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Aplicación de la ecografía en la cateterización venosa central; lugares de acceso y técnicas del procedimiento
G Model MEDCLI-3580; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx–xxx
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Aplicación de la ecografía en la cateterización venosa central; lugares de acceso y técnicas del procedimiento Dorota Czyzewska a,∗ , Andrzej Ustymowicz b y Mark Klukowski c a b c
Department of Diagnostic Imaging, Independent Public Provincial Hospital of J. Sniadecki, Bialystok, Polonia Department of Radiology, Medical University of Bialystok, Bialystok, Polonia Department of Pediatrics, Gastroenterology, and Allergology, Medical University of Bialystok, Bialystok, Polonia
información del artículo
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Historia del artículo: Recibido el 8 de febrero de 2016 Aceptado el 22 de febrero de 2016 On-line el xxx
La cateterización venosa central se realiza de manera común en la práctica clínica. La técnica tradicional del procedimiento se basa en referencias anatómicas, aunque ello está asociado a un elevado riesgo de fallos y complicaciones. Para disminuir su incidencia, las sociedades europeas y americanas recomiendan la aplicación de la ecografía. El examen ecográfico preliminar permite la evaluación de las relaciones anatómicas locales, así como la morfología de los vasos (diámetro, permeabilidad), mientras que la ecografía a tiempo real incrementa las opciones de una inserción exitosa de la aguja. Este documento presenta los lugares de acceso venoso más comunes y las técnicas del procedimiento.
Palabras clave: Ecografía Cateterización Venas centrales Acceso periférico
˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. © 2016 Elsevier Espana,
Application of ultrasonography in central venous catheterization; access sites and procedure techniques a b s t r a c t Keywords: Ultrasonography Catheterization Central veins Peripheral access
Central venous catheterization is commonly performed in clinical practice. Traditional procedural technique is based on anatomical landmarks, but is associated with a high risk of failure and complications. To decrease their incidence European and American societies recommend application of ultrasonography. Preliminary ultrasonographic examination allows for assessment of local anatomical relations as well as vessel morphology (diameter, patency), while real-time ultrasonography increases chances of successful needle insertion. This paper presents the most common venous access sites and procedure techniques. ˜ S.L.U. All rights reserved. © 2016 Elsevier Espana,
Introducción La cateterización venosa central (CVC) es un procedimiento clínico de uso común. Resulta esencial para la administración de líquidos hiperosmóticos, catecolaminas, citostáticos, así como para la supervisión de la situación hemodinámica y del tratamiento renal sustitutivo. Tradicionalmente, el acceso venoso se obtiene mediante el método de Seldinger, utilizando referencias anatómicas. Sin embargo, la CVC está asociada a riesgos que incluyen fallos
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (D. Czyzewska).
del procedimiento y consecuencias mecánicas graves, tales como neumotórax, aeroembolismos, taponamiento cardiaco o hemorragia. El neumotórax1 o la hemorragia retroperitoneal2 , aunque constituyen complicaciones raras, pueden producirse durante el procedimiento, originando posiblemente la muerte del paciente. Se estima que la incidencia de fallos y complicaciones del procedimiento, en relación con la técnica basada en referencias anatómicas, oscila entre el 5 y el 40%, y el 5 y el 19%, respectivamente3 . Dichas estadísticas dependen de muchos factores, tales como la experiencia del facultativo que realiza el procedimiento, la condición física y hemodinámica del paciente, y las variaciones vasculares anatómicas. Muchas sociedades europeas y americanas (la Sociedad Americana de Anestesiólogos, la Sociedad Americana de Ecografía,
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.02.032 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2016 Elsevier Espana,
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la Sociedad de Anestesiólogos Cardiovasculares, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades) recomiendan el uso de la ecografía en la cateterización de venas centrales debido al posible riesgo de complicaciones médicas4–7 . ˜ Ullman y Stoelting, en los anos 70, utilizaron el doppler ecográfico para mapear el curso de la vena yugular interna (VYI) previamente a la cateterización8 . En 1986, Yonei et al. describieron la cateterización venosa central ayudados por un real time ultrasound (RTUS, «ecógrafo en tiempo real»)9 . Se está incrementando la popularidad de la cateterización asistida por ecografía y de los avances técnicos, al igual que el acceso a los ecógrafos de modo más común. El uso de este dispositivo permite no solo una evaluación preliminar del vaso cateterizado, sino también una guía en tiempo real para la inserción del catéter. Los riesgos de fallos del procedimiento al primer intento, y de perforaciones arteriales y hematomas, se reducen considerablemente en comparación a las canulaciones basadas en referencias anatómicas. El RTUS disminuye también el número total de intentos del procedimiento, reduciendo considerablemente la duración del mismo5,7 . Además, el RTUS es eficaz desde el punto de vista de tiempo y coste, aun cuando se incluyen la inversión en estos dispositivos y los cursos de formación del personal10,11 .
