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Anomalies de la veine cave inférieure sous rénale
Morphologie, 2006, 90, 171-174 © 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
ARTICLE ORIGINAL
ANOMALIES DE LA VEINE CAVE INFÉRIEURE SOUS RÉNALE
N. ONGOÏBA (1), C. DESTRIEUX (2), J. DESME (2), A.K. KOUMARE (1) (1) Laboratoire d’anatomie Faculté de médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie de Bamako, Hôpital du Point G Service de Chirurgie B, BP 333, Bamako, Mali. (2) Laboratoire d’anatomie Faculté de médecine de Tours.
RÉSUMÉ
SUMMARY
But : déterminer la fréquence des anomalies de la veine cave inférieure (VCI). Matériel et méthodes : nous avons effectué 161 dissections de la VCI sur des cadavres frais (145) ou injectés au formol (16). Notre matériel se composait de 86 hommes et 75 femmes. Résultats : Nous avons trouvé deux anomalies de la veine cave inférieure : une veine cave inférieure gauche chez une femme et une veine cave inférieure double chez un homme. Ces malformations sont explicables par l’embryologie de la VCI. Discussion : la fréquence des anomalies de la VCI est variable selon les auteurs : Richardson en 1983 a trouvé une fréquence de 3 % pour la duplication de la VCI. D’autres types de malformations ont été décrits notamment : VCI double, VCI gauche ou droite avec prolongation Azygos. Nous n’avons pas rencontré ces associations dans notre étude. La présence d’une VCI gauche peut être expliquée par un développement de la veine supra cardinale gauche et par celui des anastomoses sub cardinale gauche et intercardinale. La VCI double correspond soit à un développement de la veine supra cardinale gauche, soit à la persistance de la veine cardinale gauche ou de la veine sub cardinale gauche. Conclusion : les anomalies de la VCI sont très variées compte tenu de la complexité de l’embryogenèse de ce vaisseau ; leur fréquence n’est pas négligeable. La méconnaissance des anomalies de la veine cave inférieure peut être à l’origine d’hémorragies graves au cours des interventions chirurgicales rétropéritonéales, cardiaques ou œsophagiennes.
Abnormal features of the sub renal portion of the inferior vena cava
Mots-clés : veine cave inférieure. anomalies.
Key words: inferior vena cava. abnormalities.
INTRODUCTION La veine cave inférieure (VCI) constitue à l’état modal, la voie principale de retour veineux du segment sous diaphragmatique du corps humain. Elle prend son origine sur la face antérolatérale droite de la cinquième vertèbre lombaire (L5) par confluence des 2 veines iliaques communes. Le tronc de la VCI monte ensuite le long du flanc droit du rachis, à droite de l’aorte ; il passe derrière le Correspondance : N. ONGOÏBA, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected]
Aim: to determine the frequency of the abnormal anatomical features affecting the inferior vena cava (IVC). Material and methods: we performed 161 dissections of the ICV on fresh (145) or formaldehyde-injected (16) cadavers. There were 86 men and 75 women. Results: we found two abnormalities of the IVC: one left IVC in a woman and one double IVC in a man. These malformations can be explained by the embryology of the IVC. Discussion: the frequency of abnormalities of the IVC is highly variable according to the studies: Richardson (1983) found 3% for the duplication of the IVC. Other malformations have been reported: double IVC, left IVC or right IVC with azygos prolongation. We never observed such associations in our study. Left IVC could be explained by the development of the left supra-cardinal vein and by that of the left sub-cardinal and intercardinal anastomoses. Double IVC corresponds either to the development of the left supra-cardinal vein or to the persistence of the left cardinal vein or the left sub-cardinal vein. Conclusion: abnormalities of the ICV dysplay different anatomical features due to the complexity of the embryogenesis of this vessel; their frequency is far from being rare. Unknowing these abnormalities could lead to severe haemorrhages during surgical interventions on the retroperitoneal, cardiac or oesophageal regions.
foie, traverse le centre phrénique du diaphragme avant de déboucher dans la paroi inférieure de l’atrium droit. Les anomalies de la VCI font parfois l’objet de surprise diagnostique [1, 3, 7, 9, 14]. La méconnaissance de ces anomalies peut être à l’origine des hémorragies graves lors des interventions chirurgicales rétropéritonéales [2]. L’organogénèse de la VCI est très complexe d’où la variété des différents types de malformation [1, 3, 5, 10, 12, 13]. Le but de ce travail est d’apprécier la fréquence des anomalies de la VCI au laboratoire et d’étudier les différents types.
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N. ONGOÏBA et al.
