3 mois, 3 cas à 6 mois, 4 cas à 12 mois et 3 cas à 24 mois. Le taux de perméabilité cumulé à 3, 6, 12 et 24 mois était respectivement de 89,5 %, 81,6 %, 71 % - et 63,1 %. L’analyse statistique univariée a permis d’identifier 4 facteurs prédictifs de thrombose que sont le diabète, l’artériopathie périphérique, le nombre de séances d’hémodialyse par semaine et le contexte d’urgence (Tableau 1). Un taux de perméabilité supérieur chez les patients opérés à froid par rapport à ceux opérés dans un contexte d’urgence a été relevé (Tableau 2). Aucun lien n’a été déterminé avec le sexe (p = 0,8), le type de FAV (0,09), le diamètre de l’anévrysme (p = 0,16) et sa durée d’évolution (p = 0,94).
Discussion La dilatation anévrysmale sur FAV est un processus lent, ce risque évolutif augmente avec l’âge de création de l’abord vasculaire [2]. Le délai d’apparition est rapporté dans la
383
Tableau 2 Comparaison entre le taux de perméabilité après anévrysmorraphie en fonction du contexte clinique. Patency rate after aneurysmorrhaphy by clinical context. Perméabilité à (mois)
Chirurgie programmée (%)
Chirurgie en urgence (%)
3 6 12 24
93,4 87,6 79,7 71,5
37,8 26,9 18,2 7,5
Tableau 1 Facteurs prédictifs de thrombose des fistules avec une complication anévrysmale après chirurgie de reconstruction. -Predictive factor of fistular thrombosis with aneurysmal complications after reconstructive surgery. p Diabète Artériopathie périphérique Nombre de ponctions/semaine Contexte d’urgence
0,001 0,003 0,003 < 0,001
littérature entre 1, 2 et 4,4 ans après la création de la fistule [2—6]. La localisation des anévrysmes sur point de ponction et la localisation anastomotique par mécanisme dégénératif sont les principaux lieux de formation des anévrysmes [7]. Néanmoins la ponction inadéquate reste une cause majeure de formation des FA. Dans notre étude, la ponction focalisée itérative en dialyse était la cause de 70 % des complications anévrysmales au niveau de la portion moyenne de l’abord vasculaire. Trois types de canulation des FAV sont décrites [8]. La ponction focalisée itérative ou area cannulation technique là où seuls deux segments de la veine sont ponctionnés en changeant le point de ponction à chaque séance de dialyse. Elle est incriminée comme étant la plus pourvoyeuse de FA. La technique multisites ou rope-ladder technique où la cannulation est faite tout le long de la FAV, pouvant entraîner des dilatations de toute la veine de drainage. Et enfin, la technique de la boutonnière ou buttonhole technique : pour chaque séance de dialyse, exactement les mêmes points et les mêmes trajets de ponction sont utilisés afin de créer un tunnel moyennant des aiguilles émoussées et arrondies. Cette technique est décrite comme moins pourvoyeuse de douleurs, de formation d’hématomes et d’anévrysmes. Néanmoins, cette technique nécessite une certaine expertise et est rapportée comme à risque élevé d’infections d’où des précautions d’asepsie rigoureuse sont à respecter. [8]. Le diagnostic des anévrysmes sur FAV est d’abord clinique. Lorsque le mécanisme de développement de l’anévrysme n’est pas évident, il faut penser à une sténose associée. L’échographie Doppler est demandée en première intention dès qu’une chirurgie conservatrice est indiquée, [9]. Cet examen, opérateur-dépendant et non invasif, permet de guider la prise en charge thérapeutique. En effet, l’échographie permet de calculer le diamètre et la longueur
384
B. Derbel et al.
de l’anévrysme, d’évaluer le débit de la FAV, d’explorer l’anastomose artérioveineuse et la totalité de la veine de drainage et de rechercher d’éventuelles sténoses sousjacentes. De ce fait, de nombreux auteurs ont indiqué une exploration systématique par échographie Doppler avant la cure de l’anévrysme [10—15]. Les explorations sont généralement complétées par une phlébographie. Cet examen invasif est réservé aux anévrysmes avec sténose associée. Il est réalisé dans ce cas, en vue d’une dilatation endovasculaire éventuelle dans un premier temps avant la cure de l’anévrysme.