Figura 1. Enfoque fuera de plano. La punta de la aguja aparece como un punto hiperecogénico.
Técnica del estudio Para realizar una cateterización venosa central se precisa un ecógrafo con un transductor con ancho de banda ≥ 5 MHz (el estándar es normalmente de 7,5 MHz), una funda estéril para la sonda y gel estéril12 . Deberá realizarse una ecografía preliminar antes de la prepara˜ del ción antiséptica de la superficie de la piel para evaluar el tamano vaso, su posición en relación con las referencias anatómicas y las arterias, la profundidad bajo la piel, y excluir afecciones intraluminales tales como estenosis, oclusión o material trombótico. Deberá intentarse el procedimiento una vez descartadas las contraindicaciones anteriores, manteniendo un entorno estéril. La canulación asistida por ecografía puede ser realizada por una persona: la sonda deberá manejarse con la mano no dominante, utilizando la mano dominante para realizar la perforación venosa. El vaso y la aguja deberán poder visualizarse de manera transversal (fuera de plano) o longitudinal (dentro de plano). El acceso a la mayoría de las venas se realiza mediante un enfoque fuera de plano, lo que significa que se visualiza el eje corto del vaso. Con este enfoque, la aguja se posiciona a un ángulo de 45◦ en relación con la superficie de la piel, a una distancia de la sonda igual a la de la profundidad del vaso bajo la piel13 . Esta técnica no permite la visualización de la aguja al completo, sino que su punta aparece como un punto hiperecogénico (blanco) (fig. 1). La ventaja de un enfoque fuera de plano incluye la posibilidad de realizar el procedimiento en un espacio limitado (cercano a las estructuras o revestimientos óseos), así como una imagen estable y fácil de obtener incluso por un técnico poco experimentado. El enfoque dentro de plano requiere que la aguja esté posicionada en el borde lateral de la sonda, a un ángulo de 30◦ en relación con la piel. Esta técnica permite la visualización de la longitud completa de la aguja y una supervisión precisa de su trayectoria a través de los tejidos (fig. 2). Sin embargo, la adquisición de una imagen estable puede ser difícil para los técnicos sin experiencia. Además, el posicionamiento de la sonda del ecógrafo de manera longitudinal al vaso requiere más espacio que en el caso de un posicionamiento transversal. Independientemente del enfoque elegido, siempre se requiere una aspiración sanguínea para confirmar la presencia de la aguja en la luz del vaso. Los pasos siguientes son similares a los del acceso venoso clásico. Tras el procedimiento, también debe evaluarse ecográficamente la posición del catéter en la vena, así como cualquier complicación mecánica.
Figura 2. Enfoque dentro de plano. Se visualiza el eje largo de la aguja.
Sin embargo, la aplicación de la ecografía en la CVC puede verse limitada por situaciones físicas tales como el enfisema subcutáneo o las lesiones masivas. Por tanto, los facultativos (especialmente los residentes) deberán estar familiarizados con las técnicas tradicionales de cateterización basadas en referencias anatómicas14 . Características de la localización de la punción Las localizaciones típicas del acceso venoso central incluyen las venas yugular interna, subclavia y femoral. Las venas periféricas, tales como la vena basílica o la cefálica, son menos comunes. El lugar de acceso se elige sobre la base de diversos factores, tales como el estado de coagulación, la condición física del paciente, las lesiones físicas y los cambios postrombóticos. Deberán considerarse también el objetivo de la canulación y la duración estimada del acceso venoso. Vena yugular interna La VYI es el vaso más comúnmente seleccionado a efectos de cateterización, siendo una continuación del seno sigmoide. Dicha vena sale del cráneo a través del foramen yugular, siguiendo una trayectoria cercana a la arteria carótida externa, posteriormente a su inicio, y lateralmente a la arteria carótida común, en la sección caudal del cuello (fig. 3). Normalmente se localiza de modo superficial, a 2-3 cm de la superficie de la piel, lo que facilita la evaluación ecográfica. Una ventaja importante de esta vena es su extensión casi directa hacia la vena cava superior, lo que disminuye el riesgo
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Figura 3. Anatomía de las venas yugular interna, subclavia y axilar. AA: arteria axilar; AV: vena axilar; CA: arteria carótida; IJV: vena yugular interna; SA: arteria subclavia; SV: vena subclavia.
