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Apport de la cœlioscopie au diagnostic d'une rupture diaphragmatique droite
LE-I-FRES A LA RI~DACTION
267
Ann Fr Anesth R6anim, 13: 267, 1994
Apport de la coelioscopie au diagnostic d'une rupture diaphragmatique droite La ceelioscopie, utilis6e depuis les ann6es 70, outre-atlantique, pour l'exploration des traumatismes ferm6s de l'abdomen [1], a 6t6 rel6gu6e au deuxi6me plan par les explorations radiologiques et 6chographiques. Nous rapportons une observation, oO seule la co~lioscopie exploratrice a permis d'affirmer une rupture traumatique diaphragmatique (RTD) droite. Monsieur C .... ~g6 de 25 ans, est hospitalis6 la suite d'un accident de la voie publique. I1 a un traumatisme ferm6 thoracoabdominal et une fracture du f6mur justifiant une mise en traction. L'6chographie abdominale r6alis6e en urgence est sans particularit6. La radiographie du thorax, r6alis6e en d6cubitus dorsal, montre une 16g~re sur616vation de la coupole droite. Un h6mothorax droit (1 000 mL) est drain6 ~ la 48 ° heure. L'absence de fracture costale et une image de d6doublement de la coupole droite, non revue sur les clich6s ult6rieurs, font suspecter une RTD. Une tomodensitom6trie thoracoabdominale centr6e sur la base thoracique et le foie est r6alis6e avec des coupes centim6triques ; un aspect de contusion pulmonaire post6robasale droite et une ascension du dOme h6patique sont not6s. Une seconde 6chographie ne peut 6tre r6alis6e. Le drain thoracique est 6t6 ~ J6. L'h6mothorax r6cidive ~ J8, n6cessitant un second drainage (800 mL) et la transfusion de trois concentr6s globulaires. A J10, est r6alis6e l'ost6osynth6se f6morale sous anesth6sie g6n6rale suivie d'une coelioscopie exploratrice, qui met en 6vidence une rupture radi6e de la coupole diaphragmatique droite. Le patient est r6intub6 avec une sonde de Robertshaw gauche en vue d'une thoracotomie. La suture est finalement r6alis6e par voie abdominale avec exclusion du poumon droit assurant, une hypokin6sie diaphragmatique maximale. Les suites op6ratoires sont simples mais le patient est atteint d'une paralysie phr6nique droite s6quellaire. Le diagnostic des RTD droites est souvent difficile et sous-6valu6. La radiographie thoracique standard est peu contributive, sauf en cas d'image digestive intrathoracique. Ainsi sur une s6rie de 165 patients op6r6s d'une RTD en phase aigu6, WIENCEK et coll. ne font le diagnostic radiologique que dans 15 % des cas [5]. La modification de l'image thoracique ou diaphragmatique sur des
clich6s successifs doit faire 6voquer le diagnostic [2]. L'utilit6 de la tomodensitom6trie dans le diagnostic de RTD droite n'est pas d6montr6e et sa valeur dans celui de la RTD gauche a 6t6 contest6e, du fait que, lorsqu'elle est positive, la radiologie conventionnelle l'est aussi [3]. L'6chotomographie pr6sente un int6r6t certain car elle permet une exploration diaphragrnatique en coupe coronale et sagittale, en particulier lors de l'exploration de la coupole droite, oO elle identifie la hernie du foie ainsi que la discontinuit6 abrupte du diaphragme [4] ; ses performances sont limit6es par l'6tat du patient, la cr6ation d'art6facts... Le d6faut de sensibilit6 et parfois la difficult6 de mise en oeuvre de ces e x p l o r a t i o n s f o n t de la coelioscopie, h notre avis, le meilleur moyen diagnostique d'une RTD droite, lorsqu'elle est suspect6e sur la radiographie du thorax. Elle permet en outre d'6viter la laparotomie exploratrice, parfois inutile, et permet /~ l'op6rateur comme dans cette observation de choisir la voie d'abord qui lui semble la meilleure. Cette approche diagnostique doit 6tre mise en balance avec le risque d'embolie gazeuse et doit 6tre contre-indiqu6e chez le traumatis6 hdmodynamiquement instable, que le pneumopdritoine peut d6compenser. J.C.
SLETH *, R. CHIRCOP **, P. JUBIER *** * D6partement d'Anesth6sle-R6animation ** Service de Radiologie ~** Service de Chirurgie B, Centre Hospltalier de B6zlers, 34525 B6ziers Cedex
BIBLIOGRAPHIE 1. BERCI G, SACKIER JM, PAZ-PARTLOW M. Emergency laparoscopy. A m J Surg, 161 : 332-335, 1991. 2. GELMAN R, MIEVIS SE, GENS D. Diaphragmatic rupture due to blunt trauma : sensitivity of plain chest radiographs. A JR, 156: 51-57, 1991. 3. SCHULMAN A, FATAAR S. CT in diaphragmatic rupture ? A JR, 136: 1256, 1981. 4. SOMERS JM, GLEESON FV, FLOWER CDR. Rupture of the right hemidiaphragm following blunt trauma: the use of ultrasound in diagnosis. Clin Radiol, 4 2 . 97-101, 1990. 5. WIENCEK RG, WILSON RF, STEIGER Z. Acute injuries of the diaphragm: an analysis of 165 cases. J Thorac Cardiovasc Surg, 92: 989-993, 1986.
