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Antibiothérapie dans les péritonites appendiculaires de l’enfant : le relais par voie orale est-il effectué ?
Rec¸u le : 6 mars 2012 Accepte´ le : 24 septembre 2012 Disponible en ligne 26 octobre 2012
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Me´moire original
Antibiothe´rapie dans les pe´ritonites appendiculaires de l’enfant : le relais par voie orale est-il effectue´ ? Antibiotic treatment of appendicular peritonitis in children: Is the oral route done? A. Berthe-Aucejoa,*, M. Postairea, A. Cheikhlardb, J.-R. Zaharc, P. Bourgeta a
Service de pharmacie, groupement hospitalier Necker–Enfants-Malades, AP–HP, 149, rue de Se`vres, 75743 Paris cedex 15, France b Service de visce´rale pe´diatrique, groupement hospitalier Necker–Enfants-Malades, AP–HP, 149, rue de Se`vres, 75743 Paris cedex 15, France c´ Equipe mobile d’infectiologie, groupement hospitalier Necker–Enfants-Malades, AP–HP, 149, rue de Se`vres, 75743 Paris cedex 15, France
Summary
Re´sume´
The use of intravenously administered antibiotics has several disadvantages including hospitalization costs, infectious risk, and patient discomfort. The objective of this study was to estimate the proportion of children receiving intravenous antibiotic therapy (IV), for whom there was a switch to an oral route conforming to the criteria established by the American Pediatric Surgical Association (APSA). A cohort of 100 children hospitalized for acute appendicitis with generalized peritonitis or abscess were analyzed. In this study, we compared the criteria of switching to an oral route as recommended by the APSA (disappearance of the pain, normalization of white blood cells, afebrile for 48 hours, return to bowel function) and by reports from the literature (afebrile, tolerating regular diet). In 47.5% of the children, there was a switch to an oral route conforming to the APSA recommendations. In children having a late switch, the average duration of the IV treatment was of 7.6 3.6 days associated with 62 days of avoidable IV antibiotics. The duration of hospitalization and antibiotic treatment was significantly higher in children having a late switch (P = 0.04; P = 0.01, respectively). Concerning the criteria reported in the literature, 14.5% of children were not switched to an oral route. Meeting the criteria from the literature would have resulted in 199 days of avoidable IV antibiotics. A significant number of days of IV antibiotics could have been avoided. However, the large number of exclusion criteria in the APSA analysis suggests
L’utilisation des antibiotiques par voie intraveineuse (IV) pre´sente des inconve´nients : couˆt de l’hospitalisation, risque infectieux, inconfort du patient. L’objectif de cette e´tude e´tait d’e´valuer la proportion d’enfants ayant rec¸u une antibiothe´rapie par voie IV suivi d’un relais oral (RO) conforme aux crite`res de l’Association ame´ricaine de chirurgie pe´diatrique (AACP). Une cohorte de 100 enfants hospitalise´s pour appendicite aigue¨ avec pe´ritonite ge´ne´ralise´e ou abce`s pe´ritone´al a e´te´ analyse´e re´trospectivement. Les crite`res de RO propose´s par l’AACP e´taient : apyrexie pendant 48 h, reprise du transit intestinal, disparition de la douleur et normalisation des globules blancs. Les crite`res retenus dans la litte´rature me´dicale e´taient l’apyrexie et la reprise alimentaire. Seulement 47,5 % des enfants avaient eu un RO conforme aux recommandations de l’AACP. Chez les enfants ayant eu un relais tardif, la dure´e moyenne du traitement IV avait e´te´ de 7,6 3,6 j et le nombre de jours e´vitables d’antibiothe´rapie par voie IV de 62 j. Les dure´es d’hospitalisation et d’antibiothe´rapie avaient e´te´ significativement plus e´leve´es chez les enfants ayant eu un relais tardif (respectivement p = 0,04 et p = 0,01). Concernant les crite`res de la litte´rature, 14,5 % des enfants avaient eu un RO conforme. Le respect de ces crite`res aurait pu e´viter 199 j d’antibiothe´rapie par voie IV. En conclusion, un nombre non ne´gligeable de jours d’antibiothe´rapie par voie IV aurait pu eˆtre e´vite´. Cependant, le nombre important d’exclusion
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] 0929-693X/$ - see front matter ß 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2012.09.015 Archives de Pe´diatrie 2012;19:1303-1307
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Archives de Pe´diatrie 2012;19:1303-1307
A. Berthe-Aucejo et al.
that practitioners do not follow these recommendations or objective criteria. The criteria proposed in the literature could decrease the duration of IV antibiotics and the associated hospitalization costs. ß 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
dans l’analyse des crite`res de l’AACP laisse penser que les praticiens ne suivent ni ces recommandations ni des crite`res objectifs. Le suivi des crite`res propose´s par la litte´rature pourrait diminuer la dure´e de l’antibiothe´rapie par voie IV et donc de l’hospitalisation et des couˆts associe´s. ß 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction
ou abce`s pe´ritone´al ont e´te´ incluses, couvrant la pe´riode entre juin 2008 et aouˆt 2010. La liste d’enfants a e´te´ e´tablie a` partir de la base de donne´es du Programme de me´dicalisation des syste`mes d’information (PMSI).
