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Arthroplastie totale de hanche après ostéosynthèse d’une fracture du fémur proximal. Analyse de 59 cas comparant les fractures intra- et extracapsulaires
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 104 (2018) 474–479
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
Mémoire original/Travaux de la Société Orthopédique de l’Ouest (SOO)
Arthroplastie totale de hanche après ostéosynthèse d’une fracture du fémur proximal. Analyse de 59 cas comparant les fractures intra- et extracapsulaires夽,夽夽 Total hip arthroplasty after failed fixation of a proximal femur fracture: Analysis of 59 cases of intra- and extra-capsular fractures Antoine Morice a,∗ , Florian Ducellier b , Pascal Bizot c , et la Société Orthopédique de l’Ouest (SOO)d a
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CH d’Agen-Nerac, route de Villeneuves-sur-Lot, 47923 Agen, France Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49100 Angers, France c Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Lariboisière, AP–HP, université Paris-Diderot, 2, rue Ambroise-Paré, 75475 Paris, France d Société orthopédique de l’ouest (SOO), 18, rue de Bellinière, 49800 Trélazé, France b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : ´ 2018 Rec¸u le 12 fevrier Accepté le 6 avril 2018 Mots clés : Arthroplastie totale de hanche Ostéosynthèse Fracture extrémité proximale
r é s u m é Introduction. – Les indications de prothèse totale de hanche (PTH) après ostéosynthèse d’une fracture de l’extrémité proximale du fémur sont variables. Les séries de la littérature sont souvent hétérogènes et ne distinguent pas le type de fracture intra- ou extracapsulaire. Aussi nous avons mené une étude rétrospective destinée à évaluer en distinguant le type de fracture initiale : 1) les résultats cliniques et radiographiques, 2) les difficultés techniques, 3) les complications. Hypothèse. – Le résultat fonctionnel des arthroplasties après fracture extracapsulaire est inférieur à celui des reprises de fractures intracapsulaires. Matériel et méthode. – Il s’agissait d’une étude rétrospective monocentrique incluant 59 PTH après ostéosynthèse d’une fracture du fémur proximal, implantées entre 2002 et 2013 chez 58 patients (22 hommes, 36 femmes). On notait 40 fractures intracapsulaires et 19 fractures extracapsulaires. L’ostéosynthèse initiale était réalisée par vis-plaque (n = 50), enclouage centromédullaire (n = 6) ou vissage (n = 3). L’âge moyen des patients à la PTH était de 67 ans [22–94]. La prothèse était réalisée en moyenne 2,8 ans [0,2–28 ans] après la fracture par voie d’abord postérolatérale 55 fois (93 %). Dix patients (17 %) ont eu une ablation préalable du matériel d’ostéosynthèse avant la PTH, en moyenne 30 mois [1–240] après la fracture. On dénombrait 31 tiges cimentées (53 %) et 28 tiges non cimentées (47 %), 56 cupules impactées (95 %) dont 35 cupules double mobilité (60 %) et 3 cupules cimentées (5 %). Tous les patients ont été revus avec un examen clinique et radiologique par un observateur distinct des opérateurs. Résultats. – Aucun patient n’a été perdu de vue et deux patients sont décédés. Dix patients ont présenté une fracture peropératoire du fémur (17 %) et quatre patients une luxation (2 précoces, 2 tardives) (6,8 %). Neuf hanches ont été réopérées (15 %), dont cinq avec changement d’implant (8,5 %). Les fractures peropératoires et les complications postopératoires étaient significativement plus nombreuses dans les PTH après fracture extracapsulaire. Au recul moyen de 38 mois [12–149], les scores PMA et Harris moyens étaient respectivement de 14,6 [3–18] et 74 [10–100], et significativement moins bons dans le groupe PTH après fracture extracapsulaire (p < 0,05). Si le critère de censure était la reprise avec changement d’implant, la survie à 40 mois était de 94 % (0,25–0,55), et respectivement de 97 % (0,62–0,85) et 84 % (0,39–0,75) après fractures intracapsulaire et extracapsulaire (p < 0,05).
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.otsr.2018.04.015. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics &Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. 夽夽 Article issu de la SOO (Société Orthopédique de l’Ouest) – Congrès Tours 2017. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Morice). https://doi.org/10.1016/j.rcot.2018.06.008 ´ ´ 1877-0517/© 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
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Discussion et conclusion. – L’arthroplastie totale après ostéosynthèse du fémur proximal présente davantage de complications qu’une PTH standard. L’analyse en sous-groupe a retrouvé plus de difficultés techniques pour les PTH après fracture extracapsulaire et des complications plus fréquentes, notamment les luxations et les fractures périprothétiques. Niveau de preuve. – IV, étude rétrospective. ´ ´ es. © 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv
1. Introduction Les fractures de l’extrémité proximale du fémur sont des lésions fréquentes en traumatologie. Leur traitement, en règle chirurgical, doit tenir compte de l’âge du patient, de ses comorbidités et des caractéristiques de la fracture [1,2]. L’ostéosynthèse reste la méthode de choix, en particulier pour les fractures extracapsulaires, mais elle expose à un taux non négligeable de complications et d’échecs, en lien avec une erreur technique, une faillite du matériel, un déplacement secondaire de la fracture, une pseudarthrose (septique ou aseptique), un cal-vicieux, une ostéonécrose ou une coxarthrose secondaires [1,2]. Le recours à une prothèse totale de hanche (PTH) est souvent nécessaire, mais il s’agit d’une intervention supposée techniquement difficile et associée à un taux de complications plus important que celui d’une PTH primitive [1,2]. Néanmoins, les séries de la littérature sont hétérogènes, l’effectif de patients est souvent limité et les facteurs de risque restent peu clairs. Le but de l’étude était de rapporter les résultats cliniques et radiologiques des PTH après fracture du fémur proximal, ainsi que les difficultés techniques et les complications, en distinguant le type de fracture initiale et son mode de fixation. Notre hypothèse était que le résultat des PTH après fracture extracapsulaire (FEC) est inférieur à celui des PTH après fracture intracapsulaire (FIC). 2. Matériel et méthode 2.1. Patients Il s’agissait d’une étude rétrospective monocentrique, incluant tous les patients opérés d’une PTH après ostéosynthèse d’une fracture du fémur proximal, entre janvier 2002 et décembre 2013. Les patients traités par hémi-arthroplastie de hanche ont été exclus. Cinquante-neuf PTH après ostéosynthèse du fémur proximal ont été étudiées chez 58 patients (22 hommes, 36 femmes). Une patiente a été opérée des 2 côtés, à plusieurs mois d’intervalle. L’âge moyen au moment de la fracture initiale était de 63,7 ans [20–93]. La fracture initiale était intracapsulaire 40 fois (68 %) et extracapsulaire 19 fois (32 %). Trois types d’ostéosynthèses ont été utilisés (vissage simple, vis-plaque, clou centromédullaire) (Tableau 1). La très grande majorité des FIC étaient fixées par vis-plaque à deux trous (87,5 %). Les FEC étaient fixées par vis plaque à quatre trous (68,5 %) ou clou centromédullaire (31,5 %). Tableau 1 Ostéosynthèse utilisée pour la fixation initiale de la fracture.