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Ann Fr Anesth R6anim, 13: 267, 1994
Apport de la coelioscopie au diagnostic d'une rupture diaphragmatique droite La ceelioscopie, utilis6e depuis les ann6es 70, outre-atlantique, pour l'exploration des traumatismes ferm6s de l'abdomen [1], a 6t6 rel6gu6e au deuxi6me plan par les explorations radiologiques et 6chographiques. Nous rapportons une observation, oO seule la co~lioscopie exploratrice a permis d'affirmer une rupture traumatique diaphragmatique (RTD) droite. Monsieur C .... ~g6 de 25 ans, est hospitalis6 la suite d'un accident de la voie publique. I1 a un traumatisme ferm6 thoracoabdominal et une fracture du f6mur justifiant une mise en traction. L'6chographie abdominale r6alis6e en urgence est sans particularit6. La radiographie du thorax, r6alis6e en d6cubitus dorsal, montre une 16g~re sur616vation de la coupole droite. Un h6mothorax droit (1 000 mL) est drain6 ~ la 48 ° heure. L'absence de fracture costale et une image de d6doublement de la coupole droite, non revue sur les clich6s ult6rieurs, font suspecter une RTD. Une tomodensitom6trie thoracoabdominale centr6e sur la base thoracique et le foie est r6alis6e avec des coupes centim6triques ; un aspect de contusion pulmonaire post6robasale droite et une ascension du dOme h6patique sont not6s. Une seconde 6chographie ne peut 6tre r6alis6e. Le drain thoracique est 6t6 ~ J6. L'h6mothorax r6cidive ~ J8, n6cessitant un second drainage (800 mL) et la transfusion de trois concentr6s globulaires. A J10, est r6alis6e l'ost6osynth6se f6morale sous anesth6sie g6n6rale suivie d'une coelioscopie exploratrice, qui met en 6vidence une rupture radi6e de la coupole diaphragmatique droite. Le patient est r6intub6 avec une sonde de Robertshaw gauche en vue d'une thoracotomie. La suture est finalement r6alis6e par voie abdominale avec exclusion du poumon droit assurant, une hypokin6sie diaphragmatique maximale. Les suites op6ratoires sont simples mais le patient est atteint d'une paralysie phr6nique droite s6quellaire. Le diagnostic des RTD droites est souvent difficile et sous-6valu6. La radiographie thoracique standard est peu contributive, sauf en cas d'image digestive intrathoracique. Ainsi sur une s6rie de 165 patients op6r6s d'une RTD en phase aigu6, WIENCEK et coll. ne font le diagnostic radiologique que dans 15 % des cas [5]. La modification de l'image thoracique ou diaphragmatique sur des
clich6s successifs doit faire 6voquer le diagnostic [2]. L'utilit6 de la tomodensitom6trie dans le diagnostic de RTD droite n'est pas d6montr6e et sa valeur dans celui de la RTD gauche a 6t6 contest6e, du fait que, lorsqu'elle est positive, la radiologie conventionnelle l'est aussi [3]. L'6chotomographie pr6sente un int6r6t certain car elle permet une exploration diaphragrnatique en coupe coronale et sagittale, en particulier lors de l'exploration de la coupole droite, oO elle identifie la hernie du foie ainsi que la discontinuit6 abrupte du diaphragme [4] ; ses performances sont limit6es par l'6tat du patient, la cr6ation d'art6facts... Le d6faut de sensibilit6 et parfois la difficult6 de mise en oeuvre de ces e x p l o r a t i o n s f o n t de la coelioscopie, h notre avis, le meilleur moyen diagnostique d'une RTD droite, lorsqu'elle est suspect6e sur la radiographie du thorax. Elle permet en outre d'6viter la laparotomie exploratrice, parfois inutile, et permet /~ l'op6rateur comme dans cette observation de choisir la voie d'abord qui lui semble la meilleure. Cette approche diagnostique doit 6tre mise en balance avec le risque d'embolie gazeuse et doit 6tre contre-indiqu6e chez le traumatis6 hdmodynamiquement instable, que le pneumopdritoine peut d6compenser. J.C.
SLETH *, R. CHIRCOP **, P. JUBIER *** * D6partement d'Anesth6sle-R6animation ** Service de Radiologie ~** Service de Chirurgie B, Centre Hospltalier de B6zlers, 34525 B6ziers Cedex
BIBLIOGRAPHIE 1. BERCI G, SACKIER JM, PAZ-PARTLOW M. Emergency laparoscopy. A m J Surg, 161 : 332-335, 1991. 2. GELMAN R, MIEVIS SE, GENS D. Diaphragmatic rupture due to blunt trauma : sensitivity of plain chest radiographs. A JR, 156: 51-57, 1991. 3. SCHULMAN A, FATAAR S. CT in diaphragmatic rupture ? A JR, 136: 1256, 1981. 4. SOMERS JM, GLEESON FV, FLOWER CDR. Rupture of the right hemidiaphragm following blunt trauma: the use of ultrasound in diagnosis. Clin Radiol, 4 2 . 97-101, 1990. 5. WIENCEK RG, WILSON RF, STEIGER Z. Acute injuries of the diaphragm: an analysis of 165 cases. J Thorac Cardiovasc Surg, 92: 989-993, 1986.