L’appendicite est une affection fre´quente de l’enfant [1]. Son traitement est principalement chirurgical et ne´cessite une antibioprophylaxie. Cependant, des complications sont possibles sous forme d’une pe´ritonite ge´ne´ralise´e ou d’un abce`s pe´ritone´al ne´cessitant le recours a` une antibiothe´rapie curative par voie intraveineuse (IV) [2]. L’utilisation de l’abord veineux expose au risque de diverses complications dont un risque infectieux [3], un surcou ˆ t direct et indirect [4]. Au cours des dernie`res anne´es, la prise en charge des appendicites a e´volue´ vers une diminution non seulement du nombre de jours d’antibiothe´rapie par voie IV mais e´galement de la dure´e du jeuˆne [5]. Cependant, la dure´e de cette antibiothe´rapie par voie IV est variable selon les habitudes des prescripteurs [6–8] et peut eˆtre lie´e a` des pre´juge´s sur l’efficacite´ de la voie orale comparativement a` la voie IV [9]. Pourtant, l’optimisation du relais par voie orale (RVO) be´ne´ficierait a` la fois au patient (retour a` domicile, limitation des infections) et a` la socie´te´ (diminution des cou ˆ ts lie´s a` la diminution de la dure´e d’hospitalisation, du cou ˆ t des me´dicaments). De nombreux auteurs ont sugge´re´ l’efficacite´ de la voie orale en relais de la voie IV, a` condition de respecter certains crite`res cliniques et biologiques [10–12]. Ainsi, chez les patients recevant une antibiothe´rapie pre´coce par voie orale, on n’a montre´ aucune augmentation du nombre de complications ou de re´hospitalisations. En revanche, la dure´e moyenne d’hospitalisation e´tait significativement plus courte [13]. En aouˆt 2010, des recommandations issues de l’Association ame´ricaine de chirurgie pe´diatrique (AACP) sugge´raient que le RVO e´tait possible sous certaines conditions [14]. L’objectif de cette e´tude e´tait d’e´valuer la proportion d’enfants atteints de pe´ritonite appendiculaire ayant rec¸u des antibiotiques par voie IV alors que la voie orale e´tait envisageable conforme´ment aux crite`res de l’AACP et a` des crite`res issus de la litte´rature [4,10,12–14].
2. Me´thodes Il s’agit d’une e´tude re´trospective re´alise´e au sein du centre hospitalo-universitaire Necker–Enfants-Malades.
2.2. Crite`res d’exclusion Ils concernaient l’absence d’appendicectomie, la mise en e´vidence en culture d’un germe re´sistant aux antibiotiques disponibles par voie orale les dossiers incomplets, et les arreˆts du traitement ante´rieurs a` l’arreˆt the´orique de´termine´ par les crite`res retenus.
2.3. Crite`res d’e´valuation retenus 2.3.1. Recommandations de l’AACP Conforme´ment aux recommandations de l’AACP [14], le RVO de l’antibiothe´rapie e´tait conside´re´ comme possible si l’enfant e´tait apyre´tique et avait repris son transit intestinal, avec une disparition de la douleur et normalisation des globules blancs. L’apyrexie a e´te´ de´finie comme une tempe´rature infe´rieure a` 38,5 8C pendant 48 h. La reprise du transit intestinal correspondait a` l’apparition de selles moule´es et re´gulie`res. Le taux de globules blancs (GB) devait eˆtre infe´rieur a` 10 G/mm3 pour eˆtre conside´re´ normal. Concernant la douleur, le crite`re retenu e´tait l’introduction des antalgiques par voie orale. En l’absence de nume´ration-formule sanguine (NFS), le jour du RVO e´tait de´termine´ a` partir des autres crite`res. Si le taux de GB restait supe´rieur a` 10 G/mm3 au-dela` du 5e j, le jour du RVO e´tait fixe´ a` 5 j de traitement d’antibiotiques par voie IV comme indique´ dans les recommandations de l’AACP. 2.3.2. Autres crite`res Plusieurs e´tudes ont de´ja` compare´ l’efficacite´ et la morbidite´ d’un RVO pre´coce de l’antibiothe´rapie [10–13,15]. Les crite`res utilise´s e´taient variables d’une e´tude a` l’autre. Nous avons retenu 2 crite`res afin d’e´valuer leur pertinence : une tempe´rature infe´rieure a` 38,5 8C pendant au moins 48 h (apyrexie a` 48 h) et la reprise de l’alimentation. A` partir de ces donne´es, il e´tait alors possible de comparer le de´lai entre le RVO the´orique et le RVO effectif.
2.4. Caracte´ristiques des enfants 2.1. Crite`res d’inclusion Les 100 dernie`res observations conse´cutives d’enfants hospitalise´s pour une appendicite aigue ¨ avec pe´ritonite ge´ne´ralise´e
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Les donne´es recueillies e´taient : administratives, cliniques, biologiques et pharmaceutiques. Les donne´es administratives e´taient l’aˆge et le sexe des enfants. Les donne´es cliniques
Antibiotiques oraux dans les pe´ritonites appendiculaires
e´taient la pre´sence et la dure´e de pose d’un cathe´ter central, les dates de reprise alimentaire, de l’apyrexie, de la prescription des analge´siques par voie orale, de la reprise du transit intestinal. Les donne´es biologiques e´taient les taux de prote´ine C re´active (CRP) et de GB a` l’admission, la documentation microbiologique de l’infection. Enfin, les donne´es pharmaceutiques comprenaient la de´nomination commune internationale des antibiotiques initialement prescrits puis, apre`s re´e´valuation du traitement, la dure´e du traitement.
respectivement de 14,6 103/mm3 [4,7–29,4 103/mm3] et 160 mg/l [5–462 mg/L]. L’antibiothe´rapie initiale e´tait adapte´e pour 34 des 54 enfants ayant eu un germe identifie´ a posteriori. Un RVO avait e´te´ effectue´ a` l’hoˆpital pour 37 enfants (41 %). Six patients avaient e´te´ re´hospitalise´s en raison de complications secondaires.