Fracture intracapsulaire (n = 40) Fracture extracapsulaire (n = 19) Total (n = 59)
Vissage (2 ou 3 vis)
Vis-plaque (type DHS)
Enclouage centromédullaire (type clou gamma)
3 (7,5 %)
37 (92,5 %) 2 trous (35), 4 trous (2) 13 (68,5 %) (4 trous)
0
50 (85 %)
6 (10 %)
0
3 (5 %)
Les indications de PTH étaient principalement la nécrose (60 %) et la faillite du matériel d’ostéosynthèse (15 %) pour les FIC. Pour les FEC, la nécrose et la faillite du matériel étaient les deux étiologies principales (32 % chacune) (Tableau 2). L’âge moyen des patients à la PTH était de 67 ans [22–94], le score ASA moyen de 3,25 [1–4] et l’indice de masse corporelle (IMC) de 24 [17–39]. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes en termes d’âge, de sexe ratio, de score ASA et d’IMC (p > 0,05) (Tableau 3). 2.2. Méthodes La prothèse a été réalisée par 18 chirurgiens différents, en moyenne 2,8 ans [0,2–28 ans] après la fracture. La voie d’abord était postérolatérale 55 fois (93 %) et antérolatérale de Hardinge 4 fois (7 %). Dix patients (17 %) ont eu une ablation préalable du matériel d’ostéosynthèse avant la PTH, en moyenne 30 mois [1–240] après la fracture, et 49 patients (83 %) ont eu l’ablation du matériel dans le même temps chirurgical que la PTH. On dénombrait 31 tiges cimentées (53 %) et 28 tiges non cimentées (47 %), toutes de longueur standard sauf 2 tiges longues cimentées. La cupule était cimentée 3 fois (5 %) et impactée 56 fois (95 %). Trente-cinq d’entre elles étaient des cupules double mobilité (60 %), dont 14 (74 %) dans le groupe FEC et 31 (53 %) dans le groupe FIC (p < 0,03) (Tableau 3). On notait 32 couples de frottement métal-polyéthylène (Met–PE) (54 %), 25 céramiquecéramique (C–C) (42 %) et deux céramique-polyéthylène (C–PE) (4 %). Le couple C–C était plus utilisé dans le groupe FIC (50 % versus 26 %), et le couple métal Met–PE dans le groupe FEC (73 % versus 45 %), mais les différences n’étaient pas significatives (p > 0,05) (Tableau 3). 2.3. Méthodes d’évaluation Tous les patients ont été revus au dernier recul par un observateur distinct des opérateurs, avec un examen clinique et radiographique, excepté les 2 patients décédés. L’estimation des pertes sanguines a été réalisée selon la méthode de Mercuriali et Inghilleri [3]. L’évaluation fonctionnelle était réalisée à l’aide des scores de Postel-Merle d’Aubigné (PMA) [4] et Harris [5]. L’analyse radiographique évaluait la position des implants, l’existence de liserés, les ossifications périprothétiques selon Brooker et al. [6] et les fuites de ciment autour des tiges cimentées. La tige était considérée en varus ou en valgus si l’écart entre l’axe de la tige et l’axe anatomique fémoral était ≥ 5◦ . L’enfoncement de l’implant fémoral était évalué sur un cliché de bassin de face, à partir de la distance entre le sommet du grand trochanter et le centre de tête fémorale, par comparaison avec la hanche saine. La tige était considérée comme suspendue (trop haute) ou enfoncée (trop basse) s’il existait une différence ≥ 1 cm. 2.4. Méthodes statistiques
6 (31,5 %) (5 standard, 1 long)
Les statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, IBM, Bois-Colombes, France) en utilisant des tests de Mann Whitney et Student pour les variables
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Tableau 2 Indications de PTH selon le type de fracture initiale.
Fracture intra-capsulaire (n = 40) Fracture extracapsulaire (n = 19) Total (n = 59)
Nécrose
Arthrose
Pseudarthrose
Faillite du matériel
Cal vicieux
Infection
24 (60 %) 6 (32 %) 30 (51 %)
5 (12,5 %) 4 (21 %) 9 (15,5 %)
1 (2,5 %) 1 (5 %) 2 (3,5 %)
6 (15 %) 6 (32 %) 12 (20,5 %)
3 (7,5 %) 2 (10 %) 5 (9 %)
1 (2,5 %) 0 (0 %) 1 (0,5 %)
Tableau 3 Résultats en fonction du type de fracture initiale.
Patients Âge moyen (ans) Sex ratio H/F IMC moyen (kg/m2 ) Score ASA moyen Implants Pivot cimenté Sans ciment Cupule cimentée Sans ciment Pertes sanguines moyennes (mL) [3] Durée moyenne d’intervention (mn) Fractures peropératoires du fémur Complications postopératoires Luxation Fracture périprothétique Recul moyen (mois) Scores fonctionnels moyens Merle d’Aubigné [4] Harris [5] Survie à 40 mois Échec = reprise toute cause Échec = reprise avec changement d’implant
Série globale (n = 59)
Fracture intracapsulaire (n = 40)
Fracture extracapsulaire (n = 19)
67 [22–94] 22/36 24 [17–39] 3,25 [1–4]
64 [22–94] 17/23 24 [17–39] 2,2 [1–4]
72 [32–94] 5/14 23 [17–31] 2,5 [1–3]
p = 0,23 p = 0,07 p = 0,07 p = 0,18
28 (47,5 %) 31 (52,5 %) 3 (5 %) 56 (95 %) 684 [125–2077] 110 [60–240] 10 (17 %) 7 (12 %) 4 (6,8 %) 3 (5 %) 39 [12–149]
14 (35 %) 26 (65 %) 0 40 (100 %) 629 [125–2077] 98 [60–240] 1 (2,5 %) 3 (7,5 %) 1 (2,5 %) 2 (5 %) 42 [12–149]
14 (74 %) 5 (26 %) 3 (16 %) 16 (84 %) 798 [176–1776] 132 [75–240] 9 (47,5 %) 4 (21 %) 3 (15,8 %) 1 (5,3 %) 36 [12–87]
p = 0,01a p = 0,01a p = 0,03a p = 0,03a p = 0,47 p = 0,0005a p < 0,0005a p = 0,61 p = 0,09 p = 0,8 p = 0,8
74 [10–100] 14,6 [3–18]
78,7 [10–100] 15,5 [3–18]
65,6 [24–100] 13,5 [8–18]
p = 0,02a p = 0,015a
90 % (0,42-0,72) 94 % (0,25-0,55)
95 % (0,45-0,77) 97 % (0,62-0,85)
84 % (0,39-0,75) 84 % (0,39-0,75)
p = 0,13 p = 0,035a
IMC : indice de masse corporelle ; ASA : American Society of Anesthesiologists. a Différence statistiquement significative.
numériques, et Chi2 et Fisher pour les variables catégorielles. La survie a été réalisée selon la méthode de Kaplan-Meier en utilisant comme critère censure la reprise toute cause confondue et avec changement d’implant avec calcul des intervalles de confiance selon la méthode de Greenwood. Les deux patients décédés ont été exclus du calcul des scores de suivi. 3. Résultats La durée moyenne d’intervention était de 110 minutes [60–240] et significativement plus longue dans le groupe FEC (p = 0,005). Les pertes sanguines moyennes étaient de 684 mL [125–2077], sans différence significative entre les groupes (p = 0,09) (Tableau 3). Les complications sont rassemblées dans le Tableau 3. Dix patients ont présenté une fracture peropératoire du fémur (17 %), touchant la diaphyse (n = 5), le calcar (n = 3) et le grand trochanter (n = 2). Les fractures peropératoires étaient significativement plus nombreuses dans le groupe FEC (p < 0,05), mais il n’y avait pas de corrélation avec l’âge, le sexe, le score ASA et l’ostéosynthèse initiale (Tableau 3). Les complications postopératoires comportaient quatre luxations (2 précoces, 2 tardives) (6,8 %) et trois fractures périprothétiques à 12, 35 et 72 mois après la PTH (5 %). Les complications postopératoires étaient plus fréquentes dans le groupe FEC (21 % versus 7,5 % dans le groupe FIC), mais la différence n’était pas significative (p = 0,61). Aucune infection n’a été notée. Neuf hanches (15 %) (neuf patients) ont nécessité une reprise chirurgicale : • quatre hanches (8,5 %) ont été réopérées sans changement d’implant prothétique pour respectivement, évacuation
d’hématome précoce (n = 1), ostéosynthèse du fémur par plaque (n = 2), et réduction sanglante de luxation prothétique irréductible (n = 1) ; • cinq hanches (8,5 %) ont été réopérées avec changement d’implant prothétique : ◦ deux hanches (3,3 %) ont eu un changement unipolaire de cupule, l’une chez un homme de 65 ans pour luxation récidivante précoce, par une cupule double mobilité cimentée dans une croix de Kerboul, sans récidive de luxation avant son décès survenu 8 mois après la reprise ; l’autre chez une femme de 58 ans, à 3 ans de recul pour syndrome du psoas invalidant sur une cupule débordante et rétroversée, par une nouvelle cupule impactée céramique, avec une amélioration partielle, ◦ deux hanches ont subi un changement unipolaire de tige (3,3 %), l’un associé à un changement d’insert chez un homme de 75 ans pour luxation récidivante à 7 ans de recul, sans récidive de luxation au dernier recul ; l’autre chez une femme de 87 ans pour pseudarthrose de la diaphyse fémorale à 8 mois, associée à un changement de plaque, suivie d’une nouvelle fracture périprothétique à 6 ans.