˜ de la VYI puede de doblamiento o curvatura del catéter. El tamano variar considerablemente entre los diferentes pacientes, y el área transversal entre las venas derecha e izquierda del mismo paciente puede diferir hasta en un 850%15 . La VYI derecha es la que más comúnmente se utiliza en la canulación, ya que estadísticamente es mayor que la izquierda, y su cateterización está asociada a un menor riesgo de complicaciones16–18 . Además, un operador diestro se hallará más cómodo al realizar una aproximación en el lado derecho. Durante el procedimiento el paciente deberá colocarse en la posición de Trendelenburg (con una inclinación de 15-30◦ y la cabeza situada por debajo del nivel del tórax), lo que da lugar a un llenado máximo de la vena y ayuda a prevenir los aeroembolismos. Esta maniobra se recomienda especialmente en pacientes deshidratados y aquellos con alteraciones de la función respiratoria. La posición de la cabeza deberá ser neutra, o ligeramente girada hacia el lado opuesto, aunque no más de 10-20◦ para evitar la distorsión y/o compresión de la vena por parte de los músculos del cuello. El transductor deberá situarse a medio camino entre la escotadura esternal y la apófisis mastoides. La VYI se localiza lateralmente por lo general, y ligeramente anterior a la arteria carótida común, a este nivel. La aplicación de la ecografía incrementa la probabilidad de una cateterización exitosa de la VYI y disminuye el riesgo de complicaciones mecánicas tales como perforaciones de la arteria carótida, hematomas, neumotórax y hemorragia hacia la cavidad pleural19,20 . El RTUS resulta aún más útil en la cateterización de aquellas venas de difícil acceso cuando el cuello es anatómicamente más corto, o en casos de bocio nodular o agrandamiento de los ganglios linfáticos. Sin embargo, deberá realizarse una evaluación ecográfica preliminar incluso en pacientes que no anticipen complicaciones procedimentales para excluir la existencia de vasos ˜ calibre, que pueden hallarse en un gran número de de pequeno casos15 . El debido reconocimiento de esta variante anatómica, con la consiguiente elección de un vaso alternativo, minimiza el riesgo de fallos del procedimiento, así como las complicaciones mecánicas y trombóticas18 . Venas axilar y subclavia La vena axilar es una continuación de la vena braquial, a la que se unen la vena basílica y la vena cefálica de forma más distal. Su origen se sitúa en el margen inferior del músculo redondo mayor. Dicha vena se inicia lateralmente al músculo, y a continuación su recorrido es medial, superior y anterior entre la clavícula y la primera costilla, continuando como vena subclavia, inferomedialmente hacia la unión con la VYI (fig. 3).
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Aunque la vena subclavia se localiza más superficialmente que ˜ la catela vena axilar y tiene un área transversal de mayor tamano, terización asistida por ecografía de la vena subclavia es más difícil debido al acceso limitado al vaso, que está parcialmente oculto por la sombra acústica de la clavícula. Sin embargo, cada vez se utiliza más la ecografía en la canulación de la vena subclavia, dado que esta se localiza cerca de la pleura y de la arteria subclavia, y el riesgo de ˜ estas estructuras es mayor cuando se utiliza una técnica tradanar dicional. El éxito del procedimiento se acerca al 100% con el uso de RTUS, siendo del 87,5% cuando no se utiliza. Con esta técnica se reduce considerablemente el número de complicaciones tales como perforaciones arteriales, hematomas, hemorragias pleurales, neumotórax, lesiones del nervio frénico o taponamientos cardíacos21 . Sin embargo, la vena axilar se elige más a menudo para cateterización debido a que la localización anatómica de la vena subclavia es más próxima a la pleura y a la arteria subclavia, y a la proyección de sombra por parte de la clavícula. La asistencia del ecógrafo es obligatoria durante la cateterización de la vena axilar, ya que es más estrecha que la vena subclavia y su recorrido es más profundo bajo la superficie dérmica. La punción venosa de la vena axilar deberá realizarse en la posición de Trendelenburg. Esta maniobra no deriva en un incremento significativo del área transversal, como en el caso de la VYI22 , y disminuye también el riesgo de aeroembolismo en esta posición. Durante el procedimiento, la sonda se rota para lograr un enfoque dentro de plano. Deberá insertarse la aguja a unos 4 cm lateralmente desde el centro de la clavícula, a un ángulo de 45◦ , ya que la vena se extiende oblicuamente en esta área. La cateterización de las venas axilar y subclavia es particularmente difícil de realizar en pacientes obesos o musculados, así como en pacientes con enfisema subcutáneo.