2.5. De´termination des facteurs du maintien de la voie intraveineuse
Soixante et un patients ont e´te´ analyse´s dont 29 (47,5 %) avaient eu un RVO conforme aux recommandations de l’AACP. Trente enfants ont e´te´ exclus de l’e´tude en raison d’un arreˆt du traitement antibiotique intraveineux plus pre´coce. Parmi les 31 enfants (52,5 %) ayant eu un relais tardif, la dure´e moyenne d’utilisation de la voie veineuse avait e´te´ de 7,6 3,6 j. Au total, le nombre de jours d’antibiothe´rapie e´vitables a e´te´ estime´ a` 62 j, identique au nombre de jours d’hospitalisation e´vitables (fig. 1), et le nombre de jours e´vitables d’utilisation des cathe´ters a` 35 j. Le couˆt supple´mentaire du ˆ aux retards de RVO a e´te´ estime´ a` 103 044 euros (couˆt pour une journe´e d’hospitalisation en chirurgie visce´rale = 1662 euros). Quatre patients ont duˆ eˆtre re´hospitalise´s pour complications et ont eu un RVO tardif.
Secondairement, nous avons compare´ les 2 groupes d’enfants pre´de´finis : ceux ayant eu un RVO a` la date the´orique (groupe ade´quat) et ceux dont le relais avait e´te´ plus tardif (groupe inade´quat).
2.6. Analyse statistique Les variables qualitatives ont e´te´ de´crites sous forme d’effectifs et pourcentages, les variables quantitatives sous forme de me´dianes [minimum–maximal] en fonction de la distribution gaussienne ou non. L’unite´ de l’analyse statistique utilise´e lors de cette e´tude e´tait le RVO. Une analyse statistique univarie´e a permis d’e´tudier la conformite´ du RVO aux crite`res des recommandations de l’AACP. Le lien statistique entre la conformite´ du RVO et certaines de ces variables a e´te´ mesure´ au moyen du test exact du Chi2 ou de Fisher, afin de ve´rifier les hypothe`ses pose´es a priori. L’ensemble des analyses a e´te´ re´alise´ en utilisant le logiciel SPSSW (SPSS Inc., release 17.0.0) et en fixant le seuil de significativite´ statistique a` p = 0,05.
3. Re´sultats 3.1. Caracte´ristiques ge´ne´rales de la population Des 100 dossiers analyse´s, 9 dossiers ont e´te´ exclus (4 dossiers incomplets, 3 enfants n’ayant pas eu d’appendicectomie, 2 n’ayant pas eu de RVO en raison de l’antibiogramme). Les enfants avaient un aˆge me´dian de 8,2 ans [2,7–17,6 ans]. Trente-neuf filles (43 %) et 52 (57 %) garc¸ons ont e´te´ recense´s. Cinquante-neuf enfants (65 %) avaient e´te´ hospitalise´s pour une pe´ritonite ge´ne´ralise´e et 32 (35 %) pour un abce`s pe´ritone´al. Les dure´es me´dianes d’hospitalisation et d’antibiothe´rapie IV avaient e´te´ respectivement de 6 j [1–20 j] et 6 j [1– 19 j]. Vingt enfants avaient eu un cathe´ter central et la dure´e me´diane d’utilisation avait e´te´ de 8 j [4–17 j]. Les donne´es bacte´riologiques n’e´taient disponibles que pour 70 enfants. Un germe e´tait pre´sent chez 54 enfants (77 %) et 44 (81,5 %) avaient une antibiothe´rapie adapte´e. Les de´lais moyens de reprise du transit intestinal et de l’alimentation avaient e´te´ respectivement de 5 j [1–16 j] et 3 j [0–16 j]. Le de´lai me´dian d’apyrexie avait e´te´ de 4 j [0–18 j] apre`s l’intervention. A` l’admission, les taux me´dians de GB et de CRP e´taient
3.2. Analyse des re´sultats 3.2.1. Recommandations de l’AACP
3.2.2. Crite`res de la litte´rature Parmi les 83 enfants e´valuables, seuls 12 (14,5 %) avaient eu un RVO conforme aux crite`res retenus a` partir de la litte´rature. Les 71 autres patients avaient eu une antibiothe´rapie par voie IV maintenue en moyenne 6,4 3,4 j. Quatre de ces patients avaient duˆ eˆtre re´hospitalise´s pour complications. Si ces patients avaient eu un RVO conforme, 199 j d’antibiothe´rapie par voie IV auraient pu eˆtre e´vite´s (fig. 2).
3.3. Motifs du maintien de la voie intraveineuse 3.3.1. Par rapport aux recommandations de l’AACP La dure´e d’hospitalisation et d’antibiothe´rapie avait e´te´ significativement prolonge´e en cas de non-respect des recommandations de l’AACP (respectivement 6,3 2,3 j versus 8,1 3,9 j, p = 0,04 ; 5,6 2,1 j versus 7,6 3,6 j, p = 0,01). En revanche, la dure´e de pre´sence du cathe´ter n’avait pas e´te´ significativement diffe´rente entre les 2 groupes. Les conditions initiales de prise en charge (taux de GB, CRP et antibiothe´rapie a` l’arrive´e a` l’hoˆpital) ne semblaient pas avoir influence´ la de´cision du RVO (tableau I). 3.3.2. Par rapport aux crite`res de la litte´rature Les dure´es d’hospitalisation et d’antibiothe´rapie n’avaient pas e´te´ significativement diffe´rentes en cas de non-suivi des crite`res de´finis a` partir de la litte´rature (respectivement 7,9 4,8 j versus 6,9 3,8 j, p > 0,05 : 6,4 3,9 j versus 6,4 3,4 j, p > 0,05). De plus, les conditions initiales de prise en charge (taux de GB, CRP et antibiothe´rapie a` l’arrive´e a`
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Figure 1. Re´partition des patients selon le nombre de jours d’antibiothe´rapie par voie intraveineuse e´vitables selon les recommandations de l’Association Ame´ricaine de Chirurgie Pe´diatrique.
l’hoˆpital) ne semblaient e´galement pas avoir eu un impact sur la de´cision du RVO (p > 0,05).