Un homme de 78 ans a eu un changement isolé de tête fémorale (col long) à 2 mois de la PTH pour luxation précoce récidivante, sans récidive au dernier recul. Aucun patient n’a été perdu de vue et deux patients sont décédés à 2 et 10 mois de recul, de cause indépendante de la PTH (1 FIC et 1 FEC). Le recul moyen était de 39 mois [12–149] pour la série globale, sans différence significative entre les groupes (42 mois pour le groupe FIC versus 36 mois pour le groupe FEC, p = 0, 8). Le score PMA moyen était de 14,6 [3–18] pour la série globale, avec 19 excellents et très bons résultats (34 %), 13 bons (23 %),
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15 moyens (27 %) et 9 mauvais (16 %). Il était significativement meilleur dans le groupe FIC (15,5 versus 13,5 versus dans le groupe FEC, p < 0,05). Le score de Harris moyen était de 74 [10–100] et significativement meilleur dans le groupe FIC (78,7 versus 65,6 dans le groupe FEC, p < 0,05). Au dernier recul, la moitié des patients s’estimait totalement indolore après l’arthroplastie et la moitié conservait des douleurs de hanche, dont 22 patients (58 %) dans le groupe FIC et 12 patients (67 %) dans le groupe FEC (p = 0,53). L’inclinaison moyenne des cupules était de 43,5◦ [25–62], sans différence entre les 2 groupes de fracture. On ne notait aucun liséré complet mais trois variations non évolutives et inférieures à 10◦ de l’inclinaison de la cupule (5 %), sans traduction clinique. Quarante-neuf tiges (83 %) étaient en bonne position dans le plan frontal et dix tiges (17 %) étaient non correctement positionnées, dont en six en varus (10 %) et quatre en valgus (7 %). Dans le plan craniocaudal, 45 tiges (76,5 %) étaient en bonne position et 14 tiges (23,5 %) présentaient une anomalie de hauteur, dont neuf suspendues (15 %) et cinq enfoncées (9 %). Il n’y avait pas de différence significative en termes de positionnement des tiges entre les deux groupes de fracture. Aucun liseré complet ou évolutif, ni migration de tige n’était noté sur les clichés radiographiques. Six tiges cimentées sur 28 (21,5 %) présentaient des fuites de ciment sans signe radiologique de descellement fémoral au dernier recul. Cinq patients présentaient des ossifications périprothétiques (8 %) (2 stades I, 3 stades III), dont trois dans le groupe FIC (7,5 %) et deux dans le groupe FEC (10,5 %) (p > 0,05). Toutes les fractures per- et postopératoires étaient consolidées au dernier recul, sauf une fracture du grand trochanter du groupe FEC, ayant évoluée vers une pseudarthrose peu symptomatique et non réopérée. Si l’échec était la reprise quelle que soit la cause, le taux de survie à 40 mois était de 90 % [0,42–0,72]. Il était meilleur dans le groupe FIC (95 % versus 84 % dans le groupe FEC), mais la différence n’était pas significative (p = 0,13). Si l’échec était la reprise avec changement d’implant, la survie à 40 mois était de 94 % [0,25–0,55] dans la série globale, et significativement meilleure dans le groupe FIC (97 % versus 84 % dans le groupe FEC, p = 0,035) (Tableau 3).
4. Discussion Les résultats de la série corroborent ceux de la littérature [7–15]. La PTH après fracture du fémur proximal est une intervention plus difficile qu’une PTH sur hanche vierge. Les gestes associés (ablation de matériel, ostéosynthèse, ostéotomie) sont souvent nécessaires, les pertes sanguines sont plus importantes, le taux de complications per- et postopératoires (notamment la luxation et la fracture périprothétique) est plus élevé, et les résultats fonctionnels à court et moyen termes sont significativement moins bons (Tableau 4). Les PTH après fracture extracapsulaire ont présenté un taux plus élevé de fractures du fémur peropératoires (58 % versus 2,5 %) et de luxations (15,8 % versus 2,5 %) que les PTH après fracture intracapsulaire. De même, les résultats fonctionnels à moyen terme sont moins bons, quel que soit le type d’ostéosynthèse initiale et le type de fixation fémorale. (Tableau 3) À notre connaissance, cette différence, pourtant prévisible, n’a pas été rapportée dans la littérature. Pui et al. [20] retrouvaient des complications plus importantes dans le groupe PTH après ostéosynthèse par clou, mais dans la série présente, le type d’ostéosynthèse initiale n’a pas eu d’influence sur le taux de complications postopératoires et les résultats fonctionnels. Il est probable que la disparité des sous-groupes de l’étude (illustrée entre autres par l’utilisation très majoritaire d’une vis plaque à cette période) a limité la puissance des tests statistiques.