Vena femoral La vena femoral es continuación de la vena poplítea y su recorrido es adyacente a la arteria femoral, lateralmente en su inicio, posteriormente a continuación, y medialmente al final, en el área inguinal. El triángulo femoral es el área de interés para la cateterización de la vena femoral y se sitúa medialmente en el área proximal del muslo. Está limitado superiormente por el ligamento inguinal, lateralmente por el músculo sartorio y medialmente por el músculo aductor largo (fig. 4). Los vasos femorales siguen una trayectoria bastante superficial en esta área23 . En el enfoque tradicional, el lugar de punción venosa se sitúa 2 cm por debajo del ligamento inguinal. Sin embargo, la identificación del ligamento sin la ayuda de un ecógrafo no es fácil, utilizándose más a menudo como referencia el pliegue inguinal, que se sitúa normalmente unos centímetros por debajo. Lamentablemente, el incremento de distancia desde el ligamento inguinal origina el solapamiento de la arteria femoral sobre la vena femoral. Deberá abducirse y rotarse ligeramente la pierna externamente para contrarrestar este incidente anatómico adverso. Esta posición origina el desplazamiento medial de la vena femoral en relación con la arteria femoral, así como la dilatación de la vena24-26 . Otros métodos utilizados para incrementar el diámetro de la vena femoral incluyen la posición de Trendelenburg invertida, la compresión manual de los integumentos abdominales, la maniobra de Valsalva o la presión positiva al final de la espiración27–30 . Aunque el acceso femoral no presenta riesgo de neumotórax o hematoma pleural, se han reportado complicaciones de riesgo vital tales como las hemorragias retroperitoneales31–33 . Se recomienda el uso de RTUS para disminuir el riesgo de colocación incorrecta del catéter y extravasación de líquidos a la cavidad peritoneal, o complicaciones locales tales como perforaciones arteriales31 . Con la guía del ecógrafo los índices de éxito del procedimiento se incrementan hasta el 98,2% en comparación al 80% cuando se utiliza un
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Figura 4. Anatomía de la vena femoral. ALM: músculo aductor largo; FA: arteria femoral; FV: vena femoral; GSV: vena safena mayor; IL: ligamento inguinal; SM: músculo sartorio.
Figura 5. Anatomía de las venas periféricas. AV: vena axilar; BA: arterial basílica; BV: vena basílica; CV: vena cefálica; MCV: vena cubital media.
método tradicional, y se disminuyen considerablemente los riesgos de complicaciones (18,2 frente a 5,5%)34 .
cerca de la axila (fig. 5). Cuando la vena basílica es inaccesible, el segundo vaso de elección es la vena cefálica o la vena braquial40-42 . Se utiliza una modificación de la técnica de Seldinger para lograr la colocación del catéter central de inserción periférica. Con esta técnica, se sitúa una banda compresora en la parte proximal del brazo para un mejor llenado venoso. Se recomiendan exámenes ecográficos de supervisión y seguimiento, ya que los sucesos trombóticos durante la cateterización venosa periférica cursan a menudo sin síntomas. La aplicación de RTUS incrementa también considerablemente el número de procedimientos exitosos, en comparación a las técnicas tradicionales (100 frente a 82%43 y 94 frente a 73%, respectivamente)44 .
Acceso periférico (catéter central de inserción periférica) El acceso periférico es el método menos utilizado en la canu˜ lación venosa central. Los pequenos diámetros de estos vasos originan un incremento de la resistencia del flujo en comparación a las venas mayores, limitando por tanto la rápida administración ˜ significa también que las líneas de de líquidos. Un menor tamano acceso periférico se limitan a los catéteres más estrechos (1-7 F, más comúnmente 5 F) con luces simples o dobles. El uso de catéteres más grandes incrementa el riesgo de sucesos adversos, principalmente trombóticos, debido a la irritación del endotelio por parte del catéter, que llena considerablemente la luz venosa35–37 . Por tanto, los catéteres centrales de inserción periférica se utilizan principalmente como solución a corto plazo, pero, incluso en tal caso, cerca del 40% de los catéteres deberán reinsertarse o extraerse antes de concluir el tratamiento38 . La principal ventaja del acceso venoso periférico en venas mayores es la eliminación de las complicaciones de riesgo vital, tales como el neumotórax o las hemorragias masivas. También el riesgo de infección sanguínea relacionada con la CVC asociada a la localización de la punción periférica es menor en comparación a otros puntos de acceso venoso39 . El acceso periférico más comúnmente utilizado para la CVC es la vena basílica derecha en la sección media o distal del brazo. La trayectoria de la vena recorre desde la superficie posteromedial de la parte distal del antebrazo a la superficie anteromedial de la fosa cubital, donde se une a la vena cubital media. En el tercio distal del brazo, la vena basílica perfora la fascia braquial y pasa cerca del paquete vasculonervioso del brazo, y continúa como vena axilar
Conclusiones La CVC se asocia de manera notable a los riesgos de fallos del procedimiento y a las complicaciones significativas. Su incidencia puede reducirse con el uso de la ecografía. El examen ecográfico preliminar permite la evaluación de las relaciones anatómicas locales, así como la morfología de los vasos (diámetro, permeabilidad), y la ecografía a tiempo real incrementa la probabilidad de una inserción exitosa de la aguja. Conflicto de intereses Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar. Bibliografía 1. Callum KG, Whimster F. Interventional vascular radiology and interventional neurovascular radiology: A report of the National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. NCEPOD: London; 2000.
