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Apport de l’imagerie dans le bilan initial et préopératoire de l’endométriose
Presse Med. 2017; 46: 1166–1172
Mise au point
ENDOM ETRIOSE
en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com
Dossier thématique
Apport de l'imagerie dans le bilan initial et préopératoire de l'endométriose Isabelle Thomassin-Naggara, Edith Kermarrec, Selma Beldjord, Marc Bazot, Sebastian Tavolaro, Emile Darai
Disponible sur internet le : 16 novembre 2017
Sorbonne universités, UPMC univ Paris 06, institut universitaire de cancérologie, Assistance-publique – hôpitaux de Paris (AP-HP), hôpital Tenon, service d'imagerie, 4, rue de la Chine, Paris, France
Correspondance : Isabelle Thomassin-Naggara, Sorbonne universités, UPMC Univ Paris 06, institut universitaire de cancérologie, Assistance-publique – hôpitaux de Paris (AP-HP), hôpital Tenon, service d'imagerie, 4, rue de la Chine, Paris, France. [email protected]
Point essentiels Le diagnostic de l'endométriose pelvienne est basé sur le tryptique examen clinique, échographie endovaginale et IRM pelvienne. L'échographie endovaginale a une sensibilité modérée (79 %) mais une excellente spécificité (94 %) pour le diagnostic des lésions profondes. L'IRM pelvienne présente une meilleure sensibilité (83 %) pour une spécificité plus faible de 90 %.
Key points Imaging in the initial and preoperative assessment of endometriosis The diagnosis of pelvic endometriosis is based on the combination of clinical examination, endovaginal ultrasonography and pelvic MRI. Ultrasonography displays a moderate sensitivity and a high specificity. Pelvien MRI displays a better sensitivity and lower specificity.
Introduction
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L'imagerie dans le bilan initial d'une endométriose pelvienne est aujourd'hui incontournable et se base principalement sur deux modalités que sont l'échographie pelvienne et l'IRM pelvienne. L'échographie pelvienne est l'examen de première intention par excellence pour toute symptomatologie gynécologique. L'IRM pelvienne est habituellement une technique de seconde intention réalisée en fonction des résultats de l'échographie. Dans la problématique spécifique de l'endométriose, la place de l'IRM
pelvienne est un peu différente et se positionne plus au sein d'un triptyque diagnostique initial à côté de l'examen clinique et de l'échographie pelvienne faite par un expert.
Échographie pelvienne L'échographie pelvienne est une technique dont les performances vont de bonnes à excellentes en fonction de plusieurs paramètres : tout d'abord il est important de souligner que l'expérience de l'opérateur qu'il soit gynécologue ou radiologue
tome 46 > n812 > décembre 2017 http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2017.09.020 © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Figure 1 Endométriome ovarien typique (échographie endovaginale)
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est un élément déterminant. Ceci est particulièrement important à considérer car la courbe d'apprentissage des juniors est relativement longue [1] et va également varier en fonction des localisations d'endométriose pelvienne considérée. Ceci explique également pourquoi les performances de cet examen sont également variables en fonction des localisations [2]. Ainsi, les performances de l'échographie pelvienne sont très bonnes pour le diagnostic d'endométriose ovarienne (figure 1) avec des performances selon la récente revue systématique publiée par la Cochrane faite sur 8 études incluant 765 patientes [3] de 93 % (IC95 % : 0,87–0,99), en termes de sensibilité et de 96 % (IC95 % : 0,92–0,99) en termes de spécificité [3]. Concernant les atteintes profondes, les résultats sont beaucoup plus variables et vont être beaucoup plus dépendants des conditions de
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Apport de l'imagerie dans le bilan initial et préopératoire de l'endométriose
Kyste hypoéchogène présentant un fin piqueté homogène (tête de flèche).
Figure 2 Endométriome ovarien typique en IRM Coupes IRM axiales 2D T2 (a) et T1 avec saturation du signal de la graisse (b) montrant la présence de deux endométriomes ovariens en hyposignal T2 (« shading ») et franc hypersignal T1 caractéristique.