4. Discussion Le RVO dans notre expe´rience e´tait conforme aux recommandations de l’AACP dans 47,5 % des cas et le respect des recommandations aurait permis une e´pargne de 62 j d’antibiothe´rapie par voie IV. Cependant, il est important de souligner que 30 patients (33 %) ont e´te´ exclus de cette analyse du fait d’un RVO pre´coce, ce qui laisse penser que la de´cision du RVO n’avait pas suivi les recommandations de l’AACP. L’utilisation de crite`res simples issus des donne´es de la litte´rature aurait permis d’e´viter 199 j d’antibiothe´rapie par voie IV. Au vu de ces re´sultats, la de´cision d’un RVO dans le service de chirurgie visce´rale ne semblent pas avoir re´pondu a` des crite`res objectifs mais plutoˆt a` des pratiques individuelles. Notre travail souligne l’importance de l’uniformisation des pratiques qui permettent de re´duire l’exposition au risque du maintien de la voie veineuse centrale. Si les recommandations de l’AACP et les crite`res issus de la litte´rature avaient e´te´ respecte´s, la dure´e me´diane d’e´pargne de la voie veineuse aurait e´te´ respectivement de 1 j [0–6 j] et 2 j [0–10 j]. Ce nombre de jours e´vitables inclut en partie le nombre de jours d’hospitalisation exposant les enfants au risque d’infection secondaire sur voie veineuse centrale, prolongeant les dure´es
Figure 2. Re´partition des patients selon le nombre de jours d’antibiothe´rapie par voie intraveineuse e´vitables selon les crite`res issus de la litte´rature.
d’hospitalisation et augmentant les couˆts hospitaliers [4]. Toutefois, notre e´tude n’a pas permis d’observer un nombre accru de complications chez les enfants porteurs d’un cathe´ter central, mais il est difficile de conclure sur ce point en raison de notre faible e´chantillon. Notre e´tude met e´galement en e´vidence une diminution de la dure´e d’hospitalisation sans complications secondaires majeures, ce qui plaide en faveur d’un RVO pre´coce. En effet, parmi les 6 enfants re´hospitalise´s pour complications secondaires, 4 avaient eu un RVO tardif et 2 (exclus de l’e´tude) un RVO pre´coce. Aucune re´hospitalisation n’avait e´te´ observe´e pour les enfants ayant eu un relais conforme aux recommandations de l’AACP. En l’absence d’augmentation du risque de complications secondaires en cas de relais per os et retour pre´coce a` domicile, l’uniformisation et la syste´matisation des pratiques permettraient d’ame´liorer la prise en charge globale des enfants. Certains auteurs ont propose´ un sche´ma d’antibiothe´rapie avec une seule administration d’antibiotiques par 24 h associant ceftriaxone et me´tronidazole pendant 5 j, limitant donc les cou ˆ ts [15]. Si le traitement par voie orale des appendicites non complique´es semble e´tabli et admis [14], nombreux sont les crite`res propose´s pour le RVO dans le traitement des pe´ritonites appendiculaires [16]. Dans une e´tude prospective randomise´e multicentrique comparant chez l’enfant un traitement par voie IV pendant 10 j a` un RVO pre´coce de´cide´ sur le crite`re de la reprise du transit intestinal, il a e´te´ mis en e´vidence une
Tableau I Facteurs de de´cision du relais par la voie orale.
Dure´e moyenne de l’antibiothe´rapie par voie IV (jours) (n = 61) Dure´e moyenne de l’hospitalisation (jours) (n = 61) Antibiothe´rapie initiale adapte´e (n = 39) GB initiaux (103/mm3) (n = 47) CRP initiale (mg/L) (n = 32)
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Relais par voie orale conforme
Relais par voie non conforme
p
5,6 2,1 6,3 2,3 3 (7,7 %) 16,2 6,2 186 113
7,6 3,6 8,1 3,9 8 (20,5 %) 14,9 5,9 197 119
0,01 0,04 > 0,05 > 0,05 > 0,05
Antibiotiques oraux dans les pe´ritonites appendiculaires
e´quivalence entre les 2 bras [10]. Plus re´cemment dans une e´tude re´trospective incluant 149 patients avec une appendicite perfore´e, les auteurs ont mis en e´vidence que le RVO n’exposait pas a` un plus grand nombre de complications et permettait une e´conomie de 4000 dollars US par patient [12]. Dans ce travail, les crite`res utilise´s pour le relais oral e´taient : l’apyrexie de´finie comme une tempe´rature infe´rieure a` 38 8C et la reprise de l’alimentation par voie orale. Enfin, des auteurs se sont inte´resse´s aux facteurs pre´dictifs du de´veloppement d’un abce`s pe´ritone´al. Leur e´tude prospective randomise´e comparait 2 sche´mas the´rapeutiques (ceftriaxone et me´tronidazole versus ampicilline, gentamicine et clindamycine) apre`s appendicectomie chez l’enfant. L’antibiothe´rapie e´tait arreˆte´e apre`s 5 j en l’absence d’e´le´vation des GB. Dans le cas contraire, elle e´tait poursuivie. Les auteurs ont souligne´ que seuls l’aˆge, un indice de masse corporelle e´leve´, une diarrhe´e a` l’admission, une tempe´rature supe´rieure ou e´gale a` 38,5 8C au-dela` du 3e j et une ascension des GB a` partir du 5e j, e´taient associe´s au risque d’abce`s pe´ritone´al secondaire. En revanche, les conditions initiales du patient a` l’admission (GB, tempe´rature, de´lai entre les symptoˆmes et l’admission), ne semblaient pas eˆtre pre´dictifs d’un abce`s pe´ritone´al [17].