MATÉRIEL ET MÉTHODES Notre travail s’est déroulé au laloratoire d’anatomie de la faculté de médecine de Tours entre 1993 et 2000. Il a porté sur 161 cadavres dont 86 hommes (53,4 %) et 75 femmes (46,6 %). Parmi ces corps, 145 soit 90,1 % étaient frais et 16 soit 9,9 % injectés au formol et concervés dans une solution de chlorure de zinc. Il s’agissait de corps d’adulte. La VCI a été disséquée sur tout son trajet, depuis son origine jusqu’au cœur. Pour cela nous avons fait au niveau de l’abdomen, une incision xyphopubienne. Deux incisions latérales ont été ensuite effectuées de chaque côté à partir de la première incision : l’une, supérieure, longeait le rebord costal ; l’autre, inférieure, allait du pubis à l’épine iliaque antéro-supérieure. Nous avons ensuite disséqué la peau en deux lambeaux puis avons ouvert le reste de la paroi abdominale selon les incisions cutanées. Au niveau du thorax, l’incision cutanée allait du processus xyphoïde à la fourchette sternale. Cette incision a été prolongée au niveau du cou jusqu’à la mandibule. Deux incisions latérales ont été ensuite réalisées de part et d’autre : l’une s’étendait de la fourchette sternale à l’articulation acromio-claviculaire en suivant le bord antérieur de la clavicule ; l’autre, au niveau du cou, de la mandibule au processus mastoïde. La peau a été disséquée en deux lambeaux au niveau du thorax et les muscles grand et petit pectoraux sectionnés de chaque côté. Les muscles dentelés antérieurs ont été disséqués des deux côtés et les côtes libérées. Nous avons ensuite procédé à l’ablation des deux clavicules et à la réalisation d’un grand volet thoracique. Après ouverture de l’abdomen et du thorax, nous avons procédé dans un premier temps à l’exploration des cavités abdominale et thoracique à la recherche d’éventuelles anomalies vasculaires. Dans un deuxième temps, pour mieux disséquer le rétropéritoine, le grêle et le côlon ont été réséqués. Pour mieux disséquer le cœur et les troncs primaires, le diaphragme a été largement ouvert de même que le péricarde. La dissection a été poursuivie au niveau du cou. Le rétropéritoine a été abordé au niveau du promontoire puis la dissection a été poursuivie vers le bas jusqu’aux deux ligaments inguinaux et vers le haut jusqu’au cou.
tive gauche et sub-clavière gauche. La dissection a été poursuivie sur l’aorte thoracique descendante, l’aorte abdominale et les artères iliaques. Les artères et veines rénales, surrénaliennes et gonadiques ont été également disséquées. Les pièces ont été ensuite photographiées par un appareil de marque CANON 1000 FN avec des films EKTACHROME 200 ASA. Toutes les photos ont été prises en mode macro.
RÉSULTATS Sur les 161 dissections, nous avons trouvé 2 cas d’anomalies de la VCI sous rénale soit 1,2 %. Nous n’avons noté aucune particularité sur les 159 autres dissections soit 98,8 %. Premier cas : il s’agissait d’une veine cave inférieure sous rénale gauche chez une femme (figure 1). Le tronc de la VCI était latéro-aortique gauche. Il pré-croisait l’aorte abdominale entre l’artère mésentérique supérieure en haut et l’artère mésentérique inférieure en bas. La veine ovarienne gauche se jetait dans le tronc de la VCI. La veine ovarienne droite se jetait dans la veine rénale droite. Les reins droit et gauche étaient d’aspect normal. Aucune autre anomalie n’a été constatée sur le plan cardiovasculaire. Le tronc de la VCI a reçu la veine rénale gauche avant le croisement. La largeur du tronc à ce niveau était de 43 mm. La veine rénale droite se jetait dans le tronc après le croisement. La VCI a ensuite continué son trajet comme dans la disposition modale, derrière le foie et à travers le diaphragme. L’abouchement s’est effectué au niveau de la paroie inférieure de l’atrium droit. Deuxième cas : il s’agissait d’une veine cave inférieure sous rénale double chez un homme (figure 2). Il y avait deux troncs veineux droit et gauche. Le tronc
Dissection de la VCI Les veines iliaques ont été disséquées et mises à nu depuis les ligaments inguinaux jusqu’à leur union pour former le tronc de la VCI. Le tronc de la VCI a été disséqué sur toute sa longueur. Les veines gonadiques et les veines rénales ont été également disséquées sur toute leur longueur. Le foie a été sectionné verticalement afin de mieux voir le trajet rétrohépatique de la VCI de même que l’abouchement des veines hépatiques (veines sus-hépatiques) au niveau de la VCI. L’atrium droit a été ouvert pour voir l’abouchement de la VCI.