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Le choix d’une cupule non cimentée dans la série est similaire à celui de la majorité des séries de la littérature [7,9,18,23,31] mais s’en distingue par l’utilisation prédominante de cupules à double mobilité (60 %). Les résultats présents montrent la pertinence de ce choix dans les deux groupes en termes de fixation osseuse et de stabilité prothétique. Le taux de luxation de 6,8 % est certes plus élevé que celui des PTH primaires, mais se situe dans la moyenne basse des séries de la littérature (2 à 16 %). D’autre part, les quatre luxations de la série sont survenues sur des cupules standard implantées par voie postérieure, mais aucune n’est survenue avec les cupules double mobilité. À l’inverse de la cupule, la tige était très majoritairement cimentée dans le groupe FEC (74 %), et non cimentée dans le groupe FIC (65 %). Le choix prudent d’une fixation cimentée s’est fait eu égard à la médiocre qualité osseuse (évaluée sur les radiographies préopératoires ou lors de l’intervention), au remaniement post traumatique du canal médullaire [7,24,32] et à l’existence de pertes de substance osseuse. Dans la série, on notait un taux élevé de tiges considérées comme non idéalement positionnées, dans les plans frontal (17 % de tiges varus ou valgus) et craniocaudal (24 % de tiges trop enfoncées ou suspendues). Ce taux de position anormale, plus élevé que celui des PTH de première intention, peut illustrer l’expérience variable des nombreux opérateurs de la série, mais témoigne avant tout des difficultés techniques rencontrées, notamment en cas de malposition des petit et grand trochanters [9,16,18,31,33–35], qui, après fracture extracapsulaire, ne constituent pas des repères de longueur fiables. La perte de pressurisation du ciment évoquée par certains [7] du fait des trous de vis et illustrée dans l’étude par les fuites de ciment constatées radiologiquement, n’a pas semblé altérer la qualité du scellement des tiges à moyen terme, car aucun patient n’a présenté de descellement fémoral au dernier recul. Le taux de fracture peropératoire de la série était de 17 % et trois patients (5 %) ont présenté une fracture au décours de la PTH. Dans la littérature, ce taux varie de 0 à 39 % (Tableau 4) et reste nettement plus élevé que celui d’une PTH de première intention, estimé entre 1 et 3 % [36,37]. Pour diminuer le risque de fracture peropératoire, il est recommandé de luxer la hanche avec le matériel d’ostéosynthèse en place [38] et de ponter le dernier trou de vis d’une longueur au moins équivalente à deux diamètres de vis [8,9,39]. Archibeck et al. [23] proposent un cerclage systématique prophylactique en regard des derniers trous de vis. Une étude biomécanique réalisée par Chen et al. [40] sur modèle informatique simulant une PTH après une ostéosynthèse par vis-plaque, suggère l’utilisation d’une tige pontant d’au moins 3 cm le trou de la dernière vis. Ce principe n’a pas été constamment respecté dans la série et la très grande majorité des patients a rec¸u une tige de longueur standard. Aucune fracture périprothétique postopératoire n’est survenue précocement, mais trois patients ont présenté des fractures périprothétiques tardives après traumatisme à basse énergie. À la vue des résultats, l’utilisation systématique de tiges longues, cimentées ou non, recommandées par certains [8,18,23,25,29,39] ne semble pas justifiée, et doit être réservée aux cas d’ostéoporose sévère. L’étude comporte plusieurs limites liées à son caractère rétrospectif, au nombre élevé d’opérateurs d’âge et d’expérience variables (constituant une limite de validité externe), à son effectif et son recul relativement limités (59 patients au recul moyen de 39 mois) et à la disparité d’effectif limitant l’analyse en sousgroupes et la puissance des tests statistiques. Néanmoins, il s’agit d’une étude continue, réalisée par un observateur indépendant, sans perdu de vue, reflétant les pratiques d’un centre hospitalier universitaire, et dont l’effectif et le recul, comparables à ceux des séries de la littérature, en font la plus large série franc¸aise.
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n
Hernigou et al. [16] Exaltacion et al. [11] Haidukewych et Berry [8] Zhang et al. [7] Abouelela [17] Laffosse et al. [18] Franzen et al. [19] Pui et al. [20] Thakur et al. [21] Bercik et al. [22] Archibeck et al. [23] Chen et al. [24] Dean et al. [25] Weiss et al. [26] DeHaan et al. [27] Leonard et al. [28] Mortazavi et al. [29] Winemaker et al. [30] Notre série
20 20 32 19 16 29 84 91 15 77 102 18 8 30 46 41 154 36 59
Recul (mois)
Fracture. per et postopératoire (%)
– > 12 60 40 60 20 36 36 36 – 38 37 17 48 8 60 54 12 39
5 25 6,5 32 0 0 2,5 8 0 0 4 39 0 3,5 8,5 – 3,5 14 17
Gestes associés
OstéoS
OstéoT
0 0 1 0 16 0 0 0 4 0 0 7 0 0 4 0 0 1 10
2 6 0 0 0 1 0 0 0 17 0 0 0 0 0 – 15 0 0
Pertes de sang (mL)
Mortalité (%)
– 621 1125 1378 1068 890 – – 805 560 – 822 – – 717 – 500 521 684
– – 10 – – 14 50 – 0 – – 11 12 0 0 27 4,5 0 3,5
PS GT : pseudarthrose du grand trochanter ; OstéoS : ostéosynthèse peropératoire ; OstéoT : ostéotomie peropératoire.
Résultats cliniques
Complications
Reprises toutes causes (%)
Luxation (%)
PS GT (%)
Score de Harris
Douleurs (%)
15 5 3 16 0 3,5 5 2 0 – 5 11 0 10 4 2 0 0 6,8
– 45 3 – 6 3,5 0 0 6,5 – – 0 0 0 0 0 6 5 1,7
– – – 79 – – – – – – 81 78,5 71,4 – – – – 79 74
– – 12,5 37 50 100 – – 13,5 – – – – – 0 – – – 50
10 15 15 0 0 3 4 – 0 – 7 17 0 20 13 4 6 5 15
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Tableau 4 Étude comparative des séries de la littérature.
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5. Conclusion L’arthroplastie totale de hanche après ostéosynthèse du fémur proximal est une intervention plus à risque qu’une PTH primitive. Les résultats cliniques sont significativement moins bons et les complications plus fréquentes, notamment la luxation et la fracture périprothétique. Les difficultés techniques et la nécessité de gestes associés (ablation de matériel, ostéosynthèse, ostéotomie) doivent être connues et anticipées. Le caractère extracapsulaire de la fracture initiale constitue un facteur de risque majeur, quel que soit le type d’ostéosynthèse initiale, et implique un large choix d’implants prothétiques, permettant de s’adapter aux conditions locales. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Financement Aucune. Contribution des auteurs A. Morice : travail de thèse, revu tous les patients, écriture, corrections, validation. F. Ducellier : relecture et validation du projet. P. Bizot : validation du projet. Références [1] Scheerlinck T, Haentjens P. Fractures de l’extrémité supérieure du fémur chez l’adulte. vol. Appareil locomoteur. Édition scientifiques et Médicales Elsevier, 2003., p. 23 [publié dans le traité EMC appareil locomoteur]. [2] Simon P, Gouin F, Veillard D, Laffargue P, Ehlinger M, Bel JC, et al. Femoral neck fractures in patients over 50 years old. Rev Chir Orthop 2008;94: 108–32. [3] Mercuriali F, Inghilleri G. Proposal of an algorithm to help the choice of the best transfusion strategy. Curr Med Res Opin 1996;13:465–78. [4] Merle D’Aubigné R. Numerical classification of the function of the hip. Rev Chir Orthop 1990;76:371–4. [5] Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation. J Bone Joint Surg Am 1969;51:737–55. [6] Brooker AF, Bowerman JW, Robinson RA, Riley LH. Ectopic ossification following total hip replacement. Incidence and a method of classification. J Bone Joint Surg Am 1973;55:1629–32. [7] Zhang B, Chiu K, Wang M. Hip arthroplasty for failed internal fixation of intertrochanteric fractures. J Arthroplasty 2004;19:329–33. [8] Haidukewych GJ, Berry DJ. Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochanteric hip fractures. J Bone Joint Surg Am 2003;85:899–904. [9] Haidukewych GJ, Berry DJ. Salvage of failed treatment of hip fractures. J Am Acad Orthop Surg 2005;13:101–9. [10] Tabsh I, Waddell JP, Morton J. Total hip arthroplasty for complications of proximal femoral fractures. J Orthop Trauma 1997;11:166–9. [11] Exaltacion JJF, Incavo SJ, Mathews V, Parsley B, Noble P. Hip arthroplasty after intramedullary hip screw fixation: a perioperative evaluation. J Orthop Trauma 2012;26:141–7. [12] D’Arrigo C, Perugia D, Carcangiu A, Monaco E, Speranza A, Ferretti A. Hip arthroplasty for failed treatment of proximal femoral fractures. Int Orthop 2010;34:939–42. [13] Leonardsson O, Rogmark C, Kärrholm J, Akesson K, Garellick G. Outcome after primary and secondary replacement for subcapital fracture of the hip in 10 264 patients. J Bone Joint Surg Br 2009;91:595–600. [14] Hammad A, Abdel-Aal A, Said HG, Bakr H. Total hip arthroplasty following failure of dynamic hip screw fixation of fractures of the proximal femur. Acta Orthop Belg 2008;74:788–92.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Mémoire original/Travaux de la Société Orthopédique de l’Ouest (SOO)