Cette association entre anévrysme et sténose n’est pas rare, elle est rapportée avec une fréquence allant de 13 à 100 % [16] et le traitement dépendra essentiellement de la localisation de la sténose par rapport à la dilatation veineuse. En cas de sténose veineuse centrale, le traitement endovasculaire est indiqué de première intention. Pour le reste c’est au cas par cas. Si la sténose est très proche de l’anévrysme le traitement des deux lésions est réalisé en chirurgie classique. L’exclusion de la fistule quant à elle, est d’emblée envisagée devant un anévrysme sur FAV infecté ou thrombosé.
Tableau 3 Délai de ponction, complications et perméabilité après anévrysmorraphie. Time from puncture, complications and patency after aneurysmorrhaphy. n
Technique
Délai pour la ponction
Complications
Perméabilité
Karabay [20] Lo [19] Woo [17]
18 15 19
Anévrysmorraphie Anévrysmorraphie Anévrysmorraphie
Immédiate 3 semaines 8 à 10 semaines
100 % à 6 mois — 92,2 % à 12 mois
Karatepe [13] Almehmi [18]
30 36
Anévrysmorraphie Anévrysmorraphie
Immédiate Immédiate
— Hématome : 1 Hématome : 1 Infections : 2 Sténoses : 3 Thrombose : 1 Non Non
Ozcan [4] Hossny [5]
12 14
Anévrysmorraphie Anévrysmorraphie
— 1 semaine
Hématomes : 3 Thromboses : 5
Patel [21] Shojeifard [7]
48 22
< 6 semaines 1 à 2 semaines
Non Thromboses : 3
Hakim [24]
—
4 semaines
—
—
Pierce [26]
12
4 semaines
52
Récidives : 2 Thromboses : 2 Récidives : 2 Thromboses : 29
83 % à 24 mois
Vo [25]
Anévrysmorraphie Anévrysmorraphie : 8 Clampage latéral : 14 Anévrysmorraphie par agrafes Anévrysmorraphie par agrafes Anévrysmorraphie par agrafes (40)
Balaz [27]
4
Berard [10]
23
Rokosny [14]
Notre série
4 semaines
Anévrysmorraphie renforcée par exoprothèse Anévrysmorraphie renforcée par exoprothèse
4 à 6 semaines
Hématome : 1
57 jours
62
Anévysmorraphie renforcée par exoprothèse
4 semaines
Augmentation du débit : 6 Sténose : 1 Expansion : 1 Thromboses : 2 Hématomes : 3 Infections : 3 Sténoses : 6
40
Anévrysmorraphie
4 semaines
Hématome : 1 Infection : 1 Sténoses : 2 Récidive : 2 Thromboses : 14
100 % à 6 mois Primaire à 6 mois : 56 % Primaire assistée à 6 mois : 97 % — 92,9 % à 6 mois, 85,7 % à 12 mois, 64,3 % à 24 mois 100 % à 12 mois 87,5 % 100 %
Primaire à 12 mois : 67 %, à 24 mois : 59 %, à 36 mois : 46 % —
93 % à 12 mois
Primaire assistée à 6 mois : 89 %, à 12 mois: 80 % À 3, 6, 12 et 24 mois : 89,5 %, 81,6 %, 71 % et 63,1 %
Anévrysmorraphie conservatrice des fistules artérioveineuses pour hémodialyse Une attention particulière doit être faite devant des signes inflammatoires importants qui peuvent accompagner la survenue de thrombus muraux, faisant croire parfois à une infection et indiquant à tort l’exclusion de la fistule. Pour tous les anévrysmes sur FAV fonctionnelle, la chirurgie conservatrice doit être envisagée lorsque cela est possible. L’anévrysmorraphie représente une technique simple, efficace permettant la cure de l’anévrysme tout en conservant un abord fonctionnel et elle représente la technique de choix proposée par plusieurs auteurs dans le traitement des complications anévrysmales des FAV [17—23]. Néanmoins, elle n’est indiquée pour certains que lorsque l’anévrysme est segmentaire, permettant la ponction d’une portion saine après réduction de calibre. En cas d’anévrysme étendu ou de FA multiples limitant la zone de ponction après anévrysmorraphie, la cure en deux temps peut être proposée afin de laisser une zone de ponction et ainsi éviter de recourir aux cathéters veineux centraux et leurs complications thrombotiques. L’anévrysmorraphie peut être réalisée après un clampage bifocal en amont et en aval de la dilatation anévrysmale ou un clampage latéral de l’anévrysme. Ce clampage latéral permet un temps opératoire plus court avec des incisions moins étendues et peut être réalisé sous anesthésie locale. Shojaiefard [7] a utilisé cette technique chez 