Dissection de l’aorte L’arc aortique a été disséqué de même que le tronc artériel brachio-céphalique, les artères carotide primi-
FIG. 1. — Veine cave inférieure (1) gauche mise en évidence chez une femme : la VCI gauche pré-croisait l’aorte abdominale (2) entre l’artère mésentérique supérieure (3) sectionnée à son origine et l’artère mésentérique inférieure (4). Les reins droit (5) et gauche (6) étaient normaux. 7 = veine porte ; 8 = foie. FIG. 1. — Left inferior vena cava (1) discovered in a woman: the left VCI crossed the anterior portion of the abdominal aorta (2) between the superior mesenteric artery (3) that has been sectioned and the inferior mesenteric artery (4). Both the right (5) and left (6) kidneys were normal. 7 = portal vein; 8 = liver.
Veine cave inférieure sous rénale
FIG. 2. — VCI double mise en évidence chez un homme : 1 = Tronc de la VCI latéro-aortique droite, 2 = veine testiculaire droite, 3 = Tronc de la VCI latéro-aortique gauche, 4 = aorte abdominale, 5 = veine testiculaire gauche, 6 = Anastomose intercave, 7 = Artère iliaque commune droite. FIG. 2. — Double VCI discovered in a man: 1 = Trunk of the
right latero-aortic VCI, 2 = right testicular vein, 3 = Trunk of the left latero-aortic VCI, 4 = abdominal aorta, 5 = left testicular vein, 6 = intercava anastomosis, 7 = right common iliac artery.
veineux droit montait à la hauteur de la quatrième vertèbre lombaire et occupait la position de la VCI de la disposition modale. Il recevait la veine testiculaire droite et la veine rénale droite. Le tronc veineux gauche montait à gauche de l’aorte abdominale. Il recevait la veine testiculaire gauche et la veine rénale gauche puis, pré-croisait l’aorte abdominale avant de s’anastomoser avec le tronc du côté droit pour former un seul vaisseau. Ce dernier a ensuite continué son trajet derrière le foie comme dans la disposition modale. Il traversait le centre phrénique du diaphragme et s’abouchait au niveau de la paroi inférieure de l’atrium droit. Entre les deux troncs veineux caves, il y avait une anastomose transversale à la hauteur de L4 (anastomose intercave). Cette anastomose était postérieure par rapport à l’aorte abdominale. L’artère iliaque primitive droite a été sectionnée et écartée pour bien individualiser cette anastomose (figure 3). Le cæcum et l’appendice étaient en position sous hépatique sur ce corps. Les dimensions des différents troncs veineux étaient les suivantes : Tronc droit : longueur = 140 mm, largeur à la partie moyenne = 30 mm. Tronc gauche : longueur = 130 mm, largeur à la partie moyenne = 20 mm. L’anastomose lombaire avait une longueur de 40 mm et une largeur de 20 mm à sa partie moyenne. Après la confluence des deux troncs, la VCI avait une largeur de 40 mm. L’exploration de toutes les cavités du cœur n’a retrouvé aucune autre anomalie.
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FIG. 3. — VCI double mise en évidence chez un homme: 1 = Tronc de la VCI latéro aortique droite, 2 = Tronc de la VCI latéro aortique gauche, 3 = aorte abdominale, 4 = Anastomose intercave, 5 = Artère iliaque primitive droite, 6 = Diaphragme. FIG. 3. — Double VCI discovered in a man: 1 = Trunk of the right latero-aortic VCI, 2 = Trunk of the left latero-aortic VCI, 3 = abdominal aorta, 4 = intercava anastomosis, 5 = right common iliac artery, 6 = diaphragma.
DISCUSSION Nous avons trouvé deux anomalies au niveau de la VCI sous rénale sur 161 dissections soit 1,2 %. Il s’agissait d’une VCI sous rénale gauche et d’une VCI double. La fréquence selon les auteurs est variable. Richardson [14] en 1983 a trouvé une incidence de 3 % pour la duplication de la VCI. La VCI peut présenter d’autres types de malformation notamment la prolongation Azygos caractérisée par l’absence du segment rétrohépatique de la VCI. Dans cette catégorie 21 cas ont été cités par Pillet [13] et coll. Il s’agissait de : une VCI droite avec prolongation Azygos (11 cas) ; une VCI gauche avec prolongation Azygos (2 cas) ; une VCI droite avec prolongation hémi Azygos (1 cas) ; une VCI gauche avec prolongation hémi Azygos (3 cas) et une VCI double avec prolongation Azygos et/ou hémi Azygos (4 cas). Les autres anomalies citées dans la littérature [13] sont les suivantes : les synéchies endoluminales de la terminaison de la veine iliaque primitive gauche, l’uretère rétrocave, l’anneau veineux péri-urétéral, les anomalies du segment rénal, le cloisonnement de la veine cave sus hépatique et la duplication de l’abouchement cave inférieure. Nous n’avons pas trouvé ces anomalies dans notre série. Pour la prolongation Azygos isolée, la fréquence varie entre 0,3 et 1,2 % [13]. Quand elle existe, elle est souvent associée à une cardiopathie congénitale. Elle devient rarissime en l’absence de cardiopathie. Nous n’avons pas trouvé de cardiopathie congénitale dans notre série. Notre deuxième cas, VCI double,