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La cateterización venosa central se realiza de manera común en la práctica clínica. La técnica tradicional del procedimiento se basa en referencias anatómicas, aunque ello está asociado a un elevado riesgo de fallos y complicaciones. Para disminuir su incidencia, las sociedades europeas y americanas recomiendan la aplicación de la ecografía. El examen ecográfico preliminar permite la evaluación de las relaciones anatómicas locales, así como la morfología de los vasos (diámetro, permeabilidad), mientras que la ecografía a tiempo real incrementa las opciones de una inserción exitosa de la aguja. Este documento presenta los lugares de acceso venoso más comunes y las técnicas del procedimiento.
Palabras clave: Ecografía Cateterización Venas centrales Acceso periférico
˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. © 2016 Elsevier Espana,
Application of ultrasonography in central venous catheterization; access sites and procedure techniques a b s t r a c t Keywords: Ultrasonography Catheterization Central veins Peripheral access
Central venous catheterization is commonly performed in clinical practice. Traditional procedural technique is based on anatomical landmarks, but is associated with a high risk of failure and complications. To decrease their incidence European and American societies recommend application of ultrasonography. Preliminary ultrasonographic examination allows for assessment of local anatomical relations as well as vessel morphology (diameter, patency), while real-time ultrasonography increases chances of successful needle insertion. This paper presents the most common venous access sites and procedure techniques. ˜ S.L.U. All rights reserved. © 2016 Elsevier Espana,
Introducción La cateterización venosa central (CVC) es un procedimiento clínico de uso común. Resulta esencial para la administración de líquidos hiperosmóticos, catecolaminas, citostáticos, así como para la supervisión de la situación hemodinámica y del tratamiento renal sustitutivo. Tradicionalmente, el acceso venoso se obtiene mediante el método de Seldinger, utilizando referencias anatómicas. Sin embargo, la CVC está asociada a riesgos que incluyen fallos
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (D. Czyzewska).
del procedimiento y consecuencias mecánicas graves, tales como neumotórax, aeroembolismos, taponamiento cardiaco o hemorragia. El neumotórax1 o la hemorragia retroperitoneal2 , aunque constituyen complicaciones raras, pueden producirse durante el procedimiento, originando posiblemente la muerte del paciente. Se estima que la incidencia de fallos y complicaciones del procedimiento, en relación con la técnica basada en referencias anatómicas, oscila entre el 5 y el 40%, y el 5 y el 19%, respectivamente3 . Dichas estadísticas dependen de muchos factores, tales como la experiencia del facultativo que realiza el procedimiento, la condición física y hemodinámica del paciente, y las variaciones vasculares anatómicas. Muchas sociedades europeas y americanas (la Sociedad Americana de Anestesiólogos, la Sociedad Americana de Ecografía,
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la Sociedad de Anestesiólogos Cardiovasculares, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades) recomiendan el uso de la ecografía en la cateterización de venas centrales debido al posible riesgo de complicaciones médicas4–7 . ˜ Ullman y Stoelting, en los anos 70, utilizaron el doppler ecográfico para mapear el curso de la vena yugular interna (VYI) previamente a la cateterización8 . En 1986, Yonei et al. describieron la cateterización venosa central ayudados por un real time ultrasound (RTUS, «ecógrafo en tiempo real»)9 . Se está incrementando la popularidad de la cateterización asistida por ecografía y de los avances técnicos, al igual que el acceso a los ecógrafos de modo más común. El uso de este dispositivo permite no solo una evaluación preliminar del vaso cateterizado, sino también una guía en tiempo real para la inserción del catéter. Los riesgos de fallos del procedimiento al primer intento, y de perforaciones arteriales y hematomas, se reducen considerablemente en comparación a las canulaciones basadas en referencias anatómicas. El RTUS disminuye también el número total de intentos del procedimiento, reduciendo considerablemente la duración del mismo5,7 . Además, el RTUS es eficaz desde el punto de vista de tiempo y coste, aun cuando se incluyen la inversión en estos dispositivos y los cursos de formación del personal10,11 .
Figura 1. Enfoque fuera de plano. La punta de la aguja aparece como un punto hiperecogénico.