Arthroplastie totale de hanche après ostéosynthèse d’une fracture du fémur proximal. Analyse de 59 cas comparant les fractures intra- et extracapsulaires夽,夽夽 Total hip arthroplasty after failed fixation of a proximal femur fracture: Analysis of 59 cases of intra- and extra-capsular fractures Antoine Morice a,∗ , Florian Ducellier b , Pascal Bizot c , et la Société Orthopédique de l’Ouest (SOO)d a
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CH d’Agen-Nerac, route de Villeneuves-sur-Lot, 47923 Agen, France Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49100 Angers, France c Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Lariboisière, AP–HP, université Paris-Diderot, 2, rue Ambroise-Paré, 75475 Paris, France d Société orthopédique de l’ouest (SOO), 18, rue de Bellinière, 49800 Trélazé, France b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : ´ 2018 Rec¸u le 12 fevrier Accepté le 6 avril 2018 Mots clés : Arthroplastie totale de hanche Ostéosynthèse Fracture extrémité proximale
r é s u m é Introduction. – Les indications de prothèse totale de hanche (PTH) après ostéosynthèse d’une fracture de l’extrémité proximale du fémur sont variables. Les séries de la littérature sont souvent hétérogènes et ne distinguent pas le type de fracture intra- ou extracapsulaire. Aussi nous avons mené une étude rétrospective destinée à évaluer en distinguant le type de fracture initiale : 1) les résultats cliniques et radiographiques, 2) les difficultés techniques, 3) les complications. Hypothèse. – Le résultat fonctionnel des arthroplasties après fracture extracapsulaire est inférieur à celui des reprises de fractures intracapsulaires. Matériel et méthode. – Il s’agissait d’une étude rétrospective monocentrique incluant 59 PTH après ostéosynthèse d’une fracture du fémur proximal, implantées entre 2002 et 2013 chez 58 patients (22 hommes, 36 femmes). On notait 40 fractures intracapsulaires et 19 fractures extracapsulaires. L’ostéosynthèse initiale était réalisée par vis-plaque (n = 50), enclouage centromédullaire (n = 6) ou vissage (n = 3). L’âge moyen des patients à la PTH était de 67 ans [22–94]. La prothèse était réalisée en moyenne 2,8 ans [0,2–28 ans] après la fracture par voie d’abord postérolatérale 55 fois (93 %). Dix patients (17 %) ont eu une ablation préalable du matériel d’ostéosynthèse avant la PTH, en moyenne 30 mois [1–240] après la fracture. On dénombrait 31 tiges cimentées (53 %) et 28 tiges non cimentées (47 %), 56 cupules impactées (95 %) dont 35 cupules double mobilité (60 %) et 3 cupules cimentées (5 %). Tous les patients ont été revus avec un examen clinique et radiologique par un observateur distinct des opérateurs. Résultats. – Aucun patient n’a été perdu de vue et deux patients sont décédés. Dix patients ont présenté une fracture peropératoire du fémur (17 %) et quatre patients une luxation (2 précoces, 2 tardives) (6,8 %). Neuf hanches ont été réopérées (15 %), dont cinq avec changement d’implant (8,5 %). Les fractures peropératoires et les complications postopératoires étaient significativement plus nombreuses dans les PTH après fracture extracapsulaire. Au recul moyen de 38 mois [12–149], les scores PMA et Harris moyens étaient respectivement de 14,6 [3–18] et 74 [10–100], et significativement moins bons dans le groupe PTH après fracture extracapsulaire (p < 0,05). Si le critère de censure était la reprise avec changement d’implant, la survie à 40 mois était de 94 % (0,25–0,55), et respectivement de 97 % (0,62–0,85) et 84 % (0,39–0,75) après fractures intracapsulaire et extracapsulaire (p < 0,05).
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.otsr.2018.04.015. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics &Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. 夽夽 Article issu de la SOO (Société Orthopédique de l’Ouest) – Congrès Tours 2017. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Morice). https://doi.org/10.1016/j.rcot.2018.06.008 ´ ´ 1877-0517/© 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
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Discussion et conclusion. – L’arthroplastie totale après ostéosynthèse du fémur proximal présente davantage de complications qu’une PTH standard. L’analyse en sous-groupe a retrouvé plus de difficultés techniques pour les PTH après fracture extracapsulaire et des complications plus fréquentes, notamment les luxations et les fractures périprothétiques. Niveau de preuve. – IV, étude rétrospective. ´ ´ es. © 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv
1. Introduction Les fractures de l’extrémité proximale du fémur sont des lésions fréquentes en traumatologie. Leur traitement, en règle chirurgical, doit tenir compte de l’âge du patient, de ses comorbidités et des caractéristiques de la fracture [1,2]. L’ostéosynthèse reste la méthode de choix, en particulier pour les fractures extracapsulaires, mais elle expose à un taux non négligeable de complications et d’échecs, en lien avec une erreur technique, une faillite du matériel, un déplacement secondaire de la fracture, une pseudarthrose (septique ou aseptique), un cal-vicieux, une ostéonécrose ou une coxarthrose secondaires [1,2]. Le recours à une prothèse totale de hanche (PTH) est souvent nécessaire, mais il s’agit d’une intervention supposée techniquement difficile et associée à un taux de complications plus important que celui d’une PTH primitive [1,2]. Néanmoins, les séries de la littérature sont hétérogènes, l’effectif de patients est souvent limité et les facteurs de risque restent peu clairs. Le but de l’étude était de rapporter les résultats cliniques et radiologiques des PTH après fracture du fémur proximal, ainsi que les difficultés techniques et les complications, en distinguant le type de fracture initiale et son mode de fixation. Notre hypothèse était que le résultat des PTH après fracture extracapsulaire (FEC) est inférieur à celui des PTH après fracture intracapsulaire (FIC). 2. Matériel et méthode 2.1. Patients Il s’agissait d’une étude rétrospective monocentrique, incluant tous les patients opérés d’une PTH après ostéosynthèse d’une fracture du fémur proximal, entre janvier 2002 et décembre 2013. Les patients traités par hémi-arthroplastie de hanche ont été exclus. Cinquante-neuf PTH après ostéosynthèse du fémur proximal ont été étudiées chez 58 patients (22 hommes, 36 femmes). Une patiente a été opérée des 2 côtés, à plusieurs mois d’intervalle. L’âge moyen au moment de la fracture initiale était de 63,7 ans [20–93]. La fracture initiale était intracapsulaire 40 fois (68 %) et extracapsulaire 19 fois (32 %). Trois types d’ostéosynthèses ont été utilisés (vissage simple, vis-plaque, clou centromédullaire) (Tableau 1). La très grande majorité des FIC étaient fixées par vis-plaque à deux trous (87,5 %). Les FEC étaient fixées par vis plaque à quatre trous (68,5 %) ou clou centromédullaire (31,5 %). Tableau 1 Ostéosynthèse utilisée pour la fixation initiale de la fracture.