Figure 3 Endométriose vésicale en IRM
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Séquence 2DT2 axiale (a) et sagittale T1 après saturation de la graisse (b) montrant : un épaissement nodulaire de la paroi vésicale postérieure en hyposignal T2 (tête de flèche) ; des implants hémorragiques de la paroi postérieure de vessie en hypersignal T1 en faveur d'une atteinte active (tête de flèche). L'envahissement de la vessie est diagnostiqué devant un épaississement de la paroi vésicale ou un nodule du cul de sac antérieur épaississant la musculeuse en hyposignal T2.
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I. Thomassin-Naggara, E. Kermarrec, S. Beldjord, M. Bazot, S. Tavolaro, E. Darai
Figure 4 Endométriose vaginale avec atteinte rectale en IRM et en échographie Séquence 2DT2 sagittale (a) et axiale (b) et coupe échographique sagittale (c) montrant : une masse en hyposignal T2 et hypoéchogène de la face antérieure du rectum (flèche) en regard d'une atteinte du torus et du cul de sac vaginal postérieur (tête de flèche). L'envahissement du vagin est diagnostiqué devant une oblitération en hypointense T2 de la paroi vaginale possiblement sous la forme d'une masse qui peut contenir des spots en hypersignal T1 à la partie postérieure du col.
réalisation. Ainsi le groupe International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) a publié un certain nombre de recommandations permettant d'améliorer la sensibilité de cet examen [4]. Ce groupe souligne l'importance de réaliser cet examen de façon dynamique afin de mettre en évidence des phénomènes adhérentiels. Ainsi la mobilisation des organes les uns par rapport aux
autres soit par une palpation concomitante simultanée soit au moyen de la sonde permet une approche [4]. L'opacification endorectale, ou endovaginale et la préparation digestive sont également des éléments discutés pour améliorer la sensibilité de cet examen qui est un de ses points faibles. En effet, selon les données de la Cochrane portant sur l'analyse des atteintes
Figure 5 Endométriose du torus et des lus
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Coupes IRM axiales 2D T2 (a) et T1 avec saturation du signal de la graisse (b) montrant un épaississement des LUS et du torus et la présence de deux kystes endométriosiques (têtes de flèches). L'envahissement d'un ligament utérosacré est diagnostiqué devant un ligament épaissi de plus de 3 mm et/ou plutôt porteur d'un nodule de contours réguliers ou spiculés.
tome 46 > n812 > décembre 2017
Apport de l'imagerie dans le bilan initial et préopératoire de l'endométriose
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Figure 6 Séquence 2DT2 axiale (a et b) ; cube T2 axiale (c) ; axiale T1 après saturation de la graisse (d) ; coronale cube T2 (e) montrant : une infiltration en hyposignal T2 avec implants kystiques (tête de flèches) ; des spots hémorragiques (fines flèches) dans les régions paracervicales. L'atteinte paramétriale est définie comme une infiltration en hyposignal T2 sans ou avec spots hémorragiques dans les régions paracervicale ou paravagin.
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Endométriose des paramètres en IRM
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I. Thomassin-Naggara, E. Kermarrec, S. Beldjord, M. Bazot, S. Tavolaro, E. Darai
profondes, les données portant de 9 études correspondant à 934 patientes des valeurs inférieurs révèlent une sensibilité modérée (79 %) (IC95 % : 0,69–0,89) mais une excellente spécificité (94 %) (IC95 % : 0,88–1,00) [3]. Ceci correspond bien à une réalité observée en routine. La difficulté en échographie pelvienne pour recherche d'endométriose profonde est de détecter la maladie. Les signes échographiques sont assez subtils notamment pour les localisations les plus fréquentes telles que l'atteinte des ligaments utérosacrés ou l'atteinte du cul de sac vaginal, en raison de la proximité de la sonde avec la pathologie qui induit un faible contraste. Concernant l'atteinte du rectosigmoïde, une méta-analyse récente de Guerriero et al. révèle des performances excellentes avec une sensibilité à 91 % (IC95 % : 85–94 %), une spécificité à 97 % (IC95 % : 95–98 %), un taux de vraisemblance positif à 33,0 (IC95 % : 18,6–58,6) et un taux de vraisemblance négatif à 0,10 (IC95 % : 0,06–0,16) [5]. Ainsi, une échographie endovaginale négative ne permet pas d'exclure une endométriose pelvienne profonde, par contre, une échographie endovaginale positive
permet d'affirmer la présence d'atteinte endométriosique profonde de façon aussi performante que la chirurgie [3].