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était associé à un appendice sous-hépatique par manque de rotation complète du caecum. Il ne semble pas exister de relation directe entre cette anomalie et l’embryogénèse de la VCI. De nombreux travaux ont permis de comprendre l’embryologie de la VCI et la formation des différents segments. Ce sont ceux de Mac Clure et Butler [8] en 1925, Lasseau et Hureau [6] en 1969, et de Pillet et coll [13] en 1986. Selon la classification de Streeter cité par Pillet [12] et de O’Rahilly [11], au stade 12 (embryon de 2,6 à 4 mm soit 26 jours de vie intra-utérine), le drainage veineux de la moitié caudale de l’embryon est essentiellement assuré par les veines cardinales postérieures. Ces dernières reçoivent les veines segmentaires de drainage du mésonéphros. Au stade 13 à 15 (embryon de 10 mm soit 28 à 30 jours de vie intra-utérine) les veines segmentaires forment par anastomose longitudinale, les veines sub-cardinales droite et gauche. Les veines cardinales postérieures et les veines sub-cardinales vont s’anastomoser entre elles au stade 16 (embryon de 11 mm soit 37 jours de vie intra-utérine). Au stade 18 (embryon de 15 mm soit 44 jours) les veines sympathiques externes ou supracardinales vont apparaître. Elles s’anastomosent d’une part avec le système cardinal postérieur, d’autre part avec la veine sub-cardinale, anastomose subsupra-cardinale. Tous les éléments constitutifs du système de la VCI sont mis en place à ce stade. Aux stades suivants, 19 à 21, certaines structures vont se développer pendant que d’autres vont s’atrophier. Le segment hépatique de la VCI provient d’une voie efférente hépatique postérieure qui draine le segment dorsal ou segment I. L’union avec le segment sous hépatique se fait par l’intermédiaire des sinusoïdes dilatés du segment I ; quant au segment hépatocardiaque, il semble être le reliquat de l’extrémité craniale du tronc ombilico-vitellin [10]. Les anomalies de la veine cave inférieure sont très variées et plusieurs types sont décrits dans la littérature. Ceci peut être explique par l’embryogenèse de cette veine [1, 4, 13, 15]. Dans les formes très complexes notamment l’absence de la veine cave inférieure, la vitalité du rein pourrait être compromise selon certains auteurs [4]. Dans l’absence de la VCI le drainage de la portion sous diaphragmatique du corps s’effectue par l’intermédiaire des veines azygos et hemiazygos. Actuellement certains auteurs [15] pensent même que certaines formes d’anomalie de la VCI pourraient être à l’origine des thromboses veineuses chez le sujet jeune.
EXPLICATION EMBRYOLOGIQUE DE NOS CAS Veine cave sous rénale gauche : il s’agit d’une « disposition en miroir » du segment sous rénal de la VCI dans sa forme modale. Elle correspond à un développement de la veine supracardinale gauche et non droite. Il y a en plus un développement des anastomoses, subcardinale gauche et intercardinale.
Veine cave inférieure sous rénale double : la VCI située à droite correspond à la veine cave de la disposition modale. La VCI située à gauche correspond soit au développement de la veine supracardinale gauche comme dans le cas de la VCI gauche isolée, soit à la persistance de la veine cardinale gauche ou de la veine subcardinale gauche.
RÉFÉRENCES [1] Anne N, Pallapothu R, Holmes R, Johnson MD. Inferior vena cava duplication and deep venous thrombosis: case report and review of literature. Ann Vasc Surg 2005; 19: 740-743. [2] Bartle EJ, Peasrce WH, Sun JH et al. Infrarenal venous anomalies and aortic surgery: avoiding vascular injury. J Vasc Surg 1987; 6: 590-593. [3] Gargiulo M, Stella AA, Caputo M, Brusori S, Perdrini L, Taranti S et al. Les anomalies de la veine cave inférieure sous rénale dans la chirurgie des anévrysmes non spécifiques et inflammatoires de l’aorte abdominale. Phlébologie 1993 ; 46: 489-496. [4] Gayer G, Zissin R, Straiss S, Heartz M. IVC anomalies and right renal aplasia detected on CT: a possible link? Abdomen Imaging 2003; 28: 395-399. [5] Gillot C. Radio anatomie du système azygos inférieur, des veines ovariennes et spermatiques. Phlébologie 1993; 46: 355-388. [6] Lassau J P, Hureau J. Note sur l’organogénèse du segment rétrohépatique de la veine cave inférieure de l’homme. C R Ass Anat 1969; 142: 1129-1132. [7] Mario NG, Peter LC. Assessment of major venous anomalies by computerized tomography. J cardiovasc surg 1990; 31: 621-628. [8] Mac Clure CFW, Butler EG. The development of the vena cava inferior in man. Amer Journ Anat 1925; 35: 331-383. [9] Melissano G, Chiesa R, Castricci M, Melline R, Jannello A, Del Maschio A et al. Magnetic resonance imaging (MRI) diagnosis of congenital anomalies in the preoperative assessment of patients with abdominal aortic aneurysms (AAA). J Cardiovasc Surg 1992; 33. [10] Moreau P, Chevalier JM, Enon B, Lescalie F, Pillet J. Anatomie de la veine cave inférieure et variations