Fracture intracapsulaire (n = 40) Fracture extracapsulaire (n = 19) Total (n = 59)
Vissage (2 ou 3 vis)
Vis-plaque (type DHS)
Enclouage centromédullaire (type clou gamma)
3 (7,5 %)
37 (92,5 %) 2 trous (35), 4 trous (2) 13 (68,5 %) (4 trous)
0
50 (85 %)
6 (10 %)
0
3 (5 %)
Les indications de PTH étaient principalement la nécrose (60 %) et la faillite du matériel d’ostéosynthèse (15 %) pour les FIC. Pour les FEC, la nécrose et la faillite du matériel étaient les deux étiologies principales (32 % chacune) (Tableau 2). L’âge moyen des patients à la PTH était de 67 ans [22–94], le score ASA moyen de 3,25 [1–4] et l’indice de masse corporelle (IMC) de 24 [17–39]. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes en termes d’âge, de sexe ratio, de score ASA et d’IMC (p > 0,05) (Tableau 3). 2.2. Méthodes La prothèse a été réalisée par 18 chirurgiens différents, en moyenne 2,8 ans [0,2–28 ans] après la fracture. La voie d’abord était postérolatérale 55 fois (93 %) et antérolatérale de Hardinge 4 fois (7 %). Dix patients (17 %) ont eu une ablation préalable du matériel d’ostéosynthèse avant la PTH, en moyenne 30 mois [1–240] après la fracture, et 49 patients (83 %) ont eu l’ablation du matériel dans le même temps chirurgical que la PTH. On dénombrait 31 tiges cimentées (53 %) et 28 tiges non cimentées (47 %), toutes de longueur standard sauf 2 tiges longues cimentées. La cupule était cimentée 3 fois (5 %) et impactée 56 fois (95 %). Trente-cinq d’entre elles étaient des cupules double mobilité (60 %), dont 14 (74 %) dans le groupe FEC et 31 (53 %) dans le groupe FIC (p < 0,03) (Tableau 3). On notait 32 couples de frottement métal-polyéthylène (Met–PE) (54 %), 25 céramiquecéramique (C–C) (42 %) et deux céramique-polyéthylène (C–PE) (4 %). Le couple C–C était plus utilisé dans le groupe FIC (50 % versus 26 %), et le couple métal Met–PE dans le groupe FEC (73 % versus 45 %), mais les différences n’étaient pas significatives (p > 0,05) (Tableau 3). 2.3. Méthodes d’évaluation Tous les patients ont été revus au dernier recul par un observateur distinct des opérateurs, avec un examen clinique et radiographique, excepté les 2 patients décédés. L’estimation des pertes sanguines a été réalisée selon la méthode de Mercuriali et Inghilleri [3]. L’évaluation fonctionnelle était réalisée à l’aide des scores de Postel-Merle d’Aubigné (PMA) [4] et Harris [5]. L’analyse radiographique évaluait la position des implants, l’existence de liserés, les ossifications périprothétiques selon Brooker et al. [6] et les fuites de ciment autour des tiges cimentées. La tige était considérée en varus ou en valgus si l’écart entre l’axe de la tige et l’axe anatomique fémoral était ≥ 5◦ . L’enfoncement de l’implant fémoral était évalué sur un cliché de bassin de face, à partir de la distance entre le sommet du grand trochanter et le centre de tête fémorale, par comparaison avec la hanche saine. La tige était considérée comme suspendue (trop haute) ou enfoncée (trop basse) s’il existait une différence ≥ 1 cm. 2.4. Méthodes statistiques
6 (31,5 %) (5 standard, 1 long)
Les statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, IBM, Bois-Colombes, France) en utilisant des tests de Mann Whitney et Student pour les variables
476
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Tableau 2 Indications de PTH selon le type de fracture initiale.
Fracture intra-capsulaire (n = 40) Fracture extracapsulaire (n = 19) Total (n = 59)
Nécrose
Arthrose
Pseudarthrose
Faillite du matériel
Cal vicieux
Infection
24 (60 %) 6 (32 %) 30 (51 %)
5 (12,5 %) 4 (21 %) 9 (15,5 %)
1 (2,5 %) 1 (5 %) 2 (3,5 %)
6 (15 %) 6 (32 %) 12 (20,5 %)
3 (7,5 %) 2 (10 %) 5 (9 %)
1 (2,5 %) 0 (0 %) 1 (0,5 %)
Tableau 3 Résultats en fonction du type de fracture initiale.
Patients Âge moyen (ans) Sex ratio H/F IMC moyen (kg/m2 ) Score ASA moyen Implants Pivot cimenté Sans ciment Cupule cimentée Sans ciment Pertes sanguines moyennes (mL) [3] Durée moyenne d’intervention (mn) Fractures peropératoires du fémur Complications postopératoires Luxation Fracture périprothétique Recul moyen (mois) Scores fonctionnels moyens Merle d’Aubigné [4] Harris [5] Survie à 40 mois Échec = reprise toute cause Échec = reprise avec changement d’implant
Série globale (n = 59)
Fracture intracapsulaire (n = 40)
Fracture extracapsulaire (n = 19)
67 [22–94] 22/36 24 [17–39] 3,25 [1–4]
64 [22–94] 17/23 24 [17–39] 2,2 [1–4]
72 [32–94] 5/14 23 [17–31] 2,5 [1–3]
p = 0,23 p = 0,07 p = 0,07 p = 0,18
28 (47,5 %) 31 (52,5 %) 3 (5 %) 56 (95 %) 684 [125–2077] 110 [60–240] 10 (17 %) 7 (12 %) 4 (6,8 %) 3 (5 %) 39 [12–149]
14 (35 %) 26 (65 %) 0 40 (100 %) 629 [125–2077] 98 [60–240] 1 (2,5 %) 3 (7,5 %) 1 (2,5 %) 2 (5 %) 42 [12–149]
14 (74 %) 5 (26 %) 3 (16 %) 16 (84 %) 798 [176–1776] 132 [75–240] 9 (47,5 %) 4 (21 %) 3 (15,8 %) 1 (5,3 %) 36 [12–87]
p = 0,01a p = 0,01a p = 0,03a p = 0,03a p = 0,47 p = 0,0005a p < 0,0005a p = 0,61 p = 0,09 p = 0,8 p = 0,8
74 [10–100] 14,6 [3–18]
78,7 [10–100] 15,5 [3–18]
65,6 [24–100] 13,5 [8–18]
p = 0,02a p = 0,015a
90 % (0,42-0,72) 94 % (0,25-0,55)
95 % (0,45-0,77) 97 % (0,62-0,85)
84 % (0,39-0,75) 84 % (0,39-0,75)
p = 0,13 p = 0,035a
IMC : indice de masse corporelle ; ASA : American Society of Anesthesiologists. a Différence statistiquement significative.
numériques, et Chi2 et Fisher pour les variables catégorielles. La survie a été réalisée selon la méthode de Kaplan-Meier en utilisant comme critère censure la reprise toute cause confondue et avec changement d’implant avec calcul des intervalles de confiance selon la méthode de Greenwood. Les deux patients décédés ont été exclus du calcul des scores de suivi. 3. Résultats La durée moyenne d’intervention était de 110 minutes [60–240] et significativement plus longue dans le groupe FEC (p = 0,005). Les pertes sanguines moyennes étaient de 684 mL [125–2077], sans différence significative entre les groupes (p = 0,09) (Tableau 3). Les complications sont rassemblées dans le Tableau 3. Dix patients ont présenté une fracture peropératoire du fémur (17 %), touchant la diaphyse (n = 5), le calcar (n = 3) et le grand trochanter (n = 2). Les fractures peropératoires étaient significativement plus nombreuses dans le groupe FEC (p < 0,05), mais il n’y avait pas de corrélation avec l’âge, le sexe, le score ASA et l’ostéosynthèse initiale (Tableau 3). Les complications postopératoires comportaient quatre luxations (2 précoces, 2 tardives) (6,8 %) et trois fractures périprothétiques à 12, 35 et 72 mois après la PTH (5 %). Les complications postopératoires étaient plus fréquentes dans le groupe FEC (21 % versus 7,5 % dans le groupe FIC), mais la différence n’était pas significative (p = 0,61). Aucune infection n’a été notée. Neuf hanches (15 %) (neuf patients) ont nécessité une reprise chirurgicale : • quatre hanches (8,5 %) ont été réopérées sans changement d’implant prothétique pour respectivement, évacuation
d’hématome précoce (n = 1), ostéosynthèse du fémur par plaque (n = 2), et réduction sanglante de luxation prothétique irréductible (n = 1) ; • cinq hanches (8,5 %) ont été réopérées avec changement d’implant prothétique : ◦ deux hanches (3,3 %) ont eu un changement unipolaire de cupule, l’une chez un homme de 65 ans pour luxation récidivante précoce, par une cupule double mobilité cimentée dans une croix de Kerboul, sans récidive de luxation avant son décès survenu 8 mois après la reprise ; l’autre chez une femme de 58 ans, à 3 ans de recul pour syndrome du psoas invalidant sur une cupule débordante et rétroversée, par une nouvelle cupule impactée céramique, avec une amélioration partielle, ◦ deux hanches ont subi un changement unipolaire de tige (3,3 %), l’un associé à un changement d’insert chez un homme de 75 ans pour luxation récidivante à 7 ans de recul, sans récidive de luxation au dernier recul ; l’autre chez une femme de 87 ans pour pseudarthrose de la diaphyse fémorale à 8 mois, associée à un changement de plaque, suivie d’une nouvelle fracture périprothétique à 6 ans.