Técnica del estudio Para realizar una cateterización venosa central se precisa un ecógrafo con un transductor con ancho de banda ≥ 5 MHz (el estándar es normalmente de 7,5 MHz), una funda estéril para la sonda y gel estéril12 . Deberá realizarse una ecografía preliminar antes de la prepara˜ del ción antiséptica de la superficie de la piel para evaluar el tamano vaso, su posición en relación con las referencias anatómicas y las arterias, la profundidad bajo la piel, y excluir afecciones intraluminales tales como estenosis, oclusión o material trombótico. Deberá intentarse el procedimiento una vez descartadas las contraindicaciones anteriores, manteniendo un entorno estéril. La canulación asistida por ecografía puede ser realizada por una persona: la sonda deberá manejarse con la mano no dominante, utilizando la mano dominante para realizar la perforación venosa. El vaso y la aguja deberán poder visualizarse de manera transversal (fuera de plano) o longitudinal (dentro de plano). El acceso a la mayoría de las venas se realiza mediante un enfoque fuera de plano, lo que significa que se visualiza el eje corto del vaso. Con este enfoque, la aguja se posiciona a un ángulo de 45◦ en relación con la superficie de la piel, a una distancia de la sonda igual a la de la profundidad del vaso bajo la piel13 . Esta técnica no permite la visualización de la aguja al completo, sino que su punta aparece como un punto hiperecogénico (blanco) (fig. 1). La ventaja de un enfoque fuera de plano incluye la posibilidad de realizar el procedimiento en un espacio limitado (cercano a las estructuras o revestimientos óseos), así como una imagen estable y fácil de obtener incluso por un técnico poco experimentado. El enfoque dentro de plano requiere que la aguja esté posicionada en el borde lateral de la sonda, a un ángulo de 30◦ en relación con la piel. Esta técnica permite la visualización de la longitud completa de la aguja y una supervisión precisa de su trayectoria a través de los tejidos (fig. 2). Sin embargo, la adquisición de una imagen estable puede ser difícil para los técnicos sin experiencia. Además, el posicionamiento de la sonda del ecógrafo de manera longitudinal al vaso requiere más espacio que en el caso de un posicionamiento transversal. Independientemente del enfoque elegido, siempre se requiere una aspiración sanguínea para confirmar la presencia de la aguja en la luz del vaso. Los pasos siguientes son similares a los del acceso venoso clásico. Tras el procedimiento, también debe evaluarse ecográficamente la posición del catéter en la vena, así como cualquier complicación mecánica.
Figura 2. Enfoque dentro de plano. Se visualiza el eje largo de la aguja.
Sin embargo, la aplicación de la ecografía en la CVC puede verse limitada por situaciones físicas tales como el enfisema subcutáneo o las lesiones masivas. Por tanto, los facultativos (especialmente los residentes) deberán estar familiarizados con las técnicas tradicionales de cateterización basadas en referencias anatómicas14 . Características de la localización de la punción Las localizaciones típicas del acceso venoso central incluyen las venas yugular interna, subclavia y femoral. Las venas periféricas, tales como la vena basílica o la cefálica, son menos comunes. El lugar de acceso se elige sobre la base de diversos factores, tales como el estado de coagulación, la condición física del paciente, las lesiones físicas y los cambios postrombóticos. Deberán considerarse también el objetivo de la canulación y la duración estimada del acceso venoso. Vena yugular interna La VYI es el vaso más comúnmente seleccionado a efectos de cateterización, siendo una continuación del seno sigmoide. Dicha vena sale del cráneo a través del foramen yugular, siguiendo una trayectoria cercana a la arteria carótida externa, posteriormente a su inicio, y lateralmente a la arteria carótida común, en la sección caudal del cuello (fig. 3). Normalmente se localiza de modo superficial, a 2-3 cm de la superficie de la piel, lo que facilita la evaluación ecográfica. Una ventaja importante de esta vena es su extensión casi directa hacia la vena cava superior, lo que disminuye el riesgo
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Figura 3. Anatomía de las venas yugular interna, subclavia y axilar. AA: arteria axilar; AV: vena axilar; CA: arteria carótida; IJV: vena yugular interna; SA: arteria subclavia; SV: vena subclavia.