14 de ses patients avec un taux de succès technique à 100 %. Néanmoins, le clampage latéral reste indiqué préférentiellement pour des anévrysmes focaux et de petit calibre. Certaines variantes de l’anévrysmorraphie ont été proposées telles que l’anévrysmorraphie avec suture aux agrafes [24—26] ou l’anévrysmorraphie renforcée par une exoprothèse [27] mais elles ne sont pas d’utilisation fréquente. Elles n’apportent pas de bénéfices clairs par rapport à l’anévrysmorraphie simple avec des résultats comparables [28]. Pour les formes cliniques rompues, l’anévrysmorraphie reste possible. Cela a été réalisé chez 2 de nos patients ; dans les deux cas, l’anévrysme était unifocal, de 3 cm de diamètre et de localisation moyenne. Cela impose des patients cliniquement stables et un saignement rapidement maîtrisable. L’utilisation de garrot pneumatique de type tourniquet peut être très utile pour une hémostase rapide [29] et constitue un confort non négligeable pour le chirurgien permettant ainsi d’explorer l’anévrysme et de réaliser la réparation et la réduction anévrysmale. L’utilisation du garrot pneumatique trouve sa place dans la chirurgie à froid, notamment pour les anévrysmes anastomotiques et juxta-anastomotiques qui peuvent parfois poser des difficultés lors du contrôle de tous les axes vasculaires. Différentes techniques sont possibles pour la réduction de calibre, le clampage latéral et la réimplantation proximale. Lorsque la chirurgie conservatrice est proposée, une surveillance clinique à 1 mois postopératoire puis tous les 6 mois avec un Doppler de contrôle à 1 mois, 6 mois, 12 mois puis tous les ans, est généralement indiquée [10,15,30—32]. Par contre le moment de la ponction de la FAV après chirurgie conservatrice est non codifié. Après anévrysmorraphie, certains auteurs ont rapporté une utilisation précoce de l’abord en postopératoire [13,18,20] et d’autres ont respecté un délai de 4 à 6 semaines [14,20,24—27]. Seul Woo
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[17], dans sa série de 19 patients ayant bénéficié d’une anévrysmorraphie, a adopté une période de latence de 8 à 10 semaines. Malgré des effectifs réduits, les résultats de cette chirurgie semblent satisfaisants. Karabay et al. [20] ont traité 18 formations anévrysmales par anévrysmorraphie simple, la perméabilité à 6 mois était de 100 %. Cette même technique a été appliquée par de nombreux auteurs [4,5,13,17—19,21] avec une bonne perméabilité (56 à 100 % à 6 mois [13,18] et 85,7 à 100 % à 12 mois [5,21]). Dans notre série, la perméabilité cumulée à 3, 6, 12 et 24 mois était respectivement de 89,5 %, 81,6 %, 71 % et 63,1 %. Nous avons noté une perméabilité supérieure pour les patients opérés à froid par rapport à ceux opérés en urgence. Ceci suscite un intérêt quant au fait d’envisager une prise en charge précoce et programmée de ces complications anévrysmales. Les complications de ce type de traitement, ont été bien décrites dans la littérature [32,33] et incluent les hématomes, les infections, les sténoses, les thromboses et les récidives anévrysmales (Tableau 3). Ceci impose une surveillance rapprochée des patients. Cependant, la durée de suivi dans la plupart des études publiées se rapportant au sujet, n’a pas dépassé les 12 mois. Certains auteurs ont rapporté des résultats avec un recul de 2 à 3 ans [5,15,25,26,32].
Conclusion La chirurgie des anévrysmes sur FAV doit être réalisée à un stade précoce afin de prévenir la survenue de complications graves notamment la rupture, mais aussi pour garantir une meilleure perméabilité. L’anévrysmorraphie semble être le meilleur choix à chaque fois que possible, permettant non seulement de conserver le caractère natif de l’abord, mais aussi de préserver le capital veineux du patient.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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