d’origine embryologique. Artères et veines 1986; 177-183. [11] O’Rahilly R, Gardner E. Development stages of the human embryo. Bull Ass Anat 1974; 58: 177. [12] Pillet J, Chevalier JM, Enon B, Moreau P, Cronier P, Mercier P. L’organogenèse de la veine cave inférieure. Artères et veines 1983; 2: 470-472. [13] Pillet J, Mercier P, Cronier P, Moreau P, Lescalie F, Chevalier JM et al. La prolongation azygos isolée de la veine cave inférieure (Absence du segment rétrohépatique de la V.C.I.). Bulletin de l’Association des Anatomistes 1986; 70: 69-74. [14] Richardson ML, Kinard RE, Levesque PH. Inferior vena cava duplication: demonstration by zoography. J Clin ultrasound 1983; 11: 225-228. [15] Yun SS, Kim JI, Kim KH, Sung GY, Leedo S, Kim JS et al. Deep venous thrombosis caused by congenital absence of inferior vena cava, combined with hyperhomocysteinemia. Ann vasc Surg 2004; 18: 124-129.
ARTICLE ORIGINAL
ANOMALIES DE LA VEINE CAVE INFÉRIEURE SOUS RÉNALE
N. ONGOÏBA (1), C. DESTRIEUX (2), J. DESME (2), A.K. KOUMARE (1) (1) Laboratoire d’anatomie Faculté de médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie de Bamako, Hôpital du Point G Service de Chirurgie B, BP 333, Bamako, Mali. (2) Laboratoire d’anatomie Faculté de médecine de Tours.
RÉSUMÉ
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But : déterminer la fréquence des anomalies de la veine cave inférieure (VCI). Matériel et méthodes : nous avons effectué 161 dissections de la VCI sur des cadavres frais (145) ou injectés au formol (16). Notre matériel se composait de 86 hommes et 75 femmes. Résultats : Nous avons trouvé deux anomalies de la veine cave inférieure : une veine cave inférieure gauche chez une femme et une veine cave inférieure double chez un homme. Ces malformations sont explicables par l’embryologie de la VCI. Discussion : la fréquence des anomalies de la VCI est variable selon les auteurs : Richardson en 1983 a trouvé une fréquence de 3 % pour la duplication de la VCI. D’autres types de malformations ont été décrits notamment : VCI double, VCI gauche ou droite avec prolongation Azygos. Nous n’avons pas rencontré ces associations dans notre étude. La présence d’une VCI gauche peut être expliquée par un développement de la veine supra cardinale gauche et par celui des anastomoses sub cardinale gauche et intercardinale. La VCI double correspond soit à un développement de la veine supra cardinale gauche, soit à la persistance de la veine cardinale gauche ou de la veine sub cardinale gauche. Conclusion : les anomalies de la VCI sont très variées compte tenu de la complexité de l’embryogenèse de ce vaisseau ; leur fréquence n’est pas négligeable. La méconnaissance des anomalies de la veine cave inférieure peut être à l’origine d’hémorragies graves au cours des interventions chirurgicales rétropéritonéales, cardiaques ou œsophagiennes.
Abnormal features of the sub renal portion of the inferior vena cava
Mots-clés : veine cave inférieure. anomalies.
Key words: inferior vena cava. abnormalities.
INTRODUCTION La veine cave inférieure (VCI) constitue à l’état modal, la voie principale de retour veineux du segment sous diaphragmatique du corps humain. Elle prend son origine sur la face antérolatérale droite de la cinquième vertèbre lombaire (L5) par confluence des 2 veines iliaques communes. Le tronc de la VCI monte ensuite le long du flanc droit du rachis, à droite de l’aorte ; il passe derrière le Correspondance : N. ONGOÏBA, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected]
Aim: to determine the frequency of the abnormal anatomical features affecting the inferior vena cava (IVC). Material and methods: we performed 161 dissections of the ICV on fresh (145) or formaldehyde-injected (16) cadavers. There were 86 men and 75 women. Results: we found two abnormalities of the IVC: one left IVC in a woman and one double IVC in a man. These malformations can be explained by the embryology of the IVC. Discussion: the frequency of abnormalities of the IVC is highly variable according to the studies: Richardson (1983) found 3% for the duplication of the IVC. Other malformations have been reported: double IVC, left IVC or right IVC with azygos prolongation. We never observed such associations in our study. Left IVC could be explained by the development of the left supra-cardinal vein and by that of the left sub-cardinal and intercardinal anastomoses. Double IVC corresponds either to the development of the left supra-cardinal vein or to the persistence of the left cardinal vein or the left sub-cardinal vein. Conclusion: abnormalities of the ICV dysplay different anatomical features due to the complexity of the embryogenesis of this vessel; their frequency is far from being rare. Unknowing these abnormalities could lead to severe haemorrhages during surgical interventions on the retroperitoneal, cardiac or oesophageal regions.