IRM pelvienne L'IRM pelvienne pourrait être une technique de 1re intention compte tenu de son excellente sensibilité [3]. Cependant, son manque d'accessibilité et son coût la place comme une technique de seconde intention soit pour faire un bilan d'extension d'une maladie diagnostiquée en échographie soit en cas de discordance entre des données cliniques très évocatrices du diagnostic et une échographie négative. Les conditions de réalisation d'une IRM pelvienne ne font pas consensus entre les équipes [6]. Elle peut être réalisée avec des performances similaires à 1.5T ou à 3T et l'apport de l'injection de gadolinium pour le bilan des lésions profondes n'est pas démontré. Concernant l'exploration du tube digestif, certains auteurs préconisent la réalisation d'une préparation digestive préalable semblable à celle faite pour la coloscopie, d'autres
Figure 7 Endométriose de la charnière rectosigmoïdienne avec atteinte du vagin et du col utérin en IRM
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Séquences 2DT2 sagittale (a) et axiales (b et c) montrant : l'épaississement du torus et des ligaments utérosacrés (flèche courbée) ; une minime atteinte de la charnière rectosigmoïdienne par contiguïté (triangle) ; une atteinte du cul de sac vaginal postérieur (tête de flèche). Noter les multiples implants microkystiques en T2 et les spots hémorragiques sur la coupes axiale T1 avec saturation du signal de la graisse (d).
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préfèrent une opacification digestive durant l'examen d'IRM pelvienne. Quoiqu'il en soit, il est important qu'une de ces deux méthodes soient réalisées afin de garantir des performances similaires à celles décrites dans la littérature pour le diagnostic des lésions postérieures d'endométriose profonde. L'IRM pelvienne ne permet pas un diagnostic satisfaisant des lésions d'endométriose superficielle dont le gold standard reste l'exploration cœlioscopique. Les performances diagnostiques de l'IRM pelvienne pour le diagnostic d'endométriome ovarien (figure 2) sont excellentes supérieures à 90 % avec un avantage comparativement à l'échographie pelvienne qui est de pouvoir caractériser de façon fiable les kystes endométriosiques atypiques (avec contenu hétérogène ou suspicion de portion tissulaire) [7]. Concernant les lésions d'endométriose profonde, l'IRM pelvienne est globalement très performante avec une bonne reproductibilité intra- ou inter-observateurs [8]. Selon une méta-analyse, regroupant 20 études (15 prospectives et 5 rétrospectives) incluant 1819 patients avec comme gold standard une preuve histologique de la maladie (prévalence de la maladie de 20,1 % [365/1819]), la sensibilité globale de l'IRM était de 83 % (IC95 % : 78–86 %) pour une spécificité de 90 % (IC95 % : 87–93 %) [9] mais ses
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performances sont assez variables en fonction de la localisation considérée avec des scores de vraisemblance positifs allant de 2,9 pour l'atteinte péritonéale superficielle à 15,1 pour l'atteinte vésicale (figure 3). Entre ces valeurs se situaient celles des atteintes du vagin (figure 4), du rectosigmoïde, des ligaments utérosacrés et des ovaires [10]. Ainsi, la détection d'une atteinte des ligaments utérosacrés (figure 5) est plus facile en IRM pelvienne qu'en échographie endovaginale mais on constate en routine un nombre important de faux positifs qui font psychologiquement entrer dans la maladie des patientes saines et peuvent pousser à des explorations chirurgicales non sans conséquence devant des tableaux cliniques finalement assez frustres. Il est donc toujours important de garder en tête la nécessité de corréler les trois examens clés du diagnostic que sont l'examen clinique, l'échographie endovaginale et l'IRM pelvienne. L'IRM pelvienne fait ainsi également partie du bilan préopératoire de la maladie endométriosique avec la possibilité de détecter des atteintes distales au niveau des paramètres (figure 6) [11] qui peuvent rendre le geste plus difficile ou de détecter des atteintes associés au niveau de la paroi, au