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5. Conclusion Notre e´tude permet de souligner l’absence de crite`res objectifs et la non-utilisation des recommandations internationales pour de´cider d’un RVO en cas d’appendicite complique´e. Une attitude syste´matique reposant sur des crite`res clinico-biologiques simples propose´s dans la litte´rature permettrait de re´duire la dure´e de l’antibiothe´rapie par voie veineuse, et, par voie de conse´quence, la dure´e d’hospitalisation et ainsi d’e´viter des complications infectieuses et un surcou ˆ t.
De´claration d’inte´reˆts
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Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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Re´fe´rences
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Summary
Re´sume´
The use of intravenously administered antibiotics has several disadvantages including hospitalization costs, infectious risk, and patient discomfort. The objective of this study was to estimate the proportion of children receiving intravenous antibiotic therapy (IV), for whom there was a switch to an oral route conforming to the criteria established by the American Pediatric Surgical Association (APSA). A cohort of 100 children hospitalized for acute appendicitis with generalized peritonitis or abscess were analyzed. In this study, we compared the criteria of switching to an oral route as recommended by the APSA (disappearance of the pain, normalization of white blood cells, afebrile for 48 hours, return to bowel function) and by reports from the literature (afebrile, tolerating regular diet). In 47.5% of the children, there was a switch to an oral route conforming to the APSA recommendations. In children having a late switch, the average duration of the IV treatment was of 7.6 3.6 days associated with 62 days of avoidable IV antibiotics. The duration of hospitalization and antibiotic treatment was significantly higher in children having a late switch (P = 0.04; P = 0.01, respectively). Concerning the criteria reported in the literature, 14.5% of children were not switched to an oral route. Meeting the criteria from the literature would have resulted in 199 days of avoidable IV antibiotics. A significant number of days of IV antibiotics could have been avoided. However, the large number of exclusion criteria in the APSA analysis suggests
L’utilisation des antibiotiques par voie intraveineuse (IV) pre´sente des inconve´nients : couˆt de l’hospitalisation, risque infectieux, inconfort du patient. L’objectif de cette e´tude e´tait d’e´valuer la proportion d’enfants ayant rec¸u une antibiothe´rapie par voie IV suivi d’un relais oral (RO) conforme aux crite`res de l’Association ame´ricaine de chirurgie pe´diatrique (AACP). Une cohorte de 100 enfants hospitalise´s pour appendicite aigue¨ avec pe´ritonite ge´ne´ralise´e ou abce`s pe´ritone´al a e´te´ analyse´e re´trospectivement. Les crite`res de RO propose´s par l’AACP e´taient : apyrexie pendant 48 h, reprise du transit intestinal, disparition de la douleur et normalisation des globules blancs. Les crite`res retenus dans la litte´rature me´dicale e´taient l’apyrexie et la reprise alimentaire. Seulement 47,5 % des enfants avaient eu un RO conforme aux recommandations de l’AACP. Chez les enfants ayant eu un relais tardif, la dure´e moyenne du traitement IV avait e´te´ de 7,6 3,6 j et le nombre de jours e´vitables d’antibiothe´rapie par voie IV de 62 j. Les dure´es d’hospitalisation et d’antibiothe´rapie avaient e´te´ significativement plus e´leve´es chez les enfants ayant eu un relais tardif (respectivement p = 0,04 et p = 0,01). Concernant les crite`res de la litte´rature, 14,5 % des enfants avaient eu un RO conforme. Le respect de ces crite`res aurait pu e´viter 199 j d’antibiothe´rapie par voie IV. En conclusion, un nombre non ne´gligeable de jours d’antibiothe´rapie par voie IV aurait pu eˆtre e´vite´. Cependant, le nombre important d’exclusion
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] 0929-693X/$ - see front matter ß 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2012.09.015 Archives de Pe´diatrie 2012;19:1303-1307
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that practitioners do not follow these recommendations or objective criteria. The criteria proposed in the literature could decrease the duration of IV antibiotics and the associated hospitalization costs. ß 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
dans l’analyse des crite`res de l’AACP laisse penser que les praticiens ne suivent ni ces recommandations ni des crite`res objectifs. Le suivi des crite`res propose´s par la litte´rature pourrait diminuer la dure´e de l’antibiothe´rapie par voie IV et donc de l’hospitalisation et des couˆts associe´s. ß 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction
ou abce`s pe´ritone´al ont e´te´ incluses, couvrant la pe´riode entre juin 2008 et aouˆt 2010. La liste d’enfants a e´te´ e´tablie a` partir de la base de donne´es du Programme de me´dicalisation des syste`mes d’information (PMSI).
L’appendicite est une affection fre´quente de l’enfant [1]. Son traitement est principalement chirurgical et ne´cessite une antibioprophylaxie. Cependant, des complications sont possibles sous forme d’une pe´ritonite ge´ne´ralise´e ou d’un abce`s pe´ritone´al ne´cessitant le recours a` une antibiothe´rapie curative par voie intraveineuse (IV) [2]. L’utilisation de l’abord veineux expose au risque de diverses complications dont un risque infectieux [3], un surcou ˆ t direct et indirect [4]. Au cours des dernie`res anne´es, la prise en charge des appendicites a e´volue´ vers une diminution non seulement du nombre de jours d’antibiothe´rapie par voie IV mais e´galement de la dure´e du jeuˆne [5]. Cependant, la dure´e de cette antibiothe´rapie par voie IV est variable selon les habitudes des prescripteurs [6–8] et peut eˆtre lie´e a` des pre´juge´s sur l’efficacite´ de la voie orale comparativement a` la voie IV [9]. Pourtant, l’optimisation du relais par voie orale (RVO) be´ne´ficierait a` la fois au patient (retour a` domicile, limitation des infections) et a` la socie´te´ (diminution des cou ˆ ts lie´s a` la diminution de la dure´e d’hospitalisation, du cou ˆ t des me´dicaments). De nombreux auteurs ont sugge´re´ l’efficacite´ de la voie orale en relais de la voie IV, a` condition de respecter certains crite`res cliniques et biologiques [10–12]. Ainsi, chez les patients recevant une antibiothe´rapie pre´coce par voie orale, on n’a montre´ aucune augmentation du nombre de complications ou de re´hospitalisations. En revanche, la dure´e moyenne d’hospitalisation e´tait significativement plus courte [13]. En aouˆt 2010, des recommandations issues de l’Association ame´ricaine de chirurgie pe´diatrique (AACP) sugge´raient que le RVO e´tait possible sous certaines conditions [14]. L’objectif de cette e´tude e´tait d’e´valuer la proportion d’enfants atteints de pe´ritonite appendiculaire ayant rec¸u des antibiotiques par voie IV alors que la voie orale e´tait envisageable conforme´ment aux crite`res de l’AACP et a` des crite`res issus de la litte´rature [4,10,12–14].