foie, traverse le centre phrénique du diaphragme avant de déboucher dans la paroi inférieure de l’atrium droit. Les anomalies de la VCI font parfois l’objet de surprise diagnostique [1, 3, 7, 9, 14]. La méconnaissance de ces anomalies peut être à l’origine des hémorragies graves lors des interventions chirurgicales rétropéritonéales [2]. L’organogénèse de la VCI est très complexe d’où la variété des différents types de malformation [1, 3, 5, 10, 12, 13]. Le but de ce travail est d’apprécier la fréquence des anomalies de la VCI au laboratoire et d’étudier les différents types.
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MATÉRIEL ET MÉTHODES Notre travail s’est déroulé au laloratoire d’anatomie de la faculté de médecine de Tours entre 1993 et 2000. Il a porté sur 161 cadavres dont 86 hommes (53,4 %) et 75 femmes (46,6 %). Parmi ces corps, 145 soit 90,1 % étaient frais et 16 soit 9,9 % injectés au formol et concervés dans une solution de chlorure de zinc. Il s’agissait de corps d’adulte. La VCI a été disséquée sur tout son trajet, depuis son origine jusqu’au cœur. Pour cela nous avons fait au niveau de l’abdomen, une incision xyphopubienne. Deux incisions latérales ont été ensuite effectuées de chaque côté à partir de la première incision : l’une, supérieure, longeait le rebord costal ; l’autre, inférieure, allait du pubis à l’épine iliaque antéro-supérieure. Nous avons ensuite disséqué la peau en deux lambeaux puis avons ouvert le reste de la paroi abdominale selon les incisions cutanées. Au niveau du thorax, l’incision cutanée allait du processus xyphoïde à la fourchette sternale. Cette incision a été prolongée au niveau du cou jusqu’à la mandibule. Deux incisions latérales ont été ensuite réalisées de part et d’autre : l’une s’étendait de la fourchette sternale à l’articulation acromio-claviculaire en suivant le bord antérieur de la clavicule ; l’autre, au niveau du cou, de la mandibule au processus mastoïde. La peau a été disséquée en deux lambeaux au niveau du thorax et les muscles grand et petit pectoraux sectionnés de chaque côté. Les muscles dentelés antérieurs ont été disséqués des deux côtés et les côtes libérées. Nous avons ensuite procédé à l’ablation des deux clavicules et à la réalisation d’un grand volet thoracique. Après ouverture de l’abdomen et du thorax, nous avons procédé dans un premier temps à l’exploration des cavités abdominale et thoracique à la recherche d’éventuelles anomalies vasculaires. Dans un deuxième temps, pour mieux disséquer le rétropéritoine, le grêle et le côlon ont été réséqués. Pour mieux disséquer le cœur et les troncs primaires, le diaphragme a été largement ouvert de même que le péricarde. La dissection a été poursuivie au niveau du cou. Le rétropéritoine a été abordé au niveau du promontoire puis la dissection a été poursuivie vers le bas jusqu’aux deux ligaments inguinaux et vers le haut jusqu’au cou.
tive gauche et sub-clavière gauche. La dissection a été poursuivie sur l’aorte thoracique descendante, l’aorte abdominale et les artères iliaques. Les artères et veines rénales, surrénaliennes et gonadiques ont été également disséquées. Les pièces ont été ensuite photographiées par un appareil de marque CANON 1000 FN avec des films EKTACHROME 200 ASA. Toutes les photos ont été prises en mode macro.