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Figure 8 Endométriose digestive bifocale
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Séquences 2DT2 sagittale (a) et axiales (b et c) et 3DT2 coronale (d) montrant : une masse de la charnière rectosigmoïdienne en hyposignal T2 avec implants microkystiques (a et b, tête de flèche) en continuité de l'atteinte du torus (flèche courbe) ; une seconde localisation sigmoïdienne au contact de la fossette ovarienne gauche (c et d, flèche fine). L'envahissement du rectosigmoïde est diagnostiqué devant une disparition du tissu graisseux entre l'utérus et le rectum ou le sigmoïde, une disparition de l'hyposignal de la paroi antérieure du rectum ou du sigmoïde, et/ou la présence d'une masse développée au niveau de la paroi antérieur du rectum ou de la partie basse du sigmoïde.
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niveau de l'appendice ou du cæcum. Concernant les atteintes du rectosigmoïde (figures 7 et 8), l'appréciation précise de l'atteinte en termes de profondeur pariétale, de distance à la marge anale ou de circonférence atteinte qui sont des paramètres importants pour la décision chirurgicale est mieux réalisée par l'échographie endovaginale avec préparation digestive ou l'écho endoscopie rectale [12]. Le coloCT a également été proposé comme une technique fiable d'exploration des atteintes digestives avec plusieurs publications d'équipes italiennes [13,14]. Cependant, compte tenu du caractère irradiant et de l'absence de pertinence pour les autres localisations d'endométriose pelvienne, il ne peut s'agir que d'une technique de troisième intention tout comme l'entéroIRM qui est en cours d'évaluation.
Conclusion Les progrès de l'imagerie ont rendu incontournable la réalisation d'une IRM pelvienne en cas de suspicion clinique importante d'endométriose pelvienne avec échographie endovaginale normale ou en cas de détection d'une endométriose pelvienne à l'échographie nécessitant un bilan exhaustif de la maladie. Les examens d'imagerie doivent au mieux réalisés par des opérateurs entraînés pour limiter l'errance diagnostique caractéristique dans cette maladie ou au contraire le surdiagnostic qui peut également très délétère. Déclaration de liens d'intérêts : ITN : lectures rémunérées/congrès (GE, Samsung) Advisory board (Bard, Siemens). Les autres co-auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
Références [1]
[2]
[3]
[4]
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[5]
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Point essentiels Le diagnostic de l'endométriose pelvienne est basé sur le tryptique examen clinique, échographie endovaginale et IRM pelvienne. L'échographie endovaginale a une sensibilité modérée (79 %) mais une excellente spécificité (94 %) pour le diagnostic des lésions profondes. L'IRM pelvienne présente une meilleure sensibilité (83 %) pour une spécificité plus faible de 90 %.
Key points Imaging in the initial and preoperative assessment of endometriosis The diagnosis of pelvic endometriosis is based on the combination of clinical examination, endovaginal ultrasonography and pelvic MRI. Ultrasonography displays a moderate sensitivity and a high specificity. Pelvien MRI displays a better sensitivity and lower specificity.
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L'imagerie dans le bilan initial d'une endométriose pelvienne est aujourd'hui incontournable et se base principalement sur deux modalités que sont l'échographie pelvienne et l'IRM pelvienne. L'échographie pelvienne est l'examen de première intention par excellence pour toute symptomatologie gynécologique. L'IRM pelvienne est habituellement une technique de seconde intention réalisée en fonction des résultats de l'échographie. Dans la problématique spécifique de l'endométriose, la place de l'IRM
pelvienne est un peu différente et se positionne plus au sein d'un triptyque diagnostique initial à côté de l'examen clinique et de l'échographie pelvienne faite par un expert.