2. Me´thodes Il s’agit d’une e´tude re´trospective re´alise´e au sein du centre hospitalo-universitaire Necker–Enfants-Malades.
2.2. Crite`res d’exclusion Ils concernaient l’absence d’appendicectomie, la mise en e´vidence en culture d’un germe re´sistant aux antibiotiques disponibles par voie orale les dossiers incomplets, et les arreˆts du traitement ante´rieurs a` l’arreˆt the´orique de´termine´ par les crite`res retenus.
2.3. Crite`res d’e´valuation retenus 2.3.1. Recommandations de l’AACP Conforme´ment aux recommandations de l’AACP [14], le RVO de l’antibiothe´rapie e´tait conside´re´ comme possible si l’enfant e´tait apyre´tique et avait repris son transit intestinal, avec une disparition de la douleur et normalisation des globules blancs. L’apyrexie a e´te´ de´finie comme une tempe´rature infe´rieure a` 38,5 8C pendant 48 h. La reprise du transit intestinal correspondait a` l’apparition de selles moule´es et re´gulie`res. Le taux de globules blancs (GB) devait eˆtre infe´rieur a` 10 G/mm3 pour eˆtre conside´re´ normal. Concernant la douleur, le crite`re retenu e´tait l’introduction des antalgiques par voie orale. En l’absence de nume´ration-formule sanguine (NFS), le jour du RVO e´tait de´termine´ a` partir des autres crite`res. Si le taux de GB restait supe´rieur a` 10 G/mm3 au-dela` du 5e j, le jour du RVO e´tait fixe´ a` 5 j de traitement d’antibiotiques par voie IV comme indique´ dans les recommandations de l’AACP. 2.3.2. Autres crite`res Plusieurs e´tudes ont de´ja` compare´ l’efficacite´ et la morbidite´ d’un RVO pre´coce de l’antibiothe´rapie [10–13,15]. Les crite`res utilise´s e´taient variables d’une e´tude a` l’autre. Nous avons retenu 2 crite`res afin d’e´valuer leur pertinence : une tempe´rature infe´rieure a` 38,5 8C pendant au moins 48 h (apyrexie a` 48 h) et la reprise de l’alimentation. A` partir de ces donne´es, il e´tait alors possible de comparer le de´lai entre le RVO the´orique et le RVO effectif.
2.4. Caracte´ristiques des enfants 2.1. Crite`res d’inclusion Les 100 dernie`res observations conse´cutives d’enfants hospitalise´s pour une appendicite aigue ¨ avec pe´ritonite ge´ne´ralise´e
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Les donne´es recueillies e´taient : administratives, cliniques, biologiques et pharmaceutiques. Les donne´es administratives e´taient l’aˆge et le sexe des enfants. Les donne´es cliniques
Antibiotiques oraux dans les pe´ritonites appendiculaires
e´taient la pre´sence et la dure´e de pose d’un cathe´ter central, les dates de reprise alimentaire, de l’apyrexie, de la prescription des analge´siques par voie orale, de la reprise du transit intestinal. Les donne´es biologiques e´taient les taux de prote´ine C re´active (CRP) et de GB a` l’admission, la documentation microbiologique de l’infection. Enfin, les donne´es pharmaceutiques comprenaient la de´nomination commune internationale des antibiotiques initialement prescrits puis, apre`s re´e´valuation du traitement, la dure´e du traitement.
respectivement de 14,6 103/mm3 [4,7–29,4 103/mm3] et 160 mg/l [5–462 mg/L]. L’antibiothe´rapie initiale e´tait adapte´e pour 34 des 54 enfants ayant eu un germe identifie´ a posteriori. Un RVO avait e´te´ effectue´ a` l’hoˆpital pour 37 enfants (41 %). Six patients avaient e´te´ re´hospitalise´s en raison de complications secondaires.
2.5. De´termination des facteurs du maintien de la voie intraveineuse
Soixante et un patients ont e´te´ analyse´s dont 29 (47,5 %) avaient eu un RVO conforme aux recommandations de l’AACP. Trente enfants ont e´te´ exclus de l’e´tude en raison d’un arreˆt du traitement antibiotique intraveineux plus pre´coce. Parmi les 31 enfants (52,5 %) ayant eu un relais tardif, la dure´e moyenne d’utilisation de la voie veineuse avait e´te´ de 7,6 3,6 j. Au total, le nombre de jours d’antibiothe´rapie e´vitables a e´te´ estime´ a` 62 j, identique au nombre de jours d’hospitalisation e´vitables (fig. 1), et le nombre de jours e´vitables d’utilisation des cathe´ters a` 35 j. Le couˆt supple´mentaire du ˆ aux retards de RVO a e´te´ estime´ a` 103 044 euros (couˆt pour une journe´e d’hospitalisation en chirurgie visce´rale = 1662 euros). Quatre patients ont duˆ eˆtre re´hospitalise´s pour complications et ont eu un RVO tardif.