RÉSULTATS Sur les 161 dissections, nous avons trouvé 2 cas d’anomalies de la VCI sous rénale soit 1,2 %. Nous n’avons noté aucune particularité sur les 159 autres dissections soit 98,8 %. Premier cas : il s’agissait d’une veine cave inférieure sous rénale gauche chez une femme (figure 1). Le tronc de la VCI était latéro-aortique gauche. Il pré-croisait l’aorte abdominale entre l’artère mésentérique supérieure en haut et l’artère mésentérique inférieure en bas. La veine ovarienne gauche se jetait dans le tronc de la VCI. La veine ovarienne droite se jetait dans la veine rénale droite. Les reins droit et gauche étaient d’aspect normal. Aucune autre anomalie n’a été constatée sur le plan cardiovasculaire. Le tronc de la VCI a reçu la veine rénale gauche avant le croisement. La largeur du tronc à ce niveau était de 43 mm. La veine rénale droite se jetait dans le tronc après le croisement. La VCI a ensuite continué son trajet comme dans la disposition modale, derrière le foie et à travers le diaphragme. L’abouchement s’est effectué au niveau de la paroie inférieure de l’atrium droit. Deuxième cas : il s’agissait d’une veine cave inférieure sous rénale double chez un homme (figure 2). Il y avait deux troncs veineux droit et gauche. Le tronc
Dissection de la VCI Les veines iliaques ont été disséquées et mises à nu depuis les ligaments inguinaux jusqu’à leur union pour former le tronc de la VCI. Le tronc de la VCI a été disséqué sur toute sa longueur. Les veines gonadiques et les veines rénales ont été également disséquées sur toute leur longueur. Le foie a été sectionné verticalement afin de mieux voir le trajet rétrohépatique de la VCI de même que l’abouchement des veines hépatiques (veines sus-hépatiques) au niveau de la VCI. L’atrium droit a été ouvert pour voir l’abouchement de la VCI.
Dissection de l’aorte L’arc aortique a été disséqué de même que le tronc artériel brachio-céphalique, les artères carotide primi-
FIG. 1. — Veine cave inférieure (1) gauche mise en évidence chez une femme : la VCI gauche pré-croisait l’aorte abdominale (2) entre l’artère mésentérique supérieure (3) sectionnée à son origine et l’artère mésentérique inférieure (4). Les reins droit (5) et gauche (6) étaient normaux. 7 = veine porte ; 8 = foie. FIG. 1. — Left inferior vena cava (1) discovered in a woman: the left VCI crossed the anterior portion of the abdominal aorta (2) between the superior mesenteric artery (3) that has been sectioned and the inferior mesenteric artery (4). Both the right (5) and left (6) kidneys were normal. 7 = portal vein; 8 = liver.
Veine cave inférieure sous rénale
FIG. 2. — VCI double mise en évidence chez un homme : 1 = Tronc de la VCI latéro-aortique droite, 2 = veine testiculaire droite, 3 = Tronc de la VCI latéro-aortique gauche, 4 = aorte abdominale, 5 = veine testiculaire gauche, 6 = Anastomose intercave, 7 = Artère iliaque commune droite. FIG. 2. — Double VCI discovered in a man: 1 = Trunk of the
right latero-aortic VCI, 2 = right testicular vein, 3 = Trunk of the left latero-aortic VCI, 4 = abdominal aorta, 5 = left testicular vein, 6 = intercava anastomosis, 7 = right common iliac artery.
veineux droit montait à la hauteur de la quatrième vertèbre lombaire et occupait la position de la VCI de la disposition modale. Il recevait la veine testiculaire droite et la veine rénale droite. Le tronc veineux gauche montait à gauche de l’aorte abdominale. Il recevait la veine testiculaire gauche et la veine rénale gauche puis, pré-croisait l’aorte abdominale avant de s’anastomoser avec le tronc du côté droit pour former un seul vaisseau. Ce dernier a ensuite continué son trajet derrière le foie comme dans la disposition modale. Il traversait le centre phrénique du diaphragme et s’abouchait au niveau de la paroi inférieure de l’atrium droit. Entre les deux troncs veineux caves, il y avait une anastomose transversale à la hauteur de L4 (anastomose intercave). Cette anastomose était postérieure par rapport à l’aorte abdominale. L’artère iliaque primitive droite a été sectionnée et écartée pour bien individualiser cette anastomose (figure 3). Le cæcum et l’appendice étaient en position sous hépatique sur ce corps. Les dimensions des différents troncs veineux étaient les suivantes : Tronc droit : longueur = 140 mm, largeur à la partie moyenne = 30 mm. Tronc gauche : longueur = 130 mm, largeur à la partie moyenne = 20 mm. L’anastomose lombaire avait une longueur de 40 mm et une largeur de 20 mm à sa partie moyenne. Après la confluence des deux troncs, la VCI avait une largeur de 40 mm. L’exploration de toutes les cavités du cœur n’a retrouvé aucune autre anomalie.
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FIG. 3. — VCI double mise en évidence chez un homme: 1 = Tronc de la VCI latéro aortique droite, 2 = Tronc de la VCI latéro aortique gauche, 3 = aorte abdominale, 4 = Anastomose intercave, 5 = Artère iliaque primitive droite, 6 = Diaphragme. FIG. 3. — Double VCI discovered in a man: 1 = Trunk of the right latero-aortic VCI, 2 = Trunk of the left latero-aortic VCI, 3 = abdominal aorta, 4 = intercava anastomosis, 5 = right common iliac artery, 6 = diaphragma.