Un homme de 78 ans a eu un changement isolé de tête fémorale (col long) à 2 mois de la PTH pour luxation précoce récidivante, sans récidive au dernier recul. Aucun patient n’a été perdu de vue et deux patients sont décédés à 2 et 10 mois de recul, de cause indépendante de la PTH (1 FIC et 1 FEC). Le recul moyen était de 39 mois [12–149] pour la série globale, sans différence significative entre les groupes (42 mois pour le groupe FIC versus 36 mois pour le groupe FEC, p = 0, 8). Le score PMA moyen était de 14,6 [3–18] pour la série globale, avec 19 excellents et très bons résultats (34 %), 13 bons (23 %),
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15 moyens (27 %) et 9 mauvais (16 %). Il était significativement meilleur dans le groupe FIC (15,5 versus 13,5 versus dans le groupe FEC, p < 0,05). Le score de Harris moyen était de 74 [10–100] et significativement meilleur dans le groupe FIC (78,7 versus 65,6 dans le groupe FEC, p < 0,05). Au dernier recul, la moitié des patients s’estimait totalement indolore après l’arthroplastie et la moitié conservait des douleurs de hanche, dont 22 patients (58 %) dans le groupe FIC et 12 patients (67 %) dans le groupe FEC (p = 0,53). L’inclinaison moyenne des cupules était de 43,5◦ [25–62], sans différence entre les 2 groupes de fracture. On ne notait aucun liséré complet mais trois variations non évolutives et inférieures à 10◦ de l’inclinaison de la cupule (5 %), sans traduction clinique. Quarante-neuf tiges (83 %) étaient en bonne position dans le plan frontal et dix tiges (17 %) étaient non correctement positionnées, dont en six en varus (10 %) et quatre en valgus (7 %). Dans le plan craniocaudal, 45 tiges (76,5 %) étaient en bonne position et 14 tiges (23,5 %) présentaient une anomalie de hauteur, dont neuf suspendues (15 %) et cinq enfoncées (9 %). Il n’y avait pas de différence significative en termes de positionnement des tiges entre les deux groupes de fracture. Aucun liseré complet ou évolutif, ni migration de tige n’était noté sur les clichés radiographiques. Six tiges cimentées sur 28 (21,5 %) présentaient des fuites de ciment sans signe radiologique de descellement fémoral au dernier recul. Cinq patients présentaient des ossifications périprothétiques (8 %) (2 stades I, 3 stades III), dont trois dans le groupe FIC (7,5 %) et deux dans le groupe FEC (10,5 %) (p > 0,05). Toutes les fractures per- et postopératoires étaient consolidées au dernier recul, sauf une fracture du grand trochanter du groupe FEC, ayant évoluée vers une pseudarthrose peu symptomatique et non réopérée. Si l’échec était la reprise quelle que soit la cause, le taux de survie à 40 mois était de 90 % [0,42–0,72]. Il était meilleur dans le groupe FIC (95 % versus 84 % dans le groupe FEC), mais la différence n’était pas significative (p = 0,13). Si l’échec était la reprise avec changement d’implant, la survie à 40 mois était de 94 % [0,25–0,55] dans la série globale, et significativement meilleure dans le groupe FIC (97 % versus 84 % dans le groupe FEC, p = 0,035) (Tableau 3).
4. Discussion Les résultats de la série corroborent ceux de la littérature [7–15]. La PTH après fracture du fémur proximal est une intervention plus difficile qu’une PTH sur hanche vierge. Les gestes associés (ablation de matériel, ostéosynthèse, ostéotomie) sont souvent nécessaires, les pertes sanguines sont plus importantes, le taux de complications per- et postopératoires (notamment la luxation et la fracture périprothétique) est plus élevé, et les résultats fonctionnels à court et moyen termes sont significativement moins bons (Tableau 4). Les PTH après fracture extracapsulaire ont présenté un taux plus élevé de fractures du fémur peropératoires (58 % versus 2,5 %) et de luxations (15,8 % versus 2,5 %) que les PTH après fracture intracapsulaire. De même, les résultats fonctionnels à moyen terme sont moins bons, quel que soit le type d’ostéosynthèse initiale et le type de fixation fémorale. (Tableau 3) À notre connaissance, cette différence, pourtant prévisible, n’a pas été rapportée dans la littérature. Pui et al. [20] retrouvaient des complications plus importantes dans le groupe PTH après ostéosynthèse par clou, mais dans la série présente, le type d’ostéosynthèse initiale n’a pas eu d’influence sur le taux de complications postopératoires et les résultats fonctionnels. Il est probable que la disparité des sous-groupes de l’étude (illustrée entre autres par l’utilisation très majoritaire d’une vis plaque à cette période) a limité la puissance des tests statistiques.