˜ de la VYI puede de doblamiento o curvatura del catéter. El tamano variar considerablemente entre los diferentes pacientes, y el área transversal entre las venas derecha e izquierda del mismo paciente puede diferir hasta en un 850%15 . La VYI derecha es la que más comúnmente se utiliza en la canulación, ya que estadísticamente es mayor que la izquierda, y su cateterización está asociada a un menor riesgo de complicaciones16–18 . Además, un operador diestro se hallará más cómodo al realizar una aproximación en el lado derecho. Durante el procedimiento el paciente deberá colocarse en la posición de Trendelenburg (con una inclinación de 15-30◦ y la cabeza situada por debajo del nivel del tórax), lo que da lugar a un llenado máximo de la vena y ayuda a prevenir los aeroembolismos. Esta maniobra se recomienda especialmente en pacientes deshidratados y aquellos con alteraciones de la función respiratoria. La posición de la cabeza deberá ser neutra, o ligeramente girada hacia el lado opuesto, aunque no más de 10-20◦ para evitar la distorsión y/o compresión de la vena por parte de los músculos del cuello. El transductor deberá situarse a medio camino entre la escotadura esternal y la apófisis mastoides. La VYI se localiza lateralmente por lo general, y ligeramente anterior a la arteria carótida común, a este nivel. La aplicación de la ecografía incrementa la probabilidad de una cateterización exitosa de la VYI y disminuye el riesgo de complicaciones mecánicas tales como perforaciones de la arteria carótida, hematomas, neumotórax y hemorragia hacia la cavidad pleural19,20 . El RTUS resulta aún más útil en la cateterización de aquellas venas de difícil acceso cuando el cuello es anatómicamente más corto, o en casos de bocio nodular o agrandamiento de los ganglios linfáticos. Sin embargo, deberá realizarse una evaluación ecográfica preliminar incluso en pacientes que no anticipen complicaciones procedimentales para excluir la existencia de vasos ˜ calibre, que pueden hallarse en un gran número de de pequeno casos15 . El debido reconocimiento de esta variante anatómica, con la consiguiente elección de un vaso alternativo, minimiza el riesgo de fallos del procedimiento, así como las complicaciones mecánicas y trombóticas18 . Venas axilar y subclavia La vena axilar es una continuación de la vena braquial, a la que se unen la vena basílica y la vena cefálica de forma más distal. Su origen se sitúa en el margen inferior del músculo redondo mayor. Dicha vena se inicia lateralmente al músculo, y a continuación su recorrido es medial, superior y anterior entre la clavícula y la primera costilla, continuando como vena subclavia, inferomedialmente hacia la unión con la VYI (fig. 3).
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Aunque la vena subclavia se localiza más superficialmente que ˜ la catela vena axilar y tiene un área transversal de mayor tamano, terización asistida por ecografía de la vena subclavia es más difícil debido al acceso limitado al vaso, que está parcialmente oculto por la sombra acústica de la clavícula. Sin embargo, cada vez se utiliza más la ecografía en la canulación de la vena subclavia, dado que esta se localiza cerca de la pleura y de la arteria subclavia, y el riesgo de ˜ estas estructuras es mayor cuando se utiliza una técnica tradanar dicional. El éxito del procedimiento se acerca al 100% con el uso de RTUS, siendo del 87,5% cuando no se utiliza. Con esta técnica se reduce considerablemente el número de complicaciones tales como perforaciones arteriales, hematomas, hemorragias pleurales, neumotórax, lesiones del nervio frénico o taponamientos cardíacos21 . Sin embargo, la vena axilar se elige más a menudo para cateterización debido a que la localización anatómica de la vena subclavia es más próxima a la pleura y a la arteria subclavia, y a la proyección de sombra por parte de la clavícula. La asistencia del ecógrafo es obligatoria durante la cateterización de la vena axilar, ya que es más estrecha que la vena subclavia y su recorrido es más profundo bajo la superficie dérmica. La punción venosa de la vena axilar deberá realizarse en la posición de Trendelenburg. Esta maniobra no deriva en un incremento significativo del área transversal, como en el caso de la VYI22 , y disminuye también el riesgo de aeroembolismo en esta posición. Durante el procedimiento, la sonda se rota para lograr un enfoque dentro de plano. Deberá insertarse la aguja a unos 4 cm lateralmente desde el centro de la clavícula, a un ángulo de 45◦ , ya que la vena se extiende oblicuamente en esta área. La cateterización de las venas axilar y subclavia es particularmente difícil de realizar en pacientes obesos o musculados, así como en pacientes con enfisema subcutáneo.