Échographie pelvienne L'échographie pelvienne est une technique dont les performances vont de bonnes à excellentes en fonction de plusieurs paramètres : tout d'abord il est important de souligner que l'expérience de l'opérateur qu'il soit gynécologue ou radiologue
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Figure 1 Endométriome ovarien typique (échographie endovaginale)
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est un élément déterminant. Ceci est particulièrement important à considérer car la courbe d'apprentissage des juniors est relativement longue [1] et va également varier en fonction des localisations d'endométriose pelvienne considérée. Ceci explique également pourquoi les performances de cet examen sont également variables en fonction des localisations [2]. Ainsi, les performances de l'échographie pelvienne sont très bonnes pour le diagnostic d'endométriose ovarienne (figure 1) avec des performances selon la récente revue systématique publiée par la Cochrane faite sur 8 études incluant 765 patientes [3] de 93 % (IC95 % : 0,87–0,99), en termes de sensibilité et de 96 % (IC95 % : 0,92–0,99) en termes de spécificité [3]. Concernant les atteintes profondes, les résultats sont beaucoup plus variables et vont être beaucoup plus dépendants des conditions de
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Figure 2 Endométriome ovarien typique en IRM Coupes IRM axiales 2D T2 (a) et T1 avec saturation du signal de la graisse (b) montrant la présence de deux endométriomes ovariens en hyposignal T2 (« shading ») et franc hypersignal T1 caractéristique.
Figure 3 Endométriose vésicale en IRM
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Séquence 2DT2 axiale (a) et sagittale T1 après saturation de la graisse (b) montrant : un épaissement nodulaire de la paroi vésicale postérieure en hyposignal T2 (tête de flèche) ; des implants hémorragiques de la paroi postérieure de vessie en hypersignal T1 en faveur d'une atteinte active (tête de flèche). L'envahissement de la vessie est diagnostiqué devant un épaississement de la paroi vésicale ou un nodule du cul de sac antérieur épaississant la musculeuse en hyposignal T2.
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Figure 4 Endométriose vaginale avec atteinte rectale en IRM et en échographie Séquence 2DT2 sagittale (a) et axiale (b) et coupe échographique sagittale (c) montrant : une masse en hyposignal T2 et hypoéchogène de la face antérieure du rectum (flèche) en regard d'une atteinte du torus et du cul de sac vaginal postérieur (tête de flèche). L'envahissement du vagin est diagnostiqué devant une oblitération en hypointense T2 de la paroi vaginale possiblement sous la forme d'une masse qui peut contenir des spots en hypersignal T1 à la partie postérieure du col.
réalisation. Ainsi le groupe International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) a publié un certain nombre de recommandations permettant d'améliorer la sensibilité de cet examen [4]. Ce groupe souligne l'importance de réaliser cet examen de façon dynamique afin de mettre en évidence des phénomènes adhérentiels. Ainsi la mobilisation des organes les uns par rapport aux
autres soit par une palpation concomitante simultanée soit au moyen de la sonde permet une approche [4]. L'opacification endorectale, ou endovaginale et la préparation digestive sont également des éléments discutés pour améliorer la sensibilité de cet examen qui est un de ses points faibles. En effet, selon les données de la Cochrane portant sur l'analyse des atteintes
Figure 5 Endométriose du torus et des lus
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Coupes IRM axiales 2D T2 (a) et T1 avec saturation du signal de la graisse (b) montrant un épaississement des LUS et du torus et la présence de deux kystes endométriosiques (têtes de flèches). L'envahissement d'un ligament utérosacré est diagnostiqué devant un ligament épaissi de plus de 3 mm et/ou plutôt porteur d'un nodule de contours réguliers ou spiculés.
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Figure 6 Séquence 2DT2 axiale (a et b) ; cube T2 axiale (c) ; axiale T1 après saturation de la graisse (d) ; coronale cube T2 (e) montrant : une infiltration en hyposignal T2 avec implants kystiques (tête de flèches) ; des spots hémorragiques (fines flèches) dans les régions paracervicales. L'atteinte paramétriale est définie comme une infiltration en hyposignal T2 sans ou avec spots hémorragiques dans les régions paracervicale ou paravagin.