DISCUSSION Nous avons trouvé deux anomalies au niveau de la VCI sous rénale sur 161 dissections soit 1,2 %. Il s’agissait d’une VCI sous rénale gauche et d’une VCI double. La fréquence selon les auteurs est variable. Richardson [14] en 1983 a trouvé une incidence de 3 % pour la duplication de la VCI. La VCI peut présenter d’autres types de malformation notamment la prolongation Azygos caractérisée par l’absence du segment rétrohépatique de la VCI. Dans cette catégorie 21 cas ont été cités par Pillet [13] et coll. Il s’agissait de : une VCI droite avec prolongation Azygos (11 cas) ; une VCI gauche avec prolongation Azygos (2 cas) ; une VCI droite avec prolongation hémi Azygos (1 cas) ; une VCI gauche avec prolongation hémi Azygos (3 cas) et une VCI double avec prolongation Azygos et/ou hémi Azygos (4 cas). Les autres anomalies citées dans la littérature [13] sont les suivantes : les synéchies endoluminales de la terminaison de la veine iliaque primitive gauche, l’uretère rétrocave, l’anneau veineux péri-urétéral, les anomalies du segment rénal, le cloisonnement de la veine cave sus hépatique et la duplication de l’abouchement cave inférieure. Nous n’avons pas trouvé ces anomalies dans notre série. Pour la prolongation Azygos isolée, la fréquence varie entre 0,3 et 1,2 % [13]. Quand elle existe, elle est souvent associée à une cardiopathie congénitale. Elle devient rarissime en l’absence de cardiopathie. Nous n’avons pas trouvé de cardiopathie congénitale dans notre série. Notre deuxième cas, VCI double,
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N. ONGOÏBA et al.
était associé à un appendice sous-hépatique par manque de rotation complète du caecum. Il ne semble pas exister de relation directe entre cette anomalie et l’embryogénèse de la VCI. De nombreux travaux ont permis de comprendre l’embryologie de la VCI et la formation des différents segments. Ce sont ceux de Mac Clure et Butler [8] en 1925, Lasseau et Hureau [6] en 1969, et de Pillet et coll [13] en 1986. Selon la classification de Streeter cité par Pillet [12] et de O’Rahilly [11], au stade 12 (embryon de 2,6 à 4 mm soit 26 jours de vie intra-utérine), le drainage veineux de la moitié caudale de l’embryon est essentiellement assuré par les veines cardinales postérieures. Ces dernières reçoivent les veines segmentaires de drainage du mésonéphros. Au stade 13 à 15 (embryon de 10 mm soit 28 à 30 jours de vie intra-utérine) les veines segmentaires forment par anastomose longitudinale, les veines sub-cardinales droite et gauche. Les veines cardinales postérieures et les veines sub-cardinales vont s’anastomoser entre elles au stade 16 (embryon de 11 mm soit 37 jours de vie intra-utérine). Au stade 18 (embryon de 15 mm soit 44 jours) les veines sympathiques externes ou supracardinales vont apparaître. Elles s’anastomosent d’une part avec le système cardinal postérieur, d’autre part avec la veine sub-cardinale, anastomose subsupra-cardinale. Tous les éléments constitutifs du système de la VCI sont mis en place à ce stade. Aux stades suivants, 19 à 21, certaines structures vont se développer pendant que d’autres vont s’atrophier. Le segment hépatique de la VCI provient d’une voie efférente hépatique postérieure qui draine le segment dorsal ou segment I. L’union avec le segment sous hépatique se fait par l’intermédiaire des sinusoïdes dilatés du segment I ; quant au segment hépatocardiaque, il semble être le reliquat de l’extrémité craniale du tronc ombilico-vitellin [10]. Les anomalies de la veine cave inférieure sont très variées et plusieurs types sont décrits dans la littérature. Ceci peut être explique par l’embryogenèse de cette veine [1, 4, 13, 15]. Dans les formes très complexes notamment l’absence de la veine cave inférieure, la vitalité du rein pourrait être compromise selon certains auteurs [4]. Dans l’absence de la VCI le drainage de la portion sous diaphragmatique du corps s’effectue par l’intermédiaire des veines azygos et hemiazygos. Actuellement certains auteurs [15] pensent même que certaines formes d’anomalie de la VCI pourraient être à l’origine des thromboses veineuses chez le sujet jeune.
EXPLICATION EMBRYOLOGIQUE DE NOS CAS Veine cave sous rénale gauche : il s’agit d’une « disposition en miroir » du segment sous rénal de la VCI dans sa forme modale. Elle correspond à un développement de la veine supracardinale gauche et non droite. Il y a en plus un développement des anastomoses, subcardinale gauche et intercardinale.
Veine cave inférieure sous rénale double : la VCI située à droite correspond à la veine cave de la disposition modale. La VCI située à gauche correspond soit au développement de la veine supracardinale gauche comme dans le cas de la VCI gauche isolée, soit à la persistance de la veine cardinale gauche ou de la veine subcardinale gauche.
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