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Le choix d’une cupule non cimentée dans la série est similaire à celui de la majorité des séries de la littérature [7,9,18,23,31] mais s’en distingue par l’utilisation prédominante de cupules à double mobilité (60 %). Les résultats présents montrent la pertinence de ce choix dans les deux groupes en termes de fixation osseuse et de stabilité prothétique. Le taux de luxation de 6,8 % est certes plus élevé que celui des PTH primaires, mais se situe dans la moyenne basse des séries de la littérature (2 à 16 %). D’autre part, les quatre luxations de la série sont survenues sur des cupules standard implantées par voie postérieure, mais aucune n’est survenue avec les cupules double mobilité. À l’inverse de la cupule, la tige était très majoritairement cimentée dans le groupe FEC (74 %), et non cimentée dans le groupe FIC (65 %). Le choix prudent d’une fixation cimentée s’est fait eu égard à la médiocre qualité osseuse (évaluée sur les radiographies préopératoires ou lors de l’intervention), au remaniement post traumatique du canal médullaire [7,24,32] et à l’existence de pertes de substance osseuse. Dans la série, on notait un taux élevé de tiges considérées comme non idéalement positionnées, dans les plans frontal (17 % de tiges varus ou valgus) et craniocaudal (24 % de tiges trop enfoncées ou suspendues). Ce taux de position anormale, plus élevé que celui des PTH de première intention, peut illustrer l’expérience variable des nombreux opérateurs de la série, mais témoigne avant tout des difficultés techniques rencontrées, notamment en cas de malposition des petit et grand trochanters [9,16,18,31,33–35], qui, après fracture extracapsulaire, ne constituent pas des repères de longueur fiables. La perte de pressurisation du ciment évoquée par certains [7] du fait des trous de vis et illustrée dans l’étude par les fuites de ciment constatées radiologiquement, n’a pas semblé altérer la qualité du scellement des tiges à moyen terme, car aucun patient n’a présenté de descellement fémoral au dernier recul. Le taux de fracture peropératoire de la série était de 17 % et trois patients (5 %) ont présenté une fracture au décours de la PTH. Dans la littérature, ce taux varie de 0 à 39 % (Tableau 4) et reste nettement plus élevé que celui d’une PTH de première intention, estimé entre 1 et 3 % [36,37]. Pour diminuer le risque de fracture peropératoire, il est recommandé de luxer la hanche avec le matériel d’ostéosynthèse en place [38] et de ponter le dernier trou de vis d’une longueur au moins équivalente à deux diamètres de vis [8,9,39]. Archibeck et al. [23] proposent un cerclage systématique prophylactique en regard des derniers trous de vis. Une étude biomécanique réalisée par Chen et al. [40] sur modèle informatique simulant une PTH après une ostéosynthèse par vis-plaque, suggère l’utilisation d’une tige pontant d’au moins 3 cm le trou de la dernière vis. Ce principe n’a pas été constamment respecté dans la série et la très grande majorité des patients a rec¸u une tige de longueur standard. Aucune fracture périprothétique postopératoire n’est survenue précocement, mais trois patients ont présenté des fractures périprothétiques tardives après traumatisme à basse énergie. À la vue des résultats, l’utilisation systématique de tiges longues, cimentées ou non, recommandées par certains [8,18,23,25,29,39] ne semble pas justifiée, et doit être réservée aux cas d’ostéoporose sévère. L’étude comporte plusieurs limites liées à son caractère rétrospectif, au nombre élevé d’opérateurs d’âge et d’expérience variables (constituant une limite de validité externe), à son effectif et son recul relativement limités (59 patients au recul moyen de 39 mois) et à la disparité d’effectif limitant l’analyse en sousgroupes et la puissance des tests statistiques. Néanmoins, il s’agit d’une étude continue, réalisée par un observateur indépendant, sans perdu de vue, reflétant les pratiques d’un centre hospitalier universitaire, et dont l’effectif et le recul, comparables à ceux des séries de la littérature, en font la plus large série franc¸aise.
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Hernigou et al. [16] Exaltacion et al. [11] Haidukewych et Berry [8] Zhang et al. [7] Abouelela [17] Laffosse et al. [18] Franzen et al. [19] Pui et al. [20] Thakur et al. [21] Bercik et al. [22] Archibeck et al. [23] Chen et al. [24] Dean et al. [25] Weiss et al. [26] DeHaan et al. [27] Leonard et al. [28] Mortazavi et al. [29] Winemaker et al. [30] Notre série
20 20 32 19 16 29 84 91 15 77 102 18 8 30 46 41 154 36 59
Recul (mois)
Fracture. per et postopératoire (%)
– > 12 60 40 60 20 36 36 36 – 38 37 17 48 8 60 54 12 39
5 25 6,5 32 0 0 2,5 8 0 0 4 39 0 3,5 8,5 – 3,5 14 17
Gestes associés
OstéoS
OstéoT
0 0 1 0 16 0 0 0 4 0 0 7 0 0 4 0 0 1 10
2 6 0 0 0 1 0 0 0 17 0 0 0 0 0 – 15 0 0
Pertes de sang (mL)
Mortalité (%)
– 621 1125 1378 1068 890 – – 805 560 – 822 – – 717 – 500 521 684
– – 10 – – 14 50 – 0 – – 11 12 0 0 27 4,5 0 3,5
PS GT : pseudarthrose du grand trochanter ; OstéoS : ostéosynthèse peropératoire ; OstéoT : ostéotomie peropératoire.
Résultats cliniques
Complications
Reprises toutes causes (%)
Luxation (%)
PS GT (%)
Score de Harris
Douleurs (%)
15 5 3 16 0 3,5 5 2 0 – 5 11 0 10 4 2 0 0 6,8
– 45 3 – 6 3,5 0 0 6,5 – – 0 0 0 0 0 6 5 1,7
– – – 79 – – – – – – 81 78,5 71,4 – – – – 79 74
– – 12,5 37 50 100 – – 13,5 – – – – – 0 – – – 50
10 15 15 0 0 3 4 – 0 – 7 17 0 20 13 4 6 5 15
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Tableau 4 Étude comparative des séries de la littérature.
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5. Conclusion L’arthroplastie totale de hanche après ostéosynthèse du fémur proximal est une intervention plus à risque qu’une PTH primitive. Les résultats cliniques sont significativement moins bons et les complications plus fréquentes, notamment la luxation et la fracture périprothétique. Les difficultés techniques et la nécessité de gestes associés (ablation de matériel, ostéosynthèse, ostéotomie) doivent être connues et anticipées. Le caractère extracapsulaire de la fracture initiale constitue un facteur de risque majeur, quel que soit le type d’ostéosynthèse initiale, et implique un large choix d’implants prothétiques, permettant de s’adapter aux conditions locales. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Financement Aucune. Contribution des auteurs A. Morice : travail de thèse, revu tous les patients, écriture, corrections, validation. F. Ducellier : relecture et validation du projet. P. Bizot : validation du projet. Références [1] Scheerlinck T, Haentjens P. Fractures de l’extrémité supérieure du fémur chez l’adulte. vol. Appareil locomoteur. Édition scientifiques et Médicales Elsevier, 2003., p. 23 [publié dans le traité EMC appareil locomoteur]. [2] Simon P, Gouin F, Veillard D, Laffargue P, Ehlinger M, Bel JC, et al. Femoral neck fractures in patients over 50 years old. Rev Chir Orthop 2008;94: 108–32. [3] Mercuriali F, Inghilleri G. Proposal of an algorithm to help the choice of the best transfusion strategy. Curr Med Res Opin 1996;13:465–78. [4] Merle D’Aubigné R. Numerical classification of the function of the hip. Rev Chir Orthop 1990;76:371–4. [5] Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation. J Bone Joint Surg Am 1969;51:737–55. [6] Brooker AF, Bowerman JW, Robinson RA, Riley LH. Ectopic ossification following total hip replacement. Incidence and a method of classification. J Bone Joint Surg Am 1973;55:1629–32. [7] Zhang B, Chiu K, Wang M. Hip arthroplasty for failed internal fixation of intertrochanteric fractures. J Arthroplasty 2004;19:329–33. [8] Haidukewych GJ, Berry DJ. Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochanteric hip fractures. J Bone Joint Surg Am 2003;85:899–904. [9] Haidukewych GJ, Berry DJ. Salvage of failed treatment of hip fractures. J Am Acad Orthop Surg 2005;13:101–9. [10] Tabsh I, Waddell JP, Morton J. Total hip arthroplasty for complications of proximal femoral fractures. J Orthop Trauma 1997;11:166–9. [11] Exaltacion JJF, Incavo SJ, Mathews V, Parsley B, Noble P. Hip arthroplasty after intramedullary hip screw fixation: a perioperative evaluation. J Orthop Trauma 2012;26:141–7. [12] D’Arrigo C, Perugia D, Carcangiu A, Monaco E, Speranza A, Ferretti A. Hip arthroplasty for failed treatment of proximal femoral fractures. Int Orthop 2010;34:939–42. [13] Leonardsson O, Rogmark C, Kärrholm J, Akesson K, Garellick G. Outcome after primary and secondary replacement for subcapital fracture of the hip in 10 264 patients. J Bone Joint Surg Br 2009;91:595–600. [14] Hammad A, Abdel-Aal A, Said HG, Bakr H. Total hip arthroplasty following failure of dynamic hip screw fixation of fractures of the proximal femur. Acta Orthop Belg 2008;74:788–92.
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