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Endométriose des paramètres en IRM
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profondes, les données portant de 9 études correspondant à 934 patientes des valeurs inférieurs révèlent une sensibilité modérée (79 %) (IC95 % : 0,69–0,89) mais une excellente spécificité (94 %) (IC95 % : 0,88–1,00) [3]. Ceci correspond bien à une réalité observée en routine. La difficulté en échographie pelvienne pour recherche d'endométriose profonde est de détecter la maladie. Les signes échographiques sont assez subtils notamment pour les localisations les plus fréquentes telles que l'atteinte des ligaments utérosacrés ou l'atteinte du cul de sac vaginal, en raison de la proximité de la sonde avec la pathologie qui induit un faible contraste. Concernant l'atteinte du rectosigmoïde, une méta-analyse récente de Guerriero et al. révèle des performances excellentes avec une sensibilité à 91 % (IC95 % : 85–94 %), une spécificité à 97 % (IC95 % : 95–98 %), un taux de vraisemblance positif à 33,0 (IC95 % : 18,6–58,6) et un taux de vraisemblance négatif à 0,10 (IC95 % : 0,06–0,16) [5]. Ainsi, une échographie endovaginale négative ne permet pas d'exclure une endométriose pelvienne profonde, par contre, une échographie endovaginale positive
permet d'affirmer la présence d'atteinte endométriosique profonde de façon aussi performante que la chirurgie [3].
IRM pelvienne L'IRM pelvienne pourrait être une technique de 1re intention compte tenu de son excellente sensibilité [3]. Cependant, son manque d'accessibilité et son coût la place comme une technique de seconde intention soit pour faire un bilan d'extension d'une maladie diagnostiquée en échographie soit en cas de discordance entre des données cliniques très évocatrices du diagnostic et une échographie négative. Les conditions de réalisation d'une IRM pelvienne ne font pas consensus entre les équipes [6]. Elle peut être réalisée avec des performances similaires à 1.5T ou à 3T et l'apport de l'injection de gadolinium pour le bilan des lésions profondes n'est pas démontré. Concernant l'exploration du tube digestif, certains auteurs préconisent la réalisation d'une préparation digestive préalable semblable à celle faite pour la coloscopie, d'autres
Figure 7 Endométriose de la charnière rectosigmoïdienne avec atteinte du vagin et du col utérin en IRM
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Séquences 2DT2 sagittale (a) et axiales (b et c) montrant : l'épaississement du torus et des ligaments utérosacrés (flèche courbée) ; une minime atteinte de la charnière rectosigmoïdienne par contiguïté (triangle) ; une atteinte du cul de sac vaginal postérieur (tête de flèche). Noter les multiples implants microkystiques en T2 et les spots hémorragiques sur la coupes axiale T1 avec saturation du signal de la graisse (d).