Vena femoral La vena femoral es continuación de la vena poplítea y su recorrido es adyacente a la arteria femoral, lateralmente en su inicio, posteriormente a continuación, y medialmente al final, en el área inguinal. El triángulo femoral es el área de interés para la cateterización de la vena femoral y se sitúa medialmente en el área proximal del muslo. Está limitado superiormente por el ligamento inguinal, lateralmente por el músculo sartorio y medialmente por el músculo aductor largo (fig. 4). Los vasos femorales siguen una trayectoria bastante superficial en esta área23 . En el enfoque tradicional, el lugar de punción venosa se sitúa 2 cm por debajo del ligamento inguinal. Sin embargo, la identificación del ligamento sin la ayuda de un ecógrafo no es fácil, utilizándose más a menudo como referencia el pliegue inguinal, que se sitúa normalmente unos centímetros por debajo. Lamentablemente, el incremento de distancia desde el ligamento inguinal origina el solapamiento de la arteria femoral sobre la vena femoral. Deberá abducirse y rotarse ligeramente la pierna externamente para contrarrestar este incidente anatómico adverso. Esta posición origina el desplazamiento medial de la vena femoral en relación con la arteria femoral, así como la dilatación de la vena24-26 . Otros métodos utilizados para incrementar el diámetro de la vena femoral incluyen la posición de Trendelenburg invertida, la compresión manual de los integumentos abdominales, la maniobra de Valsalva o la presión positiva al final de la espiración27–30 . Aunque el acceso femoral no presenta riesgo de neumotórax o hematoma pleural, se han reportado complicaciones de riesgo vital tales como las hemorragias retroperitoneales31–33 . Se recomienda el uso de RTUS para disminuir el riesgo de colocación incorrecta del catéter y extravasación de líquidos a la cavidad peritoneal, o complicaciones locales tales como perforaciones arteriales31 . Con la guía del ecógrafo los índices de éxito del procedimiento se incrementan hasta el 98,2% en comparación al 80% cuando se utiliza un
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Figura 4. Anatomía de la vena femoral. ALM: músculo aductor largo; FA: arteria femoral; FV: vena femoral; GSV: vena safena mayor; IL: ligamento inguinal; SM: músculo sartorio.
Figura 5. Anatomía de las venas periféricas. AV: vena axilar; BA: arterial basílica; BV: vena basílica; CV: vena cefálica; MCV: vena cubital media.
método tradicional, y se disminuyen considerablemente los riesgos de complicaciones (18,2 frente a 5,5%)34 .
cerca de la axila (fig. 5). Cuando la vena basílica es inaccesible, el segundo vaso de elección es la vena cefálica o la vena braquial40-42 . Se utiliza una modificación de la técnica de Seldinger para lograr la colocación del catéter central de inserción periférica. Con esta técnica, se sitúa una banda compresora en la parte proximal del brazo para un mejor llenado venoso. Se recomiendan exámenes ecográficos de supervisión y seguimiento, ya que los sucesos trombóticos durante la cateterización venosa periférica cursan a menudo sin síntomas. La aplicación de RTUS incrementa también considerablemente el número de procedimientos exitosos, en comparación a las técnicas tradicionales (100 frente a 82%43 y 94 frente a 73%, respectivamente)44 .
Acceso periférico (catéter central de inserción periférica) El acceso periférico es el método menos utilizado en la canu˜ lación venosa central. Los pequenos diámetros de estos vasos originan un incremento de la resistencia del flujo en comparación a las venas mayores, limitando por tanto la rápida administración ˜ significa también que las líneas de de líquidos. Un menor tamano acceso periférico se limitan a los catéteres más estrechos (1-7 F, más comúnmente 5 F) con luces simples o dobles. El uso de catéteres más grandes incrementa el riesgo de sucesos adversos, principalmente trombóticos, debido a la irritación del endotelio por parte del catéter, que llena considerablemente la luz venosa35–37 . Por tanto, los catéteres centrales de inserción periférica se utilizan principalmente como solución a corto plazo, pero, incluso en tal caso, cerca del 40% de los catéteres deberán reinsertarse o extraerse antes de concluir el tratamiento38 . La principal ventaja del acceso venoso periférico en venas mayores es la eliminación de las complicaciones de riesgo vital, tales como el neumotórax o las hemorragias masivas. También el riesgo de infección sanguínea relacionada con la CVC asociada a la localización de la punción periférica es menor en comparación a otros puntos de acceso venoso39 . El acceso periférico más comúnmente utilizado para la CVC es la vena basílica derecha en la sección media o distal del brazo. La trayectoria de la vena recorre desde la superficie posteromedial de la parte distal del antebrazo a la superficie anteromedial de la fosa cubital, donde se une a la vena cubital media. En el tercio distal del brazo, la vena basílica perfora la fascia braquial y pasa cerca del paquete vasculonervioso del brazo, y continúa como vena axilar
Conclusiones La CVC se asocia de manera notable a los riesgos de fallos del procedimiento y a las complicaciones significativas. Su incidencia puede reducirse con el uso de la ecografía. El examen ecográfico preliminar permite la evaluación de las relaciones anatómicas locales, así como la morfología de los vasos (diámetro, permeabilidad), y la ecografía a tiempo real incrementa la probabilidad de una inserción exitosa de la aguja. Conflicto de intereses Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar. Bibliografía 1. Callum KG, Whimster F. Interventional vascular radiology and interventional neurovascular radiology: A report of the National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. NCEPOD: London; 2000.
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