Secondairement, nous avons compare´ les 2 groupes d’enfants pre´de´finis : ceux ayant eu un RVO a` la date the´orique (groupe ade´quat) et ceux dont le relais avait e´te´ plus tardif (groupe inade´quat).
2.6. Analyse statistique Les variables qualitatives ont e´te´ de´crites sous forme d’effectifs et pourcentages, les variables quantitatives sous forme de me´dianes [minimum–maximal] en fonction de la distribution gaussienne ou non. L’unite´ de l’analyse statistique utilise´e lors de cette e´tude e´tait le RVO. Une analyse statistique univarie´e a permis d’e´tudier la conformite´ du RVO aux crite`res des recommandations de l’AACP. Le lien statistique entre la conformite´ du RVO et certaines de ces variables a e´te´ mesure´ au moyen du test exact du Chi2 ou de Fisher, afin de ve´rifier les hypothe`ses pose´es a priori. L’ensemble des analyses a e´te´ re´alise´ en utilisant le logiciel SPSSW (SPSS Inc., release 17.0.0) et en fixant le seuil de significativite´ statistique a` p = 0,05.
3. Re´sultats 3.1. Caracte´ristiques ge´ne´rales de la population Des 100 dossiers analyse´s, 9 dossiers ont e´te´ exclus (4 dossiers incomplets, 3 enfants n’ayant pas eu d’appendicectomie, 2 n’ayant pas eu de RVO en raison de l’antibiogramme). Les enfants avaient un aˆge me´dian de 8,2 ans [2,7–17,6 ans]. Trente-neuf filles (43 %) et 52 (57 %) garc¸ons ont e´te´ recense´s. Cinquante-neuf enfants (65 %) avaient e´te´ hospitalise´s pour une pe´ritonite ge´ne´ralise´e et 32 (35 %) pour un abce`s pe´ritone´al. Les dure´es me´dianes d’hospitalisation et d’antibiothe´rapie IV avaient e´te´ respectivement de 6 j [1–20 j] et 6 j [1– 19 j]. Vingt enfants avaient eu un cathe´ter central et la dure´e me´diane d’utilisation avait e´te´ de 8 j [4–17 j]. Les donne´es bacte´riologiques n’e´taient disponibles que pour 70 enfants. Un germe e´tait pre´sent chez 54 enfants (77 %) et 44 (81,5 %) avaient une antibiothe´rapie adapte´e. Les de´lais moyens de reprise du transit intestinal et de l’alimentation avaient e´te´ respectivement de 5 j [1–16 j] et 3 j [0–16 j]. Le de´lai me´dian d’apyrexie avait e´te´ de 4 j [0–18 j] apre`s l’intervention. A` l’admission, les taux me´dians de GB et de CRP e´taient
3.2. Analyse des re´sultats 3.2.1. Recommandations de l’AACP
3.2.2. Crite`res de la litte´rature Parmi les 83 enfants e´valuables, seuls 12 (14,5 %) avaient eu un RVO conforme aux crite`res retenus a` partir de la litte´rature. Les 71 autres patients avaient eu une antibiothe´rapie par voie IV maintenue en moyenne 6,4 3,4 j. Quatre de ces patients avaient duˆ eˆtre re´hospitalise´s pour complications. Si ces patients avaient eu un RVO conforme, 199 j d’antibiothe´rapie par voie IV auraient pu eˆtre e´vite´s (fig. 2).
3.3. Motifs du maintien de la voie intraveineuse 3.3.1. Par rapport aux recommandations de l’AACP La dure´e d’hospitalisation et d’antibiothe´rapie avait e´te´ significativement prolonge´e en cas de non-respect des recommandations de l’AACP (respectivement 6,3 2,3 j versus 8,1 3,9 j, p = 0,04 ; 5,6 2,1 j versus 7,6 3,6 j, p = 0,01). En revanche, la dure´e de pre´sence du cathe´ter n’avait pas e´te´ significativement diffe´rente entre les 2 groupes. Les conditions initiales de prise en charge (taux de GB, CRP et antibiothe´rapie a` l’arrive´e a` l’hoˆpital) ne semblaient pas avoir influence´ la de´cision du RVO (tableau I). 3.3.2. Par rapport aux crite`res de la litte´rature Les dure´es d’hospitalisation et d’antibiothe´rapie n’avaient pas e´te´ significativement diffe´rentes en cas de non-suivi des crite`res de´finis a` partir de la litte´rature (respectivement 7,9 4,8 j versus 6,9 3,8 j, p > 0,05 : 6,4 3,9 j versus 6,4 3,4 j, p > 0,05). De plus, les conditions initiales de prise en charge (taux de GB, CRP et antibiothe´rapie a` l’arrive´e a`
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Figure 1. Re´partition des patients selon le nombre de jours d’antibiothe´rapie par voie intraveineuse e´vitables selon les recommandations de l’Association Ame´ricaine de Chirurgie Pe´diatrique.
l’hoˆpital) ne semblaient e´galement pas avoir eu un impact sur la de´cision du RVO (p > 0,05).