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préfèrent une opacification digestive durant l'examen d'IRM pelvienne. Quoiqu'il en soit, il est important qu'une de ces deux méthodes soient réalisées afin de garantir des performances similaires à celles décrites dans la littérature pour le diagnostic des lésions postérieures d'endométriose profonde. L'IRM pelvienne ne permet pas un diagnostic satisfaisant des lésions d'endométriose superficielle dont le gold standard reste l'exploration cœlioscopique. Les performances diagnostiques de l'IRM pelvienne pour le diagnostic d'endométriome ovarien (figure 2) sont excellentes supérieures à 90 % avec un avantage comparativement à l'échographie pelvienne qui est de pouvoir caractériser de façon fiable les kystes endométriosiques atypiques (avec contenu hétérogène ou suspicion de portion tissulaire) [7]. Concernant les lésions d'endométriose profonde, l'IRM pelvienne est globalement très performante avec une bonne reproductibilité intra- ou inter-observateurs [8]. Selon une méta-analyse, regroupant 20 études (15 prospectives et 5 rétrospectives) incluant 1819 patients avec comme gold standard une preuve histologique de la maladie (prévalence de la maladie de 20,1 % [365/1819]), la sensibilité globale de l'IRM était de 83 % (IC95 % : 78–86 %) pour une spécificité de 90 % (IC95 % : 87–93 %) [9] mais ses
ENDOM ETRIOSE
performances sont assez variables en fonction de la localisation considérée avec des scores de vraisemblance positifs allant de 2,9 pour l'atteinte péritonéale superficielle à 15,1 pour l'atteinte vésicale (figure 3). Entre ces valeurs se situaient celles des atteintes du vagin (figure 4), du rectosigmoïde, des ligaments utérosacrés et des ovaires [10]. Ainsi, la détection d'une atteinte des ligaments utérosacrés (figure 5) est plus facile en IRM pelvienne qu'en échographie endovaginale mais on constate en routine un nombre important de faux positifs qui font psychologiquement entrer dans la maladie des patientes saines et peuvent pousser à des explorations chirurgicales non sans conséquence devant des tableaux cliniques finalement assez frustres. Il est donc toujours important de garder en tête la nécessité de corréler les trois examens clés du diagnostic que sont l'examen clinique, l'échographie endovaginale et l'IRM pelvienne. L'IRM pelvienne fait ainsi également partie du bilan préopératoire de la maladie endométriosique avec la possibilité de détecter des atteintes distales au niveau des paramètres (figure 6) [11] qui peuvent rendre le geste plus difficile ou de détecter des atteintes associés au niveau de la paroi, au
Mise au point
Apport de l'imagerie dans le bilan initial et préopératoire de l'endométriose
Figure 8 Endométriose digestive bifocale
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Séquences 2DT2 sagittale (a) et axiales (b et c) et 3DT2 coronale (d) montrant : une masse de la charnière rectosigmoïdienne en hyposignal T2 avec implants microkystiques (a et b, tête de flèche) en continuité de l'atteinte du torus (flèche courbe) ; une seconde localisation sigmoïdienne au contact de la fossette ovarienne gauche (c et d, flèche fine). L'envahissement du rectosigmoïde est diagnostiqué devant une disparition du tissu graisseux entre l'utérus et le rectum ou le sigmoïde, une disparition de l'hyposignal de la paroi antérieure du rectum ou du sigmoïde, et/ou la présence d'une masse développée au niveau de la paroi antérieur du rectum ou de la partie basse du sigmoïde.
Mise au point
I. Thomassin-Naggara, E. Kermarrec, S. Beldjord, M. Bazot, S. Tavolaro, E. Darai
niveau de l'appendice ou du cæcum. Concernant les atteintes du rectosigmoïde (figures 7 et 8), l'appréciation précise de l'atteinte en termes de profondeur pariétale, de distance à la marge anale ou de circonférence atteinte qui sont des paramètres importants pour la décision chirurgicale est mieux réalisée par l'échographie endovaginale avec préparation digestive ou l'écho endoscopie rectale [12]. Le coloCT a également été proposé comme une technique fiable d'exploration des atteintes digestives avec plusieurs publications d'équipes italiennes [13,14]. Cependant, compte tenu du caractère irradiant et de l'absence de pertinence pour les autres localisations d'endométriose pelvienne, il ne peut s'agir que d'une technique de troisième intention tout comme l'entéroIRM qui est en cours d'évaluation.
Conclusion Les progrès de l'imagerie ont rendu incontournable la réalisation d'une IRM pelvienne en cas de suspicion clinique importante d'endométriose pelvienne avec échographie endovaginale normale ou en cas de détection d'une endométriose pelvienne à l'échographie nécessitant un bilan exhaustif de la maladie. Les examens d'imagerie doivent au mieux réalisés par des opérateurs entraînés pour limiter l'errance diagnostique caractéristique dans cette maladie ou au contraire le surdiagnostic qui peut également très délétère. Déclaration de liens d'intérêts : ITN : lectures rémunérées/congrès (GE, Samsung) Advisory board (Bard, Siemens). Les autres co-auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
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