4. Discussion Le RVO dans notre expe´rience e´tait conforme aux recommandations de l’AACP dans 47,5 % des cas et le respect des recommandations aurait permis une e´pargne de 62 j d’antibiothe´rapie par voie IV. Cependant, il est important de souligner que 30 patients (33 %) ont e´te´ exclus de cette analyse du fait d’un RVO pre´coce, ce qui laisse penser que la de´cision du RVO n’avait pas suivi les recommandations de l’AACP. L’utilisation de crite`res simples issus des donne´es de la litte´rature aurait permis d’e´viter 199 j d’antibiothe´rapie par voie IV. Au vu de ces re´sultats, la de´cision d’un RVO dans le service de chirurgie visce´rale ne semblent pas avoir re´pondu a` des crite`res objectifs mais plutoˆt a` des pratiques individuelles. Notre travail souligne l’importance de l’uniformisation des pratiques qui permettent de re´duire l’exposition au risque du maintien de la voie veineuse centrale. Si les recommandations de l’AACP et les crite`res issus de la litte´rature avaient e´te´ respecte´s, la dure´e me´diane d’e´pargne de la voie veineuse aurait e´te´ respectivement de 1 j [0–6 j] et 2 j [0–10 j]. Ce nombre de jours e´vitables inclut en partie le nombre de jours d’hospitalisation exposant les enfants au risque d’infection secondaire sur voie veineuse centrale, prolongeant les dure´es
Figure 2. Re´partition des patients selon le nombre de jours d’antibiothe´rapie par voie intraveineuse e´vitables selon les crite`res issus de la litte´rature.
d’hospitalisation et augmentant les couˆts hospitaliers [4]. Toutefois, notre e´tude n’a pas permis d’observer un nombre accru de complications chez les enfants porteurs d’un cathe´ter central, mais il est difficile de conclure sur ce point en raison de notre faible e´chantillon. Notre e´tude met e´galement en e´vidence une diminution de la dure´e d’hospitalisation sans complications secondaires majeures, ce qui plaide en faveur d’un RVO pre´coce. En effet, parmi les 6 enfants re´hospitalise´s pour complications secondaires, 4 avaient eu un RVO tardif et 2 (exclus de l’e´tude) un RVO pre´coce. Aucune re´hospitalisation n’avait e´te´ observe´e pour les enfants ayant eu un relais conforme aux recommandations de l’AACP. En l’absence d’augmentation du risque de complications secondaires en cas de relais per os et retour pre´coce a` domicile, l’uniformisation et la syste´matisation des pratiques permettraient d’ame´liorer la prise en charge globale des enfants. Certains auteurs ont propose´ un sche´ma d’antibiothe´rapie avec une seule administration d’antibiotiques par 24 h associant ceftriaxone et me´tronidazole pendant 5 j, limitant donc les cou ˆ ts [15]. Si le traitement par voie orale des appendicites non complique´es semble e´tabli et admis [14], nombreux sont les crite`res propose´s pour le RVO dans le traitement des pe´ritonites appendiculaires [16]. Dans une e´tude prospective randomise´e multicentrique comparant chez l’enfant un traitement par voie IV pendant 10 j a` un RVO pre´coce de´cide´ sur le crite`re de la reprise du transit intestinal, il a e´te´ mis en e´vidence une
Tableau I Facteurs de de´cision du relais par la voie orale.
Dure´e moyenne de l’antibiothe´rapie par voie IV (jours) (n = 61) Dure´e moyenne de l’hospitalisation (jours) (n = 61) Antibiothe´rapie initiale adapte´e (n = 39) GB initiaux (103/mm3) (n = 47) CRP initiale (mg/L) (n = 32)
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Relais par voie orale conforme
Relais par voie non conforme
p
5,6 2,1 6,3 2,3 3 (7,7 %) 16,2 6,2 186 113
7,6 3,6 8,1 3,9 8 (20,5 %) 14,9 5,9 197 119
0,01 0,04 > 0,05 > 0,05 > 0,05
Antibiotiques oraux dans les pe´ritonites appendiculaires
e´quivalence entre les 2 bras [10]. Plus re´cemment dans une e´tude re´trospective incluant 149 patients avec une appendicite perfore´e, les auteurs ont mis en e´vidence que le RVO n’exposait pas a` un plus grand nombre de complications et permettait une e´conomie de 4000 dollars US par patient [12]. Dans ce travail, les crite`res utilise´s pour le relais oral e´taient : l’apyrexie de´finie comme une tempe´rature infe´rieure a` 38 8C et la reprise de l’alimentation par voie orale. Enfin, des auteurs se sont inte´resse´s aux facteurs pre´dictifs du de´veloppement d’un abce`s pe´ritone´al. Leur e´tude prospective randomise´e comparait 2 sche´mas the´rapeutiques (ceftriaxone et me´tronidazole versus ampicilline, gentamicine et clindamycine) apre`s appendicectomie chez l’enfant. L’antibiothe´rapie e´tait arreˆte´e apre`s 5 j en l’absence d’e´le´vation des GB. Dans le cas contraire, elle e´tait poursuivie. Les auteurs ont souligne´ que seuls l’aˆge, un indice de masse corporelle e´leve´, une diarrhe´e a` l’admission, une tempe´rature supe´rieure ou e´gale a` 38,5 8C au-dela` du 3e j et une ascension des GB a` partir du 5e j, e´taient associe´s au risque d’abce`s pe´ritone´al secondaire. En revanche, les conditions initiales du patient a` l’admission (GB, tempe´rature, de´lai entre les symptoˆmes et l’admission), ne semblaient pas eˆtre pre´dictifs d’un abce`s pe´ritone´al [17].
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5. Conclusion Notre e´tude permet de souligner l’absence de crite`res objectifs et la non-utilisation des recommandations internationales pour de´cider d’un RVO en cas d’appendicite complique´e. Une attitude syste´matique reposant sur des crite`res clinico-biologiques simples propose´s dans la litte´rature permettrait de re´duire la dure´e de l’antibiothe´rapie par voie veineuse, et, par voie de conse´quence, la dure´e d’hospitalisation et ainsi d’e´viter des complications infectieuses et un surcou ˆ t.
De´claration d’inte´reˆts
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Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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Re´fe´rences
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